Mise à jour : Avril 2013

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Sémiologie – Examen clinique de la main et du poignet

Auteurs :

Professeur Jean-Michel Laffosse, Institut Locomoteur, Service de Chirurgie Orthopédique et

Traumatologique.

Professeur Arnaud Constantin, Institut Locomoteur, Centre de Rhumatologie.

Plan :

1. Introduction

2. Les grandes fonctions de la main

a) La main, organe d’information

b) La main, organe d’exécution

La prise : partie mécanique de la préhension

Les phases de la préhension

Les différents types de prise

c) Autres fonctions de la main

3. Rappel anatomique

a) Le squelette du poignet et de la main

b) Les formations musculo-tendineuses

c) Le revêtement cutané et les ongles et autres phanères

d) Mouvements de la main et du poignet

Mobilités articulaires

Synergie des appareils extenseurs et fléchisseurs

e) Innervation

4. Examen clinique – Sémiologie

a) Terrain et Anamnèse

b) Signes généraux et symptômes associés :

c) Signes fonctionnels

d) Examen physique du revêtement cutané et de la vascularisation

e) Examen physique des structures ostéo-articulaires

f) Examen physique de la sensibilité et de la motricité

• Sensibilité

• Motricité

o Mouvements anormaux

o Tonus et force musculaire

o Analyse systématique des muscles

o Réflexes ostéo-tendineux

g) Quelques manœuvres spécifiques

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1. Introduction

La main est l’organe de la préhension. Elle confère au membre supérieur son originalité et

son importance. Elle ne peut fonctionner efficacement que grâce à l’épaule qui oriente le

membre supérieur et donc la main dans l’espace, au coude qui va rapprocher ou éloigner la

main et le poignet qui, associé à l’avant-bras va présenter la main dans la position choisie

pour la préhension. La main est donc organisée afin de remplir la fonction principale qui est

celle de la préhension comme le montre l’attitude de la main au repos. La face palmaire est

la face fonctionnelle tandis que la face dorsale est la face visible, sociale et a une valeur

esthétique. Tous les éléments mis en jeu dans la fonction de la préhension le sont de

manière coordonnée et précise. Il existe 19 os et 19 muscles siégeant entièrement dans la

main et autant de tendons actionnés par des muscles siégeant au niveau de l’avant-bras. Il

faut cependant savoir les examiner de manière analytique afin de réaliser un bilan lésionnel

topographique précis.

2. Les grandes fonctions de la main.

C’est l’association de sa sensibilité et de sa motricité, extrêmement fines, qui confère à la

main sa qualité d’organe sensoriel exceptionnel.

a. La main, organe d’information. Le tact (passif) et le toucher (actif ou volontaire).

Il existe plusieurs types de sensibilité qui sont au niveau de la main extrêmement

développées. Les sensibilités superficielles comprennent une sensibilité très fine

et discriminative, la sensibilité épicritique (toucher très fin) et une sensibilité plus

grossière dite protopathique (douleur et chaud-froid). La sensibilité profonde

proprioceptive renseigne sur la position dans l’espace du squelette et de ses

muscles.

b. La main, organe d’exécution : La prise et la préhension.

La préhension est l’ensemble des fonctions mises en jeu pour saisir à l’aide des

mains. Elle comporte donc une intention, une mécanique de prise et une

information sensorielle permanente.

La prise est donc la partie mécanique de la préhension. Elle est permise grâce à

trois éléments :

• La divergence des doigts lors de l’extension-abduction et leur convergence

lors de la flexion-adduction,

• L’opposition du pouce et

• La concavité de la paume de la main qui repose sur une architecture en

arche : arche transversale proximale au niveau du carpe, arche transversale

distale au niveau de la tête et du col des métacarpiens et arche longitudinale

le long des métacarpiens. La concavité de la main est maintenue par des

éléments passifs ligamentaires et aponévrotiques mais aussi des éléments

actifs tendineux et musculaires avec les muscles interosseux et lombricaux.

Sans leur action, la main serait plate. Cette concavité est encore améliorée

par le fait que les 3 derniers métacarpiens avancent en flexion pour fermer la

paume.

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Les phases de la préhension

La préhension comprend plusieurs phases. La présentation et l’ouverture de la

main qui demande l’action des muscles longs extenseurs (nerf radial) et des

intrinsèques (nerfs ulnaire et médian). La fermeture des doigts qui sont mis en

position pour s’adapter à la forme de l’objet (nerfs médian et ulnaire) suivi de la

régulation de la force de la prise.

Les différents types de prise

La prise de force digito-palmaire avec le poignet fixé en inclinaison ulnaire et le

pouce en adduction. Elle fait intervenir de manière prépondérante les rayons

ulnaires (4° et 5°) de la main. La prise de précision pollici-digitale qui fait appel au

pouce et aux deux premiers doigts longs (et notamment l’index). Cette pince peut

être termino-terminale (pulpe du pouce contre pulpe de l’index) ou termino-

latérale (pulpe du pouce contre le bord radial de l’index). On décrit ainsi au

niveau des doigts des hémi-pulpes dominantes : hémi-pulpe radiale pour index et

majeur (innervée par le nerf médian) du fait de l’opposition du pouce et hémi-

pulpe ulnaire pour l’annulaire et l’auriculaire (fonction d’alerte lorsque la main

est posé sur son bord ulnaire), innervée par le nerf ulnaire.

c. Autres fonctions de la main

• Fonction alimentaire : port de la main à la bouche.

