SAUVEGARDER LA VUE : GERER LES SITUATIONS D’URGENCE DANS VOTRE CABINET

Frank FAMOSE – DMV – CES Ophtalmologie

La perte de la vision est un handicap majeur pour un chien ou un chat. Elle peut �tre li�e � des troubles de la transparence oculaire qui peuvent int�resser la corn�e, la chambre ant�rieure, le cristallin ou le corps vitr�. La pr�sence d’une inflammation intraoculaire s’accompagne aussi d’une perte de vision li�e au trouble des milieux oculaires et aux modifications fonctionnelles de l’œil. L’�volution d’un glaucome est une situation redoutable en ophtalmologie tant humaine que v�t�rinaire : la conservation de la vision est g�n�ralement compromise. La c�cit� peut �tre �galement li�e � des affections de la r�tine ou des structures nerveuses visuelles.

Cliniquement, la baisse de vision peut �tre totale ou partielle et toucher un ou deux yeux. Elle constitue dans certains cas un motif de consultation pr�occupant pour les propri�taires qui attendent des r�ponses � la mesure de leurs inqui�tudes. Sauvegarder la vue est, avec la prise en charge de la douleur, l’objectif prioritaire du traitement en ophtalmologie. Face � ces diff�rentes situations d’urgence, la conduite � tenir r�pond � des principes d’examen et de traitement que le praticien peut mettre en œuvre au quotidien.

Diagnostic de base et �valuation de la vision

A la diff�rence de l’esp�ce humaine, l’�valuation clinique de la vision chez les Carnivores ne repose pas sur la r�alisation de champs visuels mais sur la r�ponse au test de clignement � la menace et � des r�ponses comportementales. La mise en �vidence des r�flexes pupillaires photomoteurs vient compl�ter cette �valuation en testant le fonctionnement des voies optiques (r�tine, nerf optique). L’examen clinique de l’œil permet de mettre en �vidence les alt�rations de la transparence oculaire qui se localisent soit � la corn�e, soit en chambre ant�rieure, soit au niveau du cristallin, du corps vitr� ou en avant de la r�tine. La mesure de la pression oculaire permet le diagnostic des hypertensions et des hypotensions oculaires. L’�chographie oculaire peut �tre r�alis�e simplement avec une sonde de fr�quence 9-12 MHz et apporte de pr�cieux renseignements lorsque la transparence oculaire est alt�r�e.

Traumatismes oculaires

Les traumatismes oculaires sont un motif de consultation fr�quent en pratique canine. Leurs cons�quences sont variables selon la nature et la violence de l’impact oculaire mais, de mani�re g�n�rale, les traumatismes oculaires s’accompagnent d’une inflammation oculaire, d’une douleur oculaire, de destructions tissulaires. La perforation oculaire est une cons�quence potentielle de ces traumatismes. La luxation du globe en est une autre.

Figure 1 : Traumatisme oculaire (chien) avec perforation oculaire et hyph�ma (Clich� F. FAMOSE)

La gestion pratique d’un traumatisme oculaire consiste dans un premier temps � �tablir un �tat des lieux des l�sions p�ri et intraoculaires (Figure 1). L’examen ophtalmologique peut �tre avantageusement compl�t� par une �chographie oculaire dont les buts seront de d�terminer l’�tat du cristallin et du segment post�rieur. Le second temps est celui du traitement d’urgence qui consiste au r�tablissement de l’�tanch�it� du globe si celui-ci est perfor� et � la remise en place de celui-ci s’il est lux�. Un traitement antiinflammatoire est �galement mis en place, localement et par voie g�n�rale.

Affections corn�ennes graves

La gravit� des affections de la corn�e est fonction de leur �tendue et de leur profondeur. En effet, les processus cicatriciels mal contr�l�s aboutissent � un degr� variable de cicatrices fibreuses non transparentes dont l’�tendue compromet la vision. Le diagnostic de l’�tendue des l�sions corn�ennes ne pose habituellement aucune difficult�. Par contre l’�valuation de la profondeur est plus d�licate, en particulier lors de k�ratomalacie associ�e ou non � une infection bact�rienne (Figure 2).

