centraliséedes chimiothérapies

préparation

E n j E u x E t p E r s p E c t i v E s

En partenariat avec

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s o m m a i r E

Une activité en plein essor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Des contraintes accrues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

L’incidence des cancers en augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Des chimiothérapies de plus en plus nombreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Une recherche clinique ambitieuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Une gestion délicate des ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Entretien avec le Dr Marie-Laure Brandely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Des exigences permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Assurer la sécurité du personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Gérer les risques encourus par les patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Entretien avec le Dr Françoise Blanc-Légier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Entretien avec le Dr Laurent Havard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Des perspectives encourageantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Entretiens avec

Françoise Blanc-LégierService de Pharmacie, Institut Sainte Catherine - Avignon

Marie-Laure BrandelyService de Pharmacie, Hôtel-Dieu - Paris

Laurent Havard Service de Pharmacie, Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

Coordination

Brigitte Bonan Service de Pharmacie, Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

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Une activité en plein essor

La préparation et la manipulation de médicaments cytotoxiques ont toujours été des préoccupations constantes au sein des pharmacies hospitalières et des services de soins. Afin d’améliorer la qualité des préparations administrées aux patients, et la sécurité du personnel infirmier et pharmaceutique, le développement de la centralisation des préparations de cytotoxiques au sein des pharmacies hospitalières s’est imposé dans de nombreux établissements et n’a cessé de se développer depuis les années 1980 jusqu’à devenir obligatoire dans les centres de référence en cancérologie.

Cette évolution a été favorisée par la mise en place du plan Cancer et confortée par la réglementation, en particulier le contrat de Bon Usage des Médicaments et la circulaire du 22 février 2005 concernant l’organisation des soins en cancérologie.

Selon cette dernière, en sus de la conformité aux référentiels de Bonnes Pratiques Cliniques, la préparation des cytotoxiques doit être réalisée dans une unité spécifique avec isolateur ou hotte à flux laminaire sous la responsabilité d’un pharmacien.

En 2005, 38 % seulement des établissements réalisant des chimiothérapies répondaient à cette condition ; la généralisation de cette mesure constitue donc un objectif des SROS de 3ème génération.

Pour les unités existantes ou à venir, les enjeux sont multiples et de taille face à des contraintes grandissantes : augmenter la productivité tout en assurant la sécurité du personnel et des patients, garantir la qualité du médicament, éviter le ˝gaspillage“ de produits onéreux et offrir au corps médical et infirmier un service rendu pharmaceutique efficace.

Dans ce contexte, la préparation par anticipation apparaît comme une solution potentielle pour optimiser l’organisation du travail au sein de ces unités ; elle permet de fabriquer des chimiothérapies à l’avance sans avoir à attendre le feu vert du médecin prescripteur.

En 2001, l’unité pharmaceutique d’isotechnie et d’oncologie de l’HEGP a réalisé une étude visant à vérifier la pertinence de la production programmée de 5 FU, molécule stable, peu onéreuse et largement prescrite dans le cadre des protocoles de l’établissement.

Les résultats de ce travail ont confirmé l’intérêt d’une fabrication par anticipation dans un contexte de production particulièrement exigeant, tant en termes de coût que de gain de temps.

Des contraintes accrues

L’incidence des cancers en augmentation

Aujourd’hui en France, un tiers des décès chez l’homme et un quart des décès chez la femme sont dus aux cancers. Entre 1980 et 2000, le nombre de cas de cancers a augmenté de près de 60 %. Cette évolution est en partie due à l’accroissement et au vieillissement de la population mais aussi à une anticipation des diagnostics liée à l’amélioration des techniques d’exploration et au dépistage.

En 2005, Plus de 920 000 patients ont été pris en charge pour un cancer dans un établissement hospitalier français, ce qui correspond à une augmentation de 6 % par rapport à l’année précédente.