• Fonction expressive : mimique chez l’entendant et le voyant lors d’un discours,

elle permet de lire pour l’aveugle et de parler chez le muet.

• Soins corporels : toutes les parties du corps sont accessibles à la main si les

autres parties du membre supérieur sont libres.

• Fonction esthétique…

3. Rappel anatomique

a. Le squelette du poignet et de la main

• Au poignet, on retrouve l’articulation radio-ulnaire distale et le carpe. Le radius est

articulé avec le carpe au niveau de sa glène radiale avec le scaphoïde et le lunatum

(semi-lunaire) et l’ulna s’articule par l’intermédiaire du ligament triangulaire avec le

triquetrum (pyramidal). L’os pisifome constitue quant à lui un os sésamoïde pour le

fléchisseur ulnaire du carpe, il ne participe pas réellement par lui-même à la

mécanique du carpe. La rangée proximale du carpe (1ère

rangée) est articulée avec la

rangée distale (2ème

rangée) composée de dehors en dedans par le trapèze, le

trapézoïde, la capitatum (grand os) et l’hamatum (os crochu).

• Le squelette de la main est constitué de 5 chaînes polyarticulaires appelés rayons

composés d’un métacarpien (nommés M1 à M5) et de trois phalanges (nommées

P1, P2 et P3 de proximal en distal), à l’exception du pouce qui n’en comprend que

deux (P1 et P2). Chaque métacarpien s’articule en proximal avec la rangée distale du

carpe. Le rayon radial est déjeté en dehors et en avant grâce à la disposition du

scaphoïde et du trapèze ainsi que l’articulation en selle de la trapézo-

métacarpienne. Cela permet l’opposition du pouce.

b. Les formations musculo-tendineuses

Les éléments osseux sont stabilisés par des formations ligamentaires et tendineuses.

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Chaque articulation métacarpo-phalangienne (MCP) et inter-phalangienne (IP) est

ainsi stabilisée par des ligaments collatéraux (un ligament ulnaire et un ligament

radial) mais aussi par une formation très épaisse située à la face palmaire de

l’articulation : la plaque palmaire qui constitue un frein majeur à l’hyper-extension

des doigts. Au niveau du pouce de manière constante et parfois au niveau des autres

doigts longs (index et 5ème

), cette plaque palmaire renferme des os surnuméraires :

les os sésamoïdes.

Les endons et muscles qui permettent la mobilisation fine des doigts sont enfermés

dans des loges bien distinctes. Ces loges sont délimitées par des structures

aponévrotiques qui sont attachées soit entre le revêtement cutané palmaire et les os

soit entre les éléments osseux. Ces aponévroses permettent donc une fixation

relative de la peau aux os en profondeur et ainsi évitent à la peau de glisser lors de la

prise d’objet.

On décrit 4 grandes loges au niveau de la main:

• la loge thénarienne (qui contient les muscles intrinsèques du pouce),

• la loge hypothénarienne (qui contient les muscles intrinsèques de l’annulaire),

• la loge palmaire moyenne (qui correspond en profondeur au canal carpien qui

renferme les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, le long

fléchisseur du pouce et le nerf médian) et

• les loges inter-osseuses entre les métacarpiens en profondeur (qui renferment

les muscles inter-osseux).

c. Le revêtement cutané et les ongles et autres phanères

• Les aponévroses insérées à la face profonde de la peau vont constituer des

sillons et des plis reconnaissables. A la face palmaire, les principaux sont le pli

palmaire distal en regard grossièrement des articulations MCP, le pli palmaire

proximal, le pli thénarien qui délimite l’éminence thénar et le pli ulnaire et

délimite l’éminence hypothénar. A la face dorsale, on retrouve des plis

transversaux en regard des articulations MCP, IPP et IPD. A la face dorsale de la

base du premier métacarpien, du trapèze et du scaphoïde, on décrit la tabatière

anatomique, qui est limitée sur le versant dorsal par le relief du tendon du long

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extenseur du pouce sur le versant ventral par le relief des tendons du court

extenseur et long abducteur du pouce.

• Le revêtement cutané palmaire est une unité fonctionnelle qui peut être

subdivisée en zones délimitées par les principaux plis (plis palmaires distal et

proximal, plis thénarien et ulnaire). Au niveau de la face palmaire des doigts, la

pulpe est une zone très hautement spécialisée. Elles constituent de véritables

organes sensoriels car elles renferment de très nombreuses terminaisons

sensitives comme le montre l’importance de la zone corticale qui lui est réservée

au niveau cérébral (homonculus moteur et sensitif). On a vu plus haut la notion

d’hémi-pulpe dominante.

• Les ongles constituent un « squelette » additionnel qui sert de support à la pulpe

lors de la prise. Ils ont une valeur fonctionnelle mais également esthétique très

importante.

• L’ensemble de la face palmaire de la main et des doigts est dépourvu de

phanères (poils). Ces derniers sont retrouvés de manière plus ou moins

abondante selon le sexe, l’âge, la race, les pathologies… à la face dorsale des

doigts et de la main. Les plis en sont dépourvus.

d. Mouvements de la main et du poignet

• Mobilité articulaire

L’anatomie fonctionnelle de la main est organisée pour permettre la préhension.

o Les articulations des doigts fonctionnent donc dans le sens de la flexion avec

de solides appareils ligamentaires latéraux pour stabiliser les articulations

inter-phalangiennes et métacarpo-phalangiennes. La flexion des doigts longs

est variable en fonction des articulations et des doigts. Elle est d’environ : 80-

90° pour la MCP pour 25-30° d’extension, 115-120° pour l’IPP pour 0°

d’extension, 80° pour l’IPD pour 5° d’extension. Cette flexion est croissante

depuis l’index vers l’auriculaire. En effet, l’index est plus proche du pouce que

l’auriculaire, la flexion nécessaire à la prise est moins importante. La flexion

est de 80° au niveau de l’IP du pouce.

