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ENQUETE CHSCT

Réunion du CHSCT de : ____________________________________________________

Le : ______________________________________________________________________

Nom de la victime : _________________________________________________________

Employeur :Nom de l’entreprise : ________________________________________________________

Nom de l’établissement : _____________________________________________________

Adresse de l’établissement : ___________________________________________________

Activité économique : _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Effectif de l’établissement : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Date du début et déroulé de l’enquête :__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Nom et coordonnées des contacts pour l’enquête :

Représentant de l’employeur : _________________________________________________

__________________________________________________________________________

Membre(s) du CHSCT de l’établissement/entreprise utilisatrice : _____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1

Membre(s) du CHSCT entreprise extérieure : _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Médecin du travail de l’établissement/entreprise utilisatrice :

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Médecin du travail de l’entreprise extérieure :

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Contact avec l’inspection du travail : oui non

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Contact avec la CPAM : oui non

Nom : ___________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Contact avec la CARSAT (contrôleur) : oui non

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Contacts avec les Comités Techniques Régionaux : oui non

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

Coordonnées : _____________________________________________________________

Nom : ____________________________________________________________________

Prénom :__________________________________________________________________

2

Coordonnées : _____________________________________________________________

Contacts avec le Comité Technique National : oui non

Nom : DELANNOY Yves

Coordonnées : 06.24.86.98.89 [email protected]

Nom : BOITIERE Thierry

Coordonnées : 06.13.84.96.01

Suppléant : PICHOT Frédéric 06.64.04.19.31 [email protected]

I) Accident du travail Date : ____________________________ Heure : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a) Déclaration et gestion administrative de l’accident

Déclaration d’AT à la CPAM oui non

Date de l’envoi par l’employeur de la déclaration d’AT à la CPAM (joindre la photocopie) :

__________________________________________________________________________

En cas de non déclaration d’AT par l’employeur à la CPAM, en expliquer les raisons (joindre les éventuels mails ou courriers envoyés demandant de faire la déclaration et le refus de l’employeur) : ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’employeur a-t-il délivré à la victime l’imprimé CERFA pour la prise en charge des frais médicaux : oui non

3

mailto:[email protected]

Si oui, date de la délivrance de l’imprimé CERFA à la victime : ______________________

Si non délivrance de l’imprimé CERFA à la victime, par l’employeur, en expliquer les raisons __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Le CHSCT a-t-il été prévenu immédiatement de l’AT par l’employeur ? oui non

Nom du membre ou des membres CHSCT prévenus : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Si oui, indiquer la date et l’heure de prévenance du CHSCT : ________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Si non, pourquoi le CHSCT n’a-t-il pas été prévenu par l’employeur ?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Inscription de l’accident sur le registre des accidents bénins : oui non

Si oui, la victime a-t-elle bénéficié de soin uniquement à l’interne de l’entreprise ?

oui non

Si oui, par qui et quel type de soins (joindre la photocopie de l’inscription sur le registre) : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4

__________________________________________________________________________

Si non, par qui les soins ont été donnés et expliquer les circonstances : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Si des soins ont été donnés par un professionnel de santé externe à l’établissement, une déclaration a-t-elle été effectuée auprès de la CPAM ? oui non

Si non, quelle démarche entreprise par le CHSCT pour faire reconnaître l’accident ? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’établissement respect-il les conditions cumulatives de la tenue d’un registre des accidents bénins ? oui non

Si non, expliquer pourquoi ainsi que la démarche envisagée auprès de la CARSAT: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’accident du travail a-t-il été reconnu par la CPAM (joindre la copie des différents courriers)?

oui non

Si non, en expliquer les raisons : _______________________________________________

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

En cas de non reconnaissance par la CPAM de l’accident, la victime a-t-elle bien fait appel de la décision (joindre la copie des différents courriers) ? oui non


__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

5

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

b) Gravité de l’accident

Sans arrêt avec arrêt mortel bénin

Si l’accident n’a pas entraîné d’arrêt de travail, l’accidenté a-t-il repris le travail immédiatement après ? oui non

Si non, pourquoi (joindre les justificatifs) : _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Si l’accident a entraîné un arrêt, l’accidenté a-t-il repris le travail après le premier arrêt:

oui non

Si oui, indiquer la date de reprise du travail et le nombre de jours d’arrêt : ______________

