RADIOLOGIE TRIBUNEThe World’s Radiology Newspaper · Édition Française

JANVIER 2015 – Vol. 7, No. 1 www.dental-tribune.fr

CAS CLINIQUELe diagnostic radiologique des ostéites des maxillaires est

devenu plus aisé et précoce grâce à l’avènement de l’imagerie

cone beam en haute et Ultra Haute

résolution. Le Dr N.Bellaïche livre une

iconographie riche de son expérience.

”Pages 32 | 33 | 34

CAS CLINIQUELe diagnostic des parodontites et des péri-implantites garde

une base clinique importante, Le cone beam, permet un bilan

plus complet des lésions et parfois un dia-

gnostic plus précoce. Les Drs F.Joachim et

N.Bellaïche associent leurs compétences.

”Pages 36 | 37 | 38

CAS CLINIQUELa restauration prothétique d’une incisive centrale est tou-

jours délicate. Les logiciels de simulation implantaire associés

à l’imagerie 3D constituent une appro-

che thérapeutique appréciable. Le Dr

M.Abbou vous le démontre en images.

”Page 30

Paris, France : Le mercredi 26 novembre2014, l’hôtel Hyatt Regency, le Dr Norbert Bel-laïche, comme chaque année invite sesconfrères à partager son expérience de radio-logue et ses dernières trouvailles radiolo-giques scientifiques.

Comme chaque année lors de l’ADF, le DrNorbert Bellaïche, radiologue, convie les chi-rurgiens- dentistes pour débattre des avan-cées diagnostiques et thérapeutiques récen-tes. Le mercredi soir, c’est dans les salons Pis-saro de l’Hôtel Hyatt Regency que se sont pré-cipités de très nombreux praticiens afind’écouter les conférences de sept praticiensde renom. Ils ont eu la gentillesse de nous liv-rer leurs présentations afin que ceux quin’ont pu être présents partagent ces connais-sances. Une tribune radiologique a pu ainsivoir le jour. Dans ce numéro vous retrouve-rez :–L’incisive centrale en implantologie : apport

de l’imagerie numérique 3D par le Dr M.Ab-bou

–Le cone beam des osteïtes des maxillairespar les Drs N.Bellaïche, JL.Charrier et M.Bal-langer

–L’ imagerie et le traitement des parodontiteset des péri-implantites par les Drs N.Bellaï-che, F.Joachim et M. Bonner.

–Les apports de l’imagerie numérique 3D enChirurgie et Prothèse Implanto-Portée parle Dr B. Cannas se retrouvera dans le numérode février ainsi que le

–Traitement antiparasitaire en vue de la gué-rison des maladies parodontales par le Dr M.Bonner.

Une information en 3D : les pathologies passées au « scanner »

(cone beam)

C’est devant un auditoire nombreux et attentifque les praticiens ont découvert des images en3 D toujours plus performantes d’années enannées .

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De manière générale, la restauration prothé-tique d’une incisive centrale est toujours déli-cate, dans la mesure où le moindre défaut seraexposé comme le nez au milieu de la figure.

A cet endroit plus qu’ailleurs, il est donc légi-time d’appréhender l’importance et l’inci-dence de l’acte implantaire chirurgical qui estsusceptible de complexifier la réhabilitationprothétique s’il n’est pas accompli de façon ju-dicieuse (cas clinique n°1). Pour les restaura-tions unitaires, l’enjeu est aussi souvent des’inscrire dans l’harmonie dentaire et tissulaireexistante…

S’il est communément admis que l’examenclinique et radiologique 2D (panoramique, ré-tro alvéolaire) constituent un minimum prére-quis pour l’établissement du diagnostic et du

plan de traitement, l’imagerie 3D (scanner,cone-beam) doit être considérée comme unexamen complémentaire indispensable pour :–Confirmer un diagnostic (fêlure, fracture…) –Apprécier l’environnement osseux (volume,

qualité, intégrité, obstacles anatomiques…)–Mieux appréhender le protocole chirurgico-

prothétique à instaurer

Les logiciels de simulation implantaire asso-ciés à ces examens constituent des outils d’ap-proche thérapeutique d’autant plus apprécia-bles.

Nous sommes depuis longtemps adepteset fervents promoteurs de la technique d’ex-traction-implantation immédiate, qui trouvetout naturellement son intérêt dans le cadre

de l’incisive centrale. Au cours de l’exposé, ilest démontré comment nous avons intégrél’imagerie 3D dans notre exercice avec la com-plicité du docteur Norbert Bellaiche depuis1989 (premiers examens « Dentascan » encoupes axiales avec reconstructions vertica-les à l’échelle 1/1). Une iconographie bien choi-sie illustre aussi l’évolution de nos techniqueschirurgicales et prothétiques depuis cetteépoque pionnière jusqu’à aujourd’hui, paral-lèlement à l’évolution des examens radiolo-giques. On comprend que si la main du chirur-gien et les gestes cliniques restent détermi-nants, le « numérique » s’est largement intro-duit dans notre exercice (radiologienumérique, empreintes optiques, réalisa-tions prothétiques en C.A.O et C.F.A.O…).

Pour le plus grand confort des patients et unemeilleure prévisibilité des résultats, Le docteurMichel Abbou s’est fait une spécialité du « Oneshoot chirurgical », en mettant à profit :–une approche diagnostique optimisée par

l’imagerie 3D numérique

–une expérience lui permettant un geste opé-ratoire assurant dans le même temps l’extrac-tion dentaire, l’assainissement périphériqueet l’aménagement tissulaire environnant

–une équipe d’assistantes et de prothésistesbien formés, l’autorisant à systématiser desurcroit la mise en esthétique immédiate(couronnes unitaires, plurales et bridges pro-visoires sur implants) pour les patients exi-geants qui en font la demande (mais en assu-ment aussi les contraintes).

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Cas clinique n°1

Atteinte parodontale terminale en 21 (Classe IV de Miller), 1991. La bonne appréciation du contextedento-ostéo-parodontal est indispensable avant d’entreprendre toute séquence thérapeutique.

