Répercussion de l’orthodontie sur l’esthétique faciale de l’adulte

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International Orthodontics 2004 ; 2 : 39-73 39

Article originalOriginal article

Répercussion de l’orthodontie sur l’esthétique faciale de l’adulte

The impact of orthodontics on facial esthetics in adults

Laura FOSSATO1, Andrea ZANARDI2

Traduction française : Maria Giacinta PAOLONETraduction anglaise : George MORGAN

1Laura FOSSATO, Largo Generale Gonzaga del Vodice 2, 00195 Roma, Italie.2Andrea ZANARDI, Viale Cavour 133, 44100 Ferrara, [email protected]

Correspondance et tirés à part / Correspondence and reprints:

L. FOSSATO, Largo Generale Gonzaga del Vodice 2, 00195 Roma, Italie. [email protected]

RésuméLe but de ce travail est l’étude des effets de l’orthodontie sur l’esthéti-que faciale de l’adulte à l’aide d’une analyse esthétique des tissusmous, complémentaire de l’analyse céphalométrique de Tweed-Mer-rifield. La clé se trouve dans la posture labiale dont les modificationsau niveau du profil et du sourire, vont améliorer le visage du patient.Le problème de l’esthétique faciale est aussi important que celui de lafonction occlusale : il oriente le traitement et la mécanique ortho-dontique chez le patient adulte.

Mots-clés• Esthétique faciale.• Schéma squelettique.• Lèvres.• Menton.

AbstractThe aim of this study is to investigate the impact of orthodontictreatment on facial esthetics in adults using soft tissue estheticanalysis in combination with Tweed Merrifield cephalometricanalysis. The key lies in labial posture changes at smile and pro-file level which will enhance the patient’s facial appearance. Theproblem of facial esthetics is just as crucial as occlusal functionand will determine both the orthodontic treatment and themechanics used in the adult patient.

Key-words• Facial esthetics.• Skeletal pattern.• Lips.• Chin.

Laura FOSSATO, Andréa ZANARDI

40 International Orthodontics 2004 ; 2 : 39-73

Le but de ce travail est l’étude des effets de l’orthodontie surl’esthétique faciale de l’adulte.Par l’observation de cas cliniques traités, nous évaluerons l’amé-lioration de la physionomie du patient par le seul apport del’orthodontie, et nous envisagerons la chirurgie qui aurait pu êtreréalisée pour changer l’esthétique faciale.Quand on observe les traits d’un visage, on doit en distinguer laqualité, représentée par la forme anatomique et la couleur desparties du visage (les yeux, la peau, les lèvres, les dents et lescheveux) qui sont les attraits essentiels d’un visage, et la quan-tité, représentée par la taille et la position des différentscomposants : le contour des orbites, le nez, les lèvres et le men-ton. Ces mesures quantitatives nous aident pour déterminer leschangements orthodontiques et chirurgicaux nécessaires à l’amé-lioration de la physionomie du patient [1].L’analyse des tissus mous est un instrument intéressant pour éva-luer quantitativement les traits d’un visage.A l’heure actuelle, le problème de l’esthétique en orthodontie aune importance presque équivalente à celle de la fonction, et laposition des lèvres revêt un rôle primordial.La position des lèvres est influencée par celle des incisives, par leschéma squelettique, par la taille du nez et celle du menton, parl’épaisseur et la tonicité des lèvres [2] (fig. 1). Le profil cutané, àcause des variations de l’épaisseur et de la tonicité labiales nereprésente pas toujours la réalité squelettique. Si nous ajoutons àl’analyse céphalométrique de Tweed-Merrifield, déjà riche enmesures esthétiques, une analyse complémentaire des seuls tissusmous, nous aurons une idée plus précise et plus individualisée desbesoins esthétiques de notre patient. Nous obtiendrons alors une

The aim of this study is to investigate the impact of orthodon-tics on facial esthetics in the adult.Through observations of treated clinical cases, we will assess theimprovement in a patient’s appearance due to orthodontics aloneand we will reflect upon the type of surgery which could havebeen performed in order to enhance the facial esthetics.When analyzing the features of a face, it is important to distin-guish quality, as revealed by the anatomical shape and thecolour of those features (eyes, skin, lips, teeth and hair) whichattract most attention from quantity, as represented by the sizeand position of the various components (the contours of the eye-balls, the nose, the lips and chin. These quantitative measure-ments assist us in deciding on the orthodontic and surgicalchanges needed to improve the patient’s facial appearance [1].

Soft tissue analysis is a helpful technique in the quantitativeassessment of the features of a face.In current-day orthodontics, the importance of esthetics is almostas great as that of function, and the position of the lips plays amajor role.The position of the lips is influenced by the position of the incisors, bythe skeletal pattern, by the size of the nose and of the chin, and bythe thickness and tonicity of the lips [2] (fig. 1). On account of the vari-ations in labial thickness and tonicity, the cutaneous profile does notalways exactly mirror the skeletal reality. If, in addition to Tweed-Mer-rifield cephalometric analysis, which already provides an abundanceof measurements, we also use a complementary analysis techniqueinvolving the soft tissues alone, we will get a more precise and morepersonalized idea of the patient’s esthetic needs. We will then obtain

Fig. 1 : La position des lèvres est influencée par la position des incisi-ves, par le schéma squelettique, par la taille du nez et du menton, parl’épaisseur et la tonicité des lèvres.Fig. 1: The position of the lips is affected by the position of the incisors,the skeletal pattern, the size of the nose and chin and the thickness andtonicity of the lips.

Répercussion de l’orthodontie sur l’esthétique faciale de l’adulteThe impact of orthodontics on facial esthetics in adults


projection de la réponse des tissus mous aux mouvements ortho-dontiques et/ou chirurgicaux effectués sur la denture du patient.L’évaluation du profil est évidemment subjective, mais la néces-sité de standardiser une analyse nous a fait choisir, parmi lesmensurations proposées par différents auteurs, celles qui, de nosjours, influencent les critères de définition du « beau », ou mieuxde « la grâce ».

