Risque lié aux légionelles? Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial...
-
Upload
suzette-vernier -
Category
Documents
-
view
130 -
download
0
Transcript of Risque lié aux légionelles? Dr JARRIGE Bruno Centre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial...
Risque lié aux légionelles?
Dr JARRIGE BrunoCentre de Gestion du Risque Infectieux Nosocomial
CGRINCHU de la Guadeloupe
2Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Les légionelles (1)
1977 : découverte par Mac Dade (USA) Legionella spp
Origine hydro-tellurique: eaux douces, rivières, lacs, sols humides
Bacille Gram négatif aérobies non sporulés, non acido-résistants, non capsulés
Taxonomie 48 espèces différentes de Legionella et 3 sous-
espèces correspondant à 70 sérogroupes L. pneumophila type 1
Légionelles observées au microscope optique après coloration de Gram (x1000)
www.Pasteur.fr
Légionelles observées en immunofluorescence directe à
partir d’une expectoration www.edcenter.med.cornell.edu
4Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Les légionelles (2)
Souches cliniques et souches environnementales Legionella pneumophila responsable de plus de 90% des légionelloses serogroupe 1 retrouvé dans 80% des cas
est-ce lié à une prédominance environnementale? BEH 29/07/2003 « Caractérisation des souches cliniques et
environnementales de Legionella en France, 2001-2002 » comparaison de 259 souches cliniques isolées en France avec souches
environnementales obtenues dans la même période répartitions différentes :
Lp1 : en clinique = 95% souches, dans l ’environnement < 30% L non pneumophila : en clinique = 1%, dans l’environnement=25%
risque d’apparition d’une légionellose 50 fois + important si eaux de distribution colonisées par Lp1 (OR=52,6).
Conclusion: Lp1 + fréquente en clinique = facteurs de virulence spécifiques Lp1 - fréquente dans l’environnement = + souvent ssf intra-cellulaire (amibes
libres) ou dans biofilm, donc - facilement détectables et donc sous-estimées?
5Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Les conditions de survie
température de croissance entre 25 et 45°C max à 60°C
eau stagnante : réservoir, bacs de condensation, bras
morts dans un réseau
dépôt de tartre, biofilm
présence d’éléments minéraux : fer, zinc, aluminium
présence d’amibes libres
Réservoirs de légionelles
7Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Sites à risque
Origine hydro-tellurique
eaux douces, rivières, lacs, sols
humides
Contamination des sites hydriques
artificiels
Sites à risque = sites génèrant des aérosols
Réseaux d’eau chaude sanitaire
Bains à bulles, douches à jet
Tours aéroréfrigérantes
Climatisation
Lavage à haute pression…
8Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Facteurs favorisant la contamination des installations
Eau chaude Réseau d’eau chaude sanitaire
Réseau d’eau froide réchauffé
Aérosolisation importante Douche
Douche à jet
Nettoyage à haute pression
Entartrage
Stagnation Utilisation peu fréquente
Création de bras morts
9Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseau d ’eau chaude sanitaire
Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre
Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire
10Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseau d ’eau chaude sanitaire
Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau
points d ’eau peu ou pas utilisées points d ’eau modifiés
présence de tartre
Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire
12Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseau d ’eau chaude sanitaire
Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre
robinets : mousseurs à grille entartrés pommeaux de douches: entartrés
Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire
14Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseau d ’eau chaude sanitaire
Réseau rassemblant les conditions nécessaires pour la survie des légionelles température de l ’eau stagnation de l ’eau présence de tartre
Points d ’usage à risque douches et douchettes de baignoire Douches à jet
15Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseau d’eau froide
Points susceptibles de se réchauffer et d’aérosoliser Fontaines décoratives
Nettoyage à très haute pression
LA LEGIONELLOSE
17Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
La légionellose
Formes cliniques La fièvre de Pontiac
Infection des voies aériennes supérieures, bénigne avec une guérison spontanée en 2 à 3 jours
La Maladie des Légionnaires Incubation de 2 à 10 jours Céphalées, malaise, myalgies, fièvre importante et signes respiratoires puis
pneumonie fébrile avec signes neurologiques et signes digestifs Évolution sans traitement est mortelle dans 15 à 20% des cas Taux de mortalité : jusqu’à 80% en milieu hospitalier chez des sujets
immunodéficients
Mécanisme de la maladie Porte d’entrée : tractus respiratoire uniquement Les légionelles sont inhalées sous forme d’aérosols et gagnent les alvéoles
pulmonaires
18Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
La légionellose
19Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Diagnostic clinique
Le diagnostic de la légionellose s’appuie sur l’existence d’une pneumonie confirmée radiologiquement. Elle peut être de gravité variable, parfois mortelle.
