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MEDEF Actu-Eco semaine du 16 au 20 juin 2014 1

Réunion d’information et d’échanges des mandataires de la branche Maladie

Lundi 29 juin 2015 Au MEDEF

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Réunion d’information des mandataires « maladie » - 29 juin 2015

Sommaire

Accueil et ouverture de la journée Michel Guilbaud, Directeur Général du MEDEF 1

COG Etat-CNAMTS : quels enjeux, quelles priorités pour le MEDEF ? Sa déclinaison dans les caisses locales.

Yves Laqueille, Vice-Président de la CNAMTS. Témoignages et échanges sur la mise en place des CPG et le rôle des mandataires avec :

Jean-Michel Guitton, Président de la CPAM d’Indre-et-Loire, ancien Président de CRA

Claude Jolly, Président de l’UGECAM Rhône-Alpes et Vice-Président de la CPAM du Rhône

Jean-Pierre Laffore, Président de la CPAM du Lot-et-Garonne

Jean-Pierre Mazel, Président de la CARSAT d’Auvergne, conseiller à la CPAM du Cantal et à l’UGECAM Auvergne-Limousin-Poitou-Charentes 5

Temps d’échanges 12

Zoom sur la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie Mathilde Lignot-Leloup, Directrice Déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la CNAMTS 15

Présentation de la contribution MEDEF « Réforme du système de santé : il y a urgence » Delphine Benda, Directrice de la Protection Sociale 28

Principaux enjeux et mise en perspective des grands chantiers de l’assurance maladie Nicolas Revel, Directeur Général de la CNAMTS 30

Temps d’échange avec les participants 37

Synthèse des débats et conclusion 40

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Accueil et ouverture de la journée

Michel GUILBAUD

Directeur Général du MEDEF

Michel GUILBAUD

Merci à tous d’être présents ce matin. Je suis désolé de ne pouvoir rester parmi vous toute la matinée. Cette réunion est celle de tous nos mandataires de la branche Maladie (CPAM, CARSAT, UGECAM, ARS), dont les enjeux sont considérables pour le MEDEF. C’est pourquoi nous éprouvons le besoin de nous retrouver de temps à autre pour faire le point sur des sujets très évolutifs, sur lesquels le MEDEF a des attentes très structurelles aussi bien concernant son rôle dans la Branche Maladie, que d’une manière générale sur la réforme du système de santé.

Yves LAQUEILLE, Vice-Président de la CNAMTS, prendra la parole juste après moi et je le remercie d’être parmi nous. Nous sommes en période d’anniversaire – celui des 70 ans de la Sécurité Sociale – système important pour les entreprises et les salariés et ayant fait l’objet d’un grand nombre de débats.

Chacun se souvient du temps où le MEDEF avait quitté les Caisses de Sécurité sociale, et nous avons donc eu une pente à remonter lorsque nous avons fait le choix d’y revenir. Je sais que pour certains, il s’est agi d’un investissement de vos MEDEF et de vous-mêmes pour porter toute la crédibilité de notre organisation. Nous avons aujourd’hui 20 présidences de CPAM (pour 12 précédemment) 40 vice-présidences, ce qui constitue un beau score.

Depuis deux ans et l’arrivée de Pierre GATTAZ, le sujet de la santé n’a jamais été autant évoqué au MEDEF. Ce sujet est en effet structurant en matière de dépenses publiques. Au sein des dépenses de protection sociale - qui représentent la moitié de la dépense publique du pays - l’Assurance Maladie représente un poste considérable, avec de fortes attentes de nos concitoyens. Parfois, il est difficile de parler de rigueur et d’économie dès qu’il s’agit de la santé de chaque individu. La santé est l’un des postes de dépenses en plus forte progression. Ce secteur est essentiellement piloté par la Commission de Protection sociale du MEDEF dirigée par Claude TENDIL, au sein du Pôle social présidé par Jean-François PILLIARD. Bien sûr, la Direction de la Protection sociale du MEDEF avec à sa tête Delphine BENDA a repris le flambeau de Valérie CORMAN même si celle-ci reste en soutien.

Nous avons aussi développé, même s’il existait déjà, le Comité de l’Innovation dans la Santé, dont Christian LAJOUX (Président de la Fédération des Industries de Santé) a pris la présidence. Ce dernier, très impliqué dans la gouvernance du MEDEF, a voulu encore davantage mettre en avant les logiques d’innovation et de potentiel économique de ce secteur pour l’entreprise privée et le pays en général, ainsi que pour la croissance et l’emploi. Parfois, certains pouvaient ressentir une ambivalence entre les deux sujets, en particulier lorsque la Sécurité Sociale mettait en avant l’apport des entreprises privées dans les prestations de santé, alors qu’elles en sont évidemment un acteur essentiel. Toute réflexion en matière d’efficience devrait au contraire impliquer davantage le privé dans la gestion de la santé, et non pas se diriger vers ce que nous ressentons très profondément aujourd’hui, à savoir une étatisation de plus en plus grande.

Sous l’angle de la transformation des industries de santé, nous avons mis fortement en avant cette efficience du secteur. De ce fait, les travaux combinés de la Commission de la Protection sociale – qui a beaucoup réfléchi à la réforme du système de santé – et du Comité des Entreprises de Santé ont contribué à l’augmentation de l’expression publique du MEDEF en matière de santé. Il est important de souligner que jusqu’à présent, même si

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la Commission de la Protection Sociale avait grandement avancé dans sa réflexion, elle avait conservé une certaine discrétion sur les sujets de maîtrise de la dépense publique et de la santé, pour ne pas risquer d’en voir « diaboliser » les idées. Depuis deux ans, le choix inverse a été fait et il a été décidé de communiquer de façon large : conférence de presse de Claude TENDIL sur la réforme du système de santé, expression publique sur la contribution des entreprises au système de santé de Christian LAJOUX… Nous avons également beaucoup défendu les fédérations, qui sont aujourd’hui fortement attaquées sur le pacte de responsabilité. De même, nous nous sommes exprimés sur le projet de loi de santé de Mme TOURAINE, qui ne va pas dans le sens de la réforme attendue.

Plus largement, nous sommes dans un temps où le MEDEF réfléchit à des doctrines de réforme, au-delà de la technicité évoquée. Pour sa part le Pôle Social, sous l’impulsion de Jean-François PILLIARD et de Claude TENDIL, s’attelle en particulier à définir les contours d’un nouveau modèle économique et social. Les impacts touchent au droit du travail, à la place de la négociation dans l’entreprise, à la flexisécurité des entreprises. Dans ce modèle social, sont concernés les droits attachés à la personne, aux salariés, ainsi que le fonctionnement du système ou les espaces de liberté et de responsabilité individuelle, tant de la personne que de l’entreprise. Nous avons présenté ces travaux au Conseil exécutif, mais ils n’ont pas été rendus publics à ce stade car ils seront intégrés à une publication du MEDEF, dont la diffusion fera l’objet d’un grand chantier à partir d’octobre prochain. Le Livre Bleu des réformes sera ainsi présenté dans le cadre du projet France 2020 voulu par Pierre GATTAZ. Ce projet vise, à partir des défis des entreprises et de l’économie identifiés pour 2020 (la mondialisation, l’Europe, le numérique, le développement durable, les marchés du futur, l’épanouissement des femmes et des hommes, d’audace créatrice…) à donner du sens aux nécessaires réformes à entreprendre, sans qu’elles soient uniquement perçues comme destinées à réaliser des économies. Dans ce Livre Bleu, notre modèle social - et notamment son volet de protection sociale – sera présent au travers de ses grands axes sur la réforme de la santé.

Telle était la vision globale, mais nous allons entrer dans le détail de tout ce qui fait notre place dans l’Assurance Maladie. Le mandat des conseillers vient d’être renouvelé pour une période plus courte de trois ans avec un nouveau Directeur Général Nicolas REVEL.

Les questions sur l’accomplissement de votre mandat se discuteront tout au long de cette journée.

Encore une fois, bienvenue au MEDEF et très bonne journée à vous.

Delphine BENDA

Avec cette courte intervention liminaire, le Directeur général a mis en perspective le mandat Maladie dans le cadre plus large des travaux engagés par le MEDEF au service des entreprises.

Avant de passer la parole toute de suite à Yves LAQUEILLE, je vous précise le déroulé de notre journée, qui a quelque peu évolué du fait de l’agenda du Directeur Général de la CNAMTS. En premier lieu, Yves LAQUEILLE, Vice-Président de la CNAMTS reviendra sur les principaux enjeux de la Branche Maladie, ainsi que sur la manière dont il envisage son mandat. Puis un certain nombre de Présidents de Caisse ont accepté de venir partager et témoigner sur les grands sujets tels que la COG, et de façon plus générale sur l’exercice de leur mandat dans le cadre de la gouvernance actuelle. Il sera ainsi intéressant d’étudier les marges de manœuvre dont ils disposent pour faire avancer les sujets d’entreprise et d’efficience.

A partir de 11 heures, Mathilde LIGNOT-LELOUP, Directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins à la CNAMTS, reviendra sur les sujets de maîtrise de dépenses de santé (maîtrise médicalisée, tenue de l’ONDAM…), qui constituent des enjeux majeurs. A cette fin, l’Assurance Maladie a su développer un nouveau métier depuis une dizaine années, consistant à mettre en place des actions très concrètes.

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Nous aurons ensuite une petite pause, puis nous vous présenterons avec Yves LAQUEILLE la contribution du MEDEF sur la réforme du système de santé. Le MEDEF a essayé de formaliser un certain nombre de propositions, qu’il est important de partager avec vous afin que vous puissiez à votre tour les relayer dans les territoires.

Ensuite, Nicolas REVEL, Directeur Général de la CNAMTS depuis novembre 2014, nous rejoindra à 14 heures 30. Il mettra lui aussi en perspective les enjeux de la Branche Maladie. Nous attendons particulièrement ses propositions contenues dans le rapport Charges et Produits, qu’il nous présentera.

Je précise enfin que la question des Commissions de Recours Amiable sera évoquée par Nathalie BUET, Présidente de la CAT/MP et Directrice adjointe de la Protection sociale.

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COG Etat-CNAMTS : quels enjeux, quelles priorités pour le MEDEF ? Sa déclinaison dans les caisses locales

Intervention d’Yves LAQUEILLE, Vice-Président de la CNAMTS

Témoignages et échanges sur la mise en place des CPG et le rôle des mandataires avec :

Jean-Michel Guitton, Président de la CPAM d’Indre-et-Loire, ancien Président de CRA

Claude Jolly, Président de l’UGECAM Rhône-Alpes et Vice-Président de la CPAM du Rhône

Jean-Pierre Laffore, Président de la CPAM du Lot-et-Garonne

Jean-Pierre Mazel, Président de la CARSAT d’Auvergne, conseiller à la CPAM du Cantal et à l’UGECAM Auvergne– Limousin – Poitou-Charentes

Yves LAQUEILLE

Je suis très heureux d’avoir aujourd’hui ce partage avec vous sur nos mandats. Depuis un an, je suis Conseiller de la CNAMTS et depuis sept mois j’en suis le Vice-Président MEDEF. Auparavant, j’ai exercé un mandat au Conseil d’Administration de l’AGIRC, et enfin au Bureau. Au même moment, j’ai pris la responsabilité de la Chambre Syndicale de la métallurgie pour la région Paris Est, dont les adhérents sont des industriels. Finalement, je connais peu de choses dans le domaine de la santé, mais Pierre GATTAZ m’a rassuré sur ce point en considérant qu’il était surtout important d’apporter ma vision en matière de service aux entreprises et d’une gestion efficiente. Il me semble d’ailleurs que c’est notre rôle à tous.

Vous avez bien sûr des contacts privilégiés avec les équipes du MEDEF ici présentes, et je suis également à votre disposition en qualité de Vice-Président de la CNAMTS pour échanger avec vous, au besoin en me déplaçant dans les limites de mon agenda.

Je souhaite revenir sur quelques sujets essentiels. La santé est un secteur particulièrement compliqué. Le système reste encore perçu comme performant et notre objectif est d’exercer nos mandats pour qu’il le reste, même s’il comporte des lourdeurs. L’un de nos enjeux essentiels est d’assainir un environnement qui dépense plus de 170 milliards d’euros et qui en perd 6,5 milliards chaque année. De fait, le potentiel d’amélioration de l’efficience de notre système pourrait nous permettre de rétablir les comptes mais l’objectif n’est pas uniquement celui-ci, loin s’en faut. Il existe en effet plusieurs autres enjeux d’amélioration de la santé, que nous évoquerons plus tard.

Notre rôle est de faire parler la voix des entreprises, dont je constate souvent qu’elle est la plus responsable. Nous ne sommes pas seuls, mais notre rôle consiste sûrement à appuyer les efforts des responsables de la CNAMTS, des CPAM et des pouvoirs publics dès qu’ils s’attellent à rendre plus performant et plus économique notre système. Notre rôle est d’accompagner le mouvement avec en premier lieu le soutien à la COG. Selon moi, nous ne devons pas décrier notre dispositif de santé, qui a réalisé beaucoup de progrès même si les outils sont encore en décalage et les équipes encore disséminées géographiquement. Mais il existe des savoir-faire et des compétences, et il faut soutenir les initiatives mises en place pour réduire les déficits. Notre rôle est d’aiguillonner, d’inciter à l’action en cultivant une relation avec nos interlocuteurs pour que des réformes structurelles s’engagent. Le deuxième enjeu est le redressement financier, en rendant le

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système de santé moderne et apte à se saisir des progrès techniques qui se présentent à lui. Or la loi sur la santé ne prépare pas la santé de demain, car le système du tiers payant généralisé, comme l’ont affirmé les médecins, va dans le sens d’une étatisation de la médecine. De plus, l’open data tel qu’il est envisagé a minima, ne prépare pas l’avenir en particulier en ce qui concerne la prévention et l’accompagnement, y compris le suivi très individualisé des traitements médicamenteux. Pour sa part, le privé est porteur d’agilité et d’innovation, mais il est méprisé dans ce texte. Nous avons par conséquent la responsabilité de le faire savoir, et de transmettre le message selon lequel la solidarité ne s’exerce pas sans responsabilité.

Je fais partie de ceux qui sont favorables à la mise en place d’indicateurs dans le fonctionnement de nos organismes de santé. En effet dans nos entreprises, nous sommes capables de mesurer les progrès en étudiant les bons indicateurs. Aujourd’hui, il existe de tels indicateurs concernant les frais de gestion ramenés aux dépenses, ainsi que sur la qualité de la santé. Or la digitalisation de notre monde rend transparentes toutes nos entreprises, et nous devons donc accompagner cette transparence plutôt que de lutter contre. Bien sûr, certains sujets nécessiteront d’être gérés avec attention, mais il ne faudra pas les éviter.

