SERAIT -IL P OSSIBLE DE TRANSFUSER DES PFC … · extrêmes urgences. Mots-clés : Plasma frais...

Novembre 2015-Mars 2016

SERAIT-IL POSSIBLE DE TRANSFUSER DES PFC 7 JOURS

APRÈS LEUR DÉCONGÉLATION ?

Kilchoer Marion

55ème volée

Service régional de transfusion

sanguine de Fribourg

Accompagnant : Gabrielle Allemann

Figure 1: PFC décongelé

1

Sommaire :

En Suisse, la durée de conservation autorisée des plasmas frais congelés (PFC) après décongélation

est de 6 heures. Ensuite, s’ils n’ont pas été transfusés, ils doivent être détruits. Dans certains pays,

des études effectuées sur le taux plasmatique des faceturs de la coagulation au cours du temps dans

les plasmas décongelés et conservés entre 2-6°C pendant plusieurs jours ont permis de prolonger

cette validité.

Une recherche menée dans un service de traumatologie aux Etats-Unis a montré qu’une transfusion

rapide de plasma dans les cas d’hémorragies massives augmentait le taux de survie des patients. (1)

Dans notre pays, avec les restrictions actuelles, il est impossible de délivrer une poche de plasma en

urgence, car elle doit être décongelée au bain-marie à 37°C il faut alors environ 30 minutes pour que

la commande soit prête. De plus un gaspillage est généré par les produits non transfusés dans ce laps

de temps, car ils ne peuvent pas être recongelés.

L’objectif de ce travail est de voir s’il serait possible d’envisager une éventuelle prolongation de ce

délai de conservation et ainsi de pouvoir avoir des plasmas prêts à l’emploi en réserve pour les

extrêmes urgences.

Mots-clés : Plasma frais congelés, gaspillage, urgence, délai de conservation, paramètres de la

coagulation

Abstract:

In Switzerland, the authorized storage time for fresh frozen plasma (FFP) after thawing is 6 hours.

Afterwards, if they are not transfused, they will be destroyed. Studies conducted in several countries

on coagulation factors plasma levels in thawed plasma stored for several days between 2-6°C,

allowed the extension of their validity.

A research conducted in a trauma center in the United States showed that an immediate transfusion

of FFP in cases of massive bleeding increased the survival rate of patients. (1)

In our country, with the current restrictions, it’s impossible to deliver FFP’s immediately, because

they have to be thawed in a water bath at 37°C a procedure that takes 30 minutes. Furthermore

there is a waste of the FFP’s that are not transfused in this period of time beacause they cannot be

refrozen.

The objective of this study is to evaluate the possibility of extension of FFP’s storage time so that will

be able to have FFP’s ready to use for extreme emergency.

Keywords: Fresh frozen plasma, waste, emergency, storage time, coagulation factors

2

Table des matières 1. Introduction : ................................................................................................................................... 5

1.1. Présentation du SRTS FR :........................................................................................................ 5

1.2. Intérêt de ce sujet : ................................................................................................................. 6

1.3. Don de sang: ............................................................................................................................ 6

1.4. Poches de sang : ...................................................................................................................... 7

1.5. Analyses obligatoires pour les dons de plasmas : ................................................................... 8

1.6. Préparation du plasma : .......................................................................................................... 9

1.6.1. Les différentes préparations de plasma : ...................................................................... 13

1.6.1.1. Le plasma sécurisé par quarantaine : ........................................................................ 13

1.6.1.2. Le plasma pour fractionnement : .............................................................................. 14

1.7. Contrôles de qualité pour le plasma: .................................................................................... 14

1.7.1. Contrôles de qualité quotidiens : .................................................................................. 14

1.7.2. Contrôles de qualité mensuels : .................................................................................... 15

1.7.3. Contrôles de qualité trimestriels : ................................................................................. 15

1.8. Composition du plasma sanguin : ......................................................................................... 15

1.9. Transfusion de plasma : ......................................................................................................... 16

1.9.1. Transfusion de PFC au SRTS FR : .................................................................................... 16

1.9.2. Indications pour la transfusion de plasma : .................................................................. 17

1.9.3. Règle transfusionnelle pour la transfusion de plasma : ................................................ 17

1.9.4. Commande de PFC au SRTS FR : .................................................................................... 18

2. Buts du travail:............................................................................................................................... 19

3. Développement : ........................................................................................................................... 19

3.1. Etudes réalisées dans d’autres pays : .................................................................................... 19

3.2. Conditions choisies pour mon travail de diplôme : ............................................................... 20

3.3. Paramètres de la coagulation choisis : .................................................................................. 21

3.3.1. Facteur V : ...................................................................................................................... 21

3.3.2. Facteur VII : .................................................................................................................... 21

3.3.3. Facteur VIII : ................................................................................................................... 22

3.3.4. Fibrinogène : .................................................................................................................. 23

3.3.5. Facteur von Willebrand : ............................................................................................... 23

3.4. Matériel : ............................................................................................................................... 24

3.4.1. Plasmas : ........................................................................................................................ 24

3.4.2. Réactifs : ........................................................................................................................ 25

3

3.4.3. Contrôles : ..................................................................................................................... 26

3.4.4. Autre matériel : ............................................................................................................. 27

3.5. Automate BCS XP Siemens: ................................................................................................... 27

3.5.1. Présentation de l’automate : ......................................................................................... 28

3.5.2. Rotors : .......................................................................................................................... 29

3.5.3. Principe de mesure : ...................................................................................................... 29

3.5.4. Calibrations : .................................................................................................................. 32

3.5.5. Contrôles : ..................................................................................................................... 32

3.5.6. Maintenances : .............................................................................................................. 32

3.6. Mode opératoire : ................................................................................................................. 32

3.6.1. Jour 1 : ........................................................................................................................... 32

3.6.2. Jours 3, 5 et 7 : ............................................................................................................... 33

3.6.3. Jours 2, 4 et 6 : ............................................................................................................... 33

3.7. Contrôles de température : ................................................................................................... 33

4. Résultats : ...................................................................................................................................... 34

4.1. Validation technique des résultats : ...................................................................................... 34

4.2. Facteur V : .............................................................................................................................. 35

4.2.1. Taux de facteur V: .......................................................................................................... 35

4.2.2. Dégradation du facteur V : ............................................................................................ 35

4.3. Facteur VII : ............................................................................................................................ 36

4.3.1. Taux de facteur VII: ........................................................................................................ 36

4.3.2. Dégradation du facteur VII : .......................................................................................... 36

4.4. Facteur VIII :........................................................................................................................... 37

4.4.1. Taux de facteur VIII: ....................................................................................................... 37

4.4.2. Dégradation du facteur VIII : ......................................................................................... 37

4.5. Facteur von Willebrand : ....................................................................................................... 38

4.5.1. Taux de facteur von Willebrand: ................................................................................... 38

4.5.2. Dégradation du facteur von Wilebrand : ....................................................................... 38

4.6. Fibrinogène : .......................................................................................................................... 39

4.6.1. Taux de fibrinogène: ...................................................................................................... 39

4.6.2. Dégradation du fibrinogène : ........................................................................................ 39

4.7. Comparaison avec les résultats des études sur lesquelles je me suis basée : ...................... 40

4.7.1. Résultats à J 5 : .............................................................................................................. 40

4.7.2. Résultats à J 7 : .............................................................................................................. 40

4

5. Discussion : .................................................................................................................................... 41

6. Conclusion : ................................................................................................................................... 42

7. Conclusion personnelle : ............................................................................................................... 42

8. Remerciements :............................................................................................................................ 43

9. Lexique : ........................................................................................................................................ 44

10. Références bibliographiques : ................................................................................................... 46

10.1. Illustrations ........................................................................................................................ 49

11. Annexes : ................................................................................................................................... 51

1) Questionnaire d’aptitude au don .............................................................................................. 51

2) Classeur filtration ...................................................................................................................... 53

3) Classeur centrifugation.............................................................................................................. 54

4) Plan des tâches de la production .............................................................................................. 55

5) CQ quotidiens plasma ................................................................................................................ 56

6) CQ mensuels plasma ................................................................................................................. 57

7) CQ trimestriels plasma .............................................................................................................. 58

8) Feuille de demande d’analyses ................................................................................................. 59

9) Statistiques distribution de PFC ................................................................................................ 61

10) Fiche de traçabilité de transfusion ........................................................................................ 62

11) Bon provisoire de distribution ............................................................................................... 64

12) Bon de distribution définitif .................................................................................................. 65

13) Courbe calibration facteur V ................................................................................................. 66

14) Courbe calibration facteur VII ............................................................................................... 67

15) Courbe calibration facteur VIII .............................................................................................. 68

16) Courbe calibration fibrinogène ............................................................................................. 69

17) Courbe calibration facteur von Willebrand ........................................................................... 71

18) Maintenances BCS ................................................................................................................. 72

19) Contrôle de température bain marie .................................................................................... 73

20) Contrôle de température frigo 21 ......................................................................................... 74

21) Résultats bruts ....................................................................................................................... 75

22) Résultats contrôles ................................................................................................................ 77

5

1. Introduction :

1.1. Présentation du SRTS FR :

Il existe 12 services régionaux de transfusion sanguine (SRTS) en Suisse, faisant partie de la Croix-

Rouge, dont leur but est d’approvisionner le pays en produits sanguins. Le service régional de

Fribourg (SRTS FR) est responsable de fournir les établissements du canton en sang. (2)

Le service se situe dans l’enceinte de l’hôpital cantonal de Fribourg (HFR). Il s’occupe de prélever le

sang chez les donneurs, de préparer les produits sanguins labiles (PSL), de conserver et de gérer les

stocks ceci 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24.

Environ 8’000 prélèvements sont nécessaires chaque année. La majeure partie (60%) provient des

collectes effectuées par les équipes mobiles qui se déplacent dans les villes et villages du canton. Le

reste est prélevé dans les locaux du service.

Des dons autologues sont aussi réalisés, la personne peut venir donner son sang en vue d’une

éventuelle transfusion pour elle-même dans le cadre d’une opération programmée. Si les produits

sanguins autologues ne sont pas transfusés, ils doivent être détruits. Il n’est pas permis de les

employer pour un autre patient.

Il est également possible de venir faire un test HIV anonyme au centre, la personne paye 40 francs

lors de la prise de sang et vient rechercher son résultat personnellement.

Le SRTS FR, est séparé en 5 zones distinctes :

- Secteur des donneurs composé d’un secrétariat, de bureaux pour l’anamnèse, d’une salle de

prise et d’une cafétéria

- Les laboratoires d’immuno-hématologie et de marqueurs infectieux

Figure 2: Répartition des services régionaux de transfusion sanguine

6

- Secteur production qui s’occupe de la préparation des produits sanguins et du stockage des

produits en quarantaine

- La banque de sang où sont conservés les produits sanguins libérés

- La partie secrétariat qui gère la compatibilité, la facturation, le bureau (3)

Le SRTS FR travaille en collaboration avec le service régional de Neuchâtel-Jura pour les analyses

faites par PCR ainsi qu’avec le service interrégional de transfusion sanguine de Berne pour la

recherche de l’antigène D par PCR et pour la confirmation des marqueurs infectieux.

1.2. Intérêt de ce sujet :

Plusieurs collaboratrices du SRTS FR sont allées, en juin 2013, au congrès de la Société Française de

Transfusion Sanguine (SFTS) à Paris. Sur place, elles ont eu la présentation d’une étude réalisée en

France sur l’évolution des facteurs de la coagulation dans le plasma frais congelé et conservé

plusieurs jours entre 2 et 6°C. Le but de cette étude est de pouvoir constituer un stock d’urgence de

PFC prêts à l’emploi afin de pouvoir transfuser précocement les patients présentant une hémorragie

grave. Les résultats ont montrés que les plasmas conservent leur activité thérapeutique pendant

plusieurs jours lorsqu’ils sont stockés au réfrigérateur.

