RÉUNION M & M

GUYLAINE VACHON mdDépartement d’urgence

Cité de la Santé de Laval Le 4 avril 2006

Cas #1 288581 21/12/2005 12:10

Triage P3 ♀ 45 ans RC: DT type brûlure x 1 sem, irradiant au

dos Rx: Atacand, Atasol, Nexium

TA: 195/102 FC: 148 T°: 36,5 B RR:18

SAO2: 98%

Note médicale 13:30

Pte haïtienne, mère de 3 enfants ATCD

HTA Dx récent sous Atacand x 1 sem RGO tx empirique sous Nexium

ATCD Fam: Ø MCAS Ø HTA

Ø ROH, Ø Tabac, Ø Drogues

HMA

X 2 sem DRS intermittente, durée ad plusieurs heures, ↑ à

l’effort léger avec dyspnée, ↓ par le repos. X ce matin DT ↑ Référée de la clinique pour TA systolique à 220 .

Description difficile de la douleur, parfois brûlure Irradiation interscapulaire Ø relation avec les repas Ø syncope ou lipothymie Ø céphalée ou sx neuros

HMA

RDS Négative mal de gorge x 1 mois Ø toux Ø Douleur aux minfs Ø diarrhée ni saignement

Examen

SV TA: 196/110 FC:128 TS T° R: 38,7 RR: 20

SAO2: 98% BEG, ne paraît pas souffrante, se dit fatiguée ORLO: sp Cou: lobe thyroïdien G ↑ volume Poumons: MV normal et symétrique

Examen

Cœur: Bruits N, Ø souffle, TVC N, Ø frottement Abdo: N

TR: Ø sang ni méléna Membres Inf: mollets souples, Ø omi Pouls hyperdynamiques symétriques aux 4

membres ECG

TS 130/min, HVG Ø ischémie

DDX

Douleur à l’effort x 2 sem MCAS, angor de novo?

HTA de novo + TS + T° Syndrome cathécolaminergique ? Phéochromocytome ? Tempête thyroïdienne ?

TS + T° ↑ + DT irradiant au dos + dyspnée d’effort Infection, pneumonie, myocardite, péricardite , pancréatite? Embolie pulmonaire ?

HTA de novo + DT + Dos Dissection Ao ?

Investigation

FSC, Ions, Glycémie, Urée, Créat, CK, Tropo, TSH, T3, T4, D-Dimères, A urine, Hémocultures, cathécolamines urinaires, gaz mm, Pt, Ptt, lipase

RX pulmonaire ECG per douleur TA aux 2 bras

Ordonnances

Tylénol si T° TNT PRN ASA 80 mg 2 co Catapress 0,1 mg pour TA NS à 80 cc/h Atacand ↑ TA 179/99 post Catapress FC: 118

Évolution 15:00

Infirmière vous informe que les D-Dimères sont ↑ à 5,62 (n: 0,5)

Commence t-on l’héparine ?

Vous préférez attendre la radiographie pulmonaire.

Résultats à 16:00

GB: 9,200 HB: 108 VGM: 94 Plaq: 227000 Biochimie N Bic: 30 CK, Tropo N Lipase N TSH N A. Urine N

RX Pulmonaire

RX Pulmonaire

Revue à 16:00

TA 150/93 FC: 104 DDX après RX pulmonaire

Pneumonie + épanchement pleural G Embolie pulmonaire Médiastin large; Dissection Ao?

Céfuroxime + Azithro IV débuté Angioscan thoracique stat pour exclure la

dissection Ao et l’embolie

Transfert à l’équipe de soir

Scan réalisé à 16:30. 17:50 Pte non souffrante. 20:00 Scan non lu !!! Appel en radiologie

21:00 TA 153/84 FC 111 T° 38,2

Résultat du CT-Scan

22:00 Dissection Ao type B, la pseudolumière

s’étend ad tronc coeliaque et à l’A. rénale G. Diamètre max de Ao descendante est de 4,2

cm (n: < 2,8 cm) et la vraie lumière est réduite à 1,5 cm.

Épanchement pleural G et atélectasie de la base G.