Définitions des éléments nécessaires à la construction du tracé esthétique

La ligne horizontale (GH) et la ligne verticale (GV) de la face, ouligne esthétique de Legan [3] : la première est la ligne horizontale(elle forme un angle de 7˚ avec la ligne SN), la seconde est la per-pendiculaire à GH passant par la glabelle (fig. 2).

Ces deux lignes sont indispensables pour définir la protrusionmaxillaire (prognathie maxillaire) qui est la distance entre lepoint sous-nasal et la ligne de Legan (sa valeur idéale est de6 mm ± 3), et la protrusion mandibulaire (prognathie mandibu-laire) qui est la distance entre le pogonion cutané et la ligne deLegan (sa valeur idéale est de 0 mm ± 4).Une autre mensuration est constituée par l’angle naso-labialobtenu par les lignes tangentes à la lèvre supérieure et à la colu-melle. Cet angle indique l’inclinaison du nez et la protrusion dela lèvre supérieure par rapport au bord inférieur du nez. Cettevaleur variant selon les auteurs, nous avons choisi celle deBergman : 102˚ ± 8 (fig. 3).

a projection of the response of the soft tissues to the movements ofthe patient’s teeth induced by orthodontics and/or surgery. Profile assessment is obviously a subjective process. However,the need to standardize an analytical technique has led us toselect, among the different measurements suggested by variousauthors, those which currently impact the criteria used to definewhat is “beautiful” or, better still, what is “gracious”.

Definitions of the items needed to construct the esthetic outline

The horizontal line (GH) and the vertical line (GV), or Legan’sesthetic line [3]. The first is the horizontal line forming a 7˚ angle with the SN line.The second is perpendicular to GH and passes through the gla-bella (fig. 2).These two lines are crucial when defining maxillary protrusion(maxillary prognathism) which is the distance between the sub-nasal point and the Legan line (the ideal value is 6mm ±3), andmandibular protrusion (mandibular prognathism) measured bythe distance between the cutaneous pogonion and the Legan line(the ideal value being 0mm ±4).Another measurement is provided by the naso-labial angle obtainedby taking the tangents to the upper lip and to the columella. Thisangle indicates the inclination of the nose and the degree of protru-sion of the upper lip in relation to the lower edge of the nose. Thisvalue varies from author to author. Consequently, we have chosenBergman’s: 102˚ ±8 (fig. 3).

Fig. 2 : Construction de la ligne horizontale (GH) et la ligne verticale (GV) de la face ou ligne esthétique de legan.Fig. 2: Construction of the horizontal line (GH) and the vertical line (GV) of the face or Legan esthetic line.

Fig. 3 : Prognathie maxillaire, prognathie mandibulaire et angle naso-labial.Fig. 3: Maxillary prognathism, mandibular prognathism and nasolabialangle.



On apprécie l’épaisseur de la lèvre supérieure par les paramètressuivants :– épaisseur de la base de la lèvre supérieure ; la mesure est faiteà la base du procès alvéolaire du maxillaire supérieur, à 3 mmau-dessous du point A et la valeur idéale est de 14 à 15 mm ;– épaisseur de la lèvre supérieure au vermillon ; elle mesure nor-malement de 13 à 14 mm.Selon Holdaway [4, 5], l’épaisseur de la base de la lèvre supé-rieure est de 1 mm plus grande que l’épaisseur de la lèvre supé-rieure au vermillon au repos.Si l’épaisseur de la lèvre supérieure au vermillon est diminuée,cela traduit un étirement de la lèvre en relation avec une proal-véolie dentaire. Dans ces conditions, nous pouvons reculer lesincisives supérieures sans reculer la lèvre jusqu’au moment oùcelle-ci aura, au vermillon, la même épaisseur qu’à la base.Ainsi, l’épaisseur de la base de la lèvre supérieure diminuée del’épaisseur de la lèvre supérieure au vermillon, égale la distanceen millimétres sur laquelle il est possible de reculer les incisivessans répercussion sur la lèvre.Au-delà de cette valeur du recul des incisives, le recul de la lèvrese fera dans un rapport de 1/1, sauf pour les lèvres fines quireproduisent fidèlement la retraction des incisives, et les lèvrestrès épaisses ou longues qui ne suivent pas toujours la rétractionincisive. Pour Holdaway, la lèvre inférieure suit le déplacementde la lèvre supérieure.L’épaisseur de la lèvre inférieure est celle de la lèvre inférieureau vermillon ; sa valeur idéale est de 13 mm ± 2 (fig. 4).Plusieurs valeurs sont référenciées à la ligne de Holdaway ouligne H (tangente au pogonion cutané et au vermillon). Il s’agitde :

The thickness of the upper lip is measured using the followingparameters:– The thickness of the base of the upper lip; the measurement isdone at the base of the alveolar process of the upper jaw, 3 mmbelow point A (The ideal value is 14 to 15 mm).– The thickness of the upper lip at the vermilion border usuallymeasures from 13 to 14 mm. According to Holdaway [4, 5], the thickness of the base of theupper lip is 1 mm greater than the thickness of the upper lip at thevermillion border at rest.If the thickness of the upper lip at the vermillion border is reduced,this will produce stretching of the lip associated with upper dentalprotrusion. In these circumstances, we can distalize the upperincisors without moving back the lip until such time as the vermil-lion border measures the same thickness as the base. In thisway, the thickness of the base of the upper lip minus the thick-ness of the upper lip at the vermillion border equals the distancein millimetres by which the incisors can be moved lingually with-out affecting the lip. Above this incisor lingualization value, posterior lip movementcan be performed at a ratio of 1/1 except in the case of thin lipswhich faithfully reproduce lingual movement of the incisor andvery thick or long lips which do not systematically accompanyincisor lingual movement. For Holdaway, the lower lip follows themovement of the upper lip. The thickness of the lower lip is that of the lower lip at the vermil-lion border. The ideal value is 13 mm ±2 (fig. 4).Several values are referenced on the Holdaway line or H line(tangential to the cutaneous pogonion and the vermillion border).These are :

Fig. 4 : Epaisseur de la lèvre supérieure à la base, épaisseur de lalèvre supérieure au vermillon et épaisseur de la lèvre inférieure.Fig. 4: Thickness of the upper lip at the base, thickness of the upper lip atthe vermillion border and thickness of the lower lip.