Dans plusieurs pays, les PFC peuvent déjà être conservés plusieurs jours comme par exemple dans

certains hôpitaux des Etats-Unis, du Canada et des Pays-Bas.

Le sujet m’a été proposé par Gabrielle Allemann (directrice adjointe du SRTS FR) qui est intéressée à

voir s’il serait possible d’introduire cela en Suisse. Les recommandations actuelles émises par

Swissmedic ne permettent pas de conserver un plasma plus de 6 heures après sa décongélation (4). Il

est, par conséquent, impossible de transfuser rapidement du plasma à un patient, car la

décongélation prend environ 30 minutes.

1.3. Don de sang:

Les personnes désireuses de donner leur sang complet doivent répondre à des critères bien précis et

sont soumises à un questionnaire ainsi qu’à des examens pré don (mesure du taux d’hémoglobine,

contrôle de la pression artérielle et du pouls, évaluation de la veine à ponctionner). Sur la base de ces

résultats et de l’entretien médical confidentiel avec le donneur, la personne compétente décide si le

candidat est apte au don ou non. (Cf. Annexe 1)

Pour le prélèvement de plasma, il existe 2 méthodes : soit par aphérèse ou par don de sang complet.

Au service régional de Fribourg, la deuxième méthode est utilisée.

7

Critères à remplir pour le don de sang complet :

Poids >50kg

Age

18-65 ans, maximum 75 ans

Entre 65 et 75 ans, l’aptitude au don doit être

déterminée par un médecin

Taux d’hémoglobine Hommes : 135-200 g/l

Femmes : 125-190 g/l

Pression artérielle

P. systolique : entre 100 et 180

P. diastolique : entre 50 et 100

Pouls : < 100 En cas de traitement de l’hypertension avec Bétabloquants, la pulsation doit être : ≥≥≥≥ 60 et

la P. systolique ≥≥≥≥ 120.

Nombre de dons maximum par année

Hommes : 4X

Femmes : 3X

Cette différence est due aux pertes menstruelles

chez la femme

Produits obtenus 1 concentré érythrocytaire

1 poche de plasma

Les critères pris en compte dans ce tableau sont ceux pour des donneurs qui ont entre 18-65 ans, car

au-delà de 65 ans, des tests plus approfondis doivent être effectués. (5)

1.4. Poches de sang :

Le sang est prélevé dans des poches quadruples de la marque CompoFlow® du fabriquant Fresenius

Kabi qui sont dotées d’un filtre et séparées entre elles par des tubulures. La première poche contient

un anticoagulant (du citrate de sodium) ainsi qu’un conservateur, un tampon et du glucose. Le citrate

de sodium permet d’inhiber la coagulation. L’ion citrate séquestre les ions calcium contenus dans le

sang en formant des complexes de citrate de calcium empêchant la coagulation. La deuxième ainsi

que la troisième poches sont vides et la dernière contient du SAG-Mannitol (NaCl, dextrose, adénine,

mannitol) qui est un conservateur permettant la préservation des globules rouges et une

augmentation de la durée de conservation des CE jusqu’à 42 jours.

Lors du don, l’infirmière colle sur chaque poche une étiquette avec le numéro du don puis colle le

plateau d’étiquettes restantes sur la deuxième poche (CE). La poche est posée sur une balance qui va

automatiquement clamper la tubulure lorsque le volume est à 450 ml. La personne qui fait la prise de

sang doit ensuite vérifier que le volume se situe entre 405 et 495 ml puis note l’heure de la fin du

don sur la poche. Les prélèvements sont ensuite placés sur des éléments refroidissants Compocool

de la maison Fresenius Kabi. Ces éléments ont pour but de refroidir aussi vite que possible les poches

de sang d’une température ≤ 37°C jusqu’à 20°C et de maintenir cette température aussi longtemps

8

que possible. Ils servent de moyens de transport des prélèvements depuis le lieu de collecte jusqu’au

local de production du SRTSFR. (6) (7)

Figure 3: Poches quadruples de la marque CompoFlow®

1.5. Analyses obligatoires pour les dons de plasmas :

Lors du don de sang, différents tubes sont prélevés pour effectuer différentes analyses chez le

donneur. (8) Ces tests doivent être effectués avant qu’un plasma puisse être mis en circulation pour

la transfusion.

EDTA sans gélose 6 ml

Natif sans gélose 6 ml

EDTA sans

gélose 9 ml

EDTA sans gélose 6 ml

EDTA sans

gélose 9 ml

1er don 2ème don dons suivants

Groupe complet X X

Contrôle de groupe X X X

Recherche de

l’antigène D faible X X

Antigène D par PCR

si donneur rhésus

négatif*

X

Groupe sur la

poche X

Recherche

d’anticorps

irréguliers (RAI)

X Chez les femmes qui ont eu une

grossesse depuis le dernier don

Marqueurs

infectieux**

X X X

Dépistage du

génome viral par

PCR***

X X X

Sérothèque X X X

9

*Chez les nouveaux donneurs Rhésus D négatifs, une recherche de l’antigène D est effectuée par PCR

au service interrégional de transfusion sanguine (TIR).

**Le dépistage des marqueurs infectieux comprend : le dépistage sérologique des virus des hépatites

B et C, du virus HIV et de la syphilis. (9)

***Les PCR pour l’hépatite A, B et C, le HIV et le parvovirus B19 sont faites à chaque don. Elles

permettent de détecter ces pathogènes même en quantité infime. Le SRTS FR n’effectue pas ces

tests, car le laboratoire n’est pas équipé. Les tubes sont envoyés au service régional Neuchâtel et

Jura situé à la Chaux-de-Fonds chaque soir et les résultats nous sont envoyés le lendemain matin par

fax et par e-mail. (10)

Tant que ces résultats ne sont pas disponibles, les produits sanguins ne peuvent pas être libérés pour

la transfusion. Une barrière informatique permet de voir ce qu’il manque et bloque l’étiquetage

définitif jusqu’à l’introduction de tous les résultats.

1.6. Préparation du plasma :

Le sang doit être laissé au repos au minimum une heure après le

don afin de laisser le temps aux globules blancs de faire leur

action de phagocytose. Ensuite, les poches sont filtrées, dans un

circuit fermé et stérile, afin de réduire le nombre de leucocytes à

un nombre inférieure à 1X106 par unité.

Le temps de passage du sang à travers le filtre, situé entre la

première et la deuxième poche, dépend de la température et de

la vitesse d’écoulement.

On inscrit dans un classeur le numéro de don des poches

lorsqu’on les met à filtrer. On note également l’heure du début

de la filtration, si les poches ont filtré en plus de 10 min et en

moins d’une heure et on signe.

Figure 4: Filtration des poches

10

Une fois cette étape terminée, on soude la tubulure juste en dessous du filtre afin de séparer de

façon stérile la poche de départ et le filtre, qu’on jette, des trois autres poches avec lesquelles on fait

des « paquets » pour la centrifugation. Pour cela, on met la poche vide à plat sur la table puis on

place par-dessus la poche contenant le conservateur et on plie les tubulures à l’intérieur afin qu’elles

ne dépassent pas. La poche contenant le sang est mise tout au-dessus et avec sa tubulure, on ficelle

les poches entre elles sans trop serrer. (Cf. Annexe 2)

Ensuite, le sang est centrifugé pour séparer les différents composants suivant leur densité. On pèse

les « paquets » afin de faire des duos ayant le même poids afin d’équilibrer la centrifugeuse. On

accepte une différence de deux grammes entre les « paquets ». Dans un classeur intitulé

« centrifugation », on note dans quelle centrifugeuse on met les poches, car la production possède

deux centrifugeuse une cryofuge bleue et une verte. (Cf. Annexe 3)

La centrifugation se fait à 4000 tours/min et dure 15 minutes. Le sang est alors séparé en deux

couches distinctes : les érythrocytes et au-dessus le plasma.

Pour séparer les différents composants des poches centrifugées, on utilise une presse automatisée,

le CompoMat G5 de Fresenius Kabi. (11)

Figure 6: « Paquets »

Figure 5: Poches obtenues après centrifugation

11

1. Presse du dessus pour le retour de la solution de conservation

2. CF-Opener Presse du dessus

3. Ecran

4. Presse supérieure

5. Presse inférieure

6. Douchette

7. Porte faisant office de plaque-presse

8. Détecteur A-A8 Pour la détection de la CLP ou des globules rouges

9. Balance presse sur les 2 broches de suspension pour la poche

10. Porte CF-Opener

11. Tête 1 (avec fonction de clampage et de soudage)

12. Balance PLS (avec fonction retrait de l’air)

13. Tête 3 (avec fonction de clampage et de soudage)

7

3

2

1

13

12

11

10

8

4

6

5

9

Figure 7: Présentation du CompoMat G5

12

Le « paquet » est défait sans faire de mouvements brusques afin d’éviter que les composants

sanguins se mélangent à nouveau. La poche vide ainsi que celle contenant le conservateur sont

posées sur la presse et celle qui contient le sang est suspendue à l’avant de l’appareil sur des

broches. La canule se trouvant au-dessus de cette poche est placée dans le CF-Opener porte et la

tubulure est enfilée dans la tête 1. La poche contenant le SAG-Mannitol est mise sur le porte presse

du dessus et sa canule est placée dans le CF-Opener presse du dessus. La poche qui récoltera le

plasma, celle qui est vide, est positionnée verticalement dans la fente de la balance PLS du côté

gauche. La tubulure est mise à travers de la tête numéro 3. Une fois que tout est positionné

correctement, on peut lancer le programme en appuyant sur

le bouton vert situé à l’avant en dessous de l’écran.

L’appareil va demander de scanner le numéro de

prélèvement puis, le code-barres de l’utilisateur (chaque

personne travaillant en production possède un code-barres

pour l’utilisation des Compomat).

La porte se ferme et la presse située derrière la poche

centrifugée avance gentiment créant ainsi une pression sur

la poche. Le plasma est alors transféré, à travers la tubulure,

de la poche de base vers la poche située dans la fente de la

balance PLS. Le détecteur permet de savoir à quel niveau

commence la couche d’érythrocytes et alors arrête de

presser sur la poche. Puis, le SAG-Mannitol est ajouté aux

érythrocytes qui se trouvent toujours dans la poche de

départ. L’air est sorti des poches et finalement les tubulures

sont clampées par l’appareil afin de pouvoir séparer les

produits sanguins obtenus de manière stérile. (12) (13)

Au final, on obtient un concentré érythrocytaire (CE) et une

poche de plasma.

La fabrication et la mise en stock des produits sanguins

doivent être effectuées dans les 24 heures qui suivent le don.

Figure 8: Poche centrifugée mise sur

Compomat G5 pour séparation

Figure 9: Produits obtenus après séparation

13

1.6.1. Les différentes préparations de plasma :

Il existe de nombreuses sortes de préparation de plasmas congelés pour la transfusion. Tous sont

filtrés afin de réduire le nombre de leucocytes, puis certains sont traités, par divers moyens

(solvant/détergent, Amotosalen), pour inactiver les pathogènes. Un autre type est le plasma sécurisé

par quarantaine, c’est celui qui est fabriqué au service de Fribourg. (14)

Au SRTS FR, deux sortes de plasmas sont produits, un pour la transfusion et l’autre est vendu pour la

fabrication de médicaments (plasma pour fractionnement).