Représentation schématique en coupe de

l’aire sensorielle du cortex cérébral d’un

hémisphère. La majeure partie du corps

peut être projetée sur le cortex, donnant un

homonculus déformé. Ces distorsions sont

dues au fait que certaines régions du corps

(notamment la main et la face) sont

beaucoup plus innervées que d’autres (ex :

le dos…)

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o Pour le pouce, à sa flexion s’associe un mouvement dans le plan frontal

d’abduction (60°) – adduction (30°) et dans et dans les plans sagittal et

horizontal un mouvement d’opposition (90° au niveau de la trapézo-

métacarpienne) qui va amener la pulpe du pouce en face de celle des doigts

longs pour faire la pince.

o Pour les doigts longs, on décrit un mouvement d’écartement des doigts dans

le plan frontal mais le 3ème

rayon est fixe.

• Synergie des appareils extenseurs et fléchisseurs

Les mouvements de flexion-extension au niveau des chaînes digitales sont régis

par un appareil extenseur et des tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs

sont circulaires, entourés d’une gaine de synoviale qui va en assurer la nutrition

par imbibition. Par ailleurs, il existe des formations fibreuses qui vont les

maintenir plaqués contre le squelette afin qu’ils ne prennent pas la corde, ce sont

les poulies. Les tendons extenseurs sont plus fibreux, plus plats et moins bine

individualisés, on parle plutôt d’appareil extenseur. Dans tous les cas, ces deux

systèmes (extenseur et fléchisseur) sont très interconnectés entre eux

(formations ligamentaires et muscles lombricaux) afin d’assurer un équilibre

permettant des mouvements fins et harmonieux.

Ainsi toute lésion de l’un des deux va d’une part entraîner un déficit dû à la lésion

mais va d’autre part provoquer un déséquilibre à l’origine de déformations

secondaires (cf plus loin).

Appareil extenseur au dos des doigts et

interconnexion avec le tendon fléchisseur

1 : Tendon extenseur

2 : Lames sagittales

3 : Muscle interosseux, insert° proximale

4 : Muscle interosseux, insert° distale

5 : Bandelettes latérales de l’extenseur

6 : Bandelette centrale de l’extenseur

7 : Ligament triangulaire (reliant les deux

bandelettes de l’extenseur)

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e. Innervation

L’innervation de la main et du poignet est de tronculaire. Elle est complexe sous le

contrôle des branches issues du plexus brachial. Au niveau de la main, la motricité et

la sensibilité sont sous la dépendance de 3 nerfs : radial, médian et ulnaire.

Le nerf médian : c’est le nerf de la prise, il permet la flexion des articulations

et est responsable de la sensibilité de plus des deux tiers de la paume de la

main au niveau de la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la

moitié radiale de l’annulaire. A la face dorsale, le nerf médian couvre la face

dorsale de P2 du pouce, de P2 et P3 de l’index et du majeur et de la moitié

radiale de P2 et P3 de l’annulaire. Les muscles innervés par le nerf médian

sont rappelés dans le Tableau I.

Le nerf ulnaire : c’est le nerf qui écarte et stabilise les doigts par

l’intermédiaire des interosseux et des lombricaux. Au niveau de la sensibilité,

à la face palmaire il couvre le tiers ulnaire de la paume, la moitié ulnaire de

l’annulaire et la totalité de l’auriculaire. A la face dorsale, il couvre le tiers

voire la moitié ulnaire de la face dorsale de la main, la totalité de la face

dorsale de l’auriculaire, la moitié ulnaire de la face dorsale de l’annulaire et la

moitié ulnaire de la face de P1 du majeur. Les muscles innervés par le nerf

ulnaire sont rappelés dans le Tableau I.

Le nerf radial : c’est le nerf de l’extension de l’ensemble du membre

supérieur depuis le triceps jusqu’aux doigts longs et au pouce. Au niveau

sensitif, il couvre à la face palmaire la tabatière anatomique. A la face dorsale,

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les deux tiers ou la moitié radiale de la main, la face dorsale de P1 de l’index

et la moitié radiale de la face dorsale de P1 du majeur. Les muscles innervés

par le nerf radial sont rappelés dans le Tableau I.

Tableau I – Innervation tronculaire motrice de la main et du poignet

Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial

Poignet Long palmaire

Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe

Court et Long extenseur

radial du carpe

Extenseur ulnaire du

carpe

Pouce

Long fléchisseur du pouce

Court fléchisseur (chef

superficiel) du pouce

Opposant du pouce

Court fléchisseur (chef profond) du

pouce

Adducteur du pouce

Abducteur du pouce

Long et Court Extenseur

du pouce

Doigts

longs

Fléchisseur commun superficiel

des doigts

Fléchisseur commun profond

des doigts II et III

Muscles lombricaux (1° et 2°)

Fléchisseur commun profond des

doigts IV et V

Muscles interosseux

Muscles lombricaux (3° et 4°)

Extenseur commun des

doigts

Extenseur propre du II

Extenseur propre du V

Auriculaire Opposant du V

Court abducteur du V

Fléchisseur du V

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4. Examen clinique – Sémiologie

Il débute toujours par l’interrogatoire (général puis focalisé sur les symptômes ayant amené

à consulter) suivi de l’examen physique qui dans tous les cas est bilatéral, comparatif et

systématique (élément après élément).

a. Terrain et Anamnèse :

L’examen clinique commence en précisant le terrain. Il va donc falloir rechercher les

antécédents personnels (médicaux et chirurgicaux) et familiaux. Il est essentiel de

préciser la profession et la latéralité (droitier ou gaucher) notamment chez les

travailleurs manuels. En cas de plaie, il faut préciser les antécédents vaccinaux et les

allergies.

b. Signes généraux et symptômes associés :

Il faut recherche les signes généraux (SG) qui sont la fièvre à en précisant les

caractéristiques ainsi que les autres SG que sont : l’anorexie et l’asthénie.