Scan Thoracique

Conclusion du cas

22:00 Labétolol bolus et perfusion 22:30 Transfert à HSC Remplacement Ao thoracique

descendante par Dr Verdant PseudoMarfan ! Bonne évolution post-op

Dissection aortique

Objectif À l’aide de données récentes de la

littérature, identifier des indices cliniques pouvant augmenter notre acuité pour diagnostiquer la dissection aortique non traumatique.

Dissection aortique

Incidence: 5-30/million/an Dx manqué ad 38% des cas 28% des cas Dx post-mortem Mortalité élevée

Pathogénèse

Rupture de l’intima Propagation de la dissection au niveau de

la média Dégénérescence de la média

Formation d’un hématome intramural (fausse lumière) Aussi par saignement des vasa vasorums

Flap intimal caractéristique principale

Facteurs prédisposants

2♂ : 1♀ Pic d’âge:

Ao proximale 50-55 ans Ao distale 60-70 ans

HTA chronique chez 70% des cas Maladies héréditaires du tissu conjonctif

Syndromes de Marfan et Ehlers Danlos Causes principales de dissection Ao < 40 ans

Autres facteurs

Anévrisme Ao Coarctation de l’Ao Artérite Aortique Bicuspidie valvulaire Ao Syndrome Turner Traumatique Iatrogénique (post cathé ou chx ♥ )

5% des dissections

Autres facteurs

Cocaïne Décharge des cathécolamines

Grossesse Chez ♀ < 40 ans, 50% des dissections surviennent

lors d’une grossesse 25-50% rélié à HTA Surtout Ao proximale

Athérosclérose sévère Hématome intramuraux Ao et ulcères Ao

Classification

Classification

Proximale Ao ascendante ad A. sous-clavière G

Distale Ao descendante sous l’A. sous-clavière G

Aiguë < 2 semaines après le début des sx

Chronique > 2 semaines

Site de dissection

50% Aorte ascendante (Type A) Mortalité la plus élevée Mortalité ↑ 1-3%/h suivant le début des sx

24% à 24 h; 50% à 1 mois tx médical 10% à 24 h; 20% à 1 mois tx chirurgical

Tamponnade SCA; atteinte des coronaires surtout la droite AVC Régurgitation Ao sévère avec insuffisance ♥

Site de dissection

Type B Aorte descendante Mortalité 10% si dissection non compliquée Si ischémie minf, ischémie mésentérique,

insuffisance rénale, rupture contenue Mortalité ↑ à 20% au jr 2 Mortalité 25% au jr 30.

Mortalité

Manifestations

Douleur thoracique aiguë et intense Déchirure, coup de poignard

Sensibilité 39% RS et/ou interscapulaire, dos Contrairement à MCAS, l’irradiation au cou et

aux m.sup est plus rare. Migratoire ad abdomen

Sensibilité 30% Peut être intermittente

Manifestations

1/3 des patients ont des signes ou sx d’atteinte d’un autre organe. Syndrome d’hypoperfusion par obstruction de

branches vasculaires soit compression par l’expansion de la fausse lumière de l’aorte ou par propagation de la dissection.

2 systèmes fréquemment atteints: cardiovasculaire et neurologique.

Manifestations

Déficits neurologiques Syncope ( ~ 10-20%) Différence des pouls ou TA Souffle diastolique de régurgitation aortique HTA ( 70% des cas) Insuffisance ♥ Syndrome médullaire

Occlusion des A. intercostales ou A. Adamkiewicz ou A. radiculaires thoraciques

Fièvre (peu fréquente) Par libération de substances pyrogéniques de la paroi aortique.

Manifestations

Hypotension et choc 25% des type A et < 5% des types B Régurgitation Ao sévère aiguë Dysfonction systolique du VG

↓ flot coronarien

Tamponnade ♥ Rupture aortique

Pseudohypotension (TA aux 2 bras) Tachycardie est fréquente et peu importe la TA

Does this patient have an acute thoracic dissection ? Jama 2002

Symptômes et signes Pooled sensitivity (95% IC)Revue de 16 études (niv 3 et niv 4)

Douleur début soudain

Pas de début soudain

84% (80-89)

LR – 0,3 (0,2-0,5)

Douleur sévère 90% (88-92)

Thorax antérieur

Thorax postérieur

57% (48-66)

32% (24-40)

Différence des pouls

Différence de TA

Déficits neuro

LR + 5.7

RX poumon anormal

Aorte et médiastin normal

90%

LR – 0,3 (0,2-0,4)

Validité de la revue (DARE)

Trop d’hétérogénéité Evidences de faible qualité Sensibilité insuffisante de l’hx clinique, de

l’examen et de la radiographie pulmonaire pour éliminer la maladie.