1.6.1.1. Le plasma sécurisé par quarantaine :

Le plasma sécurisé est celui qui va être utilisé pour la transfusion. Seuls les plasmas d’hommes sont

retenus. Les plasmas lipémiques, ictériques ou hémolysés ne sont pas choisis. Chez les femmes, à

cause des grossesses, il y a plus de risques de retrouver des anticorps anti-HLA c’est pour cela qu’ils

sont écartés car ils sont suspectés de provoquer un TRALI. Les volumes des plasmas pour la

transfusion doivent se situer entre 230 et 330 ml. (15)

Chaque jour, une liste des plasmas fabriqués est imprimée on peut

alors voir le nombre de PFC de chaque groupe à disposition et ainsi

choisir selon le besoin ceux qu’on va sécuriser et ceux qu’on va

mettre pour le fractionnement. On inscrit sur le plan de la

production le nombre de plasmas par groupe qu’on a mis en

sécurisation. (Cf. Annexe 4)

Puis, ils sont placés dans le congélateur à choc (Plasmafrost) qui

permet de congeler le plasma à -30°C au cœur en moins de 60

minutes.

A la fin de la congélation, les PFC sont sortis du Plasmafrost et

stockés dans un congélateur à -30°C au minimum où ils sont en

attente de la validation biologique (résultats d’immuno hématologie

et des marqueurs infectieux). Ensuite, si tout est négatif, ils sont

étiquetés sous « PFC en attente de sécurisation ». C’est-à-dire, qu’ils

sont en quarantaine pour minimum 120 jours (délai minimum entre deux dons de sang). Pour qu’ils

en soient libérés, il faut que le donneur revienne faire un don et que les résultats de laboratoire

soient à nouveau négatifs. (16)

Seulement à ce moment-là, les PFC sont sortis de la quarantaine et peuvent être mis en circulation

pour la transfusion. Ils sont étiquetés définitivement avec une grande étiquette sur laquelle est

inscrit le groupe du donneur. Les poches sont mises sous vide (afin d’éviter que le liquide ne se

déverse dans le bain-marie lors de la décongélation, car la poche est fragilisée par la congélation et

pourrait se briser) sont placés dans des cartons puis rangés par groupe et date de prélèvement dans

un autre congélateur. La température de congélation est de -25°C au minimum et peuvent être

conservés 2 ans.

C’est sur cette sorte de plasma que j’ai effectué les tests pour mon travail de diplôme.

Figure 10: PFC sorti de la quarantaine,

étiqueté et mis sous vide

14

1.6.1.2. Le plasma pour fractionnement :

Il s’agit de tous les plasmas qui ne sont pas choisis pour être mis en sécurisation (plasmas de donneur

femmes, plasmas lipémiques ou ictériques) et dont le volume est >150 ml. (15)

Ces plasmas sont également transformés informatiquement mais différemment que les PFC sécurisés

et sont stockés dans un autre congélateur à une température minimum de -20°C. Une fois les

résultats des tests obligatoires introduits dans le système informatique (Inlog), ils peuvent être

étiquetés définitivement et mis dans des cartons pour l’expédition.

Ils sont vendus à une filiale allemande de l’entreprise CSL Behring AG qui fabrique des produits

thérapeutiques pour le traitement de divers troubles de la coagulation, des immunoglobulines pour

la prévention et le traitement de maladies immunitaires, des médicaments pour la prévention de la

formation de caillots sanguins, etc. En Suisse, 21 produits différents sont disponibles pour les

patients. (17)

1.7. Contrôles de qualité pour le plasma:

Des contrôles de qualité (CQ) sont effectués sur les différents produits fabriqués. En ce qui concerne

les plasmas, des CQ quotidiens, mensuels et trimestriels sont réalisés.

1.7.1. Contrôles de qualité quotidiens :

Chaque jour, des contrôles de qualité sont effectués sur trois poches de sang complet. Un fichier

Excel a été créé pour entrer les résultats et est intitulé « CQ PSL Compoflow ».

Avant la filtration on prend le poids total et la température. Ensuite, on met les poches à centrifuger

en notant l’heure et on chronomètre le temps de filtration. Après la filtration, on soude les poches et

on les centrifuge comme d’habitude. On garde le filtre qu’on pèse puis on sépare les composants

sanguins en plaçant une poche sur chaque CompoMat (il y en a 3). A la fin, on pèse chaque produit

(CE et plasma) et la poche de déchet.

On note encore : la date du don, la date du processus, si le contrôle visuel de la poche est OK, le

numéro de don, l’heure du don, la centrifugeuse à utiliser (on alterne chaque jour), le numéro du

Compomat à utiliser. (Cf. Annexe 5)

15

1.7.2. Contrôles de qualité mensuels :

Les prescriptions T-CH exigent de mesurer dans 4 unités de plasma par mois le taux résiduel de

leucocytes, de thrombocytes et de globules rouges (deux provenant de la collecte interne et deux de

la collecte externe) avant congélation. Les CQ quotidiens sont également effectués sur ces plasmas.

Pour les globules blancs (comptage par cytométrie de flux) et les plaquettes (formule sanguine), les

mesures se font par le laboratoire d’hématologie de l’HFR. La mesure des érythrocytes se fait par

comptage microscopique par les personnes de la production.

Les résultats sont inscrits dans le fichier Excel « CQ PSL Compoflow ». (Cf. Annexe 6)

1.7.3. Contrôles de qualité trimestriels :

Il est également obligatoire de mesurer tous les trois mois le taux de facteur VIII dans 10 PFC qui ont

un mois de congélation (18). Ces plasmas sont envoyés dans de la neige aux HUG (Hôpitaux

universitaires genevois). Là-bas, les TAB font un pool de ces plasmas et le laboratoire d’hémostase

s’occupe de mesurer le taux de facteur VIII puis sur ce même pool, le laboratoire de chimie clinique

mesure le taux de protéines totales. C’est le facteur VIII qui est mesuré plutôt qu’un autre car c’est le

plus labile.

Le facteur VIII doit être >0.7 UI/ml (=70% d’activité) et les protéines totales >50 g/l.

Les résultats sont introduits dans un fichier Excel « CONTROLE QUALITE PRODUITS SANGUINS\dès

2006/CQ PFC 1er mois de congélation facteur 8. » (19) (Cf. Annexe 7)

1.8. Composition du plasma sanguin :

C’est la partie liquide du sang, qui représente environ 55% du volume du sang total dans laquelle

baignent les érythrocytes, leucocytes et thrombocytes. Le plasma, de couleur jaunâtre, est composé

d’une grande partie d’eau (environ 90%), de sels, de lipides, de glucides, d’éléments minéraux

(chlore, sodium, magnésium, potassium, calcium, fer, phosphore minéral, iode), d’enzymes,

d’hormones, de vitamines et est très riche en protéines (albumine, immunoglobulines, facteurs de la

coagulation).

Il permet le transport des cellules sanguines, des nutriments et des déchets (urée, acide urique,

bilirubine), la régulation de la coagulation, la défense contre les infections, la régulation de l’eau et

des sels minéraux de l’organisme. (20) (21)

16

1.9. Transfusion de plasma :

La transfusion de PFC se fait en beaucoup moins grande quantité que celle de concentrés

érythrocytaires. Ainsi, en Suisse en 2014, 38'183 unités de plasma ont été transfusées contre 262'953

CE. (22)

Pour pouvoir transfuser un patient, il faut avoir deux déterminations de son groupe sanguin, dans le

système informatique du SRTS FR (Inlog), faites à partir de deux échantillons différents. Si le patient à

une carte de groupe externe qui est lisible, non manuscrite et sur laquelle figure le nom, prénom et

la date de naissance ainsi que la date, le lieu et la signature de l’analyse cela compte comme une

détermination. (23)

Le groupe sanguin complet comprend : la détermination des antigènes A, B, AB, Rhésus D, le

phénotype Rhésus et Kell, la contre épreuve sérique, la recherche du D faible et le contrôle de

groupe (recherche des antigènes A, B et D). Le groupe et le contrôle de groupe doivent être faits sur

le même prélèvement par deux techniciennes en analyses biomédicales (TAB) différentes ou par une

TAB et un automate. Cela doit être fait avec des réactifs différents. Les deux saisies sont faites

indépendamment dans Inlog qui va comparer la concordance entre les résultats inscrits. (24)

Une fois que la personne est connue deux fois dans le système informatique, il n’y a pas besoin d’une

prise de sang lors de la commande de PFC, car ce type de transfusion ne nécessite pas de recherche

d’anticorps ou de test de compatibilité. On estime que les plasmas frais congelés ne contiennent que

des anticorps réguliers, puisque la RAI doit être négative chez le donneur pour que les produits

soient libérés pour la transfusion. De plus, ce sont les érythrocytes qui peuvent provoquer

l’immunisation du receveur et dans les PFC, la quantité résiduelle d’hématies n’est pas suffisante

pour la déclencher.

Le service qui commande du sang doit envoyer un formulaire de commande de sang dûment rempli

au laboratoire. Le médecin doit remplir la partie prescription médicale du formulaire qui comprend le

diagnostic, la date de la dernière transfusion si il y a lieu, la date de l’éventuel dernier accouchement,

si il y a eu une prophylaxie anti-D, des complications transfusionnelles et si le patient est greffé de

moelle. Il doit encore indiquer le type de produit et le nombre souhaité ainsi que la date et l’heure à

laquelle la commande doit être prête. Les produits sanguins sont considérés comme médicaments, le

sceau et la signature du médecin sur le formulaire de commande sont obligatoire et constituent

l’ordonnance. (25) (26) (Cf. Annexe 8)

1.9.1. Transfusion de PFC au SRTS FR :

Au centre de transfusion de Fribourg, 370 PFC ont été distribués en moyenne entre 2014 et 2015.

Environ 17% d’entre eux ont dû être détruits car ils n’ont pas été transfusés dans les 6 heures après

la décongélation. Seulement un petit pourcentage a pu être retourné et utilisé pour un autre patient.

Si la durée de conservation des PFC décongelés était plus grande, il y aurait moins de gaspillage. (Cf.

Annexe 9)

17

1.9.2. Indications pour la transfusion de plasma :

La transfusion de PFC n’a que peu d’indications claires et dépend beaucoup du médecin qui pour

s’aider se base sur les résultats d’hémostase du patient. La transfusion se fait en cas de carence

majeure en facteurs de la coagulation comme par exemple en cas de :

- Choc hémorragique et transfusion massive

- Carence de plusieurs facteurs de coagulation dans le cadre de maladies hépatiques

- Transplantation hépatique

- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

- Hémorragies secondaires à un surdosage en antivitamines-K

- Carence isolée en facteurs de coagulation, en l’absence d’autre produit de substitution

spécifique (exemple: déficit en facteur V ou XI)

- Echange plasmatique dans le cadre d’un syndrome hémolytique et urémique ou d’un

purpura thrombotique thrombocytopénique (4) (27)

1.9.3. Règle transfusionnelle pour la transfusion de plasma :

La règle transfusionnelle est simplement de donner un plasma iso groupe ABO ou ABO compatible.

(27)

La compatibilité pour la transfusion de plasma est inversée par rapport à celle de la transfusion de

culot érythrocytaire. C’est-à-dire que le donneur universel est l’individu AB et le receveur le O. En

effet, dans le plasma O, il y a les anticorps anti-A, anti-B et anti-AB tandis que dans le plasma de

donneur AB, il n’y a pas d’anticorps réguliers du système ABO.