Ensemble des cancers

Évolution de l’incidenceHommes : de 96 819 cas en 1990 à 161 025 en 2000

de 302/100 000* en 1990 à 349/100 000* en 2000

Femmes : de 73 358 cas en 1990 à 117 228 en 2000 de 196/100 000* en 1990 à 226/100 000* en 2000

*Taux standardisé monde

Des chimiothérapies de plus en plus nombreuses

En 2005, 96 % de plus de 1 500 établissements hospitaliers français pratiquant une activité de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) prennent en charge des patients souffrant d’un cancer.

L’évolution sur 3 ans montre une croissance relative de l’activité cancer avec une augmentation de 3 % des séances de radiothérapie et de 13 % des séances de chimiothérapie.

Cette croissance d’activité s’est principalement concentrée sur la chimiothérapie (46 % de croissance en volume) et sur la chirurgie (10 % en volume).

Si l’on ajoute à ces chiffres le coût croissant des molécules onéreuses de chimiothérapie (croissance de 70 % entre 2003 et 2005 pour les établissements publics et PSPH), il apparaît clairement que la prise en charge du cancer à l’hôpital est en progression rapide en termes de volume d’activité et de coût.

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Activité par type d’hospitalisation en 2003, 2004 et 2005.

2003 2004 2005 Evolution 2003-2005

Hospitalisation complète(en séjours)

Total MCOCancérologie

10 793 816

1 162 324

10 776 483

1 184 236

10 871 211

1 211 560

0,7 %4,2 %

Hospitalisation de jour(en séjours)

Total MCOCancérologie

5 160 843542 127

5 475 594586 630

6 195 547662 867

20,0 %22,3 %

Séances de radiothérapie Total MCOCancérologie

3 743 1953 742 819

3 912 0843 911 887

3 851 7703 851 570

2,9 %2,9 %

Séances de chimiothérapie Total MCOCancérologie

1 422 2761 421 823

1 529 7131 529 553

1 604 6421 604 506

12,8 %12,8 %

Autres séances Total MCOCancérologie

2 675 847669 290

2 675 847599 555

2 754 058669 290

6,7 %19,8 %

Sources : Bases PMSI MCO 2003, 2004 et 2005 ; Bases SAE 2003, 2004 et 2005 Traitement : Institut National du Cancer, 2007

200180160140120100

80604020

02003 2004 2005

133 173 194

Evolution du volume d’activité de chimiothérapie (Analyse en base 100 en 1999).

Cette évolution concerne les chimiothérapies administrées au sein des établissements de santé, le plus souvent en hospitalisation de jour, mais aussi les chimiothérapies administrées à domicile, dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) ou d’un réseau de santé. Le Plan Cancer (mesure 41) prévoit d’ailleurs le développement de ces chimiothérapies à domicile, sous réserve de pouvoir garantir les meilleures conditions de qualité et de sécurité. Des recommandations concernant les critères d’éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile ont été édictées par l’ANAES en septembre 2003 et depuis la loi de santé publique du 9 août 2004, les pharmacies hospitalières sont autorisées à délivrer des préparations à d’autres établissements de santé ainsi qu’aux professionnels libéraux participant à un réseau de santé.

En 2002, il y avait 4 739 places autorisées d’HAD, en septembre 2004, on en comptait 5 718 et au 1er décembre 2005, ce chiffre s’élevait à 6 826, soit une progression de 44 % entre 2002 et 2005. En 2007, l’objectif était de 8 000 places et de 15 000 places fin 2010.

Une recherche clinique ambitieuse

Le Plan Cancer prévoit de favoriser la recherche clinique de façon à atteindre le plus rapidement possible l’un de ses objectifs quantifiables : l’inclusion de 10 % des malades atteints d’un cancer en France dans un protocole d’essai clinique, d’abord dans les hôpitaux de référence et, à plus long terme, dans l’ensemble des structures de soins et des réseaux du territoire national. Cet objectif ambitieux, essentiel pour maintenir la France au premier rang mondial du développement de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie, intégrera d’autres objectifs du Plan Cancer, notamment l’accès de tous les malades aux nouvelles thérapeutiques et leur étroite implication dans le processus de la recherche.

