Roux S Infections Cutanées DUCIV 13 01 2016 - Accueil · 10/04/2016 1 Infections peau et parties...
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Infections peau et parties molles (hors réanimation)
Dr Sandrine [email protected]
CCA Maladies Infectieuses et TropicalesHôpital de la Croix Rousse
Hospices Civ ils de LyonUniversité Claude Bernard Lyon 1
Janvier 2016DUCIV
Plan
I. Généralités1. Rappels anatomiques2. Epidémiologie
II. Infections staphylococciques1. Impétigo2. Folliculite, furoncle, furonculose, abcès3. Staphylococcie maligne de la face
III. Infections streptococciquesIV. Et les nouveaux antibiotiques?V. Conclusion
ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
Généralités
ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
Généralités
ImpetigoFolliculiteFuronclesAbcèsDermohypodermite non nécrosanteDermohypodermite nécrosanteMyosite
ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
Flore commensale PERMANENTESCN +/- S. aureusPropionibacterium sppCorynebacterium spp
Généralités
ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
Flore commensale PERMANENTE INTERMITENTE / CONDITIONNELLE
SCN +/- S. aureus SCN +/- S. aureusPropionibacterium spp S. pyogenesCorynebacterium spp Entérobactéries, Pseudomonas
Généralités
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ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
Flore commensale PERMANENTE INTERMITENTE / CONDITIONNELLE
SCN +/- S. aureus SCN +/- S. aureusPropionibacterium spp S. pyogenesCorynebacterium spp Entérobactéries, Pseudomonas
ATTENTION A L’INTERPRETATION DES PRELEVEMENTS LOCAUX !!
Généralités
ÉpidermeCouc he c ornéek ératinoc y tes
DermeTis s u c onjonc ti fFo l l ic u les pi l leuxGlandes s ebacées et s udora lesTerminais ons nerv eus es Vais s eaux
HypodermeTis s u gra is seuxVais s eaux
Fas c ia s uperfic ia l is(inc ons tant)
Aponévrose superficielle
Muscle
VACCINATION ANTI-TETANIQUE ?!!
Généralités
Généralités
Incidence IPTM:
73/1000 patients/an (Canada, 2008)
Généralités
Aux Etats Unis:
320 patients IPTM (2004):
78% SARM dont 98% USA 300 contenant les genes lukSF-PV codant pour la PVL
Prévalence des SARM communautaires chez les patients consultant pour une infection de la peau et des tissus mous
Août 2004
Moran et al. New Eng J Med 2006
Worlwide emergence of CA-MRSA (PVL+)
Clones are continent specific
ST80,ST5,ST22,ST37ST5
ST1,ST8,ST59
ST30,ST93
Vandenesch et al. Emerg Infect Dis 2003
USA300 ST80
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Généralités
Aux Etats Unis:
- 843 fasciites nécrosantes(2005) :SAMS et SARM producteursde PVL, pas de facteurépidemiologique prédictif de SARM
- Forte association épidémiologique entre les IPTM et la production de PVL (SARM USA 300)
Davis SL et al. J Clin Microbiol 2007; 45:1705.
Généralités
En France:
235 souches de S.aureus issus d’IPTM (2006)
SARM 14.5% dont 1 souche PVL +(2.9%) (European ST80 clone) PVL 8.9% 10% des SAMS PVL +
Généralités
En France:
Le clone ST 80, SARM communautaire PVL+
Phénotype de résistance évocateur ≠ SARM hospitaliers:
R oxacilline, kanamycine, tetracycline, R ou I fucidineS FQ
Généralités
Généralités
Leucocidine de Panton-Valentine (PVL):
- Décrite en 1932 Panton PN, Valentine FCO. Lancet 1932; 1:506.
- Destruction leucocytaire: PNN, monocytes, macrophages
Généralités
Leucocidine de Panton-Valentine (PVL):
Formation de pores membranaires > libération de médiateurs > chimiotactisme > nécrose
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Généralités
Lee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005
Furonculose
Ferry T.