Étude prospective requise

Évolution

Extravasation de liquide au niveau du péricarde ou dans l’espace pleural indique une rupture imminente.

Sang dans l’espace pleural (surtout g) est associé à une mortalité > 50%.

Diagnostic

#1. Indice de suspicion élevé Doit être fait rapidement Ex clinique peu spécifique

Présence des 3 variables DT subite + Différence des pouls ou TA + médiastin large ↑ la probabilité à 96%.

En absence des 3 variables; probabilité ↓ à 7% RX pulmonaire peu spécifique, mais anormal ad

90%.

Examens para-cliniques

ECG Signes IAM ou ischémie ♥

20% type A Changements non spécifiques ST Normal chez le 1/3 des patients avec atteinte

coronarienne

Laboratoire

« Serum Smooth Muscle Heavy Chain » Marqueur sérique par immunoassay Libéré lors du dommage à la média Élévation dans les 6 premières heures de la

dissection. Résultat disponible en 30 min. Peu de réaction croisée avec le muscle ♥ et

squelettique < 0,05% mais 100% avec le muscle utérin.

« Serum Smooth Muscle Heavy Chain »

Niveau normal: 0,9 0,4 ug/L Niveau pathologique: 2,5 ug/L

> 10 ug/L spécificité 100% pour Dissection Ao

Dans les 3° hres après le début des sx Sensibilité 91% Spécificité 98%

> 3 hres après début des sx Sensibilité 72% et ↓ avec le temps

Pas encore disponible

Laboratoire

D-Dimères (Chest 2003)

Étude prospective sur 10 pts consécutifs avec dissection Ao et D-dimère.

Plus 54 pts avec dissection dans les 5 années précédentes dont 14 pts ayant eu un D-dimère.

Groupe contrôle 35 pts avec DT autre que dissection D-dimère par Ac monoclonaux liés au latex. Test + si > 0,5 g/ml

D-Dimères

Résultats: 12 pts Dissection Type A, 12 Type B Test + pour 100% des pts (1-120h après sx)

Sensibilité 100%; valeur moy 9,4 ug/mL Test + chez 31% du groupe contrôle Incluant les pts du contrôle dans l’analyse

Sensibilité 100%; spécificité 68% VPP 68%; VPN 100% pour la dissection Ao

D-Dimères

VPN élevée rend improbable le Dx de dissection si D-dimère négatif en phase aiguë.

Limitations: Petit nombre de pts ; faible incidence de la maladie Prédominance rétrospective de l’étude

Besoin d’une étude prospective multicentrique

Imagerie

Radiographie Pulmonaire Signes suggestifs d’une dissection

Élargissement du médiastin (50%) Déplacement des calcifications intimales du

bouton Ao (> 5 mm) Abaissement de la bronche souche G Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Dédoublement de l’ombre Ao Épanchement pleural surtout à G

Imagerie

Choix dépend de sa disponibilité CT scan thoracique, MRI, TEE

Haute précision diagnostique Non invasive Dx basé sur la démonstration du flap intimal,

de la vraie et de la fausse lumière. Angiographie

Invasive

Imagerie

CT scan thoracique conventionnel Disponible 24h/24 Sensibilité 83-94% Spécificité 87-100% Limitations:

Utilisation contraste IV Aucune info sur la régurgitation Ao Flap intimal parfois difficile à identifier

CT scan hélicoïdal sensibilité > 95%

Imagerie

MRI Étalon d’or Plus haute sensibilité et spécificité 95-100% Limitations:

Disponibilité variable Temps de l’examen Accès au patient pendant l’examen PMP, implants ou clips hémostatiques.

Imagerie

TEE Rapide et au chevet du patient

Sensibilité 98% Spécificité 63-96%

Visualise le flap intimal, la fausse lumière et la vraie lumière.

Utile pour la régurgitation Ao et l’épanchement péricardique.