Le pharmacien hospitalier est très impliqué dans l’évaluation des nouvelles thérapeutiques ou des nouveaux dispositifs médicaux. Il assure la gestion, la préparation et le suivi des molécules testées dans les essais thérapeutiques dans le respect des bonnes pratiques de recherche clinique. Le temps de préparation de certains essais cliniques peut s’avérer supérieur aux préparations classiques du fait de la nécessité de s’adapter aux conditions particulières de ces essais : matériels de préparation et/ou d’administration différents des dispositifs habituels (exemple : cassettes adaptées à certaines pompes de perfusion fournies dans le cadre de l’essai…)

Une gestion délicate des ressources humaines

Depuis 2002, les comptes épargne-temps (CET) sont utilisés dans les établissements hospitaliers pour gérer l’application des 35 heures afin de pallier le manque de personnel (35 000 à 45 000 postes). Rendu public en juillet dernier, le rapport Acker sur l’utilisation de ces CET chiffre à 2,2 millions le nombre de journées accumulées entre 2002 et 2005. Une facture qui sera difficile à honorer en l’absence de réforme !Ce rapport propose certaines recommandations visant à “rendre la réduction du temps de travail effective pour tous sans dégrader la qualité des soins” et insiste “pour que soient réglés en priorité les problèmes de fond concernant l’organisation des activités et la capacité à maintenir des personnels qualifiés en nombre suffisant“.

Au sein des unités de préparation des chimiothérapies, le manque chronique de personnel ainsi que les contraintes de temps inhérentes à l’activité en flux tendu menacent sans cesse l’équilibre fragile entre la charge de travail et la capacité de production.

De la même façon, la nécessité de prendre en charge des patients dans un temps plus limité oblige le personnel infirmier à effectuer de nouvelles tâches

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visant à assurer la fluidité de l’organisation du travail. Ainsi, dans un service de jour de chimiothérapie, les infirmières doivent non seulement assurer les soins (accueil des patients, vérification des constantes, des effets secondaires, pose de perfusion…), mais aussi obtenir le “OK chimio“ des médecins et ensuite l’enclenchement de la production des médicaments par la pharmacie et disposer rapidement des chimiothérapies à administrer… Tout cela exige un travail supplémentaire de communication avec les différents acteurs du circuit ainsi que de logistique et entraîne là encore des répercussions au niveau de l’organisation des unités de préparation des chimiothérapies. En conséquence, le surplus de charge de travail avec un personnel hospitalier ayant un temps réduit, ainsi qu’une activité médicale avec des pics importants, nécessitent un lissage de l’activité pharmaceutique afin que la chimiothérapie attende le patient et non le contraire…

Entretien avec le Dr Marie-Laure Brandely

Comment, au sein de votre unité, arrivez vous en pratique à gérer l’augmentation constante des demandes de chimiothérapies ?

En fait, plus que l’augmentation globale du volume à produire, ce sont surtout les pics d’activité qui compliquent l’organisation du travail.

Préparer 80 chimiothérapies dans une même journée ne constitue pas en soi un problème si cela se fait de façon régulière et continue, mais peut devenir un vrai cauchemar si la moitié d’entre elles est prescrite ensemble en fin d’après-midi.

Or, l’organisation des services en hôpitaux de jour impose une pro-duction en temps réel dans des délais souvent très courts. Le taux d’occu-pation des lits en hôpital de jour est en constante augmentation et nous devons faire face à des contraintes horaires d’ouverture et de fermeture nous obligeant à respecter scrupuleusement les délais afin de ne pas perturber le fonctionnement du service. Tout retard pris peut avoir des conséquences économiques et humaines, qu’il s’agisse d’heures supplé-mentaires pour le personnel ou d’hospitalisation imposée au patient…

Ce problème est-il commun à toutes les Unités de Préparation Centralisée des Cytotoxiques ?

Très probablement, mais il s’exprime à des degrés divers en fonction de l’organisation des services et des habitudes des prescripteurs et per-sonnel infirmier, parfois installés bien avant la création de l’unité et de ce fait plus difficiles à faire évoluer… Néanmoins cela est possible, ainsi, dans notre unité, aujourd’hui 70 % des prescriptions sont faites la veille ce qui représente une nette amélioration par rapport à ce qui se faisait auparavant…

En revanche, nous fabriquons pour le service d’hématologie des chimiothérapies dont les protocoles sont plus lourds que ceux d’onco-logie. Une seule prescription peut donc engendrer un pic d’activité de production car il faut alors fabriquer parfois jusque 10 préparations dans un laps de temps réduit.