Le tableau clinique s’installe de façon progressive sur 2 à 3 jours : une asthénie, une fièvre modérée au début, qui s’élève à 39 - 40°C vers le 3ème jour, des myalgies et des céphalées, une toux initialement non productive, puis ramenant une expectoration
mucoïde, parfois hémoptoïque.
Peuvent être associés à ce tableau : des troubles digestifs avec diarrhée, nausées et vomissements, des troubles neurologiques (confusion et délire).
20Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Diagnostic clinique
L'infection peut entraîner une insuffisance respiratoire, une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des manifestations extra-pulmonaires (endocardites, abcès rénaux, etc.) et une rhabdomyolyse.
Parmi les facteurs qui influencent le pronostic de la maladie 11sont particulièrement déterminants : les pathologies sous jacentes, l’âge avancé, le retard à la mise en route d’un traitement adapté.
21Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
22Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Soumis en 2005 à l’avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France(section des eaux et section des maladies transmissibles).
Il se substitue au guide d’investigation d’unou plusieurs cas de légionellose, guide annexé à la circulaire DGS/VS2 n°97/311 du 24 avril 1997et édité dans le cadre du BEH 20-22/1997.
23Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Sont considérés comme personnes à haut risque, les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés:
• après transplantation ou greffe d’organe,
• par corticothérapie
• prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou
• récente et à haute dose (c’est à dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).
Les personnes à haut risque
24Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Sont considérées comme personnes à risque, les personnes ayant un système immunitaire fortement diminué du fait d’une pathologie notamment
• les personnes atteintes d’hémopathie maligne, en particulier la leucémie à tricholeucocytes et
• les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte (GVH),
• les cancers, surtout les cancers bronchopulmonaires,
• d’un traitement immunodépresseur.
Dans le cas particulier des patients infectés par le VIH, la légionellose est une pathologie intercurrente possible, mais relativement rare.
Les personnes à risque
25Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
• l’âge supérieur à 50 ans, l’incidence augmentant avec l’âge,
• le sexe masculin,
• les fumeurs,
• le diabète,
• les antécédents d’une intervention chirurgicale récente,
• les pathologies chroniques cardiaques, pulmonaires ou l’insuffisance rénale,
• l'alcoolisme n’est pas toujours retrouvé dans la littérature.
La maladie du légionnaire est rare chez les personnes de moins de 20 ans. De très rares cas de légionellose ont été rapportés en pédiatrie chez les enfants immunodéprimés.
Un certain nombre de cas s’observent chez des sujets n’ayant pas de facteur de risque rapporté.
D’autres facteurs associés à la maladie ont été retrouvés dans la littérature :
26Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Durée d’exposition ? Effet cumulatif ou non ? Distance par rapport à la source ?
