[Références en réanimation. Collection de la SRLF] Personnes âgées et réanimation ||

Personnes âgées et réanimation

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Bertrand GuidetAntonio Artigas

Personnes âgées et réanimation

Bertrand Guidet

Chef de serviceService de réanimation médicaleHôpital Saint-Antoine184, rue du Faubourg-Saint-Antoine75012 Paris

Antonio Artigas

Directeur du Centre de soins intensifsService de Médecine IntensiveHôpital de Sabadell. Parc Tauli s/n. 08208 SabadellEspagne

ISBN : 978-2-8178-0286-2 Springer Paris Berlin Heidelberg New York ISSN : 2115-8509

© Springer-Verlag France, Paris, 2012 Imprimé en France

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Maquette de couverture : Jean-François Montmarché Mise en page : S-PAO Service, Caroline Trabouyer – Saint-Galmier (42)

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Sommaire

Préface .................................................................................................................. viiJ. Reignier

Introduction : géronto-réanimation, une approche multidisciplinaire . 1B. Guidet, A. Artigas

1. Évolution démographique en France et en Europe : vers un accroissement inéluctable de la population âgée ................. 3F. Prioux

2. Définition chronologique et biologique du grand âge ..................... 17M. Conti, P. Merlani, B. Ricou

3. Évaluation gériatrique standardisée ...................................................... 29D. Somme

4. Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? ..................................................................................... 43YL. Nguyen, D.C. Angus, B. Guidet

5. Orientation en préhospitalier ................................................................. 53F.-X. Duchateau, A. Burnod, J. Mantz

6. Critères d’admission en réanimation .................................................... 63D. Pateron, A. Boumendil, B. Guidet

7. Soins des patients âgés en réanimation ................................................ 75B. Guidet, A. Boumendil

8. Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation ..................... 87N. Lerolle, C. Annweiler

9. Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 103A. Boumendil, B. Guidet

10. Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation .......... 109M. Garrouste-Orgeas, F. Philippart, A. Max, C. Bruel, B. Misset

11. Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill .................................................................................................. 123M.E. Detsky, M.S. Herridge

12. Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie ........... 137J.-M. Boles, A. Renault

vi Personnes âgées et réanimation

13. Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques ............................................................. 149C. Mélot

14. Pharmacologie et personnes âgées ......................................................... 165F. Piette, E. Baudry, C. Lafuente

15. Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation ........................................................................................... 181P. Brun, M. Page, B. Allaouchiche, T. Rimmelé

16. Heart failure in critical elderly patients ............................................... 195C. Guía, A. Artigas

17. Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées ........................................................................... 211D. Chemla, X. Monnet, C. Richard, J.-L. Teboul

18. Sepsis in the elderly ................................................................................... 227J.M. Stevens, G.J. Samaha, S.G. Chong, B.P. Casserly, M.M. Levy

19. Acute respiratory failure in the elderly ................................................. 243J.A. Lorente, A. Artigas

20. Bronchopneumopathie chronique obstructive et place de la ventilation non invasive chez la personne âgée en réanimation ........................................................................................... 261M. Schmidt, A. Duguet

21. Système immunitaire et infections nosocomiales .............................. 279J.-Y. Fagon, M. Gisselbrecht

22. Anémie et transfusion ............................................................................... 297A. Forest, P. Ray, J. Boddaert

23. Tentative de suicide et psychiatrie de la personne âgée .................... 313S. Mouchabac

24. Neuroréanimation et sujet âgés .............................................................. 329B. Chousterman, D. Payen, R. Pirracchio

25. Managing critically elderly patients with an evidence-based bundle approach ........................................................................................ 351A. Morandi, N.E. Brummel, E.W. Ely

26. Aspects nutritionnels ................................................................................. 371F. Tamion, A. Raynaud-Simon, L. Cynober

Conclusion .......................................................................................................... 383A. Artigas, B. Guidet

Préface

Le conseil d’administration de la SRLF a le très grand plaisir de vous proposer Personnes âgées et réanimation, premier numéro de la collection « Références en réanimation ». Cette collection réalisée en collaboration avec la société Springer, nouvel éditeur de la SRLF, est dans la continuité de l’ancienne collection Europe, désormais interrompue. Elle concrétise aussi la volonté de renouveau de l’édition « made in SRLF » déjà marquée par la refonte de Réanimation, revue francophone historique de la réanimation française, la création d’Annals of Intensive Care, revue internationale en Open Access, et, plus récemment, par l’ouverture du nouveau site web de la SRLF, « Portail de la Réanimation ».Chaque année, au moins deux livres thématiques, tels que le présent ouvrage et un « pocket book » seront publiés. Personnes âgées et réanimation est le fruit d’un exceptionnel travail collectif international. Bertrand Guidet et Antonio Artigas en sont les co-éditeurs. Ils se sont assurés le concours des meilleurs experts dans le domaine. Par son exhaustivité et la qualité des contributions, Personnes âgées et réanimation est d’ores et déjà une très belle réussite. Conforme à la politique éditoriale de la SRLF, associant expertise et collaboration internationale, cet ouvrage a toutes les qualités pour devenir un ouvrage de référence. Au nom du Conseil d’administration de la SRLF, je remercie Bertrand Guidet, Antonio Artigas et tous les auteurs qui ont contribué à ce très beau travail.

Jean ReignierPrésident de la SRLF

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Introduction : géronto-réanimation,

une approche multidisciplinaire

B. GUIDET, A. ARTIGAS

Le thème du livre Personnes âgées et réanimation a été choisi pour de multiples raisons.Les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans représentent près de la moitié du recrutement des services de réanimation. La prise en charge de ces patients est particulièrement complexe et pose des questions physio-pathologiques et éthiques. Il existe une véritable spécificité des personnes âgées qui nécessite d’utiliser des méthodes particulières d’évaluation, vali-dées dans cette tranche de la population. Il faut également souligner que la plupart des études thérapeutiques excluent les personnes âgées et qu’il est donc parfois hasardeux d’extrapoler aux personnes âgées les données obtenues chez des personnes plus jeunes.La prise en charge thérapeutique des personnes âgées nécessite peut-être encore plus que chez des patients plus jeunes une approche physiopatho-logique. Il est effectivement important de comprendre les altérations des différents organes liées à l’âge, ce qui a été réalisé dans plusieurs chapitres. Il ressort que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible que les patients plus jeunes et qu’il s’agit d’un déterminant majeur du pronostic en réanimation mais également à distance. Cette altération physiologique explique qu’en réponse à une agression, le besoin de sup-port d’organe et la charge en soins soient théoriquement plus importants et que la durée de séjour soit plus prolongée. La réalité est différente avec, globalement, une charge en soins plus faible que chez les patients plus jeunes. Ceci suggère fortement que des décisions de limitation de soins sont prises plus précocement et plus fréquemment chez les per-sonnes âgées. La sémiologie est également différente chez les personnes âgées avec volontiers des présentations pauci symptomatiques, facteurs de retard au diagnostic et de retard à l’instauration des traitements. Or, le concept de prise en charge précoce et adaptée, bien validé chez les patients plus jeunes, doit probablement s’appliquer de manière encore plus évidente chez les personnes âgées. Les événements iatrogènes sont plus fréquents chez les personnes âgées parce qu’ils sont plus fréquem-ment polymédicamentés, qu’il existe une diminution des fonctions d’éli-mination et, là encore, un retard à la prise en charge thérapeutique. D’une certaine façon, les services de réanimation peuvent constituer un véritable observatoire de la iatrogénie chez les personnes âgées et, à l’occasion d’un

