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Sigmoïdite diverticulaire :quand opérer ?

D. LOISEAU(Paris)

Tirés à part : D. Loiseau, 50, avenue de la Motte-Picquet, 75015 Paris.

La Diverticulose du Côlon (DDC) estune anomalie anatomique, elle n’estpas une maladie.La Maladie Diverticulaire (MDC) estl’ensemble des complications de laDDC:En France et en Occident, la DDC estlocalisée principalement sur le côlonsigmoïde : ceci a une double consé-quence pour ses 2 principales compli-cations :– la Diverticulite Aiguë (DA), la plus

fréquente. On parle de diverticulitesigmoïdienne ou plus courammentde sigmoïdite diverticulaire ;

– l’Hémorragie Diverticulaire, plus rarecar compliquant essentiellement lesdiverticules des côlons droit et trans-verse.

La chirurgie ne concerne que la MDC.Elle est discutée avec 2 objectifs :– curatif pour le traitement des com-

plications, immédiates ou retardées ;– prophylactique pour prévenir une

récidive de DA

Diagnostic de DAnon compliquéeLe diagnostic étayé de DA est indis-pensable pour traiter efficacement unepoussée, décider d’un geste instru-mental ou chirurgical Cependant, lescirconstances de survenue et les signestrompeurs le rendent souvent difficile.

Le diagnostic positif classiqueest celui d’une « appendiciteà gauche » [1]CLINIQUE

– douleur spontanée ou provoquée dela fosse iliaque gauche (FIG) mais

pouvant déborder vers le flancgauche ou la région sus-pubienne ;

– transit intestinal normal dans 1/2 à1/3 des cas. Sinon la diarrhée estplus fréquente que la constipation.L’arrêt des matières et des gaz estobservé dans 21% des cas ;

– fièvre 4/5 fois ; – signes urinaires sans infection uri-

naire.

BIOLOGIE

– syndrome infectieux bactérien :hyperleucocytose à polynucléaires ;

– syndrome inflammatoire: élévationde la CRP plus importante que laVS.

ENDOSCOPIE

La coloscopie n’a pas sa place dansl’exploration d’une DA Lorsque des cir-constances trompeuses la font réaliser(dans l’enquête annuelle de la SFED,près de 20 % des DDC diagnostiquéessont dites compliquées [2]), elle montrealors œdème de la paroi, bombementsous-muqueux, parfois pus sourdant[3].

IMAGERIE

– ASP : il n’apporte des argumentsque pour les formes compliquées.

– Lavement aux hydrosolubles : il estl’examen de référence de la DDC,pas de la DA [4].

– Echographie (ECT) : elle n’est pasl’examen de référence compte tenude ses limites techniques (présencede gaz, obésité) et de son caractèreopérateur-dépendant [5-7]. Cepen-dant, elle est un examen de dé-brouillage des syndromes abdomi-naux, surtout chez la femme oulorsque la DDC est méconnue et encas de TDM inaccessible pour des

raisons géographiques ou de dispo-nibilité. Les signes de DA doiventdonc être connus des échographistes :épaississement hypoéchogène de laparoi colique (image « en cible » surles coupes transversales), hypo-péristaltisme. L’ECT réalisée par unéchographiste entraîné [8] permetdonc le diagnostic positif de DA, lediagnostic différentiel avec une af-fection gynécologique ou urolo-gique, le diagnostic de gravité(abcès).

– Scanner abdomino-pelvien (TDM) :il est l’examen de référence [9]. Leremplissage de la lumière coliquepar de l’air ou un lavement aux hy-drosolubles améliore la technique.Les signes de DA [10] doivent êtreassociés à au moins un diverticule :• densification ou infiltrat de lagraisse péri-colique ;• épaississement des mésos (l’épais-sissement de la paroi colique n’estpas considérée par tous comme unsigne de DA).

Le diagnostic est souventdifficile

RISQUE DE DIAGNOSTIC PAR DÉFAUTEN L’ABSENCE D’ÉLÉMENT D’ORIENTATIONDIAGNOSTIQUE

– DDC inconnue au moment de la1re DA dans 79 % des cas (87 % pourles moins de 50 ans) [1] ;

– survenue chez des patients sansantécédent digestif : transit intes-tinal habituellement normal (60 %)[1], aucun trouble digestif le mois

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(50 %) ou l’année précédents (75 %)[11] ;

– signes discrets ou absents : le dia-gnostic de DA sera finalement portépar la TDM chez des patients dontseulement 77 % avaient une tem-pérature >37,5° et 50 % une hyper-leucocytose >11000/mm3 [12].

