11J. TUN ORL - N°42 DECEMBRE 2019

INTRODUCTION –––––––––––––––––––––––Les pertes de substance du nez relèvent principalement de la pathologie tumorale qui est dominée par le carcinome basocellulaire (CBC). Face à cette tumeur, la chirurgie est le gold standard thérapeutique. Les défects qui en résultent nécessitent une réparation, qui constitue un challenge pour le chirurgien. En effet, cette chirurgie réparatrice doit abou-tir à un minimum de séquelles fonctionnelles et morpholo-giques.Or, parmi les unités de la face, la reconstruction de la py-ramide nasale, est relativement complexe en raison de la difficulté de recréer cette structure en trois dimensions, tout en respectant la finesse des contours et la couleur de la

peau, indispensables pour obtenir un aspect naturel et es-thétiquement acceptable. L’objectif de notre travail était d’exposer et évaluer les ré-sultats de notre reconstruction et de détailler les différents moyens de réparation des pertes de substances (PDS) cu-tanées nasales.

MATERIELS ET METHODES –––––––––––––Notre étude est rétrospective, réalisée entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2017, portant sur les patients ayant bénéficié d’une reconstruction secondaire à l’exérèse chirurgicale d’un CBC siégeant au niveau du nez et de la

A R T I C L E O R I G I N A L———————————————————————————————————————————————————————

Resultats de la reconstruction des pertes de substance cutanée nasale après exérèse des carcinomes

baso-cellulaires

Results of nasal skin defects reconstructionafter excision of basal cell carcinoma

H. Touil, M. Bouzaiene

Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU Taher Sfar de Mahdia, TUNISIE.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––– RESUME ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– OBJECTIF : Evaluer les résultats de la réparation des pertes de substance cutanée nasales.MATÉRIELS ET MÉTHODES : Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 81 dossiers des patients opérés d’un car-cinome baso-cellulaire du nez avec une reconstruction durant une période de 7 ans.RESULTATS : L’âge moyen de nos patients était de 65,2 ans. Une légère prédominance masculine a été notée. Les ailes narinaires ont été l’unité la plus atteinte (34,6%). La majorité des défects avait une taille comprise entre 10 et 20 mm (73%). Nous avons eu recours aux lambeaux locaux et locorégionaux dans 88,9 % des cas. Les lambeaux naso-géniens étaient les plasties les plus utili-sées (35,8%). Le résultat esthétique et fonctionnel a été jugé satisfaisant dans la majorité des cas (90,1%). Le taux de complications a été de 27,7%. Des complications précoces à type d’hémorragie postopératoire de faible abondance et d’infection localisée ont été notées dans 17,2%. Les séquelles observées ont été des cas de lambeaux épais et de rétraction narinaire dans 9,9% des cas.CONCLUSION : De nos jours, la connaissance de la science de la chirurgie réparatrice nous permet de s’armer d’une grande palette de techniques thérapeutiques pour la réparation des pertes de substance nasale. L’obtention d’un résultat satisfaisant fonctionnelle-ment et esthétiquement dépend du choix du procédé approprié qui est tributaire essentiellement des caractéristiques de la perte de substance et de la coopération du patient.MOTS-CLÉS : Nez, Pertes de substance Cutanée, Réparation, Lambeaux.

––––––––––––––––––––––––––––––––––– SUMMARY –––––––––––––––––––––––––––––––––––– AIM: The purpose of this paper is to evaluate results of nasal skin defects reconstructions.PATIENTS AND METHODS: We performed a retrospective study of 81 patients operated for basal cell carcinoma of the nose fol-lowed by a nasal reconstruction over a period of seven years.RESULTS: The average age of our patients was 65.2 years. A slight male predominance was noted. The nostril wings were the most affected unit (34.6%). The majority of defects were between 10 and 20 mm (73%). Local and locoregional flaps were used in 88.9% of cases. The most used were the nasolabial flaps (35.8%). The aesthetic and functional result was considered satisfactory in the majority of cases (90.1%). The complication rate was 27.7%. Early complications such as postoperative hemorrhage of low abun-dance and localized infection were noted in 17.2%. The late complications observed were cases of thick flaps and a nostril retraction in 9.9% of cases.CONCLUSION: Nowadays, the knowledge of reconstructive surgery technics allows us to arm our experience with a wide range of therapeutic techniques for nasal repair. Achieving a functionally and aesthetically satisfactory result depends on the choice of the appropriate method which is essentially dependent on the characteristics of the defect and the cooperation of the patient.KEYWORDS: Nose, skin defects, reconstruction, flaps.