__________________________________________________________________________

Si non, indiquer les dates de prolongations des arrêts de travail : ____________________

__________________________________________________

Si reprise du travail, la victime bénéficie-t-elle toujours de soins médicaux :

oui non

Si oui, indiquer les dates de prolongation des soins : _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’accidenté a-t-il repris son travail dans le même poste ? oui non

Si non, dans quel poste ? _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’accidenté a-t-il bénéficié d’un poste aménagé ? oui non

Si oui, décrire le type de poste aménagé : ________________________________________

6

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Le médecin du travail a-t-il été consulté sur le poste aménagé ? oui non

Si oui, indiquer les propositions faites par le médecin du travail_______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Le CHSCT a-t-il été consulté sur le poste aménagé? oui non

Si oui, quel avis ou recommandation a donné le CHSCT : ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Si non, pourquoi : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’employeur a-t-il pris en compte les propositions du Médecin du Travail sur le poste aménagé ? oui non

Si non, pourquoi : _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’employeur a-t-il pris en compte l’avis du CHSCT sur le poste aménagé ? oui non

Si non, pourquoi : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7

La victime dispose-t-elle des fiches d’aptitudes notamment celles mentionnant des restrictions ou propositions du médecin du travail (joindre la copie) ?

oui non

La victime a-t-elle demandée une copie de son dossier médical (joindre la copie) ? oui non

a) Type de l’accident

Electricité Travaux sous tension Travaux hors tension Consignation pour travaux Consignation 2 étapes

Gaz Travaux en gaz Travaux hors gaz

Autres

Précisez le type :______________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

b) Fonctionnement des premiers secours

Envoi chez un médecin traitant Envoi à l’hôpital ou clinique

Nom, prénom et fonction de la personne qui a déclenché les secours immédiats : ___

____________________________________________________________________

Premiers soins effectués par :

Médecin du travail : ________________________________________________ L’infirmerie : _____________________________________________________ Secouriste du travail : _______________________________________________

Moyen de transport utilisé pour transporter la victime :

Pompiers SAMU Ambulance

Autre, lequel : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8

c) Lieu et circonstances de l’accident : (joindre les documents fourni à la victime le jour de l’accident : bons de travail, plans etc…) : ____________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Précisez sur les schémas, croquis, photos, toutes les indications nécessaires à la compréhension de l’accident : ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

d) Y a-t-il des témoins ? oui non

Directs (qui ont vu l’accident) Indirects (qui ont constaté les effets de l’accident)

Si oui, citer les noms et les coordonnées :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II) Victimea) Identité

Nom ________________________________________________________________

Prénom ______________________________________________________________

Date de naissance _______________ Sexe __________________________________

Profession _________________________ Fonction ___________________________

Intitulé du poste_____________________________

Collège exécution maîtrise cadre

Surveillance Médicale Renforcée par le médecin du travail : oui non

b) Ancienneté

Dans l’entreprise _____________________________________________________Dans la fonction ______________________________________________________Dans le poste ________________________________________________________

9

c) Reconnaissance des compétences

Habilitation (joindre la photocopie)________________________________________

Reconnaissance locale de compétences gaz (joindre la photocopie) : ______________

Formations reçues (joindre la fiche C01 ou autre document retraçant les formations et recyclages) : ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Date de la dernière formation : ____________________________________________

Formations en lien avec l’accident :

Formation Date Recyclage Date

d) La victime est :

Agent des IEG

Nom de l’entreprise/ établissement : ___________________________________

Statutaire

Non Statutaire Stagiaire Apprenti

Intérimaire

Autres contrats : précisez : __________________________________________

_____________________________________________________________________

Mise à disposition d’une unité vers une autre unité d’une même entreprise

Si oui, préciser le nom de l’unité dit "cédante" et "utilisatrice" (joindre la convention de mise à disposition) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

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Entreprise extérieure : oui non