Recours aux techniques de ROG et GCE dans le même temps opératoire que l’implantation (ImplantSteri-Oss). Le travail du prothésiste (Didier Akoun) ainsi que la motivation et l’implication du patient(prophylaxie parodontale, hygiène, contrôles…) sont des cofacteurs de réussite non négligeables.

Cas clinique n°2

Fracture traumatique de la 11 en 2005L’analyse 3D par Dentascan permet d’envisagerune technique en One Shoot chirurgical…

Résultat à 1 an post-opératoireUn nouvel examen 3D avant deposer un implant en 26 permetd’objectiver la bonne reconstruc-tion osseuse péri-implantaire en11, avec néoformation d’une cor-ticale vestibulaire.

Cas clinique n°3

En 2013, fracture traumatique de la 11 déjà habillée dans un contexte de facettes et couronnes en céra-mique (Dr Laurence DELESTI)

Protocol One Shoot (EII-MEI) avec chirurgie mini-invasive, sans lambeau et sans sutures. Noter la belleintégration de la couronne provisoire immédiate à J+10…

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201530 RADIOLOGIE

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201532

I. Clinique La douleur est le signe fonctionnel princi-

pal, d’aspect et d’intensité variables, parfoisintriquée et/ ou rapportée aux douleurs den-taires associées (dentinaire, pulpaire, alvéo-laire…). Elle peut irradier à la symphyse ouune oreille en cas d’atteinte mandibulaire, ausinus ou l’orbite si l’atteinte est maxillaire.D’autres signes fonctionnels sont possibles :trismus, halitose, hypoesthésie labio-men-tonnière (signe de Vincent), syndrôme dys-fonctionnel de l’appareil manducateur (SA-DAM)…

L’examen peut retrouver une tuméfactionœdémateuse locale, parfois érythémateuse,une adénopathie cervicale et recherche dessignes de collection : hyperthermie pouvantdépasser 39°, douleur insomniante, pulsatile,signe du godet cutané…

Tous ces signes cliniques sont variables enfonction de la forme évolutive (moins mar-qués ou absents dans les formes chroniques),du germe, du terrain (âge, hygiène, tabac, dia-bète, déficit immunitaire…) et peuvent êtremasqués par une antibiothérapie…

II. LaboratoireUn syndrome inflammatoire est recher-

ché (hyperleucocytose, accélération de la VSet élévation de la CRP) ainsi qu’un diabète.

Les prélèvements microbiologiques, au be-soin après fenêtre antibiotique de 48 heuresen cas de traitement aveugle, se font par aspi-ration des écoulements purulents (seringuesur cathéter), biopsie osseuse ou prélève-ment d’un séquestre, avec culture en aéro-biose et anaérobiose et sont d’interprétationdélicate vue la flore buccale saprophyteabondante et source d’erreurs.

Les germes responsables sont surtout lesstaphylocoques et les streptocoques, plus ra-

rement des anaérobies (propionobacteriumacnes) ou de nombreux autres germes, voiredes germes mycéliens.

III. Imagerie

Techniques utiles

– Le panoramique dentaire, indispensablemais le plus souvent insuffisant, permetd’appréhender l’ensemble de la dentition,d’orienter vers une cause locale dentaire(Fig. 1) (endoparodontale, iatrogène, chirur-gicale, traumatique) et parfois de détecterdes signes d’ostéite (ostéolyse, séquestre,voire épaississement périosté) et leur évo-lution…

– Les clichés rétro-alvéolaires sont souventplus précis pour l’étude locale mais comme le panoramique en retard sur la clinique (4 jours à 3 semaines).

– Le cone beam, à condition d’être réalisé enhaute résolution (pixels de 150 à 200 μm) etéventuellement en ultra haute résolution(pixels de 75 à 125 μm) permet souvent undiagnostic osseux plus précoce et plus pré-cis que la radiologie standard.

– Le scanner, avec injection de produit decontraste iodé, est utile pour apprécier uneéventuelle extension des ostéites aux par-ties molles (cellulite, muscles faciaux…).

– L’IRM, avec injection de gadolinium, rem-place avantageusement le scanner pour l’étude des parties molles (car non irra-diante) mais est plus fortement artéfactéepar les traitements dentaires et contre-indi-quée en présence de corps étranger ferro-magnétique. Elle est plus sensible et pré-coce que le scanner pour déterminer l’ex-tension intra-médullaire et après 6 moispour la détection des zones évolutives et ré-currentes.

– La Scintigraphie, très sensible (100 %) maispeu spécifique, est réservée à la recherched’autres localisations (ostéites multifocales).

Intérêt du cone beam dans le diagnostic et le bilan des ostéites

Les ostéites sont responsables de modifica-tions de la structure osseuse répondant à undéséquilibre entre activités ostéoclastique(responsable d’ostéolyse) et ostéoblastique(production d’os, d’où ostéosclérose), pou-vant s’associer variablement dans le temps etl’espace pour aboutir à des tableaux radiolo-giques très variés.

1 : Formes typiques: les ostéites aigues et subaiguëssont le plus souvent des formes mixtes, asso-ciant variablement ostéogenèse et ostéolyse.

À la mandibule

� l’ostéolyse (Fig. 1 à 5) témoigne d’une acti-vité ostéoclastique dominante. C’est unezone lacunaire, dont la densité est procheou celle des parties molles, pouvant conte-nir des séquestres ou débris nécrotiques.�L’os spongieux est caractérisé par

– une ou des lacunes (disparition des tra-vées osseuses), plus ou moins homogè-nes et/ou limitées ;

– parfois des séquestres, foyers nécro-tiques denses de petite taille, en généralisolés au sein d’une plage d’ostéolyse ;

– surtout des trajets fistuleux s’étendantvers les corticales, qu’ils perforent etvers le foramen mentonnier ou le canalmandibulaire, qu’ils contournent ou at-teignent (avec dans ce cas un signe deVincent).

�L’os cortical est soit érodé par la lacune del’os spongieux, soit le siège d’une plage

hypodense isolée, soit encore de fins tra-jets fistuleux issus de la lacune de l’osspongieux et bien visibles en reconstruc-tions 3D surfaciques sous forme d’aspecten peau d’orange de la face vestibulaire del’os. Ces micro-fistules peuvent s’élargiren de larges communications transcorti-cales susceptibles de propager l’infectionvers les parties molles.En cas d’évolution subaigüe, l’os corticalpeut être le siège d’une déminéralisationhétérogène en « sucre mouillé » ou en« verre dépoli », aboutissant typique-ment à une dédifférenciation cortico-spongieuse.

