Revue Tunisienne de BIOLOGIE CLINIQUE

«∞LπKÒW «∞∑Òu≤ºOÒW∞K∂Ou∞u§OU «∞ºÒd¥d¥ÒW2019 - Volume 26, n°2Organe de la Société Tunisienne de Biologie Clinique

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Revue Tunisienne de

BIOLOGIE CLINIQUE

EditorialCélébrons la journée mondiale de la thrombose ! Professeur Ag Mouna Sassi Bahrini

Articles originauxEvolution dans le diagnostic des syndromes myélodysplasiques : expérience de l’hôpital Farhat Hached, Braham-Jmili Néjia, Becha Mohamed, Achour Béchir, Mezrigui Rihem, Ben Youssef Yosra, Sendi-Sennana Halima, Saâd Ali, Khelif Abderrahim, Kortas Mondher

La coagulation intravasculaire disséminée : Intérêt des méthodes de scores.Nsiri Kaouther, Bouzidi Sawsen, Daiki Mayssa, Nasr Amenallah Othmani Mariem, Layouni Sami, Ferjani Mustapha, Nsiri Brahim

Les infections nosocomiales chez les traumatisés en réanimation Jaffel Sara, Boussofara Mahdi, Thabet Lamia

Influence du type des tubes de collecte de sang sur le bilan thyroïdienBen Rejeb Nabila, Doggui Radhouene, Gasmia Wien, Felfoul Henda, Omezzine Asma, Bouslama Ali

EditorialCélébrons la journée mondiale de la thrombose ! ....................................................... 2Professeur Ag Mouna Sassi Bahrini

Articles originauxEvolution dans le diagnostic des syndromes myélodysplasiques : expérience de l’hôpital Farhat Hached............................................................ 5Braham-Jmili Néjia, Becha Mohamed, Achour Béchir,Mezrigui Rihem, Ben Youssef Yosra, Sendi-SennanaHalima, Saâd Ali, Khelif Abderrahim, Kortas Mondher

La coagulation intravasculaire disséminée : Intérêt des méthodes de scores................................ 14 Nsiri Kaouther, Bouzidi Sawsen, Daiki Mayssa, Nasr Amenallah Othmani Mariem, Layouni Sami,Ferjani Mustapha, Nsiri Brahim

Les infections nosocomiales chez les traumatisés en réanimation................................ 23Jaffel Sara, Boussofara Mahdi, Thabet Lamia

Influence du type des tubes de collecte de sang sur le bilan thyroïdien................................ 30Ben Rejeb Nabila, Doggui Radhouene, Gasmia Wiem,Felfoul Henda, Omezzine Asma, Bouslama Ali

Activités de la STBC ................................................ 35Prof Ag. Chaâbane Manel

Programme de la formation continue de la STBC en 2019................................................... 37

Annonce des Mercredis du Biologiste..................... 38

Annonces professionnelles : SNBLPT .................... 39

Election du nouveau bureau exécutif de la FIFBCML......................................................... 40

Compte-rendu de congrès : Congrès de l’ALAM.... 41

Note d’application : l’eau pour la chimie clinique........................................................................ 42Stéphane Mabic (Laboratoire Merck)

Calendrier des congrès de biologie nationaux et internationaux....................................................... 46

Instructions aux auteurs........................................... 48

REVUE TUNISIENNE DE BIOLOGIE CLINIQUE

SOMMAIRE

Bureau Exécutif de la STBC

Comité de rédaction

Rédacteur en chefPr. Farouk Barguellil

Attachés à la rédaction :Pr. Emna Chaker

Pr. Zied AouniPr. Amina Bibi

Pr. Salima FerchichiPr. Yousr Galai

Pr. Asma GharianiPr. Ag Manel Chaabane

Pr. Ag. Mouna SassiPr. Ag. Hajer Battikh

Président : Pr. Taïeb Ben Messaoud 1er Vice-président : Pr. Brahim Nciri 2ème Vice-président : Pr. Farouk Barguellil Secrétaire général : Pr. Ag Manel Chaabane 1er Secrétaire général adjoint : Pr. Asma Ghariani 2ème Secrétaire général adjoint : Pr. Khalthoum Kallel Trésorier : Dr. Khalil Ben Abdallah Trésorier adjoint : Dr. Leila Kallel Archiviste : Pr. Amina Bibi

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ARTICLE oRIGINAL

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Editorial

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Célébrons la journée mondiale de la thrombose !

Le mois d’octobre est le mois de sensibilisation au dépistage du cancer du sein,connu sous le surnom « d’octobre rose », un surnom qui est reconnu d’année en annéepar un plus large public. Par ailleurs, le mois d’octobre héberge depuis 5 années la jour-née mondiale de la thrombose. Beaucoup plus récente, cette journée est encore très peuconnue et mobilise des moyens beaucoup plus modestes bien que la thrombose qu’ellepointe du doigt soit aussi un enjeu de santé publique pouvant engager le pronostic vital.Evidemment, les thromboses artérielles sont plus connues par la population généralepuisque les deux premiers « tueurs » cardiovasculaires sont l’infarctus du myocarde etl’accident vasculaire cérébral. Vient en troisième position la maladie thromboemboliqueveineuse (MTEV) avec ses deux expressions cliniques: la thrombose veineuse pro-fonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP). Cependant, il est étonnant de constaterque la MTEV n’est pas assez appréhendée que les deux pathologies artérielles pré-cédentes. En fait, la TVP et l’EP sont «les grandes oubliées !».

En 2014, la société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH) avec diffé-rents alliés déclarent que la journée mondiale de la thrombose (appelée communémentWorld Thrombosis Day, WTD) sera célébrée le 13 octobre de chaque année. Cette datecoïncide non par hasard avec l’anniversaire de Rudolf Virchow (né le 13 octobre 1821),le médecin allemand qui a grandement contribué à une meilleure compréhension de lathrombose. Virchow fut le médecin le plus célèbre de la seconde moitié du XIXèmesiècle et provoque aujourd’hui autant d’élans d'admiration face au scénario de la throm-bogenèse veineuse qu’il a su écrire brillamment. D’ailleurs, la triade de protagonistes(stase veineuse, lésion endothéliale et hypercoagulabilité) qui concourent à la formationdu thrombus veineux porte depuis sa découverte son nom, la triade de Virchow. On doitégalement à ce grand Monsieur la découverte des globules blancs et les premières expli-cations de la leucémie. Enfin, son ouvrage célèbre s’intitule «Die Cellular-Pathologie»et constitue la preuve ultime que Virchow est un immense personnage grâce à ses travauxthéoriques sur la pathologie cellulaire.

La MTEV, propulsée sous les feux des projecteurs, est l’exemple type d’une mala-die multifactorielle avec différents facteurs de risque. Aujourd’hui, en 2019, l’arsenal thé-rapeutique anticoagulant est plus large ouvrant la porte dans l’avenir à des traitements

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Suite editorial


plus à la carte, personnalisés et impliquant le choix même du patient afin d’améliorer sonobservance, chose primordiale quand il s’agit un thrombus veineux qui risque de migrervers les poumons.

La journée mondiale de la thrombose, qui souffle cette année sa 5ème bougie, acréé toute une dynamique et arrive à séduire d’année en année plus de personnes. En fait,elle vise à tisser des liens à travers le monde entre différents partenaires qui peuvent êtredes scientifiques ou des patients ayant expérimenté une MTEV. Le but est d’accroître lesconnaissances du public, des professionnels de la santé et des systèmes de santé à cesujet, de réduire les décès et les invalidités causés par les maladies thromboemboliques.En outre, elle favorise le partage des expériences et consolide la mobilisation afin demieux faire connaitre les facteurs de risque de la thrombose et ses signes avant-coureurset d’améliorer l’adhésion thérapeutique. De même, elle appuie l’objectif de l’assembléemondiale de la santé qui est de réduire d’ici 2025 de 25% le nombre des décès causés pardes maladies non transmissibles.

Tout au long de l’année, la communauté WTD partage les manifestations faites àtravers le monde afin de sensibiliser à la thrombose. Toute personne intéressée est encou-ragée vivement à rejoindre cette communauté et pourrait même bénéficier des visiocon-férences. Chaque année, un ambassadeur de cette journée est désigné. Cette année, c’estAli Krieger, joueuse américaine de football ayant elle-même été victime de MTEV, quiporte ce flambeau.

Etant sensibles au risque thrombotique associé à la grossesse et au post-partum,nous mettons un point d’honneur à en informer les parturientes du Centre de Maternitéde Monastir chaque vendredi dans la salle de prélèvement associée au laboratoire, une ini-tiative à laquelle ces « futures mamans » sont très réceptives. Nous avons démarré cettecampagne de sensibilisation depuis 7 semaines et nous comptons perpétuer cette expérien-ce pendant toute l’année. C’est une initiative saluée et partagée par ailleurs par le WTD.

Célébrons alors le 13 octobre pour sensibiliser et mobiliser plus de gens contre lathrombose veineuse. Marquons cette journée sur notre agenda en rouge et bleu, couleursde l’artère et de la veine.

Professeur Ag Mouna Sassi Bahrini

RésuméIntroduction : Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont des hémopathies malignesfréquemment rencontrées en pratique gériatrique, caractérisées par une différenciation etune maturation anormales des cellules hématopoïétiques. Il en résulte à plus au moins longterme une insuffisance médullaire globale et le risque d’évolution en leucémie aigüe. L’objectif de ce travail est de montrer l’évolution dans la démarche diagnostique des SMDau Laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Farhat Hached de Sousse. Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective qui a concerné tous les patientschez qui un SMD a été diagnostiqué entre 1992 et 2012. Pour tous les patients nous avonsdéterminé : L’hémogramme sur des appareils de type Beckman Coulter avec l’examen dufrottis de sang et de moelle colorés au May-Grünwald Giemsa, le myélogramme avec colo-ration de Perls et le caryotype. Résultats : L’âge moyen des malades variait de 1 à 97 ans (moyenne : 64 ans). Le sexeratio (H/F) était de 0.95. La distribution des cas selon la classification cytologique (FAB)montre AR:49%, ASIA:8%, AREB:39%, et LMMC:4%. La classification OMS 2016 a prisen compte les données cytologiques et cytogénétiques (SMD avec DU: 3%, ARS: 8%,SMD avec DM: 30%, SMD avec EB1: 14%, SMD avec EB2: 25 %, syndrome 5q-: 11%,SMD inclassables: 5% et SMD/SMP: 4%). Conclusion : Le but de la classification OMS est de mieux préciser les critères diagnos-tiques, séparer les SMD des autres hémopathies malignes et de définir des sous groupesplus homogènes selon l’aspect morphologique mais aussi en termes de réponse aux nou-veaux traitements.Mots clés: Les syndromes myélodysplasiques, cytologie, caryotype, classification del’OMS 2016

AbstractIntroduction: Myelodysplastic syndromes (MDS) are hematological malignancies verycommon in geriatric practice, characterized by abnormal differentiation and maturation ofhematopoietic cells resulting in ineffective hematopoiesis. This ineffective hematopoiesisis responsible for blood cytopenias contrasted with a usually rich bone marrow. The resultover the long term overall bone marrow failure and the risk of emergence of a more imma-ture clone of cells by changing the SMD to an array of acute leukemia. The objective of this work is to show the evolution in the diagnostic approach MDS in theFarhat Hached University Hospital of Sousse. Methods: It’s about a bio-clinical review of a series of SMD diagnosed between 1992 and 2012. Results: The patients ages are 1 to 97 (mean 64 years) with sex ratio (M/F: 0.95).The dis-tribution by the French American British (FAB) types was RC: 46.3%, RARS: 2.6%,RAEB: 48.7% and CCML: 2.5%. The World Health Organization (WHO-2016) classifica-tion takes into account cytological criteria of blood and bone marrow and karyotype (MDS-SLD: 3%, MDS-RS: 8%, MDS-MLD: 30%, MDS-EB1: 14%, MDS-EB2: 25%, MDS withisolated del (5q): 11%, MDS unclassifiable: 5% and MDS/MPS: 4%). Conclusion: The aims of WHO classifications were to more specify minimal criteria forMDS diagnosis, to separate MDS from other myeloid malignancies and to define the mosthomogenous subgroups for morphological aspect and also in terms of response to newtreatments.Key words : Myelodysplastic syndromes, cytology, Karyotype, 2016 WHO classification

Braham-Jmili Néjia1, Becha Mohamed1, Achour Béchir2, Mezrigui Rihem1, Ben youssef Yosra2, Sendi-Sennana Halima3,Saad Ali2, Khelif Abderrahim2, Kortas Mondher1.

1 Laboratoire d’Hématologie. CHU Farhat HACHED -Sousse.

2 Service d’Hématologie Clinique CHU Farhat HACHED -Sousse.

3 Laboratoire de Cytogénétique. CHU Farhat HACHED -Sousse.

4 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 5 - 13

Revue Tunisienne de Biologie Clinique 2019

ARTICLE oRIGINAL


Evolution dans le diagnostic des syndromes myélodysplasiques : expérience de l’hôpital Farhat Hached

Evolution in the diagnosis of myelodysplastic syndromes: Experience of Farhat Hached hospital

5 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 5 - 13



1. Introduction

Les syndromes myélodysplasiques(SMD) regroupent unensemble de cancers du sang qui prédominent chez lesujet âgé. L’évolution naturelle d’un SMD peut se fairesoit vers une pancytopénie et/ou une leucémie aiguë carle SMD est un état préleucémique [1,2]. L’objectif destraitements est de contrôler les cytopénies ou de ralentirla progression vers la leucémie aiguë myéloïde(LAM).Ces dernières années ont connu des avancées dans lediagnostic et la classification des SMD. L’objectif de cetravail est de montrer l’évolution dans la démarche diag-nostique des SMD au CHU Farhat Hached de Sousse parune revue bioclinique d’une série de SMD diagnostiquésentre 1992 et 2012.

2. Matériel et méthodes 2.1. Matériel 2.1.1. PatientsIl s'agit d'une étude descriptive rétrospective, réalisée auLaboratoire d'Hématologie de l'Hôpital Farhat Hachedde Sousse. Cette étude a concerné tous les patients chezqui un SMD a été diagnostiqué entre janvier 1992 etdécembre 2012. Les âges extrêmes sont : 1 an et 97 ans.Les critères d’inclusion sont : - Présence de cytopénies sans causes évidentes (suiteà une interprétation des anomalies quantitatives de l’hé-mogramme et des données cliniques indiquées sur lesfiches des renseignements). - Présence de signes de dysmyélopoïèse touchant uneou plusieurs lignées myéloïdes dans le sang et dans lamoelle mais avec exclusion des cas présentant uneanémie mégaloblastique évidente. A partir de 2006, nous avons retenu dans notre sérieseulement les patients présentant un syndromemyélodysplasique après une confrontation clinicobi-ologique.

2.1.2. Echantillons biologiques Les échantillons de sang ont été prélevés par ponctionveineuse sur des tubes anticoagulés avec de l’EDTA K3(acide éthylène diamine tetracétique tripotassique). Laponction de moelle osseuse a été pratiquée au niveau dusternum. Des biopsies ostéo-médullaires ont étéindiquées en cas de myélogrammes pauvres avec uneforte suspicion clinique de SMD.

2.2. MéthodesLe diagnostic cytologique a été réalisé au Laboratoired’Hématologie du CHU Farhat Hached à Sousse util-isant les spécificités cytologiques et les colorationscytochimiques (la coloration de Perls). Pour tous lespatients nous avons déterminé : - L’hémogramme sur des appareils de type Beckman

Coulter (MaxM, Hmx et LH 750). Avec l’examen dufrottis de sang et de moelle colorés au MGG. - Le myélogramme avec coloration de Perls - Le caryotype réalisé sur des prélèvements demoelle osseuse après culture pendant 16 et 24 heures etmarquage en bande Reverse (étude cytogénétique con-ventionnelle). Les données cytogénétiques sont inter-prétées selon la nomenclature internationale (ISCN). - Une BOM a été réalisée au niveau de la crête ili-aque postérieure en cas de myélogramme non contribu-tif. Après réalisation d'une empreinte, la carotte osseuse,a été mise immédiatement dans le flacon de liquide defixation et envoyée au Laboratoire d'Anatomo-Pathologique.Avant 2006, le diagnostic des SMD a été retenu devantla suspicion de la maladie par les cliniciens et laprésence des signes de dysmyélopoïèse sur les frottis dusang et de la moelle examinés par deux cytologistes.L’évaluation des signes de myélodysplasie a été établieselon un score basé sur 12 signes de dysmyélopoïèse. Après 2006, le diagnostic d’un SMD a été prononcéaprès une confrontation clinico-biologique pour dis-cuter le diagnostic différentiel en tenant compte del’ensemble des données cliniques et cytologiques, desrésultats de la cytogénétique conventionnelle et del’évolution après le traitement substitutif (6 mois à 1 an).Des fichiers cytologiques et cliniques ont été établispour chaque patient selon le référentiel établi par ʺ leGroupe Tunisien d’Etude des Syndromes Myélodys-plasiquesʺ fondé en 2006.La sous-classification morphologique des sous types deSMD a été appliqué pour tous les patients. Elle est baséesur les critères du groupe FAB selon : l'appréciation dupourcentage des blastes dans la moelle, le pourcentagedes sidéroblastes en couronne et le compte absolu desmonocytes sanguins. Dans une dernière étape les cas deSMD ont été classés selon les recommandations del’OMS 2001,2008 et 2016 en tenant compte des signesde dysmyélopoïèse et du caryotype.

3. Résultats

3.1. Aspects épidémiologiques 3.1.1. Incidence - Diagnostic des SMD avant 2006Les SMD étaient considérés comme des pathologiesrarement évoquées par les cliniciens avant 2002 (lenombre des cas retenus n’a pas dépassé 4.3 cas par an)(Tableau I). - Evolution dans le diagnostic des SMD après 2006329 dossiers évoquant le diagnostic de SMD ont étéétudiés entre les années 2006 et 2012. 92 cas ont étéretenus après confrontation entre clinicien et biologiste, entenant compte des critères diagnostique des SMD et del’évolution.

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3.1.2. Répartition des cas en fonction de l’âgeL’âge moyen est de 64 ans, variant d’un minimum de 1 an à un maximum de 97 ans. L’incidence est maximale entre 71et 80 ans (Figure 1).