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L’organisation n’est-elle pas rendue plus difficile du fait de la multiplicité des acteurs impliqués dans l’ensemble du circuit ?

Bien sûr, mais chaque maillon du circuit est important. La coordi-nation des différentes étapes rend indispensable une informatisation en réseau au sein duquel tous les acteurs doivent rentrer leurs données. Pour sécuriser toutes les étapes du circuit, de la prescription, à l’admi-nistration, nous utilisons, comme beaucoup d’autres structures, le logiciel CHIMIO. Lorsqu’un chaînon est manquant c’est toute la mécanique qui s’enraye ! Ainsi, pour exemple, si l’infirmière n’administre pas informati-quement une chimiothérapie cela peut bloquer le logiciel et la fabrication de la cure suivante n’est pas générée.

Le bon fonctionnement dépend donc du respect des différentes procé-dures auxquelles les pharmaciens sont habitués, car sensibilisés aux bon-nes pratiques de fabrication, mais les services cliniques un peu moins. Par ailleurs, tout cela exige du temps et la priorité du personnel infirmier, en sous-effectif constant, est d’améliorer la qualité des soins délivrés aux patients.

Répondre dans un temps minimum à des prescriptions qui affluent au même moment doit constituer un facteur de stress supplémentaire pour le personnel…

Tout à fait, et à ce titre le développement de la production par an-ticipation devrait permettre au personnel de travailler plus sereinement. Le fait de savoir que l’on manipule des produits toxiques, onéreux, et la crainte d’une possible erreur pouvant être lourde de conséquences pour le patient constituent déjà des facteurs de stress majorés par la production en flux tendu.

D’ailleurs, il n’est pas rare que certains manipulateurs, voire même des internes, souhaitent ne plus travailler à la préparation des chimio-thérapies. Si on ajoute à cela les contraintes de la législation du travail inhérentes aux risques d’exposition à des agents toxiques, je pense en particulier aux femmes enceintes car notre personnel est très majoritaire-ment féminin, toutes les conditions d’un “turn over” important de person-nel sont réunies ce qui bien évidemment ne facilite pas l’organisation du travail et nous oblige à recruter et par conséquent à former régulièrement de nouvelles personnes, ce qui prend du temps et coûte de l’argent.

Ce travail en flux tendu auquel s’ajoute l’application de la réduction du temps de travail n’autorise guère de souplesse dans la gestion des ressources humaines ?

C’est certain, actuellement notre principal problème concerne le week-end et les jours de semaine après 18 heures. Le samedi, nous avons une petite équipe de garde qui n’est pas uniquement dédiée à la préparation des chimiothérapies et qui se compose d’un préparateur, d’un pharmacien, de 2 internes en pharmacie le matin et un seul l’après midi de même que le dimanche.

Lorsque cet interne de garde se trouve dans l’obligation de préparer en urgence une nouvelle chimiothérapie - pour cause de poche qui fuit par exemple - le double contrôle qui permet de garantir une assurance qualité optimale ne peut pas être effectué comme cela est fait les jours de semaine.

Pour notre part, nous avons choisi de ne pas confier la fabrication des chimiothérapies aux infirmières le week-end. Certaines pharmacies le font en utilisant des kits avec matériel de reconstitution en système clos ce qui limite les risques en évitant tout contact avec le produit.

D’autres établissements conservent des hottes à fabrication au sein des services cliniques.

Idéalement, il faudrait plus de personnel pour permettre la production le week-end au sein de l’unité…

Qu’en est-il de la production pour l’HAD dont le développement est un des objectifs du Plan Cancer ?

Dans l’état actuel des choses, cette production n’est pas encore ef-fective chez nous. Beaucoup de difficultés persistent parmi lesquelles les problèmes de financement et les interrogations sur les responsabilités ad-ministratives, médicales et pharmaceutiques.