L’association de ces différents signes constituant une altération de l’état général. On

recherche d’autres symptômes qui peuvent s’intégrer soit dans des pathologies

générales donnant des manifestations ostéo-articulaires ou des maladies locales qui

peuvent secondairement donner des manifestations à distance. Ce sont notamment

des signes :

– Ostéo-articulaires (rachis, membres inférieurs)

– Neurologiques

– Cutanéo-phanériens

– Digestifs

– Ophtalmologiques

– Cardio-pulmonaires

c. Signes fonctionnels :

L’interrogatoire permet aussi de préciser la douleur et les autres signes

fonctionnels. Ce sont eux qui amènent le plus souvent à consulter.

La douleur : on doit préciser ses différentes caractéristiques :

– siège exact (MCP, IPP, IPD…)

– caractère uni ou bilatéral, symétrique ou non

– irradiation,

– type,

– mode de survenue (traumatique, brutal, progressif…),

– traitements antérieurs et efficacité,

– horaire (inflammatoire ou mécanique),

– dérouillage matinal

– par excès de nociception ou neurogène

Les autres signes fonctionnels à préciser sont :

– l’impotence fonctionnelle en précisant son retentissement (travail, vie

quotidienne, loisirs…)

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– Phénomènes de ressaut (dynamique) d’un doigt

– Troubles vasomoteurs (froideur, pâleur, hypersudation)

– Troubles sensitifs (paresthésies) et moteurs (parésies, paralysies)

d. Examen physique du revêtement cutané et de la vascularisation

• A l’inspection on précise les plis cutanés. En cas d’absence de plis, cela peut

traduire la présence d’un œdème soit de stase par une compression avec une

gêne au retour veineux, soit dans le cadre d’une maladie infectieuse ou

inflammatoire. A la pression, on recherche un signe du godet signant l’infiltration

des parties molles par l’œdème. Au contraire des sillons trop creusés peuvent

signer une amyotrophie le plus souvent par atteinte neurologique. Par exemple

au niveau de l’éminence thénar réalisant au maximum la « main de singe » ou par

fonte des muscles interosseux dans le cadre d’un atteinte du nerf ulnaire.

• Au niveau du revêtement cutané, on peut trouver des lésions :

o diffuses à type d’hyperpigmentation (palmaire) d’érythrose, de cyanose

ou au contraire d’une pâleur extrême diffuse ou plus irrégulière

notamment dans les zones de frottement ou traumatisable (vitiligo)

o localisées : lésions purpuriques, lésions érythémato-squameuses d’un

psoriasis au niveau des plis palmaires ou dorsaux, lésions érythémateuses

péri-unguéales…

• On évalue l’état de la pilosité et celui des ongles :

o Ongles : une atteinte unguéale peut se voir dans de nombreuses

circonstances. L’ongle peut alors présenter des anomalies au niveau de

� Sa taille (micro- ou macronychie)

� Sa forme :

• Excès de courbure avec un ongle en « verre de montre » de

l’hippocratisme digital

• Défaut de courbure avec un aspect d’ « ongle en cuillère »

(koïlonychie) (ex : anémie ferriprive, troubles endocriniens

et notamment hypothyroïdie)

� Sa couleur : les dyschromies unguéales les plus fréquentes sont la

leuconychie (blanc), la mélanonychie (brun ou noir) et

l’érythronychie (rouge). Il faut alors préciser la localisation et

l’évolution dans le temps de la dyschromie. Il existe des bandes

noires unguéales (mélanonychie) bénignes, mais il faut toujours

consulter rapidement surtout en cas de bande noire unguéale

apparue récemment ou qui s'élargit par crainte d’un mélanome…

et afin de réaliser une analyse histologique.

� Sa morphologie et la texture de l’ongle par exemple dans les suites

de traumatisme (dystrophie post-traumatique) ou d’infection (ex :

onychie mycosique, péri-onyxis…). L’aspect en « dé à coudre »

dans les spondylarthropasties chroniques (ex : rhumatisme

psoriasique) est à connaître. Enfin, il faut se méfier des dystrophies

unguéales secondaires à des tics (onychomanie avec des stries

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transversales parallèles dues à une manipulation répétitive de la

lunule postérieure de l’ongle…).

o Pilosité : une pilosité excessive n’est en général pas pathologique en soit

sauf en cas de désordre endocrinien chez la femme où il peut y avoir une

hyperpilosité. D’autres signes sont alors associés. Une dépilation peut se

voir en cas de troubles endocriniens (ex : hypothyroïdie) ou en cas d

d‘atteinte neurologique (ex syndrome du canal carpien évolué). Cet aspect

est en général associé à un aspect cireux de la peau.

