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Revue du rhumatisme 79 (2012) 294–296

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ditorial

isque fracturaire de l’hyperparathyroïdie�

Fig. 1. Régulation de la calcémie.

Tableau 1Une hormone parathyroïdienne (PTH) élevée chez un(e) patient(e) normocalcé-mique correspond dans l’immense majorité des cas à une hyperparathyroïdiesecondaire. Devant un tel tableau biologique (très fréquent), les différentes étio-logies listées dans ce tableau doivent être éliminées, avant d’envisager le diagnosticd’hyperparathyroïdie primitive normocalcémique.

Insuffisance rénale dont le débit de filtration glomérulaire est < 60 ml/minInsuffisance en vitamine D définie par une concentration sérique de25 OHD ≤ 30 ng/L (mais cette valeur seuil peut évoluer)Très faibles apports calciques alimentairesDiminution de l’absorption du calcium : maladie cœliaque, déficit en vitamineB12. . .Très faibles apports alimentaires en protidesHypercalciurie de type « rénale »Maladie de Paget, dysplasie fibreuse, hungry bone syndromePrise de bisphosphonates (actuelle ou dans les 6–12 derniers mois)Prise de phosphore

n f o a r t i c l e

ots clés :ormone parathyroïdienneracturestéoporoseyperparathyroïdie primitiveyperparathyroïdie secondaire

L’hormone parathyroïdienne (PTH) élève la calcémie via’augmentation de la réabsorption tubulaire distale de calcium, la

obilisation du calcium osseux rapidement échangeable et la sti-ulation de la production rénale de 1,25(OH)2D qui augmente

’absorption digestive du calcium (Fig. 1). Une hyperparathyroïdieeut être soit primitive (HPP), liée à une sécrétion inappropriée deTH responsable d’une hypercalcémie, soit secondaire (HPS) afine corriger une tendance hypocalcémique.

Les causes d’HPS sont nombreuses (Tableau 1), les plus fré-uentes étant en rapport avec une insuffisance rénale chroniqueIRC), une insuffisance en vitamine D, des apports alimentairesnsuffisants en calcium, une malabsorption, une fuite rénale de cal-ium et l’utilisation de certains médicaments (diurétiques de l’anse,nticonvulsivants, bisphosphonate. . .). . .

L’HPP et l’HPS sont responsables d’un haut remodelage osseuxt d’une diminution de la densité minérale osseuse (DMO). Queavons-nous du risque fracturaire ?

. Risque fracturaire et hyperparathyroïdie primitive

Dans l’HPP, le risque osseux a été étudié grâce aux donnéesistomorphométriques, densitométriques, et à l’épidémiologie des

ractures. L’HPP augmente le remodelage osseux de 50 % environur les biopsies osseuses réalisées en crête iliaque. Sur l’os corti-al, du fait de l’augmentation du remodelage et de l’activité desstéoclastes, on observe une augmentation de la résorption de’enveloppe endostéale, de la porosité corticale et un amincisse-

ent cortical. On observe, en revanche, une préservation de l’osrabéculaire car, malgré une stimulation de la résorption et de la

ormation, l’activité de résorption des ostéoclastes est réduite danses unités multicellulaires de remodelage (Basic Multicellular UnitBMU]) avec diminution de la profondeur des lacunes de résorp-ion et augmentation de la durée de la phase de formation [1]. Dans

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2011.12.016).

169-8330/$ – see front matter © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsoi:10.1016/j.rhum.2011.12.001

Prise d’anticonvulsivants (pouvant induire une insuffisance en vitamine D)Prise de diurétiques de l’anse

les HPP, l’effet négatif sur l’os cortical supérieur à l’effet positif surl’os trabéculaire pourrait expliquer le risque fracturaire. Les don-nées densitométriques avec ostéoporose à prédominance radiale etfémorale sont le reflet des atteintes de l’os cortical. L’améliorationpréférentielle après parathyroïdectomie de la DMO vertébrale est

le reflet de la réduction du remodelage osseux sur un os à plushaut taux de remodelage intrinsèque. Au plan macroscopique, onobserve dans l’HPP une augmentation du volume osseux et donc de

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Éditorial / Revue du rhu

’aire de projection des pièces osseuses. Des études ont cependantonfirmé que le contenu minéral osseux (CMO) est également dimi-ué dans l’HPP permettant de confirmer que la baisse de la DMO’est pas artéfactuelle et peut bien refléter la solidité osseuse. Laesure de DMO reste donc un paramètre intermédiaire qui permet

e suspecter l’implication de l’HPP comme facteur d’aggravation’ostéoporose (ostéoporose à prédominance corticale et surtoutadiale) et de surveiller l’efficacité de la chirurgie parathyroïdienne,ais n’est pas utilisable pour apprécier le risque absolu de fracture

omme dans l’ostéoporose postménopausique. L’épidémiologie desactures en présence d’une HPP permet d’approcher le risque frac-uraire. Toutes les études ne concluent pas à une augmentatione celui-ci. Certains auteurs n’ont pas observé d’augmentation duisque fracturaire vertébral et/ou périphérique à partir du diag-ostic [2–4] et en particulier pas d’augmentation du nombre de