2 Personnes âgées et réanimation

séjour en réanimation, il peut être possible de réduire considérablement le nombre de traitements prescrits chez ces patients.Les personnes âgées doivent être évaluées avec des outils spécifiques. Cette évaluation gériatrique standardisée est rarement faite en réanima-tion alors qu’elle conditionne en grande partie le pronostic à distance.Le pronostic évalué sur la mortalité mais également sur la fonctionnalité et la qualité de vie est assez difficile à apprécier dans les études du fait de définitions variables des tranches d’âge, d’un biais lié au processus de tri à l’admission, d’un biais lié à une surmortalité en réanimation et à distance. De ce fait, les informations disponibles à distance surestiment probablement les résultats. L’ensemble de ces considérations ainsi que les incertitudes vis-à-vis du bénéfice de la réanimation pour les personnes âgées posent la question du bien-fondé de l’admission de ces patients en réanimation. Il n’existe actuellement aucune recommandation nationale ou internationale pour ces patients, même si certains facteurs de bon pro-nostic à six mois ont pu être retenus (absence de perte d’autonomie, de dénutrition, et de cancer évolutif ). L’absence de consensus rend compte de l’extrême hétérogénéité des pratiques, que ce soit dans le processus de pré-tri au niveau des urgences ou en médecine préhospitalière, ou dans la décision d’admission en réanimation par les médecins réanimateurs. Ce constat souligne la nécessité de mener à bien des études prospectives centrées sur cette population d’intérêt en utilisant les critères de jugement pertinents que sont la mortalité à distance, l’autonomie et la qualité de vie. Ces données seront absolument indispensables afin de pouvoir adap-ter l’offre de soins de réanimation pour faire face à l’augmentation du nombre de personnes âgées.Il faut remercier l’ensemble des auteurs de ce livre qui réunissent toutes les compétences afin d’explorer les différentes dimensions de la prise en charge des personnes âgées en réanimation. Il était également important d’avoir des auteurs venant de différents pays (Belgique, Canada, Espagne, France, Suisse, Italie, États-Unis, Irlande) afin de disposer d’une pers-pective plus vaste qu’une simple approche française. Il était également important de bénéficier de la contribution d’experts dans leur domaine qui ont su extraire les données spécifiques concernant les personnes âgées d’une littérature plus vaste non spécifiquement centrée sur cette caté-gorie d’âge. En conclusion, ce livre ne prétend pas couvrir l’ensemble des aspects de la gériatrie en réanimation et souligne la nécessité d’une approche pluridisciplinaire afin d’avancer collectivement sur ce sujet.

3

Évolution démographique en France et en Europe :

vers un accroissement inéluctable

de la population âgée

F. PRIOUX

D’après les Nations unies, avec une proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus qui s’élève à 16,2 % en 2009, l’Europe est le conti-nent le plus vieux de la planète, devant l’Amérique du Nord (12,9 %), l’Océanie (10,6 %), l’Amérique latine (6,8 %), l’Asie (6,6 %) et l’Afrique (3,3 %) [1]. Au sein de l’Europe, c’est la partie occidentale qui apparaît la plus vieillie (18,2 % de 65 ans ou plus), devant l’Europe méridionale (17,9 %) et l’Europe du Nord (16,3 %), l’Europe de l’Est ne comptant que 13,9 % de personnes âgées. Ce vieillissement important de la popu-lation européenne est dû principalement à deux facteurs : la fécondité y est très basse (on parle de vieillissement « par le bas » de la pyramide des âges), alors que la mortalité est faible en comparaison des autres régions du monde (vieillissement par le haut de la pyramide).La France était probablement le pays le plus vieux du monde au début du siècle dernier, en raison d’une baisse très précoce de sa fécondité, dont l’origine remonte à la fin du xviiie siècle. À cette époque où la mortalité était beaucoup plus forte qu’aujourd’hui, c’était principalement le niveau de la fécondité qui entraînait un vieillissement de la structure par âge. Mais l’espérance de vie a beaucoup augmenté depuis la fin de la dernière guerre mondiale et, aujourd’hui, la faible mortalité ajoute ses effets à ceux de la basse fécondité pour contribuer au vieillissement des pyramides des âges des pays les plus développés. C’est pourquoi c’est maintenant au Japon, où l’espérance de vie est la plus élevée du monde et la fécondité très basse depuis de nombreuses années, que la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus est la plus élevée (22,9 % au 1er janvier 2011, contre 16,9 % en France métropolitaine).Dans cet article, après avoir présenté l’évolution des indicateurs du vieillissement de la population française, nous en examinons les deux principaux facteurs (fécondité et mortalité), puis nous comparons la situation de la France à celle de l’Europe, avant de présenter les perspec-tives à l’échelon de la France puis de l’Europe.

1

F. Prioux �Institut national d’études démographiques

133, boulevard Davout

75020 Paris


1 Une structure par âge qui vieillit progressivement

Au 1er janvier 1960, la France comptait 45,5 millions d’habitants, dont 5,3 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus ; au 1er janvier 2011, sur une population totale de 63,1 millions, 10,7 millions ont au moins 65 ans [1]. Alors que la population totale a augmenté de 39 % depuis 1960, l’ef-fectif des personnes âgées a donc un peu plus que doublé dans l’intervalle ; quant à la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus, elle a aug-menté de 46 %, en passant de 11,6 % en 1960 à 16,9 % en 2011. Cette progression du nombre et de la proportion de personnes âgées n’a pas été linéaire au cours du temps (fig. 1). Entre 1980 et 1985, l’arrivée des « classes creuses » nées au cours de la première guerre mondiale à l’âge de 65 ans a provisoirement interrompu le processus de vieillissement : 65 ans après, l’évolution passée de la natalité influence donc encore ce processus.Parmi les personnes âgées de 65 ans ou plus, l’effectif des 75 ans ou plus a progressé plus vite encore : en passant de 2 millions en 1960 à 5,7 millions, il a été multiplié par 2,9 tandis que la proportion de 75 ans ou plus dans la population totale passait de 4,3 % à 9 % (multiplication par 2,1). Ici encore, l’évolution passée de la natalité se répercute 75 ans plus tard (fig. 1). Et si l’on s’intéresse aux plus âgés (85 ans ou plus), l’évolution est encore plus impressionnante puisque leur effectif a été multiplié par 5,7 : on en comptait seulement 290 000 en 1960 (0,6 % de la population totale), et 1 660 000 en 2011 (2,6 %) !