Dans notre action, il existe trois blocs :

Veiller à entretenir le contact avec le Président, le Vice-Président et le Directeur Général de la CNAMTS La semaine dernière lors du Conseil de la CNAM, nous avons évoqué la partie constat

du rapport charges et des produits. J’avais en outre demandé au Directeur Général la communication des bilans pour étudier le résultat des actions charges et produits des années précédentes. Nous ne l’avons pas obtenu, mais il nous a été promis pour la semaine prochaine. Nicolas REVEL vient donc au moment le plus opportun qui soit, pour que nous puissions échanger en toute sérénité et au besoin même, l’appuyer face à certain de ses interlocuteurs les plus compliqués. Il est de façon générale, important qu’il nous montre que certains sujets sont désormais traités de façon effective.

Valoriser des actions menées au quotidien pour garantir l’efficacité de nos instances sur les thématiques de fraude et abus Les fraudes et abus, en particulier aux indemnités journalières de sécurité sociale, sont

perçus par les agents comme un irrespect de leur travail. Il est par conséquent nécessaire de beaucoup insister sur ces sujets.

Encourager l’ensemble des travaux nouveaux de la CNAM dans leur dimension de gestion du risque Il apparaît que les nouveaux enjeux sont de moins en moins comptables, mais plutôt

liés à l’examen précis des pathologies et des parcours de soins. La dématérialisation doit permettre un meilleur suivi des parcours de santé, pour mettre en place des parcours plus performants. Il faut que la CNAM s’imprègne du fait digital.

En définitive, il est important de bien comprendre les enjeux des employeurs représentants du MEDEF et des autres organisations patronales, de dire les choses et d’accompagner les interlocuteurs qui ont besoin d’être épaulés mais aussi de les aiguiller dans leur volonté de réformer le système.

Delphine BENDA

Je souhaite revenir sur le cadrage budgétaire exigeant. Rappelons que le plan triennal pour l’ONDAM prévoit de réaliser dix milliards d’euros d’économies en tendance d’ici 2017, ce qui supposera de resserrer l’ONDAM, limité à 2,05 % cette année, à 1,75 % l’an prochain et les années suivantes. Cela étant, le taux de 1,75 % est encore bien supérieur à la croissance, de sorte qu’une marge de manœuvre existe. De façon générale, le système comporte des marges d’efficience et d’amélioration, ce qui signifie qu’elles peuvent être

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mobilisées sans détériorer la qualité du service et le niveau de protection sociale. Le rôle de la CNAM est d’ailleurs d’identifier ces marges de manœuvre qui concernent la pertinence des soins et des actes, les urgences, les indemnités journalières, le contrôle etc…

En outre, 1,2 milliard d’euros d’économies de gestion des organismes de sécurité sociale devront être réalisés sur la période. La Branche maladie devra bien entendu contribuer à ces économies, ce qu’elle fait dans le cadre de la COG 2014-2017 conclue l’an dernier.

S’agissant de l’amélioration continue de la gestion de la Branche Maladie, l’effort est visible puisque les effectifs des CPAM sont passés de 103 000 à moins de 90 000 en dix ans. Cette réduction d’effectifs est assez logique puisqu’elle est en partie due à la dématérialisation.

Yves LAQUEILLE

En cinq ans, la digitalisation a eu un impact considérable sur le recrutement des gestionnaires santé et vie dans les compagnies d’assurances, puisque 50 % des contacts sont réalisés sur internet. En réalité, c’est l’assuré lui-même qui accomplit en ligne les actes de gestion. Cette tendance doit être intégrée, d’autant qu’elle n’est pas achevée dans l’attente du déploiement du « poste agences ».

Delphine BENDA

Les coûts de gestion des organismes au regard des prestations collectées sont passés, pour la branche maladie, de 3,86 % en 2010 à 3,67 % en 2013. Cet indicateur donne une tendance. A titre de comparaison, il est de 1,02 % pour la branche retraite et de 2,28 % pour la branche famille. Il existe donc encore des marges de progression, ce qui explique d’ailleurs que le MEDEF ait accompagné la COG CNAMTS 2014-2017. Il s’agissait assurément de la voie la plus responsable mais le MEDEF a été très seul en ce sens. La COG pose notamment le principe du non-remplacement du personnel (un agent sur deux) partant à la retraite, ce qui représente 4 490 départs.

Je passe à présent la parole à Jean-Michel GUITTON, Président de la CPAM d’Indre et Loire et ancien Président de CRA, à Jean-Pierre MAZEL, Président de la CARSAT d’Auvergne, à Claude JOLLY, Président de l’UGECAM Rhône-Alpes et Vice-Président de la CPAM du Rhône (tous trois siègent d’ailleurs à la CNAM.) ainsi qu’à Jean-Pierre LAFFORE, Président de la CPAM du Lot et Garonne depuis janvier 2015.

Nous avons prévu ce tour de table car il est important de connaître le stade d’avancement des CPG (sont-ils signés et validés ?) d’une part, et la façon dont vous vivez votre mandat d’autre part. Yves LAQUEILLE nous a expliqué qu’il avait noué des relations de qualité avec le Directeur Général ainsi qu’avec le Président CFDT. Il serait très intéressant d’entendre votre propre conception d’un exercice utile de votre mandat au service des entreprises et pour le MEDEF.

Jean-Michel GUITTON

Bonjour à tous. J’exerce actuellement mon troisième mandat au sein de l’Assurance Maladie et mon deuxième en tant que Président. Je siège également au Conseil de surveillance de l’ARS Centre.

Nous n’avons pas une responsabilité de gestion, mais exerçons plutôt une responsabilité d’influence. En effet, notre rôle en tant que représentants des employeurs et du MEDEF est d’influencer la politique menée tant au niveau national, que sur le plan des Caisses locales. Il m’apparaît que les patrons d’entreprise ont un rôle réel à jour en matière d’assurance maladie grâce à leur pragmatisme. Après quelques années de présence, je parviens à faire quelque peu évoluer les choses, et notamment à rappeler aux Directeurs

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un certain nombre de règles de bon sens sur la gestion de leur Caisse, et sur les actions à mener.

Par exemple sur le dossier Santé Active, le MEDEF pourtant très favorable à la démarche de prévention s’opposait à l’ouverture de boutiques Santé Active en centre-ville. En Indre et Loire, l’ancien Directeur a malgré tout souhaité ouvrir une boutique Santé Active, que le nouveau directeur entend à présent fermer. L’opération entraîne un coût non négligeable : quatre personnes à temps plein, un bail « trois-six-neuf », l’aménagement des locaux…Pour ma part, j’avais depuis longtemps alerté le directeur sur l’inutilité de l’ouverture d’une boutique ne vendant aucun produit, et de surcroît située en un lieu peu passant…

Dans les dossiers CRA, notre rôle est également très important, de même qu’en matière de détection de la fraude. Sur ce dernier point, je trouve que l’Assurance Maladie n’agit pas suffisamment et qu’elle n’en fait pas un sujet d’actualité au seul motif qu’il ne représente « que » 169 millions d’euros. Selon moi, la fraude appelle la fraude, et il n’est pas rare qu’un fraudeur à l’Assurance Maladie agisse également dans d’autres domaines. En tout état de cause, nous devons influencer la politique nationale de santé en tant que citoyens, et pas spécifiquement en tant qu’employeurs. Il n’est en outre pas toujours aisé d’apprécier les politiques proposées car elles semblent destinées à un colloque médical plutôt qu’à une Caisse d’assurance maladie. Telle est en tout état de cause mon opinion, sans langue de bois. De même, s’il est nécessaire d’avoir de bonnes relations avec nos interlocuteurs, prenons garde à ne pas être trop polis non plus !

Yves LAQUEILLE

Je suis tout à fait en phase avec cette conception. Par ailleurs, j’ai eu l’agréable surprise de découvrir qu’à la lecture des rapports Charges et Produits, il était possible pour un non-professionnel de la santé de comprendre l’essentiel des enjeux et des démarches.

Je suis également vigilant sur le fait que nous puissions potentiellement être « victimes du syndrome de Stockholm » en quelque sorte, en nous faisant happer, « fagociter » par les organisations –or nous ne sommes pas là pour défendre l’Institution- en oubliant d’être pointilleux sur le sujet des actions menées.

Jean-Michel GUITTON

Il est intéressant d’évoquer le cas des Groupements Hospitaliers de Territoires, qui se mettent actuellement en place à l’hôpital. Depuis que je suis Président, j’invite deux fois par an au Conseil d’Administration un invité extérieur en relation avec l’Assurance Maladie. Dernièrement, j’ai convié un spécialiste de l’hospitalisation publique en Indre et Loire, c’est-à-dire le Directeur du futur GH de l’Indre et Loire. D’ailleurs, la réforme des groupes hospitaliers va dans le bon sens puisqu’elle vise à faire en sorte que les établissements mutualisent les moyens, sans créer de nouvelle structure ni de personne morale. Toutefois il est apparu que ni dans le Comité de Gestion Stratégique, ni dans le Comité de Direction du Groupe Hospitalier, n’était prévue la présence d’un représentant de l’Assurance Maladie. Cette situation est totalement anormale, puisque des élus de tous bords sans aucune connaissance de l’Assurance Maladie vont parler d’efficience de l’hospitalisation publique.

Jean-Pierre MAZEL

La particularité des CARSAT est de dépendre encore de deux Caisses Nationales, la CNAV pour la retraite et la CNAM pour l’aspect prévention, accident du travail et maladies professionnelles.

Du fait de leur organisation même, certaines CARSAT peuvent être inféodées à l’inspection du travail, qui a la possibilité d’émettre des injonctions alors même qu’un dialogue avec l’entreprise serait préférable. De plus au-delà de leur rôle d’influence, les CARSAT ont une démarche constructive et exercent un rôle de gestion.

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Au sein de la Caisse Primaire à laquelle je siège, certains accidents du travail font l’objet d’une enquête systématique alors même que l’employeur n’a émis aucune réserve. De ce fait, le déploiement d’agents assermentés pour interroger les collègues de la personne concernée pourrait réellement être évité. Il existe donc ici une marge de manœuvre certaine pour gagner en temps et en efficacité.

Le sujet de la confiance instaurée entre le Directeur et son Conseil d’Administration semble également très important. Par ailleurs sur un certain nombre d’autres éléments de marge de manœuvre, notre rôle est indéniable. Ainsi, des organismes tels que les CICAT existent encore dans certaines CPAM, ce qui pose la question de l’intérêt de maintenir de telles structures alors qu’il avait été décidé de les supprimer. Il s’agit donc d’un décalage par rapport au retour à l’équilibre recherché.

Voici ce que je pouvais dire sur le rôle des CARSAT dans les liens avec les entreprises.

Claude JOLLY

J’exerce actuellement ma troisième mandature en qualité de Président. En 2005, j’étais l’un des deux Présidents MEDEF de CPAM à Villefranche sur Saône, présidence très difficile pendant cinq ans en raison des affrontements avec la CGT, qui a intrigué pour que je ne puisse jamais disposer d’une majorité de gestion. Néanmoins au bout de cinq ans, nous avons réussi à mettre en place l’un des axes majeurs de l’époque, c’est-à-dire la fusion des CPAM départementales.

En 2010, j’ai pris la présidence de la Caisse Primaire du Rhône avec une forte majorité de gestion, ce qui constitue un élément important d’influence pour le MEDEF. Il est important d’avoir une majorité de gestion pour faire passer un certain nombre de décisions et appuyer celles du Directeur qui semblent pertinentes. L’acquisition d’une majorité de gestion peut, par exemple, être obtenue en recensant la totalité des Commissions et en « distribuant » certaines présidences en tant que « monnaies d’échange » tout en conservant celles des CRA, des CASS et des Commissions des Pénalités. Grâce à cette pratique et à une solide majorité de gestion, il a été possible d’appuyer le Directeur dans le sens de réformes importantes, tout en multipliant par dix les chiffres de lutte contre la fraude.

Au fur et à mesure, les budgets de fonctionnement sont passés avec des majorités de 70 à 75 %. Nous avons d’ailleurs voté le CPG en avril dernier.

J’insisterai sur la Commission de Recours Amiable, au sein de laquelle les enjeux sont considérables pour éviter que les décisions ne soient trop systématiquement rendues en faveur des assurés et non des employeurs. C’est pourquoi il y a cinq ans, nous avons fait en sorte d’assurer la présence de mandataires au sein des CRA, ce qui a considérablement fait évoluer la situation. Il s’agit de l’un des enjeux majeurs de la présence du MEDEF dans ces instances.

Il est en outre important de comprendre les lignes directrices des demandes de la Caisse Nationale aux Directeurs des CPAM, pour faire passer les décisions qui vont dans le bon sens et appuyer les Directeurs dans leur application des directives nationales. Grâce à cette action, à laquelle s’ajoute le fait de rallier à nous une majorité, les directeurs seront plus attentifs à nos demandes et plus enclins à faire un certain nombre d’efforts dans notre sens.

Il est intéressant de mentionner une expérience passée quelque peu inaperçue, mais qui constitue un vrai progrès. Cette expérience, qui a été menée au cours de la mandature précédente dans la CPAM du Rhône et dans trois autres Caisses en France, a aujourd’hui été reprise dans le projet de loi de santé. Le ministère a ainsi donné l’autorisation à la CPAM de contrôler les comptes bancaires des assurés, afin de vérifier l’adéquation entre les revenus déclarés par les bénéficiaires de la CMU et la réalité des revenus figurant sur le compte. Il est ainsi apparu que dans 30 % des cas, la situation était conforme et que dans 20 % de légers écarts pouvaient être relevés. En revanche dans 25 % des cas, des

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phénomènes inexpliqués ont été constatés. Le dispositif s’est avéré probant et a donc été généralisé. Il est d’ailleurs particulièrement révélateur de constater que les dispositifs les plus efficaces ne sont pas toujours ceux dont la publicité est faite. A ce dispositif, s’ajoutera la mise en commun des bases de la CNAM et du fisc pour lutter contre la fraude.

Jean-Pierre LAFFORE

Je m’associe à l’ensemble des propos qui viennent d’être tenus. Après avoir exercé les fonctions de conseiller et d’administrateur, j’ai été porté à la vice-présidence de la CPAM de Lot et Garonne. Lorsque j’ai brigué la présidence, mon premier objectif a consisté à construire une majorité de gestion solide qui, pour le moment, n’a pas été remise en cause. Nous avons voté le CPG début juin 2015.

J’insiste également beaucoup sur les arrêts de travail, dans la mesure où un grand nombre d’entreprises nous font remonter des difficultés en la matière. En effet, les entreprises ne sont pas toujours au courant des dispositifs en vigueur dans une CPAM, et notamment des actions menées telles que les sanctions prises contre les médecins. Il m’apparaît que le collège employeurs est redevable de l’information auprès des entreprises, qui ne sont pas toujours conscientes de l’efficacité de certains dispositifs. Avant chaque réunion de la Caisse, j’organise une rencontre avec l’ensemble des mandataires patronaux pour préparer ensemble l’ordre du jour.

De façon générale, la notion de mandat au sein des Caisses est donc importante, car il s’agit avant tout de faciliter la redescente d’information. De même, il est essentiel de préserver les intérêts du monde de l’entreprise.