• L’état vasculaire est précisé :

o à l’inspection par l’existence d’un œdème, de la circulation veineuse ainsi

que par la coloration de la peau et des ongles.

o à la palpation, on évalue aussi la chaleur des téguments (avec le dos de la

main de l’examinateur) et on précise le temps de recoloration cutanée à

la pression des pulpes et du lit unguéal qui ne doit pas dépasser 3

secondes. On palpe avec la pulpe des doigts (avec l’index et majeur,

jamais avec le pouce !) le pouls radial (à la partie externe de la face

antérieure du poignet) et le pouls ulnaire (à la partie interne de la face de

flexion du poignet lorsqu’il est perçu, ce qui n’est pas toujours le cas…).

o Le phénomène de Raynaud est à connaître (item 327 de l’ECN…). Il s’agit

d’un acrosyndrome vasculaire paroxystique fréquent (8 à 10 % des

femmes et 3 à 5 % des hommes). Son diagnostic est clinique le souvent à

l’interrogatoire qui recherche une ischémie transitoire des doigts se

déroulant en 3 phases successives : la phase syncopale, blanchiment

paroxystique des doigts, respectant souvent les pouces, du à un arrêt

brutal et transitoire de la circulation artérielle digitale. Elle est

douloureuse, et souvent accompagnée d'une « sensation de doigts

morts » avec perte de la sensibilité ; la phase asphyxique, ou « bleue »

(due au ralentissement du courant veinulaire) qui lui fait suite, est

inconstante ; la phase « rouge » ou hyperémique (due a une

vasodilatation artérielle). Les orteils, le nez et les oreilles peuvent

quelquefois être touches. La durée de chaque phase est variable, certaines

étant très courtes, les deux dernières pouvant même manquer (PR

incomplet). Le phénomène de Raynaud est déclenché par le froid,

l'humidité, l'émotion. Le phénomène de Raynaud idiopathique ou maladie

de Raynaud est de loin le plus fréquent. Mais les causes sont nombreuses

(sclérodermie systémique, autres connectivites, artériopathies,

vascularites…).

o La Manœuvre d'Allen. Elle consiste a comprimer les artères radiale et

cubitale en faisant exercer au malade des mouvements de flexion et

d'extension de la main pour vider la main de son sang ; elle devient

normalement blanche. La levée de la compression permet d’objectiver la

perméabilité de l’arcade palmaire avec une paume qui rougit

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normalement en 3 à 5 secondes. La revascularisation doit se faire d’un

seul tenant sans zone blanche d’ischémie qui témoignerait d’une lésion

vasculaire. Tout retard ou hétérogénéité de revascularisation de la paume

et des doigts est pathologique et peut être due une maladie de Buerger

(thrombo-angéite oblitérante ou artérite juvénile s'exprimant par un

phénomène de Raynaud, des troubles trophiques distaux, parfois des

thromboses veineuses superficielles chez un homme jeune et grand

fumeur) ou à des microtraumatismes (vibrations et maladie des engins

vibrants dont l'association au tabac provoque des lésions digitales).

• En cas de plaie, on détermine avec précision sa localisation par rapport aux

principaux plis et articulations, sa direction, sa taille, éventuellement sa

profondeur et son degré de souillure. Il faudra toujours se méfier de l’examen

clinique fait sur une main « à plat » alors que le traumatisme s’est produit « main

fermée » ce qui peut masquer des lésions (décalage peau- lésion sous-cutanées !)

e. Examen physique des structures ostéo-articulaires

• Inspection.

On demande d’abord au patient d’étaler la main avec la paume sur la table.

L’inspection recherche un gonflement, une rougeur, ou une déformation. Les

déformations au niveau des doigts et des articulations peuvent s’accompagner ou

non de modifications des axes.

• Déviations : On peut reconnaître une déviation ulnaire, c’est le classique

« coup de vent cubital » des doigts de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Le

pouce peut présenter une déformation à type de « pouce en Z » que l’on

rencontre dans la rhizarthrose (arthrose de l’articulation trapézo-

métacarpienne), la PR ou d’autre maladies rhumatismales.

• Au niveau des doigts, on recherche en demandant d’étendre les doigts une

déformation globale du doigt avec un aspect de :

o Déformation en maillet (« mallet finger ») : chute en flexion de P3 due

à la rupture ou la section de la bandelette terminale du tendon

extenseur à la base de P3. La rétraction proximale de l’appareil

extenseur peut provoquer une hyper-extension de l’IPP avec une

déformation en « col de cygne ».

o Déformation en « boutonnière » : il existe une lésion de la bandelette

médiane du tendon extenseur à la face dorsale de P2. Les deux

bandelettes latérales s’écartent provocant la sub-luxation dorsale de

la tête de P2. Le système fléchisseur devient prédominant avec IPP

en flexion et le système extenseur se rétracte avec IPD en hyper-

extension.

o Déformations en « griffe » : avec une hyper-extension de la MCP et

une flexion de l’IPP et IPD. Elle est due à une paralysie des muscles

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inter-osseux. En cas de paralysie cubitale, la main prend une attitude

en « griffe cubitale ».