ractures du col du fémur [3]. Toutefois, Melton et al. [5] signalentne augmentation du taux de fractures avant le diagnostic d’HPP30 % versus 18 % dans le groupe témoin) en faveur de l’hypothèse’une période métabolique initiale particulièrement défavorableour l’os. Cette évolution biphasique est également observée surne cohorte de 674 HPP [6] : augmentation des fractures avanthirurgie parathyroïdienne avec un pic cinq à six ans avant laarathyroïdectomie. D’autres travaux montrent, à l’inverse, uneugmentation des fractures, à la fois vertébrales et corticales,ontemporaine de la découverte d’une HPP, chez des patients quint cependant la particularité de présenter une DMO basse à laois en secteur trabéculaire et cortical. Pour Kenny et al. [7], c’esthez les femmes ménopausées que le risque fracturaire est surtoutugmenté. Sur des effectifs importants d’HPP, une augmentation duisque de fracture du poignet (2,2 fois plus que dans la population deéférence) et de vertèbres (3,2 fois plus) est mis en évidence, alorsue les fractures de type cortical, en particulier du col du fémur neont pas augmentées [8]. Il y aurait donc un paradoxe entre unestéopénie à prédominance corticale sur la DMO et l’histologie, etes constatations fracturaires. D’autres paramètres comme les mar-ueurs du remodelage osseux ou les données histologiques sontrobablement à analyser pour l’interprétation du risque fracturaire.

Au total, même si la controverse reste ouverte, les travauxécents suggèrent fortement une augmentation du risque frac-uraire dans l’HPP et l’existence de sous-groupes à risque, sujetsgés, et femmes ménopausées. Seules des études prospectives per-ettraient de conclure définitivement, mais elles nécessiteraient,

’après Khosla et al. [8] plus de 900 HPP sans intervention et unombre équivalent de sujets témoins suivis cinq ans pour démon-rer la réalité et l’importance du risque fracturaire, ainsi que le seuile DMO prédictif des fractures. L’amélioration densitométriqueignificative après parathyroïdectomie rend cependant peu éthiquee type d’études. En effet, trois études randomisées évaluent laéalité du bénéfice osseux de la chirurgie [9] : la première, qui aomparé sur 24 mois l’impact de la chirurgie ou de l’absence de chi-urgie dans un groupe de 53 HPP asymptomatiques (calcémie entre,52 et 2,87 mmol/l, z score radial > −2 DS), a montré un effet signifi-atif et positif sur la DMO du fémur pour le groupe opéré par rapportu groupe non opéré. Dans la deuxième série (119 HPP asymptoma-iques suivies 1 an et 99 suivies 2 ans), le groupe opéré augmente saMO et le groupe traité médicalement reste stable. Dans une troi-

ième série, le gain densitométrique est plus important au rachis etu fémur alors qu’il n’y a pas de différence au poignet. Même si lesains densitométriques sont modérés, ils témoignent que la para-hyroidectomie a écarté une cause d’ostéoporose qui se surajoutaitu risque habituel en postménopause. Le suivi densitométriquennuel pendant deux à quatre ans après la parathyroïdectomie per-

et de surveiller le retentissement osseux. C’est seulement quand

n a constaté une perte osseuse significative que l’on préconiseran traitement habituel de l’ostéoporose. Un gain même modesteu une stabilité de la DMO sera retenu comme une bonne efficacité

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de la parathyroïdectomie. Les bénéfices de la chirurgie parathy-roïdienne, notamment osseux, ont conduit le National Institute ofHealth à proposer des critères d’indication de chirurgie chez despatients porteurs d’une HPP asymptomatique (calcémie corrigéepar l’albuminémie inférieure à 3 mmol/l, pas de lithiase rénale, pasde fracture). L’ostéoporose densitométrique (< −2,5 Tscore) à aumoins un des 3 sites, rachis, fémur, radius et/ou une fracture parfragilité dans les antécédents font partie, ainsi qu’une clearance decréatinine inférieure à 60 ml/mn, un âge inférieur à 50 ans et unecalcémie corrigée par l’albuminémie au-dessus de 0,25 mmol desnormes supérieures, des critères retenus [10].

