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Ressources en santé mentale

Table des matières

Introduction ........................................................................................................................................................ 3 Remerciements ................................................................................................................................................... 3 Le rôle des professionnels de la santé en soins primaires, secondaires et tertiaires dans les troubles de santé mentale et les toxicomanies ..................................................................................................................... 4 Améliorer l’accès aux psychiatres ..................................................................................................................... 8 Évaluer et améliorer les compétences en santé mentale de votre pratique de médecine de famille …...10 Informer et former le personnel de soutien pour leur permettre d’aider les patients atteints de troubles de santé mentale et de toxicomanies ............................................................................................................. 12 Aider et prendre en charge les personnes et les familles en les éduquant et en les informant ................ 13

Désamorcer les conflits dans les cabinets de soins primaires ..................................................................... 15

La santé mentale et l’accès rapide à des soins de santé primaires ............................................................... 19

Préparer un patient pour une consultation .................................................................................................. 22

Faire appel à l’expérience des patients pour offrir de meilleurs soins ........................................................ 23

Améliorer la prise en charge des personnes atteintes de dépression dans votre pratique ....................... 24

Préparer un patient pour la psychothérapie ou le counseling .................................................................... 27

L’auto-réflection pour les prestataires de soins primaires en santé mentale ............................................ 29

Réduire la stigmatisation liée à la santé mentale dans votre pratique ....................................................... 32

Prévoir les consultations avec les patients atteints de maladie mentale .................................................... 36

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Introduction Le Groupe de travail collaboratif sur les soins de santé mentale partagés (GTSSMP), une initiative conjointe qui regroupe des représentants du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et de l'Association des psychiatres du Canada (APC) est ravi d’offrir cette ressource pratique aux médecins de famille pour les aider à prendre en charge les patients atteints de troubles de santé mentale dans leur pratique. Aider et prendre en charge les personnes atteintes de troubles de santé mentale est une partie intégrale de notre travail en tant que médecins de famille et nous avons inclus des solutions et conseils pratiques qui ont fonctionné pour nous et pour d’autres praticiens. Nous devons aussi gérer notre propre santé mentale dans le contexte de nos pratiques achalandées. Nous vous invitons à nous faire part de vos commentaires et recommandations en nous écrivant à mentalhealth@cfpc.ca. Nous tiendrons compte de vos commentaires dans la prochaine version de cette ressource.

Remerciements Nous tenons à remercier les experts qui ont contribué à la création de ce document, notamment :

• Dre Ellen Anderson

• Dr Roger Bland

• Mme Maureen Desmarais

• Dr Michel Gervais

• Dre Marie Hayes

• Dr Nick Kates

• Dre Patricia Mirwaldt

• Dr Victor Ng

• Dre Chris Toplack

• Dr Tom Ungar

• Dre Vicky Winterton

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Le rôle des professionnels de la santé en soins primaires, secondaires et tertiaires dans les troubles de santé mentale

et les toxicomanies De plus en plus, les gouvernements partout dans le monde reconnaissent que l’amélioration du lien entre les professionnels et les services de soins primaires (SP) et les professionnels et les services de santé mentale (SM), ainsi qu’une définition claire de leurs rôles respectifs dans le contexte d’un réseau intégré de services de santé mentale, peuvent améliorer l’accès aux soins, réduire le temps d’attente et fournir du soutien additionnel aux professionnels de la santé en soins primaires, améliorer la communication et la coordination des soins, entrainer de meilleurs résultats pour les patients et améliorer l’expérience de la personne qui demande des soins. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait la promotion de cette initiative.

Affirmations générales de l’OMS

• Le fardeau de la maladie mentale est important

• Les problèmes de santé mentale et physique sont interreliés

• Les lacunes dans le traitement de la maladie mentale sont énormes

• Les soins primaires en santé mentale améliorent l’accès aux soins

• Les soins primaires en santé mentale réduisent la stigmatisation

• Les soins primaires en santé mentale sont abordables et rentables

• Les soins primaires en santé mentale entrainent de bons résultats pour la santé

• L’intégration des services de santé mentale dans les soins primaires est la façon la plus viable de combler les lacunes en matière de traitement et de s’assurer que les gens obtiennent les soins de santé mentale dont ils ont besoin

• Il n’existe pas un seul modèle de meilleures pratiques

• Nous n’offrirons pas de soins holistiques tant que la santé mentale n’est pas intégrée dans les soins primaires

• La formation adéquate des professionnels de la santé en soins primaires est nécessaire

• Les tâches des professionnels de la santé en soins primaires doivent être claires et réalisables

• Les professionnels de la santé et les établissements spécialisés en santé mentale doivent être disponibles pour appuyer les professionnels de la santé en soins primaires

Soins intégrés, collaboratifs et partagés

Bien que ces termes soient utilisés de façon interchangeable, les soins intégrés laissent entendre l’intégration complète des services de santé mentale dans les soins primaires, tandis que les soins collaboratifs ou partagés sont offerts par deux services différents ou plus qui collaborent étroitement.

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Une approche semblable identifie cinq différents types d’activités collaboratives entre les services de soins de santé mentale et les services de soins de santé primaires. Elles sont :

• La communication : Les professionnels en santé mentale (SM) et en soins primaires (SP) échangent de l’information plus efficacement et plus régulièrement

• La consultation : Les professionnels en SM donnent une opinion sur un problème ou sur les options de traitement

• La coordination : Les professionnels en SM et en SP collaborent à l’élaboration d’un seul plan de traitement intégré

• La colocation : Les professionnels en SM travaillent dans le même édifice ou bureau que les médecins ou que la pratique en soins primaires

• L’intégration : Les professionnels en SM travaillent dans une pratique de soins primaires au sein de l’équipe de soins primaires

Rôles potentiels dans un système de soins de santé mentale bien intégré

Niveau primaire

Les SP constituent souvent la porte d’entrée pour une personne atteinte d’un trouble de santé mentale ou de problèmes de toxicomanie. Le professionnel de la santé en soins primaires peut avoir une relation durable avec une personne et sa famille. Il est le mieux placé pour :

• Fournir des services de santé pour tous les types de problèmes de santé, qu’ils soient de nature émotionnelle ou physique.

• Cerner et prendre en charge les troubles de santé mentale, les problèmes de toxicomanie et les crises émotionnelles et psychologiques.

• Reconnaître les patients qui ont besoin de soins de niveau secondaire ou tertiaire.

• Identifier et prendre en charge les patients dont les problèmes physiques indiquent des troubles psychologiques sous-jacents.

• Reconnaître les personnes qui pourraient présenter des troubles de santé mentale à la suite d’une perte, d’un traumatisme ou d’un stress.

• Éduquer les personnes et les membres de la communauté sur les façons de demeurer en bonne santé mentale.

• S’assurer que les patients provenant des établissements de soins secondaires et tertiaires sont suivis adéquatement, reçoivent un traitement et font l’objet d’une surveillance appropriée.

• Mettre en place et offrir des directives sur les activités, l’exercice, la maîtrise du poids, la relaxation et l’alimentation dans le cadre d’activités de promotion de la santé plus générales.

• Aider à organiser et à mobiliser des groupes de soutien et d’entraide, qui font habituellement appel à des organismes bénévoles et communautaires.

• Coordonner les soins, s’occuper des orientations vers des services plus spécialisés et aider les personnes à cheminer dans le système.

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• Offrir des interventions auprès des familles.

De plus en plus, les SP sont offerts par une équipe de professionnels de la santé qui peuvent être plus ou moins spécialisés dans la prestation des services susmentionnés.

Niveau secondaire

Pour appuyer les professionnels de la santé qui occupent ces rôles, les services de santé mentale doivent :

• Offrir un accès rapide à une consultation et à des conseils.

• Diagnostiquer et traiter les patients, et assurer le suivi, notamment pour les patients qui arrivent des soins primaires et qui ont besoin de services plus complets que ce qui est offert en soins primaires. Ceci comprendra probablement les patients en consultations externes et ceux hospitalisés, ainsi que des programmes de jour (hospitalisation partielle) et de groupes de divers types.

• Prioriser les personnes qui ne peuvent être prises en charge dans le contexte des soins primaires (complexité/manque de ressources) et fournir des soins continus.

• Appuyer les services de soins primaires grâce à des arrangements comme les soins collaboratifs, l’enseignement et les systèmes d’orientation.

• Offrir des services d’urgence dans des centres hospitaliers généraux qui ont la capacité de traiter les troubles de santé mentale et les problèmes de toxicomanie.

• Offrir des services en cas de crise auxquels les membres de la communauté peuvent avoir directement accès afin d’appuyer les soins primaires. Ceci peut aussi vouloir dire de fournir des lits pour de courtes périodes en temps de crise.

• Fournir des services généraux de psychiatrie pour tous les types de patients nécessitant une hospitalisation en psychiatrie.

• Fournir de l’information aux patients sur les ressources communautaires et les mettre en contact avec celles-ci.