• On peut retrouver également des déformations localisées sous forme de

nodules ou de kystes ou de brides au niveau des doigts, de la main ou du

poignet. Il peut s’agir :

o De nodules arthrosiques. Ce sont des nodules durs à la palpation

situés sur les faces latérales et dorsales des doigts longs dans le

cadre de l’arthrose (nodules de Bouchard au niveau des IPP et

d’Heberden au niveau des IPD).

o Nodules rhumatoïdes en regard de la face palmaire ou de la face

dorsale des doigts.

o Nodules tophacées. Il s’agit de tophus rentrant dans le cadre de la

goutte (par accumulation locale dans les tissus mous d’aide urique)

qui peuvent siéger en regard de la face dorsale ou de la face des

doigts.

o Kystes arthro-synoviaux. Ils sont souvent situés en regard d’une

articulation avec laquelle ils communiquent. Ils sont remplis d’un

liquide arthro-synovial. Au doigt, on les retrouve notamment en

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regard des IPD. ils sont gênants car facilement traumatisables. Au

poignet, des localisations typiques de ce type de kyste sont la face

dorsale du poignet en regard de l’articulation scapho-lunaire (gênant

alors la flexion dorsale du poignet) ou à proximité de l’artère radiale

(« kyste de la gouttière du pouls »).

o Des brides se voient fréquemment dans la maladie de Dupuytren.

Elles sont localisées longitudinalement dans la paume de la main ou

le long des doigts longs à l’origine d’un défaut d’extension plus ou

visible et gênant. Ces brides sont non douloureuses à la palpation. Il

existe également des nodules enchâssés dans le tissu sous-cutané.

On décrit ainsi des formes nodulaires, à brides ou mixte dans la

Maladie de Dupuytren.

• Palpation et mobilisation

• On examine ensuite toutes les structures osseuses et les articulations. Toutes

les structures osseuses peuvent être facilement palpées au niveau de la

main. Cela permet de localiser avec précision une douleur et de rechercher

une déformation associée ou un gonflement. Il faut être méthodique et

minutieux (palpation entre le pouce et l'index des faces interne et externe

de chaque articulation interphalangienne distale et proximale et les

articulations métacarpophalangiennes puis palpation du poignet avec les

pouces placés sur le dos du poignet, les doigts étant en-dessous). Il faut

rechercher une douleur au niveau des styloïdes radiale et cubitale dans les

traumatismes du poignet, ou au niveau de la tabatière anatomique si on

suspecte une fracture du scaphoïde. Il faut ensuite palper les articulations

des doigts qui peuvent être le siège d’un gonflement douloureux et

fluctuant à la palpation dans le cadre des rhumatismes inflammatoires

(épanchement articulaire et/ou synovite). La localisation et le nombre des

articulations douloureuses et gonflées seront notés avec précisions car cela

peut orienter vers une pathologie plutôt qu’une autre. A titre d’exemple,

une déformation d’une ou plusieurs IPD peut se voir dans l’arthrose (nodule

d’Heberden), dans le rhumatisme psoriasique (arthrite de l’IPD) ou dans la

goutte chronique (arthrite de l’IPD ou tophus dans les parties molles).

• On évalue les mobilités articulaires et on note systématique leur caractère

douloureux ou non.

o A la flexion active des doigts (on demande de fermer le poing),

normalement, les doigts convergent vers le pôle distal du scaphoïde,

en cas de troubles rotationnels, on évoque une fracture d’une

phalange ou d’un métacarpien.

o On précise les mobilités actives et passives des différentes

articulations. Devant une diminution des mobilités à la fois passives

et actives, on parlera d’un enraidissement articulaire quelle que soit

sa cause (destruction articulaire dans le cadre d’une arthrose ou

d’une arthrite, accolement fibreux dans les suites d’une plaie

tendineuse…). En cas de diminution des mobilités actives alors que

Mise à jour : Avril 2013

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les mobilités passives sont normales ou quasi-normales, il faut

rechercher une lésion tendineuse d’origine traumatique (section ou

rupture…), inflammatoire ou dégénérative ; une lésion musculaire ;

ou une lésion neurologique périphérique (atteinte tronculaire,

plexulaire ou radiculaire) ou centrale.

f. Examen physique de la sensibilité et de la motricité

• Examen de la sensibilité

o On peut examiner la sensibilité selon plusieurs modalités.

1) Topographie radiculaire.

Pouce et index : C6

Majeur : C7

Annulaire et auriculaire : C8

2) Topographie tronculaire. Il y a des variations anatomiques dans la

distribution des territoires sensitifs des troncs nerveux qui ont en charge

la sensibilité de la main. Il existe également des chevauchements entre les

différents territoires. Cependant chaque tronc nerveux possède une zone

qui lui est spécifique et n’appartient qu’à lui, ce sont les « zones

sentinelles » : Nerf médian : pulpe de l’index, Nerf ulnaire : pulpe de

l’auriculaire, Nerf radial : tabatière anatomique

3) Topographie lésionnelle. La sensibilité de chaque doigt est sous la

dépendance de deux nerfs collatéraux issus des différents troncs. Il existe

donc un nerf collatéral radial et ulnaire pour chaque doigt, qui ont en

charge la sensibilité de la moitié de la face palmaire du doigt et de l’hémi-

pulpe correspondante. A noter qu’au niveau des doigts longs, ces nerfs

collatéraux sont situés sur les faces latérales des doigts alors qu’au niveau

du pouce, ces pédicules collatéraux sont très palmaires de part et d’autre

du tendon du long fléchisseur du pouce. Ainsi, en cas de plaie à la face

latérale des doigts ou à la face palmaire ou latérale du pouce il faudra

rechercher systématiquement un déficit sensitif en aval de la plaie.

o La sensibilité au niveau des différents territoires doit s’analyser suivants les

différents modes

1) Sensibilité grossière. Douleur au piquer – toucher avec une aiguille et une

pointe mousse ou un pinceau. On parle de sensibilité douloureuse ou de

protection.

2) Chaud-froid (grâce à un tube à essais rempli de liquide chaud ou de glace)

mais son intérêt est faible en pratique courante pour l’exploration des

nerfs périphériques.

