Robillard P, 2002

Prise en charge des Prise en charge des expositions aux liquides expositions aux liquides

biologiquesbiologiques

Pierre Robillard MDPierre Robillard MD

Institut national de santé publique du QuébecInstitut national de santé publique du Québec

Département d'épidémiologie, de biostatistique Département d'épidémiologie, de biostatistique et de santé au travail, Université McGillet de santé au travail, Université McGill

Robillard P, 2002

Plan de la présentationPlan de la présentation

Paramètres du risque de transmission

Évaluation du risque de l’exposition

Évaluation de la source

Traitement d’urgence

Thérapie antirétrovirale

Suivi médical

Suivi sérologique

Robillard P, 2002

Infections transmissiblesInfections transmissiblespar le sangpar le sang

Virus de l’hépatite B (VHB)

Virus de l’hépatite C (VHC)

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Robillard P, 2002

Paramètres du risqueParamètres du risquede transmissionde transmission

Probabilité de subir une exposition

Probabilité que la source soit infectée

Probabilité de séroconversion

Robillard P, 2002

Expositions à risqueExpositions à risque Percutanée

• piqûre• coupure• égratignure• morsure

Éclaboussure et contact direct• muqueuse• peau non saine

Robillard P, 2002

Liquides à risqueLiquides à risqueVIHVIH VHBVHB VHCVHC

Sang et dérivés X X X

Liquides teintés sang X X X

Sperme + séc. vaginale X X X

Liquide :Péritonéal X X X

Synovial X X

Céphalo-rachidien X X

Amniotique X X

Péricardique X X

Salive X X X

Robillard P, 2002

Prévalence du VHB et du VHCPrévalence du VHB et du VHC

Estimation pour VHB Estimation pour VHC• urbain 0,6 % • pop. générale 1,0 %

• rural 0,3 %

Plus élevée chez : Plus élevée chez :• hommes 3:1 • hommes 2:1

• UDI 5-10 % • UDI 70-90 %

Robillard P, 2002

Hépatite BHépatite BFacteurs de risqueFacteurs de risque

Provenance d’une région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels

• homosexuels

• bisexuels

• hétérosexuels

Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –10 %) Contacts familiaux étroits d’un cas

Robillard P, 2002

Hépatite CHépatite CFacteurs de risqueFacteurs de risque

UDI (70-90 % au Canada)

Provenance d’une région à forte endémicité

Réception de sang ou produits sanguins avant 1990

Réception de facteurs de coagulation dérivés du plasma avant 1985

Hémodialysé

Avoir subi une exposition professionnelle au VHC

Robillard P, 2002

Prévalence du VIHPrévalence du VIHTaux par milleTaux par mille

Hommes Femmes Total

N Taux N Taux N Taux

Montréal 6 690 9,2 1 070 1,3 7 760 5,0

Autres 1 930 0,9 290 0,1 220 0,5

Province 8 620 3,1 1 360 0,5 9 980 1,7

Robillard P, 2002

VIHVIHFacteurs de risqueFacteurs de risque

Provenance d’une région à forte endémicité Multiples partenaires sexuels

• homosexuels

• bisexuels

• hétérosexuels

Partenaire sexuel infecté ou à haut risque UDI (5 –20 % au Canada) Réception de sang ou produit sanguin avant

1985

Robillard P, 2002

Risque de séroconversionRisque de séroconversion

HBV

Percutanée 2 - 40 %

Source e + : 30 - 40 %

Source e - : 2 - 6 %

HCV

Percutanée 1 – 2 %

Robillard P, 2002

Risque de séroconversion VIHRisque de séroconversion VIHExposition professionnelle

Exposition percutanée0,32 % (0,18-0,46 %)

Exposition mucocutanée0,3 % (0,0006-0,18 %)

Robillard P, 2002

Risque de séroconversionRisque de séroconversionFacteurs associésFacteurs associés

OR IC (95 %)

Blessure profonde 15,0 6,0 - 41,0

Instrument dans vaisseau 4,3 1,7 - 12,0

Sang visible 6,2 2,2 - 21,0

Sida terminal 5,6 2,0 - 16,0

Prise d’AZT 0,19 0,06 - 0,52

Robillard P, 2002

Risque de séroconversionRisque de séroconversionNombre de facteurs de risqueNombre de facteurs de risque