RISQUE RELATIF TAR / DOU= 100 à 130
Les expositions à risque
27Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Epidémies de légionellose (1)
1976 : Philadelphie (USA)
Épidémie de pneumonies chez des vétérans au cours du 58ème
congrès de l’American Legion (221 /4500 participants, 34 décès)
problème lié au système de climatisation
découverte des légionelles par Mac Dade en 1977
1989 : Gréoux-les-bains, station thermale Épidémie de 37 cas dont 2 décès problème lié à une
contamination de l’eau chaude sanitaire
1998 : Paris 20 cas dont 1 décès entre juin et juillet 1998 TAR contaminées
28Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
1999 : Paris, 7ème arrondissement 8 cas groupés entre le 8 et le 20 août TAR contaminées
2002 : Meaux (22 cas) et Sarlat (31 cas) TAR des hôpitaux contaminées
2003 : Département du Pas-de-Calais (région de Lens) De novembre 2003 à janvier 2004 85 cas dont 13 décès TAR classée contaminées enquête en cours épidémie la plus importante en France 1ère épidémie liée à une TAR classée
Epidémies de légionellose (2)
29Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Surveillance de la légionellose
En Europe : EWGLI (European working Group for
Legionella Infections)
35 pays
Signale aux autorités sanitaires du pays concerné tout cas de
légionellose survenu chez une personne ayant voyagé pendant les
10 jours précédant le début de la maladie en précisant les lieux
fréquentés
30Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
En France : 1987 = Maladie à déclaration obligatoire Objectifs
Niveau local (DDASS) : identifier les expositions à risques, rechercher d’autres cas, prendre des mesures environnementales de contrôle appropriées
Niveau national : connaître la fréquence, les tendances, les caractéristiques épidémiologiques de la maladie, identifier les cas groupés
Niveau européen (EWGLI) : identifier les cas groupés rattachés à une source commune d’exposition lors de voyage et prendre les mesures de prévention appropriées
93 cas en 1989 Exhaustivité estimée pour l’ensemble des cas
en 1995 à 10% en 1998 à 33%
Surveillance de la légionellose (2)
31Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
32Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Définition des cas
Cas confirmé Cas probable
Pneumopathie associée à
- isolement de Lp dans un prélèvement clinique - titre unique d’anticorps sérique élevé (>=256)
- et/ou augmentation du titre d’anticorps sérique (x 4) avec 2ème titre minimum de 128
- et/ou présence d’antigène soluble urinaire
- et/ou IFD positive sur un prélèvement clinique
Cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant la totalité de la période d’incubation (10 jours)
Cas nosocomial probable : cas hospitalisé entre 2 et 9 jours avant la date de début des signes cliniques
33Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
9357 61 59 58 81 71 85
191
316400
610
770
1021 1044
0
200
400
600
800
1000
1200
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Evolution du nombre de légionellosesdéclarées en France de 1989 à 2003
Renforcement de la surveillance
1987: Maladie à déclaration obligatoire
34Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Le nombre de cas déclarés en France en 2004 est de 1202,
soit une incidence de 2,0 cas pour 100 000 habitants.
La létalité est de 14% en 2004 (138 décès pour 1013 cas
avec évolution connue).
Elle peut atteindre 40% chez les malades hospitalisés,
tout particulièrement en présence d’un terrain favorisant,
notamment une immunodépression ou du fait du retard au
diagnostic et/ou d’un délai à la prise en charge
thérapeutique adaptée.
Fréquence
35Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
La légionellose est responsable de 0,5 à 5 % des
pneumonies communautaires nécessitant une
hospitalisation.
Les légionelloses nosocomiales représentaient
• 9% des cas déclarés en 2003 et
• 6% en 2004.
Fréquence
36Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Décret n°2001-671 du 26 Juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique
37Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Article R. 711-1-12Sont signalés :
IN ayant caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales.
Tout décès lié à une infection nosocomiale IN suspectes d ’être causées par germe
présent dans l ’eau ou l ’air environnant Maladies à déclaration obligatoire dont l ’origine
nosocomiale peut être suspectée
38Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Catégories d’ IAS
• Infection Associée à l’Environnement de Soins (IAES)
• Présence physique dans la structure : résidents, soignants, visiteurs
• Infections d’origine environnementale, mais aussi à caractère épidémique
• Infection Associée aux Actes de Soins (IAAS)
• Soins au sens large (diagnostique, thérapeutique, dépistage ou prévention primaire)
• Par un professionnel de santé (ou encadré par …)
• Quel que soit le lieu ou il est effectué
• Frontière avec l’infection communautaire …
39Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Légionellose: Infection d’origine exogène
Exogène: versant le plus évitable
Contrairement aux infections d’origine
endogène (infections liées aux portes
d’entrée).