Fig. 1 – Évolution depuis 1960 de l’effectif et de la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus.Champ : France métropolitaine.Source : Insee [2].

Évolution démographique en France et en Europe 5

Ainsi, non seulement le nombre et la part de la population âgée aug-mentent, mais cette population vieillit de plus en plus : le très grand âge (85 ans ou plus) représentait à peine 5,5 % des 65 ans ou plus en 1960 ; en 2011, il en représente presque trois fois plus (15,5 %).Autre caractéristique bien établie de la population âgée : en raison de leur plus grande longévité, les femmes sont majoritaires, en particulier aux grands âges. Mais cette féminisation de la population âgée a légèrement diminué depuis 1960, sauf aux très grands âges où elle est demeurée stable. Ainsi en 1960, les femmes représentaient 62 % des 65-84 ans et 70 % des 85 ans ou plus ; en 2011, elles ne représentaient plus que 56 % des 65-84 ans et encore 70 % des 85 ans ou plus.

La baisse de la mortalité, premier moteur du vieillissement

Bien que l’immigration (parce qu’elle concerne principalement des jeunes) contribue à ralentir le vieillissement démographique de la France, ce sont principalement les évolutions passées de la fécondité et de la mor-talité qui l’ont influencé.

La fin du baby-boom

Si la fécondité en France est relativement élevée dans le contexte euro-péen, elle est nettement plus basse aujourd’hui qu’elle ne l’était au cours du baby-boom (1946-1973), et en particulier dans les années 1946-1950, où l’indicateur de fécondité s’établissait à 3 enfants par femme, et dans les années 1963-1964 où il atteignait encore presque ce niveau (2,9). Les naissances étaient alors nombreuses (entre 800 000 et 850 000 chaque année), entraînant un rajeunissement par le bas de la pyramide des âges. Celle-ci était en effet relativement « vieille » au lendemain de la guerre, car la fécondité française était parmi les plus basses du monde au xixe et au début du xxe siècle.La fécondité s’effondre ensuite dans les années 1970 (elle n’est plus que de 1,83 enfant par femme en 1976), et le nombre des naissances se rap-proche de 700 000 (719 000 en 1976). Après une légère reprise au tour-nant des années 1980 (1,93 en 1981), la fécondité recommence à baisser jusqu’en 1994 (1,66 enfant par femme et 711 000 naissances), avant de se redresser très progressivement jusqu’à atteindre le seuil symbolique de 2 enfants par femme en 2010, le nombre de naissances étant aussi à nou-veau très proche de 800 000 (797 000).Cette baisse de la fécondité annuelle est due à deux facteurs : – les femmes ont aujourd’hui moins d’enfants qu’au lendemain de la

guerre. La descendance finale, c’est-à-dire le nombre moyen d’en-fants par femme en fin de vie féconde [3] était de 2,6 enfants chez les femmes nées en 1930 ; elle tombe à 2,1 dans la génération 1950, et


1se stabilise à ce niveau ensuite, puis baisse à nouveau légèrement (2,0 enfants par femme dans la génération 1970) [4] ;

– les femmes ont leurs enfants de plus en plus tard, ce qui provoque un déficit de naissances. Cela explique pourquoi, depuis 1975, le niveau des indicateurs annuels de fécondité est nettement plus bas que la descendance mesurée en fin de vie féconde.

Le nombre annuel de naissances de la période 1975-2009 étant plus faible que celui de la période 1945-1974, la structure par âge de la population de la France a recommencé à vieillir un peu « par le bas ».

La baisse continue de la mortalité

C’est en fait la baisse de la mortalité qui a été le principal moteur du vieillissement démographique des cinquante dernières années en France. D’après les tables annuelles de mortalité, un garçon né en 1946 pouvait espérer vivre en moyenne 59,9 ans, et une fille 65,2 ans1. En 2010, l’espérance de vie à la naissance atteint respectivement 78,1 ans et 84,8 ans, soit un gain de 18,2 ans pour les hommes, et de 19,6 ans pour les femmes. Jusqu’à la fin des années 1970, les progrès ont été plus rapides pour les femmes, et l’écart entre les durées moyennes de vie des femmes et des hommes s’est accru, pour culminer entre de 8,1 et 8,2 ans de 1977 à 1995 (contre 5,3 en 1946). Depuis quinze ans, les progrès sont un peu plus sensibles pour les hommes, dont l’espérance de vie rattrape un peu celle des femmes : l’écart n’est plus que de 6,3 ans en 2010.Mais l’espérance de vie à la naissance n’est pas le meilleur indicateur pour évaluer l’impact de la baisse de la mortalité sur le vieillissement, car tout dépend des âges auxquels les progrès ont été accomplis dans la lutte contre la mortalité. Ainsi, dans un premier temps, comme ce sont surtout les nouveau-nés et les enfants qui ont bénéficié des progrès sanitaires, les vies épargnées ont renforcé la base de la pyramide des âges. Mais aujourd’hui, la mortalité infantile est devenue très faible (moins de 4 nouveau-nés sur 1 000 meurent avant leur premier anniversaire), celle des enfants est infime et celle des jeunes adultes est aussi très basse. C’est pourquoi la proportion d’hommes pouvant espérer fêter leur 65e anniver-saire est passée de 60 % en 1950 à 83 % en 2008 et celle des femmes de 74 % à 92 % (fig. 2a) ; une fois parvenus à cet âge, hommes et femmes sont non seulement plus nombreux mais ils peuvent aussi espérer vivre de plus en plus longtemps : en moyenne 18,2 ans pour les hommes en 2008 (contre 12,2 en 1950), et 22,5 ans pour les femmes (contre 14,6 ans en 1950) (fig. 2b). Ces progrès importants sur la mortalité après 65 ans, dus en particulier aux succès de la lutte contre les maladies cardiovasculaires, se répercutent à leur tour sur la survie aux très grands âges (fig. 2a) : la

1 Notons qu’en réalité, comme les personnes nées 1946 ont pu bénéficier ensuite de tous les progrès sanitaires survenus après leur naissance, leur durée moyenne de vie effective sera plus longue d’une dizaine d’années, et il en est de même pour toutes les générations suivantes [5].


proportion de survivants à 85 ans est passée de 9 % en 1950 à 37 % en 2008 chez les hommes, et de 19 % à 61 % chez les femmes, tandis que leur espérance de vie à cet âge a augmenté de 2,1 ans chez les hommes (de 3,7 à 5,8 ans) et de 2,9 ans chez les femmes (de 4,4 à 7,3 ans).La baisse de la mortalité aux grands âges est donc devenue un puissant facteur de vieillissement de la population.

(a) (b)Fig. 2 – Évolution depuis 1950 du pourcentage de survivants à 65 ans et à 85 ans (a) et de l’espérance de vie à 65 ans et à 85 ans (b) des hommes et des femmes, d’après les tables de mortalité annuelles.Source : Insee, tables de mortalité annuelles, France métropolitaine [2].