Figure 1 : Répartition des cas de SMD entre 2006 et 2012 selon l’âge

Tableau I : Répartition des 234 cas de SMD selon les années

Années Nombre de cas %

Entre 92-2001 Environ 43 (4,3/an) 18,4 (1,8/an)

2002 24 10,3

2003 38 16,2

2004 16 6,8

2005 19 8,1

2006 18 7,7

2007 14 6,0

2008 18 7,7

2009 6 2,5

2010 11 4,7

2011 15 6,4

2012 12 5,1

Total 234 100

Tableau II : Données cliniques et anomalies de l’hémogramme des 234 patients atteints de SMD

Données cliniques et biologiques %

Manifestations cliniques

- Syndrome anémique isolé 72

- Syndrome hémorragique isolé 6

- Syndrome infectieux isolé 3

- Syndrome anémique + Syndrome infectieux 6

- Syndrome anémique + Syndrome hémorragique 10

- Insuffisance médullaire généralisée 2

- Syndrome tumoral associé 4

Anomalies de l’hémogramme

Anémie

Hémoglobine (g/dl):Moyenne : 7,9, Min : 4, Max : 14,4

Macrocytose 42

Volume globulaire Moyenne (VGM) (fl) : Moyenne : 95, Min : 67, Max : 121 14,9

Microcytose

Leucopénie 31,5

Globules blancs (/mm 3) : Moyenne : 7120, Min : 900, Max : 55100

Hyperleucocytose 11,5

Thrombopénie 54,3

Plaquettes/mm3 : Moyenne : 145055, Min : 2000, Max : 851000

Hyperplaquettose 5,4

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3.1.3. Répartition des cas en fonction du sexeLe sex ratio (H/F) calculé dans notre série est de 0.95.

3.2. Critères diagnostiques 3.2.1. Aspects cliniques Les manifestations cliniques les plus présentes sont les syndromes anémiques isolées avec un pourcentage dépassant 72 %(Tableau II).

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3.2.2. Aspects cytologiques - Anomalies d’hémogramme • Anomalies quantitativesSelon les données de l’hémogramme des patients, onnote des anémies dans 74% des cas. 42 % des sujetsanémiques présentent une anémie macrocytaire. 54.3%des patients présentent une thrombopénie (Tableau II). • Anomalies qualitatives :Les anomalies morphologiques sur les frottis de sangdes patients sont : Une anisocytose, une poikilocytose,une macrocytose, des signes de dysgranulopoïèse typepolynucléaires neutrophiles hyposegmentés et uneanisocytose plaquettaire (présence de macro plaquettes).

- Recherche des signes de dysmyélopoïèse dans lamoelle Dans notre série, l’examen cytologique des frottis demoelle osseuse des patients a révélé l’atteinte simultanéedes trois lignées myéloïdes dans 53.3% (Tableau III). Lacoloration de Perls a montré une sideroblastosepathologique en couronne dans 14.2% des cas. - Examens complémentaires La biopsie ostéomédullaire est faite dans 13.1% des cas,le diagnostic de SMD a été évoqué dans 50% des caseffectués. L’étude du caryotype a montré que 34.3% descas présentent des anomalies génétiques dont la délétion5q- dans 14.8% des cas (Tableau III).

Tableau III : Données cyto-histologiques des SMD

%

MYELOGRAMME

Atteinte d’une seule lignée myéloïde 8,7

Atteinte de 2 lignées myéloïdes 26,1

Atteinte de 3 lignées myéloïdes 53,3

Frottis désertiques 11,9

SCORE SIDEROBLASTIQUE :

Sidéroblastes pathologiques en couronne >15% : 14,2

BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE Non faite 86,9

Faite 13,1

Hypoplasie 16,7

Myélofibrose 8,3

SMD 50

Hyperplasie 25

CARYOTYPE Normal 65.7

5q- 14.8

Monosomie 7 6

2 anomalies 7.5

3 anomalies ou + 6

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3.3. Classification 3.3.1. Classification FABLes 234 cas ont été classés selon les critères FAB montrant des anémies réfractaires dans 49% des cas (Tableau IV).

FAB : AR : Anémie réfractaire, ASIA : Anémie réfrac-taire avec sidéroblastes en couronne, AREB : Anémieréfractaire avec excès de blastes, AREBt : Anémieréfractaire avec excès de blastes en transformation,LMMC : Leucémie myélomonocytaire chronique.

OMS : DU : dysplasie unilignée, DM : dysplasie multi-lignée, SC : sidéroblastes en couronne, CRDU :Cytopénie réfractaire avec DU, NR : neutropénie

réfractaire ; TR : thrombopénie réfractaire, ARS :Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne, ,CRDM : Cytopénie réfractaire avec DM, CRDM-S:Cytopénie réfractaire avec DM avec sidéroblastes encouronne, SMD/SMP : Formes frontières (Syndromesmyélodysplasiques/ Syndromes myéloprolifératif), 5q- :Syndromes myélodysplasiques avec délétion 5q, EB1 :excès de blastes type 1, EB2 : excès de blastes type 2.

Tableau IV: Classification FAB et OMS des 234 cas de SMD

FAB % OMS 2001 % OMS 2008 % OMS 2016 %

AR 49 CRDU 3 CRDU 3 SMD avec 3

(AR, NR, TR) DU

ASIA 8 ARS 4 ARS 8 SMD avec 4

CRDM-S 4 DU et SC

SMD avec 4

DM et SC

CRDM 30 CRDM 30 SMD avec 30

DM

AREB 39 AREB1 14 AREB1 14 SMD avec EB1 14

AREB1 AREB2 25 SMD avec EB2 25

LMMC 4 SMD/SMP 4 SMD/SMP 4 4

5q- 11 5q- 11 5q- 11

SMD 5 SMD 5 SMD 5

inclassables inclassables inclassables

Tableau V : Approche thérapeutique chez les patients atteints de SMD après 2006

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3.3.2. Classification OMS Les 234 cas ont été classés selon les critères OMS, mon-trant des SMD avec dysplasie multilignée dans 30% descas (Tableau IV).

3.4. TraitementL’approche thérapeutique est caractérisée dans notresérie par la pratique de transfusions dans 64.6% des cas(Tableau V).

4. Discussion4.1. Evolution dans le diagnostic des SMD et difficultés d’interprétationLes SMD étaient considérés comme des pathologiesméconnues et le diagnostic de SMD est rarement évoquépar les cliniciens prescripteurs entre 1992 et 2005. Eneffet la moyenne des cas retenus comme possédant unSMD a passé de 4.3 cas par an avant 2002 pour atteindreune moyenne de 24 cas entre 2002 et 2005 (Tableau I).La faible incidence de cette pathologie dans la premièrepartie de notre travail s’explique aussi par la grandevariabilité des définitions et des appellations des SMD,en effet les SMD ont reçus plus de 16 noms dans les 50dernières années [3,4]. Depuis 2006, et devant les diffi-cultés observées dans le diagnostic des SMD qui rési-dent souvent dans l’intrication de plusieurs pathologies[5], notamment chez le sujet âgé (carence en vitamineB12, leucémies aigues myéloïdes, les carences en fer, lesmaladies inflammatoires ou infectieuses…), le diagnos-tic a évolué dans notre hôpital en se basant sur une col-laboration entre les cliniciens et les cytologistes avant depasser aux autres investigations plus lourdes. Entre 2006et 2012, 329 dossiers ont été étudiés. La confrontationclinicobiologique a retenu 92 cas en tenant compte descritères diagnostiques des SMD et l’évolution après 6mois à 1 an. Le diagnostic de SMD est avant toutcytologique et repose sur l’examen attentif des frottis desang et de moelle. Les anomalies qualitatives des lignéesérythrocytaires, granuleuses et plaquettaires, observéessur le sang permettant d’orienter le diagnostic, qui seraconfirmé par le myélogramme [6]. Les données de l’hé-mogramme et du myélogramme sont généralement suff-isantes pour diagnostiquer et classer un SMD [7], maiscela est parfois difficile (formes frontières entre les dif-férents types de SMD et entre SMD et syndromes myélo-prolifératifs ; existence d’autres causes de dysplasiemédullaire ; variabilité de la présentation clinique) [8,9].

En tenant compte de l’ensemble des données cliniques etcytologiques et les résultats de la cytogénétique conven-tionnelle et de l’évolution après le traitement substitutifon a pu discuter le diagnostic différentiel à savoir lesanémies par carence en vitamine B12 ou en folates quisont fréquentes chez les sujets âgés et sont généralementen rapport avec des carences en apport. Elles sont à l’o-

rigine de dysmyélopoïèse avec cytopénies. Une anémiemacrocytaire ou mégaloblastique se caractérise par desasynchronismes de maturation nucléo-cytoplasmiques,un gigantisme cellulaire, une hyper segmentation despolynucléaires qui sont caractéristiques. Les dosagessériques de la vitamine B12 et des folates à distance detoute supplémentation vitaminique permettent d’établirle diagnostic. En cas de carence avérée, il convient d’ob-server la disparition des signes hématologiques aprèscorrection de celle-ci, parfois au bout de plusieurs mois,pour éliminer un diagnostic de SMD [6]. A savoir aussiles LAM qui ne représentent généralement pas une dif-ficulté majeure puisque, par définition, le taux de blastesdépasse 20 % sauf en cas de moelle hémodiluée. Lediagnostic de leucémie myéloïde chronique atypiquedevra avoir été éliminé par l’absence du chromosomePhiladelphie et/ou de la translocation bcr-abl.Une neutropénie isolée doit faire discuter des causesmédicamenteuses, infectieuses ou auto-immunes. Desaspects d’anémie réfractaire ont été rapportés au coursdes collagénoses et d’insuffisances rénales ou hépa-tiques [10]. Des signes de dysmyélopoïèse peuvent aussise voir au cours des infections par le VIH, où on trouvesouvent des signes de myélodysplasie portant sur toutesles lignées avec des mégacaryocytes multilobés [11].

4.2. Aspects épidémiologiquesDans notre étude, l’analyse des caractéristiquesépidémiologiques des 234 patients a montré que lesSMD constituent des pathologies du sujet âgé, en effetl’âge moyen des patients est de 64 ans, variant d’un min-imum de 16 ans à un maximum de 97 ans. En plus, onnote une augmentation d’incidence avec l’âge avec unmaximum entre 71 et 80 ans (Figure 1). Nos résultatssont concordants avec ceux de la littérature qui consid-èrent que les SMD sont des pathologies du sujet âgé quiappariaient généralement après 60 ans [12]. En effetelles constituent une des hémopathies les plusfréquentes après 80 ans [13]. Le sexe ratio H/F dansnotre série est de 0.95 montrant une légère prédomi-nance chez le sexe féminin contrairement à la littératureoù le sexe ratio calculé est de 2.04 et de 1.06 [14,15].

4.3. Aspects cliniques L’interrogatoire et l’examen clinique rechercheront l’an-

Traitement Transfusion vitaminothérapie Chimiothérapie Greffe

% 64,6 19,5 13,5 2.4

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grammes au cours des SMD par les hématologistes,l’OMS a proposé en 2008 des valeurs seuils pour définirles cytopénies sanguines. Ces limites sont à nuancersuivant les valeurs de référence, définies notamment enfonction des populations analysées. La notion de persis-tance des cytopénies est également à prendre en compte,en l’absence d’étiologie. Par définition, la monocytosesanguine est inférieure à 1 x 109/L et le pourcentage deblastes sanguins est inférieur à 20 % [1].

4.5. Anomalies du myélogramme Le tableau III résume les dysplasies des lignéesmyéloïdes et décrit les résultats de la coloration de Perls.Le myélogramme est l'examen clé du diagnostic. Ilrévèle deux anomalies : d'une part des signes demyélodysplasie avec des troubles de la maturation por-tant généralement sur les trois lignées myéloïdes,d'autre part une infiltration blastique. Il faut au moins 10% de cellules dystrophiques dans chacune des lignéespour parler de dysmyélopoïèse [10]. La quantification dudegré de la dysmyélopoïèse dans chaque lignée a consti-tué un travail lourd et difficile particulièrement en cas demoelle hémodiluée. Dans notre série, il existe une dys-plasie d’au moins deux lignées dans 26.1% des cas. Uneatteinte des trois lignées est présente dans 53.3% des cas.Ces résultats sont proches de la littérature en particulier lasérie Dewulf et al.2003 [16]. La ponction médullaire permet aussi de réaliser une col-oration de Perls en recherchant des sidéroblastes encouronne (cellules érythroïdes contenant de nombreuxgrains de fer disposés en anneau autour du noyau) [10].La coloration de Perls à la recherche d'une anémiesidéroblastique est devenue systématique dans notre lab-oratoire en cas de suspicion de SMD, en effet on a putrouver des sidéroblastes en couronne avec un tauxdépassant 15 % dans 14.2% des cas (Tableau III).

4.6. Examens complémentaires Une BOM permet d’établir le diagnostic des SMD dansles cas où la cytologie est non concluante par échec dumyélogramme. Elle est aussi indispensable en cas defibrose médullaire présente dans 15 à 17 % des cas, et encas d’hypoplasie médullaire, rencontrée dans 15 à 20 %des SMD [3], Pour cette raison elle a été pratiquée chez13.1% des patients de notre série. Le diagnostic d’un SMDa été confirmé chez 6 patients (Tableau V). La BOM aaussi une valeur pronostique (localisation anormale deprécurseurs au sein des espaces médullaires) [19].L’autre examen complémentaire est le caryotype quipermet en cas d’anomalies évocatrices (5q-, monosomie7, trisomie 8) de confronter le diagnostic et de préciserle pronostic [4]. Le caryotype peut être hétérogène,faisant coexister une hématopoïèse normale et unehématopoïèse pathologique. Dans la majorité des cas,les anomalies observées sont des pertes de matérielchromosomique [10]. Dans notre série, le caryotype aété normal dans 65.7% des cas (Tableau V). Une délé-tion 5q- a été trouvée dans 14.8 % des cas, et une mono-

cienneté des cytopénies, un agent étiologique éventuel(radiothérapie, chimiothérapie, exposition profession-nelle…), des signes de pathologies dysimmunitairefréquemment associée (vascularite, polychondrite…), leretentissement clinique des cytopénies, et l’existence detuméfactions (splénomégalie principalement) [2]. Dansla grande majorité des cas, un SMD est découvert à l’oc-casion d’un hémogramme systématique, parfois justifiépar des symptômes peu spécifiques tels qu’une asthénieou une altération de l’état général [10]. Mais ceci tend àdiminuer chez les sujets âgés, qui sont plus sensibles auxcytopénies et notamment à l’anémie [16].Dans notre série, le syndrome anémique isolé constituele motif de consultation le plus fréquent (Tableau II). Lesyndrome hémorragique et le syndrome infectieux sontprésents comme des circonstances de découverte chezseulement et respectivement 6% et 3% des patients. Cesrésultats sont inférieurs à ceux trouvés dans une étudefaite à l’hôpital Aziza Othmana de Tunis portant sur 88patients dont 12.5 % présentent un syndrome hémorrag-ique isolé et 4.5 % présentent un syndrome infectieuxisolé [17]. Deux cas ont présenté un syndrome tumoralassocié, à savoir qu’un syndrome tumoral est l’apanagequasi exclusif des leucémies myélomonocytaireschroniques(LMMC)[16].

4.4. Anomalies de l’hémogramme Les résultats de l’ensemble des hémogrammes sontrésumés dans le tableau II.Dans notre série, les cytopénies et plus particulièrementl’anémie sont les modes de découverte des SMD les plusfréquemment observés. L’anémie est présente dans 74%des cas. Le taux d’hémoglobine varie de 4 g/dL à 14.4g/dL avec une moyenne de 7.9 g/dL. Les mêmes résul-tats sont rapportés dans la littérature où une anémie estprésente dès le diagnostic chez plus de 90 % des patients[10,16], Dans notre série l’anémie est macrocytaire dans42 % des cas. Ceci est supérieur au pourcentage apportépar la littérature qui décrit 21 % d’anémies macrocy-taires dans la série Dewulf et al. en 2003 [16]. Dans la littérature que nous avons consultée, une bicy-topénie est présente dans 15% des cas. Une infectionliée à la neutropénie (30 % des cas) ou un syndromehémorragique lié à la thrombopénie (10% des cas) ontété décrit en association avec l’anémie [6,10]. Dansnotre série, Une leucopénie est détectée dans 31.5 % descas alors qu’une hyperleucocytose est observée dans 11.9% des cas. Ces résultats sont concordants avec la littératurepuisque l’hyperleucocytose est rare alors que la présenced’une leucopénie ne dépasse pas 20 % [18]. L’analyse dutaux des plaquettes a montré qu’une thrombopénie estprésente dans 54.3%, par contre la thrombocytose estobservée dans 5.4% des cas seulement. Ceci est concordantavec les données de la littérature, en effet une throm-bopénie est observée dans environ 30 % des cas alorsqu’une thrombocytose n’est observée que chez environ 5% des patients dont la plupart portant la délétion 5q- [4].Pour une harmonisation de l’interprétation des hémo-

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somie 7 a été trouvée dans 6% des cas. Ces pourcentagessont plus faibles par rapport à ceux portés par la littéra-ture où la délétion 5q et la monosomie 7 présententrespectivement des fréquences de 20 % et 10 % [20].