2. Risque fracturaire et hyperparathyroïdie secondaire

Dans l’insuffisance en vitamine D, l’effet propre de l’HPS estdifficile à différencier de celui de l’insuffisance en vitamine D. Denombreuses études montrent un lien entre le risque de chute etle taux de vitamine D. Il pourrait exister un effet de l’HPS indé-pendant de l’insuffisance en vitamine D dans le risque de chute aumoins chez le sujet âgé institutionnalisé [11]. Plus direct encoreque les chutes, le risque fracturaire a été évalué prospectivementdans une cohorte en fonction de la PTH et du taux de vitamine D(25 OHD) [12]. Les sujets dans le tertile supérieur de PTH avaientune augmentation du risque relatif de fractures ostéoporotiques(1,59 ; 95 % IC 1,20–4,10) sur un suivi de 16 ans après ajustementau taux de 25 OHD. Le taux de 25 OHD n’était pas dans cette étudeprédictif du risque de fracture mais le sur-risque de fracture en pré-sence d’une PTH dans le tertile supérieur disparaît quand le tauxde 25 OHD est supérieur à 80 nmol/L. D’autres causes d’HPS (IRC,diurétiques, anticonvulsivants) avaient été exclues. Une deuxièmedensitométrie faite dix ans après la première évaluation montraitune perte plus importante chez les patientes avec PTH élevée quandle taux de 25 OHD était inférieur à 80 nmol/L. Dans cette étude, 29 %de la population avaient à la fois une PTH dans le tertile supérieur etune 25 OHD supérieur à 80 nmol/L suggérant que certains patientspourraient avoir besoin de taux de 25 OHD largement supérieurs à80 nmol/L pour contrôler le taux de PTH. Cela est cohérent avec uneautre étude où certains patients (1/3) [13] nécessitent des doses devitamine D importantes (jusqu’à 50 000 UI/2 fois par semaine) oudu calcium pour normaliser la PTH sans que l’on identifie de mala-dies responsables de malabsorption. À l’inverse, l’absence d’HPS enprésence d’un déficit en vitamine D ne s’accompagne pas d’un hautremodelage osseux chez des sujets d’âge moyen 86 ans [14] et chezla femme ménopausée d’âge moyen 71 ans présentant des fracturesvertébrales prévalentes. Dans cette étude, à statut vitaminique Déquivalent, le risque fracturaire est moindre chez les patients sansHPS [15]. Des études d’intervention sont donc nécessaires pour voirsi la correction de la PTH, en plus de l’obtention de taux optimauxde 25 OHD pourrait réduire le risque fracturaire.

L’insuffisance d’apport en calcium peut être également respon-sable d’ HPS et est souvent négligée au profit d’une prise en chargescrupuleuse du taux de vitamine D. Une étude montre cependantque la seule prise en charge du déficit en vitamine D a une moindreefficacité sur les marqueurs de résorption que l’association calciumet vitamine D [16].

Une fuite rénale de calcium, idiopathique ou liée à la carenceœstrogénique postménopausique peut aussi induire une HPS. Danscette situation, l’administration d’un thiazidique entraîne une nor-malisation de la PTH et des marqueurs du remodelage et, surtout,une réduction du risque fracturaire [17].

Dans l’IRC stade 3 à 5 la prise en charge de l’HPS est particulière,

décrite dans les Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO),visant à tenter de normaliser la PTH [18].

Les bisphosphonates par leur effet antirésorbeur puis-sant induisent une HPS qui ne semble pas entraver l’action

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ntifracturaire mais qui peut rendre le diagnostic d’une éventuellePP difficile.

. Conclusion

Il paraît donc logique, avant de donner des traitements de fonde l’ostéoporose, de traiter une éventuelle HPP par la chirurgiet/ou de corriger les différentes causes d’HPS. En pratique, chezn patient avec DMO basse, on corrigera tous les facteurs de risquee fracture mais aussi les causes d’élévation de la PTH. En l’absence’insuffisance rénale et de prise de bisphosphonates, s’il persistene élévation de la PTH alors que les apports en calcium sont supé-ieurs à 800 mg/24 heures et que le taux de 25 OHD est autour de0 ng/ml depuis plusieurs semaines, on cherchera une cause. Si

a calcémie est normale basse, on suspectera une malabsorptionu une hypercalciurie rénale. Si la calcémie est normale haute, onuspectera une HPP normocalcémique.

La fréquence de ces anomalies est suffisante pour que l’on s’yntéresse. L’HPP a été retrouvée dans 8 à 10 % de population ostéo-orotiques, une insuffisance en vitamine D avec HPS dans 18 % à2 %, et une HPS due à une hypercalciurie rénale dans 8 à 15 % [19].ne fracture récente périphérique ou vertébrale fait découvrir unouveau diagnostic dans 12,9 % des cas. [20].

La non prise en charge de ces anomalies semble délé-ère. En effet, par exemple l’absence de correction de l’HPS de’insuffisance en vitamine D, avant traitement de l’ostéoporose,iminue l’efficacité d’un antirésorbeur [21]. La prise en chargeatisfaisante de l’HPS peut peut-être également permettre d’éviter’évolution vers une hyperparathyroïdie primitive tertiaire.

Enfin, au-delà du risque fracturaire, la mortalité chez le sujet âgéemble plus élevée en présence d’une carence en vitamine D avecPS qu’en l’absence d’HPS [14].

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

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Catherine CormierService de rhumatologie A, hôpital Cochin, AP–HP,

université Paris Descartes, 27, rue duFaubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

Adresse e-mail : catherine.cormier@cch.aphp.fr

Accepté le 1er decembre 2011Disponible sur Internet le 28 janvier 2012