Aucun 0,02 %

1 facteur 0,09 – 0,32 %

2 facteurs 0,5 – 1,9 %

3 facteurs 3,0 – 9,2 %

4 facteurs 24,6 %

Robillard P, 2002

Risque de séroconversion VIH Exposition non professionnelle

Risque par partage de seringues

0,67 %

Robillard P, 2002

Risque de séroconversion VIHExposition sexuelle

Type de relation Risque

par épisode

Commentaires

Anale réceptive 0,1 % à 3,0 % Le risque augmente avec les ITS, la charge virale de la source, un traumatisme à la muqueuse

Vaginale réceptive 0,2 % à 0,8 %

Anale insertive 0,03 %

Vaginale insertive 0,03 % à 0,09 %

Fellation (avec éjaculation) inconnu Cas documenté isolé

Robillard P, 2002

Risque de séroconversionRisque de séroconversionSourceSource

VIH• Charge virale élevée

– mesure

– stade terminal

– rétrovirose

VHB• Porteur Age

• Hépatite aiguë

VHC• Charge virale?

Robillard P, 2002

Traitement immédiatTraitement immédiat Percutanée

• faire saigner sans pincer fortement• nettoyer plaie avec savon ou antiseptique• pas de solution irritante ou corrosive

Muqueuse• pas de solution irritante ou corrosive• rincer

Peau• nettoyer plaie avec savon ou antiseptique• pas de solution irritante ou corrosive

Trousse de départ d’ARV

Robillard P, 2002

Prophylaxie HBVProphylaxie HBVTravailleur Source

Statut vaccinal Taux anti-HBS HBSAg + et haut risque

Faible risque ou négative

Vacciné répondeur > = 10 UI/I aucune action aucune action

Vacciné réponse inconnue

Évaluer

> = 10 UI/I aucune action aucune action

Taux inconnu à 48 hres ou <10 UI/I

HBIG + dose de rappel dose de rappel

Vacciné non répondeur

HBIG aucune action

Non vacciné ou

1 dose

> = 10 UI/I aucune action aucune action

Taux inconnu à 48 hres ou < 10 UI/I

HBIG + vaccination calendrier accéléré

vaccination

Robillard P, 2002

Prophylaxie Prophylaxie Source VIH +Source VIH +

Exposition Prophylaxie Antirétroviraux

À du virus concentré Recommandée Combivir + NEL

Percutanée

Risque accru Recommandée Combivir + NEL

Risque non accru Recommandée Combivir

Mucocutanée

Risque accru Recommandée Combivir + NEL

Risque non accru Recommandée Combivir

Robillard P, 2002

Risque accruRisque accruPercutanée Mucocutanée

Blessure profonde Quantité importante de sang

Sang visible sur l’instrument

Temps de contact prolongé

Instrument provenant directement d’un vaisseau sanguin

Charge virale élevée chez la source

Charge virage élevée chez la source> 1 500 copies/ml sur un test récent (< 3 mois)

Robillard P, 2002

Prophylaxie Prophylaxie Source à haut risqueSource à haut risque

Exposition Prophylaxie AntirétrovirauxPercutanée

Risque accru Offerte Combivir

Risque non accru Offerte Combivir

Mucocutanée

Risque accru Offerte Combivir

Risque non accru Offerte Combivir

Robillard P, 2002

PPEPPE VIHVIH

Quand• le plus tôt possible• Inutile après 72 heures

Durée• 28 jours

Robillard P, 2002

PPEPPE : p : posologieosologie

AZT

300 mg

3TC

150 mg

Combivir

bid

Nelfinavir

(3 co 250mg tid)

Robillard P, 2002

Suivi sérologiqueTemps 0 6 sem. 3 mois 6 mois

VIH

anti-VIH

VHB

anti-HBs

HBsAg

VHC

ALT

anti-VHC

Robillard P, 2002

Effets secondairesEffets secondaires(ATZ + 3TC = Combivir)(ATZ + 3TC = Combivir)