Des situations encore très contrastées en Europe�

L’Irlande, pays le plus jeune de l’Union européenne

C’est l’Allemagne qui compte aujourd’hui le plus grand nombre de personnes âgées de 65 ans ou plus (16,8 millions en 2010), non seule-ment parce que c’est le pays le plus peuplé (81,7 millions d’habitants, soit près d’un sixième de l’ensemble de l’Union européenne), mais aussi parce que c’est actuellement le pays le plus « vieux », avec plus d’un habitant sur quatre (20,7 %) âgé de 65 ans au moins. L’Allemagne précède de peu l’Italie (20,2 %), et devance largement la Grèce (18,9 %) et la Suède (18,1 %), la majorité des pays de l’UE (14/27) ayant des proportions comprises entre 16 % et 18 %. Cinq pays ont des proportions comprises entre 14 % et 16 % (Pays-Bas, République Tchèque, Roumanie, Malte et Luxembourg), et seulement quatre ont des valeurs inférieures : Pologne (13,5 %), Chypre (13,1 %), Slovaquie (12,3 %) et Irlande (11,3 %). La France (16,6 %), qui se situe à la valeur médiane des 27 pays, a un indice de vieillissement légèrement inférieur à celui de l’ensemble de l’UE

2 Toutes les données statistiques citées dans cette partie sont tirées de la base de données démographiques du site Internet d’Eurostat : http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database


1(17,4 %) car l’Allemagne et l’Italie, dont les indices sont très élevés, ont un grand poids dans la population totale (29 %).Mais c’est en France que la structure interne de la population âgée est la plus vieillie : 15 % des 65 ans ou plus ont au moins 85 ans, et presque autant en Suède, alors qu’en Allemagne et en Italie leur part respective n’est que de 11 % et 13 % ; et l’Irlande, pays le plus « jeune » par la pro-portion de 65 ans ou plus, compte 11 % de 85 ans ou plus parmi ceux-ci, soit nettement plus que la Roumanie (7 %) et la Bulgarie et la Lituanie (8 % ou moins).Ces niveaux très différents des indicateurs du vieillissement d’un pays à l’autre résultent d’histoires démographiques spécifiques qui ont façonné les pyramides des âges de chaque pays. La relative jeunesse de la popula-tion irlandaise s’explique principalement par son niveau élevé de fécon-dité. De même à Chypre, en Slovaquie et en Pologne jusqu’à une date récente, la fécondité était encore relativement élevée. Au contraire en Allemagne et en Italie, la fécondité étant très basse depuis de longues années, la base de la pyramide des âges ne cesse de se réduire, augmentant le poids des personnes âgées. Mais les différences de mortalité entre pays comptent aussi, une faible mortalité (comme en Suède ou en Italie) ten-dant à accroître le poids des plus âgés, comparativement aux pays où la mortalité est encore assez forte, comme c’est le cas aujourd’hui dans toute une partie de l’Europe.

Une mortalité encore forte dans les pays Baltes

et en Europe centrale

Les niveaux de mortalité sont en effet très contrastés au sein de l’Union européenne. En 2009, l’espérance de vie à la naissance des hommes at-teint un maximum de 79,4 ans en Suède, soit près de 12 ans de plus qu’en Lituanie, où elle n’est que de 67,5 ans. Ce sont les trois pays Baltes et la Roumanie qui enregistrent les plus mauvaises performances dans ce do-maine, avec moins de 70 ans de durée moyenne de vie pour les hommes, la situation étant à peine plus favorable en Bulgarie, Hongrie, Pologne et Slovaquie (de 70,1 à 71,5 ans). À l’autre extrême, l’Italie suit de près la Suède, avec plus de 79 ans de vie moyenne, la France ne se situant qu’en 7e position avec une valeur de 78 ans (derrière les Pays-Bas, l’Espagne, Chypre et le Royaume-Uni).Les écarts sont moindres pour les femmes : 7,6 ans séparent, en 2009, l’espérance de vie à la naissance des femmes vivant en France (85 ans) et en Bulgarie ou en Roumanie (77,4 ans). La France se situe donc ici au premier rang3 ; elle est suivie de près par l’Espagne et l’Italie (84,9 ans), qui devancent de près d’un an et demi la Suède et la Finlande (83,5)

3 À noter que la Suisse, qui a l’espérance de vie à la naissance la plus élevée en Europe pour les hommes (79,9 ans en 2009), n’est plus en tête pour les femmes (84,6 ans). Par contre, le Japon est toujours au premier rang mondial pour les femmes.


et Chypre (83,6). À l’autre bout du classement, on retrouve les mêmes pays que pour les hommes : Lettonie (78 ans), Hongrie (78,4), Litua-nie (78,7), Slovaquie (79,1), Pologne (80,1), Estonie (80,2), ainsi que la République Tchèque (80,5).Tous les pays de l’ancien bloc de l’Est accusent donc un retard en matière de soins et de prévention des maladies, comparativement aux autres pays de l’UE. Les hommes en sont particulièrement victimes, notamment dans les trois pays Baltes où leur durée moyenne de vie est inférieure de 10 à 11 ans à celle des femmes.

Une fécondité très basse depuis 45 ans en Allemagne

Après la période du baby-boom, due en grande partie à la diminution de l’âge à la maternité, la fécondité a chuté dans l’ensemble des pays occidentaux, et c’est en Allemagne que la baisse a été la plus durable : depuis 45 ans, la RFA enregistre une fécondité inférieure à 1,5 enfant par femme, et la situation ne s’est pas améliorée après la réunification car depuis 20 ans la valeur de l’ICF (indicateur conjoncturel de fécondité) est inférieure à 1,4 enfant par femme, étant même tombée en dessous de 1,3 au début des années 1990. Mais ce record de basse fécondité allait vite être battu par des niveaux proches ou inférieurs à 1,2 enfant par femme enregistrés en Italie (1994-1999), Espagne (1994-2001), Grèce (1999-2001), Bulgarie (1995-2003), République Tchèque (1996-2004), Lettonie (1996-2002), Slovénie (1997-2003), Slovaquie (2001-2004) et Pologne (2002-2005), la Bulgarie, la République Tchèque et la Lettonie ayant même connu pendant deux ou trois ans des niveaux voisins de 1,1 enfant par femme. Le démantèlement de l’Union Soviétique et le passage à l’économie de marché ont en effet été suivis d’un effondrement de la fécondité dans tous les pays de l’ancienne Europe de l’Est.Le reste de l’Europe occidentale a connu aussi une baisse de sa fécon-dité annuelle, mais celle-ci a été moins profonde : les valeurs inférieures à 1,5 enfant par femme sont rares et, en dehors des pays déjà cités, ne concernent que très momentanément le Danemark, et plus durablement l’Autriche et le Portugal.Depuis quelques années, la fécondité est à nouveau orientée à la hausse dans la plupart des pays. La hausse est assez vigoureuse dans les pays Baltes et en Europe centrale, mais seule l’Estonie a vu son ICF repasser au-dessus de 1,6 enfant par femme, les autres pays de la région ayant en 2009 des valeurs comprises entre 1,3 (Hongrie et Lettonie) et 1,5 (Bulgarie, République Tchèque, Lituanie, Slovénie). La fécondité en Europe du Sud est comprise entre les mêmes valeurs, d’un minimum de 1,3 au Portugal, à un maximum de 1,5 en Grèce et à Chypre, l’Italie, l’Espagne et Malte étant à un niveau intermédiaire (1,4). En Europe de l’Ouest, seules l’Allemagne et l’Autriche enregistrent des valeurs si faibles (1,4). Le Luxembourg est aussi relativement bas (1,6) en comparaison de la Belgique et des Pays-Bas (1,8), du Royaume-Uni (1,9), de la France