Sur les relations internes, il est évidemment indispensable de construire un mode relationnel efficient avec le Directeur dans les deux sens. Lorsque nous pouvons le conforter dans son action, nous le faisons.

Yves LAQUEILLE

Je trouve très intéressant ce qui vient d’être dit. Cette logique de majorité de gestion fait consensus. Nous disons les choses, même celles qui déplaisent, mais nous faisons en sorte de ne pas affronter inutilement et agressivement.

Jean-Michel GUITTON

Je n’aime pas ce terme de « majorité de gestion », car justement nous ne sommes pas gestionnaires. Pour autant, l’esprit de la majorité existe bien entendu.

Yves LAQUEILLE

Vous avez raison, mais il s’agit juste de mettre en évidence le fait que les idées peuvent être partagées. Il est en outre utile d’épauler le Directeur, dès que cela est possible et utile.

En matière de fraude, le Directeur Général de la CNAM n’a pas voulu indiquer le pourcentage de fraude détectée à titre expérimental, mais je note qu’il a voulu généraliser le dispositif. En outre s’agissant des IJSS, il est important de rappeler que les employeurs ont une vraie légitimité pour s’exprimer, dans la mesure où ils paient des compléments de salaires au-delà des indemnités journalières. Cette situation justifie pleinement la mise en place des outils de lutte contre la fraude.

Delphine BENDA

Pour ma part je relève également de vos témoignages des exemples très concrets de l’action engagée par les employeurs : suppression de centres d’accueil et des boutiques Santé Active, rapprochements de Caisses pour lesquels le MEDEF a joué un rôle moteur… L’ensemble de ces actions permet de donner au mandat un aspect très positif.

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Je note également que la Commission de Recours Amiable (CRA) représente encore un lieu très important pour les employeurs. Ce sujet est d’ailleurs d’actualité, puisque les pouvoirs publics ont lancé une concertation sur la composition des CRA. Depuis de nombreuses années, cette composition strictement paritaire entre employeurs et salariés est contestée, ce qui a donné lieu à un arrêt du Conseil d’Etat. Nous nous battons pour que le caractère paritaire de la CRA soit conservé. En application d’un arrêté de 1969, cette composition est strictement paritaire : deux représentants employeurs, deux représentants salariés. Mais ce strict paritarisme est contesté de façon croissante par de nouveaux venus tels que les associations de patients ou d’accidentés du travail. Un arrêt du Conseil d’Etat de novembre 2014 a donné une nouvelle actualité à ce sujet en ce qu’il considère comme illégales les dispositions de l’arrêté de 1969. Les pouvoirs publics ont engagé une concertation sur ce sujet, concertation toujours en cours.

Nathalie BUET

La Commission des accidents du travail et maladies professionnelles de la CNAMTS a trois spécificités : une composition strictement paritaire, une présidence « employeurs », et des cotisations uniquement versées uniquement par les employeurs, Ces trois spécificités n’entraînent pas à proprement parler de pouvoir de gestion, mais procurent sans doute davantage de poids pour décider d’un certain nombre de réformes.

Dans les CRA, l’enjeu est important pour les employeurs en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Depuis des années, la pression est exercée par la FNATH, qui souhaiterait passer à une réparation intégrale des victimes d’accidents du travail et maladies professionnelles.

Nous lui avons opposé un refus en 2006, en faisant valoir que la Commission resterait paritaire avec une présidence et des cotisations employeurs. Il est cependant satisfaisant de constater l’unanimité des partenaires sociaux en faveur de l’aspect strictement paritaire des CRA. Nous avons d’ailleurs adressé un courrier en ce sens au Cabinet du ministre. Avec les deux Vice-Présidents, nous nous déplaçons régulièrement pour faire valoir nos arguments. Nous vous tiendrons informés car le contexte réglementaire (loi ou décret) reste encore à préciser.

Yves LAQUEILLE

La recherche d’une position unanime des partenaires sociaux sur un sujet tel que celui des CRA a effectivement du sens. Sur d’autres sujets c’est à l’évidence plus difficile de trouver un consensus pour des raisons souvent dogmatiques. C’est d’autant plus dommage que le système aurait besoin de préparer la santé de demain en étant performant. En exemple : la mise en place du tiers payant généralisé qui se traduit par des difficultés de recouvrement des franchises médicales. Les équipes qui gèrent les systèmes d’information de la CNAM avaient pourtant accompli un important travail, qui a dû être totalement abandonné. Nous avons donc besoin de dire les choses à temps, d’où l’importance de disposer de l’information adéquate.

Jean-Michel GUITTON

L’exemple des franchises médicales est à cet égard significatif.

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MEDEF


Temps d’échanges

De la salle

Je souhaite avoir votre sentiment sur les relations entre la MNC et les CRA.

De la salle

Pour illustrer la question précédente, je tiens à signaler le cas particulier d’un décès reconnu comme accident du travail alors que la personne est décédée d’un arrêt cardiaque sur son lieu de travail, sans que le lien avec ce travail soit établi. La décision prise par la CRA en ce sens a été annulée par la MNC.

De la salle

Que pensez-vous de l’anonymat en CRA ?

Jean-Michel GUITTON

Depuis peu, toute décision est soumise à la MNC aussitôt qu’elle est prise. Or je me suis aperçu que la MNC, dès lors qu’un employeur était condamné en Commission des Pénalités Financières, maintenait les condamnations alors que de telles condamnations étaient effacées s’il s’agissait d’un assuré. Pourquoi dans ces conditions les CPF ont-elles une autonomie de décision, alors que ces décisions sont effacées par la MNC ? Il s’agit donc d’un vrai sujet sur le rôle de la MNC alors qu’en cas de contestation, le TASS devrait être saisi.

Jean-Pierre LAFFORE

Pour la première fois cette année, la CRA a été tenue à l’anonymat des dossiers qui lui étaient soumis, alors qu’à l’évidence une telle mesure ne permet plus de suivre les cas. De ce fait, je suis intervenu auprès de la Direction pour rappeler que nous sommes tenus par un devoir de réserve et que l’anonymat ne se justifiait pas. De plus, l’anonymisation s’imposerait dans les commissions publiques, mais ne trouve aucune raison d’être dans les commissions fermées. Cette situation n’est donc pas satisfaisante, bien qu’elle soit en cours d’évolution.

Je suis également Président du Conseil de Prud’hommes d’Agen, et je veille à faire la distinction avec la CRA. L’anonymat pose un réel problème d’approche pour prendre une décision éclairée.

De la salle

Il y a un peu plus d’un an, nous avions eu ici même une réunion avec le Directeur National de la MNC. Je l’avais interpelé pour qu’il se rende à la Rochelle, ce qu’il a quasiment fait puisqu’il s’est fait représenter par un délégué. Aujourd’hui, grâce à ces rencontres et aux échanges que nous avons eus, la situation est en voie d’amélioration.

Delphine BENDA

Nous avons identifié la question des CRA et en particulier, les difficultés du dialogue avec la MNC. C’est pourquoi fin 2013 nous avions organisé une réunion interbranches au MEDEF spécifiquement sur le sujet en présence d’Olivier SELMATI, directeur de la MNC, et du Directeur de la Sécurité Sociale. Cette réunion a été très utile et devra être à nouveau réitérée. Plusieurs sujets avaient été identifiés à cette occasion, dont celui de l’autonomie ou plus exactement de la marge de manœuvre des CRA dans le respect de la

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MEDEF


législation. Cette réunion avait également été utile pour comprendre le fonctionnement de l’ensemble des Branches, et à cet égard la Branche Recouvrement avait communiqué sur ses bonnes pratiques.

A l’issue de cette réunion, nous avons écrit à la MNC en reprenant les principaux points que vous nous aviez fait remonter : nous n’avons pas reçu de réponse. Une nouvelle réunion semble donc indispensable. De plus, le sujet de l’harmonisation des décisions sur le territoire national devra faire l’objet d’une réflexion.

De façon générale, il est important que vous ayez connaissance des actions que nous menons au niveau national.

De la salle

Je siège à la CPAM du Val de Marne, au sein de laquelle en amont, les dossiers nous sont soumis avec une position prédéfinie. A cet égard, le Directeur Général nous explique que nous devons choisir les arrêts les plus opportuns de la Cour de Cassation malgré les éventuels revirements, et d’autre part que nous avons toujours besoin de l’avis de la CNAM. De ce fait, je m’interroge sur l’autonomie réelle dont disposent les CRA par rapport à la CNAM.

Delphine BENDA

Je vous propose que nous reparlions de ce sujet à l’occasion d’une prochaine réunion interbranches. La marge est faible, mais elle existe.

Jean-Michel GUITTON

En Indre et Loire, nos deux CRA n’ont vu aucune de leurs décisions annulées par la MNC. Nous avons créé ces deux CRA afin d’avoir une unanimité d’approche. Nous devons nous battre pour conserver notre marge de manœuvre, mais nous pouvons rester optimistes.

De la salle

Je suis Vice-Président de l’UGECAM Languedoc-Roussillon, et je me demande ce que l’Assurance Maladie fait au sein de cet organisme puisque le privé s’y attelle parfaitement sans perdre d’argent. J’ai accepté de faire partie de la majorité d’influence, mais je souhaiterais connaître l’intérêt qu’y trouve M. JOLLY.

Claude JOLLY

Aujourd’hui, les directives nationales consistent à équilibrer ce qui peut l’être, à fusionner certains établissements et à fermer les établissements déficitaires. Les UGECAM ont donc cette contrainte de parvenir à l’équilibre et nous-mêmes en tant que mandataires, devons aider les directeurs à appliquer les directives nationales. L’ARS est en général très exigeante sur la question.

De la salle

Je reviens un peu en arrière sur ce qui a été dit, et sur le programme de Santé Active. Ce programme me semble intéressant sur son aspect prévention, mais je partage l’avis de M. GUITTON sur le fait que le sujet de l’immobilier doive être traité. En Ile de France, j’ai pu constater en visitant tous les centres, que nous avions de nombreuses implantations, avec des fonctions très éparpillées. Je pense qu’il faut poursuivre la politique de restructuration immobilière.

De la salle

Je suis la Présidente MEDEF de la Commission des Pénalités dans les Bouches du Rhône. Le MEDEF a pris la présidence de la CRA et de la Commission des Pénalités, ce

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dont il faut se féliciter puisque telles étaient justement les deux présidences que nous souhaitions. Au sein de la Commission des Pénalités, il y a beaucoup à faire, surtout dans notre département. Or au bout d’un certain nombre de dossiers traités, le Directeur clôt le nombre de dossiers à examiner.

Dans les Bouches du Rhône, je trouve également dangereux de scorer sur le nombre de CMUC et d’ACS. Nous avons des objectifs en la matière, mais pour ma part je souhaiterais davantage de prudence.

En ce qui concerne la MNC, nous sommes très atypiques puisqu’une décision rendue l’an dernier a donné raison au patronat.

De la salle

Je suis membre de la CRA. Nous devons intervenir dans le respect des textes, mais bien souvent nous nous voyons opposer la jurisprudence.

Jean-Pierre LAFFORE

Je me rends en CRA avec la liste des textes applicables, notamment en matière de réserve d’AT, ce qui est bien utile pour faire évoluer les décisions de la CRA.

De la salle

Je suis Président de la CPAM 44 et je souhaite poser la question de la communication en général vis-à-vis du public. Je note en effet que celui-ci, au-delà des prestations de remboursement, souhaite connaître les prestations d’assurance maladie. Or notre nouveau Directeur nous affirme que le mot d’ordre pousse à la discrétion, alors que pour ma part je pense que les conseillers ont un vrai rôle à jouer en termes de communication vers l’extérieur, puisque justement notre rôle est d’être plus politique que gestionnaire. Quel est votre sentiment sur le sujet ?

Claude JOLLY

Je n’ai pas connaissance de consignes de ce genre. Je pense que la question de la communication est davantage fonction du budget, que de consignes de discrétion.

Yves LAQUEILLE

En ce qui me concerne, j’estime qu’un « dosage » de l’information doit être mis en place dans les environnements très sensibles. En fonction de la complexité des sujets, je pense qu’il faut accepter une relative discrétion.

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Zoom sur la maîtrise des dépenses de l’assurance maladie

Mathilde LIGNOT-LELOUP

Directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins de la CNAMTS

Delphine BENDA

Nous avons vu combien la maîtrise de l’ONDAM et le métier de gestion du risque constituaient des enjeux importants. Lors de la négociation de la COG 2014-2017, le MEDEF a été moteur pour que le rôle de gestion du risque de l’Assurance Maladie soit réaffirmé.

Ce matin, nous avons évoqué en introduction le rôle de l’Assurance Maladie, ainsi que les marges d’efficience très importantes qui restaient à notre disposition : en termes de pertinence des soins, des actes, de processus de soin… Nous avons également mis en évidence la façon dont l’Assurance Maladie avait su identifier, dans un rôle d’expertise, ces marges d’efficience mais également la manière dont elle avait su mettre en place des actions et programmes tout à fait innovants pour réaliser des économies. Je vous propose maintenant de rentrer dans le détail de ces « marges » avec Mathilde Lignot-Leloup.


Bonjour à tous. Je suis directrice déléguée à la CNAMTS, et j’ai prévu de vous présenter les orientations et les marges d’efficience que la Caisse a su identifier pour mettre en place les objectifs de l’ONDAM. Je procèderai en outre à un focus particulier sur l’analyse de l’évolution des indemnités journalières, sur le plan d’action mis en place, ainsi que sur l’enjeu des programmes PRADO d’accompagnement du retour à domicile et de leur insertion dans les politiques de maîtrise des dépenses.

J’illustrerai les enjeux, et démontrerai les gains possibles à la fois en termes de maîtrise des dépenses et de qualité, au travers de travaux d’actualité. Nous avons présenté ces travaux la semaine dernière au Conseil de la CNAM, et continuons d’y travailler en vue du prochain Conseil.

I. La maîtrise des dépenses maladies : un ONDAM tenu en 2014 et exigeant pour 2014-2017

En 2014, le taux de 2,4 % a été respecté. Le taux de progression des dépenses maladie a été fixé à 2,1 % pour 2015 et devrait également être tenu, car nous avons mis en place les actions pour sécuriser la maîtrise des postes de dépenses. Le comité d’alerte a d’ailleurs souligné l’ambition de l’objectif, mais a estimé que nous étions en mesure de le tenir.

En 2014, le déficit de la CNAM ne s’est pas réduit du fait du moindre rendement des recettes. En 2015, aucune amélioration n’est prévue à ce stade mais l’objectif est bien de baisser le déficit du régime général.

En 2016 et 2017, l’enjeu est celui d’une maîtrise encore accrue des dépenses d’assurance maladie, puisque l’ONDAM a été fixé à 1,75 %. Pour tenir les objectifs sur la période 2015-2017, nous avons élaboré avec le ministère de la santé un plan pour mobiliser tous les acteurs sur la maîtrise des dépenses. La CNAM y prendra toute sa part, notamment au travers des programmes de maîtrise médicalisée et de bon usage des soins.

