Sevrage de la ventilation:

Quelle stratégie ?

A. Mercat

Définitions

1. Sevrage

2. Séparation du respirateur

3. Extubation - Décanulation

• Intubé : 1 puis 2-3

• Trachéotomisé : 1 puis 2 puis 3

• VNI post-extubation : 1 puis 3 puis 1

puis 2

Quels enjeux ?

• Eviter une prolongation inutile de la ventilation

Identification la plus précoce possible des patients

pouvant être séparés du respirateur

• Eviter les échecs de l’extubation

Identifier de manière fiable les patients non

extubables

Processus

Première épreuve de VS : 80 % de succès

Identification des patients

potentiellement sevrables

• Le plus tôt possible

• Critères simples

• Evaluation quotidienne

• Par qui ?

Identification des patients

potentiellement sevrables

• Critères généraux

• Absence de vasopresseur ou d’inotrope

• Absence de sédation en perfusion continue

• Réponse adaptée aux ordres simples (Ramsay)

• Critères respiratoires

• FiO2 50 %, PEP 5 cmH2O

• Toux lors des aspirations

Identification des patients

potentiellement sevrables

Epreuve de VS : critères d’échec

• Polypnée : FR > 35 / mn ?

• Tirage

• Désaturation : SpO2 < 90 % ?

• Tachycardie – hypertension

• Sueurs, Agitation

• Trouble de la vigilance

Echec de l’ épreuve de VS

• Signes cliniques de mauvaise tolérance de

l’épreuve de VS

1. GDS ?

2. Reventiler immédiatement

3. Recherche explication(s)

Epreuve sur pièce en T

Epreuve en VS - AI

Aide Inspiratoire

• Simplicité

• FIO2 garantie

• Monitorage

• Réalisable par IDE

• Niveau d’AI ?

AI ou pièce en T : Avantages et inconvénients

Pièce en T

• Méthode standardisée

• Pas d’alarmes !

• Humidification ?

• FIO2 ?

• Réalisable par l’IDE ?

Inspiratory pressure support compensates for the additional

work of breathing caused by the endotracheal tube

.

Brochard et al. 1991 Anesthesiology

0

100

200

300

400

500

600

ACV PSV-PEEP PSV-ZEEP T-piece

PT

P (

cm

H2O

.s/m

in)

Cabello B, Thille AW et al. ICM 2010; 36:1171-79

P < 0.05 P < 0.05

Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in difficult-to-wean patients

• 14 pts, échec d’un premier SBT

(7 – 5) (7 – 0)

n Failure,

2hr

Ext Reint Succ Ext,

48hr

2 hr

T-piece

246 22%

(54/246)

192 36 63%

(156/246)

2 hr

PSV 7

238 14%

(33/238)

205 38 70%

(167/238)

P 0.03 ns ns ns

Esteban A, et al. AJRCCM 1997;156:459-65

TEST: T-piece or PSV?

Epreuve de VS : Quelle durée ?

Esteban et al. 1999 AJRCCM

- 526 patients, - 1st SB trial - 30 mn vs 120 mn

30

mn

120

mn

Success 88 % 85 %

Re-intubation 13,5 % 13,4 %

Epreuve de VS : Quelle durée ?

36 % of failure after 30 mn

Vallverdu et al. 1998 AJRCCM

Epreuve de VS : Quelle durée ?

• 1ère épreuve et risque d’échec a priori faible

30 mn

• Autres situtations

2 h

Ely E.W. et coll. N Engl J Med 1996; 335: 1864-9

• Intervention Group

1) A daily screening of respiratory function (by the respiratory therapists of the unit)

PaO2/FIO2 > 200

PEEP< 5 cm H2O

Adequate cough

f/VT < 105 c/L

No vasopressor agents or sedatives

2) A 2-hour trial of spontaneous breathing

3) Notification of the physician of the successful results

Identifying patients capable of breathing spontaneously

and duration of mechanical ventilation

Pa

tie

nts

Re

ce

ivin

g M

ec

ha

nic

al

Ve

nti

lati

on

(%

)

Days after Succesful Screening

Durée VM = 4.5 j vs 6 j

We speculate that this

lack of benefit may have

been due to the high

levels of physician

staffing in our intensivist-

run closed ICU or the use

of a template on rounds

to prmote daily

discussion of mechanical

ventilation

Kress, JP. et al. N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

Protocole sédation et durée de VM

Epreuve de VS – protocoles de sevrage

• Identifier au plus tôt les patients pouvant être

séparés du respirateur

• Evaluation quotidienne sevrabilité potentielle

• Epreuve de VS : Tube en T ou AI + 7, PEEP 0

• 30 mn (1ére épreuve, risque faible) à 2 heures

• Evaluation tolérance : clinique

• Arrêt dès les premiers signes d’intolérance

• Par qui : IDE, kiné, médecin ? Protocole ??

