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Reconstitution esthétique indirecte des dents pulpées La reconstitution peut se faire de façon directe ou indirecte. Dans les techniques indirectes, on a sur dents pulpées ou dépulpées. Sur dents dépulpées, la reconstitution passe généralement par un inlay-core et une reconstitution prothétique. Dans certains cas, on pourra utilisé les techniques que l’on va voir dans ce cours. Les inlay-onlay peuvent etre fait dans certains cas sur dents dépulpées. Les techniques directes sont le plus souvent utilisé pour des lésions de faibles volumes, mais on peut également utilisé les techniques indirectes en fonction du cas clinique. On parle de reconstitution esthétique car on a une demande importante par rapport aux amalgames et à l’utilisation de métaux. Le développement des techniques de collage a permis l’utilisation de céramique et également de composites. I Matériaux A/ Composites On a eu une première génération qui avait une très faible résistance à l’usure. Les matériaux n’étaient pas à la hauteur de ce que l’on attendait en terme de stabilité dimensionnelle, de collage, d’étanchéité et un mauvais rapport à l’usure. • Faible résistance à l’usure et un taux de polymérisation insuffisant.

• On collait sur l’émail mais pas sur la dentine et avec la découverte de la couche hybride

on a fortement amélioré le collage et l’étanchéité.

• On a aussi la contraction à la polymérisation et c’est la que les techniques indirectes sont intéressantes. Un volume important de composite se contracte à hauteur de 3%, plus le volume est important, plus cette contraction est importante. Si on a une pièce qui est réalisé en laboratoire et ensuite amené à la cavité on n’aura plus cette perte d’étanchéité.

On a ensuite eu des composites de 2ème génération ou on a eu une grande amélioration des propriétés mécaniques avec en plus la possibilité de coller de façon homogène à l’émail et la dentine. Les améliorations sont les suivantes : On a augmenté le pourcentage en volume des charges qui permet d’améliorer les propriétés mécaniques (58 à 68%). La résistance à la compression s’est améliorée avec des valeurs de 350, 450 tout à fait satisfaisantes. Le module d’élasticité va être plus proche du module d’élasticité de la dentine que la céramique. Quand la dent va travailler, le composite va être sous contrainte et va réagir presque comme la dent, avec une certaine souplesse. On va avoir un taux de charge important et état de surface intéressant qui permet une bonne résistance à l’usure.

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B/ Céramiques Le module d’élasticité est beaucoup plus important, c’est un matériau cassant.

• La céramique traditionnelle est de type feldspathique. Pour augmenter les propriétés mécaniques, on les renforce en Leucite. On a des pièces fragiles, fines et pour avoir quelque chose de solide le collage doit être de très bonne qualité. Le matériau est fragile et on aura quelque chose de très résistant si elle est bien collée. La céramique mal collée n’est pas très résistante, le collage est une étape difficile ce qui fait que l’on a beaucoup d’échec avec la céramique car c’est une technologie pointue. On va donc renforcer les céramiques pour pallier ces difficultés : On a les céramiques allumineuses, les In-Céram allumines Les LFC, ce sont des céramiques de basse fusion avec un état de surface proche de l’émail. On a aussi des vitrocéramiques qui sont renforcé

• Résistance mécaniques insuffisantes quand on a un porte à faux • Caractéristiques de surfaces médiocres • Rigidité élevée • Etapes de laboratoire délicates

On a plusieurs techniques de céramiques : En CFAO avec des systèmes centralisés En montage directe De façon coulée Le composite est clairement plus adapté même si la céramique est plus noble. II Stratégies restauratrices

A/ Préalables Environnement général : On parle de reconstitution esthétique sur dents pulpées, il y a une demande particulière sur l’esthétisme. Si on est dans un bouche avec beaucoup d’acidité et de plaque dentaire, on n’aura pas d’étanchéité et la qualité du traitement ne sera pas assurée. Soit l’indication n’est pas posée et on réalise des amalgames ou CVI, soit au contraire on modifie l’environnement général et si l’environnement est bon on pourra proposer ces techniques.

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Analyse occlusal : Elle est réalisé en prothèse mais avec des lésions de grand volume, on peut être amené a modifier le schéma occlusal.