• Offrir de la formation continue pour les services de santé de soins primaires et en appui à ceux-ci.

• Établir des relations avec d’autres secteurs de la santé pertinents dans la communauté et dans les hôpitaux — ceci comprend du soutien pour le logement, de l’aide au revenu, de l’aide à l’emploi, aux loisirs et d’autres programmes de soutien.

• Utiliser divers traitements pour les troubles de santé mentale et les toxicomanies, notamment la médication, la psychothérapie, l’activation sociale et les interventions familiales.

Il est probable que les praticiens à ce niveau travaillent au sein d’une équipe complète de professionnels de la santé spécialisés en santé mentale.

Niveau tertiaire

Ceci fait généralement référence au personnel qualifié en psychiatrie qui travaille dans des établissements spécialisés en santé mentale, soit au niveau communautaire ou au sein d’un centre

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hospitalier général ou psychiatrique. De tels établissements, qui sont souvent des unités d’enseignement, sont préparés à prendre en charge des problèmes de diagnostic et de traitement complexes qui proviennent des niveaux primaires et secondaires. Ils sont souvent responsables d’organiser de la formation sur divers aspects de la santé mentale. Ils peuvent avoir des responsabilités en matière de surveillance des services de niveau secondaire et peuvent effectuer de la recherche et de l’évaluation. Les services ambulatoires tertiaires peuvent inclure la prise en charge de cas et des programmes de traitement communautaire dynamiques pour les personnes atteintes de maladies mentales chroniques qui ont de la difficulté à fonctionner dans la communauté.

Une grande part des diagnostics et des traitements des troubles de santé mentale peut être prise en charge aux niveaux primaire et secondaire, ce qui est habituellement plus pratique et souvent moins stigmatisant pour la personne. Pour les problèmes plus complexes de diagnostic et de traitement, il peut être nécessaire de faire appel aux ressources de niveau tertiaire.

Les concepts de prise en charge des maladies chroniques et des soins par étapes s’appliquent aux personnes souffrant de problèmes de santé mentale ou de toxicomanie.

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Améliorer l’accès aux psychiatres

Faites connaissance avec certains psychiatres locaux

Rencontrez des psychiatres locaux dans le cadre de programmes de développement professionnel continu, de conférences hospitalières ou de réunions cliniques de services de divers types. Notez dans quels domaines ils pratiquent et s’ils acceptent que vous leur adressiez des patients. Informez-vous des politiques en matière de soins de santé qui favorisent l’accès à un psychiatre dans votre territoire et utilisez les moyens à votre disposition pour les mettre en œuvre. Plusieurs autorités en matière de soins de santé appuient le réseautage entre les services psychiatriques et les cliniques de médecine de famille. Un coup de fil préliminaire peut aussi augmenter la possibilité que les patients que vous leur adressez soient acceptés.

Quand vous adressez un patient pour une consultation psychiatrique, écrivez une lettre

Un ou deux paragraphes devraient être suffisants pour fournir les renseignements pertinents sur les antécédents du patient, notamment les traitements préalables et la réponse du patient à ceux-ci, ainsi que les questions auxquelles vous aimeriez que le consultant réponde. Voici un exemple :

« Je vous remercie d’avoir accepté de voir cette patiente. Âgée de 34 ans, elle est femme au foyer, mère de deux adolescents et vit une situation de couple heureuse. Sa mère est décédée il y a deux mois (c’est elle qui s’est principalement occupée d’elle), et depuis son décès, elle a développé des symptômes de dépression accompagnés de troubles du sommeil, d’une perte d’appétit, d’un manque d’énergie et de sentiments de culpabilité de ne pas en avoir fait assez pour sa mère et de ne pas être une mère adéquate pour ses fils. Elle a vécu un bref épisode de dépression postpartum après la naissance de son deuxième fils, mais tout est rentré dans l’ordre spontanément.

Il y a un mois, je l’ai mise sous citalopram 20 mg par jour. Elle observe bien le traitement et ne rapporte pas d’effets secondaires, mais elle ne répond que partiellement au traitement. J’apprécierais énormément votre évaluation et vos conseils concernant la prochaine étape de la prise en charge. Devrai-je augmenter la dose de citalopram, changer d’antidépresseurs, ou supplémenter avec autre chose ? Nous avons aussi un psychologue dans notre pratique qui pourrait voir la patiente pour lui offrir du soutien ou des séances de thérapie cognitivo-comportementale si vous croyez que c’est indiqué à ce stade. »

Soyez clair sur les raisons pour lesquelles vous voulez que le psychiatre voie votre patient et sur vos attentes

Vous souhaitez peut-être obtenir une opinion sur un diagnostic, des recommandations pour un traitement ou l’accès à un programme plus spécialisé. Donnez une idée au psychiatre de l’urgence de la consultation. Fournissez des indications sur le suivi médical : indiquez que vous allez assurer le suivi vous-même, que vous aimeriez faire un suivi conjoint avec lui ou que vous souhaitez transférer le patient vers un programme spécialisé. S’il y a de bonnes chances que le patient soit traité par les

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services psychiatriques, demandez de rester informé des progrès.

Au-delà des demandes traditionnelles pour des consultations comme celles décrites ci-dessus, pensez à mettre en place des soins collaboratifs plus poussés avec un ou plusieurs psychiatres

Votre réseau ou groupe de soins primaires a peut-être déjà une entente avec des psychiatres pour le partage des responsabilités de soins. Si c’est le cas, apprenez à les connaître et profitez de cette entente. Sinon, travaillez avec vos collègues à la mise en place d’une telle entente, préférablement avec quelqu’un qui est prêt à communiquer et à fournir des conseils par téléphone à votre groupe. La contribution du psychiatre peut prendre plusieurs formes : dîners-causeries pendant lesquels les membres discutent des problèmes qu’ils rencontrent dans leur pratique ; supervision de professionnels au sein de votre personnel ; liaison avec le département de psychiatrie ; information sur les services locaux ou la documentation actuelle ; ou aide avec la mise en œuvre de lignes directrices cliniques. Établissez ces ententes de soins collaboratifs graduellement et commencez avec les initiatives les plus prometteuses. Travaillez avec les autorités sanitaires locales ou les services de santé provinciaux/territoriaux pour avoir accès à du financement pour ces ententes si possible.

Portez une attention particulière à la qualité et à l’efficacité de la communication entre les médecins de famille et le(s) psychiatre(s)

Plusieurs méthodes de communication peuvent être utilisées : les conversations et conseils téléphoniques, les courriels, les visites périodiques du psychiatre à la clinique de médecine de famille, télésanté, etc. Certains modèles prévoient la colocation des services psychiatriques et des services des médecins de famille.

Si votre réseau ou groupe d’employés a une entente avec les services de conseillers/travailleurs sociaux, faites savoir au psychiatre ce que vous pouvez offrir comme service de soutien ou de psychothérapie après une consultation.

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Évaluer et améliorer les compétences en santé mentale de votre pratique de médecine de famille

Évaluer les structures et procédés de votre pratique actuelle

Plusieurs patients atteints de problèmes de santé mentale ont l’impression que leurs préoccupations ne sont peut-être pas des problèmes légitimes aux yeux de leur médecin de famille, ou peuvent se sentir mal à l’aise de demander des soins en santé mentale au cabinet de leur médecin de famille. Voici quelques éléments à considérer pour vous assurer que votre cabinet est accessible et qu’il répond aux besoins des patients souffrant de troubles de santé mentale, ainsi que de problèmes de santé :

• Prenez un peu de recul et regardez ce qui fonctionne bien et ce qui nécessite votre attention. o Demandez aux membres du personnel et aux patients de vous faire part de leurs

commentaires. Ceci vous permettra d’avoir une meilleure perspective quant à ce qui fonctionne bien à l’heure actuelle et à ce qui pourrait être amélioré.

o Faites passer un court sondage anonyme de trois ou quatre questions ouvertes. Un tel sondage est facile à remplir pour le personnel et les patients, et peut vous permettre de recueillir d’excellents renseignements en peu de temps.

o Pensez à mettre en place un petit groupe de consultation composé de patients intéressés. Ceci leur donne l’occasion de faire des suggestions dans un contexte sécuritaire, et peut vous permettre d’obtenir de l’information utile et des commentaires en vue d’améliorer la pratique.

• Pensez aux procédures utilisées dans votre cabinet, notamment : o Comment fonctionne le triage téléphonique ? o Comment donnez-vous les rendez-vous urgents et pour le jour même ? o Combien de temps allouez-vous aux patients présentant des troubles de santé mentale ? o Quels sont les temps d’attente pour les patients orientés pour des soins psychiatriques, et quels

services peuvent leur être offerts entre temps ? o Quel soutien supplémentaire existe-t-il pour les patients atteints de problèmes de santé

mentale dans votre pratique ou dans la communauté ?

