SITUATIONS EN SALLE DE NAISSANCE

PLAN• Adaptation à la vie extra-utérine• Préparation du matériel• Réanimation du nouveau-né,score d’Apgar• Cas particuliers

Adaptation à la vie extra-utérine

Le nouveau-né doit s’adapter- sur le plan cardio-respiratoire- sur le plan thermique- sur le plan rénal- sur le plan nutritionnel et métabolique (sucre)- sur le plan neurologique- …

In utéro, le fœtus dépend de la circulation placentaire pour l’oxygénation, la nutrition, la fonction rénale. Il est à température constante, protégé des infections, du froid, des chocs...

Placenta-OD-VD-AP-CA-AO et OD-FO-OG-VG-AO

Adaptation à la vie extra-utérine

Adaptation circulatoire

A la naissance : la première inspiration et le clampage du cordon =>• Chute des pressions pulmonaires• Diminution des pressions droites• Augmentation des pressions gauches• Inversion et diminution du flux dans le canal artériel et diminution du flux dans le foramen ovale

Adaptation respiratoire

Le nouveau-né passe d’une vie aquatique à une vie aérienne =>Le liquide alvéolaire se résorbe par les pneumocytesLe déclenchement de la première inspiration est sous la dépendance de plusieurs facteurs : hypoxie ou acidose, froid?? La création du volume résiduel est assuré par la présence du surfactant au fond des alvéoles

Adaptation rénale

Le rein fœtal n’a pas de fonction homéostatique mais il produit des urines qui participent au renouvellement du liquide amniotiqueA la naissance, le rein doit assurer cette fonction homéostatique mais il reste immature (médicaments+++)Les premières urines doivent être émises rapidement mais peuvent être retardées jusqu’à 48 heures

Adaptation thermique

Le nouveau-né n’a pas de thermorégulation efficace => précautions +++Trop chaud = trop froid = danger!!

Adaptation métabolique

Le nouveau-né n ’a pas de réserves : immaturité hépatique et glyco-régulation imparfaite => nutrition précoce, fréquente, avec du laitSi nutrition entérale impossible: perfusion de glucosé 10 %

Préparation de la prise en charge d ’un nouveau-né en salle de naissance

Comme tout soin, la préparation du matériel est primordiale:

- Table radiante en chauffe- Matériel prêt en état de marche pour l’aspiration (aspiration vérifiée à –100 cm d’H2O, sonde de tailles différentes)- Matériel pour oxygéner, pour ventiler, pour intuber- Matériel pour perfuser- Drogues

Adaptation à la vie extra-utérine

Le score d ’Apgar

0 1 2Cœur Pas de cœur FC <100 FC >100

Respiration Pas de mvtrespiratoire

Respirationirrégulière

Respirationrégulière

Couleur Blanc ou bleu Rose saufextrémités bleues

Rose

Tonus Grande hypotonie Tonus f aible auxextrémités

Bon tonus

Réactivité Aréactif Grimace auxstimulations

Bon cri auxstimulations

La réanimation- Installer- Sécher, stimuler- Désobstruer- Oxygéner- Ventiler- Masser- Administrer des drogues- Tout au long : s’évaluer pour adapter les gestes- Savoir s’arrêter si l’enfant récupère- Organiser la surveillance de cet enfant: température, glycémie capillaire- Inclure les parents dans la prise en charge- Ne pas aller trop loin…

Phase de séchage, positionement

Doivent être hospitalisé en unité de néonatalogie : • enfant ayant subi une réanimation lourde même si bonne récupération +++• prématuré < 35 SA• enfant présentant une détresse respiratoire non transitoire• enfant de petit poids +/-• enfant de mère diabétique +/-• enfant de mère sous certains traitements• enfant suspect d’infection• …Service de néonatologie « simple » ou proche d’un service de réanimation si évolution possible vers l’aggravation

Le transport est médicalisé:• seulement quand l’enfant est stable +++• en couveuse de transport, avec ventilateur si enfant intubé• enfant perfusé, glucosé en cours• service d’arrivée au courant, prévenu de l’heure de départ• parents prévenus, autant que possible « rencontre parents-enfant », même brève +++

Le transport ne doit pas faire interrompre la prise en charge ni la surveillance +++

Situations particulières

• le nouveau-né prématuréSelon le terme, la prise en charge va être très différenteEnvironnement technique d’autant plus lourd que le terme est précoceHospitalisation obligatoire surtout dans les termes < 35 SA => séparation mère-enfant avec hospitalisation souvent prolongée

