Réhospitalisations précoces après un infarctus du myocarde ... · 137 (22 %) réhospitalisés...

Réhospitalisations précoces après un infarctus du myocarde chez les sujets âgés (65+) : étude des parcours de soins et des facteurs associés

à partir des données 2011-2013 de l’Échantillon Généraliste de Bénéficiaires (EGB)

Zabawa C, Cottenet J, Zeller M, Mercier G, Cottin Y, Quantin C

Dr Claire ZABAWA

CCU DMG Dijon

Journées EMOIS - 23 Mars 2017

Introduction

C. ZABAWA Congrès EMOIS Nancy – 23 Mars 2017 2

Les Ré-Hospitalisations Précoces (RHP) :

➢ Morbi-mortalité et dépenses de santé importantes➢ 14,7 % chez les plus de 65 ans (Gusmano, 2014)

➢20 % après un infarctus du myocarde (IDM)

Une meilleure organisation de la sortie d’hospitalisation réduit significativement le

risque de RHP après un IDM (Brown, 2014)

Quelle prise en chargeambulatoire à la sortie?

Le suivi ambulatoire en sortie d’hospitalisation :

➢ Mal connu et peu étudié en pratique

➢ Aucune recommandation

➢ Association avec le risque de RHP ?

Objectif principal


Analyser les facteurs associés à la

RHP des sujets âgés (65 ans et plus)

après une hospitalisation initiale

pour un IDM en France

entre 2011 et 2013

Méthodes (1)

Étude observationnelle

• Nationale, multicentrique

• Rétrospective

• À partir des données de l’Échantillon Généraliste de Bénéficiaires (EGB)

Critères d’inclusion

• Patients de 65 ans et plus

• Admis en hospitalisation complète (≥ 2 jours), depuis leur domicile

• Avec un diagnostic principal d’IDM (codes CIM-10 I21 à I23)

• Entre Janvier 2011 et Décembre 2013

Exclusion

• Patients déjà hospitalisés pour un IDM dans l’année précédente

• Patients décédés pendant l’hospitalisation initiale

• Patients décédés dans les 30 jours suivant la sortie d’hospitalisation


Méthodes (2)

Hospitalisation index

• 1ère hospitalisation pour IDM entre Janvier 2011 et Décembre 2013

Critère de jugement principal

• 1ère RHP en service de court-séjour, quelle qu’en soit la cause, dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’hospitalisation index

Analyse des soins

ambulatoires

• Délivrés dans les 7 jours suivant la sortie de l’hospitalisation index


Méthodes (3)

Recueil, au moment de l’hospitalisation initiale, de données :


Socio-démographiques

• Âge

• Sexe

• Lieu de résidence

• Lieu d’hospitalisation

• Prise en charge à 100 %

Médicales

• Type d’IDM

• Index de comorbidité de Charlson

• Comorbidités et complications d’intérêt

• Durée de séjour

• Actes hospitaliers

• Passage en USIC

• Destination de sortie

Environnementalesagrégées

• Indice de défavorisationsociale (données INSEE)

• Indicateur d’accessibilité potentielle localisée (données DREES)

Consultations médicales

Recours infirmier libéral

Examens biologiques

Examens complémentaires

Traitements délivrés (ATC)

Réadaptation cardiaque

Méthodes (4)

Analyse des soins ambulatoires post-hospitaliers remboursés dans les 7 jours :


Méthodes (5)

Analyses bivariées

Analyses multivariées

➢ Modèles de régression logistique multi-niveaux :

niveau 1 = données individuelles et niveau 2 = données agrégées

▪ seuil d’entrée p≤0,20 en bivarié, après test des corrélations

▪ pas-à-pas descendant

▪ seuil de significativité de 5 %

Logiciel SAS® version 9.3


Résultats (1)

891 patients hospitalisés pour un IDM dans l’EGB

624 patients inclus dans l’étude

137 (22 %) réhospitalisés dans les 30 jours suivant la sortie :

➢ délai moyen de RHP : 11,9 ± 9,4 jours

➢ 44 % de patients réhospitalisés dans les 7 jours

➢ 56,2 % de RHP pour motifs cardio-vasculaires

➢ âge moyen 79,2 ± 7,7 ans


Résultats (2)


Patients réhospitalisés (n=137)

Patients non réhospitalisés (n=487)

p

n % n %

Âge (années)65-74 41 29,9 183 37,675-84 57 41,6 192 39,4 0,20 ≥85 39 28,5 112 23,0