4.7. Classification Dans notre série, les 234 cas de SMD ont été classésselon les critères FAB, et OMS (Tableau VI). Selon lescritères de la classification FAB, les SMD étaient répar-tis en 49% d’AR, 8% d’ASIA, 39% d’AREB, et 4% deLMMC. La revue de la littérature montre des résultatssimilaires concernant le taux des anémies réfractaires.Pour les autres entités, la répartition des fréquences estvariable d’une série à une autre [16, 17, 21]. Les classesAREBt et LMMC ont été supprimés dans les classifica-tions: l’AREBt a été abandonné en descendant à 20 % leseuil de blastes définissant les leucémies aiguesmyéloïdes, la LMMC devient appartenant à une classe àpart dite : les syndromes myéloprolifératifs/myélodys-plasiques, cette classe comporte en plus de la LMMC, laleucémie myéloïde chronique atypique et la leucémiemyélomonocytaire juvénile [4]. La classification FAB est reconnue et utilisée par tous,mais soulève quelques points de discussion. Par exem-ple, cette classification n’individualise pas les SMDavec moelle pauvre ou myélofibrose. La classificationOMS permet de lever certaines ambiguïtés et inclut, enplus des données morphologiques, des aspects cytogéné-tiques et moléculaires [22]. Elle cherche à compléter lesapproches classiques de la morphologie microscopique,par la contribution de la cytogénétique et la biologiemoléculaire [22]. En appliquant les critères OMS 2001,on a pu remarquer que (tableau VI) : - Les 8% des cas d’ASIA (FAB) ont été classés enARS (4%) et en CRDM-S(4%), selon que la dysplasieest limitée à la seule lignée érythroblastique (ARS pure‘’unilignée’’) ou qu’il existe une dysplasie ‘’multi-lignée’’ (CRDM-S). - Selon le taux de blastes on a pu deviser les casd’AREB (39% des cas) en AREB1 et AREB 2. - Les cas de LMMC (4% des cas) ont été classéscomme formes frontières SMD/SMP, En effet, laLMMC se rapproche par sa présentation clinique, sonévolution, et sa prise en charge thérapeutique, d’un syn-drome myéloprolifératif avec coexistence d’une dys-plasie hématopoïétique [16]. - Les données cytogénétiques ont permis d’individu-aliser un syndrome 5q- dans 11% des cas. - Enfin, la classification de l’OMS distingue desformes inclassables (5% des cas). En effet, la recherchedes signes de dysmyélopoïèse lignée par lignée a consti-tué un travail microscopique lourd et il a été difficile dequantifier la dysmyélopoïèse en cas de frottis pauvres(hypoplasie médullaire et/ou myélofibrose, hémodilu-tion) ou mal étalés. Dans notre série (Tableau VI), l’application des recom-mandations de l’OMS publiés en 2001 a montré que lesCRDM sont les plus fréquents (30%). Ceci est conformeaux résultats trouvés dans la littérature surtout dans l’é-

tude faite à l’hôpital Aziza Othmana de Tunis [17] etdans la série Dewulf et al. 2003 [16].Malgré les précisions apportées par la classificationOMS 2001, une révision s’est imposée en 2008 car desentités ont resté difficiles à classer. Elle a concernésurtout la définition précise des cellules considéréescomme ‘’blastes’’, identification parfois difficilelorsqu’il existe une dysgranulopoïèse (blastes type Isans grains, blastes type II avec grains azurophiles,blastes type III hypergranuleux), de plus, la classifica-tion proposée en 2001 repose sur une expertise exclu-sivement chez l’adulte et le sujet âgé et pourrait en réal-ité ne pas être complètement adaptée chez l’enfant [4].Dans les dernières recommandations publiées parl’OMS en 2016, nous avons trouvé une meilleuredescription des différentes entités permettant de définirplus précisément les entités crées en 2008, de lever cer-taines ambigüités et surtout de simplifier l’appellationde chaque entité. Nous avons aussi constaté une revuede la frontière diagnostique entre un SMD et une éry-throleucémie (LAM6/FAB) [23].

4.8. Traitement et évolutionL’approche thérapeutique symptomatique reste la pluspraticable dans notre série (Tableau VII), basée sur destransfusions de concentrés érythrocytaires et/ou plaque-ttaires (dans 64.6% des cas) en association à une vita-minothérapie (dans 19.5% des cas). En effet, quandl’anémie devient symptomatique ou lorsque l’hé-moglobine devient inferieure à un seuil généralementfixé à 8g/dL, les transfusions s’imposent et doivent êtrerégulières. Il est recommandé de mettre en route untraitement par l’érythropoïétine(EPO) chez les patientsayant moins de 9 a 10 g d’Hb et une mauvaise toléranceclinique à cette anémie. L’addition de G-CSF (en 2 a 3injections/semaine, avec une dose permettant de main-tenir les GB entre 5000 et 10000/mm3) peut améliorerl’effet des EPO [24]. Concernant la transfusion plaquet-taire, et Compte-tenu de la nécessité d’envisager cetraitement au long terme avec les risques d’inefficacitérapide par allo immunisation, il faut en réduire les indi-cations en dehors bien entendu des traitements myélo-suppresseurs ou lors d’un geste opératoire, ou chez lespatients ayant un syndrome hémorragique ou moins de10 000 plaquettes [25].Le traitement spécifique correspond dans notre série soità la greffe de la moelle soit à la chimiothérapie (NILE-VAR®, ou Lenalidomide, Thalidomide). La greffe demoelle allogénique a été possible dans seulement 2.4 %des cas. Elle permet d’après la littérature d’obtenir desrémissions à long terme chez 30 à 40 % des patients.Cependant, cette technique est limitée par la nécessité detrouver un donneur HLA compatible et elle est envisagéepour les patients de moins de 45 ans[26]. Une nouvelleapproche thérapeutique a apparu à savoir l’utilisation desagents hypométhylants comme la 5-azacytidine (qui àobtenu en décembre 2008 une AMM européenne dans lesSMD de risque intermédiaire 2 ou élevé) donne desréponses particulièrement intéressantes en cas d’anoma-

13 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 5 - 13 http : //www.rtbc.org.tn

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lies cytogénétiques, notamment des chromosomes7,8 etd’anomalies cytogénétiques complexes [27].

ConclusionMalgré le développement de nouveaux outils diagnos-tiques en onco- hématologie (cytométrie en flux, biolo-gie moléculaire), le diagnostic des SMD reste baséessentiellement sur la cytologie. Le développement denouvelles stratégies thérapeutiques ciblées, ainsi que

l’introduction de nouveaux agents ayant une activitéanti-SMD dans notre hôpital, incite les cytologistes àune application rigoureuse des dernières classificationsde plus en plus performantes de l’OMS pour permettred’identifier des groupes de patients homogènes dansleur évolution clinique, non seulement en termes desurvie ou de transformation en leucémie aigue myéloïde,mais aussi en termes de réponse aux nouveaux traite-ments et de la qualité de vie.

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1 Laboratoire d’hématologie Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis

2 Service d’anesthésie réanimation Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis

RésuméIntroduction : Poser le diagnostic de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une cause demortalité redoutable en milieu de réanimation, n’est pas une tâche facile. Dans ce contexte, l’examenclinique ne permet d’apporter que des éléments d’orientation et devra toujours être renforcé par des exa-mens biologiques qui constituent la base du diagnostic positif de la CIVD. Plusieurs systèmes de scoreont été proposés pour une meilleure exploitation de ces données biologiques.Objectif : Evaluer l’intérêt du système de score de la Société Internationale sur l’Hémostase et laThrombose (ISTH) dans le diagnostic de la CIVD.Patients et méthodes: L’étude a concerné trois observations cliniques de CIVD d’étiologies différentes:un adénocarcinome prostatique dans le premier cas, un choc septique dans le deuxième cas et un héma-tome rétro-placentaire dans le troisième cas. Les trois patients ont été suivis durant leur séjour au serviced’anesthésie et de réanimation. Les tests d’hémostase nécessaires au calcul du score ISTH (numérationplaquettaire, taux de prothrombine, fibrinogène et D-dimères) ont été régulièrement réalisés. D’autrestests complémentaires (recherche de complexes solubles, test de lyse des euglobulines, dosage des tauxd’antithrombine, de protéine C activée et du facteur V) ont été également réalisés. Résultats : Dans la première observation, le score ISTH a permis le diagnostic de la CIVD dès le stadecompensé. Cette CIVD a par la suite évolué au stade décompensé puis s’est compliquée d’une défaillancemultiviscérale. Dans la deuxième observation, la CIVD a été cliniquement manifeste dès l’admission. Lescore ISTH a permis de la classer au stade décompensé. Dans la troisième observation, le diagnostic n’étaitpas biologiquement évident malgré l’hémorragie survenue au bloc opératoire. Le score ISTH a permis deposer le diagnostic d’une CIVD au stade décompensé avec une évolution favorable.Conclusion: L’utilisation du système de score de l’ISTH permet de faciliter le diagnostic précoce de laCIVD, même au stade compensé, lorsque le bilan biologique de CIVD n’est pas évident.Mots clés : coagulation intravasculaire disséminée, réanimation, score, Société Internationale surl’Hémostase et la Thrombose (ISTH).

AbstractIntroduction: The diagnosis of disseminated intravascular coagulation (DIC), a leading cause of deathin intensive care units is challenging as there is no single routine laboratory test available that is sensitiveand specific for DIC. The clinical suspicion of DIC must be supported by relevant laboratory tests.Scoring systems, as the International Society on Thrombosis and Haemostasis system (ISTH) have beenproposed to reliably diagnose DIC.Objective: To evaluate the usefulness of the scoring system proposed by the International Society onThrombosis and Haemostasis system (ISTH) in DIC diagnosis.Patients and methods: This review article summarizes three case reports of patients admitted to intensivecare units (ICU) with a condition known to be associated with DIC (a prostate adenocarcinoma, septicshock and a retroplacental hematoma). Routinely available laboratory tests (platelet count, prothrombintime, fibrinogen and D-dimer levels) were measured at least once per 24 hours in every intensive carepatient. An extensive series of coagulation tests, including soluble fibrin complexes detection; euglobulinlysis test; plasma levels of antithrombin, activated protein C and Factor V were also performed.Results: In the first studied case, the ISTH scoring system allowed initially to diagnose a non-overt DIC.Dynamic changes in coagulation factors and platelets counts during hospital stay indicate a change to overtDIC leading to multiple organ failure. In the second studied case, DIC diagnosis was clinically evident since admission. The severity of DIC accor-ding to this scoring system in these tow clinical cases was a prognostic factor predicting for mortality.In the third case, despite the hemorrhage during cesarean, laboratory tests were not initially with suffi-cient accuracy for the diagnosis of DIC. Repeating ISTH score during the surgery identify an overt DICwhich has been well managed by transfusions and the outcome was favorable.Conclusion : The ISTH score constitute a useful and adequate tool in early diagnosis of DIC, mainly innon-overt DIC when clinical and laboratory abnormalities may be subtle.Keywords : Disseminated intravascular coagulation, intensive care medicine, score InternationalSociety on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

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ARTICLE oRIGINAL

La coagulation intravasculaire disséminée : Intérêt des méthodes de scoreDisseminated intravascular coagulation: Interest of the scoring system


Première observation: CIVD au cours d’unadénocarcinome prostatique

Il s’agit d’un patient âgé de 89 ans, aux antécédents dediabète, hypertension artérielle et hypothyroïdie souslévothyroxine, hospitalisé au service d’anesthésie et deréanimation pour la prise en charge d’un état de comasurvenu au cours du traitement d’un adénocarcinome deprostate par hormonothérapie associée à une corticothé-rapie. L’examen physique à l’admission avait montréune pression artérielle stable à 144/62 mmHg avec unpouls régulier de 80 battements/mn. Le patient présen-tait une pâleur cutanéo-muqueuse avec un œdème desmembres inférieurs. Sur le plan respiratoire, l’ausculta-tion avait révélée des râles crépitants diffus aux deuxchamps pulmonaires avec défaillance respiratoire. Laradiographie du thorax avait montré une pleurésie bila-térale. Le patient était intubé et ventilé sous le modecontrôlé et assisté. L’examen neurologique avait montréun score de Glasgow à l’admission à 3/15. L’examenophtalmologique avait montré une pupille droite aréflec-tive. Le patient présentait une rigidité axiale et périphé-rique mais il ne présentait aucun trouble digestif avec unabdomen souple et dépressible. Le bilan biologiqueobjectivait une hyperglycémie à 20,7 mmol/L, une créa-tininémie à 230 µmol/L et une urémie à 29,9 mmol/L.Sur le plan infectieux, il présentait une CRP à 239mg/L et une hyperleucocytose à 14 ×109/L. Le biland’hémostase révélait une thrombopénie à 75×109/L, unTCA exprimé en rapport (Malade/Témoin) de 1,6, untaux de prothrombine (TP) à 68 %, une fibrinémie à6,5g/Let des D-dimères à 2494 ng/ml.Dès l’admission, l’héparinothérapie était arrêtée et uneenquête était déclenchée pour déterminer la cause ducoma. La première hypothèse envisagée, était le coma métabo-lique. Ce dernier peut être soit un coma hypocalcémiquedevant la calcémie diminuée à 1.88 mmol/L soit secon-daire à une encéphalopathie rénale devant la clairancediminuée de la créatinine à 23 ml/mn associée à une ané-mie. La deuxième hypothèse était le coma endocrinienqui peut être un coma myxœdémateux devant les antécé-dents d’hypothyroïdie, ou un coma hyperthyroïdien parsurdosage en lévothyroxine ou encore coma par insuffi-sance surrénalienne suite à la corticothérapie au longcours. La troisième hypothèse était un coma vasculairepar accident vasculaire cérébral devant le résultat del’examen oculaire ou par vascularite devant les antécé-dents de vascularite systémique. Le coma secondaire àdes tumeurs primitives à partir de l’adénocarcinomeprostatique a été également mis en question. L’origineinfectieuse n’est pas non plus exclue devant l’hyperleu-cocytose et la valeur élevée de la CRP.

Introduction

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) estun syndrome de défibrination grave qui accompagnedes situations cliniques bien définies et reflète ladéfaillance du système microvasculaire dans sa capacitéà maintenir la fluidité du sang. Sur le plan biologique, laCIVD s’accompagne d’une activation de la coagulationet de la fibrinolyse. Elle a pour conséquence une déplé-tion des protéines de la coagulation (facteurs et inhibi-teurs) et des plaquettes et l’altération des paramètresbiochimiques reflétant la défaillance multiviscérale. Aucun test n’est capable à lui seul de poser ou d’élimi-ner le diagnostic de CIVD. En effet, le diagnostic reposesur un ensemble évocateur d’anomalies biologiques. Dufait de la gravité habituelle de ce syndrome, les tests bio-logiques doivent être simples, rapides et réalisables enurgence par tout laboratoire. En pratique clinique, l’éva-luation de la fonction microvasculaire fait appel à destests d’hémostase globaux couramment utilisés danstous les laboratoires : Temps de Quick (TQ) et Temps deCéphaline Activée (TCA), ainsi qu’au taux des pla-quettes, au dosage du fibrinogène et des produits dedégradation de fibrine (D-dimères). Le dosage des fac-teurs de la coagulation (facteurs II, V, VII et X) et celuide l’antithrombine y sont parfois associés. Il a étédémontré que ces tests ont tous individuellement soitune mauvaise sensibilité soit une mauvaise spécificité,liée notamment à la maladie sous-jacente ou à l’altéra-tion du fonctionnement de certains organes.L’allongement attendu du TQ ou du TCA est peu spéci-fique, ces tests pouvant être perturbés par les traitementsanticoagulants ou par l’altération de la fonction hépa-tique du patient étudié. Leur caractère anormal est leplus souvent inconstant. En effet, un allongement du TQou du TCA n’est observé que dans 50 à 60 % des cas deCIVD [1].Tenant compte de ces insuffisances individuelles, diffé-rents systèmes de score standardisés ont été proposésparmi lesquels le score de la Société Internationale surl’Hémostase et la Thrombose(ISTH) est le plus validé etson utilisation dans de nombreuses études le rend de cefait comme le score de référence. Ce score prend enconsidération le tableau clinique et une combinaison destests les plus souvent utilisés en routine [2].Dans notre étude, on a suivi trois observations cliniquesde CIVD d’étiologies différentes : un adénocarcinomeprostatique dans le premier cas, un choc septique dans ledeuxième cas et un hématome rétro-placentaire dans letroisième cas. Les patients ont été suivis durant leurséjour au service d’anesthésie et de réanimation. Les dif-férents paramètres d’hémostase ont été régulièrementréalisés et le score ISTH quotidiennement calculé.

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céfotaxime et ciprofloxacine associés au metronidazoleet au prednisolone, sous furosémide pour corriger l’anu-rie, sous Lévothyroxine pour son hypothyroïdie et souscalcium pour corriger l’hypocalcémie. Notre patient présente un adénocarcinome prostatique,une des pathologies qui pourraient être une cause initia-trice d’une CIVD donc on peut utiliser l’algorithme dia-gnostique de l’ISTH pour le diagnostic de la CIVD.Ce score est indicatif d’une possible CIVD compensée.Dans ce cas, il est recommandé de refaire les examensd’hémostase toutes les 24 heures. En effet, on s’est char-gé de suivre l’évolution des différents paramètres héma-tologiques du patient et de calculer chaque jour le scorede CIVD. Les résultats sont résumés dans le tableau I.

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Tableau I : Evolution des paramètres hématologiques et calcul du score ISTH pour le patient de l’observation n°1:

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9

Plq (× 109/L) 75 65 60 49 35 68 18 37 30 18

TP (%) 68 66 60 40 38 50 33 39 35 30

D-D (ng/ml) 2494 2250 1940 1840 1522 1510 1463 1332 1458 1966

Fg (g/L) 6,5 6,8 7,5 6,9 5,8 5,4 5,56 5,62 5,89 4,80

score 4 4 4 5 6 4 6 6 6 6

↑hématurie ↑5PFC+2CGR+10 CPS ↑défaillance multiviscérale

Plq: plaquettes, TP: taux de prothrombine, D-D: D-dimères, Fg: fibrinogène, PFC: plasma frais congelé, CGR: concentrés de globules rouges, CPS: Concentré plaquettaire standard.