Le champ opératoire : Il faut savoir si j’ai accès à la limite cervicale. Est ce que la pose du champ est possible. C’est l’isolement de la limite qui est importante et non le fait qu’elle soit sous-gingival ou pas. On peut réaliser une élongation coronaire si besoin est. On peut également essayer d’isoler une dent avec la mise en place d’une matrice autour de la dent de façon a réaliser un CVI pour remonter la marche cervicale. Situation clinique

On nettoie les amalgames On visualise nos limites cervicales On met en place des CVIMAR afin de réévaluer le bilan biologique pulpaire et combler les contres-dépouille. Quand on ré-intervient sur la dent pour réaliser nos inlay, on n’agressera plus les tissus vivants. On pourra donc réaliser des techniques sandwich avec une marche en VI et une autre en émail.

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L’utilisation de CVIMAR se fait pour plusieurs choses qui sont indépendantes ou peuvent etre liée. Il y a beaucoup de paramètres pour décider de notre traitement comme la présence de contre-dépouille ou une limite cervicale trop basse. B/ Options thérapeutiques Nombres de restaurations : Contrôle anatomo-morphologique Si on a une seule lésion, on fait une technique directe. Si on a plusieurs restaurations à réaliser, on peut alors penser à réaliser des empreintes de nos cavités et prévoir une séance de collage plus tard. On va corréler cela aux volumes de nos cavités. Dans de petites lésions, on est guidé et on va juste boucher un petit trou. On peut alors rester en technique direct. Il se pose également la situation des bords par rapport à l’émail et si on doit réaliser des sandwichs fermé ou ouvert.

Lors de surplomb important on peut se demander si le composite va être assez résistant et on peut donc discuter du fait d’utiliser des céramiques renforcées, en technique indirecte L’onlay à la différence de l’inlay va recouvrir certaines structures de la dent.

INLAY = Poser dedans ; ONLAY = Poser dessus Si on a des parois fines, il est mieux d’effondrer certaines parois, et en fonction de la situation on peut réaliser des recouvrements avec des onlay.

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On va toujours raisonner en fonction de l’économie tissulaire et faire la balance entre la technique directe ou on a une préservation tissulaire et la technique indirecte qui demande une mise de dépouille. Le volume de la restauration rentre en compte car on a une contraction de la polymérisation et sur des lésions étendues il n’y a plus de morphologie occlusale. C’est alors une indication de technique indirecte. Un grand volume même pour une seule lésion va se traiter avec une technique indirecte. Quand on a plusieurs points de contact on privilégiera aussi les techniques indirectes car il est difficile de régler leur intensité. Il y a aussi la finition qui joue un rôle important.

C/ Les provisoires Il faut vérifier la dépouille et aussi les points de contact des dents adjacentes afin qu’il n’y ait pas de surplomb important car la résine va aller dedans. On fait une boulette de résine que l’on insère dans un porte-matrice quand elle est en phase plastique, elle ne colle plus et se manipule facilement. L’idéal est d’utiliser une résine auro-polymérisable. On peut aussi utiliser des résines spéciales que l’on peut sculpter et qui se photo-polymérise. On l’enlève et l’intrado ne sera pas polymérisé, il faudra alors ne pas trop le déformé et photo-polymériser. C’est le REVOTEK de chez GC. Une fois que l’on a dés-insérer le provisoire on l’adapte aux limites en l’ébarbant à la fraise résine. Le scellement se fera avec un ciment polycarboxylate car il est efficace dans la préservation et l’étanchéité de la dent, son adhésion aux tissus est spontanée.

Le but d’un provisoire c’est l’étanchéité et la protection de la pulpe en recouvrant toutes les parois dentinaires.

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D/ Les empreintes Wash-technique, double mélange

III Formes de préparation Nous avons des cotes a respecter quelque soit le matériau utiliser :

! 1,5 mm de profondeur minimum à partir du fond du sillon. ! 1,5 mm de largeur minimum au niveau de l’isthme.

Toutes les parois doivent être de dépouille. Il n’y a pas d’angles vifs, tous les angles internes sont arrondis. Il doit y avoir une harmonie dans les préparations.

Les cavités doivent être jolie et harmonieuse avec des épaisseurs respectées et des lignes courbes. Pour les onlay on va avoir au niveau des cuspides un minimum de 2 mm de hauteur. On a des sollicitations mécaniques plus importantes.