Hommes 78 56,9 278 57,1 0,98

Indice de défavorisation sociale 0,03 ± 1,3 0,03 ± 1,4 0,98

Index de comorbidité de Charlson1 46 33,6 205 42,1

0,192 25 18,2 85 17,5≥3 66 48,2 197 40,4

Comorbidités et complicationsDiabète 33 24,1 104 21,4 0,49 Insuffisance cardiaque congestive 52 38,0 137 28,1 0,03Insuffisance rénale aigue 3 2,2 10 2,1 1,00Insuffisance rénale chronique 17 12,4 32 6,6 0,02Fibrillation atriale 32 23,4 69 14,2 0,01

Résultats (3)




p

n % n %

Durée de séjour initial 7,9 ± 6,4 7,8 ± 6,4 0,51

Type d’IDM

STEMI 96 70,1 351 72,10,65

NSTEMI 41 29,9 136 27,9

Passage en USIC 101 73,7 354 72,7 0,81

Actes hospitaliers

Angioplastie avec ou sans pose de stent 63 46,0 269 55,2 0,07

Pontage aorto-coronarien 0 0,0 6 1,2 0,35

Autres procédures réalisées sur les artères coronaires

4 2,9 24 4,9 0,48

Destination de sortie

Domicile 95 69,3 358 73,5

0,26Soins de Suite et de Réadaptation 9 6,6 41 8,4

Transfert vers une autre unité 33 24,1 88 18,1



p

n % n %

Consultations

Médecin généraliste 55 40,1 200 41,1 0,85

Cardiologue 21 15,3 52 10,7 0,13

Endocrinologue 1 0,7 2 0,4 0,52

Infirmière libérale 41 29,9 118 24,2 0,18

Examens biologiques 50 36,5 160 32,9 0,43

Examens complémentaires 32 23,4 97 19,9 0,38

Indicateurs d’accessibilité potentiellelocalisée

Médecins généralistes libéraux 55,9 ± 20,5 59,9 ± 22,5 0,06

Infirmières libérales 84,2 ± 48,0 89,6 ± 63,7 0,90

Pharmaciens libéraux 29,2 ± 11,3 30,2 ± 12,0 0,40

Résultats (4)




p

n % n %

Traitements délivrés

Béta-bloquants 81 59,1 346 71,1 <0,01

Antiplaquettaires et anticoagulants 94 68,6 387 79,5 <0,01

Hypolipémiants 81 59,1 359 73,2 <0,01

Bloqueurs du système rénineangiotensine 77 56,2 332 68,2 <0,01

Diurétiques 56 40,9 171 35,1 0,22

Autres thérapies cardiaques 56 40,9 212 43,5 0,58

Antidiabétiques 24 17,5 87 17,9 0,93

Résultats (5)


Résultats (6)

Analyses multivariées :


Réhospitalisation à 30 jours

OR IC 95 %

Insuffisance rénale chronique1,90 1,01-3,57

Fibrillation atriale1,81 1,12-2,91

Délivrance d’un traitement anti-agrégantplaquettaire ou anticoagulant dans les 7 jourssuivant la sortie 0,57 0,38-0,83

Discussion (1)


Risque de RHP élevé très tôt après la sortie

d’hospitalisation

Pas d’effet des consultations

médicales précoces

➢ Pathologie peu sensible aux soins

premiers ?

Rôle important des prises en charge

médicamenteuses

➢ Délivrance ≠ observance

Influence majeure des comorbidités,

notamment cardiaques et rénales

REHOSPITALISATION PRECOCE POST-IDM

Discussion (2)


Approche méthodologique complexe

Travaux complémentaires en cours sur les données du SNIIRAM 2013-2015 :

Perspectives :

➢ Modèles statistiques plus adaptés (variables dépendantes du temps)

➢ Analyses en sous-groupes

➢ Analyses de sensibilité

59 877 patients hospitalisés pour un IDM

59 283 patients inclus

11 682 (19,7 %) réhospitalisés

dans les 30 jours

Conclusion


Étude nationale en population générale à partir d’un échantillon représentatif des

bénéficiaires français

Confirme le fort risque de RHP chez les sujets âgés en post-IDM en France

Nécessité d’une meilleure compréhension des mécanismes de ces RHP

Travaux complémentaires en cours

Cette étude a été soutenue par un financement du Ministère chargé de la Santé (France).