Auteur correspondant : Hajer TOUILAdresse e-mail : hajer.touil@yahoo.com

12 J. TUN ORL - N°42 DECEMBRE 2019

H. Touil et alRESULTATS DE LA RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE CUTANÉE NASALE APRÈS EXÉRÈSE DES CARCINOMES BASO-CELLULAIRES

région du canthus interne, au service de Chirurgie Maxil-lo-Faciale du CHU Taher Sfar à Mahdia.Les critères d’inclusion étaient : tous les patients présen-tant une perte de substance cutanée ou cutanéo-cartila-gino-muqueuses suite à l’exérèse d’un CBC du nez ou du canthus interne ayant nécessité une reconstruction.Les critères de non-inclusion étaient : tous les patients pré-sentant des CBC avec une atteinte osseuse et ceux dont les dossiers médicaux ne contiennent pas assez de rensei-gnements et de suivi post-opératoire.Le recueil des données a été réalisé à travers l’étude des dossiers médicaux. Pour chaque patient, les variables ana-lysées ont été l’âge, le sexe, le siège et l’étendue de la PDS, le moyen de reconstruction, le suivi et l’évolution.Pour établir le diagnostic topographique lésionnel, nous avons adopté le concept des sous unités esthétique di-visant le nez en 6 unités : le dorsum, la face latérale, la pointe, l’aile, la columelle et le triangle mou de Converse. L’unité du canthus interne a été également incluse dans cette étude, vu sa proximité du dorsum et de la face latérale et que la majorité des PDS à son niveau ont empiété sur ces deux unités.Les résultats ont été jugés par le chirurgien et les patients en évaluant leurs satisfactions sur le plan fonctionnel et esthétique en se basant sur une fiche d’évaluation avec des niveaux représentés de 1 à 3 pour chaque question (1 : satisfaisant, 2 : acceptable, 3 : mauvais). Le taux de satisfaction est calculé pour chaque question, il s’agit du pourcentage de patients dont la réponse positive parmi les 3 modalités proposées est mentionnée. Les résultats statistiques ont été réalisés en utilisant le logi-ciel statistique : SPSS (Version 22).

RESULTATS –––––––––––––––––––––––––––Nous avons étudié 81 dossiers recueillis sur une période de 8 ans. L’âge moyen de nos patients a été de 65,2 ans avec des extrêmes allant de 35 à 97 ans. La 8ème décennie a représenté la tranche d’âge prédominante. Nos patients sont répartis en 46 hommes et 35 femmes. Le sex-ratio a été de 1,3.Selon le concept des sous unités esthétiques nasales, l’aile narinaire a été la plus touchée (34,6 % des cas). Aucune atteinte isolée de la columelle ou du triangle mou n’a été colligée (Tableau I).Près des 3/4 des PDS avaient une taille comprise entre 10 et 20 mm, avec des extrêmes allant de 5 mm à 30 mmTableau I : Répartition des PDS selon la topographie

Nombre de cas Pourcentage %

Ailes narinaires 28 34,6 Canthus interne 22 27,1 Face latérale 14 17,3 Dorsum nasal 9 11,1 Pointe du nez 8 9,9 Total 81 100

Le traitement a été réalisé sous anesthésie locale dans 68 cas (83,95 %). Les autres patients ont été opérés sous anesthésie générale. La totalité des patients a eu une exé-

rèse tumorale en respectant des marges de sécurité et de la réparation de la PDS résultante au même temps opéra-toire. Les PDS ont été cutanées ou cutanéo-cartilagino-mu-queuses. Différents procédés ont été employés pour la réparation en fonction des caractéristiques de la PDS et du terrain du patient.La cicatrisation dirigée a été utilisée dans 3 cas pour la ré-paration des PDS de tailles comprises entre 8 et 15 mm.La suture directe a permis de réparer deux PDS siégeant au niveau du dorsum et de la glabelle de taille inférieure à 10 mm.La greffe de peau totale (GPT) a été utilisée pour la répara-tion de deux PDS siégeant au niveau de la région latérale et du canthus interne de 10 mm. La région rétro-auriculaire a été la zone donneuse.Nous avons eu recours à la greffe composée pour réparer deux PDS alaires. Les greffons chondro-cutanés ont été prélevés au niveau du pavillon de l’oreille. Les lambeaux cutanés ont été les moyens les plus employés dans notre série (72 cas soit 88,9%).Plusieurs lambeaux locaux et loco-régionaux ont été utili-sés pour la reconstruction des PDS nasales ne dépassant pas 30 mm de grand axe ((Figures 1, 2, 3, 4, 5, 6).