- la prématurité simple de 33 à 37 SA, la maturité pulmonaire est quasiment acquise => peu de maladie respiratoire, mais grande immaturité thermique et métabolique=> en salle de naissance :Prévenir le risque d’hypothermie (sécher, envelopper de linges chauds, vérifier la température de la table…)Alimenter précocement si terme et état clinique compatible ou perfuser avec du G10%Surveillance par glycémie capillaireSurveillance cardio-respiratoire (FC, FR, SatO2)Transfert en unité de néonatologie

- la grande prématurité de 28 à 33 SA: la maladie respiratoire est fréquente (corticoïdes) et domine le tableau initial. Immaturité thermique et métabolique importante=> en salle de naissance : oxygénation et ventilation au masque souvent nécessaire puis surveillance FC, FR et SatO2 (clinique et moniteur)Si besoins en O2 => soit cloche de Hood, soit système de CPAP (Continuous Positive Air Pressure), soit intubation pour ventilation assistée et administration précoce de surfactant artificiel (indication large)Perfusion périphérique ou par cathétérisme de la veine ombilicaleAssurer la stabilité thermique +++Transfert en unité de soins intensifs ou réanimation néonatale, en couveuse

- l’extrême prématurité de moins de 28 SA (ou le bébé de moins de 1000 g) : immaturité extrême de tous les systèmesRespiration : intubation quasi systématique, sinon CPAP obligatoire, surfactant précoce d’indication très largeVasculaire : grande sensibilité aux à-coups tensionnels, risque d’hémorragie surtout intra-ventriculaire. Risque d’hypotensionMétabolique : perfusion précoce par KTVOImmunitaire : gestes propres +++Cutanée : pertes hydriques transcutanées parfois > aux pertes rénales et régulation thermique inefficace => précautions ++++ (table puis couveuse bien chauffée, envelopper dans un sac à grêle)Ne coller sur la peau que l’indispensable +++Rincer au sérum physiologique après désinfection de la peau

Situations particulières

• le nouveau-né extrait par césarienne : apnée initiale ou secondaire, détresse respiratoire par retard de résorption du liquide alvéolaire

• le nouveau-né de mère diabétique : risque d’hypoglycémie précoce, MMH plus fréquente même proche du terme

• le contexte de liquide amniotique teinté ou méconial: souffrance fœtale aiguë, suspicion d’infection materno-fœtale. LAM = contre-indication à la ventilation au masque en salle de naissance. Risque de DR = ILAM : grave

Situations particulières

• les enfants de grossesses multiples: prématurité souvent associée, retard de croissance possible, souffrance fœtale du deuxième né

• l’enfant suspect de retard de croissance: prématurité associée consentie ou non, troubles de la régulation thermique et glycémique, malformation associée

Situations particulières

• Le nouveau-né porteur d’une malformation connue ou découverte à la naissance (avant transfert vers un service de chirurgie infantile spécialisé)Hernie diaphragmatique : contre-indique la ventilation au masque => intubation d’emblée, hypoxémie réfractaire, instable+++Sténose des choanes : canule de Guédel dans la boucheSyndrome de Pierre Robin : proclive ventralFentes labiales ou palatines : rien de particulier

Situations particulières

Atrésie de l’œsophage : alimentation contre-indiquée, sonde dans le cul-de-sac en aspiration continueAnomalies de fermeture de la paroi abdominale (laparoschisis, omphalocèle…) protection de la partie extériorisée par la mise en place d’un sac à grêle, installation de l ’enfant sur le côté pour éviter les tractionsAnomalies de fermeture du tube neural : protection de la partie ouverte par des compresses stériles, enfant sur le côté ou sur le ventre

Les limites

Comme dans toute réanimation, il faut savoir s’arrêter quand le pronostic est mauvais de façon certaine. Toute situation est à discuter ++++Entourer les parents, les informer +++

La souffrance sévère : Apgar bas ou état de mort apparente, mauvaise ou non récupération aux manœuvres de réanimation bien conduitesLe pronostic est toujours mauvais si l’asystolie dure plus de 15 minutes (NNT) ou 10 minutes si enfant grand prématuré

L’enfant malformé : se donner le temps du bilan mais savoir s’arrêter

Les limites

L’extrême prématuré: avant 25 SA : pas de prise en chargeentre 25 et 26 SA : prise en charge active si critères de bon pronostic (bonne vitalité immédiate, bon cœur, contexte obstétrical …)après 26 SA : pronostic généralement meilleur(mais nécessite d’être sûr du terme, une réanimation active « d’attente » peut toujours se discuter et la situation être réévaluée ensuite)

Ce n’est pas parce qu’on arrête la réanimation qu’on arrête les soins