Figure 2 : K�ratomalacie chez un Chien. La corn�e est l’objet d’une fonte purulente (Clich� F. FAMOSE)

Le pronostic reste r�serv� tant que le processus de destruction de la corn�e est actif et que les m�canismes de r�paration ne sont pas encore en place. Le traitement de ces l�sions est d’embl�e agressif : la gestion chirurgicale de la k�ratomalacie accompagne le traitement m�dical bas� sur l’instillation fr�quente d’antibiotiques et d’inhibiteurs des prot�ases corn�ennes. Les cortico�des

locaux sont contrindiqu�s tant que l’�pith�lium n’est pas compl�tement reconstitu� et peuvent �tre utiles pour moduler la r�ponse inflammatoire et les l�sions de fibrose.

Uv�ites

Les uv�ites sont des inflammations intraoculaires pouvant �tre localis�es � l’iris, aux corps ciliaires, � la choro�de post�rieure ou � l’ensemble des structures vasculaires de l’œil. Leurs causes, outre les traumatismes que nous avons �tudi�s ci-dessus, sont nombreuses et peuvent �tre s�par�es en causes infectieuses ou non infectieuses. Leurs cons�quences imm�diates sont une perte de transparence des milieux oculaires (Figure 3), une douleur et une perte de vision associ�e. A moyen terme, les s�quelles d’uv�ite conduisent � la perte de la vision par diff�rents m�canismes tels que l’�volution d’un glaucome secondaire, la pr�sence d’adh�rences ou de d�p�ts de pigments intraoculaires, les modifications de la transparence du vitr� et les l�sions r�tiniennes.

Figure 3 : Uv�ite ant�rieure chez un Chat. La fente pupillaire est partiellement combl�e par de la fibrine (Clich� F. FAMOSE)

Le diagnostic causal des uv�ites est d�licat et dans certaines circonstances peut �tre li� � la mise en �vidence d’une maladie g�n�rale. Sur un plan local, l’�valuation d’une uv�ite repose sur l’�chographie oculaire et la r�alisation de ponctions de chambre ant�rieure ou de vitr�. Le traitement anti-inflammatoire est une urgence m�dicale et doit �tre mis en place dans les meilleurs d�lais. Il est lui aussi bas� sur l’utilisation de traitements locaux (collyres, injections intra ou p�ri oculaires) et par voie g�n�rale. En l’absence de cause identifi�e et dans la crainte d’une infection intraoculaire un traitement antiinfectieux peut �tre propos�.

Cataracte

Les cataractes correspondent � une opacification du cristallin, lentille r�fractive intraoculaire. Elles s’accompagnent d’une perte visuelle li�e � la perte de transparence : la lumi�re n’atteint plus la r�tine. Bien que rarement brutales, les cataractes peuvent malgr� tout �tre observ�es en urgence chez les jeunes animaux et chez le chien diab�tique o� elles peuvent �voluer en quelques jours(Figure 4).

Figure 4 : cataracte diab�tique chez un Chien. Les lignes de suture du cristallin intumescent commencent � appara�tre.(Clich� F. FAMOSE)

Aucun traitement m�dical ne peut faire dispara�tre une cataracte. Cependant, une cataracte brutale, en particulier chez un chien diab�tique, peut s’accompagner d’une augmentation du volume du cristallin (intumescence) pouvant conduire � la fissuration de son enveloppe et au d�veloppement d’une inflammation intraoculaire. Une corticoth�rapie locale est alors indiqu�e. Ces cataractes brutales sont une excellente indication op�ratoire qui ne rel�ve cependant pas de la gestion d’urgence.

