LE DEVENIRDES RETRAITESDES RÉGIMES OBLIGATOIRES par Philippe JEAN.......................... page 26

LA SANTOCCLUSIONpar Georges BERNADAT.......................... page 23

Union Nationale pour l’Intérêtde l’Orthopédie Dento-Faciale

NUMÉRO 35 / MARS 2008

CORRECTIONDES

T R O U B L E SVENTILATOIRESDE L’ENFANT

LES SIGNESTÉLÉRADIOGRAPHIQUES

DE LA RESPIRATION BUCCALEJean Delaire

LE POINT DE VUE DE L’ORL Gilles KORB

CSecrétariat :

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Directeur de publication :Antoine HAROUN

Conception graphique et réalisation :Jérôme TERRIEN

Cette question fera sans doute froncer les sourcils de ceux pour qui le travail, gage de réussite sociale, passe en premier et les loisirs en second. Elle témoigne pourtant d’une évolution de la société,

et Julien Ventura, nouveau président de l’UNECD (Union

thème, volontairement provocateur, de son congrès , à Reims le 12 janvier dernier.S’il y a certes des aspirations, bien compréhensibles, en terme de qualité de vie de nos futurs confrères et consoeurs, elles sont aussi le reflet des menaces qui pèsent sur l’exercice libéral et des contraintes de plus en plus lourdes qui accompagnent notre exercice.Conscients des difficultés, les jeunes praticiens retardent de plus en plus leur installation et pas question pour eux, une fois la décision prise, de se voir en plus imposer en plus des limites au choix du lieu de leur implantation professionnelle.

Le fait est que les problèmes de démographie et de désertification médicale furent au cœur des débats et l’augmentation progressive du numérus clausus ne les résoudra pas de sitôt. Il y a 5 ans, 800 étudiants par an entraient en dentaire, ils sont 977 aujourd’hui . Toutefois, si ce numerus clausus est maintenu, avec une moyenne de 1400 départs à la retraite par an, le retour à l’équilibre entre entrants et sortants ne se ferait qu’en 2030 sur la base de 42 praticiens pour 100 000 habitants, contre 65 pour 100 000 en 2007. Mais Julien Ventura prévient : « augmenterle numerus clausus sans accroître les moyens représente une déqualification importante de la formation initiale »alors même qu’aujourd’hui un fauteuil est déjà partagé par 2 étudiants.

NOUS SOMMES UNE GÉNÉRATION LOISIR,

2 -

ÉditoPourtant cette augmentation serait d’autant plus nécessaire que la majorité des jeunes chirurgiens-dentistes, hommes ou femmes d’ailleurs, souhaitent travailler moins …

Le même phénomène touchera les spécialistes ODF puisqu’il n’est pas prévu d’augmentation notable du nombre de Cecsmistes.

Certains ne s’alarment pas pour autant de la diminution du nombre des praticiens arguant de ce que l’offre de soins va aussi évoluer dans le sens d’une diminution des besoins en soins conservateurs et prothétiques. C’est nier les besoins en orthodontie et l’évolution de notre métier vers d’autres types d’actes, mais les propos du président de l’UNECD corroborent notre enquête « rien n’est fait pour donner aux étudiants l’envie de faire de l’ODF endehors du CECSMO! »

À nous de les sensibiliser, il ne doit pas y avoir dans leurs esprits de limites à leur pratique profession-nelle future!

Luc POTY

... EST-CE UN PROBLÈME ?

L’AGENDA du Président6 décembre 2007 : rencontre à Lyon avec Julien

Ventura, président de l’UNECD12 janvier 2008 : participation au congrès de

l’UNECD à Reims19 février : rencontre avec le Pr Marc BOLLA,

président de la conférence des doyens, à Nice dans sa faculté.

- 3

Luc Poty et Julien Ventura

4 -

AREMACC 19 Octobre 2007 (la Rochelle)

La Prévention des Dysmorphoses(dans tous ses états)

QUESTION :« POURQUOI » avoir choisi ce sujet d’exposé pour une séance de travail exclusivement consacrée à la prévention des dysmorphoses ?

RÉPONSE :Parce que la respiration buccale est à l’origine de l’existence et/ou de la persistance de la quasi totalité des dysfonctionscéphaliques (oro-faciales et cervicales) donc des dysmorphosesqui en résultent. Faire disparaître les troubles ventilatoires le plus rapidement possible est donc le meilleur moyen de« prévenir » ces dysfonctions et, si elles sont déjà apparues, de les« intercepter ».Il en résulte que toute démarche préventive ou «pré-thérapeutique» des dysmorphoses dento-maxillo-faciales doit impérativement comporter le dépistage d’une respiration buccale et lll’évaluation de sa responsabilité dans le développement des anomalies dento-squelettiques du sujet.

LES SIGNES TÉLÉRADIOGRAPHIQUES

DE LA

RESPIRATION BUCCALEpar le Professeur Jean. DELAIRE

- 5

Examens para-cliniques: miroir de GLATZEL, rhino-manométrie, aérophonoscope, et surtout téléradiographies (latérales et frontales).

Encore convient-il, pour retirer les meilleurs renseignements de celles-ci, de :bien connaître tous les signes téléradiographiques de la respiration buccale et l’exacte responsabilité de celle-ci dans l’étio-pathogénie des anomalies dento-squelettiques.prendre l’habitude de les rechercher systématiquement chez tous les sujets atteints de dysmorphoses et à tous les niveaux.en retirer le maximum de renseignements en ce qui concerne les possibilités thérapeutiques orthopédiques et/ou chirurgicales.

Un des effets fondamentaux de la respiration buccale est de constamment altérer le fonctionnement de la musculature (en général), notamment celui des divers muscles intervenant dans les postures et les fonctions de l’extrémité céphalique (Fig.1).

Ceci signifie que chez le respirateur buccal tous les constituants squelettiques de l’extrémité céphalique (« pièces », « unités », « ensembles ») sur lesquels s’insèrent et s’appliquent ces muscles et qui subissent directement ou indirectement les effets de leurs contractions, sont obligatoirement plus ou moins gravement altérés (dans leurs formes externes et structures internes).Par voie de conséquence, la recherche des « signes téléradiographiques » de la respiration buccale ne doit pas seulement concerner les voies aériennes supérieures et les tissus mous qui les avoisinent, mais la totalité des éléments squelettiques de la face, du crâne (voûte et base) et du rachis cervical.

Fig. 1 A: les muscles des «chaînes» faciales “antérieure

Dans ce but, tous les moyens doivent être mis en œuvre :Examen clinique exo et endo-buccal.

6 -

En pratique on étudiera successivement1/ l’état « morphologique » et « structural »

des voies aériennes supérieures (dimensions et formes de la « filière » ventilatoire), et de leurs parois (état des tissus mous qui la délimitent)des éléments squelettiques adjacents, des éléments squelettiques plus distants.