• Demandez aux employés de votre bureau comment ils se sentent quand ils travaillent avec des patients atteints de troubles de santé mentale et de toxicomanies. o Êtes-vous à l’aise d’effectuer le triage au téléphone ou à la réception pour les patients atteints

de troubles de santé mentale et de toxicomanies ? o Trouvez-vous que vous êtes suffisamment formé pour travailler avec des patients qui

souhaitent pendre rendez-vous pour un problème de santé mentale ? o Quelles compétences pensez-vous devoir acquérir pour être plus à l’aise de prendre en charge

un patient présentant des troubles de santé mentale ou de toxicomanies ?

• Demandez à vos patients de vous faire part de leurs expériences.

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o Comment communiquez-vous avec le personnel de la clinique de médecins quand vous prenez rendez-vous pour un trouble de santé mentale ou d’ordre émotionnel ?

o Vous sentez-vous à l’aise de parler avec votre médecin de famille de troubles de santé mentale ou d’ordre émotionnel ?

o Qu’est-ce que notre clinique pourrait faire pour améliorer votre expérience quand vous venez consulter pour un problème de santé mentale ?

• Déposez une boîte pour les suggestions ou les commentaires dans votre salle d’attente ou sur le comptoir ; ceci peut vous permettre d’obtenir des renseignements utiles.

• Incluez systématiquement une ou deux questions sur les problèmes de santé mentale ou de consommation d’alcool dans votre évaluation globale, les soins de suivi pour les maladies chroniques, la planification des soins complexes pour les patients âgés, les soins de santé pour les jeunes, des visites pour les ados et autres soins. Ceci normalise l’inclusion des troubles de santé mentale/d’ordre émotionnel, ainsi que les problèmes de santé physique, dans la pratique.

• Utilisez des échelles d’évaluation spécifique et des scores des symptômes comme le Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) et le Trouble d’anxiété généralisé 7 (TAG-7), qui sont facilement accessibles et qui peuvent vous faire gagner du temps et vous permettre d’éviter de mauvaises surprises

• Soyez proactifs et informez-vous de la santé mentale de vos patients ; ceci rend leurs inquiétudes légitimes. Cela peut aussi vous permettre de gagner du temps, de mieux prévoir les soins et de prendre les rendez-vous à l’avance. « Éprouvez-vous des difficultés personnelles, familiales ou émotionnelles qui pourraient avoir des répercussions sur votre santé globale ? » est une question ouverte qui n’est pas moralisatrice et qui peut très bien être posée dans le cadre de la plupart des consultations avec les patients.

• Utilisez des repères visuels qui indiquent au patient que votre cabinet est un endroit sécuritaire pour parler de troubles de santé mentale. o Des enseignes ou des affiches qui abordent les problèmes de santé mentale o Un site Web convivial ou un court bulletin de nouvelles de la pratique qui exprime clairement

que les troubles de santé mentale et d’ordre émotionnel sont aussi importants que les problèmes physiques, et qui rassure les patients que leurs inquiétudes sont légitimes.

o Une affiche qui indique que de discuter de santé mentale et de dépendance fait partie de votre rôle et qui invite les patients à en parler pendant leur consultation.

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Informer et former le personnel de soutien pour leur permettre d’aider les patients atteints de troubles de santé

mentale et de toxicomanies Il est important d’évaluer la volonté et la capacité du personnel à prendre soin des personnes atteintes de problèmes de santé mentale pour vous assurer que l’équipe de votre clinique est en mesure de bien collaborer dans des circonstances qui se révèlent souvent stressantes. Les médecins de famille donnent le ton quant à la façon dont leur pratique fonctionne. Si votre personnel est compétent, prêt et disposé à aider les patients atteints de trouble de santé mentale et leurs proches, et que vous clarifiez ce que vous pouvez et ne pouvez pas faire dans votre cabinet, vous faites en sorte que tout le monde profite d’un milieu de travail beaucoup plus sain. Voici des façons d’y parvenir :

• Prévoyez de la formation pour le personnel pendant les heures de travail.

• Informez-vous sur l’endroit où vos employés peuvent suivre la formation sur les premiers soins en santé mentale de l’Association canadienne pour la santé mentale et à quel moment, encouragez-les à suivre cette formation et payez leur inscription.

• Invitez tous les membres du personnel médical et non médical à examiner leurs propres préjugés concernant les problèmes de santé mentale. Des réunions régulières pendant lesquelles les membres du personnel peuvent parler de leurs inquiétudes ou faire des suggestions pour rationaliser les soins permettront de diminuer l’anxiété des membres du personnel et leur donnera l’occasion d’améliorer leurs connaissances et leurs aptitudes.

• Écoutez les suggestions des membres du personnel sur la façon d’améliorer l’efficacité de la pratique et donnez suite à celles-ci, ce qui démontrera la reconnaissance de leurs connaissances et aptitudes.

• Aidez le personnel à établir des horaires réalistes et à laisser du temps entre les rendez-vous pour des patients atteints de troubles de santé mentale.

Faites en sorte qu’il soit facile pour les membres du personnel de communiquer avec vous afin qu’ils comprennent quels problèmes sont urgents (c.-à-d. évaluation en psychiatrie la journée même ou patients hospitalisés) ou sont pressants (le patient doit vous voir dans les prochaines 24 à 72 heures), et lesquels peuvent être systématiquement pris à l'avance.

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Aider et prendre en charge les personnes et les familles en les éduquant et en les informant

Offrir des renseignements à jour, utiles et interactifs est une partie importante de la prestation de soins efficaces en santé mentale et en toxicomanie.

• Donnez de l’information accessible et facile à comprendre à vos patients. o Fournissez des renseignements fiables et accessibles dans la salle d’attente sur des sujets liés à la

santé mentale sous forme d’affiches, de dépliants, de brochures, de magazines ou d’autre matériel à lire.

o S’il y a une télévision dans la salle d’attente, pensez à y diffuser en boucle de l’information sur la maladie mentale et les toxicomanies

o Demandez à vos patients quel type de matériel ils aimeraient consulter dans votre salle d’attente

o Offrez un feuillet d’information succinct à vos patients sur la façon de se préparer pour leurs visites à votre cabinet, ce qui peut leur permettre de savoir à quoi s’attendre

o Placez les dépliants et l’information de nature plus personnelle dans les salles d’entrevue plutôt que dans la salle d’attente, étant donné que les patients ne seront peut-être pas à l’aise de prendre du matériel sur des sujets délicats dans un endroit public

• Organisez des séances de groupe pour les patients atteints de troubles de santé mentale qui mettent l’accent sur la psychoéducation dans un contexte de groupe et permettent d’enrayer plusieurs préjugés sur la maladie mentale par l’éducation, les explications et le soutien mutuel. Des programmes comme Changeways ou des programmes offerts par l’intermédiaire de votre centre local de soins en santé mentale ou l’ACSM, ou des visites médicales de groupe en sont quelques exemples.

• Regroupez du matériel fiable basé sur des données probantes (en ligne ou sur papier) auquel vous pouvez avoir facilement accès et que vous pouvez utiliser pour aider les patients qui sont aux prises avec des difficultés particulières, comme : o Des cahiers de travail à télécharger : http://www.sfu.ca/carmha.html : o — Positive Coping with Health Conditions: A Self-Care Workbook pour les adultes qui ont des

problèmes médicaux qui affectent leur humeur, par Dan Bilsker, Joti Samtra et Elliot Goldner o — Guide d’autosoins pour la dépression pour les adultes atteints de dépression, par Dan Bilsker

et Randy Paterson o — Surmontez la dépression : Techniques antidépressives à l’intention des adolescents, par Dan

Bilsker, Merv Gilbert, David Worling et Jane Garland o Liste d’une page de sites Internet fiables que les patients peuvent consulter pour obtenir de

l’information et de l’encadrement que vous pourrez leur remettre (p. ex., le site Web Anxiety BC)

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• Pensez à la littératie en santé et à l’importance de vous assurer que l’information véhiculée aux patients est compatible avec leur niveau d’éducation et de littératie en santé, ainsi qu’avec leur bagage culturel

Voici d’autres façons de faire en sorte que les patients lisent le matériel éducatif et les instructions et qu’ils y donnent suite :

• Écrivez les instructions, particulièrement pour les médicaments.

• Utilisez le retour : demandez aux patients de vous dire ce qu’ils ont compris dans ce que vous leur avez dit sur la prise en charge de leurs soins de santé avant qu’ils quittent votre cabinet, afin de vous assurer qu’ils ont compris ce que vous avez dit.

• Assurez-vous que les patients ont la chance de vous poser des questions avant de partir.

• Assurez-vous que les sites Web que vous recommandez contiennent les renseignements que vous voulez transmettre avant de donner l’URL aux patients.

• Donnez l’information aux patients sur les troubles de santé avant qu’ils se présentent à leur rendez-vous afin qu’ils profitent de la consultation pour poser des questions.

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Désamorcer les conflits dans les cabinets de soins primaires

Où et quand ils se produisent

Au téléphone, dans la salle d’attente, dans la salle d’examen et au service d’urgence — il s’agit d’endroits où des conflits peuvent survenir. Quand les ressources sont limitées, il peut être difficile de répondre aux besoins des patients. Quand il s’agit d’un nouveau patient, il n’y a pas de compréhension ou de relation préexistante en place.