Les moyens techniques existent, mais leur mise en œuvre nécessite des ressources humaines supplémentaires en termes de préparateurs et de pharmaciens. Il faudra en effet organiser un système de veille pharma-ceutique pour répondre à toutes les questions que pourront être amenés à poser les médecins traitants et les infirmières administrant les chimiothé-rapies… Sont également encore en suspens les questions du transport à domicile qui doit être rapide, sécurisé, et respecter la chaîne du froid, ainsi que du traitement des déchets. L’INCA élabore actuellement des recommandations sur ces sujets ainsi qu’une charte décrivant les enga-gements des professionnels de santé impliqués dans l’administration des chimiothérapies à domicile.

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Sans aucun doute, c’est une évolution dont il faudra tenir compte dans un avenir proche et tous les moyens possibles permettant d’optimiser notre production devront être mis en oeuvre.

La préparation de chimiothérapies dans le cadre d’études cliniques a-t-elle une incidence particulière en termes de charge de travail ?

Oui, car les temps de procédures de préparation sont plus longs. La sécurité des patients et la qualité requise des essais nécessitent des mesures spécifiques concernant la présentation des produits administrés, leur stockage différencié et confidentiel par protocole, le matériel d’administration... Le suivi est très important, il faut veiller à bien respecter la méthodologie en aveugle…

Tout cela implique également de former le personnel.

La production par anticipation que vous évoquiez précédemment apparaît être un bon moyen d’optimiser l’organisation, quels sont les freins actuels à son développement ?

Il s’agit principalement des problèmes de stabilité des produits, de standardisation des doses et d’une nécessaire planification rigoureuse et à l’avance des cures de chimiothérapies en collaboration avec les services prescripteurs.

D’autres moyens sont-ils envisageables ?

Depuis un an, nous assistons au développement d’automates de fa-brication ainsi que de matériels d’administration conçus pour faciliter la tâche du personnel et donc permettre par un gain de temps l’augmenta-tion de la productivité.

Propos recueillis par le Dr Pascale Lefèvre

Des exigences permanentes

Garantir la sécurité des personnes et la qualité des activités des établissements de santé est un objectif constant des politiques de santé. L’Etat a fortement affirmé sa volonté d’améliorer la sécurité sanitaire, notamment à travers de la loi de sécurité sanitaire (1998) et la loi relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé (2002). La lutte contre les accidents iatrogènes évitables est depuis plusieurs années une priorité de santé publique.

La préparation des chimiothérapies est guidée par une préoccupation essentielle : la sécurité, à la fois pour les malades qui reçoivent les médicaments et pour le personnel qui les manipule et les administre. Un équipement adapté, une formation spécifique du personnel et le respect de procédures rigoureuses sont indispensables pour pratiquer cette activité en toute sécurité.

Assurer la sécurité du personnel

Selon le décret du 1er février 2001 établissant les règles particulières de prévention des risques cancérigènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail :

• un travailleur ne peut être affecté à des travaux l’exposant à un agent cancérigène, mutagène ou toxique pour la reproduction que s’il a fait l’objet d’un examen préalable par le médecin du travail et si la fiche d’aptitude atteste qu’il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux ;

• les femmes enceintes et les femmes allaitantes ne peuvent être affectées ou maintenues à des postes de travail les exposant à des agents avérés toxiques pour la reproduction.

En septembre 2006, l’Afssaps a publié un nouveau texte concernant les bonnes pratiques de préparation. Ce texte, mis en enquête publique dans le courant de l’année 2007, précise les directives relatives à la manipulation des médicaments cytotoxiques et dangereux.

Gérer les risques encourus par les patients

Depuis 6 ans, pas moins de 4 lois sur les vigilances, le signalement et la réduction des risques ont été publiées :

• la loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’Homme ;

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• la loi sur les droits des patients du 4 mars 2002 exigeant une complète transparence vis-à-vis des patients en cas d’incident ;

• la loi de santé publique du 9 août 2004 qui demande une réduction de la iatrogenèse évitable de 30 % et une obligation de signalement des événements indésirables graves liés aux soins ;

• la loi d’Assurance Maladie du 13 août 2004 instituant la création d’un Observatoire des risques médicaux au sein de la Haute Autorité de Santé.