2/ l’équilibre « architectural» de l’ensemble cranio-facial.Pour juger valablement de l’état « normal » ou « anormal » de ces éléments il faut, évidemment, bien connaître leur état de « normalité ».

I/ ASPECTS TÉLÉRADIOGRAPHIQUESDES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES NORMALES :

Ils sont caractérisés (Fig.2 et 3) par une bonne largeur et un calibre régulier de la « Filière » ou « Lumière » rhino-pharyngée (GUDIN) dont l’aspect est normalement celui d’une « chaussette » suspendue par le talon (correspondant au Cavum). Son pied correspond aux fosses nasales, sa jambe à la clarté située en arrière du voile et du massif lingual (ceci jusqu’au niveau de l’os hyoïde, normalement situé en regard dudisque inter-vertébral C3-C4). Il n’existe que peu ou pas d’hypertrophiedes végétations adénoïdes et amygdales.Par ailleurs, les lèvres sont bien jointes, les muscles naso-labiaux et labio-mentonniers détendus, le versant supérieur de la langue au contact direct de la voûte palatine et du voile du palais (l’espace clair de DONDERS n’existe qu’en position de repos = dents non serrées).

Fig. 2

Aspects “en chaussette“

- 7

Cet aspect « normal » des voies aériennes supérieures ne s’observe passeulement dans les classes I de ANGLE mais s’observe aussi en l’absence de respiration buccale ; dans les classes II (Fig.4) et III (Fig.5).

II/ ASPECTS TÉLÉRADIOGRAPHIQUESDES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES CHEZ LE RESPIRATEUR BUCCAL.

Dans les classes II (Fig 6 et 7)( g ) elles diffèrent des voies aériennes normales, par

leur forme « en entonnoir » (GUDIN), élargie (à double entrée) à leurpartie supérieure et rétrécie à leur partie inférieure (en regard de l’oshyoïde),

Fig. 3

aériennes supérieures

Fig. 4 Fig. 5

Voies aériennes supérieures normales dans une squelettique

re e

8 -

aa présence constante de végétations adénoïdesprése , souvent volumineuses et la fréquence des hypertrophies amygdaliennes (d’importance variable)l’existence d’un espace clair entre la langue, le e voile et le palais osseux,el’absence de contact bi-labial,l’abaissement habituel, parfois important, de l’os hyoïde.

Ces manifestations sont particulièrement nettes dans les classes II.1.

Fig. 7Fig. 6

anormales chez un respirateur buccal présentant

- 9

Dans les classes III (Fig.8 et 9) la lumière pharyngée étant habituellemeuellemeélargie en arrière du massif lingual ne présente le plus souvent pasasl’aspect «en entonnoir», classique dans les classes II. Cet élargissement, parfois considérable, favorise le développement des hypertrophies amygdaliennes (=“diapneusies” amygdaliennes).

Selon les conceptions classiques ( LINDER-ARONSON, RICKETTS,etc...) ce développement résulterait essentiellement de facteurs générauxindividuels (allergies, infections rhino-pharyngées) et seraiindividuels (allergies, infections rhino-pharyngées) et serait la principale cause (“facteur déterminant”) de la diminution de perméabilité du rhino-pharynx. Leur « ablation » systématique devrait donc être recommandée.Certes, en pratique orthodontique, des améliorations indiscutables dela respiration nasale ont été observées à la suite de leur exérèse. Cette conception systématiquement interventionniste n’est cependant pasacceptée par beaucoup d’O.R.L. et ils ont raison.

Fig. 9Fig. 8

10 -

En effet c’est, en réalité, la respiration buccale qui provoque le plus souvent les hypertrophes adénoïdiennes et amygdaliennes (et non l’inverse), selon lesprocessus suivant:Lorsqu’il respire par la bouche le sujet écarte ses lèvres (l’une de l’autre)et sa langue de son palais (palais osseux et palais mou). Cet abaissement du massif lingual (glossoptose) nécessite le « relâchement » des muscles qui le suspendent au voile sus-jacent (tenseurs et élévateurs dont lespalato-glosses = piliers antérieurs du voile).

Ce « relâchement », s’il est permanent, se transforme rapidement en hypotonie vélaire, d’autant plus quee les respirateurs buccaux présentent toujours une hypotonie musculaire généralisée.e

Normalement, lors de la contraction du voile (déglutition, phonation), sa partie postérieure s’applique fortement et largement contre la paroi postérieure rhino-pharynx (Fig.10). Ce faisant, il contrôle le développement sagittal et transversal (du côté des trompes d’Eustache) des végétations adénoïdes.En cas d’insuffisance vélaire anatomique (après fermeture d’une divisionepalatine congénitale) ou fonctionnelle (hypotonie) le voile ne peut e

contrôler ce développement, sauf à la partie inférieure de celui-ci. Cecitie inférieure de celui ci Ceciexplique l’habituel double contour (en « S») de sa face antérieure(Fig.11).

Fig. 10

Lors de sa contraction la partie postérieure du

et fortement contre

A : représentation schématique des muscles extenseurs du

- 11

Déductions thérapeutiques : l’exérèse des végétations adénoïdeshypertrophiées des respirateurs buccaux n’est pas toujours indispensable. Elle sera systématiquement précédée d’un traitement physiologique visant à muscler le voile du palais: bonne rééducation effectuée par des professionnels compétents, voire cure thermale (Cauteret, Luchon =instillations nasales, gargarismes, « hemmage »), et ne sera pratiquée qu’en cas d’échec de ces traitements.En cas de brièveté anatomique due à la rétraction du voile opéré, unereprise de la musculature vélaire avec allongement du palais mou peut être indispensable.Les mêmes considérations étio-pathogéniques s’appliquent auxhypertrophies amygdaliennes, d’autant plus volumineuses que le massif lingual est plus avancé (distant de la paroi postérieure du pharynx). Ici aussi, ce ne sont pas les amygdales qui « avancent la langue », mais l’avancée du massif lingual qui détermine l’hypertrophie amygdalienne (Fig.12).e

Fig. 11

Fig. 12

respirateurs buccaux

12 -

Dans l’étude des particularités de la filière ventilatoire du respirateurDabuccal il faut aussi tenir compte de l’état des tissus mous naso-labio-mentonniers.

Chez le respirateur nasal (normal) les lèvres sont au contact, musclesdétendus. Les courbures naso-labiale et labio-mentonnière sont bien marquées. Les commissures labiales et les pointes cuspidiennes des caninessupérieures sont au même niveau. Le plus grand bombé du mentoncutané en regard de la plus grande convexité du menton osseux.