EVITABILITE
40Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Infection d’origine exogène.
Evitabilité.
Risque zéro presque possible (limite
budgétaire).
L’usager demande la sécurité: Avalanche de
textes
La légionellose est évitable
41Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
REGLEMENTATION
43Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Réseaux d’eau chaude sanitaire
Circulaire DGS n°97-311du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose
Circulaire DGS n° 98-711du 31 décembre 1998relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans les bâtiments recevant du public (abrogée pour la partie sur EDS)
Circulaire DGS n°243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les
établissements de santé
Objectif : Éliminer les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles
44Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Objectifs (1)
Améliorer la gestion des installations à risque dans les EDS réseaux d ’ECS (douches et douchettes) TAR bains à remous et bains à jet humidificateurs, bacs de condensats utilisés dans les systèmes de
chauffage et de climatisation
En évitant la stagnation luttant contre entartrage et corrosion maintenant l ’eau à une température élevée de la production à la
distribution
45Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Objectifs (2)
Améliorer la prise en compte du risque lié aux légionelles
dans les activités de soins rinçage des DM destinés à l’appareil respiratoire
avec eau stérile ou microfiltrée
aérosols et humidification de l ’oxygénothérapie avec eau stérile
mesures spécifiques pour patients à haut risque
recherche de légionellose devant la survenue d ’une pneumopathie
chez un patient hospitalisé (Ag solubles urinaires)
46Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Objectifs (3)
Proposer des modalités de mise en œuvre des mesures expertise des installations de distribution d ’eau définition d ’un protocole et d ’un calendrier de surveillance des
installations définition d ’un protocole d ’entretien et de maintenance planification des travaux de réfection mise en place du carnet sanitaire définition d ’un protocole de mesures préventives destinées aux
services accueillant des patients à haut risque CAT devant cas de légionellose CAT devant concentrations importantes en légionelles dans les
installations
47Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Surveillance de la contamination (1)
Modalités de prélèvements points techniques sur le réseau d ’ECS
retour de boucle, pied de colonne… flamber et faire couler 2-3 mn pour réduire la contamination périphérique
points d ’usage sur le réseau d ’ECS robinets et pommes de douches contrôle de l ’exposition: prélèvement au 1er jet contrôle des conditions de maîtrise du réseau: après écoulement de 2-3
mn pas de flambage
points sur le réseau d ’eau froide points techniques, compteur, points d ’usage
TAR caissons de réception des fluides de ruissellement circuit d ’eau
48Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Surveillance de la contamination (2)
Recherche de légionelles Sur points techniques :
fond de ballon ou sortie de ballon : 1 fois/an, après écoulement
retour de boucle: 1 fois/an, après écoulement
Sur points d’usage du réseau d’eau chaude: robinets, douches points les plus défavorisés: 1 fois/an, au premier jet et après
écoulement
représentatifs: 1 fois/an, au premier jet et après écoulement
représentatifs des services à risque: 1 fois/semestre, au premier jet
et après écoulement
Sur points du réseau d’eau froide points d ’usage représentatifs: si T>20°C, après écoulement
49Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Niveaux d'intervention Concentration en Legionella pneumophila
Niveau cible Risque faible d'acquisition d'une légionellose
< 103 UFC Legionella pneumophila / litre d'eau
Niveau d'alerte et d’action - vérification de l'origine des écarts par
rapport aux résultats d'analyses antérieures
- renforcement des mesures d'entretien
- renforcement des contrôles
>103 UFC Legionella pneumophila / litre d'eau
Dans les réseaux de distribution d’eau
50Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Patients à haut risque
Définition« Immunodéprimés sévères et particulièrement
immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée ou récente et à haute dose. »