– la distance entre la lèvre inférieure et la ligne H qui donne laposition idéale de cette lèvre par rapport à la ligne H ; la lèvreinférieure devrait être au contact de la ligne H ou lui être anté-rieure de 0 à 0,5 mm ; l’écart acceptable est de 1 mm en avant etde 2 mm en arrière de la ligne H.– la distance entre le point sous-nasal et la ligne H qui exprimela profondeur du sillon labio-nasal : sa valeur idéale est de 5 mm± 2 ; la distance entre le sulcus labio-mentonnier et la ligneH qui exprime la profondeur du sillon labio-mentonnier : savaleur idéale est de 5 mm ± 2 (fig. 5).– l’ouverture interlabiale qui est la distance verticale entre lalèvre supérieure (stms) et la lèvre inférieure (stmi), mesurée surune téléradiographie sagittale ; pour des lèvres compétentes et aurepos, elle devrait se situer entre 0 et 4 mm ± 2.– le rapport des longueurs de la lèvre supérieure et de la lèvreinférieure qui est donné par le ratio entre la distance du pointsous-nasal au stomion supérieur (stms) et la distance du stomioninférieur (stmi) au menton cutané ; le rapport normal est 0,5 ;ceci revient à dire que la longueur de la lèvre supérieure consti-tue le tiers de la hauteur faciale inférieure, alors que la longueurde la lèvre inférieure au menton en représente les deux tiers(fig. 6) [6].

Cas n˚ 1

Au moment de la consultation, RM a 23 ans et 6 mois. Il présenteun schéma squelettique normo-divergent en Classe I avec unebéance importante. Le profil nécessite une harmonisation

– the distance between the lower lip and the H line which givesthe ideal position of this lip in relation to the H line. The lower lipshould be in contact with the H line or be situated 0 – 0.5 mmanterior to it. A gap of 1 mm in front of and 2 mm behind the H lineis considered acceptable.– the distance between the subnasal point and the H lineexpressing the depth of the labio-nasal fold. The ideal value is5 mm ±2; the distance between the labiomental fold and the Hline which expresses the depth of the labiomental fold. The idealvalue is 5 mm ±2 (fig. 5).– the interlabial opening which is the vertical distance betweenthe upper lip (upper stomion) and the lower lip (lower stomion)measured using a sagittal headfilm. For competent lips at rest,the opening should measure between 0 and 4 mm ±2.– the relationship between the lengths of the upper and lower lipsas given by the ratio between the distance from the subnasalpoint to the upper stomion and the distance from the lower sto-mion to the cutaneous chin. The normal relationship is 0.5. Thissignifies that the length of the upper lip represents one third of thelower facial height whereas the distance from the lower lip to thechin represents two thirds (fig. 6) [6].

Case Study n˚ 1

At the first consultation, RM was 23.6 years old. He displayed aClass I normodivergent skeletal pattern with a significant openbite. The profile required major harmonization of the labial pos-

Fig. 5 : Distance du sillon sous-nasal à la ligne H, distance de la lèvre inférieure à la ligne H, distance du sillon labio-mentonnier à la ligne H.Fig. 5: Distance from the subnasal fold to the H line, distance from the lower lip to the H line, distance from the lip-chin fold to the H line.

Fig. 6 : Ratio des longueurs de la lèvre supérieure et de la lèvre infé-rieure-menton, et ouverture interlabiale.Fig. 6: Ratio of upper and lower lip lengths -chin, and inter-labial opening.



majeure au niveau de la posture labiale perturbée par un mentonvolumineux. Le sourire sera amélioré par la fermeture de labéance (fig. 7).La céphalométrie montre que la valeur de TC est plus grande quecelle d’UL (importance du pogonion cutané) ; la valeur de l’IMPAdoit être maintenue pour soutenir la lèvre inférieure (fig. 8).

L’analyse esthétique exprime des valeurs normales pour l’anglenaso-labial et les protrusions maxillaire et mandibulaire, mêmesi le pogonion cutané est à 2 mm en avant de la ligne esthétiquede Legan (fig. 9).La lèvre inférieure est en arrière de 4 mm de la ligne H. Cettemesure montre la nécessité d’avancer cette lèvre (fig. 10), alorsque le ratio est dans la fourchette de normalité malgré un excèsde la zone inférieure (fig. 11).Le traitement consiste :– à corriger la posture linguale ; par l’utilisation d’une force extra-orale antérieure à direction horizontale (Straight Pull Head Gear) ;– à corriger la béance par l’utilisation d’une force extra-orale àdirection horizontale (SPHG) et par des élastiques intermaxillai-res verticaux antérieurs ;

ture which had been affected by an oversized chin. The smilecould be improved by closing the open bite (fig. 7).

Cephalometry revealed that the value of TC was greater than thatof UL (on account of the prominent cutaneous pogonion). TheIMPA value had to be maintained in order to support the lower lip(fig. 8).Esthetic analysis showed normal values for the nasolabial angleand the maxillary and mandibular protrusion, even though thecutaneous pogonion was 2 mm anterior to the Legan esthetic line(fig. 9).The lower lip was 4 mm posterior to the H line. This measurementdemonstrated the need to advance this lip (fig. 10), whereas theratio was within the normal range despite the surplus of the lowerpart (fig. 11).Treatment involved:– correcting the lingual posture ; using Straight Pull Head Gear.