1(2,0) et de l’Irlande (2,1). Les pays nordiques ont des niveaux plus homo-gènes compris entre 1,8 (Danemark) et 1,9 (Finlande et Suède).La chute des indicateurs annuels de fécondité était en grande partie due, comme en France, à un retard important de l’âge à la première maternité, et ce changement de calendrier des naissances s’est produit très brutale-ment en Europe de l’Est (où il a été accentué par les changements écono-miques), qui connaissait à l’époque un régime de fécondité très différent de l’Europe de l’Ouest, les femmes ayant leurs enfants – le plus souvent 2, rarement aucun ou plus de 2 – à un âge nettement plus jeune qu’à l’Ouest. Mais il y a aussi eu une baisse du niveau de la fécondité des générations (la descendance finale), et cette baisse a été le plus souvent nettement plus marquée qu’en France et dans les pays nordiques [4].Ce sont cependant les indicateurs annuels qui déterminent principa-lement le nombre de naissances annuelles. Leur effondrement en Alle-magne et en Autriche, puis en Europe du Sud et dans l’ancienne Europe de l’Est, a provoqué un rétrécissement de la base des pyramides des âges de tous ces pays. Ce rétrécissement est plus important qu’en France et dans les pays du Nord et de l’Ouest de l’Europe, où la baisse de la fécon-dité a été plus modérée ou de plus courte durée. Mais ces générations peu nombreuses influenceront encore durablement la pyramide des âges des pays concernés, car même si la fécondité se redresse un peu, le nombre de femmes en âge de procréer va rapidement diminuer dans tous ces pays. C’est ce que l’on observe déjà en Allemagne où les naissances continuent à diminuer, malgré une fécondité relativement stable depuis quinze ans.

Perspectives de vieillissement en France et en Europe

La France pourrait compter 200 000 centenaires en 2060

D’après les dernières projections de l’Insee [6], au cours des trente prochaines années l’effectif des personnes âgées de 65 ans ou plus va croître (en valeur absolue) plus rapidement que par le passé : il a fallu près d’un demi-siècle pour que cet effectif passe de 5,3 millions (en 1960) à 10,3 millions (en 2008) ; il faudra moins de trente ans pour que cet effec-tif augmente encore de 5 millions, le seuil symbolique de 15 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus étant franchi entre 2024 et 2027 selon les hypothèses de la projection (fig. 3). L’évolution du pourcentage de la population âgée dans la population totale connaît aussi une inflexion très nette après 2011 : de 16,9 % en 2011, la proportion franchit le seuil de 20 % dès 2018 et celui de 25 % vers 2035 ; après 2040, le nombre et la proportion de 65 ans ou plus continueront à progresser, mais à un rythme nettement ralenti, quelle que soit l’hypothèse d’évolution future de la mortalité. Cette accélération du vieillissement après 2011 est due à l’arrivée dans cette classe d’âges des générations du baby-boom : c’est donc une conséquence, 65 ans plus tard, de la reprise vigoureuse de la


natalité après la guerre, qui à l’époque avait entraîné un rajeunissement de la structure par âge !

Fig. 3 – Évolution passée et perspectives d’évolution de l’effectif et de la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus, 1960-2060.Champ : France métropolitaine.Source : Insee [2] et [6].

Dans un premier temps, ce vieillissement accéléré ne concernera que les plus jeunes de ce groupe d’âges : ce n’est qu’après 2021 que l’augmenta-tion du nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus s’accélèrera, et il en est de même après 2031 pour les 85 ans ou plus. Si le vieillissement interne de la population âgée va donc cesser de s’accentuer pendant deux décennies (en 2031, comme en 2011, la part du très grand âge parmi les 65 ans ou plus sera de 15,5 %), l’effectif des personnes âgées de 85 ans ou plus va néanmoins continuer à croître, du fait de la baisse de la mor-talité passée, et des progrès qui sont supposés se poursuivre dans tous les scénarios (tableau I).Seul le rythme de baisse de la mortalité distingue en effet les trois hypo-thèses de mortalité mises en œuvre dans ces scénarios, dont nous avons retenu ici le scénario « moyen » (hypothèse centrale) et les deux extrêmes : la variante basse retient l’ensemble des hypothèses les plus défavorables à l’accroissement de la population (fécondité, espérance de vie et migra-tions basses), et c’est l’opposé pour la variante haute. Lorsque l’on s’in-téresse uniquement à l’effectif de la population âgée, les hypothèses de fécondité n’interviennent pas car toutes ces personnes sont déjà nées, et les hypothèses de migrations ont un poids insignifiant en comparaison des hypothèses d’évolution future de la mortalité, dont on perçoit bien les conséquences sur la figure 3. Une accélération du rythme de baisse de la mortalité (scénario haut) entraînerait un accroissement plus rapide de l’effectif de la population âgée de 65 ans ou plus, qui pourrait s’élever


1à 19,2 millions en 2040, au lieu de 17,2 millions si le rythme de baisse se ralentit (scénario bas). De même, l’effectif des 85 ans ou plus pour-rait atteindre 4,4 millions en 2040 dans le premier cas et « seulement » 3,5 millions dans le second.Tableau I – Hypothèses des trois scénarios retenus dans la figure 3.

Hypothèse centrale Variante basse Variante

haute

Fécondité Indice conjoncturel de fécondité

1,95 à partir de

2015

1,80 à partir de

2015

2,10 à partir de

2015

Mortalité

Espérance de vie à la naissance des femmes

91,1 ans en 2060

88,6 ans en 2060

93,6 ans en 2060

Espérance de vie à la naissance des hommes

86,0 ans en 2060

83,5 ans en 2060

88,5 ans en 2060

Migration Valeur du solde mi-gratoire

+ 100 000 par an à partir

de 2007


de 2015


de 2015

Source : Insee [6].