Pourquoi ils se produisent

Quand ils sont malades ou mal en point, les patients et les membres de la famille du patient peuvent avoir peur (p. ex., leurs réactions de fuite, de combat ou d’immobilisation sont activées), ils peuvent sentir que leurs problèmes ne sont pas pris en charge assez rapidement ou qu’ils ne sont pas respectés. Ces situations sont propices à la colère et aux conflits.

Quand les gens sentent que l’on répondra à leurs besoins et qu’ils savent à quoi s’attendre, les conflits sont rares. Lorsque les gens attendent pendant ce qui peut sembler très longtemps sans se faire rassurer ou avoir de l’information sur ce qui s’en vient, puis découvrent qu’on ne répond pas à leurs attentes ou que des résultats ou des rapports nécessaires ne sont pas disponibles, peut entraîner de la frustration et de la colère. La clé est de prédire quand une situation pourrait dégénérer, faites tout en votre possible pour éviter que cela se produise et désamorcer une situation qui pourrait mener à des conflits potentiels.

Éviter la frustration dans votre pratique

• Assurez-vous que dans la mesure du possible, vos patients savent à quoi s’attendre pendant leur rendez-vous et que vous leur transmettez l’information nécessaire à leur arrivée (p. ex., le temps d’attente, quand sera probablement leur prochain rendez-vous, les prochaines étapes).

• Prenez un peu de recul, écoutez, posez des questions et essayez de comprendre leurs attentes ; voyez ce qu’il est possible de faire afin que les attentes des deux parties soient satisfaites et tentez de réduire la frustration.

• Assurez-vous que les membres de votre personnel sont courtois, qu’ils sourient et accueillent les patients quand ils arrivent.

• Essayez de toujours voir les choses du point de vue du patient/de la famille, même si vous êtes frustré. Le patient ou sa famille n’ont pas nécessairement raison, mais il est important de se mettre à leur place pour mieux comprendre leurs inquiétudes.

• N’oubliez pas que le temps de vos patients est aussi important que le vôtre.

• Demandez aux membres de votre personnel d’appeler ou de texter vos patients pour leur dire quand arriver si vous avez du retard dans votre horaire.

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• Regardez les dossiers de vos patients au début de la journée et si les rapports ou les résultats ne sont pas disponibles, appelez les patients et demandez-leur s’ils veulent remettre le rendez-vous à un autre moment qui leur convient.

• Excusez-vous à vos patients si vous êtes en retard ou si les rapports ou résultats attendus ne sont pas disponibles, et reconnaissez les désagréments que cela peut leur avoir causés.

La sécurité et la disposition du bureau

• Ayez suffisamment de lignes téléphoniques et de personnel aux moments où il y a le plus d’appels afin d’éviter les longues attentes au téléphone.

• Évitez les situations où le cabinet est ouvert à la libre circulation et que seulement un membre du personnel est présent.

• Assurez-vous d’avoir le nombre approprié d’employés pour prendre rapidement en charge les patients à la réception.

• Assurez-vous que la réceptionniste voit bien les patients qui entrent dans le bureau ; elle devrait être la première personne que le patient rencontre.

• N’oubliez pas que les obstacles physiques entre la réceptionniste et vos patients, comme des comptoirs à la hauteur de la poitrine ou de la taille, sont importants, mais que des fenêtres fermées ou des bureaux complètement isolés qui limitent le contact ne sont pas nécessaires et sont intimidants pour les patients.

• Assurez-vous que le personnel avertit le médecin ou un autre professionnel de la santé si un patient semble en colère avant sa consultation.

• Permettez au personnel de communiquer discrètement avec les médecins pour obtenir du soutien et du renfort dans des situations difficiles (messagerie instantanée, textos, etc.)

• Fournissez une alarme d’urgence ou une forme de messagerie instantanée dans les salles d’examen afin que les médecins puissent appeler à l’aide au besoin.

• Assurez-vous que les salles d’examen soient conçues de façon à ce que la voie soit dégagée pour que le médecin et le patient puissent sortir directement au besoin. Dans les plus grands bureaux où les patients peuvent avoir de la difficulté à trouver la sortie, des enseignes claires ou des lignes sur le plancher permettent d’éviter la confusion ou la panique.

• Consultez votre association provinciale/territoriale ou l’Association médicale canadienne pour en savoir davantage sur la conception intelligente du bureau quand vous construisez ou rénovez votre cabinet.

• Pensez à demander à un autre membre du personnel de vous accompagner si vous sentez que ce serait préférable pendant l’entrevue avec un patient en particulier.

Reconnaissez quand une situation dégénère

Quand une personne commence à argumenter, lève le ton, fait des menaces verbales ou utilise un langage intimidant, il est facile de reconnaître que la situation risque de dégénérer en conflit. Il est par

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contre plus difficile de gérer une situation dans laquelle une personne arrive déjà frustrée et que son comportement verbal et physique est agressif sans que le personnel comprenne ce qui se passe. Il est tout aussi difficile de voir venir la situation quand une personne ne montre aucun signe de colère jusqu’à ce qu’elle explose, ce qui peut prendre le personnel par surprise. Une observation attentive du langage corporel et de l’expression faciale de la personne peut permettre de reconnaître des signes d’agitation ou de détresse croissants. Si un patient se présente au cabinet en état d’ébriété ou sous l’influence de la drogue, il serait préférable de reporter la consultation.

Quoi faire quand la situation dégénère ?

• Ne mordez pas à l’hameçon. o Lâchez prise sur votre besoin de prendre en charge l’autre personne. o Prenez la décision consciente de désamorcer la situation.

• Contrôlez-vous. o Prenez une grande respiration, ralentissez, parlez doucement, concentrez-vous sur cette

situation et essayez de faire fi des autres distractions temporairement. o Demandez-vous s’il y a un endroit plus tranquille et plus privé pour travailler si vous êtes dans

un endroit bruyant et achalandé. o Demandez du renfort si vous en avez besoin afin de vous concentrer sur cette situation.

• Écoutez attentivement et respectueusement. o Ne sautez pas aux conclusions et évitez d’offrir des solutions avant de bien comprendre le

problème. o Reconnaissez dans quelle position se trouve la personne. o Excusez-vous si une erreur a été faite ou qu’un délai qui aurait pu être évité est survenu. o Démontrez que vous portez une attention particulière à ce que l’autre personne vous dit. o Clarifiez ce que vous avez entendu.

• Identifiez le problème. o Essayez de séparer le problème des personnes concernées. o Demandez à la personne si elle peut vous expliquer ce qui la met dans cet état. o Nommez le problème, externalisez-le et travaillez à le résoudre ensemble (il semble que nous

ne voyons pas les choses de la même façon... Que pensez-vous de... Comment pouvons-nous travailler ensemble à régler la situation...).

o Rappelez-vous que tout le monde mérite d’être écouté avec respect.

• Soyez ouvert. o Utilisez des mots qui traduisent votre volonté de travailler avec l’autre personne. o Proposez d’autres perspectives (Peut-être que… Et si … Je me demande si… Il semble que…

Parfois…).

• Soyez stratégique. o Ralentissez. Cela vous donnera l’occasion de penser plus clairement.

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o Demandez au patient de rester dans la salle d’attente pendant que vous réfléchissez à votre stratégie ou à votre approche.

o Demeurez axé sur les objectifs du patient et reconnaissez ce que vous pouvez changer et ce que vous ne pouvez pas changer, ainsi que ce que vous pouvez offrir.

o Évitez d’adopter une attitude « tout ou rien » ou de voir la situation sous forme de victoire ou de défaite.

• Concentrez-vous sur la prochaine étape. o Prenez conscience que vous ne pouvez pas changer le passé. o Gardez la conversation dans le présent. o Pensez à l’avenir et essayez de créer un résultat positif.

• Prenez une pause. o Prenez soin des changements physiques que vous ressentez pendant un conflit. o Donnez-vous le temps et l’espace de respirer et de retrouver votre équilibre. o Demandez du soutien si vous en avez besoin. o Ayez un processus en place pour prendre une pause si les choses ne vont pas bien.

• Ayez un plan d’action en cas d’urgence pour appeler les autorités en dernier recours seulement.

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La santé mentale et l’accès rapide à des soins de santé primaires

Le fait de pouvoir obtenir rapidement un rendez-vous est central dans un modèle de soins axés sur le patient et il s’agit d’un pilier du Centre de médecine de famille (CMF)1. Il a été démontré que l’accès rapide et bien organisé à un médecin de famille personnel pendant des épisodes aigus, ainsi que pour des soins continus pour une maladie mentale persistante améliorait les résultats pour les patients2.