– correcting the dental open bite usius Straight Pull Head Gearand vertical anterior intermaxillary elastics by means of verticalanterior intermaxillary elastics.

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Fig. 7 a-f : Cas n° 1 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intra-buccales.Fig. 7 a-f: Case study n° 1 : Pre-treatment documents. a) Profile view. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.



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Fig. 8 a-b : Tracé et valeurs céphalométriques de début de traitement.

Fig. 8 a-b: Pre-treatment tracing and cephalometric values.

Fig. 9 : Valeurs normales des protrusions maxillaire et mandibulaire,même avec un pogonion cutané à 2 mm en avant de la ligne esthétiquede Legan.Fig. 9: Normal values of the maxillary and mandibular protrusions evenwith a cutaneous pogonion 2 mm forward of the Legan esthetic line.



Fig. 10 : La valeur de - 4 mm exprime la nécessité d’avancer une lèvre inférieure en arrière par rapport à la ligne H.Fig. 10: The -4 mm value indicates the need to move the lower lip backwards of the H line.

Fig. 11 : Le ratio des longueurs des lèvres est dans la fourchette denormalité par excès de la zone inférieure.Fig. 11: The lip lengths ratio is in the normal range by surplus of the lowerarea.

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Fig. 12 a-d : Différentes phases du traitement réalisé.Fig. 12 a-d: Different phases of the treatment performed.

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– à assurer l’intercuspidation par ces mêmes élastiques (fig. 12).Le traitement orthodontique a permis la résolution du problèmeocclusal en améliorant le profil et le sourire, sans changer lesvaleurs céphalométriques (fig. 13, 14).

– ensuring intercuspation using the same elastics (fig. 12).Orthodontic treatment solved the occlusion problem whileenhancing the profile and smile but without modifying the cepha-lometric values (fig. 13, 14).

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Fig. 13 a-f : Cas n °1 : documents après contention. a) Photographies du profil, b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 13 a-f: Case study n° 1 : post-retention documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 14 a-b : a) Tracé céphalométrique après contention. b) Valeurs céphalométriques après contention.

Fig. 14 a-b: a) Post-retention cephalometric tracing. b) Post-retention cephalometric values.



Sur les tableaux esthétiques, les valeurs en petits caractères sontcelles d’avant le traitement, alors que celles en caractères gras etavec une police plus grande, représentent la fin de la contention.En effet, c’est après cette période que les tissus mous exprimentleur pleine adaptation. Les valeurs en rouge se situent en dehorsde la déviation standard.La comparaison des visages montre l’amélioration du profil par lamodification de la posture labiale en relation avec l’augmentationde l’IMPA et avec la décontraction de la lèvre supérieure. Laremontée de celle-ci par le jeu de la rétraction des incisives supé-rieures, a provoqué la diminution de l’angle naso-labial (fig. 15).

Cas n˚2

Cette jeune fille (MS) est âgée de 22 ans et 7 mois. Elle présenteune Classe I sur un schéma hyperdivergent avec une béance inci-sive, une biproalvéolie et un encombrement dentaire (fig. 16).L’analyse de Tweed-Merrifield montre une valeur faible del’angle Z en relation avec la biproalvéolie et un Total Chin infé-rieur à Upper Lip qui confirme la nécessité de repositionner lesincisives (fig. 17).L’analyse esthétique donne un grande valeur négative de - 19 mmpour la protrusion mandibulaire (fig. 18).On note également, un étirement de la lèvre supérieure par ver-sion corono-vestibulaire des incisives supérieures, une procheilieinférieure (ligne esthétique) et une diminuition du sulcus labio-mentonnier (fig. 19).Les valeurs du ratio des longueurs des lèvres comme de l’ouver-ture interlabiale sont correctes (fig. 20).

On the esthetic plots, the values shown in small characters arepre-treatment findings, whilst those in bold type and using alarger font show end-of-retention, after which period the soft tis-sues fully express their adaptation to the new situation. The val-ues shown in red are located outside the standard deviation.

Comparison of the faces shows the improvement achieved in theprofile by modifying the labial posture in relation to the increasedIMPA and the relaxation of the upper lip. The upward movementof the lip following the distalization of the upper incisors induced adecrease in the nasolabial angle (fig. 15).

Case Study n˚2

MS was a young woman aged 22.7 years. She presented a ClassI along with a hyperdivergent pattern with incisor open bite,bimaxillary protrusion and dental crowding (fig. 16).Tweed-Merrifield analysis revealed a low value for the Z angle inassociation with the bimaxillary protrusion and a Total Chin lowerthan Upper Lip which underscores the need to reposition the inci-sors (fig. 17).Esthetic analysis shows a high negative value of -19mm for themandibular protrusion (fig. 18).We also observed stretching of the upper lip due to labial crownversion of the incisors, procheilia of the lower lip (esthetic line)and a diminution of the labio-mental fold (fig. 19).The ratio values of lip length and of interlabial opening were nor-mal (fig. 20).

Fig. 15 : Analyse esthétique : comparaison des valeurs avant traitement et aprèscontention.Fig. 15: Esthetic analysis: comparison of pre-treatment and post-retention values.



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Fig. 16 a-f : Cas n° 2 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intra-buccales.Fig. 16 a-f: Case n°2: pre-treatment documents. a) profile views. b) sagittal headfilm. c) smile. d, e, f) intra-oral views.

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Fig. 17 a-b : a) Tracé céphalométrique de début de traitement. b) Valeurs céphalométriques de début de traitement.

Fig. 17 a-b: a) Pre-treatment cephalometric tracing. b) Pre-treatment cephalometric values.



Le projet thérapeutique comportait l’extraction des premièresprémolaires supérieures et inférieures, la mise en œuvre d’unerééducation myofonctionnelle pour corriger la pulsion linguale, etla réalisation d’une chirurgie des contours (génioplastie deréduction verticale, avancée du pogonion osseux et rhynoplastie).