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II. Rapport charges et produits : six axes

Chaque année, est présentée l’analyse des dépenses de l’Assurance Maladie en identifiant les gains possibles en termes de qualité et d’efficience pour pouvoir mieux maîtriser les dépenses. Je vais donc illustrer le fait qu’il n’existe aucune antinomie entre cet objectif de maîtrise des dépenses et l’objectif de qualité, même si les leviers ne sont pas toujours faciles à mobiliser. Il s’agit d’ailleurs principalement des leviers tarifaires, mais aussi des leviers d’accompagnement mis en place par l’Assurance Maladie.

1) Cartographie des dépenses de soins et des pathologies

a) Analyse médicalisée de la dépense

L’analyse médicalisée de la dépense est produite par l’Assurance Maladie, avec une volonté de pédagogie et de communication sur la destination des dépenses. La répartition des 170 milliards d’euros de dépenses de l’ONDAM est ainsi étudiée, en effectuant l’analyse des causes d’évolution d’une année sur l’autre. Entre 2011 et 2013, une part importante des dépenses est liée à certaines pathologies chroniques (maladies cardioneurovasculaires pour 15,1 milliards d’euros, diabète pour 7,7 milliards d’euros, cancers à hauteur de 15,1 milliards d’euros…). En outre, le poids des pathologies de santé mentale représente aujourd’hui plus de 20 milliards d’euros, tandis que les hospitalisations ponctuelles (prothèses de hanches, chirurgie de la cataracte…) représentent 32,5 milliards d’euros.

Il y a donc des enjeux de pathologies chroniques, mais également des enjeux liés aux hospitalisations ponctuelles non liées à ces pathologies chroniques. L’analyse des évolutions permet d’identifier les facteurs d’augmentation, liés à la fois à la population traitée et au coût de certains traitements.

Il a également été démontré que la polypathologie augmentait avec l’âge, en examinant l’impact du gradient social et du milieu socio-économique. Il apparaît que la polypathologie est plus fréquente chez les personnes vivant dans les communes les plus défavorisées d’un point de vue socio-économique. Ce gradient social apparaît dès 30 ans, et augmente rapidement jusqu’à 60-64 ans, particulièrement chez les hommes, avant de disparaître aux âges les plus élevés. L’âge est alors un élément encore plus déterminant dans l’existence de la polypathologie. Cette analyse est apparue particulièrement intéressante pour décider des types de prévention à mettre en place vis-à-vis de certaines populations.

2) Enjeux de prévention et de prise en charge des pathologies chroniques

a) L’obésité

Cette année, nous avons réalisé un focus sur l’obésité, en particulier sur l’obésité des enfants car il s’agit d’un fort risque d’obésité à l’âge adulte. De même, une attention particulière a été portée à la chirurgie bariatrique, en fort développement en France et dans d’autres pays européens. Cette chirurgie de l’obésité, envisagée en seconde intention (c’est-à-dire après avoir testé d’autres mesures et thérapeutiques) vise des obésités très fortes risquant de mettre en danger la vie de la personne et entraînant des risques de maladies telles que le diabète. Elle consiste à poser un anneau gastrique ou à pratiquer une dérivation de l’intestin. Ces interventions contribuent fortement à la perte de poids, mais nécessitent un suivi étroit, à la fois psychologique et de prise de traitements, pour s’assurer de l’absence de conséquences néfastes.

Considérant le développement de la chirurgie bariatrique, il est important pour la CNAM de s’assurer de sa pertinence tout en développant la prise en charge des patients après chirurgie. Ces patients seront au nombre de 450 000 en 2017, ce qui est élevé alors que la consultation des bases permet d’observer qu’il existe encore une insuffisance de traitements ou de consultations chez le médecin généraliste. Il est en outre important de

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spécialiser davantage l’indication de chirurgie pour les interventions concernant les moins de 18 ans.

b) La prévention du diabète

Le diabète représente un enjeu majeur en termes de santé et de coût, puisque trois millions de patients diabétiques ont été dénombrés en France représentant près de 8 milliards d’euros de dépenses pour l’Assurance Maladie. Les études cliniques ont démontré qu’il était possible de mener des actions de prévention auprès de patients à risque de diabète, de type coaching, qui s’avèrent efficaces pour retarder le diabète. L’enjeu est donc d’aboutir à la mise en place de dispositifs de coaching efficients, c’est-à-dire peu coûteux par rapport à l’objectif visé. A ce titre, il est proposé de mener une expérimentation dans quelques territoires ciblés à forte prévalence, pour s’assurer en vie réelle que le dispositif fonctionne et peut être proposé à une large population.

c) Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT)

L’accident ischémique transitoire est un petit accident cérébral devant être pris en charge de façon très rapide, et être suivi très étroitement pour éviter une répétition par un AVC plus grave. L’enjeu est donc de garantir une prise en charge rapide et d’assurer un suivi de qualité. Le plan AVC 2010-2014 a permis de spécialiser davantage les unités au sein des établissements hospitaliers. L’Assurance Maladie a préconisé en outre d’étudier le parcours de soins d’une cohorte de personnes ayant subi un AIT. Cette étude a permis, notamment, de constater que la prise en charge de ces patients était meilleure dans une unité spécialisée, ce qui valide l’orientation prise par le plan AVC. En outre, l’étude a démontré qu’il existait encore un manque de suivi des patients après l’hospitalisation pour AIT ou AVC. Il est en effet nécessaire qu’un bon relais se mette en place au niveau de la médecine de ville, pour éviter la survenance de nouveaux accidents et donc, de réhospitalisations.

Les programmes PRADO permettent également de renforcer la qualité de la prise en charge en ville, ce qui se traduit par un gain de santé pour les assurés ainsi qu’une diminution du coût pour l’Assurance Maladie. Il est en effet manifeste que la prise en charge en ville est beaucoup moins coûteuse que celle des hospitalisations.

d) L’insuffisance rénale chronique

L’insuffisance rénale chronique nécessite un suivi approprié pour éviter le passage à la dialyse. L’enjeu est donc de faciliter l’accès à la greffe de rein pour éviter la dialyse. Une fois dialysé, l’hospitalisation à domicile du patient est privilégiée.

Cette année, le parcours pré-dialyse de personnes ensuite passées à la dialyse (consultations chez le médecin, prise de médicaments…) a été étudié sur une période d’un an, afin de déterminer les pistes d’amélioration. Il en ressort qu’un certain nombre de patients sont très bien suivis, à la fois en ville et à l’hôpital. Cette qualité de suivi permet notamment d’éviter des passages en urgence à la dialyse et de bien choisir les techniques. En revanche, il a également été constaté que près d’un quart des patients nouvellement dialysés n’avaient pas consulté de néphrologue, ce qui les a privés de diagnostic et de détection précoce De plus, près de 14 % des patients consomment des médicaments néphrotoxiques, pouvant de ce fait accélérer la nécessité de la dialyse. Il faut donc agir sur la prescription médicamenteuse et sur le conseil aux patients pour éviter l’automédication.

Enfin au moment de la dialyse, alors qu’il est recommandé d’avoir préparé la fistule au moins un mois à l’avance, cette préparation n’est pas intervenue pour près de 40 % des patients. Il est donc nécessaire de renforcer cette préparation.

L’ensemble de ces analyses complètent celles de l’an dernier sur l’insuffisance rénale chronique, qui démontraient en particulier la nécessité d’agir sur le champ de la prévention et au moment de la dialyse.

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e) Prévention des réhospitalisations pour fractures et ostéoporoses

Les hospitalisations des personnes âgées pour fractures de hanches ou de col du fémur ont été étudiées, pour vérifier si la prise en charge du risque d’ostéoporose était correcte. Les études démontrent que peu de patients ayant eu une première fracture, ont bénéficié d’un test de dépistage de l’ostéoporose. De même, il a été constaté que ces patients n’avaient pas reçu les traitements appropriés permettant d’éviter l’ostéoporose, et donc une nouvelle fracture. L’enjeu est par conséquent d’intégrer l’ensemble de ces dimensions lors de l’accompagnement des personnes âgées à la sortie de l’hôpital, et en particulier dans le cadre du PRADO Orthopédie.

Yves LAQUEILLE

Nous retenons de ce travail d’analyse - qui n’est pas une analyse comptable - que votre système dispose d’une quantité telle de données, qu’il est capable d’identifier une série d’actions autre que la simple étude des pathologies. Ces actions sont, en tout état de cause, bien plus précises qu’une analyse quantitative. Dans les thématiques d’AVC, il existe des partenariats entre le médecin et l’hôpital, et donc des outils de nature à impacter de façon très significative les équilibres de notre système de santé.


En effet, nous pouvons dépenser mieux pour éviter les complications, coûteuses pour l’Assurance Maladie ainsi que pour la santé des assurés.

III. Accès aux soins

1) Etat de santé, recours aux soins des bénéficiaires de l’ACS

Les consommations de soins des bénéficiaires de l’ACS ont été analysées, dans un but de comparaison avec les soins consommés par la population générale. Il est en effet important de neutraliser le fait que les bénéficiaires de l’ACS sont, pour une large part, bénéficiaires de l’AAH Invalidité. La comparaison de la population ACS hors AAH ou Invalidité fait apparaître un taux de recours aux soins plus faible que la population générale, ce qui renvoie plutôt à des sujets de qualité de la couverture. Cet élément de constat va permettre de suivre l’impact de la réforme de l’ACS.

De même, le taux de reste à charge des bénéficiaires de l’ACS est baissé à moins de 5 %. L’enjeu de la réforme de l’ACS vise donc à réduire ce taux de reste à charge.

2) Des actions pour améliorer l’accès aux droits et aux soins

a) Exemples d’actions

Un certain nombre d’actions impulsées nationalement peuvent être citées, telles que l’orientation des centres d’examens de santé et leur projet de service, les campagnes ciblées sur les classes ZEP pour faire pratiquer un bilan bucco-dentaire.

De même, la mise en place de la démarche PLANIR a pour objectif d’identifier les actions locales concrètes pour faciliter le recours aux soins.

b) La prise en charge des soins dentaires

La question de l’accès aux soins dentaires concerne l’ensemble de la population française, puisque les renoncements aux soins portent en particulier sur ce type de soins. Il est préférable de valoriser une négociation conventionnelle avec les centres de santé dentaire, pour maîtriser les dépassements sur les soins de traitement prothétique et d’orthodontie, en contrepartie d’une revalorisation des soins conservateurs. Cette

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dynamique, qui devrait être finalisée avec les centres de santé en juillet 2015, pourrait être étendue aux dentistes libéraux.

IV. Les produits de santé : efficience de la prescription et nouveaux enjeux

1) Produits de santé : conjoncture 2014

La particularité de l’année 2014 a été analysée, dans la mesure où elle s’est avérée totalement atypique en termes de progression des dépenses de médicaments (+3,8 %). Or une fois neutralisés les effets de la prise en charge du VHC (hépatite C), la consommation de médicaments de ville est en baisse de 1,2 %. On constate donc l’importance des efforts consentis sur les médicaments de médecine générale, pour lesquels des génériques ont été développés.

2) Produits de santé : la prescription courante

La part des prescriptions de génériques émanant des hôpitaux a été étudiée. Jusqu’à présent, l’idée reçue consistait à penser que les hôpitaux prescrivaient moins de médicaments génériques que les médecins libéraux, alors qu’en réalité les hôpitaux prescrivent pour l’enveloppe de ville dès la sortie de l’hôpital. De ce fait, le budget de l’hôpital n’est pas impacté alors qu’au contraire les dépenses de ville le seront sur la durée, du fait de la longueur des traitements en général prescrits par l’hôpital.

Au cours des dernières années, il a été constaté que le taux de prescription dans le répertoire était identique entre les hôpitaux et les médecins de ville. Il existe cependant une forte hétérogénéité entre les hôpitaux, d’où la nécessité de fixer des objectifs individualisés pour prescrire certaines classes de médicaments dans le répertoire.

Il a également été démontré que des économies pouvaient être réalisées sur les antidiabétiques, qui représentent plus de 630 millions d’euros par an de dépenses pour l’Assurance Maladie. Sur cette somme, environ 140 millions d’euros de traitements diabétiques ne sont pas recommandés par la HAS ou se situent hors AMM. Il existe donc une nécessité de faire davantage connaître les recommandations de la HAS, d’où l’organisation par la CNAM d’une campagne de maîtrise médicalisée auprès des médecins prescripteurs. De plus, il apparaît indispensable de mieux cibler les indications qui devront être prises en charge par l’Assurance Maladie.

Yves LAQUEILLE

Il est important d’évoquer que ces suivis portent sur des thèmes spécifiques. Par exemple, sur 600 millions d’euros de dépenses, il apparaît que 142 millions de prescriptions sont non conformes aux recommandations de la HAS. 25 % d’économies potentielles pourraient ainsi être réalisées, non seulement en faisant connaître les indicateurs opérationnels mais également en les faisant appliquer. Il est donc important pour les mandataires de disposer de tels indicateurs opérationnels.

3) Produits de santé : de nouveaux enjeux


J’ai évoqué le cas des antidiabétiques, mais la situation est exactement similaire dans le cas d’autres médicaments tels que les statines. Ces sujets avaient été étudiés dans les précédents rapports Charges et Produits, et nous avons réalisé des analyses sur les statines pour démontrer que les statines génériques pouvaient être utilisées dans la plupart des cas. Nous avons mené des campagnes d’information en ce sens, avant de passer à la mise sous accord préalable des initiations de traitements sur un certain nombre de statines à partir du 1

er novembre 2014. Une telle politique produit ses effets, mais suppose

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également des évolutions informatiques et juridiques du système pour faciliter la tâche des médecins sollicitant l’accord préalable. En définitive, nous influons sur les traitements des prescripteurs libéraux et hospitaliers, et pratiquons un suivi en temps réel grâce à des outils variés.

En matière de dispositifs médicaux, nous avons mis l’accent sur l’apnée du sommeil (730 000 personnes et 800 millions d’euros de coût). Les traitements de référence sont la pression positive continue (PPC) ou l’orthèse d’avancée mandibulaire, d’ailleurs recommandée par la HAS. Cette orthèse serait moins coûteuse pour l’Assurance Maladie, mais ne concerne aujourd’hui que 2 % des patients. L’inscription de l’acte de pose de cette orthèse à la nomenclature des dentistes est donc envisagée.

Delphine BENDA

Il est important de constater non seulement l’expertise de la CNAM, mais également de prendre conscience de ses initiatives et de leur prolongement en termes d’actions. L’enjeu est par exemple de décider de l’opportunité ou non de continuer à rembourser 800 millions d’euros pour des appareillages parfois jamais utilisés. En matière d’apnée du sommeil, la CNAM avait d’ailleurs été motrice dans le sens d’un remboursement conditionné à l’utilisation effective des appareillages. Cela rejoint la question de l’observance des traitements, sujet pour lequel des marges de progrès sont importantes.