Cellulite avec abcédation profonde
MecA -
MecA +
Fasciite nécrosante monomicrobienneLee et al. J Microbiol Immunol Infect 2005
MecA -
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
Impétigo
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou les 2
CONTAGIOSITE : OUIENFANT+++
Impétigo
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes ou les 2
CONTAGIOSITE : OUIENFANT+++
Impétigo Prise en charge?
EVICTION SCOLAIRE ++
- Recherche de cas chez les frères et sœurs- Renforcement des mesures d’hygiène:
- Douches quotidiennes- Lavage des mains plusieurs fois par jour- Ongles courts- Changement de vêtements
- Antiseptiques locaux pluriquotidiens- Ramollissement des croutes par pommade
émolliente- Traitement symptomatique: paracetamol,
antihistaminique- Antibiotiques topiques
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Prise en charge? Prise en charge?
Vous revoyez l’enfant 48 heures plus tard. C’est finalement de l’ibuprofene, qui restait dans la pharmacie, qui a été donné. Les lésions ce sont étendues. Comment expliquez vous cette évolution? Que proposez vous?
Prise en charge?
- Eviter les AINS au cours des infections bactériennes- Inhibe la dégranulation des PNN- Explique l’aggravation des lésions
Antibiothérapie oraleCouvrant S.aureus ET S. pyogenes:- Amoxicilline- acide
clavulanique- Cloxacilline- Macrolide
Réévaluation clinique
Prise en charge?
Prise en charge?David a 35 ans. Il est cuisinier. Il présente de multiples lésions sur
l’abdomen.
Diagnostic?
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Folliculite, Furoncle, Furonculose
DIAGNOSTIC CLINIQUE ABSENCE de signes GENERAUX
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus
CONTAGIOSITE : OUI
Folliculite
Infection de la partie superficielle ou profonde du follicule pilo-sébacé
Folliculite superficielle Folliculite profonde Orgelet (atteinte des cils)Sycosis (barbe)
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus
CONTAGIOSITE : OUI
Furoncle
Infection NECROSANTE de la partie profonde du follicule pilo-sébacé
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus
CONTAGIOSITE : OUI
Furonculose, Anthrax
Furonculose chronique : répétition de furonclesAnthrax : conglomérat de plusieurs furoncles
Folliculite, Furoncle, Furonculose
SOINS LOCAUX : systématiques+++Mesures d’hygièneAntiseptiquesPansements alcoolisés
ANTIBIOTHERAPIE : INDICATIONS- Signes généraux- Localisation à la face- Immunosuppression- Signes locaux importants
ANTIBIOTHERAPIE : MODALITESCibler le SAMS ++Cloxacilline (Orbenine®) 50 mg/kg/j (3 g/j)Si allergie :- Clindamycine (Dalacine®) 1,2-1,8 g/j- Pristinamycine (Pyostacine®) 30-50
mg/kg/j
EVICTION SI RISQUE SANITAIRE
TRAITEMENT
AbcèsÉpi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus +++
CONTAGIOSITE : NON
Cellulite avec collection secondaireSecondaire à :- un furoncle- une inoculation directeSignes généraux présents
Nécessité d’un prélèvement localTraitement chirurgical avant tout, antibiothérapie adaptée au prélèvement
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Formes sévères/récidivantes
Facteurs liés a l’hôte:- Portage de S.Aureus :
- Rechercher un portage chronique- Décontamination après le traitement antibiotique: après échec d’un
premier traitement, si rechute/récidive- Douches antiseptiques 5 jours- Pommade mupirocine nasale matin et soir pendant 5 jours- Décontamination de l’entourage et du linge
En grande Bretagne: décontamination du patient et de l’entourage dès le premier épisode d’infection sévère a SA PVL+
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Formes sévères/récidivantes
Facteurs liés a l’hôte:
- Manque d’hygiène- Mode de vie (fric tions mécaniques, skin popping, munchausen…)- Diabète?- Obésité?- Immunosuppression (VIH)?- Enfant, jeune adulte: facteurs génétiques (neutropénie, granulomatose chronique, hyper
IgE…)
Formes sévères/récidivantes
S. Aureus: RÔLE DE LA PVL
- Recherche des gènes codant pour la PVL- Thérapeutique anti toxinique
Thérapeutique anti toxinique
- Inhiber la productionAntibiotiques ciblant le ribosome bactérien et inhibant la synthèse protidique:
> ClindamycineDonnées in vitro: Schlievert PM. J Infect Dis. 1984 Mar;149(3):471.Données in vivo: streptococcus . Mulla ZD. Expert Opin Pharmacother. 2004 Aug;5(8):1695-70 0
> LinézolideBernardo K. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Feb;48(2):546-55 .
- Neutraliser in vivoImmunoglobulines polyvalentes ou spécifiques
- Augmenter la clairance de la toxineEpuration
Thérapeutique anti toxinique
Oxacilline à dose sub inhibitrice = inducteur de la production de PVL
Thérapeutique anti toxinique Thérapeutique anti toxinique
Nhan et al. Journal des anti infectieux 2012
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Samira a 16 ans. Depuis 4 jours, elle présente un furoncle de l’aile du nez. Un médecin lui a prescrit de l’Orbénine® per os il y a 3 jours. Elle
présente des céphalées, une température à 39°C, des frissons et une exophtalmie bilatérale douloureuse avec aspect de conjonctivite.
Diagnostic? Staphylococcie maligne de la face
COMPLICATION REDOUTABLE DES FURONCLES CENTRO-FACIAUX- Favorisée par manipulations- Thrombophlébite septique
ANTIBIOTHERAPIE- parentérale, urgente- Oxacilline (Bristopen ®) / c loxacilline (Orbenine®) fortes doses
+ gentamicine
1. Veine ophtalmique2. Sinus sphéno-paritéal3 et 4. Sinus caverneux
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
Staphylococcus aureus
Staphylococcie maligne de la faceMme X., 65 ans, sans antécédent en dehors d’une surcharge pondérale, est hospitalisée aux urgences pour une grosse jambe droite douloureuse et fébrile. La température est à 40°C, la TA à 145/70.
Diagnostic?
Erysipèle
CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE
DE DERMATOLOGIE
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE
Faculté de médecine de ToursMercredi 26 janvier 2000
DIAGNOSTIC CLINIQUE+++
Grosse jambe rouge aigue brutale, bourrelet périphérique. Parfois bulles hémorragiques, sans crépitationParfois quelques lésions purpuriques, non nécrotiques (extravasation)Fièvre élevée (mais apyrexie 15% des cas)MI 85% Porte d’entrée 75% ADP satellite 46% Lymphangite 26%
Erysipèle
CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE LANGUE
FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE DE DERMATOLOGIE
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE
Faculté de médecine de ToursMercredi 26 janvier 2000
SIGNES de GRAVITE à ELIMINER ++Douleur majeure ou hypoesthésie
NécroseCrépitation
Sepsis sévère
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Erysipèle: diagnostic
Int J Dermatol. 2010 Sep;49(9):1012-7.
Erysipèle: diagnostic
Int J Dermatol. 2010 Sep;49(9):1012-7.
Etude rétrospective, n=99Porte d’entrée retrouvée 62%Penicilline G IV 64%
Erysipèle=streptocoque
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
DERMOHYPODERMIT ENON NECROSANTEFREQUENTE
Erysipèle: diagnostic
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
S. pyogenes (strepto A) +++S. agalactiae (strepto B)S. dysgalactiae (strepto C, G)
DERMOHYPODERMIT ENON NECROSANTEFREQUENTE
Erysipèle: diagnostic
Épi dermeCouche cor néekér at inocyt es
DermeTissu conjonct ifFollicules pilleuxG landes sebacées et sudor alesTer m inaisons ner veuses Vaisseaux
HypodermeTissu gr aisseuxVaisseaux
Fascia super f icialis( inconst ant )
Aponévrose superf i ci el l e
M uscl e
ETIOLOGIE BACTÉRIENNE
S. pyogenes (strepto A) +++S. agalactiae (strepto B)S. dysgalactiae (strepto C, G)
ANTIBIOTHERAPIE 10-20 j- Pénic illine G : 12-24 MUI/j- Amoxicilline IV (Clamoxyl®) : 50-100 mg/kg/j- Ceftriaxone (Rocéphine®) : 1-2 g/j- Pristinamycine PO (Pyostacine®) : 50 mg/kg/j- Clindamycine (Dalacine®) : 600-1200 mg/j
PORTE D’ENTREE +++
DERMOHYPODERMIT ENON NECROSANTEFREQUENTE
Erysipèle: traitement
PAS d’EXAMEN COMPLEMENTAIRE, pas de prélèvement local
Erysipèle: traitement
Et la pristinamycine…
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Facteurs favorisants- insuffisance veineuse- lymphœdème chronique- Obésité- Diabète- mycose interdigitale- ulcère chronique
Bartholomeeusen S. Dermatology 2007;215:118–122
- Susceptibilité génétique? Plusieurs SNP dans le promoteur du gène AGTR1 (angiotensine II receptor type 1) associé aux érysipèles récidivants
Hannula-Jouppi PLoS One. 2013;8(2):e562 25.