RISQUE DE DIAGNOSTIC PAR EXCÈSEN L’ABSENCE DE SPÉCIFICITÉDES SYMPTOMES CLINIQUES

– Plus d’une fois sur deux le diagno-stic de DA suspecté cliniquementn’est pas confirmé par la TDM [13] ;

– Un tiers des patients opérés d’uneDA sans TDM préalable ne présen-tait pas d’inflammation.

RISQUE D’ERREURS DIAGNOSTIQUESEN PRÉSENCE D’ÉLÉMENTS D’ORIENTATIONDIAGNOSTIQUE TROMPEURS

– Topographie atypique des symp-tômes ou de la localisation de la DAfaisant poser, par exemple, le dia-gnostic d’appendicite aiguë et opérerindûment [14].

– Signes urinaires (brûlures miction-nelles, dysurie…) orientant vers d’au-tres diagnostics.

Diagnostic de gravitéd’une DA

La gravité d’une DA est liée à ses com-plications :– Immédiates : abcès et péritonite ;– Retardées : sténose et fistule ;– Imprévisibles : récidives.

Signes cliniques de gravité

– D’emblée, ce sont les signes d’ab-domen chirurgical : intensité crois-sante de la douleur, nausées, vo-missement, contracture, arrêt desmatières et des gaz, douleur au tou-cher rectal (poster JFPD 2004Loiseau D), parfois, la palpationd’une masse abdominale.

– A la 48e heure, sont prédictifs del’échec d’un traitement médical :l’apparition / persistance / aggra-vation de la douleur abdominale,d’une défense, d’une masse de laFIG, d’un arrêt des matières et desgaz [15].

Signes d’imagerie de gravité

ASP :

– Niveaux hydro-aériques traduisantun syndrome sub-occlusif ;

– Pneumo-péritoine révélant une per-foration.

TDM (ou à défaut ECT) : sont prédic-tifs d’une évolution compliquée [9](c’est-à-dire échec du traitement mé-dical instauré lors d’une première hos-pitalisation ou, à distance, diverticu-lite persistante ou récidivante), laprésence en plus des signes de DA :– d’un abcès ;– et/ou d’air ou de produit de contraste

en dehors de la lumière colique.

Circonstances de gravité

MÉDICAMENTS

Des médicaments peuvent augmenterle risque de complications ou leur gra-vité, directement ou par le biais du re-tard diagnostique [16-19]. On parlealors de médicaments diverticulo-toxiques.

– Corticoïdes : les complications sontparfois diagnostiquées au stade deperforation [20, 21], le retard dia-gnostique étant lié au mode évolutifabâtardi [22]. Si ces complicationssurviennent habituellement dans lecadre de corticothérapies prolon-gées, elles concernent parfois descures courtes [21].

– AINS : Les malades hospitalisés pourune MDC consomment plus d’AINSque des sujets témoins [23, 24]. Laconsommation d’AINS est corrélée àdes formes plus sévères de DA : per-forations [25] ou sténoses [26].

– Immunosuppresseurs : des formesgraves, d’emblée perforées,à l’évo-lution parfois mortelle sont rappor-tées particulièrement après trans-plantation rénale [27-30].

ÂGE

L’âge jeune (<50 ans) est un facteurprédictif d’évolution compliquée d’uneDA [31-33]. Cependant, sa valeur in-dépendante reste à confirmer. En effet,après stratification en fonction des cri-tères TDM de gravité [9], plus fréquentschez les patients de moins de 50 ans,l’âge seul n’a plus de valeur prédictive

positive significative d’une évolutioncompliquée [34].

AU TOTAL

Si l’on définit la gravité d’une DA parla nécessité d’un geste thérapeutique(chirurgical ou instrumental) durant la1ère hospitalisation, en dehors destableaux chirurgicaux d’emblée, lesfacteurs prédictifs indépendants sontles critères TDM de gravité et la prisehabituelle de corticoïdes l’année pré-cédente (poster JFPD 2004 Loiseau D).

Quand opérer ?

Il faut distinguer les gestes curatifs etprophylactiques.