Chez le respirateur buccal, à l’opposé (en plus de la béance labiale, d’importance variable, qui ouvre en avant la filière buccale) il existe, en règle générale (Fig.13 et 14):

1/ un abaissement des ailes narinaires par rapport au sommet del’épine nasale,2/ une ascension du sommet du menton cutané par rapport aumenton osseux, dont la face antérieure présente une résorption plus ou moins importante (nous y reviendrons plus loin).

Aspect des tissus mous naso-labio-mentonniers chez le

de la pointe cuspidienne de la

Fig. 13

- 13

Tous ces signes témoignent de la crispation des muscles naso-labiaux et labio-mentonniers, ceci notamment lors des mouvements de mise au contact des lèvres, tension d’autant plus importante que l’étage inférieur de la face est plus augmenté.

Rappelons, d’autre part, cette notion générale essentielle que aucune dysfonction ne peut exister seuley f p ,ee

sans autres troubles fonctionnels (tôt ou tard d’autressdysfonctions s’y associeront),sans anomalies morphologiques lesquelles (comme lessdysfonctions dont elles sont la matérialisation) s’associeront et s’aggraveront mutuellement (« spirale vicieuse dysmorpho-fonctionnelle »).

Il en est ainsi, en particulier, de la respiration buccale, toujours associée à d’autres dysfonctions qui induisent d’autres anomalies morphologiques (les unes et les autres tendant à s aggraver et se pérenniser). Par voie de conséquenà s’aggraver et se pérenniser). Par voie de conséquence,pour que le respirateur buccal devienne normal, toutes sesdysfonctions et toutes ses anomalies morphologiques devront impérativement (et intégralement) être corrigées.

Aspect des tissus mous naso-labio-mentonniers chez trois

noter :

narinaire par rapport au

menton cutané par rapport

face antérieure présente une résorption plus ou moins

Fig. 14

14 -

La respiration buccale est (notamment) toujours associée à des troubles de la « manducation »(= tous les actes accompagnant la prise, le mala-xage, l’écrasement, la trituration, la déglutition des aliments). La recherche des anomalies provoquées par les troubles de la manducationfait donc partie intégrante du bilan téléradiographique du respirateur buccal.

Elles intéressent la totalité du squelette cranio-facial et mériteraient une étude détaillée qui, dans cet exposé, sera limitée aux anomalies des sinus aériens,Les atteintes de ces sinus (dimensions et état de leurs parois) sont, eneffet, des plus intéressantes.Il est classique d’attribuer au flux ventilatoire (à l’inspiration et l’expiration) et aux pressions-dépressions intra-nasales qu’il provoque, lerôle principal dans le développement des sinus maxillaires et frontaux.En fait (bien qu’on ne puisse totalement nier le rôle favorable de ce

antérieures des sinus frontaux :

Fig. 15

- 15

flux dans l’expansion de ces sinus) celui-ci résulte essentiellement des t des déplacements et bombements de leurs parois (corticales) sous l’influence des forces qui s’exercent (directement ou indirectement) sur celles-ci.

Les forces déplaçant, conformant et renforçant les parois antérieures dessinus frontaux sont en particulier (Fig.15):

1/ les poussées sagittales du mésethmoïde cartilagineux, notamment du septum nasal,2/ les contraintes occlusales transmises directement par les apophysesmontantes maxillaires et, latéralement, par l’intermédiaire des os malaires et des arcades sus-orbitaires.

Au niveau des sinus maxillaires,, les forces déplaçant, conformantet renforçant leurs parois sont: (Fig.16):

1/ les « contraintes » occlusales, plus particulièrement les « frappes »molaires déplaçant en arrière et en dehors les corticales postérieures (tubérositaires) et externes et les «frappes» incisiv(tubérositaires) et externes et les «frappes» incisivo-canines et pré-molaires déplaçant, latéralement et en avant, les corticales antéro-latérales maxillaires (solidaires des parois antérieures du sinus frontal).

Représentation schématique des contraintes occlusales sur les

Fig. 16

16 -

2/ les « contraintes » linguales (Fig 17) exercées par le « massif »lingual contre les parties antérieures et latérales de la voûte palatine lors de la mastication et la déglutition. Il en est ainsi, notamment lors de la mastication alternée (du côté travaillant) et lors de déglutition dite “secondaire” ou “de type adulte” = dents bien serrées.

Les forces développant le sinus sphénoïdalp proviennent essentiellement des dernières molaires supérieure et lui sont transmises par les apophysesptérygoïdes.Au total, les signes téléradiographiques des insuffisances de dévelop-g g p q ppement des sinus aériens du respirateur buccalp p sont schématiquement (Fig.18 et 19):

les petites dimensions des sinus frontaux, maxillaires, sphénoïdaux,p ,l’aplatissement, la faible épaisseur, et l’hypo-densité de leurs parois

le peu de visibilité des travées osseuses des régions naso-prémaxillaire des régions naso prémaxillaireet tubérositaire.

Ces signes s’observent également dans les classes II (Fig.18 et 19) et IIIde Angle (Fig.20 et 22A).

Fig. 17

= pressions exercées

contre les parties antérieures et latérales

arcades dentaires

- 17

Fig. 18

Fig. 19

18 -

À l’opposé, dans les classes I avec une bonne respiration nasale (Fig.21 et 22B), un très bon développement des sinus aériens est habituellement

observé avec :sinus frontaux, maxillaires et sphénoïdaux

volumineux,bombement et bonne densité des parois

(corticales) frontales et maxillaires (antéro-latérales et postérieures),

bonne visibilité (ossification) des travéesosseuses des régions naso-prémaxillaires et tubérositaires.

La bonne connaissance des signes téléradiographiques des insuffisances sinusiennes des respirateurs buccaux est donc utile pour le dépistage de leurs troubles ventilatoires et manducatoires.

Représentation schématique de

Fig. 20

Fig. 21

- 19

Vous trouverez la suite de l’article du Pr. DELAIRE dans le prochain bulletin UNIODF.

D’autres particularités «p structurales » et « architecturales » du squelette céphaliqueq p qsont très évocatrices d’une respirationbuccale (signes d’alerte). Elles concernent,notamment l’état et la position verticale de:

la symphyse mentonnière.l’écaille de l’occipital (et du rachis cervical sous-jacent)

Elles seront aussi recherchées systématiquement sur les téléradiographieslatérales.

À Suivre...

Fig. 22

ERRATUMÀ la demande du Dr Georges BERNADAT, nous attirons votre attention sur unerratum dans son article paru dans le bulletin 34 d’UNIODF de décembre 2007, « Le Quadrilatère Individuel », page 5 :

« Dans la dimension verticale, paragraphes 3, 4 et 5, « l’angle facial» évoqué n’est pas l’Angle Facial de Ricketts, mais l’angle formé entre la base du crâne matérialisée par la ligne Basion/Nasion et le plan mandibulaire de Downs tangent à la base inférieure de la mandibule. Cet angle est bien représentatif de la dimension verticale totale de la face ».