Figure 11: Schéma de compatibilité pour la transfusion de concentrés érythrocytaires

18

1.9.4. Commande de PFC au SRTS FR :

On regarde le groupe sanguin du patient et on donne, si possible, des plasmas iso groupe. Le nombre

de PFC demandé est alors sorti du congélateur puis est livré au patient informatiquement. Cela veut

dire que ces PFC seront réservés pour ce patient. Une fiche de traçabilité de transfusion ainsi que

deux bulletins de livraisons provisoires sont imprimés. Les poches sont ensuite sorties de leurs

cartons et mises à décongeler dans le bain-marie à 37°C ce qui prend environ 30 minutes. Une fois

décongelées, l’emballage sous vide est enlevé et les plasmas sont conservés à température ambiante

jusqu’à la transfusion qui doit être faite au plus tard dans les 6 heures qui suivent. Dans le cas

échéant, les poches doivent être détruites.

Lorsque le transporteur vient chercher les poches, il doit amener un formulaire « liste de contrôle

transfusionnel » sur laquelle doit figurer le nom, prénom et date de naissance ainsi que la

température du patient avant la transfusion. La personne doit également indiquer pour quel service

elle vient chercher le produit sanguin. La laborantine imprime alors le bulletin de livraison définitif et

doit contrôler la concordance entre l’identité de la poche et le nom sur le formulaire amené par le

transporteur. Elle colle une étiquette du numéro de don et indique le type de produit. Elle ajoute

encore la date et l’heure de distribution, signe et met son sceau personnel. (28)

Une fois que le produit a été transfusé, l’étage doit remplir la fiche de traçabilité de transfusion. Ce

formulaire sert de confirmation de transfusion et est employé pour attester que le PFC a bien été

transfusé au patient nommé sans réaction transfusionnel. Il sert également pour déclencher le

processus « Hémovigilance » en cas d’incident transfusionnel. (29) (Cf. Annexes 10, 11 et 12)

Figure 12: Schéma de compatibilité pour la transfusion de plasma

19

2. Buts du travail:

Ce travail a pour but d’évaluer la possibilité de prolonger la durée de conservation des PFC une fois

décongelés en mesurant le taux résiduel de différents facteurs de la coagulation après 7 jours de

stockage au frigo. Pour l’instant, en Suisse, ils peuvent être transfusés seulement dans les 6 heures

après la décongélation.

Cela permettrait de mettre des plasmas prêts à l’emploi en réserve dans un frigo du service des

urgences pour les cas d’extrêmes urgences et ainsi éviter le temps de préparation que demandent

ces produits.

Le gaspillage serait également diminué, car on n’aurait plus besoin de jeter les plasmas décongelés et

non transfusés dans les 6 heures.

L’objectif est de faire une première approche de ce sujet afin de voir si cela serait réalisable et si les

résultats obtenus sont convaincants, d'éventuellement effectuer une étude complète dans l’avenir

qui permettrait de mettre cela sur pied.

3. Développement :

Avant de commencer, j’ai fait des recherches sur les études qui ont été réalisées dans d’autres pays

sur ce sujet. En plus de celle présentée à Paris, j’ai lu plusieurs autres publications faites aux Etats-

Unis, au Canada et au Royaume-Uni. Je me suis basée sur ces recherches et sur les conseils du Dr

Levrat (directeur du SRTS FR) et de Gabrielle Allemann pour choisir les paramètres de la coagulation

à tester ainsi que le nombre de jours de tests, la répartition des tests sur les jours et le nombre de

plasma pour réaliser mon travail.

Les différents paramètres de la coagulation ont été mesurés au laboratoire d’hématologie de l’HFR,

les tests ont également été choisis en fonction de ceux effectués dans ce laboratoire.

3.1. Etudes réalisées dans d’autres pays :

Les différentes études sur lesquelles je me suis basée diffèrent sur le choix des paramètres de la

coagulation, sur le nombre de jour de stockage post décongélation, sur la réalisation d’un test de

stérilité et sur le nombre de plasmas testés. J’ai comparé ces études entre elles afin de choisir au

mieux les conditions pour mon travail.

20

*FFP= (Fresh frozen plasma) Plasma congelé dans les 8 heures qui suivent le prélèvement

**FP 24= (Fresh plasma) Plasma congelé dans les 24 heures qui suivent le don

3.2. Conditions choisies pour mon travail de diplôme :

Dans ces études, on peut voir que le nombre de plasma testé varie beaucoup mais est au minimum

de dix. Pour des raisons financières, nous avons décidé de ne tester que 3 PFC. Mon travail n’est

qu’une première approche de ce sujet tandis que toutes les autres publications sont des études, c’est

également pour cela que nous avons réduit le nombre de PFC.

Article France

A.G. Chartois-

Leaute, M.

Toussaint-

Hacquart, B. Laviron, S.Gross, T.

Scneider

Article USA

E.Scott, K.Puca,

J.Heraly,

J.Gottschall, K.Friedman

Royaume-Uni Standing Advisory

Committee on

Blood Componenets

Article Canada

WP. Sheffield, V.

Bhakta, C.

Mastronardi, S. Ramirez-Arcos, D.

Howe, C. Jenkins

Titre

Etude des facteurs

de la coagulation

dans le plasma frais

congelé (PFC)

conservé à +2-6°C

pendant 15 jours

Evaluation and

comparison of

coagulation factor

activity in fresh-

frozen plasma and

24-hour plasma at

thaw and after 120

hours of 1 to 6°C

storage

Shelf-life Frozen

Plasma

Components

Following Thawing

Changes in

coagulation factor

activity and content

of di(2-ethylhexyl)

phthalate in frozen

plasma units during

refrigerated

storage for up to

five days after

thawing

Type de production

de plasma

Issus d’aphérèse

mixte FFP* et FP 24** FFP FFP et FP 24

Nombre de

plasmas testés

12

(7A et 5O)

15

(5A, 5B et 5O)

10

(5A et 5O)

54

(28 O et 26 non O)

Répartition des tests

J0, J0+6h, J1, J2, J5,

J15 J0 et J5 J0, J5 et J7 J0, J1, J3 et J5

Paramètres

testés

•Facteurs : II, V, VII,

VIII, IX, X, XI, von

Willebrand,

•Fibrinogène

•Antithrombine

•Protéines C et S

•TP et aPTT

• Facteurs; II, V, VII,

VIII, IX, X

•antithrombine

•fibrinogène

•Prot. C et S

•Willebrand

•Ristocetin

cofacteur

•Facteurs : II, V, VII,

VIII, IX, X, XI, XII

•Fibrinogène

•TP,aPTT

•Antithrombine

•Prot.C et S

•Facteurs : V, VII,

VIII

• Fibrinogène

• TP

Température de

conservation une fois

décongelés

2-6°C 1-6°C 1-6°C 1-6°C

Sources (30) (31) (32) (33)

21

Nous avons décidé que je testerais les facteurs V, VII, VIII, le fibrinogène et le facteur von Willebrand

dans 3 PFC décongelés et stockés au frigo pendant une semaine. Nous avons choisi de faire les tests à

des heures régulières le J1 (jour de la décongélation), J3, J5 et le J7 car ce sont les jours qui sont les

plus intéressants pour mon travail. Le stockage se fait au frigo et non pas à température ambiante,

car il s’agit de produits sanguins et il est nécessaire de les stocker à une température située entre 2-

4°C notamment pour éviter une amplification bactérienne.

3.3. Paramètres de la coagulation choisis :

3.3.1. Facteur V :

Il s’agit d’une protéine synthétisée par le foie et en petite quantité par les thrombocytes dans

lesquelles elle est stockée à l’intérieur des granules α. Ce facteur est le cofacteur enzymatique du

facteur X et est activé par la thrombine ou par le facteur Xa en facteur Va. Il forme alors un complexe

avec le facteur Xa, en présence de phospholipides et de calcium, pour activer la prothrombine en

thrombine. Cette dernière va permettre la transformation du fibrinogène en fibrine qui est le

principal composant du caillot sanguin. La protéine Va est neutralisée par la protéine C activée qui

est un anticoagulant physiologique permettant ainsi de réguler la coagulation. (34) (35)

Un déficit congénital en facteur V est très rare. La transmission est autosomale récessive, c’est à dire

que pour qu’il y ait des risques que l’enfant soit atteint, les deux parents doivent être porteurs du

gène défectueux. Les personnes atteintes présentent des saignements de sévérité variable suivant

qu’elles soient homozygotes ou hétérozygotes. Les symptômes principaux sont des épistaxis,

ecchymoses, saignements des muqueuses, ménorragie et saignements prolongés après un acte

chirurgical. Les sujets hétérozygotes sont le plus souvent asymptomatiques.

Le déficit acquis peut survenir dans le cadre d’une atteinte hépatique sévère (hépatites chroniques,

cirrhose), d’une CIVD, de la présence d’auto-anticorps anti-facteur V (peuvent être produits suite à

un cancer, une gammapathie monoclonale, une maladie auto-immune). (36)

Il existe une mutation du facteur V, appelée facteur V Leiden (du nom de la ville des Pays-Bas où elle

a été découverte) qui conduit au remplacement d’une arginine par une glutamine en position 506 du

gène codant pour la synthèse de ce facteur. Il en résulte une hypercoagulabilité due à la perte du site

de clivage par la protéine C activée sur le facteur V et Va. Par contre, il conserve ses propriétés

procoagulantes. (37)

3.3.2. Facteur VII :

Le facteur VII fait partie de la voie extrinsèque de la coagulation et est un facteur vitamino-K

dépendant cela veut dire qu’il nécessite de la vitamine K pour être synthétisé. C’est l’unique facteur

que l’on retrouve, en petite quantité, à l’état activé (VIIa) dans la circulation. Une lésion de la paroi

22

vasculaire entraîne un contact entre le sang et le sous-endothélium. Le facteur tissulaire est alors

exposé et va se lier au facteur VIIa et au facteur VII qui va être activé, initiant ainsi la voie extrinsèque

de la coagulation. Ce complexe va alors activer les facteurs IX et X.

Extrêmement rare, le déficit constitutionnel en facteur VII est transmis, comme pour le facteur V, par

le mode autosomal récessif. La maladie peut survenir autant chez les hommes que chez les femmes,

car le gène anormal ne se situe pas sur un chromosome sexuel. La sévérité du syndrome

hémorragique varie et n’est pas corrélé avec le taux du facteur. Les manifestations les plus

fréquentes sont les hématomes, hémarthroses, hémorragies cutanéo-muqueuses et des hémorragies

cérébro-méningées chez le nouveau-né. Dans la majorité des cas, les sujets hétérozygotes ne

présentent pas de symptômes bien que le taux du facteur VII peut atteindre 30%.

Puisque ce facteur fait partie de la famille des vitamino-K dépendants, un déficit acquis de facteur VII

peut survenir dans le cas d’une malabsorption de la vitamine K (par exemple cholestase hépatique),

de carence alimentaire ou de traitement par antivitamine K (anticoagulants oraux). Une insuffisance

hépatique et une CIVD peuvent également conduire à des taux diminués de facteur VII.

Il existe également des variations physiologiques, ainsi, on peut retrouver un taux augmenté en cas

de grossesse et une diminution chez les nouveau-nés. (35) (38) (39)

3.3.3. Facteur VIII :

Il circule dans le plasma en étant lié au facteur von Willebrand.