Recommandations « Concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection (50 UFC / litre) en permanence au niveau des points d’usage. »
51Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Autres obligations
En cas d’analyses positives ou de cas de légionelloses
nosocomiales, prendre des mesures immédiates de
protection des patients Suspendre l’utilisation des douches, les remplacer par des toilettes
au gant ou des bains
Mettre en place des postes sécurisés
en posant des filtres terminaux à 0,2µm de porosité
En cas de légionellose Déclaration obligatoire auprès de la DDASS
Si nosocomiale: signalement au CLIN et à l’EOHH
Enquête environnementale à effectuer
52Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Arrêté préfectoral de Paris du 27 avril 1999 Étendu aux autres départements Installations classées
TAR > 50 kWatts TAR entre 50 et 500 kW : déclaration au préfet TAR > 500 kW : autorisation du préfet
TAR avec chaudière classée (juin 2002)
Concentration >= 103 UFC Legionella sp / L mise en œuvre de mesures pour abaisser la concentration
Concentration en légionelles >= 105 UFC Legionella sp / L arrêt immédiat du fonctionnement du système de refroidissement information de la DRIRE et de la DDASS vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service
Tours aéroréfrigérantes (1)
53Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Circulaire du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours
aéroréfrigérantes des EDS Recensement des TAR dans les EDS Vérification de leur conformité mise en œuvre des mesures suivantes:
avant été: vidange complète, nettoyage et désinfection, analyse de contrôle
bilan de l ’état d ’entretien des TAR surveillance périodique et au moins 2 fois pendant la période allant
de juin à septembre carnet sanitaire
Tours aéroréfrigérantes (2)
54Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Tours aéroréfrigérantes (3)
Modification du CSPArt L.1335-2-1« Est soumise à déclaration l ’exploitation d ’un système d’aéroréfrigération
susceptible de générer des aérosols, ne relevant pas de la législation sur les installations classées pour la protection de l ’environnement … »
Art L.1335-2-2 « l ’utilisation de [ces] systèmes peut être interdite par l ’autorité administrative compétente si les conditions d ’aménagement ou de fonctionnement sont susceptibles d ’entraîner un risque pour la santé publique ou si l ’installation n ’est pas conforme aux normes prévues… »
Art L. 1335-2-3 « sont déterminées par décret en Conseil d’Etat 1) le contenu du dossier de déclaration, 2)les normes d ’hygiènes et de sécurité applicables aux systèmes d’aéroréfrigération, 3)les modalités de contrôle et de surveillance, les conditions dans lesquelles les dépenses du contrôle sont mises à la charge du responsable du système d’aéroréfrigération »
Art L 1336-10 « est puni de 15 000€ d ’amende le fait de ne pas se conformer à la mesure d ’interdiction d ’utilisation… »
55Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Bains à remous et bains à jet 1 analyse annuelle de légionelles concentration < 50 UFC/l
installations décoratives de type fontaine, bassins décoratifs à jets situés à l ’intérieur des locaux
concentration < 50 UFC/l
humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation sous pression (installation de traitement d ’air)
A proscrire Utiliser des humidificateurs à vapeur
Dans les autres installations à risque
MOYENS DE LUTTE ET DE PREVENTION
57Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
La conception des installations
Expertise des installations de production et de distribution d’eau
Plan et descriptif des installations Structure du réseau État des canalisations Matériaux constitutifs
inox, cuivre, acier galvanisé
Recensement des points critiques Zones où l ’eau stagne
Bras-morts, ballons, réservoirs, points d’usage non utilisés Zones où la température ECS < 50°C Zones particulièrement contaminées
Vétusté, corrosion
Évaluer l ’état de contamination des installations
58Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
La maintenance et l’entretien
Lutter contre l’entartrage et la corrosion Adoucissement de l’eau chaude
entretien des adoucisseurs
Traitement anti-corrosion produits filmogènes ou anodes
Nettoyage et désinfection des installations en préventif
