Sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique

David ADAMS

Neuropathies périphériques I

Maladies développées aux dépends du système nerveux périphérique Racines Plexus Tronc(s) Nerveux

Fréquentes 8% des sujets âgés de plus de 65 ans 1ère cause dans pays industrialisés : DIABETE

La grande majorité est purement sensitive

Neuropathies périphériques I

Diagnostic : Clinique (+++)

Explorations électrophysiologiques EMG

Parfois biopsie neuromusculaire nécessaire

Imagerie le plus souvent non contributive Sauf pour le diagnostic différentiel

Neuropathies périphériquesNeuropathies périphériquesClassificationClassification

Polynévrite Atteinte longueur-dépendante distale symétrique Axonale ascendante progressive (+++)

Mono- ou multinévrite Atteinte asymétrique Topographie tronculaire, multitronculaire

Atteinte radiculaire, polyradiculaire, polyradiculonévritique

Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Circonstances de découverteCirconstances de découverte

Troubles sensitifs subjectifs des membres Douleurs Conséquences des tr. sensitifs négatifs :

Troubles trophiques Gênes fonctionnelles :

Mains Troubles de la marche

Neuropathies périphériques I Neuropathies périphériques I Polynévrite

Atteinte « longueur dépendante » ascendante progressive (Distale symétrique) Manifestations : Début aux pieds Examen :

Troubles sensitifs en Chaussettes Puis chaussettes et en gants

Areflexie achilléenne initiale Atteinte motrice inconstante témoin de sévérité

Déficit de l’extenseur du gros orteil Puis jambiers antérieurs et péroniers latéraux Puis déficit aux mains

Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Polynévrite

Troubles sensitifs superficiels : modalités Prédominance atteinte thermoalgique

« Atteinte des petites fibres » Exemples : Polynévrite du diabète, amylose

Non dissociés Polynévrite alcoolique, …

Polynévrite : Polynévrite : Topographie des troubles sensitifs superficielsTopographie des troubles sensitifs superficiels

Troubles végétatifs (1)

Au cours des polyneuropathies avec atteinte des petites fibres 1) le diabète 2) l’amylose

Troubles digestifs cardiovasculaires génitosphinctériens sudoraux modifications pupillaires

Troubles végétatifs (2) L’importance de l’interrogatoire (+++)

Troubles digestifs Gastroparésie : lenteur de digestion, vomissements post-

prandiaux tardifs. Troubles du transit

Constipation, alternance diarrhée-constipation, diarrhée motrice Troubles cardiovasculaires

Hypotension orthostatique Lipothymies, syncopes au lever

Tr. génitosphinctériens Impuissance Dysurie, incontinence urinaire

Tr. sudoraux : crises sudorales

Troubles végétatifs :Les données de l’examen clinique

2 Manifestations cliniques objectives Hypotension orthostatique

Prise de tension artérielle couché Puis debout : lever immédiat puis pendant 3 minutes Différence TAS > 20 mm Hg à pouls fixe

Signe d’Argyll-Robertson Anisocorie Perte du réflexe photomoteur Conservation du réflexe de convergence

Causes principales de neuropathies végétatives

Neuropathies diabétiques graves

Neuropathies amyloïdes

Polynévrites : étiologies

Acquises Métaboliques

Diabète (+++) Insuffisance rénale chronique, hypothyroidie

Médicamenteuses Chimiothérapie Anti-rétroviraux

Toxiques Éthylocarentielle

Héréditaires

Mono- MultinévriteMono- Multinévrite

Mononévrite IMononévrite I

Atteinte témoignant d’une souffrance d’un tronc nerveux Sciatique poplité externe Cubital, radial, médian, … Etc …

Asymétrique Monomélique (1 membre concerné)

Mononévrite IIMononévrite II

Causes Médicale

vascularite, lèpre, amylose diabète, HNPP, …

Traumatique Intérêt diagnostique

EMG Biopsie neuromusculaire

Multinévrite

Multinévrite

Atteinte témoignant d’une souffrance de plusieurs tronc nerveux ( 2) Sciatique poplité externe Cubital Médian

Asymétrique, +/- asynchrone Atteinte de plusieurs membres le plus souvent Début à une main ou à un pied Causes :

Médicale (vascularite, lèpre, diabète, HNPP, …)

Syndrome de souffrance monotronculaire

ATTEINTE RADIALEATTEINTE RADIALE

Atteinte motrice

Attitude : main en col de cygneParalysie : des extenseurs mains et doigts

triceps brachial, long supinateur * radiaux, extenseurs première phalange des doigtsextension et abduction du pouceInterosseux, fléchisseurs : RAS