Un déficit en facteur VIII est appelé hémophilie A. C’est une

maladie héréditaire qui a une incidence de 1/10'000 et dont la

transmission est liée au sexe. Il n’y a en principe que les garçons

qui sont touchés car le gène responsable de la synthèse du

facteur VIII défectueux se situe sur le chromosome X. Les

femmes sont uniquement porteuses. Dans 30% des cas, il n’y a

pas de contexte familial, on appelle cette mutation de novo.

Classification de l’hémophilie :

- Légère : 5-40% de facteur VIII

- Modérée : 1-5% de facteur VIII

- Sévère : < 1% de facteur VIII

Les sujets atteints d’hémophilie sévère peuvent présenter plusieurs hémorragies spontanées par

mois que ceux touchés par une hémophilie modérée ont des saignements plus rares et survenant

souvent d’un traumatisme léger. Les hémophiles légers n’ont en principe que des problèmes

hémorragiques lors d’interventions chirurgicales ou lors de traumatismes sévères.

Figure 13: Schéma de transmission de

l'hémophilie A

23

De nombreuses femmes porteuses de cette maladie présentent des symptômes d’hémophilie légère.

Il est par contre extrêmement rare qu’elles présentent une forme sévère, car pour cela, il faut que le

père soit malade et que la mère soit porteuse.

L’hémophilie peut aussi être acquise, suite au développement d’auto anticorps anti-facteur VIII.

Cette fabrication est souvent idiopathique, mais on peut retrouver ces auto-anticorps par exemple

dans les cas de maladies auto-immunes, de cancers ou suite à une grossesse. (35) (40)

3.3.4. Fibrinogène :

Il s’agit du facteur I de la coagulation fabriquée par le foie et dont le rôle est essentiel dans la

formation du caillot sanguin. La cascade de la coagulation aboutit à la formation de thrombine qui,

permet de transformer le fibrinogène en fibrine (insoluble), principale protéine du caillot.

Le fibrinogène est une protéine de la phase inflammatoire aigüe, par conséquent il est augmenté

dans plusieurs circonstances comme par exemple en cas de grossesse, infections, maladies

inflammatoires chroniques, néoplasies et augmente avec l’âge.

Le déficit en fibrinogène est une anomalie génétique qui peut se retrouver sous trois formes :

- Afibrinogénémie : Le fibrinogène est <0.2 g/l, c’est la forme qui provoque les saignements les

plus graves.

- Hypofibrinogénémie : Fibrinogène diminué se situant entre 0.2 et 0.8 g/l. Cette anomalie est

plus rare que l’afibrinogénémie et les problèmes hémorragiques peuvent être légers,

modérés ou graves.

- Dysfibrinogénémie : Le taux de fibrinogène est normal, mais il ne fonctionne pas

correctement. Les problèmes hémorragiques sont rares, il est même possible que des

thromboses se forment.

Le déficit en fibrinogène est le plus souvent acquis suite à une CIVD ou à une insuffisance hépatique.

(35)

3.3.5. Facteur von Willebrand :

Ce facteur est essentiel dans l’hémostase primaire et secondaire. Il est synthétisé par les

mégacaryocytes et les cellules endothéliales et est stocké par ces dernières ainsi que par les

plaquettes qui le libèrent en cas de besoin. Le FvW joue un rôle important dans l’adhésion et

l’agrégation plaquettaire en se liant au récepteur de la glycoprotéine Ib (GPIb) plaquettaire. Il

transporte également le facteur VIII au site de la lésion vasculaire. La liaison du facteur von

Willebrand au facteur VIII permet à ce dernier d’avoir une durée de vie plus longue dans la

circulation sanguine car cela le protège d’une dégradation enzymatique.

Le FvW forme des multimères de haut poids moléculaire mais qui sont absentes du plasma car elles

sont détruites par une protéase spécifique, l’ADAMTS-13. Ces multimères ont une activité pro

24

coagulante puissante et sans cette inhibition physiologique, des agrégats plaquettaires seraient

formés spontanément dans la circulation.

Une augmentation de ce facteur peut se retrouver en cas de grossesse, stress, d’effort intense,

maladies infectieuses, maladies inflammatoires et affections malignes.

La maladie de von Willebrand est caractérisée par une anomalie quantitative ou qualitative de ce

facteur. Il s’agit de la maladie hémorragique génétique la plus commune (environ 1% de la

population est touchée) qui se traduit par des hémorragies de sévérité variable selon l’importance du

déficit de ce facteur. Cette maladie est séparée en trois types :

- Type 1 : Déficit quantitatif partiel

- Type 2 : Déficit qualitatif

- Type 3 : Déficit quantitatif sévère accompagné d’une forte diminution du facteur VIII

Le premier type est le plus fréquent, il représente 70-80% des cas de maladie von Willebrand. (41)

(42)

Figure 14: Cascade de la coagulation

3.4. Matériel :

3.4.1. Plasmas :

Le taux de certains facteurs varie suivant le groupe ABO de l’individu. Chez les sujets de groupe O, on

retrouve une augmentation de la protéase ADAMTS-13 et ainsi, le taux de facteur von Willebrand est

diminué. Par contre, le taux de ce facteur augmente avec l’âge et est plus élevé chez les personnes

noires. Le facteur VIII, étant dépendant du taux de FvW, il varie aussi selon ces critères. (42) (43)

25

J’ai choisi 3 plasmas de groupe A sortis de la quarantaine et ayant eu une congélation d’environ huit

mois. Il aurait été préférable de prendre des plasmas de groupe AB, car il est considéré comme le

donneur universel pour la transfusion de plasma. Mais ces PFC sont les plus rares, vu la proportion

d’individus AB en Suisse (3%), ils sont donc très précieux et je ne voulais pas en gaspiller pour mon

travail.

Plasma 1 Plasma 2 Plasma 3

Numéro de don H005015001636 6 H005015001643 8 H005015001658 V

Date de prélèvement

02.06.2015 02.06.2015 02.06.2015

Date et heure de péremption

01.06.2017 à 09h15 01.06.2017 à 16h55 01.06.2017 à 19h40

Date et heure décongélation

22.02.2016 à 9h

22.02.2016 à 9h 22.02.2016 à 9h

Nombre de mois de

congélation 8 8 8

Nombre de jours de

congélation 190 189 189

Groupe ABO A+ A+ A+

Phénotypes

D+, C+, c+, E-, e+, K-,

k+, Fya+, Fyb-, Jka+,

Jkb+, Lea-, S+, s-, M+,

N-, A1-

D+, C+, c+, E-, e+, K-,

Cw-, Kpa-, Vel +

D+, C+,c+, E-, e+,K-,

Kpa-, Fya+, A1+, Vel+

Année de naissance

du donneur 1955 1984 1956

3.4.2. Réactifs :

Plasma exempt de facteur V : Lot : 504945

Date de péremption : 26.09.2016

Référence : ORSM19

Fabriquant : Siemens

Plasma exempt de facteur VII : Lot : 500752


Référence : OTXY


Plasma exempt de facteur VIII : Lot : 547610A


Référence : OTXW17


26

Multifibren U : Lot : 538998


Référence : OWZG19


Kit Innovance VWF Ac : Lot : Réactif 1 : 550326

Réactif 2 : 550426

Réactif 3 : 550526


Référence : OPHL63


Dade Tampon véronal d’Owren : Lot : 547068


Référence : B4234-25

Fabriquent : Siemens

Innovin : Lot : 539325


Référence : B4212-50


Pathromtin : Lot : 536672A


Référence : OQGS35


CaCl2 25 mmol/l : Lot : 538838A


Référence : ORMO37


NaCl 0.9%: Lot : Ch 14125135

Date de péremption : 12.2018

Fabriquant : Sintetica

3.4.3. Contrôles :

Contrôle N : Lot : 507718A


Référence : ORKE41


27

Contrôle P : Lot : 509984


Référence : OUPZ17


3.4.4. Autre matériel :

Tubes

Seringues Omifix®: Lot : 4H25048


Référence : 4616103V

Fabriquant : Braun

Aiguilles : Lot : 1303009


Référence : NN-1838S

Fabriquant : Terumo

Automate BCS XP Siemens : Siemens Material number : 10459330


3.5. Automate BCS XP Siemens:

Le BCS (Behring Coagulation System) de Siemens est un automate d’hémostase automatique

permettant d’effectuer de nombreuses analyses de coagulation en utilisant la

photométrie/turbidimétrie comme principe de mesure.

Cet automate se trouve au laboratoire d’hématologie de l’Hôpital cantonal de Fribourg, ainsi j’ai été

effectuer mes tests là-bas. (44)

28

3.5.1. Présentation de l’automate :

Figure 15: Présentation du BCS XP

1) Aiguille de pipetage des réactifs

2) Aiguille de pipetage des réactifs et des échantillons

3) Zone de pipetage des échantillons et des réactifs dans les rotors

4) Zone de lecture (Photomètre)

5) Chargement des rotors

6) Poubelle des rotors

7) Zone de stockage des rotors

8) Racks patients

9) Racks pour certains réactifs et contrôles N et P

10) Frigo où sont placés les réactifs

4

5 6 7 8 9 10

1 2 3

29

3.5.2. Rotors :

L’automate pipette les réactifs et les échantillons dans des rotors.

Un rotor contient 20 positions et est constitué de deux types de chambres :

- Chambre pour la préparation des échantillons avec les réactifs :

Elle est divisée en 3 parties, les parois entre les 3 sections ne les séparent pas complètement

les unes des autres. Lors du pipetage, les différents composants restent séparés et c’est

seulement quand le rotor tourne qu’ils sont mélangés par la force centrifuge.

- Chambre pour les dilutions des standards et des échantillons :

Elle se trouve sur la portion externe du rotor est constituée de 2 sections de taille différente.

Figure 16: Rotor

Le processeur de rotor de l’automate permet de transporter les rotors dans les différentes positions :

en premier transport du rotor du lieu de chargement vers la position de pré analyse puis vers la

position de pipetage. Ensuite il est déplacé vers la position de mesure et pour terminer le rotor plein

est mis dans le bac de récupération et s’il n’est pas complètement utilisé il est replacé en position de

pipetage ou stocké en position de pré analyse. (44)

3.5.3. Principe de mesure :

Cet automate travaille par photométrie/turbidimétrie.

Le rayon lumineux traverse la cuvette du rotor contenant le plasma à analyser et est plus faible en

ressortant du fait d’une dispersion par les particules ou d’une absorption par la solution. L’intensité

de la lumière est convertie en un signal électrique à l’aide d’un photodétecteur.

30

Deux mesures sont effectuées par seconde et par cuvette.

L’automate utilise différentes méthodes de mesure pour effectuer les analyses : test

chronométrique, colorimétrique (chromogénique) et immunoturbidimétrique.

Les échantillons lipémiques, ictériques ou hémolytiques ont des absorptions plus importantes.

L’automate modifie son mode de calcul pour tenir compte de ces interférences, avec certaines

limites et quand elles sont dépassées un flag apparaît avec le résultat. Pour les échantillons ictériques

il est alors possible d’effectuer les tests à 570 nm. Si l’ictère gène toujours, on peut alors faire les

analyses avec un système mécanique.

Pour les paramètres que j’ai testés, les méthodes chronométriques et immunoturbidimétriques ont

été utilisées. (44)

3.5.3.1. Test chronométrique (Facteur V, VII, VIII, Fibrinogène) :

Le BCS mesure le temps nécessaire à la formation du caillot de fibrine. Le temps est mesuré à partir

du moment où le mélange se fait dans le rotor jusqu’à la formation du caillot. Celle-ci entraîne une

augmentation de la turbidité du milieu et ainsi la quantité de lumière transmise diminue. Le

photomètre mesure la lumière dispersée à 660 nm.

