Semiologie Neurologique Examen Clinique

Année Universitaire 2006 - 2007

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesavril 2007H. BLAIN

1er cycle – PCEM2 – MI3 – Sémiologie neurologique : examen clinique

1

Sémiologie neurologique

Examen clinique

H BLAIN2

Examen clinique

• Conscience, fonctions supérieures• Motricité• Sensibilité• Réflexes ostéotendineux• Tonus • Les paires crâniennes • Coordination (manœuvres cérébelleuses)• Mouvement anormaux• HIC, syndrome méningé

3

Conscience

4

Conscience

La conscience est l’ensemble des activités cognitives = Fonction du cortex cérébral

La vigilance est une fonction du tronc cérébral




5

Troubles de la vigilance

• Au début : troubles de l’attention, lenteur d’idéation, apathie et indifférence

• Puis : obnubilation croissante, confusion, somnolence, coma

• Pièges : troubles du comportement et manifestations psychiatriques

6

Coma

• État ressemblant au sommeil comportant une abolition de la conscience et de l’éveil comportemental mais non réversible par la stimulation

7

Le score de glasgow

1Absente2Incompréhensible3Incohérente4Confuse5AppropriéVerbale1Absente2Extension :

3 Flexion anormaleÀ la douleur4Retrait5Orienté6Sur ordreMotricité1Absente2Stimulation douloureuse3Stimulation4Spontanée Yeux

8

Syndrome cérébelleux




9

Séméiologie générale

• Hypotonie musculaire• Troubles de l'exécution (coordination) du

mouvement• Troubles statiques

10

1. Hypotonie musculaire

• exagération de la passivité qui contraste avec l'absence d'hyperextensibilité articulaire (pbagonistes/antagonistes)– l'amplitude des mouvements passifs au niveau des

membres est exagérée– la résistance à ces mêmes mouvements est diminuée– Éxagération du ballant du bras au demi-tour, poignet,

des épaules, du pied, du tronc– les réflexes ostéotendineux sont pendulaires – les réflexes de posture sont abolis– la manoeuvre de Steward-Holmes

11

2. Troubles de l'exécution du mouvement

• S'observent lors de l'exécution des gestes volontaires et correspondent à des troubles de la coordination dans l'espace et dans le temps– la dysmétrie (épreuve doigt-nez) latéralisée et

l'hypermétrie (non aggravée par la fermeture des yeux ≠ataxie par trouble SPC)

– La synergie et l'asynergie (mauvaise harmonisation spatiale et temporelle des contractions des muscles anti-gravidiques)

– La dyschronométrie : retard à la mise en route/arrêt– L'adiadococinésie : marionnettes, paume/dos main sur

cuisse– Le faux tremblement cérébelleux

12

Troubles statiques

• S'observent en station debout– Instabilité, élargissement du polygone de

sustentation– Romberg : oscillations irrégulières, danse des

tendons– Non influencées par l'occlusion palpébrale (≠

SPC) mais sont exagérées par toute manoeuvre impliquant un déséquilibre (épreuve de poussée → pas de protection)




13

Séméiologie fonctionnelle

• Troubles de la marche• Troubles de l'adaptation posturale• Maladresse des gestes volontaires• Troubles de l'écriture• Troubles de la parole

14

Troubles de la marche• festonnante : déviation latérale exagérée• La mise en route est hésitante, retardée et l'arrêt

incertain• instabilité au demi-tour, difficulté à l'arrêt sur

commande, au contournement des obstacles, à la descente d'escaliers ou encore à la marche rapide et a fortiori, à la course

• Tronc en arrière, pas inégaux, irréguliers, anomalies du ballant des bras

• Membres inférieurs anormalement projetés

15

Troubles de l'adaptation posturale

• L'accroupissement, la position penchée en avant (pas de décollement des talons), le passage du clinostatisme à la position assise, s'accompagnent de mouvements parasites : élévation des membres inférieurs dans ce dernier cas

16

Maladresse des gestes volontaires

• Les objets manipulés, en particulier s'ils sont de petite dimension, sont lâchés, heurtés, renversés. Se boutonner, boire, visser, remonter sa montre, introduire une clé dans une serrure par exemple, sont des gestes particulièrement délicats




17

Troubles de l'écriture

• Les lettres sont anormalement hautes et surtout très irrégulières, les jambages sont démesurés et les traits dépassent les limites normales (faire tracer une échelle)

18

Troubles de la parole

• La parole est mal articulée, saccadée, scandée, explosive, changeante d'un mot àun autre

19

Séméiologie topographique

• Syndrome cérébelleux vermien ou médian

• Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique

• Syndrome des pédoncules cérébelleux

20

Syndrome cérébelleux vermien ou médian

• Prédominance des troubles statiques• Prédominance nette des troubles de la

coordination au niveau du membre inférieur, alors que le contrôle du membre supérieur est souvent normal. Ces troubles sont bilatéraux mais souvent plus marqués du côté de la lésion.




