Sandrine PiéDocteure ès sciences biologiques, formatrice

Gestion des risques en santé

15 novembre 2010

  Démarche, Méthodes et Outils 

au service d’une « organisation apprenante »

Accidents/Incidents : quelques constats

Quelques données marquantes :

• Les complications médicamenteuses graves = 2.9-3.7 % des hospitalisation

• 8.8-13.6 % des événements conduisent à la mort• Extrapolation : 44 000 à 98 000 décès aux USA

chaque année• 8éme cause de mortalité (accidents de la route: 43

500, cancer du sein : 42 000, sida : 16516)

1999 – « To err is human: building a safer health system » (Institut of Medecine, USA)

Événements indésirablespar séjour

Australie 16 %UK11 %Danemark9 %Canada 7,5 %

Évitables

50 % (1995)50 % (2001)40 % (2001)37 % (2004)

Les 3 types d’accidents évitables les plus fréquents dans les établissements de santé sont les erreurs médicamenteuses, les chutes et les infections nosocomiales (IOM, 1999).

Accidents/Incidents : quelques constats

1. Incidents et accidents reliés aux services cliniques et soinsComplications, Consentement, Identification, Décompte (compresses instruments), Refus de traitement, Report/retard, Fugue.2. Incidents et accidents reliés à la médicationHeure d’administration, Identification de l’usager, Médicament, Posologie, Voie d’administration3. Incidents et accidents reliés aux chutesChaise, Lit, Civière, En circulant4. Incidents et accidents reliés à l’équipement matérielChoc électrique, Fonctionnement, Disponibilité, Stérilité5. Autres incidents et accidentsAgression, Automutilation, Tentative de suicide, Incendie, Inondation, Bris et disparition de matériels/objets personnels

(De Marcellis-Warin & Dufour, 2003)

Nature des accidents/Incidents

Facteurs liés :

Au contexte temporel (retard, action interrompue, actions répétitives,…)

Au contexte personnel (charge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,…)

A l’équipe et à sa gestion (absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur l’équipe, manque de supervision, conflit,…)

A l’organisation entre unités/ services/ départements (transfert d’un usager, différences dans les politiques et procédures,…)

A l’environnement de travail (ergonomie, bruit, lumière,…)

A la qualité de l’interface homme-machine (données erronées, mauvais design de l’appareil,…)

Au patient (non coopératif, intervention des proches,…)

Les facteurs contributifs aux incidents et accidents

(De Marcellis-Warin & Dufour, 2003)

Enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS, 2005)

• Étude réalisée sur 71 établissements de santé

• 255 événements indésirables graves identifiés au cours d’une hospitalisation

37 % évitables.

• 4% des admissions sont causées par événements indésirables graves (45 % évitables)

Charge de travail importante

Collaboration insuffisante entre les soignants

Planification des tâches non adaptée

Défaut de coordination entre services

Défaut de communication interne

Insuffisance d’échange d’informations entre les professionnels et le patient

Absence de protocoles de soins

CAUSES LATENTES LES PLUS FRÉQUENTES

Causes latentes des événements indésirables graves (ENEIS, 2005)

Décisions juridiques avec reconnaissance de responsabilité des établissements publiques de santé :

Accidents/Incidents : quelques constats

1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000

1

100

1 000

10 000

100 000

Dangereux Contrôlé Extrêmement sûr

Soins

AlpinismeSauts à l’élastique

Conduite

Vols «charters»

Industrie chimique

Énergie nucléaire

Vols réguliers

10

Nombre de décès par an

Chemins de fereuropéens

Ratio interventions / décès

(d'après Bruneau C., HAS, 2005)

Comparaison du secteur de la santé aux autres secteurs d’activité

une hétérogénéité du risque

une importante variabilité des pratiques

une activité à forte composante humaine

une connaissance des risques rendue difficile une contrainte du service

une difficulté de réguler les flux de patients un rôle de formation des établissements de santé

un transfert de tâches

Quelques particularités du secteur de la santé

Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, ANAES, 2003

Comment travailler en toute sécurité ?