The treatment plan involved extraction of the first upper and lowerbicuspids, myofunctional reeducation to correct the lingual pul-sion, contour surgery (vertical reduction genioplasty, advance-ment of the bony pogonion and rhinoplasty).

Fig. 18 : Valeurs négatives importantes de la protrusion mandibulaire.Fig. 18: High negative mandibular protrusion values.

Fig. 19 : En plus de l’étirement de la lèvre supérieure par vestibulo-version des incisives, on note la protrusion de la lèvre inférieure par rap-port à la ligne esthétique et la diminuition du sillon labio-mentonnier.Fig. 19: In addition to the stretching of the upper lip due to incisor labial crown version, one can observe the protrusion of the lower lip in relation to the esthetic line and the reduction of the lip-chin fold.

Fig. 20 : Les valeurs du ratio des longueurs des lèvres et l’ouvertureinter-labiale sont correctes.Fig. 20: Values of the lip lengths ratio and interlabial opening are correct.



La patiente n’acceptant pas la chirurgie, le traitement fut effectuépar les moyens de la mécanique orthodontique en attachant uneattention particulière au contrôle du torque afin d’obtenir unebonne correction du sourire, un ajustement occlusal satisfaisantet une amélioration partielle du profil (fig. 21, 22).La bonne coopération de la patiente a permis d’améliorer le trian-gle de Tweed et l’angle Z. La rétraction légère de la lèvre infé-rieure a été suffisante pour améliorer le contour du sulcus labio-mentonnier et l’ensemble du visage (fig. 22, 23).

Cas n˚ 3

MB, 24 ans, est un cas de Classe III squelettique et dentaire surune schéma hyperdivergent, avec absence de la 15 et un encom-brement bimaxillaire. Le profil est plat et le sourire est harmo-nieux (fig. 25).Le triangle de Tweed montre l’hypodévelopment maxillaire avecune valeur négative de Ao-Bo. La valeur de l’angle Z reflète ledessin du profil (fig. 26).L’analyse esthétique confirme l’indication thérapeutique d’uneavancée chirurgicale du maxillaire supérieur pour résoudre laClasse III. La chirurgie a été refusée par la patiente.

As the patient declined surgery, treatment was performed usingorthodontic mechanics paying special attention to torque controlin order to obtain good smile correction, satisfactory occlusaladjustment and partial improvement of the profile (fig. 21, 22).

Thanks to good cooperation from the patient, the Tweed triangleand the Z angle were both improved. Slight distalization of thelower lip was sufficient to improve the contour of the labiomentalfold and the overall facial esthetics (fig. 22, 23).

Case Study n˚ 3

MB, 24 yrs, presented a skeletal and dental Class III with a hyper-divergent pattern, with a missing 15 and bi-maxillary crowding.The profile was flat and the smile harmonious (fig. 25).

The Tweed triangle revealed maxillary hypo-development with anegative Ao-Bo value. The Z angle value reflects the outline ofthe profile (fig. 26).Esthetic analysis confirmed the treatment indication of surgicaladvancement of the upper maxilla to correct the Class III. Thepatient declined surgery.

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Fig. 21 a-d : Différentes phases du traitement.Fig. 21 a-d: Different phases of the treatment.

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Fig. 22 a-f : Cas n˚ 2 : documents après contention. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 22 a-f: Case study N˚ 2 : post-retention documents. a) Profile views. B) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 23 a-b : a) Tracé céphalométrique après contention. b) Valeurs céphalométriques après contention.Fig. 23 a-b: a) Post-retention cephalometric tracing. b) Post-retention cephalometric values.



Fig. 24 : Analyse esthétique : comparaison des valeurs avant traitementet après contention.Fig. 24: Esthetic analysis : comparison of pre-treatment and post-retentionvalues.

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Fig. 25 a-f : Cas n˚ 3 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intra-buccales.Fig. 25 a-f: Case study n˚ 3 : Pre-treatment documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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La lèvre inférieure est légèrement en avant de la ligne H et ilexiste une bonne compétence labiale avec un ratio dans la four-chette de normalité (fig. 27, 28, 29).

The lower lip was slightly forward of the H line and there wasgood labial competence with a ratio in the normal range (fig. 27,28, 29).

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Fig. 26 a-b : a) Tracé céphalométrique de début de traitement. b) Valeurs céphalométriques de début de traitement.Fig. 26 a-b: a) Pre-treatment cephalometric tracing. b) Pre-treatment cephalometric values.

Fig. 27 : L’analyse esthétique confirme l’indication d’un besoin d’avan-cée chirurgicale du maxillaire supérieur pour résoude la Classe III.Fig. 27: The esthetic analysis confirms the indication for surgical advancement of the upper maxilla to correct the Class III.

Fig. 28 : La lèvre inférieure peut être légèrement avancée par rapportà la ligne H.Fig. 28: The lower lip can be slightly advanced in relation to the H line.



Le traitement a consisté à extraire les 25-34-45 et les dents desagesse pour recentrer les lignes médianes, à repositionner lesincisives inférieures, et à augmenter le torque des incisives supé-rieures pour corriger l’articulé antérieur inversé (fig. 30).Les photographies après-contention montrent l’amélioration esthé-tique par le changement de la posture labiale, la résolution de lamalocclusion et la bonne clé occlusale.L’analyse de Tweed-Merrifield révèle peu de modifications, àl’exception de celle de l’IMPA qui traduit le repositionnementincisif (fig. 31, 32).Au niveau de l’esthétique faciale, le repositionnement et le tor-que des incisives ont diminué le tonus musculaire et l’ouvertureinterlabiale. Le sillon labio-mentonnier s’est encore amélioréavec le temps et grâce à l’ablation d’un nevus (fig. 33).