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IV Collages et finitions C’est l’étape la plus délicate. On a réalisé nos préparations et empreintes. On a des reconstitutions occlusales importantes, c’est la principale indication de la céramique, dans les autres cas on utilise du composite. On va avoir 2 interfaces : Email ou dentine avec matériaux de collage Matériaux de collage avec la pièce à coller On a 3 possibilités, avec des systèmes de collages et de scellement qui sont très différent les

un des autres.

A/ Systèmes de collage duale C’est l’idéal, c’est plus long et c’est difficile à mettre en œuvre. La colle va en fait être un composite fluide particulier. Il y a donc une interface composite-dent, il correspond à ce que l’on fait d’habitude avec le mordançage et l’adhésif.

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On dit duale car on a une polymérisation photo et auto. On utilise les 2, le fait que cela soit auto va nous assurer d’une bonne polymérisation de partout, même en dessous d’un joint épais. La photo-polymérisation permet d’assurer l’étanchéité au niveau des bords le plus rapidement possible. Le traitement de la dent se fait avec toutes les composantes : M+R, SAM1, SAM2 On a une analogie avec le traitement de la pièce prothétique que l’on va mordancer pour de la céramique ou sabler pour du composite. Il est aussi possible de mordancer les charges minérales du composite. Le but est de créer un état de surface rugueux car le collage est lié à une rétention mécanique. On met ensuite en place un silane, c’est un agent de couplage qui transforme des surfaces hydrophiles en surface hydrophobe.

On a ici typiquement un onlay céramique, la molaire va travaillée plus en compression qu’en cisaillement. Avec cette préparation des bords peu marqués on a un très bon pronostic. Les crampons sont parfaitement bien ajustés pour bien dégager nos limites d’émail. On réalise un mordançage et la mise en place d’un adhésif et du composite de collage. Si l’adhésif est dual on le photo-polymérise.

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Le traitement de la pièce prothétique correspond à la même chose seulement on n’a pas la même minéralité. Sur la céramique, le mordançage se fait avec un acide fluorhydrique qui agit durant une minute, c’est beaucoup plus agressif que l’acide ortho-phosphorique. On met ensuite le silane qui fait le lien entre l’élément très minéral qu’est la céramique et l’adhésif qui est un polymère. On photo-polymérise et on assemble les 2 avec le composite qui est légèrement photo-polymérisé. Il ne faut pas trop photo-polymériser car il y a des risques d’arracher le joint quand on enlève les excès.

Il y a donc 2 traitements de surface avec une colle duale. C’est lourd à mettre en place car à chaque étape il y a un risque d’erreur très fort. Qu’est ce qui se passe si j’ai trop mordancé ? Pas assez mordancé ? Trop séché ? etc A chaque étape il y a un fort risque de faire des erreurs et qu’il y a des échecs. C’est pour ca que l’on développe des matériaux plus facile à mettre en œuvre.

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Situation clinique

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On décide de déposer l’amalgame et de réaliser une reconstitution esthétique. On a préparé la dent et mis en place un inlay provisoire. On va avoir une séance de collage. La mise en place du champ opératoire se fait avec une seule perforation. Le traitement de la dentine se fait avec des systèmes auto-mordançant. L’acide fluorhydrique et le silane pour l’inlay et ensuite une colle dual qui est mise en place dans l’inlay avec une seringue auto-mélangeuse. Le résultat est tout à fait satisfaisant. L’intérêt des colles duales c’est qu’il est possible de choisir les teintes, au niveau esthétique c’est mieux et cela est important pour le joint. B/ Systèmes de colle adhésive Ils se développent de plus en plus, on manque de recul. Il n’y a pas de traitement de surface. Ce sont des systèmes en capsule ou en seringue auto-mélangeuse. C/ Scellement optimisé Ce sont les CVIMAR. On a une adhésion spontanée, ce n’est pas vraiment un collage mais on profite des intérêts biologiques du CVI. C’est un intermédiaire entre les indications de techniques foulées et coulées. L’avantage est la facilité de mise en œuvre, cela demande moins de rigueur dans l’étanchéité et la tolérance par rapport.

CONCLUSION 1 – Colle duale 2 – Colle auto-adhésive 3 – Scellement optimisé

1 quand il faut absolument coller 1 et 2 où on choisit les teintes 3 esthétique relative 2 et 3 quand rétention suffisante 2 capsule ou seringue en fonction de la quantité de pièce à coller

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La dent dépulpée aussi

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