Imagerie

TEE Limitations:

Technicien dépendant Visualisation de Ao thoracique et abdominale

proximale ad tronc coeliaque « Echo blind spot » Ao ascendante distale et Arc

Ao proximal secondaire à l’air dans la trachée et les bronches souches

CI si sténose ou varices oesophagiennes

Imagerie

TTE Sensibilité 35-80% Spécificité 39-96% Ne peut confirmer la présence et l’étendue de

la dissection. Examen de choix pour la tamponnade

Imagerie

Angiographie Ao Sensibilité 86% Spécificité 75-94%

Autrefois examen de choix mais technique invasive qui prend beaucoup de temps

De nos jours, rarement utilisé comme procédure diagnostique initiale

Thérapie initiale

Monitoring TA aux 2 bras Si instable IET et volume Contrôle de la douleur

Morphine Viser TA systolique entre 100 - 120 mmHg Viser FC entre 60-80/min

Traitement

Si hypotension Bolus de cristalloïdes Vérifier TA aux 2 bras Si Ø de réponse au volume

Norépinéphrine Phényléphrine

Si tamponnade Transfert stat en SOP. Péricardiocentèse à réserver pour les pts

avec AESP.

Traitement médical

-Bloqueurs ↓ force d’éjection du VG (dP/dT) Esmolol

0,5 mg/kg iv en 2-5 min, perfusion 0,1-0,3 mg/kg/min

Propranolol 1 mg iv q 3-5 min ad 10 mg suivi de 2-6 mg q 4-6 h

Labétolol (effet et bloquant) Peut être utiliser seul 20 mg iv bolus en 2 min puis 40-80 mg q 10-15 min PRN ad

dose totale de 300 mg. Perfusion de 2 mg/min ad 10 mg/min

Traitement médical

Si contre-indication aux -Bloqueurs Bloqueurs calciques iv

Nifédipine Diltiazem Vérapamil

Traitement médical

Vasodilatateurs Toujours débuter avant un -Bloqueur

Prévient la tachycardie réflexe . Nitroprussiate de sodium

20 g/min iv en bolus, titrer ad max 800 g/min

Traitement chirurgical

Dissection proximale Chirurgie urgente Tx médical survie à 30 jrs : 42% Tx chirurgical survie à 30 jrs: 80% Chirurgie contre-indiqué si co-morbidités

importantes ou si AVC aigu.

Traitement chirurgical

Dissection distale Tx médical survie à 30 jrs : 90% Chirurgie indiquée si:

Expansion rapide Formation d’un anévrisme sacculaire Douleur persistante Compromis hémodynamique Fuite de sang ou rupture imminente

Histoire naturelle

Taux survie des patients après la phase initiale À 5 ans 80% À 10 ans 50%

Taux de récidive 25% dans les 2 ans suivant 1° épisode. Contrôle de la TA < 130 mmHg ↓ du 1/3 les récidives.

25% d’anévrisme sacculaire au site d’une dissection de type B.

Cas # 2 795125 2/11/2005 9:00

Triage P4 ambulatoire ♂ 43 ans Ø ATCD RC

Engourdissements mains et pieds x 5 jrs Anergique et perte de poids x quelques mois

TA 112/76 FC 118 T° 38 B FR 18 SAO2 100%

Note médicale à 11:00

HMA Ne file pas x 11/2 semaine Se sent bizarre Ø céphalée T° ? non objectivée Toux légère non productive Pollakiurie x 2-3 sem

Øbrulements Ø écoulement

Note médicale

Engourdissements bout des pieds impression d’avoir les pieds froids

Hier s’est senti faible au travail et c’est la raison pour laquelle il consulte.

Perte de 40 lbs x 6 mois Lésions aux mains x 1 mois

Note médicale

Ø sx digestif ni changement des selles Ø sx ♥ Ø sudation nocturne Ø contact infectieux Voyage pour son travail

Camionneur longue distance (Traverse les USA)

Ø Tabac Ø ROH Ø Drogue

Examen

Maigre, alerte, orienté mais

«pas vite» ORLO

Pharynx rouge Cou: Ø adéno Coeur, poumons, abdomen: N Neurovasculaire: N

Examen

Peau Erythrodermie visage et cou Lésions érythémato-squameuses pubis et

abdomen inférieur Lésions paume des mains et plante des pieds

Desquamation au niveau des pieds

Votre diagnostic?

