Madame,Monsieur,

Voussouhaitezraccordervotrepropriétéauréseaupublicd’eaupotableoud’assainissement Afindenouspermettred’étudiervotreprojet,nousvousremercionsdecomplétercedossierdedemandedebranchement,puisdenousleretourner(enyjoignantlesdocumentsdemandéss’il s’agit d’un devis-voirpage4)

Aprèsréceptiondevotredemande,nousvoustransmettrons : •soitundevis,réaliséàlasuitedenotrevisitetechnique, •soitunesimpleestimationfinancière,s’ils’agitpourvousdecomplétervotredossierdefinancement

Votrebranchementseraréaliséaprès: •l’acceptationdevotredevisaccompagnédevotrerèglement, •l’obtentiondesdifférentesautorisationsadministratives

Nousrestonsàvotredispositionpourtouteinformationcomplémentaire

LeserviceClientèle

VOTRE DEMANDE

> Vous demandez un devis p

(Vous avez déposé votre demande de permis deconstruire / vous avez déjà obtenu votre permisdeconstruire)Joindre les documents demandés en page 4 de ce formulaire.

> Vous demandez une estimation p

(Àtitred’information,pourcomplétervotredossierdefinancement)

Pas de document à joindre.

Cocher la case correspondant à votre demande

NATURE DES TRAVAUX DEMANDÉS

Branchementneuf pDéplacementdecompteur p Déplacementduregardeauxusées p

> Référence client : PARTIE RÉSERVÉE À CDE

Rendez-vous: ouip nonpSioui,le Entre h et h

SDEMANDEDE BRANCHEMENT

w COMPAGNIEDINARDAISEDESEAUXSiège social : 42, rue du Maréchal Leclerc - 35800 Dinardwww.dinardaise-des-eaux.frCDE - SNC au capital de 15 000 € - 380 193 292 R.C.S. Saint-Malo - NAF 3600 Z

w A. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS> Adresse du demandeur :

pMadamepMademoisellepMonsieur

Nom/Raisonsociale:

Prénom:

N°derue/Rue:

Codepostal: Ville:

Tél domicile: Tél travail:

Tél mobile: Fax:

> Vous êtes : Propriétaire p Lotisseur/aménageur p Collectivité p Locataire(*) p RN°parcelle/lot:

(*) fournir un justificatif et accord du propriétaire

Sivousêtespropriétaire,est-cevotreRésidencePrincipalep OuRésidenceSecondairep

> Adresse précise du branchement à réaliser : Rue/Lieu-dit:

Ville:

> Adresse à laquelle envoyer le devis : Nom: Prénom:

N°derue/Rue:

Codepostal: Ville:

Nota : dans le cadre d’une construction neuve ou d’une rénovation, veuillez préciser le nom de la société responsable des travaux en qualité de maçon, d’architecte ou de maître d’œuvre :

Qualité: Nom:

Adresse:

N°tél:

w B. RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES> Nature du (des) branchement(s) à réaliser : Ilesttrèsimportantdenousprécisersilesraccordementsconcernent: •leréseaud’eaupotableetleréseaud’assainissement(cocher les 2 cases), •leréseaud’eaupotable(cocher la case “Eau potable” seulement), •leréseaud’assainissement(cocher la case “Assainissement” seulement), etdenousindiquerpourchaqueraccordementlenombredebranchementssouhaité

pEaupotable:Nombredebranchements: pAssainissement:Nombredebranchements:

S

DEMANDEDEBRANCHEMENT

2

POUR VOUS INFORMER PLUS RAPIDEMENT DU SUIVI DE VOTRE DEMANDE DE BRANCHEMENT, MERCI DE NOUS COMMUNIQUER VOTRE ADRESSE E-MAIL :

pPourlamiseàdispositiongratuitedevotrefacturedeconsommationd’eausurvotreespaceclientwww saurclient fr

w C. ÉLÉMENTS CONCERNANT LES BRANCHEMENTS EAU POTABLE ET ASSAINISSEMENT> Votre projet concerne :

punemaisonparticulière

punimmeuble: •nombred’appartements:

•nombred’équipementssanitairesparappartement:

punétablissementartisanalouindustriel: •detype:

•débitsouhaité:

•superficiedel’exploitation:

puneactivitéagricole: •detype:

•débitsouhaité:

> Mise en service immédiate de votre branchement après la fin des travaux : pouipnon

w D. BRANCHEMENT EN EAU POTABLE> Afin de nous permettre de mieux évaluer les éléments techniques de votre projet, merci de nous indiquer si vous

posséderez :

punepiscinepunarrosageautomatiqued’undébitde:

Autresprécisionscomplémentaires:

> La construction est-elle en limite de domaine public ? :

pouipnon(indiquez la distance par rapport à la voie publique : )