AZT 3TC fatigue céphalée

malaise douleur abdominale

asthénie diarrhée

insomnie pancréatite (rare)

céphalée

nausée

anémie

neutropénie

Robillard P, 2002

Effets secondairesEffets secondairesNELFINAVIR INDINAVIR Nausée Nausée Diarrhée Céphalée Hyperglycémie Hyperglycémie/diabète Élévation du cholestérol et

des triglycérides de même que des enzymes hépatiques

Élévation des enzymes hépatiques

Allergie, si patient allergique au colorant bleu indigo

Hyperbilirubinémie

Néphrolithiase Crystallurie Hématurie

Robillard P, 2002

Suivi médicalSuivi médicalARVARV

Médicament Tests* Commentaires

AZT • FSC Intolérance fréquente

Prendre avec repas

3TC Bien toléré

Nelfinavir • Fonction hépatique (ALT)

• Fonction rénale

• Analyse d’urine

• Glycémie

Prendre avec repas ou collation

Com

bivi

r

* temps 0, 2 sem. et 4 sem.

Robillard P, 2002

Circonstances spécialesCirconstances spécialesRésistanceRésistance

Suspicion de résistance chez source• progression clinique malgré thérapie

• augmentation de la charge virale

• diminution des cellules CD4+

• test de résistance

Conduite• envisager de donner des ARV que la

source ne prend pas

• ajouter un médicament d’une classe que le patient ne prend pas

Robillard P, 2002

Classes des ARVClasses des ARV

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

Inhibiteurs non nucléosidiques inverse

Inhibiteurs

de la protéase

INTI INNTI IP

• Abacavir (ABC)

• Didanosine (ddI)

• Lamivudine (3TC)

• Stavudine (d4T)

• Zalcitabine (ddc)

• Zidovudine (AZT, ZDV)

• Delavirdine (DLV)

• Efavirenz (EFV)

• Névirapine (NVP)

• Amprenavir (APV)

• Indinavir (IDV)

• Lopinavir/r (LPV/r)

• Nelfinavir (NTV)

• Ritonavir (RTV)

• Saquinavir (SQV)

Robillard P, 2002

CounsellingCounselling Risque d’infection chez travailleur exposé

• niveau de risque présenté par l’exposition Moyens à prendre pour éviter la transmission

pendant les 6 prochains mois• éviter rapport sexuel ou utiliser

systématiquement le condom

• éviter grossesse et ne pas allaiter

• ne pas donner sang, plasma, tissus, organes ou sperme

• ne pas partager brosses à dents, rasoir ou seringues

Robillard P, 2002

CounsellingCounselling Prophylaxie post-exposition et le suivi

• utilité des tests de dépistage

– diagnostic précoce

– origine professionnelle de l’infection

• signification d’un résultat (positif ou négatif)

• utilisation prophylactique de médications en terme de

toxicité, efficacité et suivi nécessaire

– immunoglobulines, vaccin

– antirétroviraux

• counselling spécial si grossesse

• moyens pris pour assurer la confidentialité

• référence psychosociale PRN

Robillard P, 2002

Circonstances spécialesCirconstances spécialesGrossesse - AllaitementGrossesse - Allaitement

Ne pas allaiter Grossesse pas une contrindication Counselling spécial

• risque de séroconversion selon type d’exposition• stade de grossesse

– premier trimestre plus dangereux

• ce qui est connu et pas connu

– traverse barrière placentaire :

AZT, ddI, 3TC, Nevirapine (humain) ddC, d4T, Indinavir (animal) Delavirdine, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir

(inconnu)

– Cancérogène :

AZT, ddC (animal) ddI, 3TC (non) autres (inconnu)

Robillard P, 2002

PPE non professionnelle

Sexuelle Risque semblable à une exposition professsionnelle au

sang Risque d’expositions répétées est plus grand L’accès à la source est plus difficile Le risque est plus difficile à évaluer La population susceptible de recevoir de la PPE est plus

grande La fidélité à la PPE plus forte chez HRH que chez les

travailleurs de la santé On devrait probablement confiner aux sources connues ou

découvertes infectées

Robillard P, 2002

PPE non professionnelle

Partage de matériel d’infection Risque plus élevé que lors d’une exposition professionnelle

au sang Risque d’expositions répétées est beaucoup plus grand L’accès à la source est très difficile Le risque est difficile à évaluer mais est non négligeable La fidélité à la PPE chez les UDIs est inconnue On devrait probablement confiner aux sources connues ou

découvertes infectées Devrait-on envisager une forme de TOD?