Il peut sembler paradoxal que l’évolution de la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus dépende peu du scénario choisi, et surtout que ce soit la variante basse qui présente les plus fortes proportions. On mesure là l’effet de la baisse de la fécondité sur la structure par âge future de la population. La variante basse conduit en fait à un accroissement très ralenti de la population totale, dont l’effectif pourrait décroître après avoir culminé à 66,2 millions d’habitants en 2040, soit plus de 9 millions de moins que la variante haute à la même date (75,4 millions) !Mais si les hypothèses de fécondité, de migration et de mortalité futures laissent ainsi planer une grande incertitude sur l’effectif futur de la popu-lation totale, l’augmentation du principal indicateur de vieillissement (la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus) est inéluctable et très comparable dans les trois scénarios ; quant à l’effectif futur du troisième âge, il augmente assez rapidement, quel que soit le rythme futur de baisse de la mortalité.Il faut noter par ailleurs que la masculinisation de la population âgée va se poursuivre, du fait du rapprochement des espérances de vie des hommes et des femmes. Ainsi, la part des femmes va continuer à se réduire parmi les 65-84 ans (56 % en 2011, 54 % en 2040, et 52 % en 2060), et va diminuer aussi chez les très âgés (respectivement 70 %, 64 % et 62 % à ces trois dates). Vivre centenaire restera cependant largement un apa-nage féminin : on compte actuellement quelque 17 000 centenaires, dont 87 % de femmes. D’après le scénario central, leur nombre s’élèverait à 73 000 en 2040 (dont 82 % de femmes), et pourrait atteindre 200 000


en 2060 (79 % de femmes), car c’est à partir de 2046 que les premières générations du baby-boom fêteront leur 100e anniversaire.

L’Allemagne demeurera longtemps le pays le plus

vieilli en Europe

D’après les projections d’Eurostat4 [7], l’Allemagne devrait demeurer encore longtemps le pays comptant la plus forte proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus : plus de 30 % de la population aura au moins 65 ans en 20405, et presque autant en Italie (fig. 4a). Conséquence d’une longue période de basse fécondité et d’une mortalité relativement faible, l’ensemble de l’Europe du Sud (Italie, Grèce, Portugal et Espagne) sera aux premières places, l’Espagne devant voir sa structure par âge vieillir à un rythme particulièrement rapide dans les trente prochaines années. Cette forte progression du vieillissement (+11 points de pourcentage au moins) concernera aussi la Slovénie et les Pays-Bas, qui rejoindront ainsi l’Autriche et la Bulgarie parmi les populations les plus vieillies (27 % de 65 ans ou plus). Au contraire, la Suède, située au 4e rang en 2010, vieillira moins vite à l’avenir (+ 6 points), se retrouvant parmi les popu-lations les moins âgées en 2040, avec 24 % de 65 ans ou plus ; et il en est presque de même du Luxembourg (23 %), du Royaume-Uni (23 %) et de la Belgique (24 %) dont la proportion ne progressera que de 7 points. L’Irlande, malgré une progression de 9 points, demeurera la population la plus jeune de l’UE (20 % de 65 ans ou plus) devant Chypre (21 %). Finalement, aucun pays de l’UE ne comptera moins d’une personne sur cinq âgée de 65 ans au moins, et la plupart en comptera au moins une sur quatre (25 %).Le vieillissement interne de la population âgée va s’accentuer aussi par-tout (fig. 4b) : très modérée en Espagne, en Autriche et en Irlande, avec une progression inférieure à 4 points, l’accroissement de la fraction la plus âgée (85 ans ou plus) au sein du groupe d’âges sera particulièrement forte à Malte (+ 11 points) et en Finlande (+ 9 points). Ces deux pays compteront ainsi, comme en France, plus d’une personne sur cinq âgée de plus de 85 ans parmi leur population du troisième âge, et la Suède en

4 Ces projections reposent sur une hypothèse de rapprochement de la mortalité et des comportements de fécondité dans les différents pays européens : progression plus rapide de l’espérance de vie à la naissance dans les pays où la mortalité est actuellement la plus haute, relèvement progressif de la fécondité dans les pays où l’ICF est le plus bas, vers des niveaux compris entre 1,5 et 1,7 en 2060, stabilité dans les pays où l’ICF est voisin de 1,85 enfant par femme, très légère baisse lorsque l’ICF est supérieur à 1,9 enfant par femme. Pour la France, les hypothèses de mortalité conduisent à des espérances de vie à la naissance en 2060 (85,1 ans pour les hommes et 90 ans pour les femmes) légèrement plus faibles que celles de la projection centrale de l’Insee (respectivement 86 ans et 91,1 ans) et à une diminution plus progressive de la fécondité jusqu’à 1,95 enfant par femme en 2055 (au lieu de 2015).

5 Bien que le terme de la projection d’Eurostat soit l’année 2060, nous préférons nous en tenir à l’année 2040 afin de réduire l’incertitude des évolutions.


1comptera presque autant (19 %), alors que la Lituanie et la Roumanie en compteront moins de 14 %.Parmi l’ensemble de la population, le poids du très grand âge va aussi s’accroître de façon significative : comprise entre un minimum de 1,1 % en Slovaquie et Roumanie, et un maximum de 2,7 % en Suède en 2010, la part des personnes âgées de plus de 85 ans sera partout supérieure ou égale à 3 % avec une valeur minimale en Irlande ; elle devrait dépasser 5 % à Malte (5,1 %), en Italie (5,1 %), en France (5,2 %), en Allemagne (5,3 %) et en Finlande (5,4 %), qui confirme ainsi sa place de leader pour le très grand âge.L’Union européenne devrait ainsi compter 24,4 millions de personnes âgées de 85 ans ou plus en 2040 (contre 10,4 millions en 2010), dont près de 4 millions vivant en Allemagne (16,2 % de l’ensemble), et presque autant en France (3,8 millions, soit 15,5 %), qui devancera alors large-ment l’Italie (3,4 millions) et le Royaume-Uni (3 millions). La progres-sion la plus spectaculaire s’observera en Pologne, où l’effectif des 85 ans ou plus pourrait passer de moins de 500 000 en 2010 à 1,6 million en 2040.

(a) (b)

Fig. 4 – Pourcentage de personnes âgées de 65 ans ou plus (a), et part des personnes âgées de 85 ans ou plus parmi celles-ci (b) dans les 27 pays de l’Union européenne en 2010 et en 2040 (%).Source : Eurostat [7].

Le vieillissement à venir de la structure par âge des populations euro-péennes est donc une certitude, en raison principalement de l’évolution passée de la fécondité et de la mortalité ; mais c’est surtout la baisse de la mortalité (passée et future) qui va provoquer une augmentation considé-rable du nombre de personnes très âgées.