La circulaire DHOS du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé appuie cette politique.

Entretien avec le Dr Françoise Blanc-Légier

Aujourd’hui, les pharmacies hospitalières doivent travailler dans un contexte d’exigence et de transparence accrues face à des contraintes inévitables : l’augmentation constante des demandes de chimiothérapies et surtout les fluctuations très importantes de la charge de travail dans la semaine et dans une même journée. Il y a donc un aspect quantitatif mais également qualitatif car la validation pharmaceutique reste la même, il faut garantir la traçabilité des produits et en minimiser en permanence les pertes compte tenu de leur caractère souvent très onéreux.

Les conséquences de cette évolution sont d’autant plus importantes que le nombre de préparations est élevé et posent de sérieux problèmes en termes de gestions des ressources humaines. Ainsi, dans notre unité, nous fabriquons 30 000 préparations par an et disposons de 6 préparateurs à l’Unité de Reconstitution Centralisée. En pratique, entre les congés divers et les vacances...il en manque toujours un. La production dans le cadre d’essais cliniques constitue également une charge très “chronophage” et à laquelle est d’ailleurs dédié un préparateur travaillant bien sûr sous le contrôle d’un pharmacien. Enfin, même si actuellement notre production pour l’HAD est très modeste, son développement dans un avenir proche paraît inévitable.

Dans le climat économique actuel et compte tenu de l’insuffisance des crédits alloués, on ne peut guère espérer une augmentation des effectifs.

Rationaliser la production en utilisant tous les moyens possibles est donc devenu indispensable et urgent pour réussir à gérer au mieux l’adéquation de la charge de travail et les ressources humaines tout en respectant les contraintes de sécurité et d’assurance qualité.

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Entretien avec le Dr Laurent Havard

Au sein de l’unité de contrôle, nous sommes confrontés, comme à la production, à des afflux de demandes qu’il nous faut gérer très rapide-ment, en quelques minutes. Idéalement, il faudrait pouvoir “lisser” cette activité. Cette contrainte de temps constitue d’ailleurs une inquiétude per-manente pour le personnel et, afin d’alléger ce stress, nous veillons à ce que chacun ne travaille jamais une journée entière au contrôle des chimiothérapies mais uniquement par demi-journée.

Même si les méthodes d’analyses que nous avons mises au point ont été conçues afin de rendre un résultat en 3 à 4 minutes pour ne pas retarder la mise à disposition et la dispensation des produits, les exigen-ces renforcées relatives au contrôle (Bonnes Pratiques de Préparation) nécessitent des investissements en termes de personnel et de matériel, difficilement envisageables sur le plan économique. Nous n’avons donc pas d’autre solution que d’optimiser notre organisation.

La production par anticipation permet d’envisager, sans atteindre le feu vert du médecin prescripteur, la fabrication, le contrôle et l’achemine-ment des chimiothérapies.

Au niveau du contrôle, elle permettrait, sans augmenter les effectifs, de gagner en fluidité dans l’organisation car les chimiothérapies fabri-quées à l’avance pourraient être traitées en milieu et en fin de journée. La programmation de l’automate pour une analyse des échantillons durant la nuit libèrerait du temps dans la journée pour la machine et pour le personnel qui pourrait plus facilement se consacrer aux chimiothérapies fabriquées après le “OK chimio” du prescripteur.

Par ailleurs, les chimiothérapies fabriquées à l’avance seraient autant de chimiothérapies en moins à préparer au fur et à mesure des “OK chimio”…

La surcharge de travail liée à la gestion des protocoles d’essais clini-ques pose moins de problème en matière de contrôle que de production car une chimiothérapie, qu’elle fasse l’objet ou non d’un essai clinique, doit être contrôlée de la même façon. Néanmoins, mathématiquement, plus il y a d’essais cliniques plus notre charge de travail quotidienne s’alourdit. De plus, nous poursuivons au laboratoire de contrôle une activité de recherche et développement dont l’objectif est d’améliorer l’assurance qualité et qui exige également du temps. Nous travaillons principalement sur l’optimisation des systèmes de prélèvement et sur la stabilité des produits.