Figure 1 : Réparation d’une PDS latéro-nasale par un lam-beau de Préaux.

Figure 2 : Réparation d’une PDS latéro-nasale par un lam-beau naso-génien en îlot.

Figure 3 : Lambeau bilobé pour une PDS nasale latérale.

13J. TUN ORL - N°42 DECEMBRE 2019

Figure 4 : Lambeau frontal oblique pour une PDS de la pointe.

Figure 5 : Lambeau de Rieger pour une PDS latérale.

Figure 6 : Lambeau en U de Rintala pour une PDS du dos du nez

Les procédés de réparation en fonction du siège de la PDS sont détaillés dans le tableau suivant (Tableaux II, III, IV).

Tableau II : Répartition des différentes techniques de répara-tion nasale en fonction du siège de la PDS.

Pointe

Région latérale

Aile narinaire

Dorsum Canthus interne

Total

Cicatrisation dirigée 1

2

3

Suture directe

2

2

GPT

1

1 2

Greffe composite

2

2 Lambeaux locaux 7 2 8 2 19 Lambeaux loco-région-aux

1 12 18 3 19 53

Total 9 14 28 8 22 81

Tableau III : Répartition des différents lambeaux locaux en fonction du siège de la PDS

Pointe Région latérale Aile narinaire Dorsum Total Lambeaux locaux :

- Rintala

- Rybka

- Rieger Marchac

- Lambeau bilobé

- Plastie LLL

- Lambeau en cerf-

volant

-

2

5

-

- -

-

-

-

-

2

-

-

2

-

4

1

1

1

-

1

-

-

-

1

4

6

4

3

1

Tableau IV : Répartition des différents lambeaux loco-régio-naux en fonction du siège de la perte de substance

Pointe

Région latérale

Aile narinaire

Dorsum Canthus interne

Total

LNG à pédicule supé-rieur

LNG à pédicule inférieur

LNG à pédicule sous cu-tané

LNG de Pers

Lambeau fronto-glabel-laire

Lambeau frontal

-

-

-

-

-

1

3

-

9 - - -

7

4

2

1

-

4

-

-

-

-

2

1

-

3

-

-

16 -

10

7

11

1

18

6

LNG : lambeau nasogénien

Nos patients ont été régulièrement revus à notre consulta-tion à 15 jours en post opératoire, à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans.L’évolution a été favorable dans la majorité des cas (72,9%). Dans les autres cas, des complications précoces ou tardives ont marqué l’évolution.Des hémorragies de faible abondance ont été notées chez 8 patients, et se sont taries spontanément dans tous les cas.Nous avons recensé 4 cas d’infection du site opéra-toire, mais leur évolution a été favorable sous traitement antibiotique. Deux patients ont nécessité une suture secon-daire suite au lâchage des points de sutures.Des complications d’ordre esthétique ont été observées. Il s’agit de 2 cas de rétraction de l’aile narinaire et de 6 lambeaux épais, mais ces patients n’ont pas désiré de re-touches. En effet, les patients ont été pleinement satisfaits de leurs interventions sur les plans esthétique et fonction-nel dans 90,1% des cas.Le taux de contrôle local et de guérison du CBC a été sa-tisfaisant (95%). En effet, seulement quatre patients ont présenté une récidive tumorale en rapport avec un CBC sclérodermiforme nécessitant une reprise chirurgicale.