= pour prévenir un développement important de légionelles ou maintenir
la concentration à un niveau acceptable
en curatif
= traitements à caractère momentané nécessaire pour réduire la
concentration en légionelles: nettoyage + désinfection choc
59Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Traitement préventif des installations de production
Nettoyage ballons et réservoirs hors service : 1 fois/an Chimique
Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF Acide chlorhydrique, acide citrique ou acide sulfamique Inhibiteur de corrosion (acide phosphorique)
Mécanique: brossage, raclage
Désinfection Ballon hors service : 1 fois/an Produits agréés par le ministère de la santé après avis du CSHPF
hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h
ou 50 mg/l de chlore libre pendant 12 h
ou 15 mg/l de chlore libre pendant 24h
60Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Traitement préventif du réseau
Chloration en continu réseau en service Maintien en permanence de chlore libre dans le réseau d ’eau chaude
[Cl libre] en sortie de robinet comprise entre 2 et 3 ppm (au moins 1 ppm) chloration avec produits autorisés par le Ministère de la Santé
Hypochlorite de Na et Ca : 1 mg/l de chlore libre Dioxyde de chlore obtenu par voie chimique (1 mg/l de ClO2) ou par
électrolyse (si eau adoucie<17°F, par avis de l ’AFFSA du 08/09/03)
Élévation de la température réseau en service permanente de T° (55-60°C) dans réservoirs et ballons réseau de distribution: T° > 60°C points d ’usage: T° < 50°C car risque de brûlures mitiger l ’eau au plus près du point d ’usage
61Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Traitement curatif du réseau (1)
Choc chloré Réseau hors service
Vidange et nettoyage des réservoirs, ballons ou canalisations
Désinfection curative par choc hypochlorite de Na ou Ca : 100 mg/l de chlore libre pendant 1 h
ou 50 mg/l de chlore libre pendant
12 h
ou 15 mg/l de chlore libre pendant
24h
Rinçage abondant des canalisations
62Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Traitement curatif du réseau (2)
Choc thermique Réseau hors service
Température pour obtenir 70°C en sortie de tous les robinets et
faire couler environ 30 mn
Rinçage abondant des canalisations
Problèmes Matériaux incompatibles avec T° élevées (acier galvanisé)
Système de production pas adapté
Attention aux brûlures
63Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Maîtrise et contrôle de la température
La maîtrise de la température de l’eau Réseau de production de l ’ECS > 55-60°C Réseau de distribution de l ’ECS > 50°C Points d ’usage < 50°C Réseau d’eau froide < 20°C
Contrôle de la température : Si possible en continu Production
Sortie d ’échangeur à plaques 1 fois/jour ou en continu Sortie de ballon 1 fois/jour ou en continu
Distribution retour de boucle 1 fois/jour ou en continu Points d’usage 1 fois/semaine ou en
continu
64Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Surveillance des réseaux
2 Indicateurs Concentration en légionelles
concentration en Legionella pneumophila dans les réseaux d’eau
concentration en Legionella sp dans les installations à risque TAR
Indicateur de l’efficacité des actions de prévention engagées
Température de l’eau eau froide : Température < 20°C
eau chaude sanitaire : Température > 50-60°C
mesurée en continu si possible
Indicateur indirect de la présence ou de l’absence de
légionelles dans les réseaux de distribution d’eau
65Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Programme d’actions à définir et à mettre en oeuvre
Expertise des installations
Protocole et calendrier de surveillance
Protocole d’entretien et de maintenance
Planification des travaux le cas échéant
Mise en place d’un carnet sanitaire et tenue à jour
Protocoles de mesures préventives pour les services et les
patients à haut risque
Consignes d’intervention lors de cas nosocomiaux ou de
fortes contaminations
66Dr JARRIGE 23 Novembre 2006
Investigation d’un cas de légionellose nosocomiale
Signalement par le laboratoire
Recherche du caractère nosocomial
Déclaration déclaration obligatoire à la DDASS (depuis 1987)
signalement au CCLIN et à la DDASS (circ. du 30/07/01 et
3/01/03)
Mesures informer
investiguer
mettre en place des mesures correctives
réaliser un suivi clinique et un contrôle environnemental