�L’ostéogenèse périostée ou sous-périostéeest très évocatrice d’ostéite.�Forme typique, lamellaire

En pelure d’oignon, à type de dépôt li-néaire ou semi-lunaire, non pathogno-monique, elle traduit la réponse à uneagression diverse d’évolution plutôtlente, volontiers infectieuse certes, maispouvant être aussi iatrogène, trauma-tique (Fig. 6) ou tumorale. S’il s’agit d’uneostéite, le cone beam montre souvent lestrajets fistuleux.

�Formes selon l’intensité

– Forme mineure (Fig. 7) : apposition li-mitée, à la limite de la visibilité, détecta-ble seulement en reconstructions fines.

– Formes exubérantes: visibles parfoissur le panoramique dentaire, s’accom-pagnant d’une tuméfaction osseuse etdes parties molles et d’une ostéosclé-rose hétérogène (Fig. 8), (périostite ossi-fiante de Garré), touchant le sujet jeunesurtout à la partie postérieure de lamandibule.

– Dans les formes très agressives (Fig. 9),l’ostéolyse peut dépasser la construc-

RADIOLOGIE

Cone beam et ostéites des maxillairesLes ostéites des maxillaires sont des complications non rares des pathologies endo-parodontales qui en représen-tent la porte d’entrée la plus fréquente. Les autres portes d’entrée locales sont iatrogènes (extraction d’une dent,surtout incluse [sagesse], chirurgie implantaire, réparatrice…), traumatiques, voire tumorales et plus rarement si-nusienne (sinusite chronique), salivaire ou cutanée. Un terrain favorisant (diabète, imunodépressions) peut favori-ser l’extension des lésions.

Fig.1 : Panoramique peu contributif (flèche bleue). Lacune apicalede 37, fistulisant en vestibulaire (flèche fine). Apposition périostée(flèche large).Foyer d'ostéite.

Fig.2 : Ostéolyse après extraction de 48, fistulisant en vestibulaireet apposition périostée (flèches rouges). Séquestres (flèche bleue)et fragment radiculaire (flèche jaune).

Fig.3 : Ostéolyse après extraction de 47, apposition périostée (flèches rouges), séquestres et débris nécrotiques (flèche bleue).

Fig.4 : Kyste péricoronaire de 38 (flèches jaunes) compliqué d'ostéite. Fistules et apposition périostée (flèches rouges).

Fig.5 : Ostéolyse après extraction de 46, Erosion et déminéralisa-tion corticale (flèches).

1 2 3

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tion périostée, qui est perforée par l’é-coulement purulent, envahissant lesparties molles, vers les espaces cellu-leux de la face et du cou. L’aspect peutfaire craindre un processus tumoralpseudo inflammatoire et impose le re-cours au scanner ou à l’IRM pour l’étudedes parties molles.

�Les formes mixtes sont les plus fréquentesà la mandibule: elles associent ostéolyseseptique et foyers d’ostéocondensation ré-actionnelle, pouvant réaliser un aspect dedédifférenciation cortico-spongieuse (Fig.

6 et 9).

Au maxillaire

�L’ostéolyse (Fig. 11 et 12) (domine le tableaud’ostéite aigüe ou subaigüe. Une ou plu-sieurs plages de déminéralisation s’éten-dant en carte de géographie le plus souventau contact d’un foyer endo-parodontal,parfois sans cause dentaire visible. Les cor-ticales présentent plutôt un zone de lysevestibulaire ou palatine que des trajets fis-tuleux plus rares et on n’a jamais décritd’apposition périostée au maxillaire.

�L’Extension vers le sinus est due à l’amin-cissement puis à la disparition localisée du

« plancher » sinusien, à l’épaississementmuqueux sinusien et se complique volon-tiers d’une sinusite aigüe secondaire.

�Les formes mixtes sont aussi possibles aumaxillaire, mais sans apposition périos-tée.

2 : Formes chroniques :Elles sont le plus souvent condensantes ettraduisent une activité ostéoblastique pré-dominante, en général d’évolution lente.

� L’ ostéosclérose réactionnelle (Fig. 13 et 14)

La plus fréquente ; c’est une réaction os-

seuse à une infection de voisinage, granu-lome le plus souvent ou parfois alvéolysed’origine parodontale, témoignant d’uneinfection peu agressive, évoluant sur unmode chronique.

� L’ostéite condensante ou éburnante

(Fig. 15 et 16)C’est l’ostéomyélite chronique,témoignant comme la précédente d’uneinfection peu agressive, évoluant à basbruit, se traduisant,

– parfois après une phase d’ostéolyse avecou sans réaction périostée, pouvant pas-ser inaperçue,

33Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015RADIOLOGIE

Fig.6 : Ostéite de forme mixte sur fracture de 46 (flèchejaune).Ostéolyse du spongieux (flèches rouges) et des corticales (flèches bleues) et condensation réactionnelle(flèche bleue).Fig.7 : Lacune apicale, fistulisant. Apposition périostéemodérée (flèche large). Foramen triple et canal mandibu-laire double.Fig.8 : Lacune alvéolaire large centrée par 36, d'allure purulente (bulles inter-proximales 36-37).Fig.9 : Forme mixte d'ostéite subaigüe. Dédifférenciationcortico-spongieuse (flèches bleues). Lacune de Stafne (flèche jaune).Fig.10 : Trismus. Apposition très marquée (flèches rouges)18 mois après extraction de 38. Limitation de l'appositionaprès 6 semaines d'antibiotiques (flèches jaunes).