Pour étayer ces différentes hypothèses, une tomodensi-tométrie, une échographie Doppler, un bilan thyroïdien,une cortisolémie ainsi qu’une enquête microbiologiqueont été réalisés. Cette enquête a permis de retenir lesétiologies possibles de cet état comateux. Ce dernierpeut être dû soit à la vascularite systémique, soit à l’étatinfectieux puisque l’examen cytobactériologique a révé-lé la présence de Pseudomonas aeroginosa dans lesurines, de Serratia liquefaciens dans le pus méatique etd’Escherichia coli productrice d’une β lactamase àspectre élargi dans le pus urétral et dans les secrétionsbronchiques ; soit au développement d’une métastaseosseuse de l’adénocarcinome prostatique.Le patient a été mis sous antibiotiothérapie à base de

A J0, le temps de lyse des euglobulines était normal éli-minant ainsi l’hypothèse d’une fibrinogénolyse primiti-ve. A J1, le dosage du facteur V objectivait un taux deFV à 21% soulignant une consommation accrue de cefacteur.A partir de J3 d’hospitalisation, le patient présentait unscore de l’ISTH à 5 confirmant ainsi le diagnostic d’uneCIVD décompensée. Ce jour même, la recherche decomplexes solubles était négative. Ce test a été quoti-diennement réalisé durant les jours suivants et il ne s’estpas positivé.Le dosage de l’antithrombine et de la protéine C activéetrouvait des taux respectivement de 30% et 24%. Cestaux très bas signent une évolution défavorable.A J4, le patient avait subi une transfusion de 5 culots de

plasma frais congelés (PFC), deux concentrés de glo-bules rouges (CGR) et 10 concentrés plaquettaires stan-dards (CPS) pour compenser la consommation des pla-quettes et des facteurs de coagulation. Mais ce traite-ment substitutif n’avait qu’un bénéfice temporaire, lepatient a rapidement reconsommé les plaquettes et lesfacteurs de coagulation. Le pronostic a été compliqué parl’installation d’une défaillance multiviscérale survenue àJ7 et qui a résisté à tous les efforts pour la compenser. Sur le plan hémodynamique, le patient présentait unemarbrure des extrémités avec des valeurs à la hausse dela lactatémie en dépit de l’augmentation de la vitesse deperfusion des cathécolamines. Sur le plan respiratoire, ladéfaillance a été marquée par l’altération du rapportPaCO2/SaO2 qui a été à 103 et par une aggravation des

sous le mode ventilation assistée et contrôlée. Sur leplan rénal, la patiente présentait une oligoanurie avecdes valeurs élevées de créatininémie chiffrée à 274µmol/L et une urémie à 9,1mmol/L révélant une insuffi-sance rénale. Sur le plan hépatique, elle présentait unecytolyse marquée par des valeurs d’ASAT à 653 UI/L etd’ALAT à 220 UI/L. La défaillance hépatique était éga-lement marquée par un TP à 27% ce qui a nécessité latransfusion de 13 PFC. Sur le plan infectieux, sa tempé-rature était de 38,2°C, la CRP chiffrée à 205 mg/L avecune hyperleucocytose à 26,1 x 109/L mais l’angioscan-ner avait montré l’absence de foyer de pneumopathie. L’enquête microbiologique avait révélé la présenced’Escherichia Coli, dans les hémocultures et les urines,qui constitue probablement le germe responsable duchoc septique. La patiente a été alors mise sous antibiothérapie faite deciprofloxacine, Imipenème, metronidazole et vancomy-cine en association avec une corticothérapie. Sur le planhématologique, le bilan objectivait une anémie normo-cytaire régénérative avec hémoglobine à 7,5 g/dL néces-sitant une transfusion de 2 CGR et une thrombopénie à18×109/L. Le bilan d’hémostase a révélé une TCAexprimé en rapport M/T de 1.68, un TP à 41%, une fibri-némie à 4,2 g/L et un taux de D-dimères à 6542 ng/mL. Le bilan d’hémostase réalisé chez cette patiente étaitcompatible avec une CIVD biologique. Le calcul duscore de l’ISTH a montré que depuis son admission,notre patiente présentait une CIVD. Les différents para-mètres de l’hémostase indispensables au calcul du scoreétaient régulièrement réalisés. L’évolution de ces para-mètres ainsi que le score calculé sont résumés dans letableau II.

signes radiologiques, qui ont montré des images d’infil-tration avec aggravation de l’épanchement pleural bila-téral. La défaillance rénale révélait un état anurique d’oùsa mise sous furosémide. La défaillance hépatique a été évoquée devant un TP à35% et une cholestase avec des phosphatases alcalines à612 UI/L (valeurs usuelles : 69-325 UI/L). La défaillance hématologique a été marquée par unethrombopénie sévère chiffrée à 18×109/L, un TP effon-dré à 35%, et des taux des D-dimères à 1966 ng/ml. Lefibrinogène était en cinétique décroissante malgré savaleur encore élevée. A J9, le patient est décédé dans un tableau de choc hémor-ragique et de défaillance multiviscérale.

Deuxième observation : CIVD au cours d’unchoc septiqueIl s’agit d’une patiente âgée de 52 ans admise au serviced’anesthésie et de réanimation pour la prise en charged’un état de choc septique.A l’admission, l’examen physique avait révélé une poly-pnée à 40 cycles/mn avec cyanose des extrémités,mydriase bilatérale, aréflexie et des pouls périphériquesnon perçus. Le jour même, elle avait développé un arrêtcardiorespiratoire rapidement récupéré par la réanima-tion cardio-respiratoire. L’origine hypoxique paraissaitla cause la plus probable de cet arrêt vu le tableau cli-nique de détresse respiratoire et l’absence de cause car-diogénique comme le montrait l’échographie cardiaque.La patiente était en état de choc septique avec défaillan-ce multiviscérale. Sur le plan hémodynamique, elle étaitinstable ce qui a nécessité sa mise sous noradrénaline.Sur le plan respiratoire, la patiente était intubée, ventilée

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Tableau II : Evolution des paramètres hématologiques et calcul du score ISTH pour la patiente de l’observation n°2:

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

Plq (× 109/L) 18 50 32 58 109 36 39 42 52

TP(%) 41 38 32 45 43 36 38 42 48

D-D(ng/ml) 8878 9591 >10000 7938 >10000 9200 >10000 >10000 >10000

Fg(g/L) 3,60 3,06 2,60 2,51 2,16 2,09 2,05 2,01 2,34

score 6 5 6 4 3 6 6 5 4

↑5 PFC ↑10 CPS+2CGR

gique montrait une légère hyperleucocytose à 11x109/L,une thrombopénie à 90×109/L avec une hémoglobine à11,8 G/dl. Le TP était à 100%, le TCA exprimé en rap-port (M/T) à 0,99, la fibrinémie à 5,11 g/L et les D-dimères à 4270 ng/mL.Selon le comité d’experts qui a développé le système descore de l’ISTH, l’hématome rétro-placentaire est l’unedes anomalies potentiellement responsable de la CIVDjustifiant ainsi l’utilisation de l’algorithme diagnostiquepour le calcul du score.Ce score est indicatif d’une possible CIVD au stadecompensé, il est alors recommandé de refaire les exa-mens d’hémostase toutes les 24 heures. En per-opératoire, la patiente avait présenté un état dechoc hémorragique avec accentuation des métrorragieset un saignement en nappe. Le bilan biologique objecti-vait une chute du taux d’hémoglobine à 8,1 g/dl, unehyperleucocytose à 18,4 x109/L et une thrombopénie à48×109/L. Le TP était diminué à 63%, la fibrinémies’était rapidement effondrée à 2,9 g/L, les D-dimèresavaient dépassé 10.000 ng/mL. Le score ISTH calculéen per-opératoire était à 6, ce qui confirme le diagnosticde CIVD manifeste chez notre patiente. Elle avait reçuen urgence 3 CGR, 6 PFC et 10 CPS. Les paramètresd’hémostase s’étaient partiellement corrigés sauf pourles D-dimères qui avaient persisté à des valeurs supé-rieures à 10.000 ng/mL. Une triple ligature et un capitonnage ont été réalisésaprès la transfusion sanguine. En postopératoire, lapatiente a été transférée au service d’anesthésie et deréanimation pour complément de prise en charge. A sonadmission en unité de soin intensif, la patiente était misesous Noradrénaline devant l’instabilité hémodyna-mique, antibioprophylaxie par amoxicilline / acide cla-vulanique. Le bilan d’hémostase était régulièrement suivi et lescore ISTH quotidiennement calculé. Les résultats obte-nus sont résumés dans le tableau III.

A J3, la recherche de complexes solubles était positive,ce qui confirmait le diagnostic de CIVD manifeste etrévélait une altération du système de fibrinolyse. Lestaux d’antithrombine et de protéine C étaient respective-ment de 25% et 22%. Ces taux très diminués indiquaientune évolution défavorable de la CIVD. La patiente avaitreçu à J3 d’hospitalisation 5 unités de PFC en vu decompenser la consommation des facteurs de coagula-tion. et à J4, 10 culots plaquettaires standards (CPS)pour compenser les pertes hémorragiques mais le tauxde prothrombine avait persisté à des valeurs très dimi-nuées et le taux de plaquettes n’était que partiellementcorrigé à J4 puis reconsommé de nouveau.La patiente avait développé une thrombose avec un infarc-tus du myocarde et elle était décédée à J8 d’hospitalisation.

Troisième observation : CIVD au cours d’unhématome rétro-placentaire Il s’agit d’une patiente âgée de 31 ans admise au serviced’anesthésie et de réanimation pour prise en charge d’unétat de choc hémorragique au cours d’une césarienne.Le jour même, la patiente s’était présentée au service degynécologie suite à un traumatisme abdominal. Lapatiente était pâle, présentant des métrorragies peuabondantes accompagnées de douleurs abdominalesbrutales et intenses localisées autour du fond utérin.L’examen physique à l’admission révélait une hypoten-sion chiffrée à 90/60 mmHg, une tachycardie, l’abdo-men était dur et très douloureux à la palpation.L’examen au spéculum avait confirmé l’origine gynéco-logique de l’hémorragie. L’échographie montrait unelentille biconvexe, hypoéchogène, située entre le placen-ta et l'utérus. Le fœtus présentait une bradycardie pro-fonde. Le diagnostic d’hématome rétro-placentaire étaitalors posé. Une extraction fœtale par césarienne étaitalors réalisée en urgence pour sauvetage materno-foetal.Le bilan biologique pré-opératoire montrait un bilanélectrolytique et hépatique normal. Le bilan hématolo-

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Tableau III : Evolution des paramètres hématologiques et calcul du score ISTH pour la patiente de l’observation n°3:

J0 J1 J2 J3 J4

Plq (× 109/L) préop perop postop 90 48 102 75 100 85 140

TP (%) 100 63 79 75 85 89 100

Fg (g/L) 5,11 2,9 3,8 4,2 4,5 4,6 2,8

D-D (ng/mL) 3270 >10.000 >10.000 8230 5480 3300 1872

score 3 6 3 4 3 3 2

↑6 PFC+3 CGR+10 CPS Préop : préopératoire, Perop : peropératoire, Postop : postopératoire

Cet algorithme ne peut être appliqué que pour lespatients présentant l’une des pathologies associées audéveloppement d’une CIVD. Ces pathologies sont défi-nies dans le tableau V [4].Il faut insister sur la nécessité de répéter les tests régu-lièrement.Notre première observation témoigne de la situation oùune coagulopathie vient compliquer l'évolution d'un adé-nocarcinome prostatique en cours du traitement. Cettetumeur est associée parfois à des anomalies de l'hémostaseet dans la majorité des cas les patients sont dans un état deCIVD compensée chronique. Toutefois, cet état peut à toutmoment basculer vers une CIVD décompensée avec soitdes manifestations hémorragiques catastrophiques soit desaccidents thromboemboliques cliniquement manifestes [8-13]. D’où l’intérêt du système de score proposé par lecomité d’experts de l’ISTH. Le calcul de ce score avaitpermis dans notre cas de classer le patient parmi la popu-lation à haut risque de CIVD au stade compensé.Cependant le bilan biologique réalisé durant les trois pre-miers jours d’hospitalisation n’était pas du tout concluantni évoquant la suspicion d’une CIVD. Une fois le diagnostic de CIVD décompensée est posé,le score ISTH devenait un score de pronostic. Cheznotre patient le calcul du score évoquait une évolutiondéfavorable, confirmée par les taux diminués d’anti-thrombine et de la protéine C.Dans la deuxième observation, la patiente présentait destroubles de l’hémostase représentés par la thrombopéniequi constitue un marqueur simple de l’existence d’undysfonctionnement de la balance hémostatique au coursdes états septiques grave. Cet état septique aurait entrai-né une distribution anormale du sang dans la microcir-culation. En effet, la toxine active de l’Escherichia coliaurait entraîné à la fois une activation de la coagulationet de la fibrinolyse réactionnelle. La coagulation activéea été exprimée par les taux diminués de prothrombinequi variaient entre 32% et 48% révélant une générationnon contrôlée de la thrombine. Les taux de fibrinogèneet de D-dimères élevés, constituent les signes de fibrino-lyse secondaire active. La dégradation de fibrine en D-dimères a été clairement exprimée par leurs cinétiquesrespectivement descendante et ascendante. Les études expérimentales et cliniques ont bien montréque la CIVD est un syndrome qui évolue, au cours duchoc septique, plus ou moins rapidement en trois phases : ➢ Une première phase compensée sans consommation

apparente des plaquettes et de facteurs de la coagulation. ➢ Une seconde décompensée où la consommation estbiologiquement évidente. La sévérité de la thrombopé-nie est corrélée à la sévérité du sepsis [14]. ➢Puis une phase plus tardive où non seulement la consom-mation est massive, mais souvent associée à des manifesta-tions cliniques hémorragiques ou nécrotiques [15, 16].

Ainsi la CIVD survenue en per-opératoire était rapide-ment compensée suite au remplissage par des cristal-loïdes, la transfusion des unités de PFC, CPS, la ligatureet le capitonnage. Tous les paramètres du score étaientrapidement corrigés sauf les D-dimères dont la correc-tion a été partielle et plus tardive.Le temps de lyse des euglobulines était légèrement rac-courci et la recherche des complexes solubles au coursde la CIVD était négative.Le dosage du facteur V avait montré un taux de 55%.Les taux d’antithrombine et de protéine C ont été respec-tivement de 65% et 68%.Devant la stabilité des constantes vitales et du bilan bio-logique, la patiente a été transférée à J4 post-opératoireau service de gynécologie avec une évolution qui étaitfavorable.

Discussion L’ISTH a proposé un système de score basé sur des testsd’hémostase de routine ; plaquettes, temps de Quick,fibrinogène et D-dimères. Le comité d’experts chargéd’établir ce score voulait souligner la nécessité d’établirla présence d’une pathologie sous jacente connue pourêtre responsable d’une CIVD. Ce comité établit ainsi descritères diagnostiques pour deux entités faisant partied’un continuum : - la CIVD «compensée» ou débutante ou encore bio-logique - la CIVD «décompensée» ou manifeste ou encore cli-nique.La CIVD «décompensée» ou clinique est la forme quel’on connaît le mieux associant une activation importan-te de l’hémostase primaire, de la coagulation et de lafibrinolyse conduisant à la formation de thrombose puisd’un syndrome hémorragique secondaire à la coagulo-pathie de consommation. Biologiquement, il n’existepas de test spécifique car il s’agit d’un syndrome asso-ciant une thrombopénie, une baisse du TP et du fibrino-gène, une augmentation des D-dimères et enfin une aug-mentation des PDF témoin de la fibrinolyse [3-6].La CIVD «compensée» ou biologique est la forme quiprécède chronologiquement la précédente mais qui par-fois peut rester à l’état compensé. À cet état, les pla-quettes, le TP, le fibrinogène et les D-dimères peuventtous être normaux. Les critères établissant le diagnosticde CIVD « compensée» devaient être le plus sensiblepossible alors que le diagnostic de CIVD «décompen-sée» devait être le plus spécifique [3, 4].Un total de point supérieur ou égal à 5 étant compatible

avec une CIVD décompensé ou clinique, et un scoreinférieur à 5 évoque sans affirmer une CIVD compen-sée. Le diagnostic de la CIVD «compensée» ou biolo-gique est retenu pour un total de point supérieur ou égalà 7. Ce score est détaillé dans le tableau IV [7].

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Tableau IV : Système de score de l’ISTH pour le diagnostic de la CIVD [7]:

Ainsi, dans cette observation, la patiente est dans ladeuxième phase d’évolution de la CIVD au cours duchoc septique. La consommation a été biologiquementévidente, même pour le fibrinogène malgré son taux per-sistant à des valeurs élevées, expliqué par l’état inflam-matoire systémique en relation avec le choc septique[17]. Le score ISTH a permis de confirmer le diagnosticde la CIVD et de prévoir son évolution défavorable [14],confirmée par les taux diminués d’antithrombine et deprotéine C.Il faut insister sur la nécessité de répéter les tests biolo-giques régulièrement car le dépistage précoce d’uneCIVD chez les patients atteints de sepsis est bénéfiquesur la survie (diminution de la mortalité est significativechez les patients avec choc septique par rapport à lapopulation globale) et permet l’instauration d’une théra-pie adéquate [18, 19].Dans la troisième observation, la patiente présentait, dèsson admission, des troubles de l’hémostase marqués sur-tout par la thrombopénie qui signe la gravité de l’hémor-ragie en cours. Les plaquettes, qui constituent la premiè-re ligne de défense contre l’hémorragie, se sont agrégées

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pour combler la brèche vasculaire au niveau des vais-seaux utérins. La valeur normale de TP sensible auxdéficits en facteurs VII, X, V, II et au fibrinogène, quantà elle, rassure que ces facteurs de coagulation restaientjusqu’à ce moment là capables de compenser l’hémorra-gie. La fibrinémie élevée à l’admission montrait que lapatiente présentait un syndrome inflammatoire. Les D-dimères élevés confirment l’existence d’un pro-cessus de fibrinolyse active. En per-opératoire, laconsommation des plaquettes s’est accentuée, le TPdiminué reflète une consommation brutale des facteursde coagulation en rapport avec une activation accrue dela coagulation. En conséquence, la fibrinolyse réaction-nelle s’est activée [20]. Elle a été révélée par la diminu-tion des taux de fibrinogène concomitante à l’augmenta-tion des D-dimères. Pour cette observation, la CIVDs’est déclenchée brutalement en per-opératoire et il yavait une concordance entre le bilan biologique et lescore ISTH, tous deux en faveur du diagnostic de laCIVD. Le score de l’ISTH a permis par la suite de suivrel’évolution qui a été favorable.

Tableau V : Principales pathologies associées au développement d’une CIVD [4]

- Sepsis - Choc hémorragique - Pancréatite aiguë - Les néoplasies : - Tumeurs solides malignes (prostate, poumon, pancréas…) - Leucémies aiguës (à promyélocytes…)

- Lésions vasculaires massives : - Polytraumatismes

- Brulûres étendues - Chirurgie lourde - Embolie graisseuse

- Tumeurs solides (prostate, pancréas…) métastasées - Complications de la grossesse - Embolie amniotique - Hématome rétroplacentaire - Mort in utéro - Pathologies vasculaires - Hémangiomes géants - Anévrysmes aortiques - Réactions toxiques et immunologiques massives - Hémolyses massives notamment post transfusionnelles - Venins de serpents - Rejet de greffe humoral

L’utilisation du système de score de l’ISTH nous a per-mis de poser le diagnostic précoce de la CIVD, même austade compensée, permettant ainsi d’identifier les popu-lations à haut risque en milieu de réanimation. Cespatients doivent alors bénéficier de procédures spéci-fiques supplémentaires diagnostiques et thérapeutiques.