Mise à jour : Avril 2013

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3) Sensibilité fine épicritique : afin de mieux étudier cette dernière, il faut

que la main soit immobile pour éviter de mettre en jeu un stimulus

proprioceptif. On utilise un stylet mousse appliqué avec une force

constante aux différents endroits à étudier. Ce test à une valeur

qualitative (+ ou -). On peut étudier la sensibilité de manière plus

quantitative grâce au test de Weber. Ce test consiste à évaluer dans un

territoire donné le plus petit écartement pour lequel deux contacts

ponctuels sont perçus comme distincts ; la limite inférieure de la

discrimination de deux points, évaluée en millimètres, affecte donc une

valeur chiffrée à la sensibilité discriminative.

4) Autres modalités sensitives :

• Sensibilité vibratoire (pallesthésie). Utiliser un diapason de basse

tonalité (128 ou 256 Hz). Il faut d’abord frapper le diapason sur le

talon de la main et l'appliquer fermement sur une articulation IPD.

Demander au sujet de signaler lorsque les vibrations cessent. Si le

sens vibratoire est altéré, examiner des saillies osseuses plus

proximales.

• Sens de position. Saisir un doigt du patient entre le pouce et

l'index en le tenant par les côtés, il faut d’abord montrer au sujet

ce que l'on entend par « en haut » et « en bas » lorsque son doigt

est déplacé. Demander au sujet, ayant fermé les yeux, de répondre

« en haut » ou « en bas » lorsque le doigt est déplacé.

• Sensibilité à la pression…

• Examen de la motricité

o Recherche de mouvements normaux : A l’inspection on va rechercher des

mouvements anormaux à type de tremblements (réguliers ou non,

intensionnels ou non…) de cloniques

o Analyse du tonus et de la force musculaires. La palpation et la mobilisation

permettra d’apprécier le tonus musculaire à la recherche de dystonies (hyper

ou hypotonie). Puis on réalisera examen analytique de la fonction motrice et

un testing musculaire. La force musculaire devra être évaluée suivant l’échelle

habituelle :

0 = aucune contraction,

1 = contraction visible n'entraînant aucun mouvement,

2 = contraction permettant le mouvement en l'absence de pesanteur,

3 = contraction permettant le mouvement contre la pesanteur,

4= contraction permettant le mouvement contre résistance,

5 = force musculaire normale

o Analyse systématique des muscles. Les tendons sont organisés au sein d’un

système très complexe avec de nombreuses connections entre eux qui parfois

Mise à jour : Avril 2013

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autorise des suppléances et des compensations. Il est donc nécessaire de les

tester de manière systématique et analytique avec des manœuvres

spécifiques afin d’éviter les pièges (Tableau II).

� Au poignet. Fléchisseur Radial du Carpe, Long Palmaire et Fléchisseur

Ulnaire du Carpe, Court et Long Extenseurs Radial du Carpe et

Extenseur Ulnaire du Carpe.

� Doigts longs. Fléchisseurs profonds et superficiels des doigts,

Extenseurs communs des doigts et Extenseurs propres du II et du V,

Opposant et abducteur du V.

� Pouce. Long et Court fléchisseurs du pouce, Opposant, adducteur et

court abducteur du pouce , Long Abducteur du pouce , Long et Court

Extenseur du pouce.

� De manière synthétique on peut demander au patient de réaliser

certains mouvements simples afin d’explorer les différents territoires

nerveux selon une topographie tronculaire et radiculaire :

Extension du poignet racines nerf

demander au sujet de fermer le poing

et d'étendre le poignet lorsqu'on s’y

oppose

essentiellement

C7

ainsi que le nerf

radial

Flexion du poignet

demander au sujet de fermer le poing

et de fléchir le poignet lorsqu'on s’y

oppose

essentiellement

C6

Ainsi que le nerf

médian

Abduction des doigts

main du sujet paume en bas et doigts

écartés : demander au sujet de résister

lorsqu'on essaye de rapprocher les

doigts

C8 et D1 Ainsi que le nerf

ulnaire

Opposition du pouce

le sujet doit réaliser une opposition de

la pulpe du pouce avec la pulpe des

autres doigts

essentiellement

de C6

Ainsi que le nerf

médian

o Réflexes ostéo-tendineux. Les réflexes ostéo-tendineux doivent être explorés.

Cet examen est toujours bilatéral et comparatif entre les deux côtés par la

percussion rapide et directe du tendon avec un marteau à réflexes qui soit

entrainé une contraction unique du muscle correspondant. On peut

sensibiliser la recherche des ROT par des manœuvre de facilitation, par

exemple, demander au sujet de serrer les dents, de siffler ou de compter…

Mise à jour : Avril 2013

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• Réflexe bicipital (essentiellement C5)

• Avant-bras demi-fléchi, paume tournée vers le bas

• Placer un doigt fermement sur le tendon du biceps et le

frapper avec le marteau à réflexe

• � Observer la flexion du coude par contraction du biceps

• Réflexe tricipital (essentiellement C7)

• Avant-bras demi-fléchi, paume tournée vers le corps

• Frapper le tendon du triceps au-dessus du coude

• � Observer l'extension de l'avant-bras sur le bras par

contraction du triceps

• Réflexe stylo-radial (essentiellement C6)

• Avant-bras demi-fléchi, paume tournée vers le bas

• Percuter la styloïde radiale

• � Observer la flexion et la supination de l'avant-bras par

contraction du long supinateur

• Réflexe cubito-pronateur (C8)

• Avant-bras demi-fléchi

• Percuter la styloïde cubitale

• � Observer la pronation de la main

Mise à jour : Avril 2013

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g. Quelques manœuvres spécifiques :

• Test d’Allen : Elle consiste a comprimer les artères radiale et cubitale en faisant

exercer au malade des mouvements de flexion et d'extension de la main pour vider la

main de son sang ; elle devient normalement blanche. La levée de la compression

permet d’objectiver la perméabilité de l’arcade palmaire avec une paume qui rougit

normalement en 3 à 5 secondes. La revascularisation doit se faire d’un seul tenant

sans zone blanche d’ischémie qui témoignerait d’une lésion de vascularite. Tout

retard ou hétérogénéité de revascularisation de la paume et des doigts est

pathologique.