Glaucome aigu

Le glaucome correspond � une d�g�n�rescence du nerf optique puis de la r�tine caus�e par une hypertension oculaire. L’origine de cette hypertension est un d�faut de circulation et/ou d’�limination de l’humeur aqueuse dans le globe oculaire, la production restant constante. Les glaucomes peuvent �tre primaires (1/3 � � des cas chez le chien) ou secondaires � l’�volution d’une inflammation oculaire, d’une tumeur intraoculaire ou � un d�placement ant�rieur du cristallin. L’�valuation du glaucome repose sur la mesure de la pression intraoculaire et de la recherche des causes de d�faut d’�limination ou de circulation. L’�chographie reste un moyen pertinent d’�valuer les l�sions intraoculaires.

Figure 5 : Glaucome aigu post-traumatique chez un Chien (Clich� F. FAMOSE)

Le traitement d’urgence du glaucome, quel que soit sa cause ou son m�canisme, a pour objectif de ramener la pression intraoculaire dans les valeurs normales. Les moyens sont m�dicaux (perfusion de mannitol, injection d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, anti glaucomateux locaux) ou chirurgicaux (paracent�se de la chambre ant�rieure, lib�ration des syn�chies). L’ex�r�se d’un cristallin lux� n�cessite un �quipement sp�cialis�.

D�collements et h�morragies r�tiniennes

Au-del� des causes traumatiques, les d�collements et les h�morragies de la r�tine peuvent �tre la cons�quence d’affections g�n�rales infectieuses (Ehrlichiose) ou non (Hypertension art�rielle f�line). Ces affections s’accompagnent habituellement de l�sions bilat�rales conduisant � la c�cit�.

Figure 6 : H�morragie r�tinienne chez un chat atteint d'hypertension art�rielle (Clich� F. FAMOSE)

Le diagnostic repose sur la mise en �vidence du d�collement r�tinien lors de l’examen du fond d’œil ou par �chographie. La survie de la r�tine visuelle n�cessite une r�application rapide. Celle-ci peut �tre obtenue dans certains cas par la mise en place d’un traitement sp�cifique (antihypertenseurs dans l’HTA f�line).

D�g�n�rescence aigue de la r�tine

Certaines c�cit�s irr�versibles sont dues, chez le chien et le chat, � une d�g�n�rescence soudaine de la r�tine. Celle-ci se manifeste par une c�cit� bilat�rale brutale, apparaissant en moins de 48 heures. Ces affections, regroup�es sous le terme de � syndrome de r�tine silencieuse � ne s’accompagnent d’aucune anomalie pr�alable de l’aspect du fond d’œil. Le diagnostic de certitude repose sur l’�lectro r�tinographie qui montre l’absence de r�ponse r�tinienne � la stimulation lumineuse. Le pronostic est sombre : il n’existe � ce jour aucun traitement efficace.

C�cit�s brutales neurologiques

La c�cit� peut �galement r�sulter d’une affection neurologique. Le nerf optique peut �tre l’objet d’une inflammation (n�vrite optique) conduisant � la perte brutale de la vision. Le diagnostic repose sur l’observation de modifications de la papille optique. Le traitement est bas� sur l’utilisation d’anti-

inflammatoires st�ro�diens � forte dose. Ces n�vrites optiques s’inscrivent dans certains cas dans l’�volution d’affections plus complexes telles que les m�ningo-enc�phalomy�lites. Le diagnostic repose alors sur des examens compl�mentaires plus sp�cialis�s (ponction de LCR, imagerie intracr�nienne).

La r�ussite du traitement, dans la pr�vention de la c�cit�, repose, comme dans toutes les situations d’urgence, sur la pr�cocit� du traitement. Des moyens de diagnostic simples et accessibles permettent dans la plupart des cas d’�tablir un bilan l�sionnel et un pronostic, � d�faut d’un diagnostic causal. Sur un plan th�rapeutique, m�me si certaines affections n�cessitent un �quipement et des comp�tences sp�cifiques, le praticien a � sa port�e des moyens th�rapeutiquessimples qui permettent d’am�liorer les chances de pr�server la vision de l’animal.