20 -

CORRECTIONDES

T R O U B L E SVENTILATOIRESDE L’ENFANT

LE POINT DE VUE DE L’ORL

DR GILLES KORB (NANTES)

- 21

Évolution de la respiration nasale chez l’enfantChez le nourrisson, la respiration est nasale. En cas d’inflammation de la muqueuse pituitaire, il se produit une obstruction importante. L’enfant respire par le nez au repos, bouche fermée. Il devient respirateur buccal dans les cas suivants :

pathologie nasale obstructive mécanique ou inflammatoire,obstruction du cavum ou de l’oropharynx (végétations,

Amygdales),dysmorphose maxillo-mandibulaire avec face longue,

béance dentaire et/ou squelettique antérieure, endognathie.

Devant un respirateur buccal on se pose les questions suivantes :un nez bouché chronique peut-il influencer la croissance

maxillo-mandibulaire ?et inversement, une béance peut-elle entraîner à la longue

le développement d’une rhinopharyngite obstructive chronique ?

Les motifs de la consultation ORL dépendent du recrutement

3 pour les généralistes et les pédiatres ce sont :les infections ORL à répétition,le retard de langage ou les troubles phonétiques,un dépistage de surdité.

3 pour les orthodontistes :soit on recherche un problème ORL expliquant ou

aggravant une dysmorphose,soit il s’agit de faire un bilan ORL avant, ou au démarrage

d’un traitement orthodontique.

22 -

Les respirateurs buccaux présentent une symptomatologie variée :

3 infections ORL à répétition : rhinopharyngites, otites, angines.3 respiration diurne bruyante.3 troubles du sommeil : agitation, sueurs, toux. L’enfant dort la bouche ouverte avec ronflement, apnées, hypersalivation nocturne (bave), fatigue matinale et hypersomnie diurne.3 Troubles alimentaires : lenteur, inappétence.3 Troubles phonétiques : rhinolalie fermée, voix linguale.3 Hypoacousie : comportement, retard de scolarité.

L’EXAMEN ORL s’attachera à rechercher (figure 1)Un faciès adénoïdien : visage étroit et allongé verticalement, lèvre supérieure courte, lèvre inférieure pendante avec proéminence des incisives supérieures.L’examen va apprécier l’incompétence labiale au repos, évaluer la classe dentaire (I : normale, II : rétrogathisme ou III : prognathisme) et, enfin, mesurer la proportion respective respiration nasale/ respiration buccale Il est important de REGARDER ET ÉCOUTER l’enfant respirer (assis et réveillé).

L’EXAMEN DE LA CAVITÉ BUCCALE comprend :(figures 4, 5 et 6)La Langue : appréciation de son volume et de sa position statique et dynamique par rapport aux arcades dentaires.Le Voile : état de la morphologie des piliers et de la luette. Les Amygdales : volume relatif, pédiculées –enchatonnées, espace inter-amygdalienLes Végétations, visibles cliniquement avec l’abaisse-langue ou radiologiquement sur la téléradiographie de profil.

Fig. 1

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6

- 23

L’EXAMEN DU NEZ comprend(figures 7 et 8)La Morphologie générale du nez.Les Narines : taille, forme. Un petit nez retroussé signe une faible respiration nasale.À l’Inspiration on recherchera un collapsus narinaire.La Projection de profil.Les Orifices piriformes (figure 9).La Columelle en précisant sa largeur.Une éventuelle Déviation de cloison (la cloison peut grandir trop vite et se plier entraînant une obstruction secondairement).

L’EXAMEN DES FOSSES NASALES comprend(figures 10 à13)Une Rhinoscopie antérieure avec le spéculum nasal.Une Fibroscopie (difficile à réaliser avant 5 ans) pour étudier l’état de la cloison et des cornets inférieurs et moyens.

Fig. 7 Fig. 8

Fig. 9

Fig. 11Fig. 10

Fig. 13 bisFig. 13Fig. 12

24 -

L’ EXAMEN DU CAVUM

Recherche des Végétations au miroir à cavum et en fibroscopie(figures 19, 20 et 21).La Téléradiographie de profil précisera le Volume du cavum et l’importance de son Obstruction (figure 22).

Les EXAMENS COMPLEMENTAIRES sont limités :(figure 24)Un test au miroir pour préciser la symétrie de ventilation des narines à l’expiration.Un test au vaso-constricteur uniquement chez le grand enfantUn Bilan allergologique au besoin.La Rhinomanométrie n’est pas de pratique courante (coût élevé du matériel / cotation de l’acte insuffisante, pas de possibilité de comparer les courbes entre les patients) :elle permet le calcul de la résistance nasale avant et après intervention.

DEUX SITUATIONS CLINIQUESPEUVENT SE PRESENTER EN PRATIQUE :3 jeune enfant sans problème orthodontique apparent :

rechercher les facteurs obstructifs responsables de :la respiration buccale prédominante, l’antéposition de la langue, d’où traitement

ORL préventif pour éviter ou freiner le problème orthodontique, « idéalement » avant de commencer le traitement orthodontique.

3 enfant plus grand avec dysmorphose : traitement curatif du ou des facteurs d’obstruction

Fig. 20

Fig. 19 Fig. 21

Fig. 22

Fig. 24

- 25

L’enfant respirateur buccal s’installe dans un cercle vicieux :

CERTAINS FACTEURS FAVORISENT LA RECRUDESCENCE DES INFECTIONS DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES, ce sont :

L’enfant unique et/ou premier dans la fratrie.Le sexe : les garçons sont plus touchés que les filles.La Prématurité ou Gémellité.L’Absence d’allaitement (qui diminue l’immunité).L’Antibiothérapie massive depuis plusieurs décennies entraine une diminution globale de l’immunité et retarde d’autant la maturation du système immunitaire de l’enfant.L’Allergie familiale.

Le Reflux gastro oesophagien fragilise la sphère ORL.La Pathologie nasale muco-ciliaire (dyskinésie, mucoviscidose…).La Vie collective précoce (crèches, garderies, nourrices) de par l’activité professionnelle des mères L’Environnement : tabagisme parental (surtout pendant la grossesse), animaux, literie…Climat, pollution, niveau socio-économique.

26 -

Les FACTEURS D’OBSTRUCTION se retrouvent à différents niveaux de la sphère ORL

LE CAVUMLes Végétations : organe lymphoïde « primitif » qui disparaissent vers 10-12 ans.Leur Hypertrophie entraîne une obstruction nasale postérieure responsable d’ une rhinolalie fermée.Elles entretiennent l’inflammation et les surinfections locales.Facteurs aggravants : reniflement, absence de mouchage chez l’enfant.

L’OROPHARYNXL’Hypertrophie amygdalienne entraîne un blocage pharyngé aggravé en position allongée.L’Avancée linguale + + +. Ceci favorise les troubles de l’Alimentation et de la Phonation.Ainsi que la répétition des Infections ORL (en dehors des angines).

