Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie

Période péri-opératoire

Dr Pierre Rougé

Institut Claudius Regaud

TOULOUSE

• Chirurgie radicale

de première intention

de rattrapage après radiothérapie

• Période péri-opératoire

J0 J30

Chirurgie carcinologique cervico-faciale

Chirurgie hémorragique ?

Auteur (année) localisation n % pts transfusés

Krupp (2003)Taniguchi (2003)Moir (1999)Leon (1996)Barra (1994)Schuller (1994)Bock (1990)

CB/OP/LCB/OPLCB/OP/L/HLCB/OP/LCB/LL/HL

427105165269207217174

12323632736181

Facteurs T.S.H. péri-opératoire

• Tumeur localisation type intervention

BPTMPMTLT

taille T3-T4 > T1-T2• Patient

Hb préopératoire +++tissus irradiés NON

+ reconstruction / lambeau libre

Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgeryKrupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003.

Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme

Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgeryKrupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003.

Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme

Probabilité -T.S.H.

< 15% faible T1-T2Hb normale

SANS lambeau

15 – 25 % Intermédiaire

> 25% élevée T3-T4Hb basse

AVEC LAMBEAU

Evaluation pré opératoire

•  réserve coronaire & myocardique 

- coronarien avéré (15%)

- FDR coronaropathie +++

• niveau minimum Hb péri-opératoire chez le même sujet normovolémique ?

- tolérance cardio-vasculaire

3 études « pivot »

• patient de réanimation - Hebert (NEJM 1999)

8 g.dl-1 équivalent ou mieux que 10 g.dl-1 idem si pathologie cardio-vasculaire hors insuffisance coronaire aigue

• Vieillard – Carson (Lancet 1999, J trauma 2000)

pas de différences entre 8 et 10 g.dl-1 dans 2 études

• S.Coronaire Aigu Wu (NEJM, 2001)

Hb optimale 9-10 g.dl-1

Niveau minimum Hb période péri-opératoire

« seuil transfusionnel » AFFSSAPs 2002

• 7 g.dl-1 en l’absence d’ATCD• 8 – 9 g.dl-1 si ATCD cardio-vasculaires• 9 -10 g.dl-1 si

- intolérance clinique pour des taux inférieurs- ou insuffisance coronaire aigue- ou insuffisance cardiaque décompensée

En pratique ?

1. préalable : évaluation au niveau de chaque centre des pertes par intervention « Pi »

2. Patient évalué : calcul masse globulaire

Hbpreop, poids, sexe

3. fixer un seuil inférieur Hbperiop

patient normovolémique

4. à partir de 2 & 3

calcul des pertes tolérables « Pt »

Quelle stratégie ?

1) Pt > Pi ALORS rien2) Pt < Pi 2 cas de figure

a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1

TAP, cell-saver

TSH périopératoire

TSH péri-opératoire - Echelle des Risques

Quelle stratégie ?

1) Pt > Pi ALORS rien2) Pt < Pi 2 cas de figure

a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1

TAP, cell-saver

TSH périopératoire

b) Hb < 10-12 g.dl-1 E.P.O. ?r-HuEPO : :EPREX* ou :NEORECORMON*

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

• Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale

- 10 g.l-1 Hb préop 13.5 g.l-1

- délai minimum / intervention : 10 jours

- absence de CI à l’utilisation -r-HuEPO

• 169 patients screenés sur 3 ans 2 bras de 30 patients• 600 UI.kg-1.injection de -r-HuEPO en 3 injections

1ère dose J-19 * J-10

2ème dose J-12 * J-6

3ème dose J0

supplémentation orale 150 mg FeSO4 *2/24H

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

-r-HuEPO

n = 30

Placebo

n=30

P

Hb pre-op

(m sd)

12.2 1.0 12.3 1.1 NS

pertes sang (ml)

range (ml)

647 413

150 - 1700

789 532

100 - 2500

NS

durée intervention 11:26 3:40 11:40 3:26 NS

% pts transfusés

Nbr unités

65.5

3.2 2.9

82.8

4.1 2.9

NS

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002

Fer IV & anémie post-opératoire

• A.M.M.

« en traitement des anémies aigues en post opératoire immédiat …une supplémentation par voie IV …peut s’envisager lorsque le taux d’hémoglobine descend en dessous d’un seuil critique : 9 à 10 g.dl-1 chez le sujet à risque, 7 à 8 g.dl-1 chez le sujet normal »

CONCLUSION

1) en contexte péri-opératoire de chirurgie carcinologique hémorragique la T.S.H. est incontournable.

2) utilisation E.P.O.évaluation préalable au niveau de chaque centre de Pibase individuelle balance risque/bénéfice

- comorbidité cardio-vasculaire- Hb pré op- Ptestimée / Pi