Cas n˚ 4

Cet patient (RG) âgé de 22 ans présente une Classe III squeletti-que hyperdivergente. Son profil ne reflette pas la malocclusiondentaire sous-jacente. En effet, l’examen intra-oral montre uneocclusion incisive inversée, une Classe III complète au niveau descanines comme des molaires, un articulé inversé des deuxièmesmolaires et une dysharmonie dento-maxillaire. Un trouble del’articulation cranio-mandibulaire est présent à l’examen (fig. 34).La céphalométrie confirne l’hyperdivergence des bases, la ClasseIII squelettique par prognathie mandibulaire, l’ouverture del’angle Z et les valeurs importantes d’UL et TC (fig. 35).

Treatment consisted in extracting 25-24-45 and the wisdom teethin order to recenter the median lines, reposition the lower incisorsand increase the torque on the upper incisors in order to correctthe anterior crossbite (fig. 30).The post-retention photographs show the esthetic improvementobtained by modifying the labial posture, correcting the malocclu-sion and finding the right occlusal key. Tweed-Merrifield analysis revealed few changes with the excep-tion of the IMPA which reflects the incisal repositioning (fig. 31,32).Regarding facial esthetics, repositioning the incisors and incisortorque reduced muscular tone and the interlabial gap. The labio-mental fold improved still further with time and thanks to the abla-tion of a mole (fig. 33).

Case Study n˚ 4

This patient (RG), 22 yrs, presented a hyperdivergent skeletalclass III. Her profile does not reflect the underlying dental maloc-clusion. In fact, intra-oral examination revealed an incisal cross-bite, a full Class III at cuspid and molar level, crossbite of thesecond molars and dento-maxillary disharmony. A craniomandib-ular joint disorder was found on examination (fig. 34).

Cephalometry confirmed the hyperdivergence of the bases, theskeletal Class III with mandibular protrusion, the opening of the Zangle and high UL and TC values (fig. 35).

Fig. 29 : Bonne compétence labiale avec un ratio des longueurs deslèvres dans la norme.Fig. 29: Good labial competence with a normal lip-lengths ratio.



Les valeurs significatives de l’analyse esthétique se situent auniveau de l’angle naso-labial (trop fermé par la contraction de lalèvre supérieure), au niveau de la prognathie mandibulaire de

The significant esthetic analysis values were : the nasolabialangle (too closed because of contraction of the upper lip); the6mm mandibular protrusion relative to the Legan line; and the

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Fig. 30 a-f : Différentes phases du traitement.Fig. 30 a-f: Different phases of the treatment.

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Fig. 31 a-f : Cas n˚ 3 : documents après contention. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 31 a-f: Case study n˚ 3, post-retention documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 33 : L’analyse esthétique : avant et après contention comparaison.Fig. 33: Esthetic analysis : before and after comparison.

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Fig. 34 a-f : Cas n˚ 4 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 34 a-f: Case study n˚ 4 : Pre-treatment documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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6 mm par rapport à la ligne de Legan et au niveau de l’épaisseurde la lèvre supérieure qui masque la Classe III. La valeur duratio des longueurs labiales s’explique par la diminuition de lahauteur de la lèvre supérieure et l’augmentation de la distancelèvre inférieure-menton (fig. 36, 37, 38).

thickness of the upper lip which masked the Class III. The labiallength ratio value is accounted for by the reduction of the heightof the lower lip and the increase in the distance between lower lipand chin (fig. 36, 37, 38).

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Fig. 36 : Les valeurs remarquables de l’analyse esthétique sont celles del’angle naso-labial trop fermé par contraction de la lèvre supérieure et cellede la protrusion mandibulaire de 6 mm par rapport à la ligne de Legan.Fig. 36: The major esthetic analysis values are : the excessively closed naso-labial angle due to contraction of the upper lip, and the mandibular protrusion, 6 mm in relation to the Legan line.



Fig. 37 : L’épaisseur excessive de la lèvre supérieure masque la réa-lité de la Classe III.Fig. 37: The excessive thickness of the upper lip masks the Class III.

Fig. 38 : L’altération de la valeur du ratio des longueurs des lèvres estdue à la diminuition de la hauteur de la lèvre supérieure et à l’augmen-tation de la distance lèvre inférieure-menton.Fig. 38: The change in the value of the lip lengths ratio is due to the redu-ced height of the upper lip and the increased lower lip-chin distance.



Un protocole chirurgico-orthodontique fut proposé : abaissementet ouverture postérieuse en éventail du maxillaire supérieur,ostéotomie sagittale de la mandibule et rhynoplastie. Encore unefois, le patient a refusé la chirurgie.Après que la symptomatologie douloureuse de l’ATM a été reso-lue à l’aide d’une gouttière de repositionnement mandibulaire, untraitment de compromis thérapeutique fut entrepris à l’aide desextractions de 15, 25, 34 et 44 (fig. 39).

A surgico-orthodontic protocol was drawn up lowering and fanopening of the upper maxilla, sagittal osteotomy of the mandibleand rhinoplasty. Once again, the patient declined surgery.

Once the painful TMJ symptoms had been dealt with using amandibular repositioner, a compromise therapy was undertakeninvolving extraction of 15, 25, 34 and 44 (fig. 39).

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Les compensations dentaires réalisées ont amélioré le profil,mais n’ont pas permis de résoudre les articulés inversés desdeuxièmes molaires.Le repositionnement de la mandibule et des incisives inférieures acorrigé partiellement la position de la lèvre inférieure et la Classe IIIsquelettique (l’angle ANB est passé de - 3 à 1˚) (fig. 40, 41).

The dental compensation thus achieved improved the profile butdid not manage to correct the second molar crossbite.

Repositioning the mandible and lower incisors partially correctedthe position of the lower lip and the skeletal Class III (ANB anglechanged from -3 to 1˚) (fig. 40, 41).