Les FOSSES NASALES présentent différents niveaux d’obstruction :3 l’inflammation Muqueuse peut être :

primitive : aigüe bactérienne ou virale, ou chronique (rhinite vaso- motrice , allergie, polypose)(figures 27) ou secondaire à l’hypoventilation + + +

3 La déformation des Cornets (figure 37), surtout inférieurs se situe :

Soit au niveau de la muqueuse hypertrophiéeSoit au niveau de l’os turbinal lui-même : inversion de courbure, mésialisation (de par l’endognathie), concha bullosa(aspect de soufflure du cornet). C’est dire l’importance de leurs rapports avec la cloison

3 La déviation de Cloison peut être primitive ou post-traumatique (figures 40 et 41) :

C’est un facteur essentiel de la croissance nasale.Sa déformation peut apparaître dans l’enfance et s’aggraver pendant toute la puberté.au maximum ellepeut entraîner une déformation de la pyramide nasale.

Fig. 27

Fig. 37

Fig. 37bis

Fig. 40Fig. 41

- 27

L’interaction entre respiration buccale et obstruction rhino pharyngée se développe selon le schéma suivant :

Le TRAITEMENT MEDICAL DE L’OBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE

Doit toujours être de 1ère intention.Il ne doit Jamais être agressif (pas de vaso-constricteur chez l’enfant) et comprend :Les facteurs d’éviction : tabac, acaricides, literie, animaux, retrait temporaire de la collectivité si besoin.L’Antibiothérapie en cas de surinfection.Le lavage des fosses nasales : gouttes antiseptiques et corticoïdes locaux.Les Anti histaminiques, la désensibilisation en cas d’allergie.La Crénothérapie dans le cadre d’une pathologie muqueuse chronique.

En cas d’échec et en fonction du contexte le traitement sera chirurgical.

28 -

Il comprend (figures 46, 49, 50 et 51) :l’adénoïdectomie,l’amygdalectomie,la turbinectomie / turbinoplastie,la septoplastie,à part : la chirurgie des polypes, la rhinoplastie.

Les traitements peuvent être isolés, associés ou séquentiels.

L’Adénoidectomie :Permet la Désobstruction du cavum.Elle peut être réalisée dès l’âge de1 an.Contre-indications relatives : insuffisance vélaire, troubles de la coagulation.C’est un geste rapide qui se fait en ambulatoire avec une anesthésie générale au masque. Les suites sont simples.La repousse est possible si :

ablation avant un an,terrain très allergique,présence d’amygdales hypertrophiques

(hypoventilation).

L’amygdalectomie :Permet de libérer l’oropharynx et d’assurer un recul lingual.Elle s’effectue à partir de 2 ans (12kg de poids au minimum). Son indication est parfois freinée à tort par les médecins généralistes qui mettent en avant l’absence d’angines à répétition, ce qui retarde d’autant se réalisation !Ses contre-indications relatives : insuffisance vélaire (respect des piliers).Ses contre-indications majeures : troubles de la coagulation et dans ce cas l’intervention sera réalisée en milieu hospitalier. L’asthme n’est pas une contre-indication, bien au contraire, car l’élimination d’un foyer infectieux ORL potentiel et la remise en route d’une respiration nasale est bénéfique.L’Hospitalisation est de 24 h eures, l’intubation sous AG, la convalescence de 15 jours (avec ATB + antalgiques, alimentation molle).Les complications sont rares : saignement, asymétrie du voile sans conséquences.En cas d’ablation d’amygdales volumineuses, il peut apparaître une rhinolalie ouverte temporaire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OBSTRUCTION RHINO-PHARYNGEE

Fig. 46

Fig. 49

Fig. 50

Fig. 51

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La Chirurgie des cornets : traitements instrumentaux (figures 55)Indications : hypertrophie muqueuse sans déforma-tion osseuse. Elle concerne surtout les cornets inférieurs.

la Diathermocoagulation (cautérisation)La plus pratiquée, sous AL ou AG. C’est une cautérisation en surface ou sous-muqueuse qui entraîne une rétraction muqueuse en 15 jours. Complications : croûtes, rares synéchies. 80 % de bons résultats à 5 ans (Klossek).

la RadiofréquenceÀ l’aide d’une électrode sous-muqueuse qui entraîne une sclérose cicatricielle, elle est bien tolérée. Le matériel utilisé est cependant fragile et coûteux.

Laser CO2 ou Yag : rapide, peu douloureux, entraîne un œdème réactionnel mais son coût important en limite fortement l’utilisation.

Concernant ces 2 dernières méthodes « alternatives »,aucune étude n’a cependant été faite chez l’enfant. En outre le coût du matériel est prohibitif au regard de la très faible cotation de l’acte.

La Chirurgie des cornets : turbinectomie (figure 53)C’est la résection partielle ou totale des cornets (inférieurs et/ou moyens). C’est une exérèse en monobloc, plus rarement sous-muqueuse (turbinoplastie).C’est une technique ancienne (1895) réactualisée, toujours réalisée sous AG chez l’enfant. Complications possibles : croûtes, synéchies, saignement. Taux de succès : plus de 80 % (Cottel, Jenssen).

Fig. 55

Fig. 53

Fig. 57 Fig. 58

Fig. 59

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La Septoplastie (figures 57 , 58, 59, 61, 62 et 63)Elle réalise une Reposition-remodelage de cloison par voie endonasale, seule ou associée à un geste sur les cornets. Son indication est rare avant 12-13 ans. Chez l’enfant on réalise toujours une technique conservatrice (à la différence de l’adulte) en respectant strictement l’attache à l’épine nasale antérieure (rôle important dans la croissance nasale à la puberté) : les résections cartilagineuses sont nécessairement limitées. Les suites sont simples, le méchage des fosses nasales restant modéré. Les complications sont rares. Pronostic : 65 à 85 % de bons résultats (Stoll, Killian, Cottle).

La Rhinoseptoplastie : en fin de croissance. (figures 64)Elle ne peut se justifier qu’en fin de croissance afin que les ostéotomies réalisées lors de l’intervention, ne puissent interférer sur le modelage pubertaire des os propres du nez. Son indication est posée lorsque la déformation intéresse non seulement la cloison mais également la pyramide osseuse entraînant ainsi une gêne à la fois fonctionnelle et esthétique.