6 7 8

9 10

Fig.11 : Ostéite lytique du maxillaire. Lacune extensive centrée par 23.Fig.12 : Ostéite iatrogène du maxillaire. Lacune autour de trois implants.Fig.13 : Ostéosclérose réactionnelle localisée autour de 36, sièged'un granulome.Fig.14 : Ostéosclérose réactionnelle autour de 46, siège d'une alvéo-lyse inter-radiculaire (flèche jaune).Fig.15 : Ostéomyélite chronique. Plage d'ostéosclérose étendue entache d'huile aux régions dentaires adjacentes.Fig.16 : Ostéomyélite chronique. Fistule verticale en lingual (flèchejaune).Fig.17 : Ostéomyélite chronique ou ostéosclérose réactionnelle.Plage d'ostéosclérose étendue autour de foyers apicaux multiples.Fig.18 : Ostéosclérose cicatricielle.

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Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201534

– par une condensation progressive et ex-tensive, pouvant envahir l’ensemble duprocès alvéolaire.Ces deux dernières formes sont souventproches d’aspect et parfois indifférentia-bles radiologiquement (Fig. 17).

� L’ ostéosclérose cicatricielle (Fig. 18) C’estun mode de cicatrisation et de guérison,de découverte radiologique fortuite, sou-vent difficile à distinguer d’un foyer d’é-nostose.

3 : L’ostéite post- avulsion et post ré-section est à part (Fig. 19 à 23)

Après extraction ou résection apicale, la re-construction osseuse se traduit par l’apposi-tion dans le mois qui suit d’un liseré osseux,homogène et régulier, moins dense que lebord de la cavité, se densifiant, progressantde façon centripète et comblant l’alvéole entrois à six mois. L’ostéite post-avulsion (enparticulier d’une dent de sagesse) ou post ré-section se caractérise par l’apparition de peti-tes érosions, lacunes ou interruptions au seindu liseré d’ossification, permettant desuspecter le processus infectieux.

4 : Diagnostic différentiel

�Les formes ostéolytiques peuvent parfoisfaire discuter les ostéonécroses ou des lé-sions malignes.

�ostéonécroses iatrogènes aux bi-

phosphonates (Fig. 24) ou post-radiothé-rapie (ostéoradionécrose). Elles peuventprésenter un tableau trompeur et sontdistinguées par le contexte thérapeu-tique.

� lésions malignes

– Certains sarcomes (Ewing) peuvent pré-senter une apposition périostée lamel-laire.

– Certaines ostéites suraigües, a contra-rio, peuvent en imposer pour une appo-sition périostée suspecte si elle est per-forée par l’ostéolyse.

�Les formes condensantes évoquent parfoisla dysplasie fibreuse ou d’autres affections.

�Dysplasie fibreuse (Fig. 25) Dans ce cas laproduction osseuse est endo-osseuse, endedans de la corticale, au contraire de l’os-téite ou la corticale s’épaissit à partir dupérioste, de dehors en dedans.

�Autres affections

– Une réaction périostée s’observe aussidans l’Histiocytose X, certains lympho-mes et leucoses.

– Les formes condensantes globales peu-vent faire discuter

– · le Paget, affectant l’ensemble de lamandibule

– · et l’ostéosarcome…

IV : ConclusionLe diagnostic radiologique des ostéites des

maxillaires est devenu plus aisé et précocegrâce à l’avènement de l’imagerie cone beamen haute et Ultra Haute résolution, intéres-sant tant les formes aigües, subaiguës ly-tiques et/ou condensantes, volontiers mix-tes, que les formes chroniques condensantes,ceci devant permettre une mise en œuvreplus précoce et efficace du traitement anti-infectieux.

Bibliographie sommaire

– Hodez C, in Hodez C et Bravetti P, éds. Imagerie dento-maxillo-faciale par fais-ceau conique « cone beam ». Montpel-lier : Sauramps Medical ; 2010 ; 119-142

– Cavézian R, Pasquet G: Cone beam, Image-rie diagnostique en odontostomatologie,Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ;2012.

– Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G: Ima-gerie dentomaxillaire : approche radio-clinique ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux : El-sevier Masson ; 2006.

– Maes J-M, Raoul G, Omezzine M, Ferri J. Os-téites des os de la face. EMC (Elsevier, Pa-ris), Stomatologie; 22-062-D10, 2005.

– Ida M, Tetsumura A, Kurabayashi T, SasakiY. Periosteal new bone in the jaw. A com-puted tomography study. Dentomaxillo-fac. Radiol.1997 may 26; (3): 169-176.

– Ida M, Watanabe H, Tetsumura A, Kura-bayashi T. C.T findings as a significant pre-dictive factor for the curability of mandi-bular osteomyelitis: multivariate analy-sis. Dentomaxillofac. Radiol.2005; 34: 86-90.

– Indrizzi E, Terenzi V, Renzi G, Bonamini M,Batolazzi A, Fini G. The rare condition ofmaxillary osteomyelitis. Craniofac.Surg.2005. 16 (5):861-4.

– Tanaka R, Hayashi T. Computed tomogra-phy findings of chronic osteomyelitis in-volving the mandible: correlation to his-topathological findings. Dentomaxillo-fac. Radiol.2008;(37): 94-103.

– Wenaden AE, Szyszko TA, Saiffuddin A.Imaging of periostal reactions associatedwith focal lesions of bone. Clin Radiol.2005; 60 (4):434-6.

– Yeoh SC, MacmahonS Schifter M. Chronicsuppurative osteomyelitis of the mandi-ble: case report. Aust.Dent.J. 2005; 50 (3):200-3

Remerciements

Au Docteur Claude Hodez, qui nous aconvaincu de nous intéresser au cone beamet de nous équiper.

Au Docteur Gilles Zerbib, qui nous avaitle premier parlé de cone beam, et que nousn’avions pas écouté…

Amitié sincère.

RADIOLOGIE

Fig.19 : Alvéole post-extractionnelle à 10 semaines. Liseré d'ossification régulier et homogène.

Fig.20 : Alvéolite post-extractionnelle à 12 semaines. Liseré d'ossification irrégulier et hétérogène (flèches jaunes). Ostéosclérose réaction-nelle.

Fig.21 : Résection apicale à 12 semaines. Comblement homogène (flèches jaunes).

Fig.22 : Résection apicale à 22 semaines. Granulome apical récidivant et s'étendant.

Fig.23 : Kyste compliquant une résection apicale.

Fig.24 : Ostéonécrose aux biphosphonates. (Ostéolyse flèches rouges), séquestre (flèches jaunes) et ostéo-condensation (flèches bleues).

Fig.25 : Dysplasie fibreuse du maxillaire droit.

22 23 24

19 20 21

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DOCTEUR

NORBERTBELLAÏCHE

Médecin Radiologue, Diplômé de RadiologieMaxillo-Faciale et d’IRM,Chargé de cours des Univer-sités Paris VI, Paris XII, d’Evry et d’Angers.Ancien Attaché des Hôpitaux de Paris.

Centre de Radiologie Dentaire Numérisée,9 rue de Montalembert, 75007 Paris.Site web : www.conebeamparis.comemail:norbertbellaiche@conebeamparis.com

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Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201536

I. Les parodontites

1. Les parodontites chroniques (1, 2, 6, 7, 8, 9, 11)

sont les plus fréquentes, leur prévalence et leursévérité augmentant avec l’âge. Elles évoluentlentement, sur plusieurs années ou décades,avec des phases d’activité alternant avec desphases de repos. Elles se manifestent en deuxtemps : gingivite, puis parodontite.– La gingivite (Fig.1) précède toujours la pa-

rodontite. Réaction à la plaque dentaire etau tartre, au début sans traduction radiolo-gique car sans alvéolyse, elle est visible etsouvent associée à des saignements gingi-vaux spontanés ou au brossage.

– La parodontite est caractérisée par la

perte de l’attache gingivale, s’accompa-gnant d’une résorption osseuse alvéolaire.– Son origine infectieuse est reconnue :

bactéries (Fig. 2), dominées par Porphyro-monas gingivalis (PG) et Treponema den-ticola et, pour certains auteurs, parasites(Entomoeba gingivalis) (8).

– D’autres facteurs interviennent : · Terrain prédisposé : pouvant être révélépar un test PST (Peridontic Susceptibi-lity Test) positif,

· Facteurs généraux : Tabac, diabète nonéquilibré, immunodépression, stress,facteurs hormonaux chez la femme (pu-berté, grossesse), certaines maladies sys-témiques …

· Facteurs locaux : Tartre, caries, amalga-mes, débordement de couronne, trou-bles occlusaux, parafonctions …

A. La clinique

Les signes cliniques sont divers et d’intensitévariables.– La gêne gingivale est inconstante, souvent

intermittente, parfois continue.– La douleur de la parodontite chronique, ty-

piquement due à une hypersensibilitédentinaire, est localisée à une dent ou par-fois plus diffuse, vive, brève, provoquée parun contact : thermique comme le froid (air,boisson, aliment), chimique (acide), osmo-tique (sucre) ou mécanique (brossage desdents), la douleur cessant à l’arrêt du sti-

mulus ; elle peut aussi être en rapport avecun abcès.

– Dans les formes plus évoluées, elle se com-plique de perte osseuse, pouvant entraînerrécessions, migrations dentaire, tasse-ments alimentaires et la formation de po-ches parodontales mesurées à l’aide d’unesonde millimétrée, responsables de mobi-lité et/ou d’écartement des dents.Sans traitement, l’évolution se fait vers laperte des dents.

– D’autres signes sont possibles: halitose,suppuration, saignement spontané…

– Parfois le diagnostic est fortuit, à l’occasiond’un examen radiologique.

B. L’imagerie

Le panoramique dentaire est un examen dedébrouillage, utile mais le plus souvent in-suffisant.La technique retro-alvéolaire long cône

reste l’examen de base d’évaluation bidimen-sionnelle de l’atteinte osseuse (ignorant lesatteintes vestibulaires, linguales et palati-nes) et précisant :– l’aspect radiologique du parodonte: nor-

malement, la crête alvéolaire interproxi-male doit se situer à 2 mm au plus de lajonction corono-radiculaire (collet) et le li-gament alvéolodentaire ne doit pas êtreélargi, avec visibilité de la lamina dura(mur alvéolaire) (Fig. 3),

– les récessions, horizontales et/ou vertica-les, localisées, multiples ou diffuses (à

comparer aux poches parodontales cli-niques) (Fig. 4 et 5), la présence d’atteintesinter-dentaires, allant de l’émoussementdes septa aux cratères interproximaux etl’alvéolyse inter-dentaire (Fig. 6).

Les parodontites présentent ainsi trois sta-

des évolutifs radiocliniques:

– Stade de début (Fig. 7) : cliniquement, gin-givite, avec sondage normal ou poche su-pra-osseuse, et radiologiquement, aspectnormal ou émoussement des septa inter-dentaires.

– Stade d’état (Fig. 8) : poche infra-osseuse,mobilité débutante, alvéolyse radiologiquevariable.

– Stade terminal (Fig. 9) : suppuration, mobi-lité franche, caries radiculaires, perte d’at-tache importante, pulpite à rétro si l’apexest exposé et risque d’abcès parodontal ouintra-osseux si la poche ne se draine pas.

RADIOLOGIE

Imagerie des parodontites et des peri-implantitesPremière cause de perte des dents, les maladies parodontales sont fréquentes et de formes cliniques variables (1). Elles regroupent deux types de maladie inflammatoire d’origine infectieuse: la gingivite, localisée à la gencive et les parodontites, caractérisées par la destruction du parodonte (comprenant quatre tissus : gencives, cément, ligament desmodontal et os alvéolaire). Par ailleurs, les péri-implantites peuvent être considérées comme des« parodontites péri-implantaires » (9). Parodontites et péri-implantites sont de diagnostic essentiellement clinique (examen clinique et sondage) confirmé en règle par les clichés rétro-alvéolaires (RA). Le but de cet articleest de dégager l’intérêt de l’imagerie dans le diagnostic et le bilan de ces affections inflammatoires.

Fig. 1 : Gingivite.

Fig. 2 : Germes du biofilm sous-gingival physiologique (complexes bleu, vert et jaune) et pathologique(complexes rouge et orange), d’après Sokransky.

Fig. 3 : Parodonte normal en radiographie ré-troalvéolaire long cône (RA).

Fig. 4 : Alvéolyse horizontale diffuse et verticale en distal de 46 et 36.

Fig. 5 : Alvéolyse verticale de 24 et 34.

Fig. 6 : Atteinte de la furcation de 46 et 36 avec dépôts tartriques de 34 à 37.

L’avènement de la radiologie dentaire nu-

mérique (3) a permis d’obtenir – des bilans long cône moins irradiants

(d’environ 30 %), – une qualité stable qui pour nous n’a rien à

envier à la méthode analogique – et des avantages pratiques indiscutables :

écologiques (plus de produit chimiquepolluant), stockage, reproductibilité,échanges facilités, agrandissements et va-riabilité des contrastes (Fig. 10), utilisationde filtres optimisant la lecture…

Le cone beam en parodontologie est pro-metteur par sa résolution spatiale et l’analyse

3D et « pourrait se substituer à l’avenir à l’exa-men long cône pour le bilan parodontal… »(HAS) (4).– La technique du cone beam en parodonto-

logie fait appel à deux méthodes complé-mentaires.

– L’acquisition globale des deux maxillairesen champ moyen (8 x 8 à 12 x 10 cm), àvoxels de 160 à 250 μm, suffit le plus sou-vent.

– L’acquisition petit champ (5 x 5 à 6 x 6 cm),en Haute Résolution (HR, à voxels de 125 à150 μm) et Ultra Haute Résolution (UHR, àvoxels de 75 à 100 μm), complète au besoinla précédente à la recherche d’une fêlure oud’une précision diagnostique.

�L’intérêt du cone beam en parodontologie Dans notre expérience, le cone beam a per-mis parfois d’attribuer à une cause paro-dontale des douleurs inexpliquées par lepanoramique voire les RA et offre souventun bilan plus complet de l’alvéolyse que ce-lui des techniques standard. Il a donc mon-tré un intérêt diagnostique pour un dia-gnostic précoce des atteintes parodontaleset un intérêt préthérapeutique pour le bi-lan de lésions connues.

�L’intérêt diagnostique

– Le cone beam peut révéler la maladieparodontale en cas de forme ou de ter-rain peu sensible, l’examen pouvantêtre pratiqué pour une autre cause, parexemple pour un bilan pré-implan-taire. Le cone beam peut aussi être révé-lateur d’une forme particulière, locali-sée à une dent, à une furcation, voire àune racine (notamment racine pala-

tine, volontiers masquée sur les RA),quand il est pratiqué par exemple pourune douleur qui ne trouve pas sa causesur les clichés standard (Fig. 11).

– Le cone beam permet parfois aussi depréciser la cause d’une alvéolyse locale,comme une fêlure, voire une fracturemal vue en technique standard (Fig. 12).

– Le cone beam concoure enfin à éliminercertains diagnostics pouvant mimer uneatteinte parodontale sur les clichés stan-dard (Fig. 13), en particulier les tumeurslytiques tel le carcinome gingival (Fig. 14).

�L’intérêt pré-thérapeutique

– L’alvéolyse inter-radiculaire est mieuxétudiée en cone beam (Fig. 15), qui pré-cise (6):· le siège exact, le nombre de parois os-seuses résiduelles, la voie d’accès éven-tuel pour un nettoyage,

· la hauteur de l’alvéolyse, l’ancrage et lepronostic de chaque racine (l’amputa-tion radiculaire étant parfois une op-tion thérapeutique),

· l’anatomie dentaire : des racines fu-sionnées, un tronc radiculaire long, supérieur ou égal à la moitié de la hau-teur totale radiculaire sont péjoratifspour le nettoyage ou l’amputationd’une racine.

– Le cone beam permet globalement unbilan plus complet, tridimensionnel,des lésions d’alvéolyse, précisant la hau-teur réelle, circonférentielle de l’os al-véolaire, le nombre, le siège, le diamètreet la profondeur des lésions verticales,le degré d’attache osseuse des racines,l’état des corticales, la menace ou l’im-plication éventuelle des structures ana-tomiques sensibles telles le canal man-dibulaire, le foramen mentonnier et lessinus (Fig. 16)…

– Il peut aussi mettre en évidence unecomplication infectieuse à type d’os-téite (Fig. 17), surtout en cas d’atteinte

endodontique associée, réalisant des ta-bleaux associant variablement ostéo-lyse, condensation, séquestres, fistules

37Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015RADIOLOGIE

Fig. 7 : Gingivite. Parodontite débutante, avec tartre en 11, 22, 47,46, caries des collets de 33 et 43 etémoussement des septa interdentaires mandibulaire.

Fig. 8 : Parodontite à la phase d’état. Récession horizontale diffuse, tartre diffus, caries multiples en 18,17, 16, 27, 47, 46 et 35.

Fig. 9 : Parodontite terminale. Alvéolyse horizontale aves lésions carieuses diffuses.

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Fig. 10 : a. Suspicion de caries sur 16 et 14. b. Confirmation des caries sur 16 et 14.

Fig. 11a–e :a. Douleur modérée en 21. Panoramique peucontributif. b–e. Cone beam. Alvéolyse palatine de 21 dia-gnostiquée au cone beam

Fig. 11 f–j :f. Panoramique ignorant l’alvéolyse de 26...g–j. ...diagnostiquée au cone beam.

Fig. 12 : Fêlure partielle de 37 et élargissementdesmodontal électif.Fig. 13 :a. Asymptomatique. Image de kyste ou d’at-teinte endoparodontale en 44. b–e. Rétrécissement lingual objectivé en conebeam.Fig. 14 : Tumeur d’origine gingivale, détruisantle procès alvéolaire.Fig. 15 a–d : Mobilité modérée de 47. a. Parodontite sévère au panoramique. b–d. Parodontite terminale au cone beamFig. 16 : Parodontite de 26 avec atteinte de lafurcation responsable d’une communicationbucco sinusienne et d’une sinusite d’originedentaire.

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Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 201538

et appositions périostées, imposant untraitement spécifique (6).

– Certains logiciels permettent, sur un bi-lan 3D, scanner ou cone beam, de calcu-ler le volume des récessions verticales,de reproduire matériellement par im-pression 3D le volume osseux dans unmatériau en résine de densité proche del’os réel, voire d’ « extraire » virtuelle-ment les dents avant traitement paro-dontal ou implantaire (Fig. 18)…

2. Les formes cliniques des parodontites

�Selon la classification internationale (1) quidistingue – Outre les parodontites chroniques (an-

ciennes parodontites de l’adulte), vuesplus haut ;

– les parodontites agressives (Fig. 19) (an-ciennes parodontites de l’enfant) : où laperte d’attache avec alvéolyse est rapideet l’agent responsable surtout Actinoba-cillus actinomicetemcommitans.

– les parodontites expressions de maladiessystémiques (hématologiques, géné-tiques…)

�Quatre entités complètent cette classifica-tion – les lésions endo-parodontales, parfois

liées à la pathologie fissuraire, mieux ex-plorées par cone beam en Haute Résolu-tion(HR) ou mieux en Ultra Haute Réso-lution (UHR) (Fig. 20) ;

– les parodontites nécrosantes ;– les abcès parodontaux, pouvant compli-

quer toutes les catégories ;– les anomalies de développement ou ac-

quises comme le traumatisme occlusal etles parafonctions.

II.Les péri-implantitespeuvent être considérées comme des « paro-dontites péri-implantaires » (7, 9, 10).� Il y a de grandes similitudes cliniques,

microbiologiques, biologiques et pathogé-niques entre les parodontites et les péri-implantites. Leur étiologie est le plus sou-vent infectieuse et il existe des possibilitésde translocation intra-orale des bactériespathogènes de la poche parodontale vers lapoche péri-implantaire chez les édentéspartiels.

�Les facteurs de risque de la péri-implantitesont proches de ceux des parodontites :– Tabagisme.– Diabète non équilibré.– Antécédents personnels ou familiaux de

maladies parodontales et/ou test PST™positif, historique de gingivite ulcéro-né-crotique,

– Contrôle de plaque inadapté et/ou paro-dontite non diagnostiquée et/ou non sta-bilisée

– Site à risque : · site parodontal et/ou endodontique

mal contrôlé, · hauteur de la muqueuse kératinisée in-

suffisante,

· conception prothétique inadaptée : · prothèse scellée (l’excès de ciment agitcomme un corps étranger),

· axe implantaire inadapté, surtout ensecteur antérieur,

· conception inadaptée au contrôle deplaque (passage de brossettes).

– Etat de surface implantaire(9 ): les im-plants à rugosité moyenne (de 1 à 2 μm) se-raient moins sujets aux péri-implantitesque les implants à faible rugosité (de 0.5 à1 μm) ou à forte rugosité (> 2 μm), favori-sant la rétention du biofilm, facteur aggra-vant des péri-implantites installées.

– Autres facteurs favorisant les péri-im-plantites : faible résistance aux infec-tions et immunosuppression, résistanceà la carie dentaire, dépression, parafonc-tions, éthylisme, prise de drogues…

�Deux stades sont observés dans leur évolu-tion :– 1. Mucosite péri-implantaire (Fig. 21) : in-

flammation réversible des tissus mouspéri-implantaires (comme la gingivite),observée dans 50 à 90 % des implants,

n’évoluant pas systématiquement vers lapéri-implantite.

– 2. Péri-implantite (Fig. 23) : réactions in-flammatoires et infectieuses associées àdes pertes partielles ou totales de l’ostéo-intégration (comme la parodontite) ; saprévalence atteint 12 à 48 % des patients se-lon les séries, représentant respective-ment 28 à 56 % d’implants « patholo-giques » avec un saignement au sondage etdes pertes osseuses plus ou moins sévères. Ces pertes osseuses peuvent aller jusqu’àla perte de l’implant dans 6 à 18 % des cas.

A. Les signes cliniques évocateurs de péri-im-plantite sont les mêmes que ceux des paro-dontites, exceptée l’absence de douleur detype dentinaire: – gêne ou douleur gingivale inconstante,

s’accompagnant volontiers de rougeur etgonflement des tissus mous, d’une sensi-bilité voire d’un saignement au brossageou spontané, de suppuration dans les for-mes sévères ;

– les autres signes révélateurs sont l’halitose,le tassement alimentaire, la récession, la

RADIOLOGIE

Fig. 17 : Ostéite réactionnelle sur lésions parodontales 47–46. Condensation alvéolaire et fistules linguales.Fig. 18 : Impression 3D d’un maxillaire avec pathologie parodontale diffuse et extraction virtuelle des dents.(Cas du Dr Cannas)Fig. 19a : Parodontite agressive. Patient de 35 ans. – Fig. 19b : Parodontite agressive (même cas que Fig.19a)Fig. 20 : Lésion endoparodontale sur fêlure de 25.Fig. 21a : Mucosite péri-implantaire. Aspect clinique. – Fig. 21b : Mucosite péri-implantaire. Même cas que laFig. 21a. Aspect radiologique normal de l’implant, sans perte osseuse.Fig. 22 : Panoramique de contrôle à J1 pour les implants maxillaire et 18 mois après mise en place des im-plants mandibulaires.Fig. 23a : Péri-implantite. Aspect clinique. – Fig. 23b : Péri-implantite. Même cas que la Fig. 23a. Cratère péri-implantaire.Fig. 24 Péri-implantite sur ciment de scellement (flèche rouge). Plus de 6 spires exposées en 2004, et moinsde 3 spires en 2014.

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Fig. 25 : Péri-implantites multiples en 46, 33, 34 et 36. Granulome de 43 à traiter.Fig. 26 : Désostéointégration plutôt que péri-implantite sur lame de Linkow gauche.Fig. 27 : Absence d’ostéointégration et péri-implantite apicale de l’implant de 22.Fig. 28a : Contrôle RA d’implants de 34 et 36 (qui est douloureux). Aspect RA normal de 36.Fig. 28b : Même patient que 28a. Alvéolyse linguale de 36 (douloureuse).Fig. 29 : Fracture du col implantaire de 16. Alvéolyse en demi-lune proche de celle d’une péri-implantite.Fig. 30 : Effet de bord (artéfact métallique de contraste) hypodensité autour d’un implant bien os-téointégré, sans alvéolyse péri-implantaire réelle.

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39Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2015RADIOLOGIE

migration, la mobilité de l’implant (à dis-tinguer de celle des suprastructures pro-thétiques),

– le sondage doux, à l’aide d’une sonde enplastique, au besoin après dépose d’uneprothèse transvissée, provoque un saigne-ment témoignant au moins d’une muco-site et plus souvent d’une péri-implantite.