Il est vrai que nous avions été moteurs, notamment dans les précédents rapports Charges et Produits, pour insister sur la nécessité pour l’Assurance Maladie de ne payer qu’en fonction de l’observance et de l’utilisation des dispositifs, conformément à la pratique adoptée dans d’autres pays. Ainsi, le prestataire installant le traitement à domicile ne serait payé que si le traitement était utilisé de façon effective par le patient. D’ailleurs les prestataires s’étaient engagés dans cette démarche. Cependant, le Conseil d’Etat a annulé en 2014 l’arrêté correspondant pour défaut de base légale. Il conviendra par conséquent de réfléchir à la base adéquate pour conditionner la prise en charge à l’observance, et de communiquer de façon efficace sur le sujet avec les associations de patients. Rembourser seulement ce qui est utilisé n’apparaît en tout état de cause pas choquant en soi.

4) Produits de santé : de nouveaux enjeux

Nous avons valorisé le fait que l’an dernier, un milliard d’euros avait été dépensé pour le traitement du VHC (Sovaldi®). Le dispositif est efficace, puisque le traitement guérit. De ce fait, la CNAM a négocié des remises afin de faire baisser les prix. Par rapport aux autres pays européens, les volumes de Sovaldi® ont été mis très rapidement à disposition de la population en France, alors que des pays tels que l’Italie et la Finlande ont attendu 2015.

De façon générale, il est nécessaire de bien maîtriser l’arrivée des traitements coûteux tout en réalisant des économies sur l’ensemble des autres traitements, dont la pertinence doit être vérifiée. Ainsi, a été mis en place un dispositif prévoyant qu’une fois négocié le prix final du médicament, une récupération ait lieu sous forme de remise entre le prix facial et le prix pratiqué dans la période post-ATU. Il semble en effet logique que la remise soit fixée en fonction du prix réel, en tenant compte de l’ensemble des remises négociées précédemment.

Un autre exemple concerne les traitements anti-TNF, utilisés au-delà des recommandations et de ce fait générant un coût pour l’Assurance Maladie. Ces traitements concernent les maladies chroniques intestinales touchant près de 400 000 patients en France, et pouvant être traitées soit par les corticoïdes, soit en seconde intention par l’utilisation des immuno-suppresseurs et des anti-TNF conformément aux recommandations de la HAS. A ce jour, cette dernière ne hiérarchise pas un traitement par rapport à l’autre, mais la différence de coûts est réelle. Ainsi, le coût de dix mois de

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traitement est de 300 euros pour les immuno-suppresseurs et de 10 000 euros pour les anti-TNF. Or, l’Assurance Maladie a constaté en consultant ses bases, qu’une proportion de plus en plus grande de patients était traitée directement par anti-TNF (plus de la moitié des prescriptions), ou par la combinaison immuno-suppresseurs et anti-TNF, qui se situe hors AMM.

Certes, il existe des débats au niveau européen concernant les traitements à adopter, mais la combinaison immuno-suppresseurs et anti-TNF n’a pas encore été évaluée, ce qui pose des problèmes de risques d’effets indésirables au-delà même des problèmes de coûts. La question a été évoquée avec le Président de la HAS, et nous souhaitons agir ensemble pour mieux faire respecter les recommandations auprès des prescripteurs.

Delphine BENDA

On voit bien que l’Assurance Maladie est en dialogue permanent avec la HAS, dont nous souhaiterions d’ailleurs qu’elle produise davantage de recommandations sur un nombre plus précis de sujets.

Yves LAQUEILLE

Le modèle économique du médicament est en profonde évolution. En effet, le modèle de la santé de demain ne sera plus celui du « médicament dominant », en particulier grâce aux innovations. De plus, les économies générées grâce à ces innovations conduiront finalement à une meilleure prise en charge globale, pour une efficacité bien meilleure. En définitive, il est nécessaire de mettre en place le pilotage qui convient, pour être en mesure de donner libre-cours à l’innovation.

V. Bon usage des soins et maîtrise des dépenses

1) Pertinence des actes chirurgicaux


L’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) a été étudiée pour identifier les établissements de santé pratiquant cette chirurgie de manière trop régulière. Puis la démarche consiste à communiquer à ces établissements un référentiel produit par la HAS et à travailler avec eux sur les améliorations possibles. En cas d’échec de la démarche, il sera passé à une phase de mise sous accord préalable.

Cette démarche a été développée pour d’autres opérations, ainsi que sur les examens pré-anesthésiques. A cet égard, un travail a été mené en commun avec la société savante d’anesthésie réanimation (SFAR) pour étudier l’ensemble des bilans réalisés auprès des patients avant une anesthésie chirurgicale. Ce travail a notamment permis de démontrer que les bilans d’hémostase chez l’adulte n’étaient ni pertinents ni recommandés. La cessation de la pratique de cet acte inutile pourrait permettre d’économiser 20 millions d’euros sur l’ensemble des examens pré-anesthésiques. La SFAR est d’ailleurs prête à faire connaître ses recommandations en la matière, même si un certain temps sera nécessaire pour faire évoluer les pratiques des établissements.

2) Pertinence des examens biologiques

Il a, par exemple, été constaté que le nombre d’examens lipidiques pratiqués était bien trop élevé. De ce fait, une meilleure maîtrise permettrait d’obtenir des économies conséquentes en la matière.

De même s’agissant du dépistage du diabète, 10 millions de personnes bénéficient d’examens HBa1C annuellement alors que cet acte est plutôt recommandé pour le suivi du diabète. Sachant que trois millions de diabétiques ont été recensés en France, l’écart est

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MEDEF


significatif : une glycémie à jeun – moins coûteuse pour l’assurance Maladie - suffirait en matière de dépistage.

Delphine BENDA

L’Assurance Maladie dispose-t-elle d’éléments de bilan sur son action visant à limiter les examens biologiques inutiles ? Est-elle parvenue à infléchir le nombre de ces actes non pertinents ? Les leviers utilisés pour obtenir cette baisse sont-ils uniquement cette modification de la nomenclature ?


Nous avons, par exemple, réussi à identifier un certain nombre d’examens inutiles sur le dosage de la vitamine D. En effet, il n’est pas nécessaire de réaliser un dosage systématique pour prescrire des suppléments, puisqu’il n’existe aucun risque de surconsommation de vitamine D pour les enfants. Nous avons donc entrepris des campagnes auprès des médecins prescripteurs et mené des actions en collaboration avec la HAS, pour agir sur le tarif et aboutir à des recommandations. Nous avons ainsi obtenu une chute très rapide du nombre de dosages en vitamine D, accentuée encore davantage par la modification de la nomenclature en mars 2014.

De la même façon, nous avons mené des actions en matière de bilans sanguins, dont les résultats devront être consolidés dans la durée. Nous poursuivrons donc notre action auprès des prescripteurs.

Outre la modification de la nomenclature, plusieurs autres leviers existent : recommandations de la HAS, modifications tarifaires, campagnes auprès des prescripteurs (pour l’essentiel les médecins généralistes). Enfin, un accord global volume-prix a été conclu avec les biologistes pour les conduire à s’impliquer dans la dynamique de maîtrise médicalisée. Aux termes de cet accord, a été contractualisée sur trois ans une progression de la dépense de biologie limitée à 0,25 %. Les intérêts de l’Assurance Maladie et des biologistes sont donc alignés. Il conviendra ensuite d’inscrire cet accord dans la durée.

3) Pertinence des modes de transport

Au cours des années précédentes, il a été constaté que la problématique des transports touchait à la fois à la pertinence de la prescription, et à l’adéquation du mode de transport utilisé (transport couché en ambulance ou transport assis). Pour réaliser des économies, plusieurs dispositifs existent. Par exemple, les plateformes de commandes de transports par les établissements hospitaliers seront développées. De même, une carte de transport assis sera expérimentée avec les centres de dialyse, qui organisent des transports trois à quatre fois par semaine pour le même patient. L’objectif de cette carte est de limiter, voire de supprimer, le recours systématique à l’ambulance.

Par ailleurs, une analyse comparative du coût des taxis et des VSL a été réalisée. Il est en effet apparu qu’au sein du transport assis, il était possible de recourir indifféremment à l’un ou l’autre de ces véhicules, étant précisé que le taxi est 30 % plus onéreux que le VSL. En définitive, il a été démontré que le taxi est plus onéreux que le VSL à partir de 20 kilomètres de distance. Face à ce constat et pour susciter un débat, l’Assurance Maladie a proposé, pour les entreprises de transport sanitaire possédant à la fois des VSL et des taxis, de rembourser un tarif similaire quel que soit le véhicule utilisé.

4) Pertinence des arrêts de travail

Un retour a été effectué sur les causes d’évolution du poste Indemnités Journalières en 2014 (+ 4,3 %), l’augmentation s’étant avérée bien plus importante que le niveau anticipé.

Les actions conduites depuis 2014 ont consisté, d’une part, à analyser de façon plus satisfaisante les dépenses et d’autre part à initier des actions correctives pour aboutir à une meilleure maîtrise.

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MEDEF


S’agissant de l’analyse des dépenses, il est apparu que l’épidémie de grippe très importante en 2013 avait nécessairement influé sur la variation entre 2013 et 2014 du nombre d’arrêts de travail. Néanmoins une fois neutralisés les effets de la grippe de 2013, le nombre d’arrêts de travail s’est trouvé en augmentation en 2014 de façon assez homogène quelles que soient les durées. Pour les arrêts longs, les motifs sont plutôt liés aux TMS et aux pathologies mentales. Les pathologies augmentent chez les personnes de plus de 60 ans, de même que chez les personnes en invalidité avec possibilité de travailler. Enfin, 15 % de l’augmentation des dépenses concerne les salariés en temps partiel thérapeutique.

Yves LAQUEILLE

Le sujet des arrêts de travail a été débattu au Conseil de la CNAM en mai dernier, et inscrit à l’ordre du jour à la demande du MEDEF. Bien entendu, l’activité au-delà de 60 ans pourrait expliquer l’accroissement du nombre d’arrêts maladie mais il conviendrait que les demandes des entreprises aux fins d’un contrôle accru des arrêts de travail soient davantage entendues. Lors du débat, le MEDEF a également insisté sur le fait que les arrêts courts et répétitifs constituaient des perturbations importantes pour les entreprises. Pour autant, ces arrêts ne sont pas étudiés par la CNAM alors qu’ils sont particulièrement onéreux.

Il est en outre constaté que les pathologies en forte augmentation sont celles relatives aux TMS (par définition peu objectivables et mesurables) et les pathologies mentales. De ce fait, le MEDEF estimerait souhaitable que des procédures de double avis concernant ces pathologies soient mises en place, conformément à la pratique existant dans d’autres pays.

5) Un plan d’action sur la maîtrise des indemnités journalières dès 2015


Le plan d’action vise autant à agir sur la prescription en mettant en place des contrôles, qu’à mener des concertations avec les entreprises.

L’axe 1 vise à l’amélioration de la prescription d’arrêts de travail. Cet axe consiste en premier lieu, à mettre en place des fiches-repères à destination des médecins et des recommandations en termes de durée d’arrêt de travail pour des pathologies telles que la grippe ou les opérations ostéo-articulaires, mais qui ne couvrent que 17 % des motifs d’arrêt. Ce travail est mené par la CNAM, avec une validation par la HAS. La nécessité de travailler sur les motifs d’arrêt pour lombalgie est actuellement à l’étude pour objectiver les durées recommandées.

En termes de gestion du risque, l’avis de travail dématérialisé intègre par défaut les durées recommandées par la HAS. Il est ainsi apparu que les médecins respectaient mieux ces durées en utilisant cet outil.

Delphine BENDA

Le MEDEF soutient cet outil ainsi que le développement des fiches-repère, qui constituent des leviers intéressants pour sensibiliser les prescripteurs et harmoniser les pratiques.


Egalement au titre de l’axe 1, une campagne d’entretiens confraternels auprès des médecins a été mise en place à partir de juin 2015. A ce titre, les praticiens-conseils rencontreront leurs confrères avec des profils individualisés de prescription, qui tiendront notamment compte de la caractéristique de leur patientèle et du milieu socio-économique concerné. La campagne se situera en complément des dispositifs de mise sous accord préalable, avec pour enjeu de faire évoluer la masse des prescriptions pour obtenir un

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impact sur les dépenses. Les médecins se verront ainsi démontrer l’intérêt d’avoir un profil individualisé.

Dans quatre départements, sera en outre expérimentée la mise en place d’un agent facilitateur au sein du service médical pour aider à la reprise d’activité du patient. Ce dispositif sera testé prochainement.

L’axe 2, consistant en une optimisation de la gestion des arrêts de travail par le réseau, est en cours de développement. Il s’agit de cibler de façon plus efficiente les contrôles du service médical en réallouant les moyens en fonction de la durée des arrêts. Pour ce faire, une amélioration de l’efficience du contrôle médical des arrêts de travail, en contrôlant les assurés au moment le plus pertinent, est recherchée. Ainsi, la DRSM Ile de France et PACA ont conçu et testé des outils (dont des algorithmes) qui seront mis à disposition des échelons locaux. Ces outils permettront un redéploiement de l’effort de contrôle, qui pourrait être réduit à échéance de quarante-cinq jours mais renforcé sur des arrêts plus longs. Le but recherché par cette plus grande pertinence des contrôles est avant tout d’éviter le passage des six mois d’arrêts de travail, ouvrant droit à trois ans d’indemnités journalières.

En parallèle, le développement de la prescription électronique d’arrêts de travail facilitera ce type de démarche par une saisie à la source des motifs d’arrêts.

Delphine BENDA

Nous sommes toujours très preneurs de retours sur les signalements employeurs, notamment dans les CPAM, ainsi que de l’évaluation du dispositif sur la contrevisite employeur. A cet égard, un précédent rapport Charges et Produits faisait état du caractère pour l’instant peu satisfaisant de ce dispositif, alors que les employeurs paient pour ces contrevisites.


Un troisième axe d’action, concerne les premières pistes d’actions en direction des entreprises. Une relance de la réflexion sur la maîtrise médicalisée en entreprise et sur la prévention de la désinsertion professionnelle pour renouveler les outils a été menée. Notamment, une action de politique partenariale en direction des entreprises, menée en 2014 par la CPAM de la Manche, a fait l’objet d’un premier bilan. Il en résulte que les travaux à mener avec la CPAM de la Manche devront se poursuivre.

VI. Favoriser le virage ambulatoire

1) Bilan de PRADO

PRADO est un programme initié en 2010 pour appuyer le virage ambulatoire en maternité, orthopédie et insuffisance cardiaque. Le programme PRADO vient en appui à un mouvement général visant à réduire le recours à l’hospitalisation et à faciliter la transition entre la ville et l’hôpital. L’Assurance Maladie réalise l’interface entre la ville et l’hôpital pour faciliter le retour à domicile, en consacrant progressivement moins de temps au PRADO maternité (le premier mis en place) pour se concentrer sur d’autres programmes.

Les premiers éléments d’évaluation sont encourageants (durée de séjour en maternité, qualité du suivi en ville après insuffisance cardiaque…) et les perspectives consistent notamment à :

se déployer pour continuer à accompagner et favoriser le virage ambulatoire ;

s’insérer en complémentarité avec l’existant ;

venir en appui aux médecins traitants et aux équipes de soins primaires.