Group 2 « difficult weaning »: Patients who fail initial weaning and require up to 3 SBT or as long as 7 days from the first SBT to achieve successful weaning.

Group 3 « prolonged weaning »: Patients who fail at least 3 weaning attemmts or require more than 7 days of weaning after the first SBT.

International consensus conference on weaning from mechanical ventilation, ERJ 2007; 29:1033-1056

Group 1 « simple weaning »: Patients who proceed from initiation of weaning to successful extubation on the first attempt without without difficulty.

Sevrage non facile: Nosologie

Sevrage non facile: Mécanismes

• Sevrage possible mais non identifié

• Cause de l’IRA insuffisament corrigée

• Surcharge volémique

• Faiblesse des muscles respiratoires

• Pathologie pulmonaire/cardiaque sous-jacente

sévère

Thille et al., Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

• COPD

•Higher PS level

• Larger tidal volume

• Alkalosis

Surassistance Sevrage prolongé

Lemaire F, Teboul JL et al., Anesthesiology 1988; 69:171-179.

Weaning trial failure due to cardiogenic

pulmonary edema

Mekontso-Dessap A et al., Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:1256-1263

Déplétion et sevrage

Sevrage non facile : Comment ?

PSV : best PSV: bad Brochard AJRCCM 1994 Esteban NEJM 1995

SIMV

T piece

Echec de l’extubation

• Réintubation dans les 48 h ou 72h ou 7j suivant l’extubation

• 10 à 20 % des extubations programmées après succès SBT

Mortalité

Prédire d’échec de l’extubation : Avis du médecin

• 225 extubations programmées

• 31 réintubations avant J7

Thille et al. Crit Care Med 2014

Prédire d’échec de l’extubation : Avis du patient

• 211 pts extubés après succès de l’épreuve de VS

• Avis des patients (pendant épreuve de VS)

Perren et al. ICM 2012

Confiants

(n = 115)

Non confiants

(n = 38)

Non

interrogés

(n = 58)

Echecs 10 % 55 % 22 %

Echecs d’extubation : Facteurs de risque

Terrain : - Age ≥ 65 ans

- BPCO

- Insuffisance cardiaque

- 2 ou plus co-morbidités

Motif intubation : - Pathologie neurologique

- Pneumopathie - OAP

Situation clinique : - VM > 7j

(à l’extubation) - Score APACHE II > 12

- Surcharge hydro-sodée, dysfonction VG

- Score de Glasgow ≤ 10

- Sécrétions modérées à abondantes

- Toux inefficace, Peak flow < 60 L/mn

- PaCO2 > 44 mmHg Thille et al. AJRCCM 2013

0

10

20

30

40

50

60

40* 36

42*

25*

22 21

26

LVEF ≤ 30%

N=19

Abundant

secretions

N=97

Delirium

N=68 Duration

MV > 7days

N=85

PaCO2 > 45

mmHg

N=35

MRC score

≤ 30 pts

N=14

Ineffective

cough

N=25

MRC score

< 48 pts

N=50

24

40 42

25

Thille AW et al., Critical Care Medicine 2015: 43:613-620.

Echecs d’extubation : Facteurs de risque

Diehl et al. AJRCCM 1999

Trachéotomie et sevrage prolongé

• Création de lits dédiés au sevrage de la ventilation mécanique

• Analyse rétrospective :

– 3 ICU de 2002 à 2006

– Si PMV défini par >21j de VM : incidence de 4,4/100 admissions et 6,3/100 pts

ventilés

– 70 PMV / an

– PMV occupent presque 1/3 des lits de réanimation

• Créer 3 lits dédiés au sevrage pourrait libérer 10% des lits de réanimation, et

permettre une économie annuelle de 418000€.

Crit Care 2011

Inclus dans la cohorte de sevrage

N=2709

Sevrage simple

(Groupe 1)

N=1446 (53%)

Sevrage prolongé

(Groupe 3)

n=343 (13%)

Succès

du sevrage

(G3a)

N=123 (5%)

Echec

du sevrage

(G3b)

N=220 (8%)

Sevrage difficile

(Groupe 2)

N = 262 (10%)

Pas de processus

de sevrage

(Groupe 0)

N=658 (24%)

2729

Patients inclus

Patients trachéotomisés en raison

d’un obstacle sur les voies aériennes

N = 20 (< 1%)

Weaning : « WIND » classification

Beduneau G. SRLF 2015