SFLSFormation AES

10-11 Février 2011

Dr Jade GHOSNService de Médecine Interne et

Maladies InfectieusesCHU de Bicêtre

Prise en charge des soignants infectés par le VIH

VIH VIH 1. Cas publiés1. Cas publiés

4 publications de transmission soignant - soigné

• dentiste séropositif de Floride à 6 patients (Ciesielski, 1992) • chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye

à 1 patiente (Lot, 1999) • infirmière de Noisy le Sec à 1 patiente (Astagneau, 2002)

• obstétricien espagnol à une patiente lors d’une césarienne (Mallolas, 2006)

Les 4 soignants ignoraient leur statut sérologique, ils n’étaient pas traités et leur charge virale plasmatique était élevée

VIH 2. Etudes rétrospectives Etudes rétrospectives

chez des patients pris en charge par des soignants VIH+

• Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von

Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 /

Donnelly, 1999

• En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de

51 soignants VIH+ (Robert, 1995)

• En France : Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une tuberculose

pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien)

aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride)

Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant-soigné ?

• Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à une blessure du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un «recontact» du dispositif souillé avec les tissus du patient (25% à 33% des gestes)

• L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgieprofonde, à l’aveugle

• Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

Chirurgie à risque de transmission soignant soigné

• Chirurgie profonde

• Palpation à l’aveugle

• Site opératoire peu visible

• Interventions prolongées

• AES minimes non remarqués par les soignants

• Portage chronique non connu

VIHVIH 3. Estimation du risque3. Estimation du risque

Risque de transmission d ’un chirurgien VIH+ lors d ’une intervention

chirurgicale (Bell, 1992)

= probabilité de blessure chez chirurgien durant une intervention (2,5%)

probabilité de recontact de l ’instrument souillé par le sang du chirurgien avec plaie du patient (32%)

probabilité de transmission du VIH après AES (0,03 à 0,3%)

= 2,4 à 24 par million

= 1 / 420 000 à 1 / 42 000 interventions

[ risque résiduel lié au VIH en transfusion = 0,73 par million ou 1/1 370

000 dons ]

Estimation de la fréquence de l’infection chez les soignants

France

• 75 000 soignants réalisant des gestes invasifs à risque (SESI 1997)

– VHB+ : 30 à 300– VHC+ : 300 à 3000– VIH+ : 37 à 370

• 22 000 chirurgiens– VHB+ : 9 à 90– VHC+ : 88 à 880– VIH +: 11 à 110

Risque lié au sang - Epidemiologie - 1998

Recommandations CDC 1991

• Tous les soignants doivent observer les précautions

standard

• Il faut identifier les procédures à haut risque d’exposition

• Le dépistage des soignants n’est pas obligatoire

• Les soignants devraient connaître leur statut sérologique

• Les soignants VIH+ ou AgHBe+ ne devraient pas faire

d’interventions à haut risque

• Avis d’un groupe d’experts

• Soignants VIH+ ou VHB+ peuvent réaliser des actes

invasifs peu exposants

MMWR (No. RR-8): 1-9, 1991

USA: évolution depuis 1991

• Pas de cas de transmission VIH publiés aux USA

• Libéralisation des recommandations : le chirurgien

porteur ne doit pas obtenir l’accord préopératoire

éclairé du patient

• Restrictions si responsable de transmissions

(SHEA)

Canada (recommandations 1997)

• Vaccination anti-VHB obligatoire (refus ou porteurs: réorientés)

• Dépistage et encouragement de déclaration aux tutelles

• N’a pas à révéler son statut au patient

• Ontario 1994 demandant identification nominative praticiens

porteurs : disposition abrogée

Australie (recommandations officielles)

• Vaccination VHB recommandée mais non obligatoire

• Dépistage volontaire

• Doit signaler portage chronique à l’autorité de tutelle

et employeur et panel d’experts obligatoire

Royaume-Uni (recommandations officielles actualisées en 2002)

• Vaccin et contrôle VHB, dépistage VIH volontaire• Déclaration volontaire aux tutelles• Actes à haut risque interdits pour

– VHB AgHBe+ ou HBV DNA+ seulement– Porteur VHC

• VIH: autorisé après revue panel d’experts ( charge virale indétectable)– Pas de déclaration obligatoire aux patients– 1997: exclusion d’un obstétricien ayant refusé test

malgré partenaire connu +

Italie (recommandations officielles revues 2001)

• Vaccin VHB obligatoire

• Pas de geste invasif en cas de :• AgHBe+ ou HBV DNA

• VHC ARN + jusqu’à négativation

• Pas obligatoire de révéler son statut

• VIH : rien d’obligatoire mais évaluation par panel d’experts

Dépistage sérologique des soignants

• Dépister qui ?– tous les soignants– seulement ceux qui pratiquent des gestes

invasifs avec risque d’ AES et re-contact– ou ceux qui ont été impliqués dans des

transmissions

Dépister quand ?

• à l’embauche ?

• périodiquement ? ( quelle fréquence ?)

Qui prescrit le dépistage ?Qui reçoit le résultat ?

• Le soignant lui-même ?

• Le médecin du travail?

• Un panel de pairs + autres spécialistes ?

• Le médecin traitant ?

En RésuméEn Résumé

• Risque de transmission soignant-soigné très faible

– 4 publications seulement

– études rétrospectives peu « productives »

– estimations du risque

– ne justifie pas un dépistage de l’ensemble des patients exposés à un

soignant VIH+, sauf si soignant à un stade d’immunodéficience avancé

(pathologie Sida ou charge virale élevée) qui réalise des actes invasifs

• Mécanisme de la transmission demeure le plus souvent inconnu

Prévention de la transmission Prévention de la transmission soignant - soignésoignant - soigné

• Importance de l’application des précautions standards, de la vaccination contre l’hépatite B

• Incitation au dépistage des soignants et limitation

de leur activité?– Toutes les procédures invasives ou celles à  haut risque ?

– Nombreux pays (Allemagne, Italie, Espagne,…) : dépistage encouragé et limitation activité si AgHBe+, RNA VHC+

– Suisse, Danemark, France : pas de recommandations

• Proposition du Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF):

- Pas d’exclusion systématique des soignants infectés

- créer une Commission Nationale « ad hoc » pour juger de l’aptitude du soignant à poursuivre son activité professionnelle

• Une information des patients de la séropositivité du soignant n’est pas recommandée, sauf en cas d’AES avec saignement du praticien au cours d’une intervention.

• Incitation au dépistage des chirurgiens et soignants à risque, possibilité de travailler sous certaines conditions (charge virale indétectable et stable sous traitement, indication d’instauration du traitement plus précoce)

Conclusion (1)

• A ce jour, les recommandations du CSHPF n’ont pas été reprises dans les textes officiels et n’ont donc pas de valeur réglementaire…

• La notion de geste invasif demeure imprécise: concerne-t-elle la chirurgie endoscopique? Tous les actes avec matériel vulnérant?

• Responsabilité ? : en l’absence de commission «ad hoc», les situations de ce type seront réglées localement au cas par cas.

Conclusion (2)