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Le PRADO a été confirmé dans le cadre de la COG CNAM, avec l’objectif d’accompagner 650 000 assurés en 2017. L’enjeu est de développer ce programme et de s’assurer de ses impacts. Pour la maternité et l’orthopédie, le programme est déployé dans toutes les Caisses. Pour l’insuffisance cardiaque, 30 Caisses et 60 établissements de santé sont concernés.

Les éléments de bilan pour PRADO maternité montrent que la durée moyenne de séjour est légèrement plus faible pour les mamans concernées par le programme PRADO (3,99 jours) que pour les autres mamans (4,10 jours pour les éligibles). De plus, les réhospitalisations sont faibles, tant pour les mères que pour les enfants. Enfin, un meilleur recours à la sage-femme a été constaté pour les mères PRADO. Pour rappel, cette évaluation a été réalisée sur 89 330 patients PRADO en 2013 et la prochaine portera sur plus de 200 000 patientes PRADO 2014. L’évaluation sera présentée fin 2015.

Pour les patients accompagnés en PRADO Orthopédie, il résulte de l’évaluation des données 2013 que le taux de recours SSR sur la France entière n’a pas évolué entre 2012 et 2013, alors que pour les établissements proposant le PRADO en 2013, la baisse du recours au SSR a été constatée (47 % vs 49 %). De plus le PRADO permet de réduire le délai entre la sortie de l’hôpital et l’intervention des professionnels libéraux. Enfin, la durée moyenne de séjour dans les établissements de Saint-Lô - le site le plus représentatif en 2013 - où PRADO Orthopédie est mis en place est plus faible que celle constatée dans les établissements de toute la France.

Pour les patients accompagnés en insuffisance cardiaque, il apparaît que les recommandations de la HAS sont mieux suivies. Ainsi, le délai de la première prise en charge est en moyenne significativement plus court pour les patients PRADO (5,2 jours) que pour les patients témoins (10,3 jours). Par ailleurs, la proportion des patients ayant vu un infirmier, un médecin généraliste et un cardiologue dans les trois mois suivant l’hospitalisation est significativement plus élevée dans la population cible PRADO que dans la population témoin. Il apparaît en outre que les patients cibles PRADO consomment plus souvent les médicaments conseillés et sont plus souvent en bithérapie et trithérapie, que les patients témoins. L’impact sur le taux de décès et les taux de réhospitalisation sera disponible pour fin 2015.

Delphine BENDA

Le virage ambulatoire est un volet essentiel pour le MEDEF, car nous estimons que notre système de soins reste encore trop hospitalo-centré. Je rappelle que la France consacre encore 37 % de ses dépenses à l’hôpital, pour 29 % en moyenne au sein de l’OCDE. Nous savons également que l’Etat aura un rôle à jouer, via les ARS, pour impulser les réorganisations indispensables vers la médecine de ville.


L’approche par pathologie a été reprochée au programme PRADO car bien souvent les personnes âgées ont plusieurs pathologies. Cependant, toutes les approches ne sont pas antinomiques, et la nécessité d’accompagner la personne âgée a bien été prise en compte car il s’agit d’un enjeu important pour éviter les réhospitalisations.

Au-delà du virage ambulatoire, il est nécessaire de développer la réhabilitation améliorée après chirurgie. Il s’agit d’une transformation des pratiques, qui vise à avant tout la qualité des soins mais réduit aussi fortement les durées de séjour. Cette réhabilitation s’applique à un certain nombre de mesures pré, per et post-opératoires.

De la même manière, un focus a été pratiqué sur la chirurgie de la cataracte, en tant qu’exemple d’optimisation des processus chirurgicaux. Cet exemple montre qu’il est possible d’optimiser les processus de prise en charge chirurgicale pour réduire les coûts.

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MEDEF


Delphine BENDA

Très souvent, nous constatons que les établissements privés ont pris de l’avance sur ce type de processus. Il faudrait donc en tirer toutes les conséquences, y compris en termes tarifaires.


Il ne faudra cependant pas éluder le sujet des dépassements d’honoraires dans les établissements privés, et trouver un mécanisme pour en encadrer la pratique.

Yves LAQUEILLE

La dernière page du Tome 1 du rapport Charges et Produits évoque justement ces écarts de coûts entre le public et le privé. Il semble donc que certaines lignes bougent, et que la France consent aujourd’hui à se comparer aux autres pays. Ce travail de constat est important, d’où la nécessité de communiquer davantage sur les sujets. Le rôle des mandataires ici présents est de faire en sorte que le volontarisme mis dans les actions soit suffisamment présent car il s’agit du prix à payer pour avoir le soutien du MEDEF.

Jean-Michel GUITTON

On parle de maîtrise médicalisée depuis longtemps, mais la partie bilan est absente. Dans la Caisse d’Indre et Loire que je préside, nous avions pendant longtemps un taux d’indicateurs CPG. Or ce tableau a été supprimé car la Caisse Nationale ne communiquait pas les bilans. Pourriez-vous m’éclairer sur les notions de bilan des années passées, et sur celle d’indicateur de suivi ?


La première annexe du rapport Charges et Produits effectue un bilan sur la mise en œuvre des propositions du rapport précédent. Par ailleurs, un plan présenté chaque année précise les objectifs de maîtrise médicalisée à atteindre par les professionnels de santé. Cette année, l’objectif a été fixé à 700 millions d’euros de maîtrise médicalisée, répartis entre les différents postes : 100 millions d’euros sur les indemnités journalières, 75 millions d’euros sur les transports, les actes, la biologie, les produits de santé (et en particulier les statines).

Parallèlement, des actions sont mises en œuvre telles que les entretiens confraternels ou la mise sous entente préalable de certains dispositifs. Notre réseau incite en outre à des indicateurs par région, sous réserve d’obtenir le résultat in fine. C’est pourquoi des outils de suivi ont été mis à disposition sur une partie des blocs à partir de mars et avril 2015. A partir de 2015, nous avons tenu à responsabiliser encore davantage les Caisses, en leur donnant une marge de modulation sur la fixation des objectifs, à la condition de respecter l’économie finale. Nos Caisses sont très sensibles à cela. De ce fait, elles ont fait l’analyse des postes sur lesquelles elles pensaient obtenir davantage d’économies et a contrario celle des postes comportant le plus de difficultés pour remplir leurs objectifs. Cette analyse permet en particulier aux Caisses de renforcer la pertinence de leurs actions. En 2014, nos objectifs de maîtrise médicalisée ont été tenus à 77 %. Plus précisément, les objectifs sur les produits de santé au sens large ont été globalement tenus, alors que les objectifs sur les IJ et sur les dépenses de masseurs-kinésithérapeutes n’ont pas été remplis. C’est pourquoi les actions sont été renforcées en 2015 dans ces deux domaines. Sur les premiers mois de 2015, la tendance semble plutôt bien orientée.

De la salle

Vous avez recentré le débat autour du patient, ce qui est très positif dans votre analyse. Je constate également que le nombre de personnes âgées croît de 3 % par an, ce qui se traduit par un engorgement des filières tant sur la partie soins que sur les économies.

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MEDEF


Pour les enfants, il existe un vrai problème de retard de couverture vaccinale, ce qui constitue un problème d’ampleur.

L’importance de développer les bilans préventifs pour certaines maladies professionnelles (par exemple pour les métiers du bâtiment) doit également être réaffirmée.

Concernant PRADO, il existe en Picardie un dispositif expérimental en collaboration avec les infirmières libérales pour favoriser le retour des patients à domicile. Ce dispositif a été initié par l’ARS Picardie, en complément de PRADO Orthopédie.

Enfin, la lutte contre la fraude doit s’assortir d’une lutte contre les mécanismes de surcoûts réguliers. Les différences de tarifs entre le public et le privé sont expliquées pour certains mais injustifiées pour d’autres, ce qui accroît le reste à charge. De même, le milliard de subventions injustifiées versées par les ARS nécessite d’être révisé. Enfin, la facturation double d’un praticien exerçant en libéral à l’hôpital (représentant 200 millions d’euros en France) doit être sérieusement remise en question.


Lorsqu’une activité libérale est pratiquée à l’hôpital, le médecin hospitalier exerce dans le cadre de la convention médicale et est donc astreint aux mêmes règles de l’avenant 8 qu’un praticien libéral. Notamment, les dépassements excessifs sont contrôlés, d’où la signature de contrats d’accès aux soins avec les praticiens hospitaliers. De plus, les praticiens hospitaliers à temps plein ont droit à une certaine durée d’exercice en activité libérale moyennant paiement d’une redevance à l’établissement hospitalier.

De la salle

Certes, mais l’hôpital facture un GHS alors que le praticien facturera en sus ses honoraires à l’Assurance Maladie, ce qui revient à ce que cette dernière paie deux fois les honoraires du praticien public. Or il serait nécessaire d’imposer, dans certains cas, que les GHS soient adaptés.

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Présentation de la contribution MEDEF « Réforme du système de santé : il y a urgence »

Delphine BENDA

Nous avons élaboré le document « Réforme du système de santé : il y a urgence » pour formaliser une doctrine et rassembler les grandes idées forces du MEDEF sur notre système de santé. Nous avons même réalisé un petit film, qui va vous être projeté.

Le film « Réforme du Système de santé : Il y a urgence » est projeté.

Je replace ce document dans son contexte. Nous avions souhaité mettre à la disposition des mandataires dans les territoires un kit complet pour relayer un certain nombre de nos préoccupations dans le cadre de l’élaboration de la loi de santé. Les débats dans les territoires ont pu associer des acteurs privés et publics de la santé. Aucune réforme ne sera possible en l’absence de dialogue constructif avec les professionnels de santé. Un grand nombre de chiffres sont rappelés dans le film, ainsi que la dynamique dans laquelle nous nous situons, c’est-à-dire la nécessité d’engager des réformes structurelles. C’est en tout le cas le sens du message que nous ferons passer à Nicolas REVEL, pour mettre en œuvre sur le terrain les leviers qui permettront d’atteindre cet objectif.

Yves LAQUEILLE

J’ai appris ce matin que le MEDEF comptait inclure un volet social dans son Livre Bleu. La santé de demain se prépare, et il m’importerait d’avoir un retour sur le passage à l’action de l’ensemble des idées exprimées. Lorsqu’on parle d’ambulatoire, l’impact sur l’emploi dans les hôpitaux est concerné, mais également la baisse du nombre de maladies nosocomiales. Un certain nombre de résistances peuvent donc être identifiées, et nous pouvons jouer un rôle pour nous insurger contre elles. Nous avons une vision pragmatique, et éprouvons le besoin d’affirmer que la santé est un élément de compétitivité de nos entreprises, puisqu’il a trait aux salariés. La matière existe et il importe de pousser les sujets sur le terrain, notamment en matière de pertinence des soins, d’évolution des traitements médicamenteux, du rôle de l’hôpital public… Il n’est évidemment pas possible de construire la médecine ambulatoire sans les médecins.

Je souhaite également insister sur un point important. Si nous ne nous impliquons pas en matière de santé, elle se construira sans nous avec les open data sur internet. Il est nécessaire de traiter les données mises en ligne et de ne pas se retrancher derrière des impératifs d’anonymat, sous peine de nous faire devancer par des entreprises telles que Google. Il sera en outre nécessaire de suivre les patients sur le nombre de consultations dont ils bénéficieront, pour éventuellement instaurer un reste à charge en cas d’abus. L’enjeu n’est pas seulement celui des coûts, mais concerne également la qualité des soins.

Delphine BENDA

Le MEDEF doit faire face à un défi sanitaire pour faire évoluer le système en profondeur Ce système se distingue par un très haut niveau de prise en charge en France par la collectivité, à hauteur de 77 % (72 % pour l’OCDE) avec un reste à charge parmi les plus bas au monde (8 % en France, pour 20 % dans l’OCDE). Il est bon d’avoir ces chiffres en tête pour répondre aux allégations sur le manque de solidarité. Il est en outre important de ne pas omettre le volet « liberté », avec la couverture complémentaire santé. La logique de liberté de négociation et de choix pour les assurés doit être préservée, alors qu’elle a tendance à disparaître. De plus, la notion de responsabilité se heurte à la généralisation du tiers-payant, mesure par nature inflationniste sur la dépense. Nous n’avons donc pas soutenu cette mesure, malheureusement sans succès. Il est pourtant manifeste qu’entre autres effets pervers, la généralisation du tiers payant peut aboutir à la perte des franchises si âprement négociées.

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Yves LAQUEILLE

Sur le tiers payant, il est intéressant d’écouter la position des médecins, qui affirment qu’il contribue à une déresponsabilisation des comportements. En effet, tout acte gratuit perd de sa valeur.

De la salle

Pouvez-vous donner des nouvelles du dossier médical personnalisé ?

Delphine BENDA

A la faveur de la loi « Santé », l’Assurance Maladie va récupérer plusieurs missions : le Tiers Payant, le Dossier Médical Personnel et le Système National de Données de Santé (SNDS). Ce sont des chantiers lourds et le Directeur Général nous dira comment il envisage leur mise en œuvre. A ce stade, nous sommes dans l’attente d’un rapport, d’ici le mois d’octobre 2015, sur la mise en œuvre concrète que les complémentaires pourraient proposer. De plus, l’Assurance Maladie va également devoir prendre en charge le nouveau système d’information des données mis en place par le projet de loi de santé. Il serait réellement intéressant d’interroger le Directeur Général sur ce point.

Je souhaite dire un mot sur le financement de l’Assurance Maladie Obligatoire, à 44 % encore assumé par les entreprises alors que le système est universel depuis 1999. Il serait logique que ce financement ne repose plus autant sur les entreprises, et c’est d’ailleurs le mouvement engagé avec la baisse des allocations familiales dans le cadre du Pacte de responsabilité. L’important pour les entreprises est la mise en place d’un transfert de la charge vers d’autres sources et vers une baisse des dépenses.

Cinq réformes doivent être conduites en urgence, ainsi que nous l’avons établi dans le livret que nous avons distribué.

1. Objectif : qualité, sécurité et pertinence des soins

2. Mettre en place une offre de soins graduée

3. Une organisation de soins autour du patient : vive la « médecine de parcours »

4. Payer les biens et les services de santé « au juste prix » : efficience à tous les étages !

5. Renforcer le pilotage et clarifier la gouvernance du système de santé.

Yves LAQUEILLE

Il est essentiel que sur tous les sujets, vous demandiez la communication d’indicateurs sur les performances. Notre responsabilité n’est pas d’annuler des crédits artificiellement créés dans les budgets, mais de traiter les dysfonctionnements dans leur réalité. Or dans un certain nombre de domaines, tels que l’ambulatoire, nous n’avons pas la main. Il est donc important de se préoccuper d’avoir des éléments plus explicites sur les indicateurs, partout où nous sommes présents et où nous pouvons les demander.

Jean-Michel GUITTON

Le MEDEF dispose de plus de 400 mandataires titulaires au sein des CPAM, et devrait mettre en place un réseau pour diffuser toutes les actions au sein des caisses.