Les auteurs remercient les membres de l’équipe de suivi du projet de la DGOS (Adeline TOWNSEND, Adrien DOZOL et Agnès SOLOMIAC et du bureau R5 « Évaluation, méthodes et modèles ») et de l’ATIH (Véronique SAUVADET, Florence PINELLI, Nathalie RIGOLLOT,

Laëtitia CHOSSEGROS, Eric EKONG, Philippe DEMEY et Catherine LE GOUHIR).

Merci de votre attention

Sortie de l’hospitalisation

index

Période d’intérêt de 30 jours pour étudier la RHP

Schéma d’étude (1)

30ème jourpost-hospitalier

Réhospitalisation

Analyse du parcours de soins ?

Analyse des soins ambulatoires dans les 30 jours :

▪ entre le jour de la sortie de l’hospitalisation index et le jour de la

réhospitalisation, pour les patients avec RHP

▪ entre le jour de la sortie de l’hospitalisation index et le 30ème jour suivant,

pour les patients sans RHP

Près de la moitié des patients réhospitalisés dans les 7 jours :

▪ durées de suivi différentes entre les 2 groupes

▪ problèmes de modélisation du suivi

Analyse des soins ambulatoires dans les 7 jours

Schéma d’étude (2)

Autre schéma d’étude

Analyse des soins ambulatoires :

▪ modèle de Cox

▪ censure du patient à la date de la RHP

▪ analyse des soins ambulatoires entre la sortie de l’hospitalisation index et la

RHP

▪ variables dépendantes du temps

Compétition entre le décès et la RHP

Absence d’indépendance : modèle de Cox biaisé

Solutions ?

▪ critère de jugement composite : RHP + décès ?

▪ modèles à risques compétitifs ?

MAIS : risques probablement non proportionnels

analyses multi-niveaux

▪ exclusion des patients décédés en post-hospitalisation

Prise en compte du décès

Flow chart

Patients âgés de 65 ans et plus, hospitalisésavec un diagnostic principal d’IDM

(EGB 2011-2013)n=891

Population d’étude pour l’analyse principalen=624

Exclusion des patients :• Hospitalisés pour un IDM dans l’année précédente, n=15• Non admis depuis leurdomicile, n=104• Hospitalisés pour une duréeinférieure à 2 jours, n=65• Décédés durantl’hospitalisation index, n=79• Décédés dans les 30 jourssuivant la sortie de l’hospitalization index, n=4

Motifs de RHP cardio-vasculaires

Codes CIM 10 Effectifs %

Cardiopathie hypertensive I11 1 0,7 %

Angine de poitrine I20 10 7,3 %

Infarctus aigu du myocarde I21 11 8,0 %

Infarctus du myocarde à répétition I22 1 0,7 %

Cardiopathie ischémique chronique I25 27 19,7 %

Atteinte non rhumatismale de la valve aortique I35 1 0,7 %

Fibrillation atriale et flutter I48 3 2,2 %

Insuffisance cardiaque I50 22 16,1 %

Hypotension artérielle I95 1 0,7 %

Index de comorbidité de Charlson

Indice de défavorisation sociale

Deprivation index, « FDep99 » (Rey et al., 2009)

Index uni-dimensionnel du niveau socio-économique

Construit au niveau de la commune de résidence par INSEE

4 variables (2 positives et 2 négatives) :

▪ revenu moyen par foyer

▪ proportion de titulaires du baccalauréat chez les ≥ 15 ans

▪ proportion de travailleurs manuels dans la population active

▪ taux de chômage

Moyenne en France : 0 (0,34 en milieu rural, -0,03 en milieu urbain)

Accessibilité potentielle localisée (1)

Plus grande variabilité que les indicateurs habituels (temps d’accès aux soins, densité

par bassin de vie, …)

Tient compte :

▪ du niveau d’activité pour définir l’offre de soins

▪ du taux de recours différencié par âge des habitants pour mesurer la demande

▪ de la commune et des communes voisines

Moyenne en France : 71 ETP de MG libéraux pour 100 000 habitants

Accessibilité potentielle localisée (2)

Principales corrélations

ALD 13 et ALD 5 + 13

Au moins un traitement et traitement antiplaquettaire

Au moins un traitement et traitement hypolipémiant

Au moins un traitement et autre classe médicamenteuse à visée cardiaque

Traitement antiplaquettaire et autre classe médicamenteuse à visée cardiaque

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