  Démarche, Méthodes et Outils 

au service d’une organisation apprenante

1-Savoir : identification des risques

2-Mesurer : évaluation et hiérarchisation

3-Agir : traitement des risques

4-Vérifier : maîtrise des risques

ET

AP

ES

DE

LA

DE

MA

RC

HE

-Méthode de résolution de problème-Analyse des processus-Méthodes d’analyse des causes (Hishikawa, arbre des causes, méthode ALARM…)-Revue de mortalité/morbidité

Approche par problème

-Méthodes de cotation des risques (élaboration d’échelles de cotation et d’acceptabilité des risques)

Approche par cotation des risques MESURER

A posteriori :-Méthodes de signalement des événements indésirable-Analyse des processus-Revue de mortalité/morbidité

A priori :-Analyse de processus-Méthodes de sûreté de fonctionnement (AMDEC, APR, HACCP, HAZOP…)-Chemin clinique

Approche par retour d’expérience

Approche par processus

Méthodes envisageables

Approche par indicateurVERIFIER -Mise en place et analyse d’indicateurs

SAVOIR

AGIR

Type d’approcheÉtapes du processus

de gestion des risquesA

PP

RO

CH

ES

ET

OU

TIL

S

On constate l’incident, l’accident

Identification a posteriori des risquesS

AV

OIR

Risques identifiés par des experts extérieurs Les rapports des inspections Les visites de risque des assureurs Les rapports de certification

Risques identifiés par les professionnels de l’établissement La déclaration des événements indésirables Les vigilances Les rapports d’audits interne, de diagnostics Les accidents du travail Les revues de Mortalité Morbidité

Risques identifiés par les patients ou leurs proches Les lettres de réclamations, les plaintes

On constate l’incident, l’accident

La déclaration des événements indésirablesS

AV

OIR

Evénements indésirables : situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommage. Il existe plusieurs types d’évènements indésirables : les dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut), les incidents, les évènements sentinelles, les précurseurs, les presque accidents, les accidents.

Manuel V2010, HAS

Que doit-on déclarer ?

tous les événements indésirables des événements en fonction de certains critères

(gravité, etc.) une liste d’événements prédéterminés

(événements sentinelles) SA

VO

IR

On constate l’incident, l’accident : Quelles stratégie adoptée ?

1. suicides : 4212. Complication opératoire/péri-opératoire :

3833. Intervention chirurgicale du mauvais côté :

3784. Erreurs médicamenteuses : 333

Senders and Kanzki, Qual Saf Health Care, 2008

EV

EN

EM

EN

TS

SE

NT

INE

LL

ES

Répartition des 3044 événements sentinelles collectés entre 1995 et 2005 (JCAHO)

fugues 8%

violence 5%

erreur de côté5%

suicide4%

chutes

47%

contention9%

escarres10%

Revues de morbi-mortalité12%

EV

EN

EM

EN

TS

SE

NT

INE

LL

ES

Réduction des risques a posteriori (critère 45b)

Les principaux thèmes d’EPP dans les 100 premiers dossiers V2 (HAS)

EV

EN

EM

EN

TS

IN

DE

SIR

AB

LE

S

Les constatsAmalberti R., Gremion C., Auroy Y., Michel P., Salmi R., Parneix P., Pouchadon M.L., Hoarau H., Occelli P., Quenon J.L., Hubert B.

Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux :

-définition trop flou (absence de consensus)-protection incertaine-mauvaise ergonomie des systèmes de signalement-acculturation insuffisante

Les systèmes de signalement fondés sur la déclaration des acteurs médicaux sont …PEU FIABLES… mais paradoxalement TRÈS UTILES Culture de sécurité

SA

VO

IR

Perception globale de la sécurité

Fréquence de signalement des évènements indésirables Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant

la sécurité des soins Organisation apprenante et amélioration continue Travail d’équipe dans le service Liberté d’expression Réponse non punitive à l’erreur Ressource humaine Soutien du management pour la sécurité des soins Travail d’équipe entre les services de l’établissement

SA

VO

IR

On anticipe l’incident, l’accident :

Identification a priori des risques

Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets)

AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)

HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

APR (Analyse Préliminaire des Risques)

HAZOP (Hazard and Operability study)…..

Analyse de l’activité : l’approche processus

 Gestion des ressources humaines

Recrutement AccueilGestion administrativeFormation Évaluation

Sous processus

Recherche de candidats

Sélection Entretiens Choix

Macro processus

Taches élémentaires

SA

VO

IR

AMDECIdentification des défaillances potentielles

A.1 : Absence ou perte de convocation

A.2 : Homonymie non détectée ou erreur

sur le

sexe (prénom ambivalent)

A.3: Erreur de saisie des données patient

A.4 : Erreur d’émission des étiquettes

A.5 : Erreur de distribution des étiquettes

A.6 : Erreur de transcription

A.7 : Non-respect de la procédure de

recherche

systématique d’un dossier existant

A.8 : Pas de mise à jour des informations

relatives à l’identité dans un dossier

existant

A : ADMISSION

Recueil d’identité

Création ououverture

dossieradministratif

ETAPE

DEFAILLANCES POTENTIELLES

(d’après le rapport Cap Gemini,

2002)

Approche systémique des défaillances potentielles

Risques techniques +++

Risques de processus +

Chronophage

Identification des défaillances pas toujours facile

Compétences de l’animateur et du groupe

Application en priorité sur des risques techniques

Analyse détaillée d’une situation à risque

SA

VO

IR

AMDEC

Management/organisation:

Programmation : Erreur ou absence de programmation; Anticipation ou retard de la prise en charge patient.