Troubles sensitifsMoitié externe du dos de la main

Atteinte reflexe : tricipital, styloradial *

* sauf si au niveau du col du radius

Atteinte du médianAtteinte du médian

Nerf de la préhension Amyotrophie éminence thénar Atteinte motrice

Atteinte palmaire, pronateur de la mainFlechisseurs de doigtsPerte pince pouce-index

Troubles sensitifsPartie externe de la main : 3 doigts et demi (paume)

Syndrome du canal carpien

Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathie

du médian

PARALYSIE CUBITALEPARALYSIE CUBITALE

Atteinte motrice Griffe cubitale

Amyotrophie éminence hypothénar et interosseux

Paralysie des interosseux

Perte de l’opposition du pouce - V è doigt

Troubles sensitifsBord interne de la main + 2 derniers doigts

Problèmes diagnostics différentiels atteinte C8-D1

Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathie

du cubital gauche

Sciatique Poplité ExterneSciatique Poplité Externe

L’atteinte au col du péroné donne- Pied tombant, marche impossible sur talon

- Déficit moteur loge Antéro-externe

Jambier antérieur

Péroniers latéraux

Extenseurs des orteils

Distinction atteinte racine L5 : moyen fessier RAS

-Anesthésie dos du pied

-Réflexes tendineux non modifiés

Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathiedu sciatique poplité externe

Sciatique Poplité InterneSciatique Poplité Interne

Marche sur la pointe du pied impossible Déficit moteur :

Triceps sural Anesthésie de plante du pied et bord externe

Reflexe achilléen aboli.

NERF CRURAL

Déficit moteur : extension jambe sur cuisse flexion cuisse sur bassin

Hypoesthésie face antérieure de cuisse, antérointerne de jambe

Atteinte radiculaire L3-L4?

NERF FEMOROCUTANENERF FEMOROCUTANE

Meralgie paresthésique

Douleurs face latérale de cuisse

Hypoesthésie en raquette

Médian Dt Cubital G

SPE Dt

MULMULTITINENEVRITEVRITE

Distribution des troubles sensitifsDistribution des troubles sensitifsAu cours d’une multinévriteAu cours d’une multinévrite

ATTEINTE RADICULAIREATTEINTE RADICULAIRE

S1 droiteS1 droite

Souffrance radiculaire

Douleurs de trajet radiculaire

Déficit de topographie « radiculaire » Sensitive Motrice

POLYRADICULONEVRITES

Polyradiculonévrite Aigue Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur 1 mois, en

rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs

Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen :

Déficit à prédominance motrice, périphérique Atteinte de nerfs craniens possible

Tr respiratoires, Tr déglutition Abolition diffuse des reflexes

Diagnostic = clinique + EMG : signes démyélinisants

vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albuminocytologique

Polyradiculonévrite chronique Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur + de

6 mois, en rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs

Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen :

Déficit à prédominance motrice, périphérique Abolition diffuse des reflexes Atteinte de nerfs craniens possible

Tr respiratoires, Troubles de déglutition Troubles sensitifs :

proprioceptifs Superficiels : tact fin > thermo-algique

Polyradiculonévrite chronique Diagnostic

clinique + EMG : signes démyélinisants

vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albumino-cytologique Biopsie nerveuse

Déficit moteur par atteinte du système nerveux périphérique

Déficit moteur par atteinte système nerveux périphérique

Distribution Non « centrale »

Tr. sensitifs subjectifs Et/ou objectifs

Réflexes diminués ou abolis

Déficit moteur : neuropathies périphériques

Polynévrite Inconstant Tr sensitifs (+++) Distal symétrique Membres Inf > Mb Sup

Mononévrite Déficit moteur et sensitif dans territoire tronculaire

Multinévrite Déficits sensitivomoteurs asymétriques territoires tronculaires

Polyradiculonévrite Prédominance motrice Atteinte proximale et distale Areflexie diffuse

Déficit moteur : neuropathies périphériques

Tr sensitifs Tr moteurs Réflexes

abolis

POLYNEVRITE +++

Chaussettes

et Gants

Rares

Distaux

symétriques

Achilléens

(++)

MONONEVRITE Territoire

tronculaire

Territoire

tronculaire

0, 1 ou 2

MULTINEVRITE Territoires

Tronculaires

Territoires

Tronculaires

0, 1 ou 2

POLYRADICULO

NEVRITEProprioceptifs

++

Tact fin

+++

Proximal

Et Distal

++

Tous ?