DISCUSSION –––––––––––––––––––––––––––Les cancers cutanés, dominés par le CBC, occupent la première place des cancers humains et leur fréquence ne cesse d’augmenter [1, 2]. Le juste choix de l’indication thé-rapeutique avec l’exérèse carcinologique de ces tumeurs est déterminant sur la qualité de la reconstruction nasale. Il

H. Touil et alRESULTATS DE LA RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE CUTANÉE NASALE

APRÈS EXÉRÈSE DES CARCINOMES BASO-CELLULAIRES

14 J. TUN ORL - N°42 DECEMBRE 2019

H. Touil et alRESULTATS DE LA RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE CUTANÉE NASALE APRÈS EXÉRÈSE DES CARCINOMES BASO-CELLULAIRES

repose sur le respect de trois principes. Le premier est de faire un diagnostic précis de la PDS, dont la taille qui est appréciée en surface et en profondeur, et le siège qui est analysé en fonction de l’unité esthétique [2, 3]. Le second principe, commun à toutes les reconstructions faciales, est de remplacer chaque tissu par son meilleur équivalent : les meilleurs équivalents sont locaux ou mitoyens. Le troisième principe est de respecter les unités esthé-tiques. Ce principe est étroitement lié à une meilleure ana-lyse de l’anatomie artistique du nez qui a vu se développer le concept des sous-unités esthétiques affiné par Burget [3]. Ces unités sont au nombre de six : le dorsum, les deux régions latéronasales, la pointe, les deux ailes narinaires, les deux triangles mous et la columelle [4].Si la PDS occupe plus que la moitié d’une unité, certains chirurgiens étendent la résection à la totalité de la sous-uni-té afin de dissimuler les cicatrices[5].D’autres auteurs, comme c’est le cas de notre équipe, re-fusent cette méthode car elle rend la reconstruction plus complexe, de plus certaines PDS peuvent siéger á cheval sur deux ou plusieurs unités esthétiques. Par ailleurs, d’autres impératifs doivent être respectés lors de la reconstruction du nez : respecter la symétrie des ailes narinaires et la position de la pointe, éviter la traction sur les zones péri-orificielles, préférer la réparation par une peau de caractéristiques similaires ou proche, à noter la glabelle, la racine du nez, les faces latérales et le dorsum sont des zones donneuses à l’inverse de la pointe et les ailes nari-naires.Les données épidémiologiques sont importantes à analy-ser car elles permettent de guider le choix thérapeutique [1]. Le CBC étant le carcinome cutané le plus fréquent, il prédomine dans la tranche d’âge supérieure à 50 ans dû essentiellement à l’effet cumulatif de l’exposition solaire.Cette prédilection pour les sujets âgés peut présenter plu-sieurs avantages pour la réparation des PDS cutanées de la face. En effet, le sujet âgé présente une laxité cutanée plus importante et une exigence esthétique moindre. Une prédominance masculine est notée dans la plupart des séries. Il est de même pour notre série avec un sex-ratio de 1,3.La vascularisation du nez est riche, ainsi elle offre la possi-bilité d’utiliser une multitude de moyens de reconstruction. La cicatrisation dirigée est une méthode simple mais lente [6]. Elle est privilégiée chez les sujets âgés présentant une PDS de quelques millimètres, loin des zones péri-orificielles afin d’éviter le risque de rétraction péri lésionnelle. Idéale-ment, elle est indiquée pour la pointe et la région canthale interne. Les limites de ce procédé sont essentiellement le terrain précaire du patient qui peut être lié à une dénutri-tion, une anémie, une hypoxie, une pathologie vasculaire, un déficit immunitaire… [6]La suture directe permet de profiter de la laxité cutanée mais elle doit se faire sans tension ni distorsion et sans pro-voquer ainsi, de déformation des zones de voisinage [6].Elle est utile dans la réparation des PDS de 1 cm au maxi-mum, siégeant au niveau du dorsum et des faces latérales. La greffe de peau totale peut être réalisée immédiatement ou de façon différée pour des PDS superficielles [2]. Les sites de prélèvements les plus utilisés sont : la région ré-