Des termes différents — y compris les rendez-vous accélérés, les rendez-vous ouverts, l’accès le jour même ou l’accès le jour qui convient au patient — sont utilisés. L’objectif est de donner rendez-vous au patient au moment qui lui convient quand il en a besoin. Pour y arriver, une pratique doit être faire en sorte que la demande (le nombre attendu de rendez-vous requis par semaine ou par mois) corresponde à l’offre (le nombre de rendez-vous que les professionnels de la santé actuels peuvent offrir). Si la demande excède l’offre, la pratique/le médecin devra trouver des façons soit de réduire la demande (p. ex., prescrire des tests sanguins avant la consultation plutôt que de prévoir une deuxième consultation pour vérifier les résultats, ou en faire davantage en une seule visite) ou augmenter l’offre (p. ex., demander à d’autres membres de l’équipe de faire des choses qui étaient faites par le médecin auparavant)3.

La mesure la plus courante de l’accès est le temps d’attente jusqu’au troisième rendez-vous disponible, qui idéalement devrait être de zéro jour.

Pour améliorer l’accès aux soins, une pratique doit trouver des façons de réduire la demande (baisser la fréquence des rendez-vous ou appuyer l’auto-prise en charge) et d’augmenter l’offre (utiliser le temps et les compétences des professionnels de la santé de façon plus efficace et appropriée, couvrir plusieurs problèmes dans le cadre d’une seule visite et améliorer la coordination des ressources disponibles)4.

Pour ce faire, il faut apporter des changements dans l’organisation du cabinet afin de rendre les processus de soins aussi efficaces que possible. Le guide Conseil pratique : Accès en temps opportun aux soins dans les bureaux ou cliniques de médecine familiale est une excellente référence pour faciliter la transition vers ce modèle de prestation de soins.

Voici d’autres façons d’améliorer l’accès aux soins :

• S’assurer que tous les employés de la pratique exercent pleinement leurs compétences.

• Offrir des soins en équipe.

• Améliorer la collaboration avec d’autres spécialistes des soins de santé, notamment avec les psychiatres et les programmes de santé mentale.

• Améliorer la collaboration avec les agences et les services communautaires4.

Plusieurs modèles de rendez-vous accélérés reconnaissent le besoin de trouver un équilibre entre des rendez-vous pris à l’avance et des rendez-vous ouverts (habituellement un tiers des rendez-vous sont pris à l’avance et deux tiers sont ouverts).

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• Les rendez-vous pris à l’avance permettent à la pratique de définir et de structurer l’accès aux soins pour certains patients atteints de maladies chroniques, et de réduire la probabilité de rechutes.

• Les rendez-vous ouverts permettent un accès rapide aux soins pour les patients souffrant de problèmes de santé mentale inattendus, pour les patients présentant des symptômes non différenciés complexes de santé mentale et pour ceux atteints de troubles de santé mentale graves et persistants qui nécessitent des soins urgents3.

Un modèle de pratique familiale offrant des rendez-vous ouverts et qui est axé sur les besoins du patient en matière de santé mentale devrait tenir compte des éléments suivants :

• Il est possible que certains patients demandent plus de soins quand l’accès ne leur est plus refusé à cause des horaires chargés. Cependant, en pratique, le fait de savoir que le médecin de famille est disponible semble rassurer les patients et ils sont plutôt coopératifs au lieu de demander plus de rendez-vous5.

• Offrir de la psychoéducation continue, enseigner des méthodes d’auto-prise en charge éprouvées et faire participer les patients à leurs soins peut permettre de réduire les besoins en matière de rendez-vous.

• Le style de vie, les habitudes de sommeil et une diminution de la capacité à initier et à organiser les demandes de rendez-vous peuvent indiquer que certains patients atteints de troubles de santé mentale persistants, ainsi que d’autres maladies chroniques, ont besoin de rendez-vous à des moments fixes.

• Les rendez-vous accélérés peuvent faire en sorte que les médecins de famille participent davantage aux soins d’urgence pendant les épisodes aigus de la maladie. Ceci signifie que les médecins doivent maintenir leurs compétences, et doivent aussi établir des relations de travail collaboratives avec d’autres professionnels de la santé.

Voici d’autres avantages possibles des rendez-vous accélérés :

• Le médecin de famille est plus disponible pour effectuer rapidement le suivi des patients après un épisode psychiatrique aigu à l’extérieur du Centre de médecine de famille.

• Il est plus facile pour les spécialistes en santé mentale qui s’occupent du patient d’avoir accès au médecin de famille pour offrir des soins rapides et optimaux aux patients présentant des problèmes médicaux complexes.

• Les médecins de famille pourront sans doute collaborer davantage avec des collèges et des patients en matière de soins collaboratifs en santé mentale. L’intégration des services de santé mentale dans l’équipe du CMF améliorera l’accès, particulièrement si toute l’équipe utilise également le modèle de rendez-vous accélérés.

Références

1. http://patientsmedicalhome.ca/fr/

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2. Starfield B. Primary care and health. A cross-national comparison. JAMA 1991;266(17):2268-71.

3. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: Exploding the access paradigm. Family Pract Manag 2000;7(8):45-50

4. www.ihi.org/resources/Pages/Changes/BalanceSupplyandDemandonaDailyWeeklyandLongTermBasis.aspx

5. Murray M, Tantau C. Must patients wait ? Jt Comm J Qual Improv 1998;24(8):423-425

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Préparer un patient pour une consultation Il y a plusieurs choses que vous pouvez suggérer aux patients pour vous assurer qu’ils retirent le maximum de leur consultation avec vous ou avec un autre professionnel de la santé :

• Décidez de quels problèmes principaux vous tenez absolument à parler à votre médecin ; si nécessaire, écrivez-les. Rappelez-vous que le temps que vous passerez avec votre médecin de famille est d’une durée limitée.

• Demandez à un membre de votre famille ou à un ami de vous accompagner à votre rendez-vous si vous croyez que cela vous sera utile. Votre rendez-vous aura une durée déterminée, alors voyez avec votre médecin quels problèmes doivent être couverts pendant votre rendez-vous.

• Notez vos symptômes, l’ordre dans lequel ils sont apparus et tout ce qui les améliore ou les aggrave.

• Prenez note des autres problèmes de santé dont vous désirez parler à votre médecin.

• Apportez la liste de médicaments que vous prenez, y compris les médicaments en vente libre, les produits à base de plantes et les vitamines.

• Amenez le numéro de téléphone et de télécopieur de votre pharmacien.

• Ayez avec vous une liste de vos allergies, particulièrement aux médicaments et aux aliments.

• Prenez note de ce que vous mangez, de vos heures de sommeil et de vos périodes d’exercice physique.

• Demandez-vous ce que vous aimeriez que votre médecin ait fait à la fin de la consultation.

• Écrivez les questions que vous voulez poser à votre médecin.

• Demandez aux membres de votre famille s’ils ont des préoccupations qu’ils aimeraient que vous mentionniez au médecin ou des questions qu’ils aimeraient que vous posiez pendant votre rendez-vous.

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Faire appel à l’expérience des patients pour offrir de meilleurs soins

Une des façons les plus efficaces et utiles d’apprendre ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas dans votre pratique et de recevoir des suggestions sur les façons d’améliorer les soins que vous offrez est de demander à vos patients. Dans la plupart des cas, leur rétroaction sera axée sur l’expérience des soins reçus (problèmes d’accès, l’attitude des professionnels de la santé, la façon dont l’information et les conseils ont été offerts, la façon dont les soins étaient organisés, s’ils se sont sentis respectés, etc.) plutôt que sur les traitements spécifiques.

Pour être efficace, une pratique doit s’engager à faire des changements en fonction de la rétroaction reçue par le personnel, plutôt qu’en se basant sur les résultats d’un questionnaire ou les conclusions d’un groupe de concertation.

Voici des façons spécifiques d’y parvenir :

• Demandez à chaque patient à la fin d’une visite ce qui aurait amélioré leur expérience. o Demandez aux patients de remplir un questionnaire sur leur expérience.

Les résultats seraient sans doute plus utiles si vous incluiez des questions sur leurs idées pour améliorer les soins, les domaines dans lesquels vous avez constaté des problèmes, etc.

• Ayez une boîte à suggestions dans la salle d’attente pour que les patients puissent vous faire part de leurs idées sur les façons d’améliorer leur expérience de soins. Installez des affiches dans la salle d’attente pour faire savoir à vos patients que vous aimeriez avoir leur rétroaction.

• Organisez des groupes de concertation avec les patients une ou deux fois par année. Si possible, demandez à quelqu’un d’autre que les employés et professionnels de la santé de la clinique d’animer ces rencontres. Il pourrait s’agir d’une séance générale pour tous les patients atteints de trouble de santé mentale ou de toxicomanies ou d’une séance ciblée pour les patients souffrant d’un problème particulier (p. ex., la dépression).

• Respectez la confidentialité : les patients invités à participer à des groupes de concertation doivent être conscients que d’autres patients de la pratique, qu’ils connaissent peut-être, seront présents.

• Organisez une séance semblable pour les membres de la famille des personnes souffrant d’un trouble de santé mentale et/ou de toxicomanies.

• Mettez en place un comité de patients. Ce comité peut se rencontrer tous les deux à trois mois pour discuter de la façon dont la pratique pourrait améliorer les soins.

• Demandez à un collègue qui ne fait pas partie de la pratique d’effectuer une simulation de consultation, du début à la fin, et de vous donner ses impressions.

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Améliorer la prise en charge des personnes atteintes de dépression dans votre pratique

De nombreux patients souffrant de dépression consultent en soins primaires. La présentation de la dépression peut varier de symptômes légers, souvent en réponse au stress ou à des changements situationnels, à des symptômes invalidants et qui peuvent être ininterrompus ou récurrents. La dépression est souvent accompagnée d’un problème médical concomitant et est souvent non diagnostiquée.

Quelle que soit l’origine de la dépression, il existe de simples étapes à suivre pour favoriser la détection des symptômes, faire en sorte que le traitement est initié plus tôt et de façon plus efficace, et prévenir les rechutes. Certains traitements nécessitent des changements dans la façon dont les soins sont organisés dans une pratique.

Mesurer le progrès et traiter en visant une cible

L’outil de dépistage et le score de symptômes le plus couramment utilisé est le PHQ-9. Il s’agit d’un questionnaire validé de neuf questions que le professionnel de la santé ou le patient peut remplir. Il est associé à un algorithme de traitement, basé sur le score du patient, qui mène à une approche des soins en étapes en fonction du score (voir ci-dessous). Il peut être utilisé pour détecter la dépression et aussi pour mesurer le progrès.

Le PHQ-2 reprend deux de ces questions, qui peuvent être incorporées dans toutes les visites et posées systématiquement à quelqu’un atteint d’une maladie chronique :

• « Au cours du dernier mois, vous êtes-vous senti triste ou déprimé ? »

• « Avez-vous moins d’intérêt à faire les choses qu’avant ? »

Si un patient répond « oui » à l’une ou l’autre de ces questions, effectuez une évaluation complète de la dépression.

Utiliser une approche en étapes

Le PHQ-9 utilise une approche en étapes des soins. Pour les personnes présentant des symptômes mineurs ou aucun symptôme (6 à 10), la première étape est basée sur les activités liées au style de vie comme l’alimentation, l’exercice, l’hygiène de sommeil et les façons de réduire le stress. Un score plus élevé (11 à 15) mène à la deuxième étape et à l’introduction de psychothérapies. La troisième étape (16 à 20) fait appel à la médication et à une approche de prise en charge de la maladie chronique. Une consultation en psychiatrie devrait avoir lieu si cela ne fonctionne pas ou si le patient est suicidaire. L’étape finale (21) est une orientation vers un service de santé mentale.

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S’assurer qu’il y a un plan en place

À la fin de la consultation, le patient devrait partir avec un plan qu’il comprend, ainsi que des objectifs spécifiques et les étapes à court terme nécessaires pour les atteindre. Il s’agit des objectifs du patient, et non du professionnel de la santé, et ils doivent être faciles à mettre en œuvre, atteignables et réalistes. Le fait de les atteindre peut aider le patient à renforcer son estime de lui-même.

Le plan devrait aussi inclure les noms et les coordonnées du personnel soignant (y compris la famille et le soutien communautaire), une description de leurs rôles, une liste de tous les médicaments que prend le patient et les recommandations de mesures à prendre si les choses ne fonctionnent pas.

Appuyer l’auto-prise en charge

La plupart du temps, les patients s’occuperont de leurs propres soins. Aider une personne à faire des choix quant aux soins et à son avenir, et lui fournir les outils pratiques pour surveiller et mettre en place ses propres soins, peut améliorer l’observance du traitement et les résultats, et peut améliorer son sentiment d’efficacité personnelle et d’estime d’elle-même.

Donner l’information de façon interactive

L’éducation et le matériel éducatif devraient être individualisés et adaptés à la culture et aux valeurs de la personne, ainsi qu’à sa capacité de comprendre l’information (littératie en santé). Il est aussi essentiel qu’un patient ait l’occasion de discuter de l’information qu’il a reçue et qu’il puisse poser des questions. Le médecin de famille peut faciliter cela en consacrant suffisamment de temps aux questions, en indiquant clairement qu’il souhaite entendre les questions du patient (patience) et en écrivant l’information pour le patient en plus de lui donner verbalement.

Le médecin peut aussi envoyer du matériel écrit au patient ou lui suggérer des sites Web pertinents pour l’aider à se préparer avant une consultation. Le médecin peut aussi lui remettre une feuille sur les façons de se préparer pour une visite (p. ex. écrire les questions qu’il tient à poser pendant la visite).

Faire participer la famille

Demandez à votre patient qui sont les personnes qui constituent son réseau de soutien (famille, amis, voisins, autres formes de soutien communautaire) et s’il souhaite être accompagné par celles-ci pendant une visite. Ceci vous donnera l’occasion de présenter les plans de traitement, d’avoir une meilleure impression de la qualité du soutien que reçoit le patient, du stress auquel sont peut-être confrontées les personnes qui s’occupent du patient et du soutien dont ils peuvent avoir besoin, et d’autres facteurs contextuels que le patient peut avoir négligés.

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Revoir la médication lors de chaque visite

Essayez de vous assurer que votre patient a avec lui une liste des médicaments qu’il prend, et demandez-lui de l’apporter (ou d’apporter les médicaments) à tous ses rendez-vous. Ceci vous permet de vérifier que le patient prend bel et bien ce que vous pensez qu’il prend et de vous assurer que tous les autres spécialistes que le patient voit ont aussi accès à cette information, fournie par le patient.

Conserver une liste de tous les patients dans votre pratique qui ont reçu un diagnostic de dépression et effectuer des rappels réguliers

Ceci peut être effectué facilement grâce aux dossiers médicaux électroniques, tant que le diagnostic est entré de la même façon, ou encore à l’aide d’une liste papier. Vous pouvez voir qui dans votre pratique n’a pas été vu récemment ou qui n’a pas renouvelé ses médicaments, et il sera ainsi beaucoup plus facile de rappeler les patients qui n’ont pas de rendez-vous réguliers. En général, un patient devrait avoir un rendez-vous tous les six mois, même quand ses symptômes se sont stabilisés. Les suivis téléphoniques — un court appel tous les six mois — peuvent constituer une façon rentable de procéder.

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Préparer un patient pour la psychothérapie ou le counseling

Avant d’orienter un patient en psychothérapie ou en counseling, pensez à prendre quelques minutes pour le préparer à l’expérience. Il a été prouvé que le fait de préparer le patient et de lui donner de l’information sur le processus peut accroître la probabilité qu’il entreprenne du counseling.

Plusieurs facteurs influencent les résultats de la psychothérapie. La relation ou l’alliance thérapeutique est l’un des facteurs les plus importants, ainsi que les circonstances de vie du patient, son degré d’espoir et d’espérance de vie et la technique thérapeutique utilisée.

Donner de l’information aux patients sur la raison de l’orientation en psychothérapie, sur ce à quoi ils peuvent s’attendre et sur les coûts approximatifs ou les possibilités d’assurance avant le premier rendez-vous peut influencer ces facteurs de façon positive. Il est important d’évaluer la capacité d’un patient à poursuivre une psychothérapie au moment de l’orientation. Voici quelques questions que vous pouvez vous poser :

• Y a-t-il d’autres facteurs de stress qui font en sorte que le patient pourrait avoir de la difficulté à poursuivre une thérapie ?

• Le patient a-t-il les ressources et l’énergie pour retirer le maximum du processus ?

• Serait-il plus productif d’attendre, tout en continuant de fournir des soins de soutien, jusqu’à ce que le patient ait les ressources de participer pleinement à la thérapie ?

• Est-ce le bon moment ? Ou un bon moment ?

Le fait de parler de façon réaliste de ce à quoi le patient peut s’attendre de la thérapie l’aidera à s’engager dans le processus. Voici des thèmes importants à aborder :

• Le processus de la psychothérapie/du counseling

• Les défis de parler de sujets parfois difficiles

• L’importance de faire les devoirs que donne le thérapeute

• L’importance de se présenter aux rendez-vous et d’avoir des rendez-vous réguliers

Passez quelques minutes avec chaque patient que vous orientez en thérapie et suggérez-lui de clarifier ou d’écrire ses souhaits ou ses buts pour la thérapie afin de l’aider à communiquer avec le thérapeute ou le conseiller lors de la première visite et afin de favoriser une meilleure cohésion dans les soins.

Si vous connaissez le type d’approche que le clinicien vers lequel vous orientez le patient utilise, pensez à donner au patient de l’information spécifique sur l’approche ou à lui faire parvenir un lien vers un site Web pertinent. Votre clinique locale en santé mentale pourrait peut-être vous fournir ou vous conseiller des dépliants ou d’autres renseignements sur l’approche thérapeutique spécifique qu’elle utilise.

En résumé, pensez à fournir de l’information à votre patient avant qu’il commence la thérapie. Tenez compte des éléments suivants :

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• Il a été prouvé que de parler des problèmes et de faire le suivi des devoirs permet d’améliorer les troubles de santé mentale — il y a de l’espoir pour du changement

• Le counseling ou la psychothérapie requièrent du temps et de l’énergie. Demandez-vous s’il est réaliste pour la personne de s’investir dans ce processus à l’heure actuelle.

• Accomplir un processus de thérapie aura des répercussions importantes sur l’amélioration de l’état de santé du patient ; cela peut faire une différence.

• Fournir des renseignements précis d’ordre éducatif sur l’approche que le conseiller utilisera peut-être pourrait améliorer les résultats

• Le counseling et la psychothérapie sont utiles pour la plupart des gens et fournissent un encouragement positif qui peut engendrer de l’espoir.

• Informer le patient que s’il trouve que la thérapie ne l’aide pas, il devrait en parler avec le thérapeute.

Préparer le patient pour la psychothérapie peut favoriser l’efficacité de la relation thérapeutique et faire en sorte que les attentes du patient soient réalistes, et peut permettre une utilisation plus efficace des ressources précieuses en santé.

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L’auto-réflection pour les prestataires de soins primaires en santé mentale

Contexte

La pratique de l’auto-réflexion pour les médecins de famille qui offrent des soins de santé mentale favorise des relations thérapeutiques saines avec les patients. L’auto-réflexion peut aider un médecin à prendre conscience de ses propres idées préconçues et à maintenir des limites claires1.

Nous avons tous des idées préconçues et préjugés conscients et inconscients. Certains de ceux-ci peuvent avoir des répercussions sur les soins que nous offrons aux patients. Deux types importants d’idées préconçues dont il est important de tenir compte dans notre travail touchent les sphères affectives et cognitives.

• Les idées préconçues qui touchent la sphère affective sont des réactions émotionnelles inconscientes envers un patient ou une situation qui peuvent avoir une incidence sur l’efficacité du traitement. La présence de santé mentale, d’alcoolisme et/ou de toxicomanies, la pauvreté, les différences culturelles et relatives à l’identité sexuelle, et des antécédents de non-observance au traitement sont des exemples de situations dans lesquelles les patients sont parfois victimes de préjugés. Les principes de base d’une bonne pratique médicale, de bienfaisance et de justice sociale nous incitent à être conscients de ces idées préconçues et de les rectifier.

• Les idées préconçues qui touchent la sphère cognitive sont des distorsions de la pensée qui incluent l’ancrage (l’incapacité d’envisager plus d’une possibilité), la fermeture prématurée (l’acceptation incontestée du diagnostic initial) et le biais rétrospectif (l’exagération de la prévisibilité d’un résultat après qu’il se soit produit).

Conseils pratiques

Les questions d’auto-réflexion (QAR) constituent des outils utiles pour les médecins qui offrent des soins de santé mentale et de la psychothérapie parce qu’ils invitent à une réflexion continue sur les situations et les patients que l’on trouve difficiles. Vous pouvez trouver des listes de QAR par l’intermédiaire de l’Association canadienne de psychothérapie médicale ou du Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario2,3.

Vous trouverez ci-dessous un exemple de QAR et la sphère à laquelle elles se rattachent. Prenez un peu de temps pendant une pause dans votre journée de travail pour réfléchir à l’une de ces questions ou à plusieurs d’entre elles, particulièrement quand des pensées sont déclenchées par une rencontre avec un patient :

• Ai-je les connaissances et les compétences nécessaires pour travailler avec ce patient en particulier, et sinon, comment puis-je les améliorer ?

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• Ceci concerne nos compétences à travailler avec des patients de tous les âges, de toutes les identités et orientations sexuelles, cultures, etc.

• Est-ce que je recherche un contact social et/ou est-ce que j’encourage un niveau de familiarité avec mes patients qui n’est pas conforme à une relation professionnelle ?

• Ceci concerne le domaine des limites sociales.

• Est-ce que je traite mes patients différemment si je les trouve physiquement attrayants ou si je les considère comme importants ?

• Ceci concerne aussi les limites sociales et les sentiments potentiellement érotiques. Être conscient de cela est essentiel pour avoir des limites saines avec les patients.

• Est-ce que je me sens fier ou est-ce que je trouve gratifiant d’être capable d’aider un patient à atteindre son plein potentiel ou la notoriété, ou d’avoir des clients qui ont un statut particulier ? Est-ce que je veux dire aux autres qu’untel est mon patient ?

• Ces questions reflètent un type d’exhibitionnisme de la part du professionnel de la santé qui, encore une fois, peut faire en sorte que les limites sont transgressées.

• Est-ce que j’évite m’occuper directement des patients qui arrivent systématiquement en retard ou qui ne se présentent pas à leur rendez-vous ? Est-ce que j’ai peur de la confrontation ?

• Ces questions concernent les problèmes de gestion des situations possiblement conflictuelles.

• Est-ce que j’empêche les patients de participer au processus de décisions quant à leurs soins de santé, involontairement ou délibérément, dans mes mots, mon ton, mon attitude ?

• Ceci peut traduire un besoin de contrôler les situations cliniques, ou un manque de respect pour l’opinion des patients.

• Est-ce que je trouve gratifiant ou est-ce que je ressens un certain pouvoir à influencer les patients par mes conseils ou des traitements médicaux ?

• Ceci reflète un désir potentiel inconscient ou conscient d’exercer une influence excessive ou de se sentir utile.

• En fin de compte, les médecins doivent tenir compte des situations dans lesquelles ils pourraient transgresser les limites avec les patients afin de bâtir des relations de confiance et de respect mutuel, qui entraînent à leur tour de meilleurs résultats pour les patients. Une méthode formelle pour l’utilisation de QAR systématiques peut être utile pour établir une habitude d’auto-réflexion.

Références

1. L’Association canadienne de protection médicale. « Surmonter les biais dans l’exercice de la médecine. » Obligations et responsabilités Déc. 2012, P1205-3-F. Dans : https://www.cmpa-acpm.ca/fr/advice-publications/browse-articles/2012/overcoming-bias-in-medical-practice. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

2. Association canadienne de psychothérapie médicale. Dans : www.mdpac.ca/mental-health-professionals.html. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

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3. Le Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario. Maintaining boundaries with patients. CPSO

Members’ Dialogue. Toronto, ON : Le Collège des médecins et chirurgiens de l’Ontario ; Septembre/Octobre 2004;7-15. Dans : http://www.cpso.on.ca/CPSO/media/images/Maintaining-Boundaries.pdf. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

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Réduire la stigmatisation liée à la santé mentale dans votre pratique

Contexte

La stigmatisation est l’un des obstacles principaux qui empêchent les gens de demander de l’aide. Plusieurs personnes atteintes de trouble de santé mentale affirment qu’elles rencontrent des obstacles, qu’elles vivent du rejet ou de l’abus de la part des membres de leur famille, dans leur milieu de travail ou au sein de la communauté à cause de leur maladie. Ils ont parfois aussi honte, ils sentent qu’ils n’ont pas de valeur et qu’ils ne méritent pas d’être aidés, et ne parleront pas aux autres de ce qu’ils vivent, car ils ne savent pas comment les gens les traiteront, et ils rapportent que la stigmatisation est souvent pire que la maladie en tant que telle. Ils taisent donc souvent leurs problèmes de santé mentale (auto-stigmatisation).

Les effets négatifs de la stigmatisation incluent des délais pour obtenir un traitement médical, la fin prématurée du traitement, des difficultés à trouver un logement, une situation économique défavorable, des soins de mauvaise qualité et un taux de mortalité plus élevé. Dans le milieu des soins de santé, la stigmatisation a été décrite comme étant l’obstacle principal au traitement et au rétablissement. Environ 70 pour cent des personnes atteintes d’une maladie mentale rapportent s’être sentis stigmatisés par un médecin de famille ou un autre professionnel de la santé à cause de leur maladie.

Bien qu’il soit improbable qu’un professionnel de la santé fasse délibérément en sorte qu’un patient se sente encore plus mal, qu’il ignore une maladie ou qu’il écarte un problème de santé grave, nous avons tous des préjugés et des idées préconçues qui peuvent influencer nos comportements et nos attitudes. Ceux-ci peuvent avoir une incidence sur l’aisance et l’expérience de nos patients, ainsi que sur leurs résultats de santé. C’est bien là le plus grand défi lié aux préjugés — ces comportements et pratiques peuvent être si naturels et inhérents à la façon dont nous soignons nos patients qu’ils peuvent passer inaperçus.

Définition de la stigmatisation

La stigmatisation nait d’un processus social complexe qui est la culmination d’un préjugé et de la discrimination. Le symbole en grec ancien pour stigma (ϛ) était tatoué, brûlé ou marqué dans la peau des personnes que la société voulait pouvoir identifier facilement comme des étrangers, comme étant différents et facile à distinguer des autres — il s’agissait d’une marque de déshonneur par laquelle les personnes étaient rejetées socialement.