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Conclusion Les trois observations cliniques étudiées ont montré quela CIVD peut être soit décompensée, alors très graveavec des défaillances multiviscérales menaçant rapide-ment le pronostic vital, soit compensée, témoignantd’une coagulopathie a minima révélée uniquement parune thrombopénie ou une anomalie isolée de certainstests biologiques de coagulation réalisés en routine.


Jaffel Sara1, Boussofara Mahdi2, Thabet Lamia1

1 Laboratoire de Biologie médicale et banque du sang Centre de Traumatologie et Grands brûlés - Ben Arous Tunisie

2 Service Anesthésie réanimation Centre de Traumatologie et Grands brûlés - Ben Arous Tunisie

RésuméIntroduction : Les patients traumatisés constituent une population à risque de sur-venue d’infection nosocomiale.Le but de notre travail était de déterminer la fréquence et le profil épidémiologiquedes infections nosocomiales chez les patients traumatisés sur une période de 3 ans Méthodes : tous les patients victimes de traumatisme admis dans le service et dontla durée d’hospitalisation a été supérieure ou égale à 48 heures, ont été inclus danscette étude..Résultats : Au cours de la période d'étude, 96 patients avaient développé uneinfection nosocomiale soit une prévalence de 37.9%. La pneumopathie nosoco-miale était l’infection la plus fréquente (47.9%), suivie des bactériémies (30.3%).Le délai moyen de survenue du 1er épisode infectieux était de huit jours.L'infection était documentée dans 80% des cas, Klebsiella pneumoniae vient enchef de file (26.8%). L’antibiothérapie probabiliste qui était efficace dans 49% descas, a diminué significativement la mortalité (p=0.018). Les pneumopathies noso-comiales étaient associées significativement à l’intubation (p= 0.001). La durée deséjour des patients ayant une infection nosocomiale était significativement pluslongue (r= 0.687 et p ≤10-4). Par contre l’infection nosocomiale n’a pas été asso-ciée à une mortalité plus importante (p= 0.681).Conclusion : La prévalence des infections nosocomiales chez les traumatisés resteélevée (37.9%). L’antibiothérapie probabiliste efficace a diminué significative-ment la mortalité.Mots clés: antibiothérapie, facteurs de risque, infections nosocomiales, mortalité,résistance aux antibiotiques.

AbstractBackground : Nosocomial infections are a major complication among traumapatients in intensive care unit.The aim of this study was to determine the frequency and epidemiological profileof nosocomial infections in trauma patients over a period of 3 years.Methods : All trauma patients admitted to the unit whose length of stay was 48hours or more were included in this study.Results : During the study period, 96 patients developed a nosocomial infection,the prevalence of NI was 37.9%. Pneumonia was the most common infec-tion(47.9%) followed by bacteremia (30.3%). The average time to onset of the firstinfectious episode was eight days. The infection was documented in 80% of cases.Kebsiella pneumoniae comes in the lead (26.8%). Effective probabilistic antibiotictherapy (49% of cases) significantly decreased mortality (p = 0.018). Nosocomialpneumopathies were significantly associated with intubation (p = 0.001). Thelength of stay of patients with NI was significantly higher. (r = 0.687 and p ≤10-4). In contrast, nosocomial infection was not associated with higher mortality (p =0.681).Conclusion : The prevalence of NI in trauma patients remains high: 37.9%.Effective probabilistic antibiotic therapy significantly decreased mortality. Keys words: antibiotherapy, antibiotic resistance, mortality, nosocomial infec-tions, risks factors.



ARTICLE oRIGINAL

Les infections nosocomiales chez les traumatisés en réanimation.

Nosocomial infections among Trauma patients in intensive care unit


Le score IGS a été calculé pour tous les patients, cescore comporte l'âge, la fréquence cardiaque, la pressionartérielle systolique et la température centrale.Concernant l'analyse statistique: les données recueilliesont été analysées par les logiciels : Excel et SPSS. Pourles variables qualitatives, le test Chi2 de Pearson a étéutilisé. Pour les petits échantillons, c’est le test exact deFisher qui a été utilisé. Pour les variables continues, ona eu recours au test t de Student, ANOVA et à la corré-lation bivariée. Pour tous les tests, le seuil de significa-tion a été fixé à 5%.

Etude bactériologiqueAu laboratoire le traitement des prélèvements a été faitselon le référentiel en Microbiologie Médicale [5].Concernant les hémocultures, les flacons ont été incubésdans un système automatisé (Bactec® Becton-Dickinson), qui assure en continu et simultanément lasurveillance, l’agitation et l’incubation de tous les fla-cons d’hémocultures introduits. Il permet de détecterplus facilement la croissance bactérienne tout en dimi-nuant le temps d’incubation. Lors de sa croissance, labactérie produit du CO2 induisant une baisse du pH, quisera détectée par l’automate à l’aide d’un sensor parfluorescence. Devant toute suspicion de positivité, unexamen direct et une mise en culture ont été réalisés surles flacons. Des milieux gélosés non sélectifs ont été uti-lisés : gélose au sang Columbia et gélose au sang cuitenrichie (Polyvitex® Biolife) placées sous CO2 pendant24 à 48 h. Les flacons ont été conservés à températureambiante pour un éventuel repiquage ultérieur. En cas depositivité des cultures, une identification et un antibio-gramme ont été réalisés en fonction des germes retrou-vés. Concernant les prélèvements respiratoires, il s’agis-sait de prélèvements distaux protégés (PDP) et delavages broncho-alvéolaires (LBA). Après homogénéi-sation du prélèvement par vortex, on a ensemencé direc-tement avec une anse calibrée 10 µL une gélose au sang,une gélose au sang cuit supplémentée en facteurs decroissance, une gélose lactosée au désoxycholate et unegélose Chapman. Après incubation 24 à 48h, les colo-nies ont été comptées. Chaque type bactérien dont lanumération a dépassé le seuil de 103 UFC/ml pour lePDP et 104 UFC/ml pour le LBA a été identifié et sou-mis à un antibiogramme.La culture du cathéter a été réalisée selon la méthodequantitative de Brun-Buisson: les 5-6 derniers centi-mètres du cathéter ont été mis en suspension dans 1 mlde bouillon cœur-cervelle, l’ensemble a été agité au vor-tex pendant une minute, 10 µL de la solution obtenueétant ensuite ensemencé sur gélose au sang Columbia etgélose au sang cuit enrichie (Polyvitex® Biolife) pourculture quantitative, le seuil de positivité étant fixé à103UFC/ml.

Introduction

Les patients traumatisés constituent une population àrisque de survenue d'infection nosocomiale (IN) aveccomme conséquence une prolongation du séjour d'hos-pitalisation et un surcoût, leur impact en termes de mor-talité est discuté [1]. En effet, les lésions traumatiques etleurs conséquences provoquent un dysfonctionnementimmunitaire significatif qui favorise la survenue descomplications infectieuses [2]. Nous avons mené une étude rétrospective au serviced’anesthésie-réanimation du centre de traumatologie etgrands brûlés sur une période de trois ans (janvier 2011-décembre 2013) dans le but de déterminer la fréquenceet le profil épidémiologique des infections nosocomialeschez les patients traumatisés et d’identifier les facteursde risque ainsi que les facteurs pronostiques et d’étudierle profil bactériologique et la résistance aux antibio-tiques des germes isolés.

MéthodesEtude cliniqueIl s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une pério-de 3 ans allant du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2013,menée au service d’anesthésie-réanimation du CTGBqui comporte : trois chambres dont deux individuellesavec un total de sept lits. Tous les patients victimes detraumatisme admis dans le service et dont la duréed’hospitalisation était supérieure ou égale à 48 heures,ont été inclus dans cette étude. Il s'agissait essentielle-ment des accidents de la voie publique. L’infectionnosocomiale a été définie selon les critères du Center ofDisease Control (CDC) d’Atlanta et selon la 5èmeConférence de consensus de la Société française d’anes-thésie et de réanimation française [3,4].Toutes les données relatives aux patients ont été retrans-crites sur une fiche de recueil des données comportant :âge, sexe, les antécédents pathologiques, la durée d’hos-pitalisation, l’issue du séjour en réanimation, le type detraumatisme, le traitement antibiotique à l’admission,les dispositifs invasifs (type et durée d’exposition), lasurvenue ou pas d’une infection nosocomiale, le délai desurvenue de l’infection, le siège de l’infection, les com-plications éventuelles, l’antibiothérapie probabilisteainsi que son efficacité. Pour chaque infection nosoco-miale documentée, ont été relevés : le type de prélève-ment, les germes isolés et leurs sensibilités aux antibio-tiques. Pour l’analyse des facteurs de risque d’IN, lapopulation a été divisée en deux groupes, le groupeIN(+) a comporté 96 patients (37.9%) et le groupe IN (-)157 patients (62.1%). A l’admission les deux groupesétaient comparables en termes de caractéristiques démo-graphiques et anamnestiques (âge, sexe, antécédents).

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majorité des patients était sans antécédents patholo-giques (77.8%), pour les autres les pathologies il s'agis-sait de diabète (9%), d’hypertension artérielle (5.1%) etmaladies cardiovasculaires (5.1%). Parmi les patients,70.7% avaient un polytraumatisme et 24.1% avaient untraumatisme crânien. Le score IGS moyen était de34.95. Dès l’admission, 57.7% des patients ont été missous antibiothérapie dont le motif principal était unefracture ouverte (68.5%). Epidémiologie des infections nosocomialesParmi les 253 patients admis dans l’étude, 96 avaientdéveloppé une infection nosocomiale soit une prévalen-ce de 37.9%. Au cours de leur hospitalisation, certainspatients avaient développé plus qu’un seul épisode d’IN:on a donc recensé 119 épisodes infectieux, soit un tauxglobal d’infection de 47%. La pneumopathie nosoco-miale était l’IN la plus fréquente avec un taux de(47.9%), suivie des bactériémies (30.3%), des infectionsurinaires (11.8%) et des méningites (Tableau I).

L'identification bactérienne a été faite sur la base descaractères morphologiques et culturaux ainsi que biochi-miques à l'aide des galeries Api système (Bio-Mérieux).L'Etude de la sensibilité aux antibiotiques a été réaliséeà l’aide de l’antibiogramme par diffusion en milieu gélo-sé selon les recommandations du comité de l’antibio-gramme de la société française de microbiologie. Dans cette étude, les souches de sensibilité intermédiaireont été considérées comme résistantes. Les données ontété analysées par le système SIR. Le contrôle interne dequalité a été effectué régulièrement par les souches deréférence.

Résultats

Au cours de la période allant du 1 Janvier 2011 au 31Décembre 2013, 361 patients ont été admis, parmi les-quels 253 ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen despatients était de 38.39 ans. Le sex ratio était de 5.8. La

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Le délai moyen de survenue du 1er épisode infectieuxétait de huit jours avec une médiane de six jours et desextrêmes allant de deux à 31 jours. Ce délai avait variésignificativement en fonction du siège de l’infection

nosocomiale (p= 0,007). Les plus précoces étaient lespneumopathies et les infections urinaires les plus tar-dives (Tableau II).

Tableau II: Délai de l’infection nosocomiale en fonction du siège

Délai (jours) Moyenne Médiane MIN MAX

Pneumopathie 7 6 2 31

Bactériémie 8 6 2 23

Infection urinaire 15 18 4 22

BLC 7 7 4 11

Méningite 7 7 3 12

MIN= minimum, Max= maximum, BLC= bactériémie liée au cathéter

Tableau I: Distribution des infections nosocomiales par site

Site de l’infection Nombre Pourcentage

Pneumopathie 57 47,9Précoce (<5j) 17 14,3Tardive (≥5j) 40 33,6

Bactériémie 36 30,3Infection urinaire 14 11,8Méningite 6 5BLC* 5 4,2Péritonite post- opératoire 1 0,8

*BLC= bactériémie liée aux cathéters, j= jours

La résistance globale aux antibiotiques tout type d'infec-tion nosocomiale est répartie comme suit : concernantK.pneumoniae, la résistance était de 55% aux céphalo-sporines de troisième génération (C3G). La prévalencedes souches productrices de béta-lactamases à spectreétendu (BLSE) était de 38%, elles ont été isolées essen-tiellement des infections urinaires. Deux souches étaientrésistantes à l’imipenème par production de carbapénè-mase. La résistance à l’amikacine et à la ciprofloxacineconcernait, respectivement, 34% et 66% des souches.Aucune résistance à la colistine n’a été observée.Concernant Staphylococcus aureus, le taux de résistanceà la méthicilline (SARM) représentait 52% du total dessouches. Les résistances aux aminosides et aux fluoro-quinolones ont concerné 67% et 48% des isolats.Aucune résistance au linézolide ni à la pristinamycinen’a été observée. Aucune souche de sensibilité diminuéeaux glycopeptides n’a été isolée. Par ailleurs

infectieux. Concernant les pneumopathies,Staphylococcus aureus était le germe le plus souvent encause (24%), suivis d’Acinetobacter baumannii (22%).Au cours des bactériémies, S.aureus était le germe leplus fréquemment isolé, suivi d’A. baumannii et de K.pneumoniae. Dans les infections urinaires, les entéro-bactéries étaient les plus fréquemment retrouvées(86%), l’espèce prédominante étant K. pneumoniae(55.7%) (Figure 1).

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Profil bactériologique des infections nosocomiales etrésistance aux antibiotiques des principales bactériesincriminées La documentation microbiologique a été présente dans80% des cas des infections nosocomiales. Globalement,111 souches bactériennes ont été isolées avec une prédo-minance des bacilles à Gram négatif (71.4%). Klebsiellapneumoniae vient en chef de file (26.8%). Par ailleurs,la répartition des germes isolés a varié selon le site

Figure 1: Répartition des germes isolés en fonction de l’espèce

Acinetobacter baumannii pose le problème de multiré-sistance aux antibiotiques avec des taux de résistanceélevés aux différentes familles d’antibiotiques: ceftazi-dime (96%), imipénème (91%), ciprofloxacine (100%),tigécycline (82%), gentamicine (100%). Cependant,aucune résistance à la colistine n’a été observée.Antibiothérapie probabiliste L’antibiothérapie probabiliste a consisté en une bithéra-pie dans 49,1% des cas et en une trithérapie dans 41.5%des cas. Les molécules les plus prescrites étaient lesbéta-lactamines (n=103), en particulier les pénicillinesassociées aux inhibiteurs des béta-lactamases (n=55), lesfluoroquinolones (n=61) et les aminosides (n=56). Cetteantibiothérapie était efficace dans 49% des cas.L’efficacité de cette antibiothérapie probabiliste est cor-rélée avec une mortalité significativement plus faibleavec un OR=1,99 [IC 95%=1,13- 3,49] avec un p=0,018(Tableau III).

SCN= staphylocoques à coagulase négative, Autres entérobactéries : Providencia stuartii, Morganella morganii,Citrobacter koseri, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Enterobacter aerogenes, Klebsiella terrigina, Klebsiellaornithinolytica

Etude des facteurs de risque des infections nosocomiales L’analyse des facteurs de risque d'IN a montré que l’ex-position aux différents dispositifs invasifs ainsi qu’unedurée d’exposition supérieure à sept jours ont été asso-ciées d’une manière statistiquement significative à lasurvenue d’IN. Les pneumopathies étaient associées àl’intubation dans 98.2% des cas. Cette association étaitstatistiquement significative avec p= 0,001 et OR=11,88 [IC 95% = 1,59-88,7] et ce risque augmentait encas de durée d’intubation supérieure à sept jours avec p≤10-4 et OR=16,9 [IC 95% = 6,47- 44,39]. Les infec-tions urinaires étaient survenues sur SU dans 100% descas et elles étaient associées à une durée de sondagesupérieure à sept jours dans 92,9% des cas. Cette asso-ciation était statistiquement significative avec p=0.01 etOR=13.78 (IC 95% = 1,77-107,45).

Tableau III: Mortalité et antibiothérapie probabiliste

Décès (+) (-) p

Antibiothérapie Oui (n,%) 13 (24,5) 40 (75,5) 0,018

probabiliste

efficace Non (n,%) 21 (48,8) 22 (51,2)

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Evolution et facteurs pronostiquesL’évolution avait été marquée par l’apparition de com-plications dans 55.2% des cas : un sepsis sévère dans15.6% des cas, un état de choc septique dans 32% descas, une détresse respiratoire aigüe (SDRA) dans 26%des cas et une insuffisance rénale aigue dans 5.2% descas. Chez les patients ayant contractés une infectionnosocomiale, la mortalité était de 35.4%. Les facteurspronostics retrouvés étaient : l’âge (r= 0,444 ; p<10-4),les antécédents de diabète avec p< 0,05 ; OR= 5,09 [IC95%= 1,22 – 21,24], les antécédents cardiovasculairesavec p< 0,05; OR= 13.07 [IC 95%= 1.50 –113.77]. Ladurée de séjour des patients avec IN était significative-ment plus longue (r= 0,687 et p ≤10-4). Cependant l’in-fection nosocomiale n’a pas été associée à une mortalitéplus importante (p= 0,681) (Tableau IV).