21

Syndrome cérébelleux latéral ou hémisphérique

• Hypotonie importante• prédominance des troubles cinétiques. Les

troubles de la coordination touchent surtout le membre supérieur homolatéral à la lésion. Il existe en outre une tendance à la latéro-pulsion. L'équilibre est cependant assez bien conservé.

22

Syndrome des pédoncules cérébelleux

• Les atteintes des pédoncules cérébelleux inférieurs donnent lieu à un tableau qui = lésions vermiennesunilatéral

• Celles des pédoncules cérébelleux supérieurs donnent lieu à une symptomatologie = à celles des lésions hémisphériques. Il s'y associe souvent un tremblement intentionnel très marqué.

• Les atteintes du pédoncule cérébelleux moyen, plus rares : troubles cinétiques prédominent

23

Les nerfs crâniensNaissent ou se terminent dans le tronc cérébral sauf N olfactif et N optique

24




25

Nerfs crâniens• I : olfactif• II : optique• III : oculomoteur• IV : pathétique• VI : oculomoteurs• V : trijumeau• VII : facial• VIII : acoustique• IX : glossopharyngien• X : pneumogastrique• XI : spinal• XII : grand hypoglosse

• O• Oscar• Ma • Petite• Thérèse• M’a • fait • À• grande • Peine• Six• Gosse

26

I : Nerf olfactif• Muqueuse nasale → nerf olfactif → lame criblée

éthmoïde → uncus , aire prépyriforme• Identifier les yeux fermés diverses substances,

narine par narine• Par ammoniaque, acide citrique → trijumeau• Anosmie : TC lame criblée de l’éthmoïde

Tumeurs étage antérieur base du crâne : méningiome)

27

II : nerf optique et voies visuelles• Rétine

– photorécepteurs cônes et bâtonnets• Cônes : support de la vision discriminative et de la vision des couleurs• Bâtonnets : vision nocturne

• La macula dépression centrale le fovea (cônes)• influx → neurones ganglionnaires → papille (tache

aveugle en dd macula) → nerf optique• Trajet intra orbitaire : artère centrale de la rétine et

ophtalmique puis canal optique• Trajet intracrânien : artère cérébrale antérieure

28

• Bandelette optiques contournent les pédoncules cérébraux

• Le corps genouillé externe appartient au thalamus• Afférences du réflexe photo moteur: court circuit du

CGE• Fibres provenant des quadrants : quadranopsies

– Supérieurs de la rétine : profondeur du lobe pariétal– Inférieurs de la rétine : profondeur du lobe temporal

• Cortex visuel occipital (scissure calcarine, aire 17)– Macula: fond et berges de la scissure– Fibres périphériques : plus périphérique ( d’où possibilité

d’HLH avec épargne de la vision maculaire )– Lésion bilatérales des SC ou radiations optiques : cécité

corticale : réflexes photomoteur RAS (≠ hystérie)




29

Sémiologie des lésions visuelles• Acuité visuelle œil par œil• Champ visuel : au doigt, périmètre de Goldman (tâche

aveugle) : scotome : lacune dans le champ visuel : scotome central : lésion maculaire– HEL hétéronyme bitemporale : chiasmatique– HALH : rétrochiasmatique controlatéral (conservation AV car

macula conservée)– Quadranopsie (HALH d’un quadrant : lésions temporales ou

pariétales)• Quadrillage (dégénérescence maculaire liée à l’âge)• Examen ophtalmoscopique ; lésion de la rétine et du nerf

optique– Ischémie NO (occlusion de l’ACR) ou autre

30

1

1

1 1 Cécité unilatérale (amblyopie)

2

G D

Champ visuel

2 Hémianapsie bitemporale

3 Hémianapsie bitemporale3

4

4 Quadranopsie supérieure gauche

Hémianopsie latérale homonyme gauche avec épargne de la vision maculaire

31

III : nerf oculaire commun• Muscles droits supérieur, inférieur, interne

– Ptosis– Mydriase : manque si lésion de la fente sphénoidale ou du

sinus caverneux (anévrysme de la communicante postérieur)– Strabisme externe– Impossibilité de mouvoir l’œil vers le haut, le bas, le dedans

• Atteinte du nerf entre tronc cérébral et sinus caverneux : mydriase aréactive

• Sd nucléaire du III : atteinte du droit supérieur controlatéral+/- ptôsis bilatéral

32

IV : nerf pathétique

• Muscle du grand oblique• Abaisse le globe quand il est en adduction

et fait tourner l’œil quand il est en abduction

• Diplopie au maximum dans le regard vers le bas et le coté sain → la tête est incliné sur l’épaule du côté sain et tournée vers ce côté




33

V: nerf trijumeauInnervation sensitive de la faceInnervation sensitive de la face3 contingents• Nerf ophtalmique de Willis V1• Nerf maxillaire supérieur V2• Nerf maxillaire inférieur V3

Douleurs ou paresthésies Δ

• encoche du masseter C2-C3• nerf ophtalmique : réflexe cornéen• névralgie du trijumeau : douleur, paresthésie, abolition du réflexe cornéen 34