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Fig. 40 a-f : Cas n˚ 4 : documents après contention. a) Photographie du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 40 a-f: a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 41 a-b : a) Tracé céphalométrique après contention. b) Valeurs céphalométriques après contention.Fig. 41 a-b: a) Post-retention cephalometric tracing. B) Post-retention cephalometric values.



L’amélioration esthétique est due à la diminuition de la progna-thie mandibulaire de 6 à 0 mm, à l’augmentation de l’angle naso-labial de 75° à 84˚ et à la rétraction de la lèvre inférieure quipasse à 2 mm en arrière de la ligne H (fig. 42).

The esthetic improvement was achieved by reducing the mandib-ular prognathism from 6 to 0 mm, increasing the nasolabial anglefrom 75° to 84˚ and retracting the lower lip which was now 2mmbehind the H line (fig. 42).

Fig. 42 : L’analyse esthétique : comparaison des valeurs avant et après contention.Fig. 42: Esthetic analysis : Comparison of pre- and post-contention values.

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Fig. 43 a-f : Cas n˚ 5 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 43 a-f: Case study n˚ 5 ; Pre-treatment documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 45 : L’analyse esthétique montre une mandibule dans une posi-tion légèrement rétrusive.Fig. 45: The esthetic analysis shows the mandible to be slightly retrusive.




Cas n˚ 5

Le patient (AD) a 28 ans au moment de la consultation et présenteune Classe III squelettique et dentaire, une typologie verticalenormo-divergente, une béance dentaire et l’absence de 14. L’ana-lyse de Tweed-Merrifield montre une version corono-vestibulairedes incisives inférieures, un Ao-Bo de – 3 mm et des hauteursfaciales antérieure et postérieure exagérées qui donnent une cer-taine idée de l’hyperdivergence des bases osseuses (fig. 43, 44).L’analyse esthétique visualise une mandibule rétrusive, la dys-harmonie du profil de la patiente due aussi bien à la minceur dela lèvre supérieure qu’à l’avancée de la lèvre inférieure par rap-port à la ligne H, et la diminuition du sillon labio-mentonnier.Ces caractéristiques pouvaient déjà être aperçues par les valeursde UL et TC.La diminution de la valeur du ratio des longueurs des lèvres, pro-vient de l’excès de la distance lèvre inférieure-menton (fig. 45,46, 47).Un traitement chirurgico-orthodontique fut proposé comportantles extractions des 24, 35 et 45, une avancée chirurgicale dumaxillaire supérieur et une génioplastie de réduction verticale.La chirurgie ayant été refusée, les extractions de 24, 34 et 44furent réalisées pour recentrer les lignes médianes entre elles etdans le visage, résoudre l’encombrement dentaire et effectuer lerepositionnement céphalométrique souhaité (fig. 48).

Case Study n˚ 5

Patient AD, 28 years old at the first visit, presented a skeletal anddental Class III, a normodivergent vertical typology, a dental openbite and a missing 14. Tweed-Merrifield analysis revealed labialcrown version of the lower incisors, an Ao-Bo of –3mm andexcessive anterior and posterior facial heights which give a gen-eral idea of the hyperdivergence of the basal bone (fig. 43, 44).

Esthetic analysis showed a retrusive mandible, disharmony of thepatient’s profile due to the thin upper lip as well as the lower lipwhich was protrusive relative to the H line, and reduction of thelip-chin fold. These characteristics were already pointed to by theUL and TC values.

The reduction of the lip-length ratio value is explained by theexcessive lower lip-chin distance (fig. 45, 46, 47).

Combined surgery and orthodontic treatment was suggestedinvolving the extraction of 24, 35 and 45, a surgical advancementof the upper maxilla and a vertical reduction genioplasty. As thepatient refused surgery, extraction of 24, 34 and 44 was per-formed in order to recenter the median lines with one another andwith the face, to correct the dental crowding and to achieve thedesired cephalometric repositioning (fig. 48).




Grâce à la mécanique orthodontique, il a été possible de corrigerl’IMPA et d’améliorer le profil et le sourire par une rotation mandi-bulaire, la valeur de Ao-Bo passant de – 3 mm à 2 mm (fig. 49, 50).Le traitement de compromis effectué n’a permis d’obtenir l’amé-lioration souhaitée ni au niveau de la lèvre supérieure ni auniveau de l’aspect de face longue (fig. 51).

Cas n˚ 6

La dernière patiente (CT) est âgé de 30 ans. Sur un schéma sque-lettique hyperdivergent en Classe II, elle présente une biproal-véolie et un sourire gingival marqué. Sa malocclusion estcaractérisée par une Classe II droite avec une déviation dumilieu inférieur vers la droite et un surplomb horizontal.L’analyse de Tweed-Merrifield met en évidence l’hyperdiver-gence des bases, la valeur réduite de l’angle Z et celle, augmen-tée, de l’IMPA qui signe la nécessité du repositionnement incisif(fig. 52, 53).

Using orthodontic mechanics, the IMPA was corrected and theprofile and smile were enhanced by mandibular rotation, thevalue of Ao-Bo shifting from -3mm to 2mm (fig. 49, 50).The compromise treatment did not provide the desired improve-ment either to the upper lip or to the long-face syndrome (fig 51).

Case study n˚ 6

The last patient, CT, was 30 years old. On a Class II hyperdiver-gent skeletal pattern, she presented with bi-maxillary protrusionand a marked gingival smile. His malocclusion was a right-handClass II with a deviation of the lower middle towards the rightcombined with overjet.Tweed-Merrifield analysis showed the skeletal open bite, the lowZ angle value and the increased IMPA which indicates the needfor incisor repositioning (fig. 52, 53).

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Fig. 48 a-d : Différentes phases du traitement.Fig. 48 a-d: Different phases of the treatment.

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Fig. 49 a-f : Cas n˚ 5 : documents de début de traitement. a) Photographies du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intra-buccales.Fig. 49 a-f: Case study n˚ 5 ; Pre-treatment documents. a) Profile views. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 51 a-b : Comparaison des profils avant et après contention.Fig. 51 a-b: Comparison of pre- and post-retention profiles.