Mesure des facteurs V et VII :

Les réactifs utilisés pour le dosage du facteur V et VII sont des plasmas exempts de ces facteurs. Ils

ont un taux résiduel <1% du facteur mais une quantité tout à fait normale de fibrinogène et des

autres facteurs de la voie extrinsèque. Le plasma du patient est mélangé à ce réactif et est analysé en

faisant la mesure du temps de prothrombine (TP).

Le TP permet d’explorer la voie extrinsèque de la coagulation. Le réactif utilisé (thromboplastine) est

un facteur tissulaire humain recombinant purifié et additionné de phospholipides synthétiques et de

calcium permettant d’activer la coagulation. Le plasma préchauffé à 37°C est mélangé avec le réactif

déficient en facteur et avec la thromboplastine. La cascade de la coagulation est alors déclenchée et

le temps nécessaire à la formation du caillot est mesuré. Un plasma présentant une diminution du

facteur est incapable de compenser l’absence de ce facteur dans le réactif et dans ce cas le TP sera

allongé. Le temps mesuré est transformé en % par l’automate grâce à une courbe de calibration

réalisée à partir de dilutions de plasma humain standard. (35) (44) (Cf. Annexes 13 et 14)

Mesure du facteur VIII :

L’automate effectue un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) en présence de facteur

VIII déficient. Ce réactif contient moins de 1% de ce facteur mais par contre un taux normal de

fibrinogène et des autres facteurs de la voie intrinsèque.

L’aPTT permet l’exploration de la voie intrinsèque de la coagulation. Le test se déroule en deux

étapes. Dans un premier temps, le plasma est pré-incubé avec l’activateur de la phase de contact et

les phospholipides (Pathromtin) à 37°C. Il en résulte une activation complète du facteur XI en XIa,

31

mais la cascade de la coagulation est bloquée, car le facteur suivant est le IX et son activation

nécessite du calcium. C’est lors de la seconde étape que du calcium est rajouté et ainsi la cascade de

la coagulation peut aboutir à la formation de thrombine qui va transformer le fibrinogène en fibrine.

Le temps est mesuré à partir de l’adjonction de calcium jusqu’à la formation du caillot de fibrine. (35)

(44)

Le résultat du taux de facteur VIII est rendu en %. Une courbe de calibration réalisée à partir de

dilutions de plasma humain standard permet de faire le changement de secondes en pourcent. (Cf.

Annexe 15)

Mesure du fibrinogène :

La méthode de Clauss est utilisée pour doser le fibrinogène. En présence d’un excès de thrombine, le

temps de coagulation du plasma dilué est directement fonction du taux de fibrinogène.

Grâce à une courbe de calibration préparée à l’aide de dilutions de plasmas standard, le temps en

secondes est transformé en g/l. (35) (44) (Cf. Annexe 16)

3.5.3.2. Test immunoturbidimétrique (Facteur von Willebrand) :

Mesure du facteur von Willebrand :

La méthode utilise la liaison du FvW à son récepteur la GPIb qui est le principal récepteur du FvW sur

les plaquettes. Dans le réactif, des particules de latex sont recouvertes d’un anticorps anti-rGP1b. De

la GPIb recombinante (rGP1b), permettant une liaison du FvW en absence de ristocétine, est ajoutée

et se lie à l’anticorps ainsi qu’au facteur von Willebrand contenu dans l’échantillon. Cette liaison

induit une agglutination, mesurée par turbidimétrie, qui est directement proportionnelle à la

quantité de facteur von Willebrand présente dans l’échantillon. (45) (Cf. Annexe 17)

Figure 17: Principe du test Innovance VWF AC® Siemens

32

3.5.4. Calibrations :

Une calibration doit être faite à chaque changement de lot ou lors d’une maintenance importante de

l’automate s’il y a un biais sur les contrôles. En principe elle est valide trois mois puis l’automate

demande de la refaire. Pour les différents facteurs, elle se fait à l’aide de dilutions de plasma humain

standard.

Pour effectuer mes tests, je n’ai pas eu besoin de refaire des calibrations car elles étaient encore

toutes valables et il n’y a pas eu de changement de lot.

3.5.5. Contrôles :

Pour le fibrinogène, les contrôles N (normal) et P (pathologique) sont réalisés une fois par jour, le

matin avant la routine. Par contre, les deux niveaux de contrôle sont faits selon la demande pour les

facteurs V, VII, VIII et le facteur von Willebrand.

Chaque matin, des nouvelles bouteilles de contrôles sont reconstituées en ajoutant 1 ml d’eau

distillée au lyophilisat puis mélangées afin de tout dissoudre. Avant l’utilisation, les contrôles doivent

être laissés au repos pendant au moins 15 minutes à une température comprise entre 15-25°C puis

doivent encore être agités avant de les mettre sur l’automate. La stabilité des contrôles une fois

reconstitués est de 4 heures à température ambiante.

Les contrôles pour le fibrinogène avaient chaque fois été effectués par contre j’ai parfois dû les faire

pour les facteurs qui n’avaient pas encore été mesurés dans la journée.

3.5.6. Maintenances :

Des maintenances quotidiennes, hebdomadaires et mensuelles sont effectuées sur l’automate par

les techniciens du laboratoire d’hématologie. Chaque fois que la maintenance a été faite, la personne

signe sur le document « BCS maintenance ». (Cf. Annexe 18)

3.6. Mode opératoire :

3.6.1. Jour 1 :

J’ai sortis les 3 PFC choisis du congélateur et les ai mis à décongeler au bain-marie pendant 30

minutes à 37°C. Une fois décongelés, ils ont été sortis du bain-marie et séchés avec un linge puis le

plastique permettant de mettre le PFC sous vide a été enlevé. J’ai mélangé et aliquoté les trois

plasmas (environ 2 ml), à l’aide d’une aiguille et d’une seringue, dans des tubes calibrés pour

33

l’automate d’hémostase. Ensuite, les PFC ont été scotchés à l’endroit de l’insertion de l’aiguille afin

d’éviter qu’ils ne coulent et je les ai mis au frigo à une température de 4°C. Puis, je suis allée mesurer

les différents facteurs au laboratoire d’hématologie sur l’automate BCS à 11h15. Avec l’aide des TAB

d’hématologie, j’ai reconstitué les réactifs nécessaires (en ajoutant 1ml d’eau distillée au réactif) et

effectué les contrôles qui n’avaient pas encore été fait en routine. Finalement, j’ai mis mes tubes

pour les dosages à 11h30. A la fin des tests, j’ai imprimé les résultats des contrôles ainsi que ceux des

3 plasmas.

3.6.2. Jours 3, 5 et 7 :

Chaque jour, j’ai refait de nouveaux aliquots après avoir bien mélangé les poches de plasmas que j’ai

mis sur un statif dans un bac de transport contenant des réfrigérants pour maintenir le plus

longtemps possible une température comprise entre 2-6°C. Les PFC ont ensuite été replacés au frigo

et je suis allée faire mes tests sur l’automate d’hémostase.

3.6.3. Jours 2, 4 et 6 :

Aucun test n’a été effectué aux jours 2, 4 et 6. J’ai uniquement contrôlé la température du frigo dans

lequel les PFC décongelés étaient conservés afin de m’assurer qu’elle se situait toujours entre 2-6°C.

3.7. Contrôles de température :

Chaque matin, des contrôles de températures sont effectués sur les frigos, les congélateurs, le bain-

marie et l’agitateur à plaquettes afin de voir si elles sont dans les valeurs exigées et dans le cas

contraire cela permet d’agir rapidement afin de ne pas perdre des réactifs ou des produits sanguins.

Les résultats sont notés dans le classeur « RM, Températures laboratoire, mois en cours ».

Le premier lundi du mois, un contrôle mensuel est effectué en relevant la température du

thermomètre journalier et du mensuel. Une différence de +/- 1°C est acceptée entre les deux

valeurs.

Les frigos et les congélateurs contenant des produits sanguins, des tubes de sérothèque ou des

réactifs sont contrôlés en continu par une sonde fixée dans du 1.2 Propendiol (température de point

de fusion –59°C) qui est placée dans l’appareil et mesure en continu la température. Celle-ci est

enregistrée informatiquement au service technique de l’HFR. Si la température sort des normes, le

service technique appelle le laboratoire pour l’informer. (46)

Le frigo dans lequel j’ai placé mes PFC décongelés a eu, toute la semaine de test, des températures

se situant entre 2 et 6°C. Le bain-marie avait une température <37°C le jour de la décongélation des

plasmas. (Cf. Annexes 19 et 20)

34

4. Résultats :

En vue de prolonger la durée de conservation des PFC une fois décongelés et ainsi permettre la

transfusion de ces produits en urgence et de diminuer le gaspillage, j’ai mesuré les facteurs V, VII et

VIII ainsi que le von Willebrand et le fibrinogène dans trois PFC que j’ai décongelés et stockés au frigo

à une température de 4°C pendant 7 jours. Les tests ont été réalisés au jour 1 (jour de la

décongélation), 3, 5 et 7 à des heures régulières sur l’automate d’hémostase BCS au laboratoire

d’hématologie. Le but était d’évaluer la dégradation de ces paramètres au cours du temps afin de

voir si après 7 jours le taux résiduel reste suffisant pour la transfusion.

Pour présenter mes résultats, j’ai fait des tableaux, par paramètre, avec toutes les valeurs obtenues.

Puis j’ai réalisé des graphiques en calculant le taux résiduel de chaque paramètre par rapport au taux

post décongélation.

Pour terminer, j’ai comparé mes résultats avec ceux des études sur lesquelles je me suis basée.

Les résultats bruts sont en annexe (Cf. Annexe 21)

4.1. Validation technique des résultats :

Tous mes résultats peuvent être validés car les contrôles N et P se situent tous les jours dans les

intervalles de confiance établis par le fournisseur pour chaque paramètre testé. (Cf. Annexe 22)

35

4.2. Facteur V :

4.2.1. Taux de facteur V:

Jour 1 UI/ml Jour 3 UI/ml Jour 5 UI/ml Jour 7 UI/ml

Plasma 1 1,28 1,13 1,02 0,98

Plasma 2 1,21 1,16 1,05 1,06

Plasma 3 1,28 1,19 1,17 1,15

Moyenne 1,26 1,16 1,08 1,06

Valeurs normales chez un patient : 0,70-1,20 UI/ml (47)

Tous mes résultats se situent dans les normes physiologiques jusqu’au dernier jour de test et ont des

résultats proches les uns des autres.

4.2.2. Dégradation du facteur V :

Le facteur V se dégrade peut au cours du temps et conserve un taux résiduel élevé après 7 jours de

conservation au frigo.

Jour 1 Jour 3 Jour 5 Jour 7

Plasma 1 100 88 80 76

Plasma 2 100 96 87 88

Plasma 3 100 93 91 90

Moyenne 100 92 86 85

70

75

80

85

90

95

100

Va

leu

r re

lati

ve %

Jours

Facteur V

Plasma 1 Plasma 2 Plasma 3 Moyenne

36

4.3. Facteur VII :

4.3.1. Taux de facteur VII:


Plasma 1 0,95 0,84 0,70 0,63

Plasma 2 0,96 0,88 0,73 0,71

Plasma 3 1,04 0,84 0,72 0,67

Moyenne 0,98 0,85 0,72 0,67

Valeurs normales chez un patient: 0,70-1,20 UI/ml (48)

Jusqu’au 5ème jour, les valeurs se situent toutes dans les normes pour le facteur VII. Au jour 7, deux

de mes PFC ont un taux légèrement en dessous de la limite physiologique.