Si oui, laquelle : ______________________________________________________

e) Formation secourisme : oui non

Si oui, la date de la formation initiale: ______________________________________

Date du recyclage : _____________________________________________________

Formation spécifique

STAGES OU JOURNEES DATE

III) Renseignements sur le rythme de travail

1- Temps de travail et de repos

Horaire collectif de référence: ______________________________________________

Temps de trajet domicile /travail: ___________________________________________

3x8 (joindre les plannings) : oui non

2x8 (joindre les plannings) : oui non

Astreinte (joindre les plannings) : oui non

Autres horaires, à préciser : _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Nombre d’heures effectuées :

Dans les 12 dernières semaines : ____________________________________________

La dernière semaine : _____________________________________________________

La journée de l’accident : __________________________________________________

L’accidenté occupe-t-il ce poste en permanence ? : oui non

En alternance avec d’autres postes : oui non

11

Si oui, précisez : _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Date et temps du dernier repos de la victime (CA, RCTT…)______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Temps prévu pour la réalisation du travail : ___________________________________

2- Activité physique musculaire

Normale élevée très élevée

Activité mentale : oui non

Si oui, précisez :_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Le poste mobilise-t-il l’attention ? oui non

Précisez : ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Condition climatique lors de l’accident, à préciser : _____________________________

_______________________________________________________________________

3- Le service de la victime a-t-il fait l’objet de :

Réformes de structures date : _________________________

Modification d’organisation du travail date :_________________________

Changements d’horaire date : _________________________

Baisse d’effectifs

Absentéisme (maladie, AT…)

Précisez : ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Nombre de postes vacants dans le service (fournir l’organigramme) : _______________

12

Effectif dans le service : __________________________________________________

Préciser, par poste, depuis combien de temps les postes sont-ils vacants ainsi que les raisons :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Le service de la victime est-il soumis à de l’absentéisme sur les 12 dernier mois :

oui non

Si oui, préciser les dates et les durées des arrêts de travail :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

IV) Organisation du chantier

a) Matériel ou produits utilisés au moment de l’accident ou de l’incident (dégâts matériels)

MATÉRIELCONTRÔLE

AIF OU TECHNIQU

EMARQUE TYPE

ANCIENNETÉ/ MISE EN SERVICE

Outillage manuelOutillage collectifOutillage machineEngin de manutentionVéhiculeProduits dangereux utilisésAutres

b) Le matériel était-il entretenu régulièrement ? oui non

Précisez : ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Les registres sur les contrôles obligatoires sont-ils tenus à jour (joindre une photocopie)? oui non

13

Si non, pourquoi ? _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Le matériel avait-il subit des détériorations ? oui non

Si oui, lesquelles ? _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Les détériorations avaient- elles été signalées ? oui non

Le matériel avait-il subit des réparations ? oui non

Si oui, respectaient-ils les caractéristiques du fabriquant ? oui non

Un contrôle réglementaire avait-il été opéré sur le matériel suite aux réparations ?

Oui non

Décrire les réparations qui ont été faites ainsi que les éléments justifiant que le matériel respectait toujours les caractéristiques du fabriquant : ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Le matériel avait-il subit des modifications ? oui non

Si oui, respectait-il les caractéristiques du fabriquant ? oui non

Un contrôle réglementaire avait-il été opéré sur le matériel suite aux modifications ?

oui non

Décrire les modifications qui ont été faites ainsi que les éléments justifiant que le matériel respectait toujours les caractéristiques du fabriquant : ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Organisme ayant effectué les contrôles obligatoires : ___________________________________________________________________________________________________

Date des contrôles obligatoires : ___________________________________________________________________________________________________________________

d) Un véhicule est-il en cause ? oui non

14

Dernier entretien : _______________________________________________________

Type de véhicule (joindre une copie du dossier de maintenance des véhicules et/ou équipements spéciaux) : ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Date de mise en service : _____________________ Nombre de km : __________

Anomalie signalée sur le véhicule n’ayant pas fait état de réparation: _______________

_______________________________________________________________________

e) Moyens d’ascension prévus pour le chantier :

Elévateur Echafaudage

Echelle à coulisse Grimpette béton

Echelle emboitable Grimpette bois

Autres, à préciser : ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Moyens d’ascension mis en œuvre le jour du chantier : __________________________

_______________________________________________________________________

Descriptif des travaux à effectuer en hauteur : _________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Durée prévisible des travaux en hauteur : _____________________________________