tro-auriculaire, la région pré-auriculaire, la région sus-cla-viculaire et la face interne du bras. Le choix dépend de la taille du greffon. La greffe de peau mince est déconseillée vu le risque de rétraction. Pour une réussite de la prise et la survie du greffon, ce der-nier doit être de taille identique à celle de la PDS et mis en place sans dégraissage ni des points de Capiton.L’inconvénient de ce moyen de réparation est la dyschro-mie ou l’aspect de pièce rapportée. La greffe de peau peut être indiquée chez le patient âgé avec de très bons résul-tats cosmétiques notamment sur la partie moyenne du dos du nez où la peau est fine. La qualité en est meilleure si l’on répare en monobloc l’ensemble du dorsum. Les greffes sont également satisfaisantes sur la face latérale et la ré-gion du canthus [6]. Lorsque la PDS atteint le cartilage, on peut recourir à une greffe composée dont l’inconvénient est la surface limitée, le plus souvent inférieure à 2 cm, car elle présente un risque accru de nécrose [6].Parmi toutes les techniques, les lambeaux cutanés oc-cupent une place importante dans la chirurgie réparatrice. Les deux tiers supérieurs du nez constituent une impor-tante zone donneuse pour la réalisation des autoplasties locales et offrent une peau de qualité semblable à la celle de la PDS. Ces moyens de reconstruction sont envisagés pour la réparation des PDS de taille limitée (2 à 3 cm) et concernent principalement le dorsum, les faces latérales et la pointe du nez [7]. Ces lambeaux sont variés et peuvent être classés en fonction de leurs vascularisations, de leurs vecteurs de mobilisation ou en fonction de leurs localisa-tions [8].Les autoplasties locales sont utiles pour les PDS de petites tailles mais elles deviennent insuffisantes dès que la PDS dépasse environ 2 cm. En raison de leur proximité géographique, la joue et le front deviennent des sites donneurs privilégiés, fournissant un tissu de couleur et de texture proches de celui du nez[9]. La joue, par la qualité de sa peau redondante, offre plusieurs types de lambeaux nasogéniens, très utilisés dans notre série[10]. Le front représente aussi un site donneur idéal pour la réparation des PDS nasales grâce à sa proximité, la couleur de sa peau, sa texture, son épaisseur et la fiabilité de sa vascularisation. Il apporte des lambeaux à pédicule transitoire nécessitant au minimum deux temps opératoires espacés de 2 à 3 semaines au minimum[6, 7] .D’autres lambeaux décrits sont peu utilisés mais peuvent constituer, dans certains cas, la solution de dernier recours lorsque les lambeaux régionaux ne sont pas utilisables (le lambeau temporo rétro-auriculaire de Washio, le lambeau rétro-auriculaire d’Ortichochéa, le procédé de Tagliacozzi, le lambeau tubulé migrateur, le lambeau libre radial).Comme pour toute chirurgie, certaines complications peuvent émaner de la reconstruction nasale. Cependant, ces complications sont de gravité mineure ne nécessitant pas une reprise chirurgicale ou un traitement par voie gé-nérale. Dans notre série, l’évolution a été bonne dans la plupart des cas, ce qui concorde avec les données de la littérature.Outre les complications postopératoires précoces à type d’hématome qui sont dans la plupart du temps sans gravité ou d’infection pouvant être favorisée par la présence d’un

15J. TUN ORL - N°42 DECEMBRE 2019

H. Touil et alRESULTATS DE LA RECONSTRUCTION DES PERTES DE SUBSTANCE CUTANÉE NASALE

APRÈS EXÉRÈSE DES CARCINOMES BASO-CELLULAIRES

petit hématome, d’autres complications sont décrites dans la littérature. Il s’agit essentiellement du défaut de cicatrisa-tion aboutissant à des cicatrices inesthétiques chéloïdes, hypertrophiques ou rétractiles, et des nécroses cutanées liées à une mortification de la peau par défaut d’apport sanguin. Ces dernières sont exceptionnelles et ne se ren-contrent que dans le cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d’un lambeau à vas-cularisation précaire [17]. Par ailleurs, en cas de greffe, la prise du greffon n’est jamais certaine à 100%.Des séquelles d’ordre esthétique qui, bien que tous les ef-forts soient mis en œuvre au décours de l’intervention pour rendre les cicatrices les plus discrètes possible, font que la cicatrisation ne soit pas esthétique ou que le lambeau soit épais. Dans notre série, nous avons constaté des cas de rétraction de l’aile narinaire et de lambeau épais, mais ces patients ont été satisfaits du résultat et n’ont pas nécessité des retouches.Étant donné que notre étude s’intéresse aux PDS secon-daires à l’exérèse de CBC, un délai de suivi de plusieurs années s’avère nécessaire pour détecter une éventuelle récidive. Le taux de récidive a été de 5 %. Selon les don-nées de la littérature, où un traitement chirurgical classique a été réalisé (ANAES 2004), ce taux est variable; il était

de 10% pour Pinatel et Al, 15% pour Roenigk et al, et de 10,6% dans la série de Silverman et al. En effet, ce taux est variable en fonction de la durée de suivi, de la survie des patients et du mode du calcul du taux de récidive.