4.3.2. Dégradation du facteur VII :

La dégradation est forte entre le premier et le cinquième jour puis se stabilise jusqu’au septième

jour. En moyenne, les PFC gardent 68% de leur activité de départ au dernier jour de test.


Plasma 1 100 89 74 66

Plasma 2 100 91 76 74

Plasma 3 100 81 69 64

Moyenne 100 87 73 68

60

70

80

90

100

Va

leu

rs r

ela

tive

s %

Jours

Facteur VII


37

4.4. Facteur VIII :

4.4.1. Taux de facteur VIII:


Plasma 1 1,07 0,70 0,68 0,61

Plasma 2 0,82 0,60 0,63 0,58

Plasma 3 1,43 1,06 1,10 0,99

Moyenne 1,11 0,79 0,80 0,72

Valeurs normales chez un patient : 0,70-1,50 UI/ml (49)

Bien que les trois PFC aient des taux très différents de facteur VIII, ils ont tous des résultats se situant

dans les normes physiologiques. Par conséquent, j’ai décidé d’intégrer toutes les valeurs dans mes

résultats. Après sept jours de conservation au frigo, les plasmas décongelés gardent un taux moyen

se situant dans les valeurs de références.

4.4.2. Dégradation du facteur VIII :

Le facteur VIII subit une forte dégradation entre le jour 1 et le jour 3 puis elle se stabilise. Le taux

résiduel moyen est de 65% après 7 jours.

Jour1 Jour 3 Jour 5 Jour 7

Plasma 1 100 65 64 56

Plasma 2 100 73 76 70

Plasma 3 100 74 76 69

Moyenne 100 71 72 65

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Va

leu

r re

lati

ve %

Jours

Facteur VIII


38

4.5. Facteur von Willebrand :

4.5.1. Taux de facteur von Willebrand:


Plasma 1 0,86 0,86 0,84 0,78

Plasma 2 1,01 1,03 0,96 0,90

Plasma 3 >1,50 >1,50 >1,50 >1,50

Moyenne 0,93 0,94 0,90 0,84

Valeurs normales chez un patient: 0,48-1,70 UI/ml (50)

Le plasma numéro 3 possède un taux de facteur von Willebrand >1.5 UI/ml. L’automate ne permet

pas de mesurer plus précisément ce résultat. Il est alors impossible de mesurer le taux exact dans ce

PFC, je n’ai alors pas pu l’intégrer à mes résultats. La moyenne est calculée sur les plasmas 1 et 2.

Ce facteur reste très stable et garde un taux élevé après 7 jours.

4.5.2. Dégradation du facteur von Wilebrand :

En moyenne, le taux résiduel est de 90% au jour 7. Ce facteur ne perd que très peu de son activité au

cours du temps.


Plasma 1 100 100 97 91

Plasma 2 100 102 95 89

Moyenne 100 101 96 90

80

85

90

95

100

105

Va

leu

rs r

ela

tive

s %

Jours

Facteur von Willebrand

Plasma 1 Plasma 2 Moyenne

39

4.6. Fibrinogène :

4.6.1. Taux de fibrinogène:

Les résultats de fibrinogène obtenus dans mes trois PFC se situent tous dans les normes

physiologiques jusqu’au dernier jour de test.

4.6.2. Dégradation du fibrinogène :

Le fibrinogène reste très stable et ne perd en moyenne que 8% de son taux de départ.


Plasma 1 2,60 2,60 2,50 2,50

Plasma 2 2,60 2,30 2,40 2,30

Plasma 3 2,70 2,50 2,50 2,50

Moyenne 2,63 2,47 2,47 2,43

Valeurs normales du fibrinogène: 2.0-4.5 g/l (51)


Plasma 1 100 100 96 96

Plasma 2 100 88 92 88

Plasma 3 100 93 93 93

Moyenne 100 94 94 92

70

75

80

85

90

95

100

Va

leu

r re

lati

ve %

Jours

Fibrinogène


40

4.7. Comparaison avec les résultats des études sur lesquelles je me suis

basée :

4.7.1. Résultats à J 5 :

J’ai comparé mes résultats avec ceux des études sur lesquelles je me suis basée. Pour cela, j’ai fait un

tableau avec les taux résiduels moyens des différents paramètres au jour 5 (% du taux post

décongélation). (30) (32)

Jou

r 5

Canada FFP et FP 24

Royaume-Uni FFP

Etats-Unis FFP et FP 24

Mes résultats

FV 80 91 69 86

FVII 86 89 86 73

FVIII 59 68 72 72

FVW - - 96 96

Fibrinogène 100 100 102 94

L’étude réalisée au Canada et celle de NHSBT (Royaume-Uni) n’ont pas inclus le dosage du facteur

von Willebrand dans leurs tests.

Je n’ai par contre pas pu comparer mes résultats avec ceux obtenus dans l’étude réalisée en France,

car leurs prélèvements ont été faits par aphérèse, la dégradation des facteurs au cours du temps

n’est ainsi pas comparable.

4.7.2. Résultats à J 7 :

Seule l’étude du Royaume –Uni a été réalisée sur une semaine. J’ai à nouveau comparé mes résultats

avec les taux résiduels des différents paramètres au jour 7. Il n’a par contre pas été possible de

traiter mes résultats de facteur von Willebrand car l’étude NHSBT n’a pas testé ce paramètre. (32)

Jou

r 7

Royaume-Uni Mes résultats

FV 91 85

FVII 89 68

FVIII 68 65

Fibrinogène 100 92

41

5. Discussion :

Les résultats obtenus montrent que tous les facteurs ne se dégradent pas de la même manière au fil

des jours lorsqu’on conserve des PFC décongelés au frigo.

Le facteur V reste très stable au cours du temps. Au jour 7, il n’a perdu en moyenne que 15% de son

taux de départ et les valeurs des 3 plasmas se situent encore dans les normes physiologiques. Le

premier PFC subit une plus forte dégradation que les autres mais son taux résiduel reste tout de

même suffisamment haut.

Le facteur VII est un des moins stables au cours du temps. Il subit une forte dégradation jusqu’au

dernier jour. Cependant, il garde quand même une activité de 73% au cinquième jour et de 68%

après une semaine. Au jour 5, tous les PFC ont encore un taux de facteur VII assez haut mais au jour

7, deux de mes plasmas se situent légèrement en dessous des normes physiologiques. Cependant, ils

conservent tous une activité jugée suffisante pour la transfusion car il ne faut pas oublier que les PFC

ont subi des manipulations, il est alors normal que les valeurs soient plus basses que les valeurs

physiologiques chez un patient.

Les 3 plasmas testés ont tous au départ un taux acceptable de facteur VIII (>0.7 UI/ml). Par contre, ils

ne sont pas proches les uns des autres mais se situent tous dans les valeurs de références car elles

sont très étendues (0.7-1.5 UI/ml). Ces résultats permettent de montrer la variation du taux de

facteur VIII dans la population saine. Ce facteur se dégrade beaucoup entre le jour 1 et le jour 3 puis

se stabilise. Au dernier jour, il conserve une activité de 65% et la concentration moyenne se situe

encore dans les valeurs normales.

Le troisième plasma a un taux très élevé de facteur von Willebrand. Il n’a pas été possible de le

mesurer précisément, mais je peux conclure que son taux reste largement au-dessus de la limite

physiologique. Je n’ai par contre pas pu l’intégrer à mes résultats. Ce facteur reste extrêmement

stable au cours du temps et ne perd que 10% de son taux de départ après 7 jours de conservation au

frigo.

Le fibrinogène reste stable tout au long de la semaine de tests et les trois PFC conservent au

septième jour un taux se situant dans les valeurs normales. Bien que le plasma numéro 2 subisse une

plus forte dégradation, ils gardent en moyenne au jour 7, 92% de leur concentration de départ.

Certains de mes résultats varient que très peu entre deux jours de mesure, cela est dû à une

variation de l’automate et non pas à une variation du taux du facteur en question.

Les résultats que j’ai obtenus dans mon travail sont comparables à ceux des études sur lesquelles je

me suis basée. Ils ne sont pas identiques mais j’ai réalisé mes tests que sur trois PFC, ce n’est, par

conséquent, pas représentatif. On constate qu’au jour 5 et 7 post décongélation, le taux résiduel de

facteur VII dans mes plasmas est légèrement plus bas. Le facteur von Willebrand n’a pas toujours été

mesuré. A mon avis, puisqu’il s’agit d’un facteur très stable, ils n’ont pas jugé nécessaire de le tester.

Certains des plasmas testés dans ces études doivent être congelés dans les huit heures qui suivent le

prélèvement (FFP) tandis qu’au SRTS FR, la congélation doit se faire dans les 24 heures. Il est

cependant impossible de savoir après combien de temps ils ont été congelés. Il se peut que mes

42

plasmas aient été conservés à température ambiante plus longtemps et ainsi les taux des différents

facteurs peuvent être un peu diminués.

6. Conclusion :

Le but de ce travail est de voir si il serait envisageable de prolonger la durée de conservation des PFC

décongelés en les gardant au frigo pendant 7 jours et ainsi de pouvoir transfuser des plasmas en

urgence dans les cas d’hémorragies massives. Cela pourrait également permettre d’éviter le

gaspillage des PFC décongelés et non transfusés dans les 6 heures qui suivent la décongélation.

Les 3 PFC de donneurs de groupe A que j’ai décongelés et conservés pendant 7 jours au frigo, à une

température comprise entre 2-6°C, ont un taux résiduel de facteur V, VII, VIII, von Willebrand et

fibrinogène que nous avons jugé suffisant pour la transfusion. Certains facteurs se situent

légèrement en dessous des normes physiologiques ou à la limite mais il est préférable de transfuser

en urgence un patient avec un PFC possédant des facteurs un peu réduits plutôt que de ne rien

transfuser.

Au vu des résultats que j’ai obtenus, il serait envisageable de conserver des plasmas dans un frigo

pour les cas d’extrêmes urgences pendant 7 jours. Mais pour cela, il faudrait mettre à disposition des

plasmas de groupe AB, car c’est le donneur universel pour la transfusion de PFC. Je n’ai

malheureusement pas pu faire mes tests sur ces plasmas car ce sont les plus rares. L’objectif serait

maintenant d’effectuer ces tests sur un plus grand nombre de plasmas en prenant des donneurs de

tous les groupes. Il faudrait également mesurer le taux de tous les facteurs de la coagulation et de

réaliser une étude complète sur le sujet afin de voir si ça serait réalisable.

7. Conclusion personnelle :

Ce sujet qui m’a été proposé par Gabrielle Allemann m’a beaucoup intéressé dès le départ, car c’est

un thème qui n’a jamais été étudié et qui pourrait, après réalisation d’une étude complète, faire

évoluer les choses pour la transfusion de PFC en Suisse. Au début, il n’a pas été évident de trouver

des informations pour définir les conditions de mon travail de diplôme. De plus la plupart des études

trouvées étaient en anglais il me fallait plus de temps pour les lire et les comprendre. Tout au long de

ce travail, j’ai eu l’occasion d’approfondir mes connaissances sur la médecine transfusionnelle et j’ai

pu mettre à profit la théorie et la pratique acquise au cours de mon stage au SRTS FR. Lors de mon

apprentissage effectué à l’Hôpital Cantonal de Fribourg, j’avais déjà eu l’occasion de travailler sur le

BCS XP. Il était alors plus facile pour moi d’effectuer les tests sur cet automate. J’ai également pu

utiliser les connaissances acquises aux cours d’hémostase et lors de mon CFC pour rédiger mon

travail. La charge de travail que demande la réalisation d’un tel projet est énorme, mais j’ai eu la

chance d’avoir assez de temps à disposition durant mon stage pour l’accomplir. Cela m’a appris à

réaliser seule un projet du début à la fin en gérant le temps mis à disposition pour la recherche, les

tests et la rédaction du document.