_______________________________________________________________________

Moyens mis en œuvre pour la surveillance et les secours: ________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

f) Des tiers sont-ils impliqués dans l’accident ? oui non

Si oui, préciser les circonstances : ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

g) Conception de l’ouvrage ou de l’installation :

L’ouvrage ou l’installation était-elle vétuste ? oui non

Si oui, décrire les circonstances : ____________________________________________

15

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

La conception de l’ouvrage ou de l’installation a-t-elle un lien avec l’origine de l’accident ?

oui non

Si oui, préciser pourquoi : _________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

L’ouvrage ou l’installation répondait-il aux normes de construction actuelle :

oui non

Si non, en quoi elle n’y répondait pas : _____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

L’ouvrage ou l’installation répondait-il aux normes de sécurité : oui non

Si non, en quoi elle n’y répondait pas : ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

h) Environnement (bruit, circulation, lieu de passage), décrire la situation :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

L’environnement a-t-il bien été pris en compte dans la préparation du travail ?

oui non

Si, oui quelles mesures ont été prises ? _______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

16

Si non, pourquoi ? _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

i) But du chantier :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

j) Préparation du chantier :

Nom et prénom du préparateur : ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Intitulé du poste du préparateur de chantier : ___________________________________

Compétences et expérience du préparateur de chantier (joindre le cursus de formation) : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Nom/prénom du chargé de travaux : _________________________________________

Habilitation du chargé/chef de travaux : ______________________________________

Compétences et expérience du chargé/chef de travaux (joindre le cursus de formation) : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ancienneté dans la fonction de chargé/chef de travaux : _________________________

Un bon de travail ou un équivalent a-t-il été délivré ? oui non

Si oui, lequel (bon papier, bon dématérialisé….) : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qui a délivré le bon de travail au chargé /chef de travaux (préciser sa fonction dans l’organigramme) : _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

La délivrance du bon de travail est-il commun à l’ordre de travail : oui non

Si non, indiquer les dispositions mises en œuvre (joindre la photocopie des documents) : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

17

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Un échange verbal a-t-il été fait entre le responsable hiérarchique et le chargé/chef de travaux lors de la délivrance de l’ordre de travail ? oui non

Si aucun échange verbal n’a eu lieu, quel a été le moyen équivalent pour transmettre l’ordre de travail et les informations nécessaires au bon déroulement du chantier ou de l’opération ? ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Un accès a-t-il été délivré par le chef ou le chargé d’exploitation : oui non

Si oui, joindre le document d’accès_________________________________________

_______________________________________________________________________

Quelle information était indiquée sur le bon de travail concernant la prévention des risques : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Une cartographie est-elle jointe au bon de travail ? oui non

Si oui, est-elle à jour ? oui non

Si non, préciser la date du document fourni et les difficultés rencontrées : __________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Moyens humains prévus pour le chantier :

Nom : ____________________________ qualification : _____________________

Habilitation : _______________________________

Expérience dans le poste : _______________________________


18

Habilitation : _______________________________



Habilitation : _______________________________


Moyens humains réellement mis en œuvre le jour du chantier, si différents des prévisions : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Des changements dans les modes opératoires ont- ils eu lieu le jour du chantier ?

oui non

Si oui, quelles en sont les causes et les modifications? __________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

L’effectif correspondait-il à la charge de travail ? oui non

Si non, pourquoi et quels étaient les manquements ? ___________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Préciser les manquements ou les insuffisances constatés dans la préparation du travail : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

k) Décrire les phases précises de l’accident dans la chronologie de l’opération :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

19

_______________________________________________________________________

l) Existait-il des moyens de coordination ? oui non

Si oui, décrire lesquels :___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

m) Quels moyens de communication utilisés entre les opérateurs ? _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

V) Entreprises extérieures :Un plan de prévention a-t-il été rédigé (joindre le plan de prévention) ? oui non

Participation à la visite commune préalable :

Entreprise utilisatrice :


Expérience dans le poste: _______________________________

Délégation de pouvoir : oui non







Entreprise extérieure :





20






Y a-t-il une personne identifiée au sein de l’entreprise utilisatrice pour contrôler la mise en œuvre du plan de prévention ? oui non