Références1. United Nations (2011) World Population Ageing 20092. Beaumel C, Pla A, Vatan M (2010) La situation démographique en France : estima-

tions définitives de population et des indicateurs démographiques de 1999 à 2006. 216 p : Insee résultats. Société ; 106

3. Meslé F, Toulemon L, Véron J (dir) Dictionnaire de démographie et des sciences de la population. Armand Colin, 2011, 528 p

4. Prioux F, Mazuy M, Barbieri M (2010) L’évolution démographique récente en France : les adultes vivent moins souvent en couple. Population-F, 65(3) p. 421-74

5. Vallin J. Meslé F (2001) Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et projections pour le xxie siècle. Ined, Données statistiques n° 4, 102 p

6. Chardon O, Blanpain N (2010) Projections de population 2007-2060 pour la France métropolitaine. Insee Résultats. Société, 117

7. Eurostat, Europop 2010 (proj_10c) http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database demographic

17

Définition chronologique et biologique

du grand âge

M. CONTI, P. MERLANI, B. RICOU

Définition chronologique

Introduction

Être défini, étiqueté ou encore classé comme âgé ne signifie pas seu-lement pouvoir accéder à la retraite ou encore bénéficier de rabais sur le prix des transports en commun. Être âgé, être dans le grand âge ou encore être vieux sont des stéréotypes qui ne sont que rarement associés à des retombées favorables ou simplement perçus positivement. Depuis la nuit des temps, notre interprétation de la vieillesse oscille d’une part entre une vision optimiste qui met en valeur le concept d’expérience, d’équilibre ou de sagesse, et d’autre part une représentation discriminatoire et négative de perte fonctionnelle ou de maladie. Cette ambivalence se retrouve déjà très clairement durant l’Antiquité où d’un côté Platon souligne l’aspect optimiste et positif de la sagesse, et de l’autre Aristote voit dans le grand âge une perte globale de l’habileté et du rôle joué par l’accumulation des erreurs. Cette perspective va s’avérer relativement proche du point de vue moléculaire moderne du vieillissement.Bien que la littérature, qu’elle soit médicale ou non, ait décrit et carac-térisé le patient âgé depuis l’Antiquité, c’est seulement à partir du xixe siècle que le monde médical va s’intéresser et préciser les limites du grand âge (elderly dans la littérature anglo-saxonne). Ce n’est qu’en 1914 que le terme gériatrie sera inventé et défini par le médecin américain Isaac Nascher [1].

2

M. Conti, P. Merlani, B. Ricou �Service des soins intensifs,

département d’anesthésiologie,

pharmacologie et soins intensifs.

Hôpitaux universitaires et Université de Genève,

Suisse


2Catégorisation chronologique du patient âgé

OrigineLa première classification des humains en personne de grand âge (dès

65 ans à l’époque) provient très probablement des études faites par un mathématicien belge du xixe siècle nommé Adolphe Quetelet, particuliè-rement connu pour avoir créé l’index de masse corporelle. Deux affirma-tions contenues dans ses ouvrages semblent avoir poussé les gériatres avant l’avènement de la littérature médicale à fixer cette limite entre 60 et 65 ans. Tout d’abord, cet auteur a pu montrer l’apparition de modifications an-thropométriques survenant avec le vieillissement. En effet, il remarque alors que la taille des humains décroît progressivement à partir de 50 ans. Ensuite, il observe que la courbe de survie présente un changement de sa pente entre 60 et 65 ans. Ceci aurait amené Adolphe Quetelet à affirmer que c’est à partir de ces âges que survient une forte diminution de la via-bilité, ou en d’autres termes que la probabilité de survie devient infime [2, 3]. Cette catégorisation et description seront reprises par la suite par la plu-part des scientifiques et des politiciens qui vont s’intéresser à la définition du patient âgé. Ainsi, l’idée d’un vieillissement qui serait secondaire à des altérations physiologiques ou au développement de maladies chroniques et qui serait également corrélé avec un âge chronologique sera alors retenue.Dès lors, on considère que l’âge chronologique serait capable de prédire la survenue et l’étendue du vieillissement ainsi que des maladies chroniques. De ce fait, on pourrait anticiper l’évolution et le devenir d’un individu. L’intérêt de pouvoir mesurer et identifier l’importance du vieillissement est déjà clair. En effet, cela pourrait permettre l’élaboration d’interven-tions mieux adaptées aux besoins d’une personne selon ses faiblesses et ses ressources.

Aujourd’hui, en réanimation1

Dans la littérature médicale, spécifiquement en réanimation, tout comme durant le siècle dernier, le patient âgé (elderly) est encore souvent défini comme une personne de plus de 65 ans [4]. Dans la littérature anglo-saxonne, ces patients sont stratifiés habituellement en trois catégo-ries : les young old ou young elderly pour les patients de 65 à 70 ou 75 ans ; les old-old ou older eldery pour la tranche entre 70 ou 75 à 80 ou 85 ans ; les oldest-old ou very elderly pour les personnes de 80 ou 85 ans et plus [5, 6]. Il est intéressant de remarquer le peu de corrélation qu’il existe entre ces définitions et les classes d’âge prises en compte dans les modèles de SAPS 2 ou 3 (60-69, 70-74, 75-80, ≥ 80 ans) [7, 8]. Par ailleurs, il existe une forte inhomogénéité dans l’utilisation des définitions du patient âgé comme démontré dans plusieurs publications [4, 9].

1 Les termes « soins intensifs » et « réanimations » seront utilisés comme des synonymes dans ce chapitre lorsqu’ils se réfèrent au lieu où sont pris en charge les patients en état critique.

Définition chronologique et biologique du grand âge 19

Problèmes liés à ces classifications

Nous venons de le voir, l’inhomogénéité et la multitude des différents seuils utilisés dans les catégories de patients âgés montrent parfaitement les limites d’une définition chronologique. Idéalement, un patient défini comme âgé sur une base chronologique devrait présenter une évolution différente d’un autre considéré comme non (ou moins) âgé. C’est sur ce point que se trouve une des limites principales de la pertinence d’une ca-tégorisation chronologique. En effet, les classes de patients âgés considé-rées comme homogènes dans le cadre des études cliniques ne permettent pas et ne sont de ce fait pas utilisables pour faire une prédiction du de-venir (outcome) des personnes spécifiquement attribuées à ces différentes catégories.

Variabilité interindividuelleLe vieillissement affecte un individu de manière variable. En effet,

pour deux patients du même âge, l’un présentera une forte altération de sa santé ou de son état fonctionnel alors qu’un autre sera indemne. Ces divergences entre âge chronologique et altérations physiologiques ont des origines multiples et qui s’influencent mutuellement. Elles peuvent pro-venir de notre bagage génétique, être sous l’influence de facteurs externes comme la consommation de tabac ou la pollution, et sont finalement modulées par les différents mécanismes de défense (par exemple les trai-tements en médecine conventionnelle) qui sont ou non appliqués pour atténuer ces altérations. Ces divergences suggèrent que définir le grand âge uniquement sur un critère de temps comme l’âge chronologique se-rait arbitraire. Cicéron, à son époque, dans son De Senectute voyait le grand âge comme une maladie et évoquait déjà la possibilité de retarder les « symptômes du grand âge par certaines manœuvres » [10].Cette variabilité interindividuelle chronologique du vieillissement ne permet pas de prédire avec suffisamment de précision le destin d’un indi-vidu tant du point de vue de la mortalité que de la morbidité. Au niveau d’une population donnée, cette variabilité n’empêche pas de mettre en évidence un effet lié à l’âge chronologique sur certaines issues.