43

8. Remerciements :

Je tiens à remercier Gabrielle Allemann pour m’avoir accompagnée tout au long de ce travail de

diplôme ainsi que le Dr. Levrat pour ses précieux conseils et la Dresse Efthymiou pour sa correction

de l’introduction en anglais. Je remercie également Tara Eltschinger et Caroline Jorand pour la

lecture de mon travail et leurs conseils ainsi que toute l’équipe du SRTS FR pour leur aide et leur

soutien.

Un grand merci au personnel du laboratoire d’hématologie de l’HFR pour la mise à disposition de

l’automate et pour leur collaboration.

44

9. Lexique :

Anticorps irréguliers : Anticorps formés par allo-immunisation (transfusion ou grossesse) ou hétéro-

immunisation

Anticorps réguliers : Anticorps que l’individu possède obligatoirement si ses érythrocytes ne

possèdent pas l’antigène. Ex : personne de groupe A à un anticorps anti-B,

car sur ses globules rouges les antigènes B ne sont pas présents.

Aphérèse : Technique de prélèvement de certains composants sanguins, par une

circulation extracorporelle du sang. Les éléments souhaités sont récupérés

par centrifugation et les autres retournent dans la circulation sanguine

aPTT : =Temps de thromboplastine partielle activée

Test de base d’hémostase permettant d’explorer la voie intrinsèque de la

coagulation

CIVD : =Coagulation intravasculaire disséminée

Syndrome acquis caractérisé par une activation de la coagulation sans

localisation précise qui produit des caillots contribuant ainsi à une défaillance

d’organes multiples. La consommation continue des facteurs de la

coagulation et des plaquettes par cette activation incessante peut provoquer

des hémorragies.

Clamper : Souder hermétiquement les tubulures pour les séparer et créer des segments

tout en conservant la stérilité

Hétérozygote : Un individu est hétérozygote pour un gène lorsqu’il possède deux allèles

différents de ce gène

Homozygote : Un individu est homozygote pour un gène lorsqu’il possède deux allèles

identiques de ce gène

Idiopathique : Symptôme ou maladie présentant une origine inconnue

NHSBT : National Health Service Blood and Transplant

PCR : Méthode permettant l’amplification in vitro du fragment d’ADN que l’on veut

analyser

Prophylaxie anti-D : γ-globulines injectées à la maman rhésus négatif dont l’enfant est rhésus

positif afin d’éviter qu’elle ne fabrique un anticorps anti-D qui pourraient

traverser la barrière placentaire, se fixer sur les hématies fœtales et les

détruire

PSL : = Produits sanguins labiles

Ce sont des produits issus du sang d’un donneur, destinés à être transfusés à

un patient

45

T-CH CRS : Service de transfusion Suisse de la Croix-Rouge-Suisse

TP : = Temps de prothrombine

Test de base d’hémostase permettant d’explorer la voie extrinsèque de la

coagulation

TRALI : Syndrome de détresse respiratoire post-transfusionnel

46

10. Références bibliographiques :

1. Andreas R. de Biasi, Lynn G. Stansbury, Richard P. Dutton, Debra M. Stein, Thomas M. Scalea,

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48. —. BCS Facteur VII (version 3). Fribourg : HFR laboratoire hématologie, 2015.

49. —. BCS Facteur VIII (version 3). Fribourg : HFR laboratoire hématologie, 2015.

50. —. BCS Facteur von Willebrand (version 2). Fribourg : HFR laboratoire hématologie, 2015.

51. —. BCS Fibrinogène (version 4). Fribourg : HFR laboratoire hématologie, 2015.

52. Djoudi, R. Transfusion de plasma: produits-indications. Transfusion clinique et biologique. mai

2013, 2013, Vol. 20, 2.

10.1. Illustrations

FIGURE 1: PFC DÉCONGELÉ

Photo personnelle

FIGURE 2: RÉPARTITION DES SERVICES RÉGIONAUX DE TRANSFUSION SANGUINE

http://www.blutspende.ch/fr/don_de_sang/services_pour_les_donneurs/services_regionaux_de_tra

nsfusion_sanguine

FIGURE 3: POCHES QUADRUPLES DE LA MARQUE COMPOFLOW®

Photo personnelle

FIGURE 4: FILTRATION DES POCHES

Photo personnelle

FIGURE 5: POCHES OBTENUES APRÈS CENTRIFUGATION

Photo personnelle

FIGURE 6: « PAQUETS »

Photo personnelle

FIGURE 7: PRÉSENTATION DU COMPOMAT G5

Photo personnelle

FIGURE 8: POCHE CENTRIFUGÉE MISE SUR COMPOMAT G5 POUR SÉPARATION

Photo personnelle

FIGURE 9: PRODUITS OBTENUS APRÈS SÉPARATION

Photo personnelle

FIGURE 10: PFC SORTI DE LA QUARANTAINE, ÉTIQUETÉ ET MIS SOUS VIDE

Photo personnelle

FIGURE 11: SCHÉMA DE COMPATIBILITÉ POUR LA TRANSFUSION DE CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES

http://www.soins-infirmiers.com/groupes_sanguins.php

FIGURE 12: SCHÉMA DE COMPATIBILITÉ POUR LA TRANSFUSION DE PLASMA

50

http://www.soins-infirmiers.com/acte_transfusionnel.php

FIGURE 13: SCHÉMA DE TRANSMISSION DE L'HÉMOPHILIE A

http://infusesmart.ca/fr/a-propos-de-lhemophilie/

FIGURE 14: CASCADE DE LA COAGULATION

http://promo2004.2007.free.fr/APP/7_HEMOSTASE.htm

FIGURE 15: PRÉSENTATION DU BCS XP

http://isequilab.com.mx/bcs-xp/

FIGURE 16: ROTOR

N.Oberson. BCS description et principe de base (version 2). Fribourg : HFR laboratoire hématologie,

2012.

FIGURE 17: PRINCIPE DU TEST INNOVANCE VWF AC® SIEMENS

http://biologiepathologie.chru-lille.fr/Flash_infos/flashinfoVWFAc.pdf

51

11. Annexes :

1) Questionnaire d’aptitude au don

53

2) Classeur filtration

54

3) Classeur centrifugation

55

4) Plan des tâches de la production

56

5) CQ quotidiens plasma

57

6) CQ mensuels plasma

58

7) CQ trimestriels plasma

59

8) Feuille de demande d’analyses

61

9) Statistiques distribution de PFC

62

10) Fiche de traçabilité de transfusion

64

11) Bon provisoire de distribution

65

12) Bon de distribution définitif

66

13) Courbe calibration facteur V

67

14) Courbe calibration facteur VII

68

15) Courbe calibration facteur VIII

69

16) Courbe calibration fibrinogène

Fibrinogène « normal » à 405 nm

70

Fibrinogène « low » courbe à 570 nm

71

17) Courbe calibration facteur von Willebrand

72

18) Maintenances BCS

73

19) Contrôle de température bain marie

74

20) Contrôle de température frigo 21

75

21) Résultats bruts

Facteur V :

Résultats en %:

Colonne1 Jour 1 % Jour 3 % Jour 5% Jour 7 %

Plasma 1 128,10 112,70 102,40 97,60

Plasma 2 120,70 115,80 104,80 106,20

Plasma 3 134,80 118,50 116,50 114,70

Moyenne 127,87 115,67 107,90 106,17

Résultats en UI/ml

Colonne1 Jour 1 UI/l Jour 3 UI/ml Jour 5 UI/ml Jour 7 UI/ml

Plasma 1 1,28 1,13 1,02 0,98

Plasma 2 1,21 1,16 1,05 1,06

Plasma 3 1,28 1,19 1,17 1,15

Moyenne 1,26 1,16 1,08 1,06

Facteur VII :

Résultats en %:


Plasma 1 94,70 83,90 70,30 62,70

Plasma 2 96,40 87,60 73,40 71,10

Plasma 3 104,10 84,00 72,10 66,90

Moyenne 98,40 85,17 71,93 66,90

Résultats en UI/ml

Colonne1 Jour 1 UI/ml Jour 3 UI/ml Jour 5 UI/ml Jour 7 UI/ml

Plasma 1 0,95 0,84 0,70 0,63

Plasma 2 0,96 0,88 0,73 0,71

Plasma 3 1,04 0,84 0,72 0,67

Moyenne 0,98 0,85 0,72 0,67

76

Facteur VIII :

Résultats en %


Plasma 1 107,20 69,50 68,40 60,50

Plasma 2 82,30 60,10 62,50 57,70

Plasma 3 143,40 106,00 109,70 98,70

Moyenne 110,97 78,53 80,20 72,30

Résultats en UI/ml


Plasma 1 1,07 0,70 0,68 0,61

Plasma 2 0,82 0,60 0,63 0,58

Plasma 3 1,43 1,06 1,10 0,99

Moyenne 1,11 0,79 0,80 0,72

Facteur von Willebrand :

Résultats en %:


Plasma 1 86,00 86,10 83,50 78,10

Plasma 2 100,70 102,80 95,80 89,70

Plasma 3 >150,4 >150,4 >150,4 >150,4

Moyenne 93,35 94,45 89,65 83,9

Résultats en UI/ml


Plasma 1 0,86 0,86 0,84 0,78

Plasma 2 1,01 1,03 0,96 0,90

Plasma 3 >1,50 >1,50 >1,50 >1,50

Moyenne 0,93 0,94 0,90 0,84

77

Fibrinogène :

Résultats en g/l

Colonne1 Jour 1 g/l Jour 3 g/l Jour 5 g/l Jour 7 g/l

Plasma 1 2,60 2,60 2,50 2,50

Plasma 2 2,60 2,30 2,40 2,30

Plasma 3 2,70 2,50 2,50 2,50

Moyenne 2,63 2,47 2,47 2,43

22) Résultats contrôles

Facteur V:

Contrôles résultats en %:

Colonne1 Jour 1 Jour 3 Jour 5 Jour 7

Ctrl N (82-124%) 109,9 99,3 96,9 95,8

Statut OK OK OK OK

Ctrl P (21-35%) 33,7 32,4 30 29

Statut OK OK OK OK

Facteur VII:



Ctrl N (82-124%) 97,1 97 87,6 93

Statut OK OK OK OK

Ctrl P (31-53%) 41,5 39,8 39,1 38,2

Statut OK OK OK OK

78

Facteur VIII:



Ctrl N (73-109%) 96 93,9 98,3 94,3

Statut OK OK OK OK

Ctrl P (19-33%) 29,4 28,4 30,7 30,3

Statut OK OK OK OK

Facteur von Willebrand:



Ctrl N (72-108%) 97,9 105,3 99,1 103,8

Statut OK OK OK OK

Ctrl P (26-40%) 32,8 32,2 32,4 32,5

Statut OK OK OK OK

Fibrinogène:

Contrôles en g/l:


Ctrl N (2.2-3.4) 3,1 2,9 2,8 2,9

Statut OK OK OK OK

Ctrl P (0.6-1.4) 0,9 0,91 0,89 1,05

Statut OK OK OK OK

SERAIT -IL P OSSIBLE DE TRANSFUSER DES PFC … · extrêmes urgences. Mots-clés : Plasma frais...

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