Si oui, quels moyens sont mis en œuvre pour que le contrôle soit effectif ? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le CHSCT a-t-il été informé de la visite commune préalable ? oui non

Si oui, à quelle date et avec quel moyen de communication ? : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si non, expliquer les raisons et le contexte dans l’établissement : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le CHSCT a-t-il été présent lors de la visite commune préalable ? oui non

Si non, décrire les raisons de son absence : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI) Evaluation des risques et analyses des risques :Existait-il un Document Unique d’Evaluation des Risques dans l’établissement ?

oui non

Si oui, a-t-il été présenté au CHSCT (joindre le DUER)? oui non

Le CHSCT a-t-il fait part de ses manquements lors de la présentation : oui non

Si oui, cela concernait quels risques ? __________________________________________

21

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Le Document Unique d’Evaluation est-il mis à jour régulièrement ? oui non

Si non, pourquoi ? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Les principes généraux de prévention (L4121- 1 et suivants du Code du Travail) ont-ils été pris en compte dans l’analyse des risques et la préparation du travail ?

oui non

La suppression du risque a-t-elle été effective ? oui non

Si oui, quelles mesures ont été prises pour supprimer les risques ?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Si non, pourquoi (décrire les circonstances ainsi que les mesures de prévention qui ont été prises pour éviter les risques) : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Les fiches d’entreprises du Médecin du travail ont elles été présentées au CHSCT ? oui non

Si non, pourquoi ? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Les fiches d’entreprises du Médecin du travail sont elles mise à jour régulièrement ? oui non

Si non, pourquoi ? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

22

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Les notices/fiches de poste effectuées par l’employeur sont-elles communiquées aux CHSCT : oui non

Si non, pourquoi : ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII) Relation dans le travail et situation dans l’établissement :

Conditions de travail (stress, existence de TMS, violence interne et externe, conflit ; relations difficiles avec hiérarchique...) préciser le contexte : ________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

VIII) Préventiona) Historique des accidents dans l’établissement :

Des accidents similaires se sont-ils déjà produits par le passé ? oui non

Si oui, indiquer les dates des accidents antérieurs, préciser les similitudes et décrire les mesures qui avaient été prises par l’employeur pour éviter leurs renouvellements :________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Les accidents antérieurs avaient-ils donné lieu à une enquête du CHSCT ?

oui non

Si non, pourquoi ? __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Une expertise CHSCT par un expert agréé avait-elle été faite ? oui non

23

Si oui, qu’elles en ont été les recommandations :___________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Quelles recommandations avaient été faites par le CHSCT ? ________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Quelles décisions en termes d’organisation ont été prises par l’employeur suite aux recommandations du CHSCT ? _______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Un retour d’expérience de ces accidents antérieurs existe-t-il ? oui non

Si oui, préciser lequel (joindre les documents Direction) ? ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Quels enseignements peut-on en conclure sur les mesures de prévention qui sont prises depuis sur la préparation du travail, l’analyse des risques, la validation des modes opératoires etc… au regard des obligations de l’employeur ? _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

b) Décisions suite à l’accident :

Suite à l’accident, quelle a été la réactivité de l’employeur à prendre des décisions concernant la prévention des risques :

- Immédiatement A quelle date ? ___________

24

- Sur le court terme A quelle date ? ___________

Indiquer les mesures de préventions adoptées par l’employeur (expliquer en quelques phrases en y joignant les documents Direction telle que l’analyse de l’accident, le Document Unique d’évaluation ...) ? ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Le CHSCT a-t-il été informé et consulté de manière continue et permanente sur l’accident ?

oui non

Dates des réunions du CHSCT concernant l’accident (joindre les PV) : ________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Avis ou recommandations effectués par le CHSCT sur les mesures de prévention prises par l’employeur : ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

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Suite à l’accident, un droit d’alerte ou un Danger Grave et Imminent a-t-il été déposé par le CHSCT ? oui non

Si oui, à quelle date (joindre la photocopie)? _____________________________________

Date de son retrait par le CHSCT : _____________________________________________

Expliquer les motivations du retrait par le CHSCT : ________________________________

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Si le droit d’alerte ou le Danger Grave et Imminent est maintenu par le CHSCT, expliquer les raisons : __________________________________________________________________

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Le CHSCT a-t-il évoqué la Faute Inexcusable de l’Employeur (FIE) lors des réunions de CHSCT au regard de l’enquête et/ou signalements antérieurs ? oui non

Si oui, joindre la copie des procès-verbaux des CHSCT.