Système d'information : Erreur d'identification du patient; Dossier patient absent, incomplet; Défaut d'information du patient; Absence de consentement éclairé bénéfice/risque; Communication interservice défectueuse

SA

VO

IR

Analyse préliminaire des risques : Identification d’événements redoutés

Activité médicale:

Patient : Chute, blessure, écrasement, soins non réalisés, non adaptés, non-conformes, douleur, sortie contre avis médical, transfert en service d’hospitalisation.

Personnel : Blessure, EPC/EPI non adaptés, absents, TMS

Acc

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e

patient StressAgressivité, violence,

démence, non coopérationallergies-ATCD-réactions

Conduite addictive Visiteurs,

accompagnantPas d'accompagnant

Agressivité, violence

MédicamentsErreur, absence de

prescription

Erreur, absence de préparation et/ou de

reconstitutionErreur, absence d'administration

Toxicité, effet secondaireProduits

sanguins labilesErreur, absence de

prescription, indisponibilité Accident d'incompatibilité

transfusionnelleDispositifs médicaux

Dispositifs non stériles

Dispositifs non disponibles, non adaptés, défectueux,

non conformes

Événements redoutés

HO

MM

EPro

duit

s de s

anté

Arrivée du patient dans le service ambulatoire

Source de danger

Analyse approfondie des processus

Questionnement autour des pratiques professionnelles

Formalisation de pratiques terrain

Chronophage

Peu adapté pour une analyse détaillée des risques

Application de l’APR pour une première analyse globale des risques sur un processus complexe

SA

VO

IR

Analyse préliminaire des risques

Dr Michèle Sérézat

SA

VO

IR

TYPOLOGIE DES RISQUES

Mesure de la fréquence et de la gravité (criticité)

ME

SU

RE

R

Gravité

Fréquence

Risques non acceptablesRisques

acceptables

sécurité

prévention

protection

Echelles de gravité et de fréquenceM

ES

UR

ER

Niveau de gravité

Très grave 4

Grave 3

Moyen 2

Faible 1

1

Très improbable

2

Improbable

3

Probable

4

Très probable

Niveau de probabilité

Priorité 1

Priorité 2

Priorité 3

Suivant les cas, cette zone est en priorité 1 ou 2

ME

SU

RE

RLE DIAGRAMME DE FARMER

MC Moll, AFGRIS 2008

Quelles actions mettre en place ?

• Peut-on éliminer le risque ? • Si oui, élimination

• Non. Peut-on réduire le risque ?• Si oui, prévention (action sur les

causes) ou protection (action sur les conséquences)

• Non. Financement

AG

IR

65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.

Les erreurs de routine

Les erreurs d’activation de connaissance

Les erreurs de possession de connaissance

AG

IR

Principe de barrière de défense en profondeur, d’après Lecoze J. C. et Lim S, 2004.

Les systèmes de barrières dites « en profondeur »A

GIR

Les barrières de défense, la représentation « tranches de gruyère », Reason J.

AG

IR

Accident

Défaillance

patentes

Management Formation

Encadrement

Pratiques, prise de risques

ProtectionsPrécurseurs

psychologiques

Défaillances latentes

Équipement matériel

Organisation

processusProcédures

Une patiente hospitalisée dans une Unité de Support Nutritionnel (USN) pour une entérocolite nécrosante

Nutrition parentérale exclusive par cathéter

Transfert en Unité de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR; jeudi, 23.40).

Prescription d’une solution de nutrition parentérale P3T® (vendredi matin)

Remplacement du P3T® par de l’Oclinomel® (vendredi après midi)

Administration de Sondalis® au lieu de l’Oclinomel® (vendredi; 19.30)

Erreur de voie d’administration (voie IV au lieu de per os)

Vomissements de la patiente. Récupération de l’erreur et transfert dans la nuit de la patiente dans une unité de surveillance continue

Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

Exemple ?

Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

AG

IR

Les méthodes de recherche des causes d’un événement indésirables :

Le diagramme cause-effet ou 5M L’arbre des causes La méthode ALARM…

Les cellules de retour d’expérience :

Les revues de morbidité mortalité Les revues des erreurs liées aux médicaments et

dispositifs associés Les comités de retour d’expérience

Recherche des causes

EN

CO

NC

LU

SIO

N

Quel est le niveau de maturité de notre système de sécurité ?

Quels sont nos objectifs ?

Quelles méthodes et outils utiliser ?

Notre système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ?

Quelle place laissons nous à l’innovation ?

Quelques questionnements….