V nerf trijumeau

• Innervation motrice des muscles masticateur• Paralysie des masticateurs (muscles ptérygoïdien)

: bouche oblique ovalaire: mâchoire déviée vers le coté paralysé

• Trismus : – contracture du tétanos (toxines sur les neurones

inhibiteurs de Renshow)– Syndrome de la dent de sagesse– Tumeur protubérantielle

35

VI : nerf oculomoteur

• Muscle droit externe• Strabisme interne de l’œil paralysé

36

VII : nerf facial

• Muscle de la face• Intermédiaire de Wrisberg (VII bis)

– Sensitif • conduit auditif externe zone de ramsay-hunt• Sensation gustative des 2/3 ant de la langue

– Para sympatique• Glandes lacrymales, sous-maxillaires, sub-linguales




37

La paralysie faciale périphérique

• Ensemble des muscles de la face touchant également le facial sup et inf

• Signe de Charles Bell (facial sup)– Face asymétrique au repos et lors mvt– Rides du front effacées– Fentes palpébrale élargie– Fermeture de l’œil impossible avec le globe qui

se porte en haut (contraction du droit supérieur)

38

PFP• Signes des cils de Souques (forme frustre) (facial inf)– Fermeture des yeux : cils +apparents

• Paralysie facial inférieur (impossibilié de sourire, siffler, gonfler les joues)– Effacement du pli nasogénien– Chute de la commissure labiale : bouche déviée du côté sain et langue

déviée– Signe du peaucier du cou de Babinski : pas de contraction à l’ouverture

contrarié de la bouche• +/- agueusie 2/3 ant langue, hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt• +/- hyperacousie pénible (atteinte du muscle de l’étrier)• Tarissement des sécrétions lacrymales

39

Paralysie faciale centrale

• Respecte dans une large mesure le territoire facial inférieur car Innervation supranucléaire du noyau moteur facial supérieur

• Généralement + ou – marqué si consignes ou mimique spontanée (dissociation automatico-volontaire)

40

VIII : nerf vestibulaire et cochléaire ou acoustique

• Vestibule : contrôle postural– Exploration vestibulaire instrumentale

• Épreuve calorique : irrigation eau chaude (nystagmus battant vers le côté stimulé)/ froide (nystagmus battant vers le côtéopposé) du CAE

• Épreuve rotatoire : accélération et décélération crées un nystagmus post rotatoire

• Électronystagmogramme dans l’obscurité

• Cochléaire : audition – Hypoacousie +/- acouphène– Audiométrie




41

Syndrome vestibulaire central

• Lésions de connexion centrales des noyaux vestibulaire

• Troubles de l’équilibre > vertige• Nystagmus multidirectionnel de sens

variable par rapport au regard

42

Sd vestibulaire périphérique• Lésions du labyrinthe ou nerf vestibulaire• Asymétrie des afférences induit• Vertige : intense, rotatoire, pénible, nausées et vomissements• Déséquilibre

– Impossibilité de station debout– Signe de Romberg : latéralisation, tendance à tomber du côté lésé– Épreuve des index : déviation du côté lésé

• Nystagmus à ressort– Déviation lente et secousse rapide de sens contraire– Sens du nystagmus : celui de la secousse rapide– Bat du côté opposé

• Épreuve calorique : hupoexcitabilité ou inexcitabilité vestibulaire• Maladie de Ménière : acouphènes, vertiges, hypoacousie• VPPB : manœuvre de Hallpike

43

IX : nerf glossopharyngien

• Agueusie du 1/3 post de la langue• Hypœsthésie de l’amygdale, du voile, du

pharynx• Gène à la déglutition • Abolition unilatérale du réflexe nauséeux

• Névralgie– Douleurs pharynx, irradie vers l’oreille,

déclenché par la déglutition 44

X : nerf pneumogastriquebulbe – cou-abdomen

• Lésions :• Paralysie de l’hémi-voile :

– Voix sourde, nasonnée– Déglutition perturbée (liquide par le nerf surtout si bilatéral)– Voile asymétrique, luette déviée du côté sain

• Paralysie unilatérale du larynx– Voie bitonale( paralysie d’une corde vocale)– Si bilatéral aphonie, dyspnée

• Signe du rideau– Paroi postérieur du pharynx déviée du côté sain quand on fait

prononcer la lettre A




45

XI : nerf spinal

• Innervation motrice du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze

• Lésion :– Faiblesse de rotation de la tête vers le côté sain

(SCM)– Abaissement de l’épaule, bascule de l’omoplate

en dehors, faiblesse de l’élévation de l’épaule (trapèze)

46

XII : nerf hypoglosse

• Innervation motrice de la langue, muscles génio-hyoïdien et thyro-hyoïdien

• Lésion :• Paralysie de l’hémi-langue homo-latérale :

– Protraction de langue déviation de la langue vers la côté paralysé (action non contrariée du génio-glosse du côté sain)

– Fasciculation et amyotrophie

Semiologie Neurologique Examen Clinique

Documents

Transcript of Semiologie Neurologique Examen Clinique