Discussion

Les infections nosocomiales sont une complication fré-quente chez les malades traumatisés hospitalisés enréanimation et leurs conséquences sont lourdes tant pourles patients que pour le système de santé. Dans cetteétude, la prévalence de l’IN était de 37.9%. La fréquen-ce des IN varie selon les pays, les hôpitaux et les ser-vices, et demeure influencée par différents facteurs derisque. En Europe, son incidence a été estimée entre 5.5et 9.9% des admissions à l’hôpital [6]. En Tunisie, l’en-quête nationale de prévalence des infections nosoco-miales NosoTun2012, rapporte une incidence en milieude réanimation de 28,8% [7]. Dans une autre étude tuni-sienne à Sfax, l’incidence rapportée des IN en réanima-

tion était de 42.1% [8]. Dans cette étude, la pneumopa-thie nosocomiale était l’IN la plus fréquente (47.9%),suivie des bactériémies (30.3%) et des infections uri-naires (11.8%).En Europe, les IN les plus fréquentessont les infections urinaires et les infections des voiesrespiratoires basses et constituent chacune environ uneIN sur quatre [9]. Dans cette étude, le délai moyen desurvenue du 1er épisode infectieux était de 8 jours et avarié significativement en fonction du siège de l'IN. Lespneumopathies étaient les plus précoces et les infectionsurinaires les plus tardives. Les pneumopathies surve-naient au bout de 7.3 jours en moyenne et concernaient98% des malades sous ventilation mécanique. Ces pneu-mopathies étaient précoces dans 30% des cas. La fré-quence élevée des pneumopathies précoces est une

Tableau IV: Comparaison de la durée de séjour et de la mortalité selon l’infection nosocomiale

IN (+) IN (-) p

Durée de séjour (M±σ) 32±19 8±5 ≤10-4

Décès (n,%) 34 (35,4) 51 (32,5) 0,681

IN = infection nosocomiale, M = moyenne, σ = écart- type, n = nombre

ché 18% des souches isolées dans cette étude, les don-nées nationales du LART 2011 rapportent un taux de43.2% en réanimation [15]. Aux États-Unis, cette résis-tance à l’imipénème est rapportée chez 21.3% à 30.2%des souches isolées en réanimation [22].Dans cette étude, 52% des souches de S.aureus isoléesétaient résistantes à la méthicilline. Cette prévalence estsupérieure aux données nationales qui était de 39% en2011 dans les services de réanimation [15].L'analyse des facteurs de risque dans notre travail aconfirmé le rôle déjà préétabli des procédures invasivesdans la survenue d’IN [23]. L’intubation, le cathétérismeet le sondage urinaire ont été significativement associésaux pneumopathies, bactériémies et infections urinaires.Ceci rejoint la plupart des études portant sur les facteursde risque des IN [23].L'analyse de l'impact des IN sur nos patients a trouvéune différence significative en terme durée de séjourmais pas en termes de mortalité. Par contre, et en casd’IN, la mortalité était plus importante avec l’âge, en casd’antécédents cardiovasculaires ou de diabète et en casd’inadéquation de l’antibiothérapie initiale.Il reste extrêmement difficile d’imputer à l’infectionnosocomiale la responsabilité directe du décès. En effet,lorsqu’un décès survient dans les suites d’une infection,il n’est pas évident de distinguer ce qui revient à l’affec-tion principale qui a conduit le malade en réanimation,aux éventuelles pathologies associées, à l’infectionnosocomiale elle-même ou à d’autres évènements inter-currents. De plus, toutes les études montrent que lesmalades qui s’infectent sont en moyenne plus graves àl’admission (avec souvent des défaillances d’organesmultiples) que ceux qui ne s’infectent pas [24,25].Cette étude tient son originalité de la population particu-lière à laquelle on s’est intéressé. Un point fort de cetteétude a été une approche globale de l’IN à la fois cli-nique et microbiologique, ce qui a permis de confronterles conduites thérapeutiques aux spécificités de l’écolo-gie bactérienne du service. Cependant, cette étude pré-sente certaines limites. Il s’agit d’une étude monocen-trique qui décrit l’écologie locale du service au seind’une population traumatique plus exposée au risqueinfectieux. On ne peut donc pas extrapoler les résultats.Aussi dans cette étude, on ne s’est intéressé qu’auxinfections nosocomiales d’origine bactérienne. La partde plus en plus croissante des levures dans la morbiditéet mortalité en réanimation mérite d’être étudiée plus enprofondeur afin de déterminer les populations à risque etles mesures prophylactiques spécifiques.

Conclusion

La prévalence des IN chez les traumatisés reste élevée :37,9%. L’antibiothérapie probabiliste efficace a diminuésignificativement la mortalité, ce qui souligne l’intérêtde la surveillance de l’écologie bactérienne. Au terme de

caractéristique des patients traumatisés [10]. Dans cetteétude, les bactériémies nosocomiales représentaient 30.3%des IN avec un délai moyen d'apparition de huit jours. Lesbactériémies nosocomiales constituent une des localisa-tions les plus sévères des infections liées aux soins [11].Les infections urinaires représentaient 12% des IN, se pla-çant ainsi au 3ème rang et elles étaient survenues sur sondedans tous les cas. En réanimation, les infections urinairesreprésentent la troisième cause d’IN avec 17,6 % dansl’étude européenne EPIC [12]. Elles surviennent presqueexclusivement sur sonde urinaire [13]. Le profil bactériologique global a montré que lesBacillles à Gram négatif (BGN) avaient représenté71.4% des germes isolés et les Cocci à Gram positif(CGP) 28.6%. Les germes responsables d’IN sont enévolution permanente, les incidences respectives desdifférents groupes bactériens et espèces subissent d’im-portantes variations, mais les BGN restent prédominantset représentent 40 à 80% des germes isolés tous sitesconfondus malgré la récente croissance des CGP[13,14].L'étude de la sensibilité aux antibiotiques des germesimpliqués dans ces IN a montré des taux de résistan-ce élevés aux antibiotiques habituellement prescrits :K. pneumoniae, première bactérie isolée a présenté unerésistance aux C3G dans 55% des cas , taux proche decelui rapporté par le réseau tunisien de surveillance de larésistance bactérienne aux antibiotiques (LART :l’Antibiorésistance en Tunisie) qui est de 63.7% en2011[15]. La Production de BLSE était de 38%. Cessouches BLSE ont été isolées essentiellement dansles infections urinaires. En Tunisie, la prévalence desK. pneumoniae productrices de BLSE varie de 10 à32.4% [16]. En France, ce taux a été de 21.4% en 2013et de 18.3% en 2014 [17].Concernant A. baumannii, les souches isolées ont étésouvent multirésistantes aux antibiotiques prescrits. Larésistance à la ceftazidime, imipénème, ciprofloxacineet amikacine ont été respectivement de 96%, 91%, 100%et 91%. Plusieurs études ont décrit cette multirésistanceaux antibiotiques qui conduit parfois à une impasse thé-rapeutique [18,19]. Nos souches gardent une bonne sen-sibilité à la colistine. Cette molécule est souvent la seuleissue salvatrice face à ces souches multirésistantes auxantibiotiques. Certaines auteurs rapportent la résistanceà la colistine chez A. baumannii [18-20]. Certainsauteurs préconisent l’association de la colistine et larifampicine qui a montré des résultats encourageantspour le traitement de ces infections [18-20]. Concernant P. aeruginosa, la résistance à la ceftazidimea concerné 9% des souches. Ce taux est proche de l’étu-de multicentrique française menée par l’ObservatoireNational d’Epidémiologie et de la RésistanceBactérienne aux Antibiotiques (ONERBA ) en 2013 quia trouvé que 13% des souches isolées étaient résistantesà la ceftazidime [21]. La résistance à l’imipénème a tou-

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l'année 2018, avec une architecture plus adaptée pourl'isolement des malades infectés afin de limiter la trans-mission croisée des infections et également une disponi-bilité plus importante de lavabos pour le lavage desmains. Par ailleurs, une éducation du personnel a étéfaite quant aux règles d'hygiène.

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ce travail, une surveillance continue de l'écologie bacté-rienne a été instaurée avec des relevés de sensibilités auxantibiotiques, fournis régulièrement aux réanimateurspour orienter l'antibiothérapie vu son impact prouvé surle pronostic de nos patients. De même cette étude aconduit à un réaménagement du service au cours de

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RésuméLe choix des tubes de prélèvement impacte directement la qualité des résultatsd’analyses biochimiques. Certains composants des tubes peuvent interférer surles immunodosages. Nous avons choisi d’étudier l’influence de la nature de cinq tubes de prélève-ment sans anticoagulants (tube en verre, tube en plastique, et trois tubes sousvide des marques : Vacutest®, BD® et SD®) sur les résultats de deux para-mètres du bilan thyroïdien: la L-thyroxine libre et la thyréostimuline dosés parélectrochimiluminescence sur l’analyseur Cobas e 411 (Roche Diagnostics).Notre étude compte trente adultes volontaires. le tube en verre est pris pour réfé-rence. L’écart moyen en pourcentage était calculé pour chaque hormone, danschacun des cinq tubes et comparé à la limite de variabilité totale qui prend enconsidération les variabilités analytique et biologique intra-individuelle. Le dia-gramme de Bland- Altman n’avait montré aucune différence significative pourle dosage de la L-thyroxine libre et de la thyréostimuline sur le tube en verre ver-sus les autres tubes. Les différences des résultats entre les différents tubesn’avaient pas de signification sur le plan clinique puisque l’écart moyen en pour-centage était toujours inférieur à la limite de variabilité totale. Ainsi , les tubes de prélèvement : en verre, en plastique, Vacutest®, BD® etSD® ; peuvent être utilisés en vue du dosage de la FT4 et de la TSH.Mots clés : Tubes de collecte de sang- interférence- impact clinique

AbstractThe choice of Blood collection tubes has a direct impact on the quality of bio-chemical test results. Some components of the tubes may interfere with immu-noassays. We have chosen to study the influence of the nature of five tubeswithout anticoagulants (a glass tube, a plastic tube, and three vacutainer tubes:Vacutest® , BD® and SD®) on the results of two parameters of thyroid status:free thyroxin and thyroid stimulating hormone measured by electrochemilumi-nescence on the Cobas e 411 analyzer (Roche Diagnostics). Our study has thirtyadult volunteers. The glass tube is inert that is why we took it for reference. Themean percentage deviation was calculated for each hormone in each of the fivetubes and compared to the total change limit that takes into account analyticaland intra-individual imprecisions. The Bland-Altman plot showed no significant difference for the determinationof free L-thyroxine and thyroid stimulating hormone on the glass tube versus theother tubes.Variation in serum. thyroid stimulating hormone as well as in free thyroxinconcentrations , between the different tubes had no clinical significance sincethe mean percentage deviation was always lower than the total change limit.Thus, glass, plastic, Vacutest®, BD® and SD® blood collection tubes withoutanticoagulants; can be used for the determination of free thyroxin and thyroidstimulating hormone.Key words : Blood collection specimen- interferences- health care

Ben Rejeb Nabila1, Doggui Radhouene2,Gasmia Wiem1, Felfoul Henda1, Omezzine Asma1, Bouslama Ali1

1 Laboratoire de biochimie, CHU Sahloul de Sousse

2 Laboratoire de surveillance et épidémiologie nutritionnelles, Institut national de nutrition et de technologies alimentaires de Tunis



ARTICLE oRIGINAL


Influence du type des tubes de collecte de sang sur le bilan thyroïdien

Effect of blood collection tube type on thyroid status

ARTICLE oRIGINAL

pour minimiser l'adsorption des hématies aux parois. Cependant le tube en verre demeure la référence carétanche à l’air, imperméable à l’eau et résistant à la cha-leur. Avant d’introduire de nouveaux types de tubes deprélèvement dans le laboratoire, il convient de les vali-der. Les dosages hormonaux thyroïdiens présentent desdifficultés d'interprétation de par les multiples interfé-rences d’ordre physiopathologique, médicamenteusesou encore analytiques. Nous avons étudié l’interférencede la nature du tube de prélèvement sur les résultats dedeux paramètres du bilan thyroïdien: la L-thyroxinelibre (FT4) et la thyréostimuline (TSH). Pour cela, nousavons étudié la précision, comparé les résultats des deuxhormones dans les différents tubes de prélèvement parrapport à ceux dans le tube en verre et étudié l’impactclinique des variations constatées.

Matériel et méthodesEchantillonnageTrente personnes adultes, volontaires, ont participé ànotre étude. Pour chacune des personnes, nous avonsrecueilli du sang veineux dans cinq tubes sans anticoa-gulants : un tube en verre, un tube en plastique, et troistubes sous vide des marques : Vacutest®, BD® et SD®. Les tubes sous vide (BD®, SD®, Vacutest®) ontété remplis de sang jusqu’au trait indiqué par le fournis-seur tandis que les tubes en verre et en plastic ont étéremplis à environ 3.5 mL de sang. Une aiguille (TOTALSAFETY ®) de calibre 21, a été utilisée pour le prélève-ment, et aucun dispositif de prélèvement particulier n’aété utilisé pour les tubes sous vide. Pour tous les tubes,les bouchons ont été simplement ôtés, le sang directe-ment recueilli depuis l’aiguille dans les tubes correspon-dants. Les caractéristiques des tubes sont regroupéesdans le tableau 1.

Introduction

Dans un laboratoire d’analyses médicales, la phase pré-analytique, représente 57 % du temps nécessaire à l’ana-lyse (20 % hors laboratoire et 37 % dans le laboratoire),et elle est à l’origine de 50 à 75% des erreurs et des dys-fonctionnements qui affectent les résultats d’analyses [1].La phase pré-analytique inclut plusieurs procédures extra-et intra-laboratoires telles que le choix du tube destiné àrecevoir le prélèvement qui impacte directement la qualitédes résultats. En effet, les tubes de prélèvement peuventoccasionner des interférences sur les dosages biochi-miques dont la détection représente un vrai défi car ellesne sont pas repérées par le contrôle de qualité. Les effets de différents tubes de prélèvement sur les bio-marqueurs ont été rapportés [2]. Les tubes ont plusieurscomposants comme la silicone qui peuvent influencer laformation du caillot, libérer certains matériaux dans le sangou encore adsorber certains analytes à partir de celui-ci [3].Tous ces facteurs lorsqu’ils ne sont ni identifiés, ni maî-trisés, peuvent modifier le résultat final dont l’interpré-tation se trouve erronée.Les tubes de prélèvement ont beaucoup évolué depuisles tubes en verre jusqu’aux tubes sous vide fabriquéspar Becton Dickinson® pour la biochimie clinique en1946 [3]. Plusieurs tubes sous vide sont parus depuis,variant selon la nature des composants. les fournisseursont rajouté aux tubes en plastique, des particules de sili-ce pour entrainer l’activation de la coagulation du sanget du polyvinylpyrrolidone [4] pour favoriser l’adhésiondes particules de silice aux parois des tubes ainsi quepour favoriser la dissolution rapide de la silice dansl’échantillon sanguin. De plus, les fournisseurs rajou-tent des tensioactifs à base de silicone ou d’oxyde depolypropylène comme revêtement intérieur du tube [5]

31 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 30 - 34



Tableau 1. Caractéristiques des tubes de prélèvement

Référence Désignation Dimension Activateur de coagulation

Tube en verre borosilicaté 2023-08 SBS industriels 12x75 mm Non

Tube en polystyrène 1002 Biosphere Biological 13 x 75 mm Non Technics- Tube sous vide en polyéthylène 11010 Vacutest ® 13x75 mm Oui téréphtalate (particules de silice)

Tube sous vide en polyéthylène Ouitéréphtalate avec revêtement 369032 BD Vacutainer® 13x75 mm (particules de silice)

en silicone Tube sous vide XLGA-NR4 SD® 13x75 mm - Oui (de nature inconnue)

TCL = [(2,77 x CVa)2+(0,5 x CVb)2]1/2Les coefficients de variation analytiques (CVa) ont étécalculés à partir des résultats du contrôle interne(Precicontrol universel® pour les contrôles TSH et FT4,REF 11731416-190 ; lot 177813) relevés sur une pério-de de deux mois).Les coefficients de variations biologiques intra-indivi-duelles (CVb) ont été relevés à partir de la table publiéepar Carmen Ricos [8]. Analyse statistique L’étude statistique a été réalisée par le logiciel SPSS(V.17) et Medcalc ® 14.1. Les moyennes ± écarts typeainsi que les coefficients de variation (CV %) ont étédéterminés pour chaque paramètre pour l’étude de larépétabilité.Les valeurs déterminées à partir du prélèvement réalisésur le tube en verre ont été considérées comme valeursde référence. La détection de biais systémique et/ou proportionnel aété réalisée moyennant le test de Passing-Bablok.La différence moyenne a été estimée par le test deBland-Altman. Ces deux tests sont pratiqués de manièrecomplémentaire, mais en cas de résultats conflictuels,c’est au Passing-bablok qu’on se réfère. Le risque depremière espèce alpha a été fixé à 5 %.

Résultats

Répétabilité du dosage de la FT4, et de la TSH Les résultats de répétabilité sont rapportés dans le tableau 2.Les CV fluctuaient entre 0,76 % (Tube BD®) et 4,1 %(tube plastique) pour la FT4 et entre 0,47% (tube plas-tique) et 12,86% (tube Vacutest®) pour la TSH. Comparaison des résultats de dosages hormonaux des dif-férents tubes versus le tube en verreLa régression de Passing-Bablok n’a pas révélé de biaissystématique par rapport au tube sec pour les dosages dela FT4 et de la TSH sur les différents tubes. Un biais pro-portionnel a été mis en évidence pour le dosage de la FT4lorsqu’il a été réalisé sur les tubes de la marque Vacutest®.Le diagramme de Bland- Altman n’a montré aucune diffé-rence significative pour le dosage de la FT4 et de la TSHsur le tube en verre Vs. les autres tubes (Tableau 3).

Soixante minutes après le prélèvement, les tubes ont étécentrifugés (3000 tours/minute pendant 5 minutes). Leséchantillons étaient exempts des interférences telle quel’hémolyse, l’ictère, et l’hyperlipémie. Cette vérificationétait assurée par le test photométrique pour la détermi-nation semi-quantitative de la lipémie/turbidité, de l’ic-tère et de l’hémolyse (LIH) dans le sérum sur l’analy-seur AU 680 de Beckman Coulter. Pour chaque sujet, lesdosages ont été effectués dans les différents tubes, lemême jour du prélèvement, dans la même série et dansles mêmes conditions. Tous les dosages ont été effectuésdans les tubes primaires et les tubes ont été conservés àtempérature ambiante et en position verticale.Méthodes de dosageLes dosages ont été réalisés par électrochimilumines-cence « ECLIA » sur l’auto-analyseur Cobas e 411(Roche Diagnostics, Tokyo, Japon) en utilisant les cof-frets de réactifs spécifiques correspondants.Etude de la répétabilitéPour l’étude de la répétabilité, nous avons utilisé les sérumsdes participants. Nous avons quantifié chaque paramètre,15 fois de suite dans la même série dans chaque catégoriede tubes. Les seuils limite de précision retenus pour ledosage de la FT4 (7,5 %) et la TSH (5,3 %) sont ceux de lasociété française de biologie clinique (SFBC) [6]. Comparaison des résultats de dosages hormonaux des

différents tubes versus le tube en verreLa comparaison des résultats de quantification des deuxparamètres a été opérée sur les 30 échantillons biolo-giques. Les moyennes des résultats (Mx) ont été calcu-lées à partir des 30 échantillons, pour chaque hormone etdans chaque tube. L’écart moyen en pourcentage (EMP)par rapport au tube de référence (tube en verre) a été cal-culé pour chaque paramètre, dans chaque tube selon laformule suivante : EMP = [(Mx – M0)/M0] x 100. (Mx:moyenne de résultats dans les tubes de prélèvementautres que le tube en verre, M0 : moyenne des résultatsdans le tube en verre).l’EMP déterminé est considéré acceptable s’il est infé-rieur ou égal à la limite de variabilité totale (TCL) [7]qui prend en considération les variabilités analytique etbiologique intra-individuelle. L’EMP est inacceptable etaura un impact clinique s’il excède le TCL.