> Y-a t-il un puits sur votre terrain ? : pouipnon

Nota : pour une construction dans un lotissement, renseignez-vous auprès de votre lotisseur afin de déterminer si :

pleregarddecomptageestàvotrecharge pleregarddecomptageestàlachargedulotisseur

w E. BRANCHEMENT EN ASSAINISSEMENT> Afin de nous permettre de mieux évaluer les éléments techniques de votre projet, merci de nous indiquer si vous

posséderez :

punsous-solAutresprécisionscomplémentaires:

> D’autre part, veuillez nous indiquer la profondeur de sortie de votre branchement d’eaux usées par rapport au

terrain naturel (sol fini) en limite de votre propriété. Ces renseignements vous seront fournis par l’entreprise

qui réalisera vos travaux en domaine privé. Profondeur:

Nota : pour une construction dans un lotissement, renseignez-vous auprès de votre lotisseur afin de déterminer si :

plaboîteàpassagedirectestàvotrecharge plaboîteàpassagedirectestàlachargedulotisseur

3

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIERAfin de nous permettre d’établir votre devis et de demander l’autorisation de voirie délivrée par la commune, la D.D.T. ou le Conseil Départemental, nous vous remercions de joindre les pièces suivantes :

Photocopiedel’arrêtédupermisdeconstruire(ouarrêtédelotir)oudel’attestationdedépôtdepermisdeconstruire

Plandesituationdanslacommune Plancadastralenindiquantl’emplacementsouhaitéducompteuret/oudutabouretdebranchementassainissement

À baliser par vos soinssur votre terrain

4 “Visa de la mairie”

MERCI DE RETOURNER L’ENSEMBLE DE CE DOSSIER À

Exemple Exemple

L’accorddelamairie(soit une attestation, soit signature et cachet à apposer ci-dessous)sivousvoustrouvezdansl’unedesdeuxsituationssuivantes(voircasecochée)

pL’accorddelamairieestobligatoirecarvotredemandeesthorsPland’OccupationdesSols

pL’accorddelamairieestnécessairepourtoutedemandedebranchement

Relevéd’identitébancairepourleprélèvementdevosprochainesfacturesdeconsommationd’eau

12 3

4

5

(Uniquement dans le cas où l’accord de la mairie vous est demandé au point ci-dessus)4

ATTESTATION À COMPLÉTER POUR POUVOIR BÉNÉFICIER DE LA TVA À 10 % SUR LES TRAVAUX : Dispositionsd’applicationdelaTVAàtauxréduit

Jesoussigné(e)M

domicilié(e)à

attestequelelocaldontjesuis : Propriétairep Locatairep Usufruitierp-estsituéà

- estachevédepuisplus de 2 ans

- estàusaged’habitation pourplusde50%desasuperficie

DATE : SIGNATURE :

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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPAEnsignantceformulairedemandat,vousautorisezCDEàenvoyerdesinstructionsàvotrebanquepourdébitervotrecompte,

etvotrebanqueàdébitervotrecompteconformémentauxinstructionsdeCDE.

DÉBITEUR CRÉANCIERCoordonnéesdutitulaireducompteàdébiter CDE

Nom: Prénom: IdentifiantcréancierSEPA:FR10ZZZ392777

Adresse:

Réf Client

IBAN

BIC Prélèvement:Récurrent/Répétitif

Jesouhaiteêtreprélevéle dechaquemois

Merci de joindre un relevé d’identité bancaire (RIB) comportant les mentions BIC-IBAN à ce mandat.

Faità:

Datedesignature

Signature

Vousbénéficiezd’undroitàremboursementparvotrebanqueselonlesconditionsdécritesdanslaconventionquevousavezpasséeavecelle Toutedemandederemboursementdoitêtreprésentéedansles8semainessuivantladatededébitdevotrecomptepourunprélèvementautorisé L’exercicedecedroitnevousexonèrepasdupaiementdevosfactures Vosdroitsconcernantlemandatci-dessussontexpliquésdansundocumentquevouspouvezobtenirauprèsdevotrebanque Lesinformationsrecueilliesfont l’objetd’untraitement informatiquedestinéà lagestionclientèledeSaur Lesdestinatairesdesdonnéessont lesétablissementsbancaires Conformémentà la loi“informatiqueet libertés”du6janvier1978,vousbénéficiezd’undroitd’accèsetderectificationauxinformationsquivousconcernent,quevouspouvezexercerenvousadressantàvotreserviceclientèle TouteinformationcommuniquéeàSaurdanslecadred’uncourrierouparlesiteinternetseraconservée

POUR LE PRÉLÈVEMENT DE VOS PROCHAINES FACTURES DE CONSOMMATION D’EAU, MERCI DE COMPLÉTER LE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA :