Les infections

Risque infectieux chez le tranplanté

• Combinaison de deux facteurs– Facteurs d’immunosuppression– Exposition accrue à des agents infectieux

• Greffon (CMV)

• Milieu nosocomial

Facteurs d’immunosuppression chez le transplanté

Chronologie des infections

Néphropathie BK

Cytomégalovirus : le problème infectieux majeur en

transplantation

Cytomégalovirus

• 2/3 des donneurs sont chroniquement infectés par le CMV

• La primo-infection ou la réactivation du CMV ont un impact global sur la mortalité et sur le rejet du greffon

Cytomégalovirus

• Bien distinguer l’infection active (primo-infection ou réactivation) et les atteintes organiques (maladie)– Critères d’infection active

• Séroconversion IgG avec présence d’IgM• Titre d’IgG multiplié par 4• Antigénémie CMV• DNA circulant• Culture

Manifestations organiques de l’infection à CMV

• Fièvre• Leucopénie (surtout si traitement concomittant par

azathioprine)• Pneumonie• Hépatite• Colite• Plus rarement : méningite, myocardite• Plus tardivement (>6 mois) : choriorétinite

Pneumonie à CMV

Choriorétinite à CMV

Donneur Receveur Risque

- - Risque faibleTransfuser avec du sang

déleucocyté

+ - Majeur

70-90% primo-infection

50-80% maladie

30% pneumonie

- + Risque moyen de réactivation (surtout si

traitement par anti-lymphocytes)

+ + Risque important de réactivation et de

réinfection par souche du donneur

Le rôle du CMV dans les complications

Activation du système immunitaire et réactivation

• Le nombre de mismatches DR augmente le risque de réactivation du CMV

• L’OKT3 (orthoclone) entraîne un risque important de réactivation

Les médicaments anti-CMV

• Peu d’efficacité de l’acyclovir• Immunoglobulines hyperimmunes

– Protection contre les manifestations graves pas contre la primo-infection ou la réactivation

• Traitements de référence– Ganciclovir (IV – PO mais mauvaise biodisponibilité)

– Valganciclovir (prodrogue du ganciclovir : meilleure biodisponibilité)

Quand les utiliser?

– Prophylaxie sauf si donneur et receveur CMV-• Traitement IV pendant 3 semaines puis relais per os pendant 3 mois• Alternative : valganciclovir per os d’emblée• Traitements plus longs si donneur+, receveur-

– Prophylaxie lors du traitement par anticorps anti-lymphocyte

• Ganciclovir IV

– Approche préemptive• Pas de traitement prophylactique mais monitoring du DNA CMV• Traitement per os

– Traitement d’une manifestation clinique• Ganciclovir IV

Que faire avec les traitements immunosuppresseurs en cas de

maladie à CMV?

• Arrêter l’antimétabolite (azathioprine ou mycophenolate)

• Discuter de l’arrêt de l’antagoniste de calcineurine

• Ne pas arrêter les corticoïdes

La présence d’une infection opportuniste chez un greffé doit faire évoquer une réactivation de

CMV

Pneumonie à Pneumocystis carinii (P. jeroveci)

• Effet particulièrement favorisant des corticoïdes

• Également favorisé par une réactivation/primoinfection CMV

• Toux sèche, décours subaigu (mais parfois plus aigu que dans le SIDA)

Diagnostic

• Lavage alvéolaire (ou expectorations induites par NaCl hypertonique)– Colorations spéciales (grokott)– Immunofluorescence

• Biopsie

• Accroissement des LDH non hépatiques sur biologie sanguine

Traitements

• Cotrimoxazole : traitement de choix– 15-20 mg/kg (PO ou IV) pendant 15 jours (en

quatre administrations)– Alternative : pentamidine (mais plus toxique)

• Prophylaxie par cotrimoxazole PO chez tous les transplantés?– Réduction des infections urinaires– Réduction des infections à pneumocystis

Prophylaxie anti-pneumocystis

• Cotrimoxazole pendant un an– 1 comprimé Fort qd si créat < 30 mg/l– 1 comprimé Fort q2d si créat (ou 1 comprimé

simple qd) si créat > 30 mg/l– Si allergie

• Dapsone ou aérosols pentamidine (et quinolone pour infection urinaire)

Autres infections

• Herpès simplex– Réactivations mucocutanées (y compris

génitales) sévères– Hépatites plus précoces et plus sévères que les

hépatites à CMV– Traitement

• Acyclovir IV 5 mg/kg tid

Herpès zoster

• Formes disséminées

• Formes viscérales– Pneumonies, hépatites, méningoencéphalites– Parfois sans lésion cutanée (qui apparaît

secondairement)

• Traitement acyclovir IV 10 mg/kg tid

Listeria monocytogenes

• La cause la plus fréquente de méningoencéphalite chez les transplantés

• Décours subaigu, signes méningés discrets• Focalisation fréquente (encéphalite)

– Ataxie, tremblements, hémiplégie– Atteinte nerfs crâniens

• Convulsions (plus fréquentes que dans les autres types de méningite)

• Encéphalite et rhomboencéphalite fréquentes

Listeria monocytogenes

• Diagnostic• Liquide céphalo-rachidien

– Pléiocytose• Formule variable (pfs > 25% lymphocytes cf. méningite

tuberculeuse)

– Protéinorachie

– Glycorachie souvent abaissée

• Culture de sang ou de LCR (examen direct peu sensible)

Listeria

Listeria monocytogenes

• Traitement– Ampicilline (200 mg/kg/jour en six fois) ou

Pénicilline G (300.000 U/kg/jour en six fois)– Alternative : cotrimoxazole (dans certains cas,

association ampicilline+cotrimoxazole pour infections sévères)

– Gentamycine parfois proposée mais difficile en transplantation vu toxicité rénale

Infections mycotiques

• Principal facteur favorisant : primoinfection ou réactivation CMV

• Deux principaux agents– Candida– Aspergillus– (et plus rarement Cryptocoque (méningites))

Aspergillus fumigatus

• Introduction fréquente par les voies respiratoires– Pneumonies, sinusites, trachéobronchites,

endocardites

• Mais aussi prostatites, atteintes cutanées, abcès cérébraux…

Aspergillus : diagnostic

• Culture et histologie

Aspergillus : diagnostic

• Dosage galactomannan sur le sérum– Sensibilité et spécificité de l’ordre de 90%

Traitement

• Amphotéricine B (1-1.5 mg/kg/jour)– Formulations lipidiques : abelcet (2.5-5 mg/kg/jour) ou

liposomales : ambisome (3 mg/kg/jour)

• Itraconazole : moins efficace qu’amphotéricine B en première ligne mais traitement de relais éventuel

• VORICONAZOLE (Vfend)• Devenu le traitement de première ligne

• Echinocandines– Caspofungine (traitement de sauvetage)

Candida

• Candidose oropharyngée, oesophagite• Pneumonie, hépatite, candidémie• De plus en plus souvent candida autres que

candida albicans (cruzei, glabrata, etc.)• Traitement

– Triazolés (fluconazole) mais parfois résistances chez non albicans (utiliser voriconazole)

– Amphothéricine B– Caspofungine

Mycobactéries typiques et atypiques

• Réactivation pulmonaire ou extrapulmonaire à la faveur de l’immunosuppression– Aspect radiologique pfs. inhabituel (i.e. localisation aux

bases)

• Tuberculose du greffon• Mycobactéries atypiques

– Mycobacterium avium intracellulare (MAC), xenopi, chelonae, kansasii…

• Traitement : attention à la rifadine (qui diminue les taux de cyclosporine)

Polyomavirus

• Petits virus à ADN, ubiquistes• Chez l’homme, pathogènes chez les

immunodéprimés– Virus JC : leucoencéphalopathie multifocale progressive– Virus BK : tropisme pour les voies urinaires

• Néphrite tubulointerstitielle• Sténose uretérale• Cystite hémorragique (surtout en greffe de moelle)

• JC peut aussi donner des lésions urinaires chez les immunodéprimés

Encéphalopathie multifocale progressive

Virus BK

• Néphrite tubulointerstitielle chez le transplanté rénal– Incidence : 1-10%

– Facteurs de risque• Degré d’immunodépression

• Age avancé, diabète, race caucasienne, sexe masculin

• Séropositivité BK du donneur, titres élevés d’anticorps anti-BK chez le receveur

• Absence de HLA-C7 chez le donneur et chez le receveur

Néphrite interstitielle à virus BK

• Néphrite interstitielle comparable à celle du rejet aigu

• Altération aiguë ou progressive de la fonction du greffon, parfois avec fièvre. Sédiment évocateur d’une néphrite interstitielle

• Survenue le plus souvent tardive– 10 à 13 mois post-transplantation

– Dans de rares cas, après quelques semaines; parfois après 5 ans

Néphrite interstitielle à virus BK

• Diagnostic– Sérologie : difficile à interpréter car séroprévalence

élevée dans la population générale • Augmentation précoce du titre des anticorps?

– Culture : longue et difficile

– Cytologie urinaire• Morphologie typique des cellules infectées

– Noyau agrandi, inclusion basophile intranucléaire unique

– Évoquent cellules du carcinome rénal : decoy cells

– Suggèrent le diagnostic mais faux positifs et faux négatifs

Néphropathie interstielle à virus BK

• Diagnostic– PCR qualitative sur plasma ou urine

• Sensibilité 100%, spécificité 80% (à confirmer)

– PCR quantitative (plasma ou urine)• Utile pour attitude préemptive?

– Biopsie rénale• Cellules infectées, atteinte tubulaire,

immunohistochimie, microscopie électronique

Néphropathie interstitielle à BK

• Pronostic– Très réservé si diagnostic tardif au stade de

néphropathie clinique (perte du greffon)– Meilleur si très précoce : intérêt de l’attitude

préemptive

Traitement

• Pas de traitement antiviral efficace– Données préliminaires

• immunoglobulines intraveineuses

• Cidofovir (mais très toxique pour le rein)

• REDUIRE L’IMMUNOSUPPRESSION– Arrêter l’antimétabolite– Réduire les doses de l’inhibiteur de

calcineurine

Attitude préemptive

• Screening régulier par PCR ou cytologie urinaire (tous les trois mois ou si événement clinique)– Si positif, confirmer par test quantitatif

• Charge DNA urinaire > 107 copies/mL

• VP-1 mRNA urinaire > 6.5 x 105 copies/ng RNA total

• Charge DNA plasmatique > 104 copies/mltotal RNA

Attitude préemptive

• Si confirmation, biopsie rénale

• Si confirmation à la biopsie, réduction de l’immunodépression.

Sténose uretérale sur virus BK

• Incidence 3%

• Mêmes approches diagnostiques et thérapeutiques que la néphropathie

Les vaccins

• Dans la mesure du mesure, mettre à jour les schémas vaccinaux de base avant la transplantation– Tétanos, diphtérie, coqueluche (pour les

enfants), polio (inactivé)– Pneumocoque, influenza– Hépatite A et B– Vaccins vivants MMR et varicelle… (mais

problème si transplantation juste après vaccin)

Les vaccins

• Après la transplantation– Pas de contre-indication pour les vaccins tués

ou recombinants mais délais d’attente (pour que l’immunosuppression ne soit pas trop importante)

– Contre-indication aux vaccins vivants