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Tableau 2. Etude de la répétabilité du dosage de la T4 libre et de la TSH en fonction du tube de prélèvement (n = 15)

Tube en verre Tube en plastique Tube BD ® Tube Vacutest ® Tube SD ®FT4 (pmol/L)

Moyenne 11,67 11,67 11,86 11,68 11,89Ecart-type 0,12 0,47 0,09 0,16 0,10CV (%) 1,10 4,09 0,76 1,38 0,89

TSH (μUI/mL)

Moyenne 2,62 2,60 2,53 2,41 2,59Ecart-type 0,03 0,012 0,14 0,31 0,05CV (%) 1,23 0,47 5,81 12,86 2,21

CV : Coefficient de variation

Tabl

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3. C

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05]

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]

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0,01

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1

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02]

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2,

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0,01

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à 0,0

3]

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07]

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2

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0,01

Ab

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0,17

0,

03

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3]

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0,34

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34]

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2

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1,37

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0,01

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e

0,11

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23]

1 Le

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tube

).

33 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 30 - 34



Tableau 4. Valeurs de l’écart moyen en pourcentage (EMP) par rapport à la limite de variabilité totale(TCL) des différents tubes de dosage versus le tube en verre

CVa (%) CVb(%) TCL (%) EMP (%)

Tube SD® Tube Vacutest® Tube Plastique Tube BD®

(N=30) (N=30) (N=30) (N=30)

FT4 1,99 5,7 ± 6,20 -0,057 0,228 0,114 1,888

TSH 2,84 19,3 ±12,45 -2,03 -0,81 -1,21 -1,21

CVa : Coefficient de variation analytique ; CVb : coefficient de variation biologique intra-individuelle, EMP : écartmoyen en pourcentage ; FT4 : Thyroxine libre ; TSH, Thyréostimuline.

Discussion

Dans notre travail, nous avons étudié l’influence de lanature des tubes de prélèvement sur les valeurs des deuxparamètres les plus demandés du bilan thyroïdien (la FT4et la TSH) sur l’auto-analyseur Cobas e 411 (RocheDiagnostics ), une influence dont la révélation échappeaux contrôles interne et externe. Le tube en verre a étéconsidéré comme étant le tube de référence (ne contient niactivateur de coagulation ni aucun revêtement interne). Pour l’ensemble des tubes, la précision était en adéquationavec les recommandations de la SFBC [6]. Pour le dosagede la TSH, les CVs étaient acceptables pour les tubes enverre, en plastique et SD®. Tandis que les CVs obtenus avecles tubes BD® et Vacutest ® étaient respectivement légère-ment supérieurs à la limite tolérable (5,81 vs 5,3%) avec lepremier et augmentée pour le second (12,86 Vs 5.3%). La FT4 ne semble pas être influencée par la nature des tubestestés. Cependant, un écart a été décelé pour la FT4 déter-minée sur les tubes Vacutest ® versus les tubes en verre.Cette différence n’a pas de signification particulière sur leplan clinique, elle est inférieure à la limite de variabilité tota-le (EMP = 0.228 qui est inférieure à TCL= ±6.20 %).Quant aux résultats de TSH entre les différents tubes, nous

34 Rev Tun Biol Clin, 2019 ; 26 (02) : 30 - 34



Notre étude a montré que l’EMP était inférieure à la TLC pour touts les types de tubes aussi bien pour la T4 libre que pour la TSH (Tableau 4).

n’avons relevé aucun biais significatif moyennant la régres-sion linéaire de Passing- Bablok. Les résultats sur les diffé-rents tubes étaient tous diminués par rapport à ceux du tubeen verre. Toutefois cette diminution n’était pas significativeet n’a aucun impact clinique. Les EMP avec tous les tubesétaient inférieurs à la limite de variabilité totale.Dans le cas des immunodosages, la silicone peut interfé-rer de manière non spécifique, en dissociant les anticorpsde la phase solide [5]. Wickus et al [9] ont rapporté uneinterférence négative de la silicone sur le dosage de laTSH, et ce ci en agissant au niveau de l’étape de liaisonbiotine-avidine: La quantité de silicone, variable d’untube à un autre pourrait expliquer la variabilité des écartsmoyens des résultats de TSH selon la nature du tube parrapport au tube en verre. Pour se rendre compte de l’interférence des tubes de pré-lèvement sur les dosages, il faudra penser à traiter leséchantillons de contrôle de la même façon que les échan-tillons des patients et les transvaser avant analyse dans lesmêmes tubes de recueil de ces derniers. La comparaisonentre les résultats des contrôles ayant été en contact avecles tubes de collecte de sang avec ceux ne l’ayant jamaisété, permettra de nous rendre compte des interférences desdifférents additifs.

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La STBC a organisé des journées de formationau profit des médecins et pharmaciens biolo-gistes et des résidents en biologie clinique.Elle a également organisé la 33ème édition desJournées Nationales de Biologie Cliniquedevenues un rendez-vous incontournable pourles biologistes, les futurs biologistes et lesindustriels.

• A Tunis

L’antibiogramme en 2019: Entre la théorieet la pratique, le 1er mars 2019

Les marqueurs du remodelage osseux, le 14juin 2019

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La STBC a participé à la célébration de lajournée mondiale de la thrombose en organi-sant une journée sur Le syndrome des anti-phospholipides, le 18 octobre 2019

• A Kairouan

La toxoplasmose, le 15 mars 2019



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ACTIVITES DE LA SOCIETE TUNISIENNE DE BIOLOGIE cLINIQUE

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• A Kébili

La 3ème journée de Biologie Clinique deKébili, en collaboration avec la DirectionRégionale de la Santé de Kébili et l’Amicaledes Agents et Cadres de la Santé de Kébili.

• A Hammamet

1st IFCC/STBC Scientific Meeting, le 1erFévrier 2019

Cette rencontre scientifique anglophone a étéco-organisée avec la Fédération Internationalede Chimie Clinique et de Médecine deLaboratoire (IFCC). Elle a porté sur desthèmes d’actualité avec la participation d’émi-nents conférenciers spécialistes dans le domai-ne et membres du bureau exécutif de l’IFCC,à savoir :

- Rôle de la vitamine D dans la prise en charge des pathologies humaines

- Les nouveaux biomarqueurs dans le diagnostic des maladies cancéreuses

- Le rôle des POCT pour la mesure de l’HbA1C dans le diagnostic et la prise en charge du diabète type 2 en Afrique.

- La technique SHERLOCK

- La variation biologique

- La standardisation et l’harmonisation en biologie clinique

- L’expérience de l’accréditation des laboratoires de biologie médicale en Amérique Latine.

Manifestations scientifiques

d’Italie et de Turquie, ont présenté les nou-veautés touchant aux phases pré-analytique,analytique et post-analytique.

La session professionnelle organisée en colla-boration avec le syndicat des biologistes delibre pratique de Tunisie (SBLPT) a été uneoccasion pour aborder deux thèmes qui ontparticulièrement retenu l’attention des biolo-gistes : Le projet de la nouvelle nomencla-ture des actes de biologie médicale et Laprotection des données personnelles dansles laboratoires d’analyses médicales.

Au cours de la cérémonie d’ouverture, le prixAbderaouf Mebazaa pour la recherche en bio-logie clinique a été décerné pour la deuxièmefois. Le travail ayant mérité le prix est :

Etude des biomarqueurs cytokiniques ettranscriptionnels au cours de l’allogrefferénale Haouami Yousra , Serviced’Immunologie, Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie , Laboratoire de recherche :LR03SP01, Hôpital Charles Nicolle-Tunis-Tunisie/ Université Tunis El Manar, sous ladirection de Pr Yousr Gorgi)

Trois ateliers ont été organisés en pré-congrès :

• Le contrôle de qualité en hémostase

• Etablissement des valeurs de référence en biochimie clinique

• Comment analyser vos données à l’aide du logiciel SPSS ?

Le XIème cours de biologie moléculaire,organisé en pré-congrès les 18 et 19 avril2019, a eu comme thème « Recherche desmarqueurs génétiques : PCR-RFLP etétude des microsatellites ». Les travaux sesont déroulés au Laboratoire de Biochimie del’Hôpital d’Enfants Béchir Hamza-Tunis

Afin de mettre en avant les compétences tuni-siennes dans le domaine de la recherche enbiologie clinique, les lauréates du prixAbderraouf Mebazaa édition 2018 ont invitéesà présenter l’essentiel de leurs travaux portantsur la mucoviscidose et les syndromes lym-phoprolifératifs autoimmuns.

Les XXXIIIèmes Journées Nationales de Biologie Clinique

25, 26 et 27 avril 2019

Hôtel Le RoyalYasmine Hammamet-Tunisie

Des thèmes d’actualité ont été présentés pardes conférenciers tunisiens et étrangers :

• Thrombopathies et thrombopénies constitu- tionnelles

• Hémostase et grossesse

• Les parasitoses et mycoses en ophtalmologie

• L’antibiogramme automatisé

• Résistance des bactéries à Gram négatif aux antibiotiques

• Les allergies alimentaires

• La maladie rénale diabétique

• Diagnostic et traitement des maladies héréditaires

• Quoi de neuf pour les marqueurs biologiques ?

• La toxicomanie

Une session anglophone a été organisée encollaboration avec le groupe de travail desjeunes biologistes (Task Force YoungScientists) de la Fédération Internationale deChimie Clinique et de Médecine deLaboratoire (IFCC) ayant pour thème «Trends in medical laboratory science tech-nology ». Des jeunes conférenciers d’Inde,




Programme des Journées de Formation 2020




Thèmes Lieu Date Coordinateurs

Nouveautés dans le diagnostic Monastir 10/04/2020 T.Ben Messaoudde l’insuffisance rénale H. Bouzidi H. Chahed

L’antibiogramme en 2020 Tunis 29/05/2020 A. Ghariani C. Chaouch

Démarche diagnostique au laboratoire Tunis 12/06/2020 M. Chaâbane devant une polyglobulie A. Ayed

Mycoses tropicales cutanées rencontrées Tunis 26/06/2020 K. Kallelen Tunisie A. Kallel

La journée mondiale contre le sepsis Tunis 08/09/2020 F. Barguellil M. Ben Azaiez

Phase pré-analytique en Biochimie Tunis 25/09/2020 A. Bibi H. Sanhaji

Les allergies médicamenteuses et respiratoires Tunis 23/10/2020 K. Ben Abdallah E. Ghazouani

La journée mondiale du diabète Tunis 14/11/2020 A. Bibi R. Mahjoub

Management de la qualité en microbiologie Tunis 27/11/2020 A. Ghariani et en parasitologie H. Battikh A. Kallel

Diagnostic et prise en charge de la maladie Tunis 11/12/2020 M. Chaâbane hémolytique du fœtus et du nouveau-né H. Kaabi

L’antifongigramme Tunis 22/01/2021 K. Kallel A. Kallel

Suivi biologique en réanimation Tunis 05/02/2021 M. Chaâbane S. Omar

Validation des méthodes en biologie clinique Tunis 12/03/2021 B. Nsiri N. Kaabachi

Anticorps anti-nucléaires : Nouvelles Sousse 26/03/2021 T. Ben Messaoud méthodes, interprétation et recommandations Y. Galai

Le bureau de la Société Tunisienne deBiologie Clinique (STBC) a le plaisirde vous annoncer l’organisation desMercredis du biologiste. Il s’agit derencontres périodiques des biologistesdes différents secteurs afin de débattrede dossiers clinico-biologiques qui ontposé un problème diagnostique etéchanger les avis et les conduites à tenir.

Cette nouvelle expérience a pour but deréunir les adhérents de la STB, de favo-riser l’échange scientifique et de parfai-re la formation des biologistes, en parti-culier les résidents et les jeunes assis-tants, qui présenteront les dossiers à dis-cuter sous forme de cas cliniques com-mentés et interactifs.



ARTICLE oRIGINAL


Annonce Des Mercredis du biolgiste

Quatre mercredis seront organiséschaque année. Le programme des mer-credis du biologiste sera affiché sur lesite de la STBC. Nous vous invitonsdonc à nous envoyer vos suggestions decas cliniques pour alimenter cette for-mation.

Le premier mercredi a eu lieu le 09octobre 2019. Nous l’avons dédié auxrecommandations du groupe de travailde la STBC sur la standardisation dudépistage de la trisomie 21.

Les membres de la STBC espèrent quecette nouvelle expérience saurarépondre à vos attentes.

Professeur Manel Chaâabane



ARTICLE oRIGINAL


Annonces profesionnelles : snblpt

ELECTION DU NOUVEAU BUREAU EXECUTIF

Président : Layachi CHABRAOUI (MAROC)

Past Président : Smail BELAZZOUG (ALGERIE)

1er Vice-président : Vincent SAPIN (FRANCE)

2e Vice-président : Taïeb MESSAOUD (TUNISIE)

Secrétaire Général : Akli LAMANI (ALGERIE)

Secrétaire Général Adjoint : Mohammed TOUIMI BENJELLOUN (MAROC)

Trésorier: Christian HADDAD (LIBAN)

Membres : Laurence PIERONI (FRANCE)

Abderrazek HEDHILI (TUNISIE)

Abdelhalim CHACHOU (ALGERIE)

Myrna GERMANOS (LIBAN)

CONSEIL D’ADMINISTRATION

Membres du Bureau Exécutif et les membres suivants :

Khalil BEN ABDALLAH (TUNISIE)

François BLANCHECOTTE (FRANCE)

Damien GRUSON (BELGIQUE)

Michel VAUBOURDOLLE (FRANCE)

Ahmad SABBAH (LIBAN)

Marie Julie MANGA SIPEWA (CAMEROUN)

Anne VASSAULT (FRANCE)

Xavier PALETTE (FRANCE)

Abdelghafour GUEDIRA (MAROC)




Congrès de l’ALAM à Alger, une réussite dans un esprit très confraternel

Le 3ème Congrès de Biologie Praticienne et le 4ème Congrès International Francophone deMédecine de Laboratoire organisés par l’Association des Laboratoires d’Analyses Médicales(ALAM), les 11 et 12 octobre 2019 à Alger, étaient une réussite totale avec un programme scienti-fique riche et intéressant où la conférence inaugurale portait sur le rôle primordial de la Biologie,pour la Néphrologie.

Des thèmes très intéressants étaient présentés au cours de ce congrès, de l’exercice individuel ouregroupé des laboratoires au processus graduel d’amélioration des laboratoires de biologie médicaleen vue de l’accréditation.

Deux sessions de Biochimie étaient prévues, les conférences de la première session portaient sur lerôle clé du biologiste dans les interférences d’un bilan d’endocrinologie, des marqueurs cardiaqueset neuro-hormones à l’ère de la médecine de précision et sur les marqueurs cardiaques en pédiatrie.

Les conférences de la deuxième session portaient sur les explorations biologiques des troublespubertaires, l’apport de la biologie dans le diagnostic des troubles nutritionnels des malades rénauxet le rôle du laboratoire dans le diagnostic des intoxications aux pesticides.

Les sujets débattus lors de la session de microbiologie étaient le diagnostic biologique de l’infectionà Helicobacter pylori et Legionella pneumophila et l’apport des nouvelles méthodes de diagnosticde la tuberculose et la PCR multiplex dans le diagnostic des méningites.

La session biologie et grossesse avait pour thème le rôle du biologiste dans les infections materno-fœtale à CMV, le suivi immuno-hémtologique de la femme enceinte et le dépistage prénatal noninvasif chez la femme enceinte.

Deux sessions de parasitologie mycologie et allergologie étaient aussi présentées.Ces conférences étaient présentées par d’imminents conférenciers venus de l’Algérie, de laBelgique, de la France, du Liban et de La Tunisie.

L’assemblé générale de la Fédération Internationale Francophone de Biologie Clinique et Médecinede Laboratoire (FIFBCML) s’est déroulé à Alger, et un nouveau bureau a été élu auquel nous pré-sentons nos félicitations.

A la fin, nous souhaitons longue vie à l’ALAM qui fêtait ses 20 ans d’existence.

Dr Khalil Ben Abdallah




COMPTE-RENDU DE CONGRèS




Note d'application

L'eau pour la chimie cliniqueStéphane Mabic, Ph. D.Merck ®, Guyancourt, France

Abstract

essentielle. Il y a deux raisons importantes à cela : la nécessité de se conformer à des normes et à des lignes directrices (telles que celles du Clinical and Laboratory Standards Institute® – CLSI®, par exemple)1 et la sensibilité

La directive du CLSI®

Divisée en trois parties, cette

complète des exigences

une brève description des

de la façon dont elles peuvent

courte discussion sur le rôle

contrôle qualité.

Prérequis concernant la qualité de l'eau pour le laboratoire clinique

Les exigences de base

•

détection spectroscopique•

formation de dépôts dans les aiguilles, ce qui peut

• La réduction des taux de substances organiques et de molécules polyaromatiques, telles que les acides humiques et fulviques, qui ont des propriétés

Essais de chimie générale, sur les électrolytes, les lipides et les protéinesLes essais de chimie générale, sur les électrolytes, les lipides et les protéines cherchent à mesurer des ions (par ex. Ca,

aminés, lipides, etc.).

Lors de ces essais, les sources d'interférences incluent :• • Les bactéries, qui libèrent des ions et des molécules

Ces essais requièrent une qualité d'eau présentant :•

(résistivité élevée)•

Essais en enzymologie

des processus biochimiques critiques.

Lors de ces essais, les sources d'interférences incluent :•

de dosage•

• Des concentrations organiques élevées, telles que les

Ces essais requièrent une qualité d'eau présentant :• •




http : //www.rtbc.org.tn2

Dosages immuno-enzymatiques

fournit des informations critiques sur divers biomarqueurs et

de la thyroïde).

Lors de ces essais, les sources d'interférences incluent :•

des acides aminés) ou les méthodes de détection (phosphatase alcaline)

•

• Des concentrations organiques élevées, où des substances organiques peuvent interférer avec le processus de

Ces essais requièrent une qualité d'eau présentant :• •


Essais de toxicologie et de suivi thérapeutique pharmacologique (STP)

essai et la chromatographie. Pour les méthodes à base

Pour les méthodes à base de chromatographie et les techniques couplées à la spectrométrie de masse,

substances organiques peuvent avoir une incidence sur les techniques chromatographiques en réduisant la durée de vie des colonnes, en provoquant des interférences de bruit de fond et en créant des pics fantômes.2,3

Analyse d'éléments-tracesPlusieurs métaux de transition (tels que Cr, Mn, Mb, Co) et métaux lourds (tels que Pb, Hg) sont toxiques. Ces métaux sont analysés dans le cadre de la surveillance personnelle professionnelle et en cas de maladie. Le niveau de certains autres éléments, tels que le sélénium ou les iodures, est très critique pour la santé. Il est donc particulièrement important de fournir des données exactes. Les méthodes utilisées

Lors de ces essais, les sources d'interférences incluent :

• Les ions, car ces derniers sont les éléments en cours de dosage

• Les bactéries qui libèrent des ions

Ces essais requièrent une qualité d'eau présentant :

•

•

émergentes, ces méthodes de biologie moléculaire se

4

Lors de ces essais, les sources d'interférences incluent :

• Des ions, par ex. phosphate, et de nombreux ions

• Des acides organiques, en particulier les acides carboxyliques et les dérivés du phosphate, qui peuvent imiter les acides nucléiques et interférer

• •

• et des acides organiques

Ces essais requièrent une qualité d'eau présentant :•

• • •

RésuméAprès examen de divers tests et de leur sensibilité aux contaminants, il est clair que les ions et les bactéries

les laboratoires cliniques. Cela est en parfaite conformité avec les recommandations des lignes directrices du CLSI®

toutefois fortement recommandé de contrôler la teneur en

comme des écueils potentiels dans de nombreuses analyses

Alors que la directive du CLSI® recommande un niveau de

analyses. Pour certaines analyses chimiques (toxicologie, analyses moléculaires), les instruments et les technologies



http : //www.rtbc.org.tn3

Cette technique réduit les niveaux de contaminants et

les laboratoires cliniques :

• La générale réduit la charge de particules entrante.

• Le charbon actif est utilisé pour éliminer les agents

des

• , technologie à base de membrane qui est devenue une technique standard de prétraite

• électrodésionisation

est maintenant incluse dans les systèmes de

inorganiques). Cette technologie utilise des membranes sélectives

en permanence par un courant électrique faible. Aucune

(mesures hors ligne).•

des résines

un niveau très faible.

•

• Généralement, un est placé

® pour

sont également utilisées pour inactiver les

contrôler la croissance bactérienne et de prévenir la

• a été proposée comme

les immunoessais.

Le Tableau 1

La Figure 1 illustre la combinaison de technologies utilisée

requise ou sélectionnée, et du volume horaire nécessaire

), sont généralement sélectionnés pour ces types

Tableau 1. Sensibilité de diverses catégories d'analyses cliniques aux contaminants de l'eau et les technologies utilisées pour éliminer ces contaminants

Chimie générale Enzymes

Toxicologie STP EIA

Éléments traces

Analyses moléculaires

Instrument* Analyseur

Technologies

Ions • • • • • •

Substances organiques

• • • • •

Bactéries • • • • • • • , produits chimiques

bactériens• • •

Particules •

Silice •




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Date Congrès LieuFeb 29/2020 15th Annual Meeting of Quality Assurance and Update on Obesity and Diabetes Topics San Luis Potosì- MX

Mar 05- 07 /2020 Multidisciplinary Conference on rare genetic diseases in Pakistan Karachi- PK

Mar 09-13/ 2020 Winter School on Cell Analysis in immunology Geneva- CHMar 14- 16 /2020 XXIII Congreso Nacional para el Análisis de la Garantia de la Calidad en el Laboratorio Clinico Tuxtla Gutierrez- MXMar 25 /2020 42th Conference LABAC "First International Conference on in vitro hemolysis" Paris- FRMar 27- 28 /2020 TBS-BD - 2020 Preanalytical Phase Symposium Mardin- TRApr 06- 07 /2020 6th Serbian Biomarker Symposium (SERBIS) Lipid Metabolism in Health and Disease Belgrade- SRBApr 15- 18 /2020 The 13th International & 18th National Congress on Quality Improvement in Clinical Laboratories Tehran- IRApr 23- 25 /2020 VI Jornadas Bioquímicas de Cuyo - 2020 San Luis- ARApr 27- /2020 LabMed Next Rome- ITApr 30- 03 /2020 LXVI Congreso Estatal de Quimica Clinica y Expoquim - 2020 Ciudad Obregon- MXMay 06- 08 /2020 4th Conference of the Romanian Association of Laboratory Medicine Targu-Mures- ROMay 28- 30 /2020 II National Meeting Conquilab and Technological Mazatlan- MXMay 22- 24/2020 International Congress of Pediatric Laboratory Medicine - WorldLab Seoul - 2020 Seoul- KRMay 23- 24 / 2020 IFCC Young Scientists Forum Seoul- KRMay 24- 28 / 2020 XXIV IFCC WORLDLAB SEOUL - 2020 Seoul- KRMay 24/2020 IFCC C-POCT Satellite Meeting - WorldLab Seoul - 2020 Seoul- KRMay 29-30 / 2020 IFCC-ICHCLR Workshop: Barriers to global standardization of clinical laboratory testing: reference materials and regulations Seoul- KRJun 09- 12 /2020 XXXVII Nordic Congress in Medical Biochemistry Trondheim- NOJun 18- 21 /2020 CCMG CSCC - 2020 Joint Conference (CSCC) Winnipeg- CAJul 04- 07 /2020 24th International Conference on Laboratory Medicine and Pathobiology An Expert Forum on Innovation in Clinical and Laboratory Medical Sciences Samos- GRSep 06- 08 /2020 16th National and 7th International Congress of Biochemistry and Molecular Biology Tehran- IRSep 23- 25 /2020 XXII Serbian Congress of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine and 16th Belgrade Symposium for Balkan Region Belgrade- SRBSep 28- 01 /2020 10th Santorini Conference “Systems medicine and personalized health and therapy” – “The odyssey from hope to practice: Patient first – Keeps Ithaca always in your mind” Santorini- GR Oct 23- /2020 Pathology and Laboratory Medicine: The Promise- The Hope- The Peril Padova- ITNov 27- 28 /2020 3rd EFLM Strategic Conference ON DEMAND MANAGEMENT Zagreb- HRNovember 16-19 /2020 MEDICA 2020 AllemagneMay 16- 20 /2021 XXIV IFCC-EFLM EUROMEDLAB MUNICH 2021 Munich- DEJun 10- 11 2021 8th International Symposium on Critical Care Testing and Blood Gases Biarritz- FROct 15- 18/ 2022 16th APFCB Congress 2022 Sydney- AUMay 21- 25 /2023 XXV IFCC-EFLM WORLDLAB-EUROMEDLAB ROME 2023 Rome- IT



ARTICLE oRIGINALCalendrier des congrès DE biologie nationaux et internationaux


FRANCE Date Congrès Lieu20-21 janvier 2020 Journées de Biologie Clinique Necker/Pasteur Paris

23-24 janvier 2020 29es Journées Nationales du Collège National de Biochimie des Hôpitaux Paris

5-6 mars 2020 Biomed J 2020 Paris

25 mars 2020 42e conférence LABAC – Première conférence internationale sur l’hémolyse in vitro Paris

25-26 mars 2020 Forum Labo Centre des Congrès Lyon

26-27 mars 2020 19èmes journées médicales et 17èmes journées infirmières du collège paca de médecine d’urgence Marseille

1er-4 avril 2020 Congrès de la Société Française d’Hématologie Paris

1er-3 avril 2020 58e Congrès de la Société de Toxicologie clinique (STC) Bordeaux

2 avril 2020 7e journée de Toxicologie et Médecine d’urgences (STC) Bordeaux

14-15 mai 2020 43es Assises de Pathologie Reims

26-28 mai 2020 Santexpo – ex-Paris Healthcare Week Paris

10 -12 juin 2020 Congrès de la Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA) Grenoble

14-17 septembre 2020 Journées Françaises de spectrométrie de masse Marseille

23-25 septembre 2020 Congrès National de la Société Française de Microbiologie Nantes

24-26 septembre 2020 Congrès SFAR Paris

1-2 octobre 2020 17e Congrès Synergie & Résistances Aix-en-Provence

14-16 octobre 2020 Journées Francophones de Biologie Médicale 2020 Rennes

2-5 novembre 2020 Carrefour pathologies 2020 Paris

4-5 novembre 2020 JIB 2020 Paris

25-27 novembre 2020 14e Congrès National de la Société française de vigilance et de thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) Montpellier

4-5 décembre 2020 Journée de Biologie Praticienne 2020 Paris



ARTICLE oRIGINAL


Calendrier des congrès DE biologie nationaux et internationaux

Introduction

La Revue Tunisienne de Biologie Clinique (RTBC) est publiée par la Société Tunisienne de biologie Clinique. Les sujetspubliés se rapportent à tous les aspects et toutes les disciplines de la Biologie Clinique.

La revue accepte les articles revue générale, les articles de recherche, les articles originaux, les présentations de cas pra-tiques, les notes de formation continue, les revues de presse ou de livres et les lettres à l’éditeur.

Les manuscrits soumis à la RTBC ne doivent pas avoir fait l’objet de publication antérieure. Tous les documents reçussont sujets à une révision éditoriale à des fins de conformité avec le style adopté par le Journal.

Les principes éthiques doivent être pris en considération dans la préparation et la publication des manuscrits.

Les auteurs doivent clairement déclarer tout conflit d’intérêt en rapport avec le sujet.

Tous les articles sont examinés par au moins deux lecteurs anonymes sélectionnés par le comité de rédaction. Les nomsdes auteurs ne sont pas déclarés aux lecteurs. Le comité de rédaction s’assurera qu’il n’ya pas de conflit d’intérêts dansl’attribution des lecteurs.

Les seules exceptions à la règle de double lecture anonyme sont :

– les éditoriaux sollicités, qui peuvent dans certains cas n’être évalués que par le seul Comité de Rédaction ou par unseul lecteur extérieur ;

– les textes validés par des sociétés savantes (recommandations, consensus, etc.), et de façon générale les textes officiels,qui sont publiés sous leur forme originale sans aucune modification. Les modalités d’évaluation sont simplifiées et peu-vent varier pour les numéros supplémentaires et spéciaux.

Les articles et tous les autres documents imprimés et publiés dans la RTBC représentent les opinions de leurs auteurs etne reflètent nullement les idées de l’éditeur ou du bureau exécutif de la Société Tunisienne de Biologie Clinique.

La langue de soumission

Les manuscrits publiés par la RTBC peuvent être rédigés en français, en anglais ou en arabe. Le titre, le résumé et lesmots clés doivent être fournis dans deux langues dont obligatoirement l’anglais.

Les noms et les unités des substances chimiques ou biologiques devraient suivre les recommandations de l’IUPAC-IUBMB et de l’IFCC.

Les types de manuscrits

Les articles originaux : Ils ont pour objet de présenter un travail original se rapportant à la biologie clinique pour larésolution de problèmes en pathologie humaine.

Les manuscrits soumis devraient présenter des informations concises et bien organisées et ne doivent pas dépasser les20 pages (illustrations, références et résumé compris). Ils doivent comporter les sections suivantes dans l’ordre : unepage titre, une page résumé et mots clés, les pages tableaux et figures et les pages comportant notamment les chapitres:introduction, matériel et méthodes, résultats, discussion et références.

Les articles de revue générale : ce sont des articles de synthèse ayants pour objet de présenter une mise au point desconnaissances ou de souligner les acquisitions récentes. Ils sont rédigés par des experts ayant effectué des recherches surle sujet s’y rapportant et sont souvent publiés sur la base d’invitation par le comité de rédaction. Des suggestions aurédacteur en chef peuvent toutefois être avancées. Les mises au point ne doivent pas comporter plus de 70 références;Les recommandations pour la rédaction sont identiques à celles concernant les articles originaux.



ARTICLE oRIGINAL


INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

Communication courte : c’est un espace réservé à des articles consacré à l’exercice quotidien de la biologie (évaluationtechnique et réactovigilance, cas clinique, valeurs sémiologiques des analyses, management des laboratoires, informa-tions utiles pour la formation continue …). Ces communications doivent comporter moins de 2000 mots, deux tableauxou figures et moins de 20 références.

La Lettre à l’éditeur : Cette rubrique vous permet de réagir et d’envoyer vos questions ou commentaires sur les articlespubliés par la RTBC. La lettre à l’éditeur peut aussi concerner une nouveauté ou un évènement en biologie clinique. Lalettre doit être concise et peut inclure une figure ou un tableau. La pertinence et la compatibilité éthiques des lettresseront examinées par le comité de rédaction. Les lettres à la rédaction ne doivent pas excéder 2 pages ni comporter plusd’un tableau ou figure et 5 références bibliographiques.

Préparation des manuscrits

Les manuscrits doivent être rédigés en format Word avec une interligne de 1,5, une police Times News Roman de 12avec 1 marge de 2,5 cm des 4 côtés de la page avec une pagination.

La page de titre : Cette page doit contenir les éléments suivants: • Le titre en français ou arabe et le titre en anglais, • Le type du manuscrit, • Les Noms et Prénoms dans l’ordre des auteurs suivi chacun par le numéro (mis entre parenthèse) de son adresse professionnelle • Les numéros et adresses professionnelles de chaque auteur. • Les coordonnées du correspondant : nom de l’auteur, titre, adresse professionnelle, et adresse e-mail. • Les remerciements éventuels.

Le titre doit clairement refléter le contenu du manuscrit et ne doit pas dépasser 15 mots.

Le résumé : les résumés en Français ou Arabe et en anglais doivent être composés de 180 à 220 mots et comporter l’in-troduction, les objectifs, les méthodes, les résultats et les conclusions de l’étude. Le résumé ne doit contenir aucune abré-viation ni référence.

Les mots clés : sont mis dans la page des résumés. 3 à 8 mots clés doivent être fournis dans deux langues (dont obliga-toirement l’anglais). Il est de première importance que les mots clés soient en conformité avec le MeSH (accessiblenotamment par la page principale de PubMed).

Les unités et les abréviations : Les données numériques doivent être déclarées en unités SI. L’utilisation des unitéslocales non SI est autorisé sous réserve de mettre entre parenthèse l’équivalent en SI.

Dans le manuscrit les abréviations doivent être explicitées (données entre parenthèses) à leur première apparition dans le texte.Toutes les abréviations doivent être au format internationalement reconnu.

Les tableaux : Ils doivent être présentés sur des pages séparées du texte et numérotés consécutivement en chiffresromains dans l’ordre d’apparition dans le texte. Chaque tableau doit comporter un titre au-dessus. Les notes de bas depage peuvent être insérées lorsque c’est nécessaire.

Les figures : elles sont numérotées en chiffres arabes par ordre d’apparition dans le texte. Les numéros, les titres et leslégendes des figures doivent être mis en dessous et sur une même page.

Les références : Les références doivent être classées par ordre numérique à la fin de l’article en fonction de l’ordre decitation dans le texte. Les noms abrégés des revues doivent être conformes aux recommandations de MEDLINE dispo-nibles à l’adresse suivante www.ncbi.nih.gov/pubmed/.

Seuls les articles publiés ou sous presse peuvent être inclus.

• Exemples de références: o Article d’une revue : Panteghini M, Forest JC. Standardization in laboratory medicine: new challenges. Clin Chim Acta 2005;355:1-12.




o Article d’un Livre Panteghini M, Bais R, Van Solinge WW. Enzymes. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2006:597-643.

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- le titre en français et en anglais

- une seule page contenant uniquement le titre de l’article, les auteurs et leurs institutions ainsi que le nom etl’adresse complète (avec email, n° de tel mobile et adresse) de l’auteur correspondant

- le résumé en français et en anglais

- les mots clés

- le fichier principal de votre article ne doit comporter ni titre, ni auteur ni aucun signe permettant de reconnaitreson origine (afin de garantir le maximum d’impartialité dans le processus d’évaluation)

- un document à part contenant les tableaux et figures avec leurs numéros et titres

- les images à insérer doivent être au format imprimable Jpg (300 pixels/pouce), .PSD, .Tiff ou AI).. - le formulaire de cession de Copyright : Le manuscrit doit être accompagné d’une lettre indiquant que: o Tous les co-auteurs ont accepté de soumettre le manuscrit à la revue, o Les conclusions n’ont pas été publiées ailleurs; o Le manuscrit n’est pas actuellement à l’étude par une autre revue, Les droits d’auteurs du manuscrit sont cédés à la Société Tunisienne de Biologie Clinique. Le formulaire de consentement est téléchargeable sur le site de la revue (www.rtbc.org.tn)

Les Caractères accentués ne doivent pas être utilisés dans les noms des documents. Evitez d’utiliser MS Power Pointpour les textes, tableaux et figures.

La soumission en ligne se fait en 10 étapes. Tant que vous n’avez pas validé définitivement votre soumission qui se trou-ve à la dernière étape vous aurez toujours l’occasion de la modifier. Vous pouvez à tout moment interrompre la soumis-sion. Les étapes déjà saisies ne seront pas perdues et vous aurez la possibilité de la continuer en accédant à l’espace «MesSoumissions.

Principes éthiques applicables aux recherches in vivo impliquant des sujets humains et animaux : Tous les manuscritsrapportant des études impliquant des sujets humains ou des animaux doivent être accompagnés d’une lettre d’approba-tion obtenue du comité d’éthique de l’institution où le travail est accompli. Le comité de rédaction se réserve le droit dedemander des rapports similaires pour les études in vitro.

Les adresses postales et email de la revue et du comité de rédaction sont accessibles sur le site web de la STBC :http://www.stbc.org.tn

Ces instructions aux auteurs sont conformes aux «Exigences uniformes pour les manuscrits présentés aux revues bio-médicales», préparé par le Comité international des rédacteurs de revues médicales (http://www.icmje.org) .

Dernière mise à jour : Mars 2015




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