Chirurgie à visée curative

Le stade évolutif et la précocité dia-gnostique sont déterminants pourl’évolution et le pronostic per et post-opératoire. La classification macro-scopique de Hinchey montre en effetles résultats suivants (cf. tableau) [35] :

PÉRITONITE

L’indication en urgence ne se discutepas, avec ou sans TDM. Seule la mé-thode est discutée entre l’exérèse d’em-blée avec colostomie terminale (typeHartmann) ou la suture et drainage aucontact sans exérèse avec colostomied’amont [36, 37].

ABCÈS

– Clinique : une masse est rarementperçue à la palpation ou aux tou-chers pelviens.

– Imagerie (TDM ou ECT) montre :• l’abcès lui-même (taille, situa-tion…) ;• les rapports avec les organes voi-sins ;• l’accessibilité pour un éventueldrainage percutané.

Facteurs prédictifs de l’évolution [12]

Abcès pelviens mal limités :

– risque d’évolution défavorable (rup-ture et péritonite en 2 temps) ;

– nécessité d’un geste chirurgical lorsde la même hospitalisation :• si possible précédé d’un drainagepercutané qui pourra retarder l’opé-

lisation de la TDM, pose cette ques-tion toujours d’actualité. En effet, ily était découvert, chez près d’untiers des patients opérés à distanced’une DA, un abcès sur la pièce decolectomie. Cette question estconfortée par le fait que les réci-dives surviennent :• sur le même territoire que la1re poussée de DA ; • durant la 1re année suivant l’épi-sode de DA (50 %) [11].

FRÉQUENCE DES RÉCIDIVES

Son évaluation, pour les patients nonopérés lors de l’épisode initial de DA,varie de façon extrême selon les tra-vaux et leurs méthodologies : leur tauxpasse de 86 % [41] à 29 % [34].Le chiffre d’un tiers de risque de réci-dive à 5 ans, tous patients confondus,est le plus souvent retrouvé [42-43].

DÉLAI DE SURVENUE

Les récidives surviennent rapidementaprès un épisode de DA :– 50 % durant la 1re année ;– 90 % lors des cinq années suivant

la DA [11].

FACTEURS PRÉDICTIFS

Il n’a pas encore été isolé de facteursprédictifs spécifiques du risque de ré-cidive d’une DA Ceux actuellement re-tenus sont prédictifs d’une évolutioncompliquée intégrant « diverticulitepersistante ou récidivante, abcès, sté-nose ou fistule » [34, 12, 10].

GRAVITÉ DES RÉCIDIVES

L’apparente plus forte gravité des ré-cidives de DA et la moindre efficacitéde leur traitement médical [11, 44] ontété initialement des arguments fortsdu plaidoyer pour la chirurgie pro-phylactique [41].Ces données « historiques » doivent êtreaujourd’hui rediscutées : en effet, letaux de mortalité lors des récidives deDA n’a cessé d’évoluer dans un sens

ration et permettre sa réalisation en1 temps ;• sinon résection immédiate sansrétablissement de la continuité avecnécessité d’un 2e temps opératoire).

– Abcès mésocoliques de petite taille :• possibilité d’évolution favorable ; • chance de régression sous traite-ment médical.

STÉNOSE COLIQUE

La discussion d’opérer une sténosecolique compliquant une DA :- A quel moment ?Elle ne concerne pas les sub-occlu-sions coliques contemporaines de cer-taines poussées de DA [38] mais lessténoses organisées et fixes constituéesà distance des poussées de DA.- Pour quel motif ?

• thérapeutique lors de manifesta-tions cliniques (douleurs, modifica-tions du transit) [39] ;• diagnostique lorsqu’une originediverticulaire ne peut être départagéed’un cancer [40].

– Sur quels arguments ?Pas seulement sur des critères endo-scopiques ou radiologiques mais sur-tout des manifestations cliniques si-gnificatives.

FISTULES

Le diagnostic d’une fistule est fait àdistance d’une poussée de DA ; le trai-tement est donc électif.

Chirurgie prophylactique :les récidives– Quels sont leurs risques réels ? Les

travaux sont hétérogènes : ceciexplique l’absence de consensusinternational et la diversité desrecommandations de Sociétés Sa-vantes américaines [31-32] ou eu-ropéenne [33].