Diagnostics

Syphilis secondaire Syndrome d’immunodéficience acquise Candidiase buccale

Histoire complémentaire

Homosexuel ATCD

Gonorrhée Pas connu porteur du VIH Vacciné contre Hépatite B

Labos VIH, VDRL, Bilan hépatique, FSC, ions, urée, créat,

Hémos, A/C urines, recherche Gono + Chlamydia Rx pulmonaire

Résultats

Anémie HB: 87 VGM: 76 GB: 8500 Plaquettes N Lymphocytes atypiques

Glucose: 7,2 ↓ Na à 129 A.urine: leucos abondants + pus

Admis UHMF

Neurosyphilis + Iridocyclite VDRL + sur LCR, titre sanguin 1:4096, Treponema/TP-PA + PenG 4 millions IVq 4 h x 2 sem

VIH/ SIDA CD4: 84 Trithérapie + Septra® prophylaxie PCP

Candidiase buccale Herpès type 1

Famvir Infection urinaire à E.Coli Anémie inflammatoire

Syphilis secondaire

Syphilis secondaire

Syphilis secondaire plantaire

Syphilis secondaire

Condylome Lata

Epidémiologie

Syphilis

Recrudescence x 2000, surtout HARSAH. Au Canada, le taux est passé de 0,5 /100000 en

1997 à 2,7/100000 en 2003 . MADO publié en oct 2005

3 cas rapportés au Québec en 1998 243 cas rapportés en 2004

Stades

Primaire Chancre: ulcère génital indolore

En moyenne 3 sem (10-90 j) après l’exposition Résolution spontanée en 1-4 mois

Secondaire Plusieurs sem à mois après le chancre «Grand imitateur» Le + fréquent

T°, lymphadénopathie, rash, condylome lata

Stades

Secondaire Rash

Morbilliforme, maculo-papulaire, pustuleux, psoriasiforme, prédilection tronc et extrémités proximales et atteignant la paume des mains et la plante des pieds.

SNC Céphalée, méningisme, neuropathie, iritis, uvéite

Hépatite, GNA, Syndrome néphrotique Sx constitutionnels:

Malaises généraux, T°, perte de poids, arthralgies, alopécie…

Stades

Latente Précoce

Dans l’année suivant stade I ou II Ø symptômes, transmission possible Test tréponémique et nontréponémique +

Tertiaire 3-10 ans après le début de l’infection Gomme syphilitique

lésions d’allure granulomateuse (cause destruction locale surtout peau, muqueuses, os)

Atteinte cardiovasculaire Aortite (Ao ascendante)

Neurosyphilis

Neurosyphilis

Peut survenir à n’importe quel stade (10%) Asx le + fréquent VDRL + sur LCR

PL si patient VIH + Sx:

Convulsions, ataxie, aphasie, parésie, hyperréflexie, changements cognitifs et de la personnalité, tr. visuels, neuropathies.

Si Ø de ↓ du titre des Acs dans le suivi d’une syphilis I, II ou latente ou si immunosupprimé.

Tests diagnostiques

Tests(sensibilité %)

Microscopie Fond noir

+ spécifique

Non tréponémique

Dépistage

AcTréponémi-

que spécifique

Confirmation

Primaire 80%Chancre

80-86% 76-84%

Secondaire 80%Condylome lata

100% 100%

Latente 94-97% 97-100%

Tertiaire 73% 96%

Traitement

Primaire, secondaire, latente précoce Pen G benzathine 2,4 millions IM x 1 dose Si allergie

Doxycycline 100 mg BID x 2 sem Ceftriaxone 1 g IM ou IV die x 10 jrs Azithromycine 2 g 1 dose

Traitement

Tertiaire, latente tardive Pen G Benzathine 2,4 millions IM 1x/sem x 3

sem Si allergie

Doxycycline 100 mg BID x 4 sem

Traitement

Neurosyphilis Pen G cristalline 4 millions IV q 4 h x 2 sem Pen G procaïne 2,4 millions IM die +

Probénicide PO 500 mg QID x 2 sem Si allergie désensibilisation