Erysipèle: facteurs favorisants Erysipèle: récidives
Prévention des récidives
- Traiter la porte d’entrée
- Lutter contre l’œdèmeTay EY. J Am Acad Dermatol.2015 Jan;72(1):140-5
Erysipèle: récidives
Prévention des récidives
- Antibiothérapie préventive: « suspensive »
Penicilline V 2 a 4 MUI PO 2/j ou 2,4 MUI IM toutes les 2 a 3 semaines
Allergie: macrolide PO CONFERENCE DE CONSENSUSSOCIETE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE DE
LANGUE FRANCAISE ET SOCIETE FRANCAISE DE DERMATOLOGIE
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE
Faculté de médecine de ToursMercredi 26 janvier 2000
Erysipèle: récidives
Prévention des récidives
Adultes ayant présenté au moins 2 épisodes d’érysipèle du MIN=274UK et IrlandeEtude prospective randomisée contrôlée en double aveugle4MUI Peni V versus placebo, 12 moisSuivi 18 a 36 mois
Thomas KS. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695-7 03.
Erysipèle: récidives
Thomas KS. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695-7 03.
Pendant l’année de traitement: 22% de récidives dans le groupe Penic illine versus 37 % groupe placebo (p = 0,01, HR: 0,55)Traiter 5 patients pour éviter 1 récidive.Pas de différence significative d’effets secondaires.
MAIS perte de l’effet protecteur après l’arrêt
Erysipèle: récidives
Thomas KS. N Engl J Med. 2013 May 2;368(18):1695-7 03.
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Erysipèle: complications
GENERALES
Sepsis sévèreBactériémieLocalisations secondaires
LOCALES
Extension AbcédationFasciite nécrosanteTVP
Fasciite nécrosante +++Gangrène de Fournier, gangrène gazeuse
Erysipèle: complications
Erysipèle: complications
Fasciite nécrosante: facteurs de risque?
Rôle de la prise d’AINS??
Données rétrospectives (2012): 247 fasciites nécrosantes, ¼ avait pris des AINS. Prédominance d’hommes âgés, diabétiques, obèses
Erysipèle: complications
Abcédation:
Etude multicentrique prospective(2015) 562 érysipèles, 11% abcès
Et en univarié:
Erysipèle: complications
Abcédation
N= 164, Abcès 8%
Et les nouveaux antibiotiques?
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JAMA, February 13, 2013—Vol 309, No. 6
Et les nouveaux antibiotiques?
Et les nouveaux antibiotiques? Et les nouveaux antibiotiques?
Conclusion Conclusion
Staphylococcus spp Folliculite
Staphylococcus aureus Furoncle, staphylococcie maligne de la face, abcès, panari
ImpetigoPhlegmon
Streptococcus pyogenes Erysipèle
BGN, anaérobies Fasciite nécrosante, gangrène de Fournier, gangrène gazeuse
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Conclusion Conclusion
Conclusion
Savoir identifier les différentes formes cliniques:
- Gravité- Staphylocoque et/ou streptocoque?
Antibiothér apie adaptée
Gestion du risque de récidive (erysipèle)
Gestion du risque épidémique (SA PVL +)
Les « nouveaux antibiotiques »: place a définir
Merci pour votre attention!