B. Les signes radiologiques sont surtout ob-jectivés en radiographie standard:

�a. Clichés rétro-alvéolaires long cone (RA):

– Un cliché de référence est pratiqué lejour de la pose de la prothèse: normale-ment, le niveau de la crête doit se situerà la jonction pilier-implant. (Figs. 21 et 22)

– Ce cliché devra aussi détecter un excèsde ciment (Fig. 24) ou un hiatus par dé-faut de serrage.

�b. Un panoramique dentaire est souventsuffisant en cas d’implants multiples(Fig. 22), mais devra être completé par desRA au moindre doute.� c. Les examens RA de surveillance ulté-

rieure doivent permettre – de mesurer la perte osseuse:

· normalement , elle est au maximumde 1,2 mm la première année et de0,1 mm par an les années suivantes ;

· en cas de péri-implantite (Figs. 23 à 25),apparition d’un cratère plus ou moinsprofond, centré par l’implant ;

– de préciser le nombre de spires expo-sées (Figs. 24 et 25) ;

– d’éliminer les complications bioméca-niques:· désostéointégration, évoquée par un

liseré clair à l’interface os-implant, · absence d’ostéointégration et péri-im-

plantite apicale,· fracture du col implantaire, dont

l’aspect de cratère en demi-lune estproche de celui d’une péri-implantite :· en cas d’implant unitaire, la mobilitéde la couronne permet le diagnostic;

· en cas d’implants multiples, la déposedu bridge peut être nécessaire au dia-gnostic, si le cone beam est impossi-ble ou insuffisant.

�d. Le cone beam permet au moindredoute:– d’évaluer la perte osseuse en trois di-

mensions, précisant · le nombre de murs résiduels, · ainsi que la morphologie du défaut, le

nombre réel de spires exposées si undoute subsiste après les RA

· et ses rapports avec les piliers adja-cents, les corticales (Figs. 29b, 31 et 32) etles obstacles anatomiques ;

– de préciser l’éventualité d’un site paro-dontal et/ou endodontique malcontrôlé, pouvant passer inaperçu surles clichés standard, un implant pou-vant être contaminé par translocationbasctérienne à partir d’un site endopa-rodontale infecté;

– d’éliminer, si les RA ne sont pas suffisan-tes, les complications biomécaniques :· la désostéointégration (Fig. 26), l’ab-

sence d’ostéointégration et la péri-im-plantite apicale (Figs. 27 et 28), les frac-tures du col implantaire (Fig. 29),

· l’effet de bord (Fig. 30), liséré hypo-dense artéfactuel péri-implantaire surles images trop contrastées ;

– et, pour certains, de compléter voire deremplacer les sondages.

�La prévention des péri-implantites appa-rait ainsi leur meilleur traitement (10).– Le patient devrait suivre un programme

de maintenance y compris avec des trai-tements anti-infectieux à titre préventif.

– Le traitement des mucosites péri-implan-taires doit être considéré comme une me-sure préventive des péri-implantites.

– La réalisation d’un traitement parodon-tal actif devrait précéder la pose des im-plants chez un patient souffrant de mal-adie parodontale.

– La préparation préopératoire condition-nerait 90 % du succès implantaire, pré-paration : parodontale et dentaire, pro-thétique et chirurgicale, voire humaineet financière.

ConclusionsSi le diagnostic des parodontites et des péri-implantites garde une base clinique impor-tante, il est le plus souvent confirmé par lesclichés rétro-alvéolaires (RA) qui apprécientl’atteinte osseuse et permettent d’en suivrel’évolution. Le cone beam, par la précision deson analyse tridimensionnelle permettantdans nombre de cas un bilan plus complet des

lésions et parfois un diagnostic plus précoce,pourrait d’ores et déjà prendre plus de placeaux côtés des RA dans le bilan parodontal etpour certains remplacer le sondage dans ce-lui des péri-implantites.

Bibliographie sommaire1.Armitage GC: Development of a classification system

for periodontal diseases and conditions. Ann Perio-dontal, 1999; 41: 1-6.

2.Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G: Imagerie dento-maxillaire : approche radioclinique,) ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2006 : 219-36.

3.Lasfargues JJ, Bonte E, Buch D: De l’argentique au nu-mérique, un pari gagné. Réalités Cliniques, juin 2008 :123-37.

4. Haute Autorité de Santé (HAS): Tomographie volu-mique à faisceau conique de la face (cone beam com-puterized tomography). Service évaluation des actesprofessionnels. Saint-Denis ; 2009.

5.Hodez C, Bravetti P, éds. Imagerie dento-maxillo-fa-ciale par faisceau conique « cone beam ». Montpellier: Sauramps Medical ; 2010.

6. Salmon B. Cone Beam CT en pratique dentaire, du Chi-rurgien-dentiste au Radiologue. Montpellier : Sau-ramps Medical ; 2014.

7.Cavézian R, Pasquet G: Cone beam, Imagerie diagnos-tique en odontostomatologie, Issy-les-Moulineaux :Elsevier Masson ; 2012.

8.Bonner M, Amard V, Verdy M, Amiot P, Marthy M, Ro-chet JP, Ihler S : Traitement antiparasitaire des mal-adies parodontales et péri-implantites : suivi multi-centrique à 12 mois. AOS, N°261, fev.2013 : 22-8.

9. Ouhayoun JP, Etienne D, Mora F, dirs. Cours de Paro-dontologie, 4ème année ; Faculté Garancière, Univer-sité Paris 7, UFR d’Odontologie, 2013-2014.

10.Giovannoli JL, Doucet Ph, coord. Spécial Péri-implan-tologie, Inf. dent. n°41/42, 27 nov.2013.

11. Joachim F : Maladies parodontales et maladies péri-implantaires, Communication du Premier Sympo-sium de l’Omnipraticien Spécialiste, Le Gosier, Guade-loupe, 30 avril-3 mai 2014.

NORBERTBELLAÏCHE

Radiologue, Paris.norbertbellaiche@conebeamparis.com

FRÉDÉRIC JOACHIM

Chirurgien-Dentiste, Lille. fjoachim1@hotmail.com

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