En conclusion il apparaît essentiel qu’une étroite collaboration s’instaure entre orthodontistes et ORL dans la prise en charge des dysmorphoses maxillo-mandibulaires de l’enfant afin de développer une conduite thérapeutique plus adaptée et plus efficace dans ses résultats à moyen et long termeLa régression de bons résultats obtenus lors d’une prise en charge orthodontique par la méconnaissance des facteurs d’obstruction ORL n’est plus de mise, au même titre que la réticence (souvent par méconnaissance) d’un traitement chirurgical ORL pour améliorer ou harmoniser un traitement orthodontique en coursSeule la collaboration de nos deux spécialités permettra une prise en charge optimale de nos jeunes patients

DR GILLES KORB

Fig. 62

Fig. 63

Fig. 64

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En orthodontie, les examens de l’occlusion dentaire, du fonctionnement des ATM, un diagnostic précis de leurs pathologies, les objectifs thérapeutiques qui en résultent et un plan de traitement pour les atteindre, ne sont pas optionnels mais obligatoires.

Pour ce faire, l’articulateur adaptable et les outils diagnostiques comme l’axiographe et l’indicateur de position mandibulaire sont des accessoires qui nous paraissent indispensables.

La définition que nous avons donné à la SANTOCCLUSION, il y a une quinzaine d’années, correspond en tous points avec le consensus que vient de publier la HAS et qu’Antoine HAROUN a très bien développé dans un précédent bulletin. Les interactions entre la posture et l’occlusion ne sont plus à démontrer. Les effets de l’ostéopathie, bien que très pauvres en preuves scientifiques, apportent quotidiennement un soulagement à de nombreux patients. On ne peut ignorer des résultats cliniques. Mais il ne faut pas pour autant sombrer dans l’ésotérisme et baser une bonne pratique sur ces seuls éléments. Les mécanismes de l’occlusion sont de mieux en mieux connus et nous voudrions rappeler ici quelques principes simples qui ont depuis longtemps été vérifiés.La relation centrée, dans le cas des articulations temporo-mandibulaires saines, correspond à la position des condyles dans les cavités articulaires lorsque la mandibule est en position de repos. Ce n’est pas la position forcée, en haut et en arrière, comme certains auteurs (Lauritzen etc.) l’avaient autrefois décrite, mais une position résultant du seul équilibre du tonus musculaire (Ricketts, Slavicek, Guelb) et de la posture. La posture assise, qu’il faut retenir, est celle qui est le plus couramment observée au cours de la mastication car c’est pendant cette fonction que les pressions maximum seront atteintes. C’est à ce moment précis et au cours de la déglutition que les arcades dentaires doivent encaisser ces pressions sans les transmettre aux ATM.Il n’y a que trois traitements possibles des malocclusions : l’addition, la soustraction et le déplacement. Une malocclusion n’entraîne pas obligatoirement une pathologie des ATM.

LA SANTOCCLUSION

LA SANTOCCLUSION32 -

Nous avons observé que, pour que la pathologie apparaisse, un traumatisme ligamentaire est indispensable (entorse, arrachement etc.). La cause la plus fréquente est l’extraction des dents de sagesse sous AG, le traumatisme ligamentaire, facilité par la disparition de la protection musculaire (curare), passe presque toujours inaperçue au milieu du tableau douloureux post opératoire. Lorsqu’une pathologie des ATM existe, ouverture limitée ou déviée, douleurs et bruits divers, la position de repos est perturbée. Des contractures musculaires défensives réflexes apparaissent et il est impossible de retrouver la position de repos qui existait lorsque les ATM étaient saines. Les dispositifs provisoires interposés entre les arcades (gouttières, etc.) pour permettre d’éviter les contacts prématurés et les interférences néfastes vont apporter le soulagement puis la décontraction des muscles. A ce moment là, seulement, il sera possible de retrouver la relation centrée en position de repos. Toute réhabilitation occlusale doit avoir comme objectif de faire coïncider un engrènement maximum et stable des arcades avec la relation centrée et d’obtenir une protection incisivo-canine en dynamique. Si toutes les malocclusions n’entraînent pas obligatoirement une pathologie des ATM, tous les traitements de ces pathologies qui ont obtenu un bon résultat stable, ouverture normale et disparition des douleurs, ont atteint cet objectif. Beaucoup l’auront compris, la difficulté est de trouver cette position, qui, je le rappelle, pour nous, doit faire coïncider la relation centrée avec la position de repos.

La méthode que nous préconisons pour obtenir une relation centrée précise et reproductible est la suivante :

le patient est en position assise (de mastication) non forcée (chaise ou fauteuil sans appuyer la tête dans la têtière).sa tête est haute et son regard est porté au dessus de l'horizon afin que les tissus mous de son cou soient dépliés mais sans tension exagérée.Le dos de la langue est plaqué au palais, la pointe en arrière de la papille rétro-incisive.les dents sont disjointes en dimension verticale de repos, l'espace entre les arcades est alors de 2 mm environ. l'enregistrement d'une cire de relation centrée destinée à permettre le montage sur un simulateur (articulateur adaptable) doit être réalisé dans cette position exacte en vérifiant au pied à coulisse la dimension verticale de repos. la cire doit donc être formée en U pour s'adapter à la forme des arcades sans gêner la langue.

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l'épaisseur de la cire ne doit pas dépasser de plus d'un ou deux millimètres l'espace inter-arcades de repos afin que seules les cuspides soient marquées sans effort et qu'on ne puisse jamais voir l'empreinte de sillons. Aucun contact dentaire ne doit traverser la cire.

Après enregistrement de la position de l’arcade maxillaire par rapport aux ATM grâce à l’arc facial, cette cire de relation centrée sera interposée entre les arcades pour terminer le montage sur l’articulateur. Trois cires de protrusion et de latéralités gauche et droite permettront de programmer les cavités articulaires (boîtiers). En trois quarts d’heures, au maximum, nous aurons ainsi à disposition un simulateur sur lequel nous pourrons, à volonté, effectuer, sans aucun risque pour le patient, tous les traitements envisageables. Une fois l’addition (wax up), la soustraction (corono-plasties), le déplacement (set-up), ou un compromis de ces trois traitements vérifiés, l’articulateur programmé servira encore au laboratoire pour réaliser les auxiliaires du traitement (moules à composites, onlays, couronnes, bridges, guides implantaires, etc.).

La coïncidence de la relation centrée et de l’engrènement maximum et stable est le seul moyen de contention dont nous disposons pour permettre une disparition des symptômes voir une réparation des ATM. La préservation des dents et du parodonte

n’est donc pas le seul but visé en établissant une santocclusion. L’orthodontiste devra donc utiliser ses mécaniques pour positionner les dents comme le chirurgien-dentiste qu’il est devrait le faire avec une spatule à cire au laboratoire en réalisant son set-up. Si certaines dents sont bien placées avant traitement, elles devront devenir des dents « phares » et surtout ne pas être déplacées. Il faudra donc privilégier des mécaniques qui permettent des actions électives sur certaines dents ou groupes de dents. Seuls des mécaniques segmentées et leurs ancrages ou des implants osseux permettent de tels mouvements. Il faudra choisir les solutions les plus simples, les moins risquées, les moins coûteuses.