Delphine BENDA

Je retiens que vous êtes demandeurs de davantage d’informations mais aussi d’échanges entre nous. Certains outils existent, nous veillons à les faire vivre : le site M2S qui vous est dédié, un forum qui vous permet d’échanger entre vous sur vos pratiques… Nous allons essayer de faire plus et de faire mieux en s’appuyant sur le réseau que vous constituez sur le territoire.

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Principaux enjeux et mise en perspective des grands chantiers

Nicolas REVEL

Directeur Général de la CNAMTS

Yves LAQUEILLE

Nous accueillons Nicolas REVEL, Directeur Général de la CNAMTS, que nous remercions vivement de sa présence. Ce matin, nous avons beaucoup échangé sur le rôle des mandataires dans les Conseils des différentes instances, notamment pour épauler les actions de grande qualité engagées par les Directeurs de CPAM. Nous pouvons également fédérer les partenaires sociaux autour de ces initiatives, tout en exprimant nos spécificités et nos attentes de qualité, au-delà de notre rôle de financeur.

Nous avons reçu pendant plus d’une heure et demie Mathilde LIGNOT-LELOUP, qui nous a présenté un condensé du tome I du rapport Charges et Produits. Nous attendons avec impatience le tome 2, et escomptons que vous nous en donnerez un petit aperçu.

Nous avons également évoqué, pour un certain nombre de sujets, les éléments sur le terrain et les indicateurs aidant à la gouvernance au quotidien.

Nicolas REVEL

Merci pour votre invitation. Je suis très heureux de participer à cette réunion de présentation et d’échanges. Je comprends que l’intérêt de ma présence est de présenter les principaux enjeux du système de santé et de l’Assurance Maladie, en laissant suffisamment de temps d’échange entre nous.

I) Les forces de notre système de santé

1) Une espérance de vie de plus en plus élevée

Quoi que nous en disions, nous continuons d’avoir l’un des systèmes de santé les plus performants du monde. A force d’entendre parler de déremboursements, de déficits et de pénurie de médecins, nous finissons par perdre de vue des données très significatives.

Le premier indicateur porte sur le gain d’espérance de vie observé en France comme dans la plupart des pays du monde, et dû aux progrès médicaux obtenus au cours des 50 dernières années. La France est en 6

ème position des pays de l’OCDE en termes

d’espérance de vie à la naissance par sexe, le taux étant assez haut pour les femmes et bas pour les hommes. Cette différence s’explique notamment par le fait que le taux de mortalité des hommes en France est plus élevé qu’ailleurs, en raison d’un certain nombre de facteurs d’accidentologie ou de pathologies liées à des comportements.

L’espérance de vie à 65 ans constitue l’indicateur le plus important pour jauger de l’efficacité d’un système de santé. Ainsi, est mesurée la capacité d’un système de santé à prendre en charge médicalement des pathologies de plus en plus chroniques : à cet égard, la France apparaît en tête de tous les pays de l’OCDE. Après 65 ans, les hommes peuvent espérer vivre 19,3 années de plus et les femmes 23,8 années de plus. En outre, le constat du nombre d’années de vie gagnées entre 1960 et 2011 fait apparaître que la France arrive en deuxième position (après le Japon).

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2) Un accès rapide et large à l’innovation thérapeutique

La France a un accès plus large à l’accès à l’innovation thérapeutique que d’autres pays. Ainsi, en matière de traitement contre le VHC et en particulier s’agissant du nombre de comprimés de Sovaldi® pour 10 000 habitants délivrés en 2014 en Europe, la France et l’Allemagne ont ouvert les premières (dès janvier) l’accès à ce nouveau traitement. D’autres pays, tels que les Pays-Bas, ont attendu la mi-2014 tandis que d’autres encore n’ont toujours pas démarré la délivrance du Sovaldi®. De plus il apparaît qu’en nombre de traitements prodigués, la France se situe près de 50 % au-dessus de l’Allemagne. Il convient en outre de préciser que la France a cadré l’accès à ce traitement uniquement aux malades atteints d’une hépatite C à un stade évolué.

3) La modération des restes à charge

La modération des restes à charge est très significative en France, comparée avec les autres pays de l’OCDE. En effet, la France reste l’un des pays qui offre la couverture la plus large :

77 % des dépenses de santé sont couvertes par l’Assurance Maladie obligatoire ;

14 % sont couvertes par les complémentaires ;

9 % sont supportées par les assurés.

La comparaison avec les autres pays de l’OCDE fait ressortir que la France est le pays dans lequel les restes à charge sont les plus faibles avec les Pays-Bas, sachant que ce dernier pays n’inclut pas les franchises dans le calcul des restes à charge. Ce biais statistique laisse donc penser que la France se situe au même niveau que les Pays-Bas.

4) Une évolution des dépenses de santé de mieux en mieux maîtrisée

Depuis cinq ans, l’évolution des dépenses est de mieux en mieux maîtrisée. En effet, alors que la prévision d’ONDAM n’avait pas été respectée de 2004 à 2009, la situation s’est inversée à partir de 2010 puisque depuis cette date l’ONDAM est sous-exécuté. De ce fait depuis cinq ans, la maîtrise est à la fois mieux assurée par l’évolution des dépenses d’une part, et par la sous-exécution d’autre part.

Un rebond a eu lieu en 2014 à 2,4 %, s’expliquant pour une large part par l’arrivée du traitement de l’hépatite C (700 millions d’euros sur l’ONDAM, sachant que 0,1 % d’ONDAM représente 180 millions d’euros). En revanche en 2015, 2016 et 2017 les prévisions s’orientent à nouveau vers une maîtrise croissante de la dépense.

A noter que le rebond du déficit en 2015 (attendu à 7,2 milliards d’euros en 2015) ne s’explique pas par une moindre tenue de la dépense mais par une révision à la baisse des prévisions de dépenses de la masse salariale.

Comparée à l’Allemagne, l’évolution de la part de dépense de santé dans le PIB français évolue de la même façon. De même, la croissance des biens médicaux depuis 2007 est stable sur les dernières années. Les soins de ville sont supérieurs à la croissance de l’hôpital et les dépenses de médicaments se réduisent.

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II. Quels enjeux pour notre système de santé dans les prochaines années ?

1) Maîtriser structurellement et durablement la dépense de santé dans la durée en restant fidèles à nos principes

a) Le Plan ONDAM : 11 milliards d’économies sur trois ans

Ce matin, vous êtes entrés de manière détaillée sur le premier enjeu : un plan ONDAM de 11 milliards d’euros d’économies sur trois ans. En l’absence de réaction, le tendanciel sur les trois années aurait été une progression de la dépense à hauteur d’un milliard d’euros : il s’agit donc de réduire ce tendanciel de plus de moitié. Ce résultat n’est pas simple à obtenir, car le tendanciel est lié à des effets lourds et structurels de vieillissement de la population, de développement de pathologies et d’absence de virage ambulatoire à hauteur suffisante.

Le Plan ONDAM s’adresse à la dépense dans tous ses volets et vise à agir en quatre axes :

axe A : améliorer la qualité et l’efficience de l’offre hospitalière pour mieux répondre à ses missions ;

axe B : prendre le virage ambulatoire et mieux adapter les prises en charge en établissement ;

axe C : poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l’adoption des génériques ;

axe D : améliorer la pertinence et le bon usage des soins.

b) Un instrument : la maitrise médicalisée

Une voie exigeante

La maîtrise médicalisée est une voie exigeante, fidèle à nos principes. En Europe, certains pays appliquent des enveloppes limitatives soit aux médecins soit aux régions. Contrairement à ces pratiques, la France a souhaité ne pas s’engager dans une maîtrise comptable mais a préféré viser la recherche du juste soin et du juste prix. La légitimité de l’Assurance Maladie se fonde sur la gestion du risque entendue ainsi, et permettant une meilleure maîtrise de la dépense sans influer sur le reste à charge et sans instaurer un rationnement dans l’accès aux soins.

Des objectifs de plus en plus relevés

La Caisse Nationale est très présente sur les axes B, C et D précités. Pour le seul axe D, l’objectif est de réaliser 700 millions d’euros d’économies en 2015. Sur les mêmes actions en 2014, le montant atteint a été de 450 millions d’euros. La progression recherchée est donc conséquente, et le programme et les objectifs tout à fait considérables. A mon arrivée, nous avons mis en place une responsabilisation du réseau sur un objectif financier, non pas global mais par région. De ce fait, chaque région a son objectif financier propre, ce qui suppose de construire un outil de suivi de l’atteinte de ce résultat. Néanmoins, la construction de cet outil a pris un léger retard en cette première année, ce qui entraîne d’ailleurs une certaine impatience du réseau. Cette nouvelle méthode doit permettre à chacun de se responsabiliser et même d’être intéressé au titre du CPG. Dans les 700 millions d’euros à décliner par régions, nous avons introduit une capacité pour ces dernières de moduler différemment les actions, à la condition d’aboutir au résultat final défini au niveau national.

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Des actions à renforcer

Les actions déterminées ne suffiront sans doute pas, et il est besoin en permanence de mettre en place d’autres actions. Pour l’heure, l’accent est mis sur les indemnités journalières, le transport sanitaire, la lutte contre la iatrogénie, et la substitution générique. Il conviendra sans doute de s’interroger sur la pratique de certaines entreprises de transport sanitaire consistant à facturer plus cher les taxis pour la même prestation que les VTC.

S’agissant de la substitution générique, une négociation s’ouvrira à l’été avec les pharmaciens car l’avenant de 2011 est sans cesse reconduit alors que les progrès réalisés sont en berne. De même, la question du médicament non substituable semble être en remontée dans les prescriptions des médecins (de l’ordre de 5 %) alors même que le non substituable suppose le renoncement au tiers payant. Une expérimentation démarre actuellement dans le Tarn, pour faire en sorte que le non substituable n’entraînant plus le tiers payant soit remboursé en cinq jours. Ainsi, la question du non substituable deviendra moins névralgique et se concentrera sur les cas réellement d’intolérance à certains génériques.

c) Une condition : favoriser le virage ambulatoire

Trois objectifs sont déterminés :

réduire le nombre d’hospitalisations complètes ;

réduire les durées d’hospitalisation ;

mieux accompagner les suites d’hospitalisation.

En ce qui concerne le développement de l’hospitalisation de jour, il est notable de constater qu’entre 2007 et 2013, le taux de chirurgie ambulatoire en France a progressé, passant de 32 % à 43 % (soit une progression moyenne de 1,7 point par an). Le potentiel maximal de chirurgie ambulatoire sur les séjours de chirurgie s’établit à 65 % des séjours.

Pour sa part, le PRADO est l’un des plus forts leviers favorisant le virage ambulatoire. Les retours sont d’ailleurs de plus en plus positifs. Aujourd’hui, 25 % des chimiothérapies sont orales et peuvent se prendre à domicile. D’ici cinq ans, l’évolution des techniques en matière de dialyse, dès lors que nous saurons accompagner le sujet, permettra de basculer un nombre considérable de dialyses à domicile. Les tests sont en cours sur des machines légères, et ce levier sera extrêmement puissant à de multiples égards : facilitation de la qualité de vie du patient, baisse du nombre d’infections nosocomiales…

d) Un défi : faire face aux à l’innovation sans céder à la spirale des prix

Des innovations importantes sont attendues dans les prochaines années : hépatite C, cancer, maladies orphelines… En matière de cancer, on observe que des produits s’adressant à des maladies aujourd’hui très mal soignées, arrivent sur les marchés sans même avoir franchi toutes les étapes des processus d’essais cliniques. De ce fait, il n’est même plus possible d’évaluer ces traitements en termes d’impacts sanitaires avant la définition de leur prix. Par voie de conséquence, les prix sont très élevés d’autant que la communication des laboratoires est efficace pour susciter un espoir des malades atteints de cancers mal traités, tels que le cancer du poumon. Pour ce type de cancer, les produits innovants seront très nombreux au cours des prochaines années. Face à une augmentation spectaculaire des prix, on peut citer une étude récente menée aux USA sur 58 médicaments anticancéreux étudiés entre 1995 et 2013. Cette étude démontre que le prix payé par année de vie gagnée a augmenté de 10 % par an. En d’autres termes, le prix a quadruplé en vingt ans, passant de 50 000 dollars en 1995 à 207 000 dollars en 2013. Dans ces conditions lors du dernier congrès de Chicago, une déclaration émanant d’oncologues a souligné que l’augmentation des prix était non seulement infondée, mais également insupportable pour les finances des pays.

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Pour reprendre l’exemple de l’hépatite C, alors que l’entreprise qui a développé le Sovaldi® a - selon les estimations - consacré un effort de R&D de 12 milliards d’euros sur les années 2003 à 2013, le bénéfice de cette entreprise a atteint 12 milliards d’euros pour la seule année 2014 sans même avoir développé le produit dans tous les pays européens.

De plus, le dispositif de négociation en Europe est totalement asymétrique, dans la mesure où les pays européens sont tous confrontés à la même tentation d’accepter des prix publics plutôt élevés, en contrepartie desquels les laboratoires consentent des remises nettes importantes couvertes par le secret commercial. Dès lors, aucun pays en Europe ne connaît le prix réel du médicament alors que le prix public est connu.

2) Promouvoir l’accès aux droits et aux soins pour tous

Il apparaît que 4,5 % des assurés (représentant 9 % dans le premier quintile des revenus) renoncent aux soins pour des raisons financières. De plus, 5 % des assurés n’ont pas de complémentaire santé. Pour la moitié d’entre eux, la décision est liée à des contraintes financières.

En matière de CMU-C et d’ACS, il s’agira de lutter contre le non-recours tout en assumant les contrôles. De même, l’action contre les dépassements d’honoraires devra être encore davantage appuyée, d’autant qu’à cet égard le bilan de l’avenant 8 est positif.

Enfin, le tiers payant social deviendra accessible aux bénéficiaires de l’ACS à compter du 1

er juillet 2015.

3) Moderniser les modes de rémunération et améliorer les conditions d’exercice

Les professionnels ayant formulé des critiques contre le projet de loi de santé en pointant les risques d’étatisation, devraient faire en sorte de préserver l’instrument conventionnel en respectant les accords conclus et en donnant du sens à la négociation conventionnelle.

Pour ce faire, les enjeux de modernisation des modes de rémunération sont un levier important à de multiples égards :

simplifier le dispositif des rémunérations complémentaires ;

rémunérer la qualité des pratiques ;

mieux valoriser la coordination pluri-professionnelle.

Il existe également un enjeu de simplification des conditions d’exercice des médecins, qui ont le sentiment d’être absorbés par la charge administrative. De ce fait, il conviendra d’alléger cette charge afin que les médecins passent davantage de temps à soigner qu’à télétransmettre. Sont ainsi concernés les modes de renseignement des ALD, en ne validant pas systématiquement les renouvellements et en procédant aux vérifications préalables.

Sur le tiers payant généralisé, la responsabilité de l’Assurance Maladie est de simplifier de façon substantielle le système pour les médecins, étant observé que 30 % des consultations sont déjà rémunérées par le tiers payant. L’Assurance Maladie a un devoir absolu de mener à bien ce devoir de simplification, qui aboutira à simplifier la vie quotidienne des médecins.