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En cas d’accident grave, le CHSCT a-t-il signé l’enquête CERFA (61-2256) à envoyer à l’inspection du travail sous 15 jours ? oui non

Si non, quelles en sont les raisons ? _____________________________________________

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IX) Conclusion du CHSCT :Conclusion de l’enquête par le CHSCT________________________________________

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Observations, recommandations et mesures proposées par le CHSCT : _________________

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Les recommandations faites par le CHSCT ont-elles été prises en compte par l’employeur ?

oui non

Si non, pourquoi ?

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X) Constitution du dossier en réparation : a) Suivi de la situation de la victime

Les frais de soins ont-ils été pris en charge à l’aide de l’imprimé CERFA - S 6201 délivré par l’employeur ? oui non

Si non, comment ont-ils étés réglés ? (Récupérer si possible des éléments de preuves et décrire les circonstances) ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Des frais (hospitalisation, pharmaceutique, transport...) ont-ils été déboursés par la victime ? oui non

Si oui, à combien se chiffrent les sommes engagées (photocopie des factures) ? __________

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La victime a-t-elle utilisé la carte VITALE ? oui non

Si oui, en décrire les raisons et joindre les justificatifs des éventuels remboursements effectués par la CAMIEG : ___________________________________________________________

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__________________________________________________________________________

Les frais occasionnés par la victime, dus à l’accident du travail, ont-ils été envoyés à l’employeur pour règlement ? oui non

Si oui, l’employeur a-t-il réglé les sommes demandées ? oui non

Si non, invoquer les motifs____________________________________________________

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Un recours est-il engagé auprès de la Commission Secondaire du Personnel (CSP) concernant les frais non pris en charge par la Sécurité Sociale ? oui non

Si oui, quelle décision en découle ? _____________________________________________

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La victime dispose-t-elle des copies de ses entretiens individuels et professionnels, notamment les prévisions de déroulement de carrière et de formation ? oui non

Si oui, faire le récapitulatif des dates d’entretiens (les joindre à l’enquête) :

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Quels sont les éléments transmis par la victime permettant d’apprécier le coefficient professionnel : _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Un coefficient professionnel a-t-il été déterminé et validé en Commission Secondaire du Personnel (CSP) ? oui non


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Dates de la CSP et communication du coefficient professionnel arrêté : ________________

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Avis des Représentants du Personnel sur la proposition de coefficient professionnel :

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b) Procédure:Le CHSCT a-t-il informé la victime ou ses ayants droit des délais et procédures liés aux accidents du travail et maladies professionnelles ? oui non

Si non, pourquoi ? __________________________________________________________

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Le CHSCT a-t -il fournit à la victime toutes les pièces recueillies concernant son accident du travail ? oui non

La faute inexcusable de l’employeur a-t-elle été invoquée par la victime ou ses ayants droit auprès de la Commission Nationale Accident du Travail ? oui non

Si oui, date de la saisine à la CNAT (joindre le courrier) : ___________________________

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Rappel des documents à joindre à l’enquête (liste non exhaustive):

Déclaration d’accident du travail avec les différents courriers.

Photocopie du registre des accidents bénins.

PV des réunions de CHSCT concernant l’accident.

Analyse Direction.

Expertises CHSCT.

Rapport et programme annuel.

Tous documents concernant l’accident et tout accident similaire antérieur.

DUER, Fiches d’entreprises du médecin du travail.

Bon de travail.

Plans ou documents fournis par l’employeur au chargé/chef de travaux.

Récapitulatif de carrière retraçant les fonctions, formations et recyclages.

Titre d’habilitation/RLC.

Fiche d’aptitude avant AT.

Rendu des entretiens individuels et professionnels de la victime.

Tous documents permettant d’apprécier les conditions de travail (note d’organisation de service, compte rendu de conseil d’atelier, mails échangés…)

Plan de prévention.

Mise à jour le 5.02.14

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