Il n’est pas sûr qu’un praticien qui n’aurait pas mis en œuvre ces pratiques dans un traitement d’adulte et soit confronté à un échec et à une plainte soit en mesure de se défendre devant une juridiction. En effet, si la croissance doit être évaluée, espérée et remise en marche chez un enfant pour compenser des décalages squelettiques, il n’en est pas de même chez l’adulte où aucune compensation squelettique n’est possible hors chirurgie. S’il est une discipline où la précision est reine c’est bien l’occlusion, une coronoplastie bien conduite portant sur quelques centièmes de millimètre peut soulager voir guérir un patient. Mais partir directement en bouche avec sa turbine sans avoir vérifié son hypothèse sur un articulateur est forcément un geste irréversible, il vaut mieux être sûr de soi.

Georges BERNADAT

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ddLes cotisations des régimes obligatoires permettront-elles la

garantie d’une retraite décente ? Les générations futures auront-elles les moyens d’abonder suffisamment les caisses pour maintenir le niveau des rentes ? Certain disent « y-a-qu’à », d’autres disent « faut qu’on », et il y a ceux qui sont confrontés à la résolution du problème, et qui le prennent à bras le corps en avançant sur un terrain miné. Car il y a, embusqués, ceux qui ne font jamais rien, et qui sont toujours prêts à dire que ce qui est fait est bien sûr mal fait. Et enfin il y a les futurs retraités qui se demandent à quelle sauce ils seront accommodés, sans qu’on leur ait demandé leur avis. Et l’Etat régalien dans tout cela ?

La retraite du dentiste est constituée de trois régimes.

LE RÉGIME DE BASELe système fonctionne sur la base de compensation entre les différents secteurs d’activité concernés et actuellement certains de ces secteurs abondent un peu plus que les autres, d’où une certaine tension. Mais il faut bien garder en mémoire que ce qui est vrai aujourd’hui peut s’avérer l’inverse demain.

dLE DEVENIR DESRETRAITESDES RÉGIMESOBLIGATOIRES

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Ce régime étant commun à toutes les professions libérales, pour pouvoir modifier quoi que ce soit il faut donc que toutes les catégories socioprofessionnelles soient d’accord.

Nous imaginons bien les difficultés : les intérêts des uns ne correspondent pas forcément aux intérêts des autres. Et quand bien même tout le monde serait d’accord, il faudrait l’aval des pouvoirs publics. Dans ce cas, l’écueil que nous pouvons rencontrer est constitué par l’inertie, l’incompétence, et les éternelles considérations politiques et électoralistes.

Et miracle, un accord a eu lieu, pour aboutir enfin à une modification intelligente. Désormais la retraite acquise avec le régime de base se fait par acquisition de points. Ceci permet donc désormais une meilleure lecture de son propre niveau de retraite. Mais la pérennisation de ce régime ne me paraît pas acquise, loin s’en faut, compte tenu de l’évolution du rapport entre le nombre de cotisants et le nombre de retraités. Que ferons nous lorsque nous aurons 1,5 voire 1 cotisant pour 1 retraité ?

Désormais la constitution de la retraite se fait par le biais de deux cotisations, chacune en % d’une tranche de revenu. Pour l’année 2007 le taux de cotisation est de 8,6 % jusqu’à 27.356 de revenus, c’est la première tranche ; et de 1,6 % du revenu compris entre 27.357 et 160.920 , c’est la deuxième tranche. La cotisation de la première tranche engendre maximum 450 points et la cotisation de la deuxième tranche engendre maximum 100 points de retraite. La valeur de service du point est de 0,512 .

Pour un revenu de 80.000 , à 65 ans, le nombre de points retraite acquis sur 38 ans, (ce qui semble être la durée réelle maximale actuelle de cotisations) est d’environ 18.582 points. La retraite serait de 18.582 x 0,512 = 9.513 maximum. La valeur réelle en pouvoir d’achat sera fonction de l’évolution de la valeur de service du point par rapport à l’inflation réelle. Sans compter le cumul du coût d’acquisition qui sera fonction de l’évolution du taux de cotisation.

L’ASVDésormais appelé ACV (Assurances Complémentaire Vieillesse), mais que tout le monde continuera à appeler ASV.

Commune aux professions médicales et paramédicales.Le rapport retraite/cotisations est d’environ 0,40 pour les dentistes, les médecins et les sages-femmes. Il est de 1,47 pour les auxiliaires médicaux. D’où là aussi une certaine tension.

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Les accords éventuels pourraient sembler moins complexes, mais les intérêts des uns ne sont pas forcément du goût des autres.

Mais, mais….. , ici encore il y a eu négociation et comble de tout il y a eu accord depuis le 2 Février 2007 entre l’Etat, l’Uncam, la CARCD et la CNSD (voir l’article sur le CDF du 8 Février 2007).

Ceux qui souhaitaient la disparition pure et simple de ce régime en sont pour leur frais. Nous saurons dans 15 ou 20 ans qui avait raison.

Quelles sont les modifications apportées pour le sauvetage, au moins temporaire, du régime ?

Désormais, à partir de 2008 nous avons deux cotisations pour constituer la retraite. Une cotisation forfaitaire qui passe de 1.050pour le dentiste (2100 pour la Sécurité Sociale) à 1.200 pour le dentiste en 2008 et 1.300 pour le dentiste en 2009 (2.600 pour la Sécurité Sociale). Le rapport de 1/3 pour le dentiste, et 2/3 pour la Sécurité Sociale a été conservé.En plus de la cotisation forfaitaire a été introduit le principe d’une cotisation supplémentaire en % du revenu, sur maximum cinq plafonds de la Sécurité Sociale. Cette cotisation est de 0,375% pour le dentiste, soit un maximum de 603 pour un revenu de 160.920et de 0,375 % pour la Sécurité Sociale. Dans ce cas nous sommes à 50/50.

Donc,la cotisation totale maximale pour un revenu de 160 9200sera de 19030 par an à compter de 2009.

D’une seule valeur du point qui était de 30,49 nous passons à 4 valeurs de point.

Les points liquidés passent à 27,50 (R1).Les points non liquidés acquis avant 1995 passent à 23,25 (R2).Les points non liquidés acquis entre 1996 et 2006 passent à 27,5(R3).Les points à acquérir à partir de 2007 passent à 23,03 (E4).Pour plus de détails, voir l’article dans le CDF n° 1291-1292 du 15-22 Février 2007.

A partir de 2007, pour un revenu de 80.000 , la cotisation sera de 1600 (1300 de cotisation forfaitaire et 300 de cotisation supplémentaire) et le nombre de points acquis sur 38 ans sera de maximum 399. La retraite acquise sera de maximum 399 x 23,05= 9.196 .Avant les modifications la retraite aurait été de 11.586 .

