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2 – Domaine 15

3 – Plage 1 $ 4 – Adrénergie5 – Plage 1 $ 6 – Zoo 12 $ 7 – Plage 1 $ 8 – Valcartier 29 – Plage 1 $ 10 – Musée 10 11 –Plage 1 $ 12 – Village Antan

Toutes les sorties 102$ Groupe Mousse : materGamin : 1re annNovice : 2e annJunior : 3e annéCadet : 4e annéAdos : 5e année

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    230, rue du Père‐Rhéaume     Neuville (Québec)  G0A 2R0     vmartel@ville.neuville.qc.ca  

Veuillez indiquer à quel nom doit être émis le reçu pour frais de garde (Relevé 24) ainsi que le numéro d’assurance social de la personne.

Nom : NAS :

Personnes autorisées à venir chercher votre enfant autre que les parents

Nom Téléphone

Nom Téléphone

Nom Téléphone

INFORMATIONS MÉDICALES

Nom du médecin de famille : Téléphone :

Autorisations : Oui Non J’autorise le personnel du camp de jour et du Service des loisirs à prendre mon enfant en photo, et j’autorise la Ville de Neuville à publier les différentes photos sur le journal municipal, les différentes publications et support, le site Internet et la page Facebook de la ville

Signature :

J’autorise le personnel du camp de jour à appliquer de la protection solaire à mon enfant en cas de besoin

Signature :

Prénom 1er 2e 3e 4e

Assurance maladie

Allergies Arachides Noix Animaux Fièvre des foins Herbe à poux Alimentaire Autre

       

       

       

       

       

       

Votre enfant a-t-il un auto-injecteur en sa possession pour ses allergies (épipen) ?

Votre enfant prend-t’il des médicaments : Est-ce que votre enfant a des problèmes de comportement ?

Est-ce que votre enfant est restreint dans certains types d’activité ?