Enfin la simplification de la vie quotidienne des praticiens tient également dans la mise en place du dossier médical personnalisé (DMP).

4) Couvrir les besoins de santé sur tout le territoire

Les projections alarmistes laissant penser que le nombre de médecins – tant généralistes que spécialistes- allait se réduire sur le territoire, ne se vérifient pas. En effet, il a été constaté que depuis 2007, le nombre de médecins à diplôme étranger (y compris possédés par des médecins français) était en augmentation, tandis que le nombre de

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départs en retraite est plus tardif, et le nombre de cumuls activité-retraite en augmentation. En revanche, l’évolution des médecins généralistes de moins de 65 ans est en baisse depuis 2007, de sorte qu’il conviendra probablement d’attendre encore cinq à six années pour constater les effets de la remontée du numerus clausus. Toutefois en densité, la France entière se situe sur une bonne moyenne du nombre de généralistes par rapport à l’ensemble des pays européens. En revanche, quelques points de vigilance sont nécessaires sur certaines spécialités : gynécologie médicale et obstétrique, ORL, psychiatres, pédiatres et dermatologues.

Les médecins ne sont pas favorables à la régulation démographique et aux conditions d’installation sur le territoire. Il est donc nécessaire de respecter cette position, tout en tentant de favoriser l’exercice regroupé. Ainsi, la signature d’un dispositif conventionnel a été conclue en février 2015 afin de mieux rémunérer les structures professionnelles et pluri-professionnelles sur le territoire. Aujourd’hui, 54 % des médecins exercent dans des Cabinets groupés, dont 80 % des moins de 40 ans. En revanche, seules un quart des structures regroupées comprennent des professionnels autres que médecins, dont un quart intègrent des paramédicaux.

En revanche pour d’autres professions telles que les infirmières, les kinésithérapeutes et les dentistes, des accords de régulation démographique ont d’ores et déjà été conclus, ou sont en cours de conclusion. Pour les infirmières libérales, un accord a été signé en 2008 et a d’ores et déjà permis de réduire les écarts entre les départements les plus dotés et les moins dotés. Pour les sages-femmes, le dispositif existe également. L’accord avec les kinésithérapeutes de 2012 a été annulé par le Conseil d’Etat en 2013 pour absence de base législative, et sera bientôt à nouveau négocié dans la perspective de la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale. Il est en outre satisfaisant que même les dentistes acceptent désormais d’entrer dans une logique de régulation démographique des installations, tant dans les zones sous-denses que dans les zones sur-denses.

III. Quelles perspectives, quels défis pour l’Assurance Maladie

1) Améliorer la qualité de service

Les performances sont globalement élevées, mais doivent être encore améliorées. De plus en 2014, l’Assurance Maladie a été impactée par la grève administrative, ce qui a conduit à une augmentation du nombre d’appels vers les PFS et à un retard des remboursements. Néanmoins, le taux de décrochés est remonté à 85 %, mais reste toujours en deçà de l’objectif de 90 %. Le délai de remboursement est de 6,3 jours pour les FSE et de 29 jours pour les FSP. Le délai moyen de règlement de la première indemnité journalière non subrogée est de 31 jours.

En outre, la dématérialisation doit encore être parachevée. En phase de démarrage pour les déclarations de grossesse, elle ne représente encore qu’un tiers des arrêts de travail. Seuls 72 % des médecins spécialistes télétransmettent des FSE.

Néanmoins, les inégalités entre les Caisses sont manifestes, et certaines d’entre elles ont dû être contactées pour les ramener dans la moyenne. Des courriers ont ainsi été adressés à 80 Caisses, dont la plupart n’auront aucune difficulté à rejoindre les références nationales, seules certaines d’entre elles devant être accompagnées davantage.

2) Coûts de gestion : des progrès constants depuis quinze ans

a) Ratio entre les charges de gestion de la branche maladie et les prestations servies

Les coûts de gestion sont en progrès constants depuis quinze ans, passant de 5 % en 2000 à 3,58 % en 2013. Par comparaison, les coûts de gestion sont de 5,2 % en Allemagne.

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b) Une évolution rapide des effectifs

Sur la période 2003-2013, les effectifs des Caisses sont passés de 84 713 à 69 463.

La COG prévoit de rendre au minimum 4 500 ETP entre 2014 et 2017.

c) Des gisements d’économies à mobiliser

Les économies résident notamment dans les efforts de dématérialisation. Ainsi, un gain de trois points de FSE dématérialisées représente 971 emplois gagnés.

De même, des programmes sur l’automatisation des processus et sur la simplification administrative de modes de calcul très chronophages (IJ, ALD, CMU-C) sont en cours.

En termes de mutualisation entre les organismes au sein du réseau, la période de fusion de caisses est aujourd’hui arrivée à maturité, puisqu’elle a abouti au maintien d’une seule caisse par département. Il est important que les organismes travaillent ensemble et que les synergies soient saisies pour en tirer des gains d’efficience.

Par ailleurs, la réforme territoriale ne devrait avoir qu’un impact limité sur le réseau. En effet, à l’échelle régionale existent déjà les directions régionales du service médical (DRSM) et les directeurs coordinateurs de la gestion du risque (DCGDR). Ces derniers jouent un vrai rôle d’interlocuteurs auprès des ARS, qui seront au nombre de 13 au 1

er

janvier 2016. De ce fait, il sera nécessaire de nommer corrélativement 13 DCGDR. En revanche, les DRSM sont aujourd’hui dans une organisation territoriale déjà regroupée en plusieurs petites régions. Il ne paraît par conséquent pas nécessaire de mettre en place des structures régionales à trop large échelle, surtout à un moment où il est demandé au réseau de se déployer sur le plan ONDAM, qui constitue la vraie priorité.

En tout état de cause, le sujet de la mutualisation devra être développé sur certaines fonctions de production, ce qui soulèvera des questions sur le mode de pilotage. Bien entendu, le chantier de mutualisation maintiendra les CPAM dans les départements.

3) Affirmer notre rôle pivot de la branche maladie

Un grand nombre de régimes partenaires nous rejoignent pour accompagner la baisse des volumes de gestion. De ce fait, nous développons beaucoup d’infogérance et reprendrons même totalement la LMDE au 1

er octobre 2015.

4) Nouer une nouvelle relation partenariale avec l’Etat et les organismes complémentaires

a) Une nouvelle relation partenariale avec l’Etat

Il est indispensable de réaliser l’alignement stratégique entre l’Etat et l’Assurance Maladie. En 2008, la loi HPST a retiré une part des missions de l’Assurance Maladie au bénéfice des ARS, et il est aujourd’hui de notre devoir d’être dans un partenariat normalisé avec l’Etat. Il s’agit tant d’un gage d’efficacité que de longévité, pour ne pas s’installer durablement dans une position de forteresse.

b) Une démarche mieux coordonnée avec les complémentaires

Il est également essentiel de se coordonner de façon plus efficace avec les complémentaires, même si l’Assurance maladie représente le cœur du système. Ainsi, la part de la prise en charge des soins de ville représente 66 %, étant rappelé que huit français sur dix meurent en ALD.

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Temps d’échange avec les participants

Yves LAQUEILLE

Je vous remercie pour cette présentation et pour le ton que vous avez adopté.

Delphine BENDA

Avant de donner la parole aux participants, je voulais réagir à la mise en perspective de notre système de santé en général, avec ses points forts et ses faiblesses. Notre perception est parfois que les réformes ne vont pas suffisamment rapidement. Si l’on cite le virage de l’ambulatoire, dont on mesure la progression, de 37 % à 43 %, on s’aperçoit que les taux relevés dans les autres pays sont toujours meilleurs. De plus, la France consacre encore des fonds conséquents à ses dépenses hospitalières.

En raison de la lenteur du changement, les risques sont réels, en particulier que l’innovation ne soit pas accessible à tous ou que le système ne se recentre que sur les publics les plus défavorisés. Pourtant, l’Assurance Maladie est déjà un système très largement redistributif et il faut faire attention à ne pas remettre en cause le consentement au financement des jeunes générations.

Je reviendrai ensuite volontiers sur la question des écarts de performance entre les Caisses, dont 80 ont été contactées. Dans cette perspective, il serait intéressant que vous puissiez partager vos indicateurs avec les mandataires du réseau.

Nicolas REVEL

Sur le virage ambulatoire, vous savez que l’Assurance Maladie n’est pas compétente pour ajuster les tarifs. Ma conviction est cependant que nous réussirons ce virage à la condition de traiter le sujet par les volumes. Ensuite, reste la question légitime de la rapidité, et je comprends à cet égard l’impatience que vous exprimez. Les choses évoluent lentement, car il n’est pas rapide de monter des programmes. Nous avons toujours besoin de nous caler avec les sociétés savantes et la HAS, afin que tous nos référentiels médicaux soient irréprochables. A cet égard, PRADO constitue un très bon exemple. La transformation va s’inscrire sur une décennie, étant rappelé par ailleurs que l’ONDAM est maîtrisé de plus en plus efficacement. Nous sommes donc dans la bonne direction, et méritons d’être encouragés.

Le système pourrait-il être remis en cause dans ses choix fondamentaux ? 77 % de la dépense est couverte par l’Assurance Maladie Obligatoire, ce qui est considérable. Il est vrai que les personnes les plus malades concentrent l’essentiel des remboursements. Cependant, il convient aussi de souligner que la redistribution a lieu également sur le cycle de vie. Il n’y a donc pas de concentration du système des plus riches vers les plus pauvres. Le système de soins, qui va de la ville à l’hôpital, doit être régulé par un opérateur central c’est-à-dire l’Assurance Maladie Obligatoire et le ministère de la santé. Dans ces conditions, considérer que l’AMO prend de gros risques à l’hôpital tandis que la complémentaire prend de petits risques en ville constituerait une faute, au sens où nous ne pourrions plus réguler le système de soins entre l’ambulatoire et l’hospitalier.

Enfin, les écarts de performance existent depuis toujours, et sont notamment résorbés grâce à des incitations financières. De façon générale, il existe une culture de l’objectif et du résultat - au sens noble du terme - au sein de l’Assurance Maladie, sans aucune contradiction à pratiquer cette culture en étant un service public.

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Yves LAQUEILLE

Vous avez évoqué les objectifs donnés aux directeurs de caisse. Que dire de vos propres objectifs et de vos attentes envers les mandataires ici présents pour rendre le système plus performant ?

Nicolas REVEL

J’ai une trentaine d’objectifs personnels, parmi lesquels l’atteinte du plan ONDAM, les indicateurs de gestion et de performance du réseau… Je considère que les relations entre un Directeur de Caisse et un mandataire doivent porter les réalisations de la CNAM et des CPAM.

J’estime en outre que le rapport Charges et Produits devrait être diffusé davantage en réseaux, car il représente une réelle démonstration de la capacité d’action de l’Assurance Maladie. Notamment, les actions menées en matière de gestion du risque montrent en quoi il est possible de maîtriser la dépense de santé tout en soignant de façon efficace. Le rapport Charges et Produits se déploie dans des plans d’action, qui se déclinent ensuite dans les réseaux. J’insiste sur l’importance de voter favorablement pour ce rapport.

Par ailleurs, l’intérêt d’amener des sujets devant le Conseil National est évident, et ne devrait pas se traduire par des lectures de déclaration. Ainsi, une équipe de Direction peut être utilement challengée par un Conseil d’administration, qui doit lui poser des questions et lui demander des approfondissements. Le Conseil doit être un lieu de présentation de projets, et de dialogue.

En troisième lieu, nous sommes confrontés à des efforts de maîtrise de nos coûts, ce qui n’est pas toujours facile selon les climats sociaux locaux. Il faut donc que les Présidents aident les Directeurs de Caisses sans accomplir le travail à leur place. Je pense réellement qu’un duo qui fonctionne, sans confondre les rôles, est très précieux.

Jean-Michel GUITTON

En dehors de toute considération politique, l’arrivée massive des migrants et l’ouverture de droits sociaux constituent un sujet de préoccupation. Il me semble qu’il appartient à la solidarité nationale, et non à l’Assurance Maladie, de faire face à ce surcoût. Que pensez-vous de cette approche ?

Nicolas REVEL

Vous évoquez nécessairement le cas des migrants irréguliers, car il n’existe que peu de régularisations actuellement. Le nombre de titres de séjour délivrés est d’ailleurs assez stable. En revanche, le séjour irrégulier est plus difficilement mesurable, ce qui ne signifie pas une augmentation significative du nombre de demandes d’AME. D’ailleurs, la Branche Maladie ne paie pas l’AME puisqu’il s’agit d’un budget de l’Etat, même si les CPAM instruisent les dossiers.

Il est important de souligner que l’absence de soins prodigués aux migrants représenterait un risque sanitaire, même s’il est bien sûr indispensable de faire preuve de vigilance en matière de tourisme médical. A cet égard, nous avons un dialogue difficile avec les établissements hospitaliers, qui n’ont pas tendance à refuser ce genre d’hospitalisations.

Delphine BENDA

Le coût de l’AME pour l’Etat est passé à près de 900 millions d’euros. Je crois que la ministre avait annoncé un renforcement des contrôles.

De la salle

La question du DMP devrait être développée, car ce nouveau dispositif permettrait sans doute d’éviter la redondance de certains examens.

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Nicolas REVEL

Nous récupérons le sujet du DMP, dont la loi nous confie la maîtrise. Les éléments du déploiement sont déjà en place et nous avons missionné depuis décembre dernier un collaborateur à plein temps sur ce dossier. Le DMP pourra effectivement éviter les examens redondants, mais il faudra en réussir le déploiement. De plus, il conviendra que les professionnels utilisent le DMP et qu’ils incitent leurs patients à en ouvrir.

Pour ce faire, l’outil doit être simple et accessible. C’est pourquoi un travail a été engagé, réunissant les éditeurs de logiciel et les médecins de base. De plus, la connexion à la messagerie sécurisée (MS) en santé permettra à l’Assurance Maladie de réunir les deux sujets, car il s’agit de deux outils complémentaires. Le DMP et la MS seront déployés dans un délai de deux ans en France.

Yves LAQUEILLE

Nous vous remercions vivement de cette présentation et de cet échange.

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Synthèse des débats et conclusion

Béatrice de COURSON

Directrice des mandats du MEDEF

Delphine BENDA

Directrice de la Protection sociale

Delphine BENDA

Nous avons bien noté que vous étiez demandeurs de davantage d’informations sur notre site M2S. Nous vous adresserons les présentations de ce matin, ainsi que copie de notre courrier à la MNC.

Nous organiserons bientôt une nouvelle réunion dédiée aux CRA.

Béatrice de COURSON

Je m’occupe de l’ensemble des mandats. J’attire votre attention sur la nécessité de faire remonter tout ce qui a été échangé aujourd’hui aux autres conseillers de Caisse, mais également à votre MEDEF territorial. Il est important que le lien se fasse.

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