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Il est évident que la cotisation augmente et la retraite acquise diminue mais c’est peut être mieux que rien. De toute façon il n’y avait pas le choix. C’était soit le sabordage, soit une tentative de sauvetage.

LE RÉGIME COMPLÉMENTAIRE CARCDVoici ce que j’écrivais au mois de décembre 2000 :« Les solutions pour sauvegarder le régime peuvent être les suivantes :

Augmentation du numerus clausus afin que chaque départ soit remplacé par une création (ou deux par exemple si les créations sont à mi-temps). Ceci aurait comme avantages de maintenir le niveau global des rentrées de fonds et de pérenniser la valeur du cabinet. Mais encore et toujours il faut l’aval des pouvoirs publics.

Augmentation et diminution concomitantes des cotisations et des rentes servies. Ceci a pour avantages : premièrement de ne pas faire supporter la charge aux seuls cotisants, et engendrerait une réelle solidarité entre les générations ; deuxièmement de constituer un fonds de réserve permettant de supporter les différentiels futurs.Il existe deux façons de procéder. Soit une augmentation progressive lissée sur une très longue durée. Soit une augmentation importante immédiate sur une durée d’une dizaine d’années.La première solution permet de pouvoir mieux supporter le choc, mais coûtera nettement plus cher sur la durée.La deuxième solution a pour avantages de solder le problème sur une durée somme toute assez courte, mais implique un plus grand sacrifice immédiatement.On peut aussi choisir une solution intermédiaire. Quelle que soit l’option choisie, il faut impérativement constituer des réserves si l’on veut maintenir le niveau actuel des retraites. Si l’augmentation des cotisations s’avère impossible se sera le montant de la retraite qui en subira les conséquences tant pour les retraités actuels que pour les futurs retraités. »

La solution intermédiaire a été mise en place et a permis de passer de 3,5 années de réserve à environ 9 années de réserve. Aucun autre régime de retraite n’est arrivé à ce résultat tant sur la durée que sur le niveau des réserves atteintes. Chapeau bas, Mesdames et Messieurs les dentistes. Mais c’est encore insuffisant.

En 2000, les calculs que nous avions faits arrivaient à une estimation des réserves nécessaires à environ 10 années de service de retraite. Mais à l’époque un paramètre important ne nous avait pas été indiqué. C’était que 65 % des futurs dentistes seraient des femmes. Ce qui, d’après une étude, devrait aboutir à un certain nombre de personnes qui ne professerait jamais et un nombre plus important qui professerait à mi-temps, notamment pour mieux profiter et

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élever ses enfants, ou tout simplement pour vivre sur un rythme différent. Ce qui en soit est tout à fait justifiable et louable, et dont on ne peut faire reproche. Mais cet état de fait faussera les incidences du numerus clausus, et surtout diminuera globalement le montant des cotisations perçues.

Des 10 années de réserve qui nous paraissaient nécessaires il y a sept ans, il semblerait que 13 années, voire plus, soient désormais inévitables pour pérenniser cette partie de retraite.

Si dans 20 ans il n’y a plus qu’un cotisant pour un retraité et que les cotisations moyennes annuelles par individu restent au niveau actuel, soit 6.700 , uniquement pour la Retraite Complémentaire, le montant des retraites servies par individu ne pourra que miraculeusement dépasser cette somme, sauf à avoir les réserves nécessaires.

Pour constituer la Retraite Complémentaire il y a deux cotisations, l’une forfaitaire d’un montant de 2.112 pour 2007, qui donne droit a 6 points retraite, et une cotisation en % du revenu entre 32.184 et maximum 160.920 . Le taux de cotisation est pour 2007 de 9,8 %. La valeur d’achat du point est de 352 et la valeur de service du point est de 22,30 .

Pour un revenu de 80.000 , sur 38 années de cotisation le nombre de points acquis sera de maximum 734 points. La retraite maximale sera de 734 x 22, 30 = 16.368 .

Total des retraites acquises sur 38 années pour un revenu de 80.000 .

Régime de base (AV) = 9.513 .Régime ASV = 9.196 .Régime Complémentaire (RC) = 16.368 .Total = 35.077 .Mais ceci tient compte des paramètres actuels et d’un revenu et donc d’une cotisation égale et maximale sur 38 années. La réalité est tout autre. Les études individuelles que nous réalisons tous les jours démontrent que pour un revenu de 80.000 la retraite prévisible sera entre 11.000 et 30.000 , avec une moyenne probable de 25.000 , soit environ 30 % du dernier revenu. Nous constatons un maximum de 40.000 de retraite des régimes obligatoires pour les revenus au-delà de 150.000 par an.

Certains émettent l’idée que l’État prendra en charge le problème du devenir de nos retraites. Je répète ce que j’ai écrit lors du premier article, l’État c’est eux, c’est vous, c’est nous. L’État ne fonctionne qu’avec l’argent du contribuable, c’est-à-dire notre argent. Pas seulement avec l’impôt sur le revenu, mais aussi avec la TVA sur

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nos achats de tous les jours, et avec les autres taxes, foncières, habitation et professionnelle entre autres. A fortiori, toutes dettes collectives de l’État deviennent une dette individuelle de chacun d’entre nous. A ceux qui pensent que la collectivité c’est le voisin (certainement plus riche), sachez que le voisin pense la même chose que vous, et la dette engendrée, dans le même état d’esprit, par le voisin vous retombera sur le dos dans la même proportion que celle que vous pourriez engendrer. C’est le cercle « vertueux » de l’irresponsabilité collective.

De plus, avec 1220 milliards d’euros de dette actuelle, et 900 milliards de dette future due aux retraites de la fonction publique d’Etat, je ne vois pas comment l’Etat, c’est-à-dire vous et surtout tous les autres qui n’ont que faire du devenir de leur voisin, prendra en considération le problème des retraites des dentistes. Remarquez, au point où nous en sommes, un peu plus ou un peu moins ! Certains auraient aussi tendance à ce défausser sur l’avenir, c’est-à-dire les enfants et petits enfants, les leurs ou mieux encore ceux, encore et toujours, du voisin. Il ne faudra pas s’étonner s’ils les considèrent comme ils peuvent eux même considérer les retraités actuels. Il faut rester efficace et sérieux. La solidarité doit bien sur perdurer, mais il faut se rendre à l’évidence, chacun a un intérêt vital à constituer une retraite supplémentaire en sus des régimes obligatoires. Nous vous donnerons quelques pistes actualisées dans les prochains articles.

À bientôt pour d’autres informations.

Par Philippe JEAN.

Consultantindépendant de tous organismes.Études personnalisées :conditionspréférentielles pour les adhérents UNIODF.Domaines d’intervention :Retraite, Prévoyance et SEL.ACTIV CONSEIL -132 Bd du Président Wilson - 33000 BORDEAUX Tél. : 05 56 51 51 00 Fax : 05 56 51 51 02 info@activconseil.com