Halte-garderie Les ptites merveilles

FICHE DINSCRIPTION ENFANT

Nom de lenfant:

Date de naissance: Sexe:

RAMQ #: Date dexpiration:

Langue maternelle: Franais Anglais Autre:

Rpondants de lenfant

Lenfant demeure avec: pre mre les deux autre:

Nom de la mre:

Adresse:

Ville:Code postal:

Rsidence: Cellulaire:

Travail:@ Courriel:

Nom du pre:

Adresse (si diffrent):

Ville: Code postal:

Rsidence: Cellulaire:

Travail: @ courriel:

Autres personnes autorises

Appeler en cas durgence Peut venir chercher lenfant

Nom:

Lien avec lenfant:

Adresse:

Principal: Autre:

Appeler en cas durgence Peut venir chercher lenfant

Nom:

Lien avec lenfant:

Adresse:

Principal: Autre:

Seules les personnes dont les noms sont indiqus ci-dessus sont autorises venir chercher votre enfant. Si une autre personne devait venir le chercher, tlphonez ou informez lducatrice du changement. Advenant que nous nayons pas davis de votre part, nous ne pourrons pas laisser partir votre enfant.

RENSEIGNEMENTS SUR LA VIE DE LENFANT

AUTRES ENFANTS:

NomPrnomDate de naissance

SANT:

Votre enfant a-t-il un problme de sant? Oui Non

Si oui, dcrire:

Votre enfant souffre-t-il dallergies? Oui Non

Si oui, dcrire:

Selon vous, votre enfant a-t-il une difficult au niveau du langage, de loue, de la vue ou toute autre difficult? Oui Non

Si oui, dcrire:

Autre chose? Oui Non

Si oui, dcrire:

COMPORTEMENT:

A-t-il des peurs particulires? Oui Non

Si oui, dcrire:

Emploie-t-il un vocabulaire spcial pour dsigner certaines choses? Oui Non

Si oui, dcrire:

Indiquez les jeux ou activits prfres de votre enfant la maison:

AUTORISATIONS DIVERSES

AUTORISATION DE SORTIES:

Jautorise (nom de lenfant) _________________________ participer aux sorties organises par les ducatrices: promenades, sortie au parc, etc.

Signature du parent ou tuteur: _________________________Nom en lettre moules: ________________________

Date: _________________________

AUTORISATION DE PHOTOS ET DE VIDOS:

Dans le but de faire connatre les services de Ressources familiales Cte-de-Beaupr ou tout simplement afin dillustrer nos documents, nous prenons parfois des photos ou des vidos de votre enfant, que ce soit la halte-garderie mme ou lors dactivits entourant celle-ci. Nous demandons votre autorisation afin dutiliser ces photos et vidos, ainsi que toute cration artistique de votre enfant.

Jautorise les Ressources familiales Cte-de-Beaupr utiliser sans contrepartie les photos et vidos de mon enfant dans (cochez dans la bonne colonne):

Je refuseJaccepte

qqRapport annuel et redditions de comptes

qqPublicits externes (dpliants, affiches, etc.)

qqPublicits internes (nos babillards, nos albums photos, etc.)

qqMdias (communiqus de presse, confrence de presse, etc.)

qqPage Facebook de RFCB (www.facebook.com/ressourcesfamilialescotedebeaupre)

qqSite Internet de RFCB (http://rfcb.ca/)

qqYouTube

Signature du parent ou tuteur: ____________________Date: ____________________

Nom en lettre moules: ___________________

REUS DIMPT POUR FRAIS DE GARDE

Je dsire un reu pour fin dimpt: Oui Non

Au nom de: _________________________

NAS: _____ - _____ - _____

MEMBERSHIP

Je confirme que ces renseignements sont exacts et je consens devenir membre de: Ressources familiales Cte-de-Beaupr

MrePre

Signature :__________________________________________________Nom :__________________________________________________

Date: __________________________________________________