Sous-types de stigmatisation

• L’auto-stigmatisation est le terme utilisé quand des personnes internalisent les mentalités de préjugés et de discrimination du public, avec toutes les répercussions négatives que ceci a sur eux.

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• La stigmatisation par association est un phénomène qui se produit quand des personnes qui fournissent des soins ou des services à des populations vulnérables sont aussi stigmatisées par association avec le groupe qui reçoit des soins

• La stigmatisation structurelle et la discrimination font référence aux « pratiques institutionnelles accumulées qui désavantagent… même en l’absence de préjugés ou de discrimination individuelle.... »1 Il s’agit d’un « milieu invalidant » créé par les obstacles à la participation qui résident dans l’architecture que nous avons construite en tant qu’humains.2

Comment les médecins peuvent-ils stigmatiser une personne atteinte d’une maladie mentale ?

• En évitant les patients et en leur refusant l’accès aux soins primaires.

• En se distançant.

• En faisant preuve de la colère ou en faisant des commentaires négatifs aux patients atteints d’une maladie mentale/professionnels de la santé travaillant en santé mentale.

• En émettant des hypothèses sur les motifs d’une personne.

• En blâmant les patients pour leur maladie.

• En faisant preuve d’un manque de compassion.

• En fournissant des soins de mauvaise qualité ; en prenant des risques médico-légaux.

• En se basant sur le masquage du diagnostic.

• En rejetant les inquiétudes des patients ou son rôle de partenaire dans ses propres soins.

• En manquant de professionnalisme et en utilisant un langage blessant et inapproprié.

• En passant moins de temps avec une personne pendant une visite.

• En ne demandant pas les évaluations possibles ou en n’orientant pas le patient vers des spécialistes.

La qualité des soins et les risques médico-légaux

La stigmatisation peut faire en sorte que les soins offerts sont de moins grande qualité et peut entraîner un risque pour la santé des patients. Elle peut aussi présenter un risque médico-légal pour les professionnels de la santé. Le masquage du diagnostic est un phénomène selon lequel la présence d’un problème de santé mentale vous empêche de voir d’autres problèmes de santé et troubles physiques.

Réduire la stigmatisation

• Soyez conscients de votre interaction avec les patients qui proviennent de divers milieux et couches socioéconomiques. Faites-vous certaines choses différemment ? Si oui, essayez de comprendre pourquoi.

• Faites un test en ligne pour évaluer vos préjugés implicites : https://implicit.harvard.edu/implicit/canada/takeatest.html3

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• Faites attention à vos comportements et aux messages qu’ils transmettent. Les symptômes de maladie mentale peuvent amener les professionnels de la santé à éprouver de la peur, de la colère, de l’humour ou de la perplexité, ainsi que de la compassion. Rappelez-vous que votre patient éprouve des symptômes de maladie, et adoptez une attitude professionnelle, empathique et clinique. Ne réagissez pas de manière excessive ou de manière contraire à la déontologie professionnelle.

• Validez et acceptez l’expérience de la maladie mentale telle que vécue par le patient. Votre relation médecin-patient, ainsi qu’une écoute attentive, est une occasion thérapeutique d’aider votre patient à se sentir mieux, de diminuer la culpabilité et de le faire participer à son traitement.

• Offrez de l’information, de l’espoir, de l’acceptation, des évaluations et un traitement et orientez vos patients vers d’autres professionnels de la santé pouvant leur offrir de l’aide supplémentaire. Votre approche peut alléger la souffrance et sauver des vies.

• Assurez-vous d’utiliser un langage professionnel quand vous éduquez vos patients et quand vous décrivez un problème de santé ou que vous parlez d’autres services ou professionnels en santé mentale.

• Approfondissez vos compétences cliniques en santé mentale grâce au développement professionnel continu. Ceci accroît votre sentiment de maîtrise et d’efficacité clinique, réduit la peur et l’évitement, et il a été prouvé que cela diminuait la tendance du professionnel de la santé à stigmatiser le patient. Par exemple, consultez « Combating Stigma for Physicians and Other Health Professionals »4.

• Trouvez des façons de passer du temps avec les personnes qui se rétablissent d’une maladie mentale. Il a été démontré que cela transformait les attitudes et réduisait la tendance à stigmatiser les personnes qui vous entourent et votre personnel.

• Parlez à vos patients de la stigmatisation ou des préjugés qu’ils peuvent vivre au sein du système de soins de santé.

• Imaginez comment vous aimeriez être traité ou comment vous traiteriez un être cher qui se présentait à votre bureau à cause d’un problème de santé mentale.

• Réfléchissez à la structure et aux politiques de votre pratique et demandez-vous si vous discriminez involontairement les patients atteints d’une maladie mentale. Acceptez-vous de leur offrir des soins ? À quel endroit et quand ont-ils leurs rendez-vous, et quelle est la durée de ceux-ci ?

• Parlez de ce problème au sein de la pratique ; identifiez ensemble les changements que vous pourriez apporter.

• Fournissez des soins primaires de qualité équitable et soyez conscient du risque de masquage du diagnostic. Effectuez le dépistage et les vaccinations de façon systématique pour tous les patients. Ne changez pas les soins que vous offrez et ne passez pas un examen physique ou des évaluations appropriées simplement parce que le patient présente des symptômes de maladie mentale, ou parce qu’il a aussi des problèmes de santé mentale concomitants.

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• Éduquez et sensibilisez : éduquez les personnes qui ont moins de connaissances en santé et corrigez les mythes afin de réduire les préjugés et la discrimination.

Références

1. Knaak S, Ungar T. Towards a mental health inequity audit. Lancet 2017;4(8):583. Dans : www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(17)30281-X/fulltext. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

2. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annu Rev Sociol 2001;27:363-85. Dans : https://campus.fsu.edu/bbcswebdav/institution/academic/social_sciences/sociology/Reading%20Lists/Mental%20Health%20Readings/Link-AnnualReview-2001.pdf. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

3. Project Implicit. Implicit Association Test. Dans : https://implicit.harvard.edu/implicit/canada/takeatest.html. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

4. Société pour les troubles de l’humeur du Canada. Combating Stigma for Physicians and Other Health Professionals. Dans : https://mdsc.ca/continuing-education/#Combatng_Stigma. Date de consultation : Le 11 septembre 2017.

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Prévoir les consultations avec les patients atteints de maladie mentale

Offrir des soins aux personnes atteintes de troubles de santé mentale

Les médecins de famille offrent souvent des soins continus aux personnes atteintes de troubles de santé mentale. Ceci comprend le diagnostic, le traitement et le suivi pour les problèmes de santé physique, de santé mentale et de toxicomanies, particulièrement parce qu’il est plus probable que ces patients développent des problèmes de santé physique importants. Une approche axée sur le patient visant à fournir un accès rapide et une continuité des soins nécessite du discernement, de la planification et une bonne gestion de la pratique.

Un médecin de famille doit trouver l’équilibre entre un accès flexible et rapide aux soins et un suivi structuré au besoin. La coordination des gestes pris, des interventions et des services nécessite de la planification, mais la pratique doit aussi permettre d’accommoder les événements et besoins imprévisibles.

Prévoir les consultations

Les patients qui vivent avec la maladie mentale bénéficient de rendez-vous réguliers planifiés avec leur médecin de famille, ainsi qu’avec d’autres professionnels de la santé dans la pratique. Des rendez-vous individuels ou en groupe peuvent être offerts. Lors de la planification de ces consultations, il est important de porter une attention particulière à certains aspects pratiques :

• Le personnel du cabinet doit être bien informé sur la façon de gérer le temps et de prendre les rendez-vous pour les patients atteints de problème de santé mentale.

• La disponibilité des patients pour les heures de rendez-vous peut dépendre de leurs habitudes de sommeil, des effets secondaires de leurs médicaments, des fluctuations au niveau de leur attention et de leur énergie et de leur routine quotidienne.

• Il peut être nécessaire de faire des rappels et de confirmer les rendez-vous pour vous assurer que le patient se présente au cabinet.

• Les rendez-vous prévus quand les membres de l’équipe interdisciplinaire sont présents sont des occasions supplémentaires de faire des interventions en collaboration.

• Les horaires pour le transport doivent être pris en considération lors de la planification de visites individuelles ou de groupe pour cette population de patients.

• Suffisamment de temps doit être prévu pour permettre d’offrir des soins axés sur le patient et afin d’atteindre les objectifs et de résoudre les problèmes inattendus qui pourraient survenir pendant le rendez-vous.

• Les listes de patients et de rappel permettent de s’assurer que les personnes qui ont de la difficulté à gérer leur temps et à bien s’organiser ne seront pas oubliées.

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• Les besoins urgents et la gestion de crise peuvent nécessiter que les plans et l’horaire soient mis de côté pour permettre d’offrir des soins urgents et pour s’occuper des questions de sécurité.