Ce dernier point est un paramètre majeur dans la production par anti-cipation. A ce titre, nous avons, au sein d’un groupe d’experts, établi des critères d’exigence d’analyse d’articles scientifiques et à ce jour après revue de la littérature sélectionnée, sur les 45 molécules les plus fréquem-ment étudiées, nous avons sélectionné 35 molécules dont les caractéristi-ques de stabilité sont compatibles avec une fabrication anticipée.

Toujours dans la perspective d’optimiser la productivité, la prépara-tion de doses standardisées s’inscrit dans une logique non seulement de fabrication mais aussi médicale - on dispose aujourd’hui de formes orales d’anticancéreux à doses fixes permettant d’ajuster les posologies - et éco-nomique en permettant de réduire les pertes liées à la non administration des préparations, certes faibles mais difficilement acceptables dans le contexte économique hospitalier actuel.

Le statut de préparation magistrale passerait à celui de préparation hospitalière fabriquée sans ordonnance mais dispensée après prescrip-tion, et cependant fabriquée dans un cadre d’assurance qualité parti-culièrement rigoureux et dont le niveau de qualité est objectivé par un contrôle physicochimique performant.

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Bibliographie

• Circulaire n° DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie

• Rapport sur les comptes épargne temps des personnels médicaux et non médicaux dans les établissements publics de santé. Paris Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports ; 2007 ; 82 pages.

• ANAES Critères d’éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile. Septembre 2003.

• Afssaps. Les Bonnes Pratiques de Préparation en Etablissements de Santé, en Etablissements Médico-Sociaux et en Officines de pharmacie. 26 septembre 2006.

• Bilan Plan Cancer 2003-2007. Mission Interministérielle pour la lutte contre le Cancer

• L’organisation des soins en cancérologie en application du plan cancer 2003-2007. Rapport du groupe de travail DHOS. Ministère de la santé et de la protection sociale. Septembre 2004.

• J. Fellous-Jerome, B. Bonan, M. Rigal, L. Azieu, C. Jacquot. Optimisation de la production de 5-Fluorouracile. Gestions hospitalières. 2003 : 48-50.

• Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Plan cancer et Pharmacies. Gestions hospitalières. Mars 2006 : 681-90.

• Loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

• Loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Des perspectives encourageantes

Plusieurs pistes visant à améliorer la productivité tout en tenant compte des contraintes et exigences précédemment évoquées sont actuellement à l’étude. On assiste en particulier au développement d’automates de préparation des chimiothérapies en optimisant les conditions de stérilité, de traçabilité et de sécurité tant pour les patients que pour les préparateurs.

Parallèlement, la standardisation des doses (dose-banding), axe de recherche particulièrement développé par les anglo-saxons, pourrait faciliter l’analyse des prescriptions, limiter les erreurs de préparation, optimiser le système d’assurance qualité, faciliter la mise à disposition du traitement par le biais d’une production par anticipation et réduire les pertes liées à la non administration des produits.

Enfin, la production par anticipation a pour objectif de permettre l’équilibre entre charge de travail et capacités de production, tout en respectant l’assurance qualité et le ratio coût/gain de temps. Avant d’envisager la production anticipée d’un médicament anticancéreux, il est donc indispensable d’en déterminer l’éligibilité non seulement sur la base de ses constantes de stabilité, mais aussi en fonction de son coût et de son volume à produire.

Selon les contraintes inhérentes à chaque unité de fabrication, les décideurs auront un choix calculé à faire en tenant compte du poids respectif de chacun de ces critères et à ce titre la mise au point d’un outil d’aide à la décision pourrait leur faciliter la tâche.

De fait, une réflexion et un travail de collaboration ont été engagés par des pharmaciens hospitaliers avec l’Ecole Centrale de Paris permettant l’élaboration d’un logiciel de choix multicritère de médicaments anticancéreux à fabriquer par anticipation.