– Récidives ou résurgences ? Un tra-vail ancien [39], réalisé avant l’uti-

favorable : en 1994, le travail initial deFarmakis notait parmi une série de 120patients, la mort de 10 d’entre eux lorsd’une récidive de DA dont 9 patientsparmi ceux qui n’avaient été opéréslors ou après une DA [41]. Il est né-cessaire aujourd’hui de reconsidérerces résultats, la critique méthodolo-gique retrouvant d’importants biais :travail rétrospectif, sans étape TDMdiagnostique, décision initiale d’opérernon-aléatoire, nombre élevé de pa-tients « perdus de vue », décès de causeinconnue...Plus utile car plus rigoureux, un ré-cent travail ne note lors de ces réci-dives, aucun décès ni aucune inter-vention chirurgicale d’urgence [34].

En résumé, à ce jourIl existe des facteurs prédictifs de mau-vaise évolution d’une DA (dont lerisque de récidive) :– les critères TDM de gravité ;– l’âge jeune (facteur non indépen-

dant).Il n’existe aucun argument permettantd’affirmer qu’une récidive sera plus sé-vère que la poussée initiale de DA etson traitement plus difficile et/oumoins efficace.

Quand proposer unecolectomie prophylactique ?Il s’agit d’une indication chirurgicaleproposée à un patient guéri d’une DApar un traitement médical et ne pré-sentant pas de complication : son butest donc de prévenir une récidive ouune complication secondaire.Un véritable engouement a suivi le tra-vail de Farmakis. Le risque de gravitéd’une récidive a incité à opérer defaçon élective tout patient guéri parun traitement médical d’une DA : ainsidans l’enquête POST-DIVERTICULA,un an après une 1re DA, sur 173 pa-tients, 116 interventions chirurgicalesavaient été réalisées, 57 curatives,59 prophylactiques [45].

LES PROPOSITIONS « CONSENSUELLES »

Les indications à la chirurgie prophy-lactique sont :Pour l’American Society of Colon andRectal Surgeons / 2000 [32] :– après 2 poussées de DA non com-

pliquée, documentées ;

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Stade Lésion Mortalité Effectifspostopératoire

Stade 1 Abcès/phlegmon 0 % 17/136 patients

Stade 2 Abcès pelvien 4,1 % 23/136cloisonné

Stade 3 Péritonite purulente 20,3 % 51/136

Stade 4 Péritonite 45,1 % 28/136stercorale

Classification de Hinchey [35]

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– après 1 poussée de DA compliquéedocumentée (ou non compliquée sipatient jeune).

Pour l’European Association for Endo-scopic Surgery /1999 [33] :– après 2 poussées de MDC sympto-

matiques ;– après 1 poussée si le patient doit

prendre un traitement immunosup-presseur au long cours.

Pour l’American College of Gastro-enterology /1999 [31] :– après 2 poussées de DA non-

compliquées ;– après 1 poussée de DA documentée

pour les patients jeunes ou immu-nodéprimés.

LES PROPOSITIONS « ACTUELLES »

En attendant un nouveau consensus(français ou international) reposant surl’analyse d’études de suivi de cohortesrigoureuses, on peut raisonnablementproposer une indication à une chirurgieprophylactique :– à des patients dont le(s) épisode(s) de

DA ont été documenté(s) et ontconduit à une hospitalisation ;

– après une 2e poussée de DA traitéemédicalement, quels que soient l’âgeet les signes de gravité ;

– après une première poussée de DAavec critères TDM de gravité (quelque soit l’âge puisque l’âge jeunen’est pas un critère indépendant [34].Il ne peut donc être pris en compteseul mais doit être analysé parallè-lement aux critères TDM de gravité) ;

– après une première poussée de DA,pour les patients « à risque » : im-munodéprimés, traitement immu-nosuppresseur, corticothérapie pro-longée.

Cette attitude actuelle, plus restrictiveen termes d’indication à une chirurgieprophylactique, est confortée par derécentes études [12] n’observant pasde décès lors de complications secon-daires de MDC, contrairement aux pre-mières études alarmistes [41].

ConclusionLes indications opératoires lors des sig-moïdites diverticulaires sont :– simples pour les urgences (périto-

nite) et les complications tardives(fistules, sténoses) ;

– différées si possible pour les abcèsgrâce aux ponctions et drainagesguidés ;

– discutées pour la chirurgie prophy-lactique selon la gravité et le nombred’épisodes.

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