CONCLUSION –––––––––––––––––––––––––Le nez peut être le siège de développement des carcinomes cutanés dont le traitement de choix est la chirurgie suivant des principes parfaitement définis. Cependant, l’objectif du traitement est non seulement d’obtenir une exérèse com-plète mais aussi de réaliser une reconstruction de qualité avec des résultats satisfaisants. Le choix du procédé de réparation le plus approprié est une étape fondamentale qui nécessite une étude minu-tieuse des particularités de la PDS et du terrain du patient afin d’obtenir le meilleur résultat sur les plans esthétique et fonctionnel.

Déclaration de liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêts.

Considérations éthiques : L’anonymat des données a été assuré.

1. Pinatel B, Mojallal A. Diagnosis and treatment management of ba-sal cell skin carcinoma - guidelines analysis. Ann Chir Plast Esthet. 2012;57(2):92-105. 2. Grandpierre X, Sartre JY, Duteille F. Reconstruction des pertes de substance superficielles du carrefour des sous-unités de la pointe, de l’aile et de la face latérale du nez : étude sur 36 patients. Ann Chir Plast Esthet. 2016;61(4):248-56. 3. Cerci FB. Usefulness of the subunit principle in nasal reconstruction. An Bras Dermatol. 2017;92(5):159-162. 4. Delbaere M, Delaporte T, Toussoun G, Carton S, Buiret G, Delay E. Lambeau médiodorsal du nez de transposition en îlot cutané de Texier modifié. À propos de quatre cas de réparations alaires. Ann Chir Plast Esthet. 2007:52(2) :130-9. 5. Austin GK, Shockley WW. Reconstruction of nasal defects : Contemporary Approaches. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016:24(5):453-460.6. Chaput B, Lauwers F, Lopez R, Saboye J, André A, Grolleau JL, et al. L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques. Ann Chir Plast Esthet. 2013;58(2):132-45. 7. Jourdain A, Vimont T, Arnaud D, Darsonval V, Huguier V, Rousseau P. L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques. Ann Chir Plast Esthet. 2013;58(5):515-43. 8. Bessède JP. Chirurgie plastique réparatrice de la face et du cou : vol 1. Paris : Elsevier Masson ;2011 p84-97. 9. Grandpierre X, Sartre JY, Duteille F. Reconstruction des pertes de

substance superficielles du carrefour des sous-unités de la poite, de l’aile et de la face latérale du nez : étude sur 36 patients. Ann Chir Plast Esthet. 2016:61(4):248-256.10. Lee DB, Seong JY, Suh HS, Choi YS. Cometflap for the repair of large surgical defects of the face and scalp. Clin Exp Dermatol. 2015;40(6):708-10. 11. Guillot P. Lambeaux en îlot : introduction, notions théoriques. Ann Dermatol Vénéréol.2014 ;(141)10-1.12. Chavoin JP, Grrido-Stowhas I. Reconstruction du nez. In : Chavoin JP. Chirurgie plastique et esthétique. Paris : Masson; 2009 p 68-84. 13. Ettalbi S, Droussi H, Ouahbi S, Ibnouzouhir M, Boukind E.H. La plastie en LLL : méthode simple pour la couverture pour les pertes de substance cutanées. Ann Chir Plast Esthet. 2013;58(4):367-372. 14. Pham Dang N, Delbet-Dupas C, Bouchet A, Picard M, Mondie J-M, Barthélémy I. Reconstruction de l’aile narinaire en un temps par un lambeau nasogénien à pédicule inférieur associé à une greffe compo-site chondromuqueuse. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2013:14(3):175-179. 15. Smart RJ, Yeoh MS, Kim DD. Paramedian Forehead Flap. Oral and Maxillo facial Surgery Clinics. 2014;26(3):401-10. 16. Arnaud D, Potier B, Jeufroy C, Darsonval V, Rousseau P. Sch-mid-Meyer fronto-temporal flap for nasal reconstruction. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012;113(6):423-32. 17. Zoumalan RA, Murakami CS. Facial Flap Complications. Facial Plast Surg. 2012:28(3):347-53.

REFERENCES