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Fig. 52 a-f : Cas n˚ 6 : documents de début de traitement. a) Photographie du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 52 a-f: Case study n˚ 6 ; Pre-treatment documents. a) Profile view. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 54 : Le maxillaire est positionné en arrière de la ligne de Legan ;la mandibule est encore plus rétrusive sous l’effet de l’hyperdivergencedes bases.Fig. 54: The maxilla is positioned behind the Legan line. The mandible iseven more retrusive on account of the hyperdivergence of the bases.



L’analyse esthétique montre un maxillaire supérieur et une man-dibule en arrière de la ligne de Legan. L’augmentation d’épais-seur de la lèvre inférieure et sa contraction sont dues ausurplomb des incisives supérieures ; la biproalvéolie génère uneincompétence labiale de 8 mm au repos (fig. 54, 55, 56).Le plan de traitement comprennait les extractions de 14, 24, 34,45, 18, 38 et 48 pour corriger la Classe II droite, la déviation dela ligne médiane inférieure, l’encombrement dentaire et le sur-plomb horizontal. Ce projet était complété par l’impaction chirur-gicale du maxillaire supérieur : elle ne fut encore pas acceptée(fig. 57).Par la seule orthodontie, il fut possible d’atteindre les objectifsocclusaux recherchés en améliorant le profil et le sourire. L’utili-sation d’une force extra-orale antérieure haute (High Pull HeadGear) et de la mécanique, a favorisé l’ouverture de l’angle Z et larotation mandibulaire anti-horaire. Cette rotation a modifié d’unefaçon positive, la valeur de l’Ao-Bo (fig. 58, 59). Dans ce casaussi, le résultat esthétique provient du changement de positiondes lèvres par rapport à la ligne esthétique avec un bon reposi-tionnement de la lèvre inférieure et une normalisation du sillonlabio-mentonnier (fig. 60).

Esthetic analysis showed the upper and lower maxilla to belocated behind the Legan line. The thickening and the contractionof the lower lip were due to upper incisor overjet; the bi-maxillaryprotrusion gave rise to labial incompetence (8mm at rest) (fig. 54,55, 56).The treatment plan involved extractions of 14, 24, 34, 45, 18, 38and 48 in order to correct the right-hand Class II, the lower mid-line deviation, the dental crowding and the overjet. The plan wasto be combined with surgical impaction of the upper maxilla butsurgery was once again refused (fig. 57).

Using orthodontic means alone, the desired occlusal objectiveswere achieved with enhancement of the profile and smile. Highpull head gear and mechanics produced widening of the Z angleand anti-clockwise mandibular rotation. The rotation improved theAo-Bo (fig. 58, 59). With this patient also, the esthetic outcomeresulted from the changed position of the lips relative to theesthetic line with good repositioning of the lower lip and normal-ization of the lip-chin fold (fig. 60).

Fig. 55 : La contraction et l’augmentation d’épaisseur de la lèvreinférieure sont dues à la pression des incisives supérieures en position desurplomb horizontal.Fig. 55: The contraction and increased thickness of the lower lip are dueto the pressure of the over-jetting upper incisors.

Fig. 56 : La biproalvéolie est responsable d’une incompétence labialequi donne une ouverture interlabiale de 8 mm en position de reposmusculaire.Fig. 56: The bi-maxillary protrusion is responsible for the labial incompetencewith an 8 mm inter-labial gap at muscular rest.



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Fig. 58 a-f : Cas n˚ 6 : documents après contention. a) Photographie du profil. b) Téléradiographie sagittale. c) Sourire. d, e, f) Vues intrabuccales.Fig. 58 a-f: Case study n˚ 6 : Post-retention documents. a) Profile view. b) Sagittal headfilm. c) Smile. d-f) Intra-oral views.

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Fig. 59 a-b : a) Tracé céphalométrique après contention. b) Valeurs céphalométriques après contention.Fig. 59 a-b: Post-retention cephalometric tracing. b) Post-retention cephalometric values.



Fig. 60 : L’analyse esthétique : comparaison des valeurs avant et après conten-tion.Fig. 60: Esthetic analysis: comparison of pre- and post-retention values.

Références / References

1. Bergman RT. Cephalometric soft-tissue facial analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop1999;116:373-89.

2. Ackerman JL, Proffit WR. Soft-tissue limitations in orthodontics : treatment planning guideli-nes. Angle Orthod 1997;67:327-36.

3. Legan HL, Burstone CL. Soft-tissue cephalometric analysis for orthognatic surgery. J Oral Surg1980;38:744-51.

4. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic planning, PartI. Am J Orthod 1983;84:1-28.

5. Holdaway RA. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic planning. Part II.Am J Orthod 1984;85:279-93.

6. Arnett GW et al. Soft-tissue cephalometric analysis : Diagnosis and treatment planning of dento-facial deformity. Am J Orthod 1999;116:239-53.

En conclusion, nous pouvons affirmer que la recherche des solu-tions aux problèmes orthodontiques et aux problèmes esthéti-ques, constitue une seule et même démarche commune pouraméliorer la santé et l’image du patient. Nous ne devons pas nouseffrayer du chaos de nos tracés et des limites imposées… « carc’est dans les choses confuses que l’inteligence s’éveille àde nouvelles inventions. » (Leonard de Vinci).

In conclusion, it can be said that the search for solutions to bothorthodontic and esthetic problems constitutes in fact a singleundertaking aimed at improving the health and image of thepatient. We should not take fright when faced with the chaos ofour tracings and the limits imposed upon us. As Leonardo daVinci put it: “Amid the confusion of things the intelligent mindrises to new inventions” (Leonard de Vinci).

Répercussion de l’orthodontie sur l’esthétique faciale de l’adulte

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