• Manouvre de Phallen : l’hyperflexion palmaire du poignet, maintenue au moins une

minute, déclenche des paresthésies dans les premiers doigts (augmentation de la

pression intracarpienne). Ce test clinique est utilisé pour mettre en évidence un

syndrome de canal carpien. Le test de Phallen est positif si, au cours d’une flexion

active maximale du poignet pendant une minute, apparaissent des paresthésies dans

le territoire du nerf médian, l’avant-bras étant vertical. Le délai d’apparition est noté

en secondes. Dans la littérature, il a été proposé un test inversé, en hyperextension.

• Test de Tinel : l'examinateur applique un coup sur le pouce à l'endroit où passe le

nerf médian ; une petite sensation de décharge électrique ressentie dans un ou

plusieurs doigts peut indiquer un dommage du nerf médian.

• Manœuvre de Finkelstein : on imprime une flexion à l’IP, la MCP du pouce associée

à une inclinaison ulnaire du poignet � mise en tension du Long et court abducteur

du pouce à la recherche d’une douleur le long du trajet tendineux (bord radial radius

distal) � tendinite de De Quervain

Mise à jour : Avril 2013

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Tableau II – Examen analytique de la motricité de la main et du poignet

Muscle Innervation Action Test

Poignet

Fléchisseur radial du

carpe Médian Flexion du poignet Flexion du poignet contre résistance

Long palmaire Médian Flexion du poignet Flexion du poignet contre résistance

Fléchisseur ulnaire du

carpe Ulnaire

Flexion du poignet avec

inclinaison ulnaire

Flexion du poignet avec inclinaison ulnaire contre

résistance

Long extenseur radial

du carpe Radial

Déviation radiale et extension

du poignet

Extension du poignet avec inclinaison radiale

contre résistance (tendon palpable sur la base de

M2)

Court extenseur

radial du carpe Radial Extension du poignet

Etend le poignet contre résistance (tendon

palpable sur la base de M3)

Extenseur ulnaire du

carpe Radial

Extension du poignet et

déviation cubitale

Inclinaison cubitale contre résistance (tendon

palpable sur la base de M5)

Doigts

longs

Fléchisseur

superficiel des doigts Médian Flexion IPP

Flexion active de P2 sur P1, les autres doigts sont

maintenus en extension

Fléchisseur profond

des doigts

Médian (2°

et 3°) et

ulnaire (4°

et 5°)

Flexion IPD Flexion de P3 sur P2, P2 et P1 sont maintenues en

extension

Extenseur commun

des doigts Radial Extension MCP des doigts

Extension de la MCP contre résistance (il est

préférable de tester le majeur ou l’annulaire)

Muscles inter-osseux Ulnaire

Flexion MCP et extension IPP

et IPD

IO dorsaux : abducteurs :

écartent l’index, l’annulaire et

l’auriculaire du majeur

IO palmaires : adducteurs

Extension IPP et IPD lors de la flexion des MCP

Ecartement des doigts MCP en extension

Index Extenseur propre de

l’index Radial Extension MCP de l’index

Extension MCP index contre résistance, P1 du

majeur et de l’annulaire étant maintenues fléchies

Auriculaire

Extenseur propre de

l’auriculaire Radial Extension MCP de l’auriculaire

Extension MCP auriculaire contre résistance, P1 du

majeur et de l’annulaire étant maintenues fléchies

Court abducteur de

l’auriculaire Ulnaire Ecarte le V de l’annulaire Abduction du V contre résistance

Opposant de

l’auriculaire Ulnaire Flexion du 5° métacarpien Flexion du 5° métacarpien contre résistance

Pouce

Long fléchisseur du

pouce Médian Flexion IP du pouce Flexion IP du pouce contre résistance

Long extenseur du

pouce Radial

Extension IP du pouce,

extension MCP du pouce et

rétropulsion du pouce

Main à plat, rétropulsion contre résistance du

pouce.

Court extenseur du

pouce Radial Extension MCP du pouce

Extension MCP du pouce contre résistance ou IP

maintenu en flexion

Long abducteur du

pouce Radial Abduction et extension de M1

On demande d’écarter son pouce dans le plan de la

paume. On sent la tension sur le bard radial de la

tabatière anatomique

Opposant du pouce Médian Antéposition de M1 Antéposition du pouce contre résistance

Court fléchisseur du

pouce

Médian

(chef

superficiel)

et ulnaire

(chef

profond)

Flexion-adduction de M1 Difficile à individualiser

Adducteur du pouce Ulnaire Rapproche M1 de M2 dans le

plan de la paume

Rapprocher M1 de M2 sans fléchir le pouce (pour

éliminer l’action du long fléchisseur) et la poignet

en extension (pour éliminer l’action du long

extenseur) � recherche du signe de Froment