Variabilité selon outcome et pathologieDe multiples publications ont démontré un effet lié à l’âge chronolo-

gique sur des issues spécifiques. Dans ces études, les définitions et seuils des catégories d’âges retenus divergent fréquemment [4, 9]. On peut voir que, selon l’outcome considéré (mortalité, état fonctionnel, qualité de vie, retour à domicile), l’effet de l’âge chronologique peut être très différent [11, 12]. En effet, une personne d’âge chronologique donné sera considé-rée comme vieille selon un outcome et jeune selon un autre. Par exemple, considérons les outcomes « état fonctionnel » et « qualité de vie perçue » dans une population considérée âgée aux soins intensifs. On remarque


2que l’état fonctionnel, avant et après un séjour aux soins intensifs, pré-sente une altération déjà dans une classe d’âge jeune (young elderly) alors que pour la qualité de vie perçue cette altération n’est mesurée que dans une classe d’âge avancée (very elderly) [4, 13]. Il en va de même quant à l’évaluation d’un résultat précis en fonction d’une pathologie détermi-née. Par exemple, la mortalité après un traumatisme cérébral sévère croît considérablement dès l’âge de 40 à 50 ans. Cela traduit une perte pré-coce par le système nerveux central de sa capacité de récupération [14]. Au contraire, dans le contexte de pathologies abdominales chirurgicales aiguës, la qualité de vie après un séjour aux soins intensifs n’est que peu influencée même après 70 ans [11].

Variabilité dans le tempsUn autre problème dans la définition chronologique du grand âge est

lié à l’évolution du vieillissement dans le temps. Il est très rare de trouver des squelettes préhistoriques de plus de 50 ans [3]. Il est fort probable qu’un individu de plus de 30 ans ait été considéré comme déjà vieux et que son espérance de vie n’ait pas dépassé 10 ans. Au xixe siècle, avec l’énoncé de la première définition de la personne âgée, un individu de 60 ans a une probabilité de survie limitée [2, 3].De nos jours, on peut constater une évolution au niveau épidémiologique de l’état de santé des personnes de grand âge. L’augmentation de l’espé-rance de vie n’implique pas nécessairement un changement de la défini-tion chronologique du grand âge ni la vitesse à laquelle nous vieillissons. En revanche, il existe des signes indirects que cette vitesse de vieillisse-ment est en train de se modifier progressivement. En effet, en Suisse, la perception de l’état de santé a évolué entre 1992 et 2007 de manière significative. L’Office fédéral de la santé publique a pu démontrer dans la population suisse (plus de 6 millions d’habitants) une augmentation de la perception d’une bonne ou très bonne santé jusqu’à un âge avancé [15]. En ce qui concerne la situation des patients de réanimation, si l’on compare les scores SAPS 2 et SAPS 3 développés à douze ans d’intervalle (1993 et 2005), le nombre de points attribués aux mêmes classes d’âge a diminué hormis pour les very elderly [7, 8]. L’influence de l’âge sur le risque de mourir semble moins importante.

Définition biologique du grand âge

Introduction

L’âge biologique peut se définir comme étant le résultat de la somme du vieillissement biologique et des comorbidités. Le processus de vieillis-sement biologique résulte de l’interaction entre le domaine biologique et


l’environnement. Les altérations biologiques peuvent prendre leur ori-gine dans le bagage génétique (prédisposition), la sénescence et les fac-teurs environnementaux qu’ils soient liés à des maladies aiguës ou à une exposition à des toxiques.La sénescence est l’accumulation de dysfonctionnements cellulaires dont l’origine est multifactorielle (délétion de segment d’ADN par effet sto-chastique, stress oxydatif, accumulation de produits de dégradation du métabolisme, etc.). Par ailleurs, il faut considérer que maladie et sénes-cence vont s’influencer mutuellement en un continuum [16]. Ceci amène à une diminution de la probabilité de survie de l’organisme [16]. Elle débute aussi précocément qu’à la fin de la puberté et dure jusqu’au décès.Finalement, les processus qui vont mener au vieillissement biologique et au développement de comorbidités ont des marqueurs associés. Ceux-ci peuvent être cliniques ou biologiques et sont utilisés, ou utilisables, dans l’évaluation de l’âge biologique.

Limites des bases biologiques et des biomarqueurs

dans la mesure de l’âge biologique

L’étude des mécanismes de la sénescence et des bases biologiques me-nant à la mort cellulaire requiert des biomarqueurs remplissant certaines qualités. La fédération américaine pour la recherche sur le vieillissement en propose quatre critères : – ils doivent être capables de prédire la vitesse du vieillissement ou en-

core estimer à quel moment de sa durée de vie se trouve un individu et cela de façon plus performante que l’âge chronologique seul ;

– ils doivent mesurer un processus du vieillissement et non l’effet d’une maladie ;

– ils doivent être mesurables de façon répétée sans risque pour la per-sonne comme un examen sanguin ou une imagerie ;

– ils doivent fonctionner aussi bien chez l’humain que chez l’animal afin de pouvoir être testés en expérimentation animale avant d’être vali-dés chez l’humain [17]. Depuis plus de vingt ans, la recherche d’un tel biomarqueur a été infructueuse au regard de ces critères et il est probable qu’un tel marqueur n’existe pas [17, 18]. À titre d’exemple, citons le cas des télomères. Toutes les cellules somatiques sont sou-mises à la sénescence réplicative qui fonctionne comme une horloge biologique. L’origine de ce phénomène est au moins en partie liée au raccourcissement (ou attrition) de ces séquences d’ADN se trouvant au bout de chaque chromosome [19]. Mather et al. se sont penchés sur plusieurs études concernant ce biomarqueur. Leur conclusion est que l’analyse de la longueur des télomères ne remplit pas les critères de qualité mentionnés précédemment [20]. Il faut toutefois modu-ler cette affirmation. En effet, les critères de qualité retenus ne sont applicables que lorsque l’on s’intéresse aux mécanismes de la sénes-cence et donc à des sujets exempts de pathologies chroniques sous-


2jacentes. En outre, la plupart des études sont faites chez des animaux génétiquement modifiés pour exprimer ou non un caractère précis comme la présence ou non de la télomérase par exemple. Ces études montrent une diminution de la survie ou de la fonction d’une popu-lation cellulaire mais que dire d’un tissu spécifique ou d’un individu ? Comme le dit Thomas Johnson dans une revue, aucun biomarqueur du vieillissement n’a pu, jusqu’à présent, démontrer un rôle clair dans la sénescence et donc ne permet d’estimer la vitesse du vieillissement d’un organisme entier lorsque l’on applique les critères de qualité mentionnés précédemment [17]. Cependant, il existe une association claire de certains biomarqueurs avec l’apparition de maladies que l’on peut rencontrer plus fréquemment chez des personnes âgées comme les néoplasies.

Limites des comorbidités dans la mesure de l’âge biologiqueLes marqueurs biologiques permettent de mieux comprendre les mé-

canismes de la sénescence cellulaire mais sont difficilement exploitables en pratique clinique. Un fait certain est l’association qui existe entre ces différents mécanismes et l’apparition de maladies chroniques. L’utilisa-tion des comorbidités semble plus utile dans l’évaluation de l’âge bio-logique. La corrélation entre le nombre ou le type de comorbidités et le risque de mourir est clairement démontrée. Par exemple, on peut citer l’index de comorbidité de Charlson ou encore le Multipurpose Australian Comorbidity Scoring System (MACSS) [21, 22]. Cependant, tout comme les scores SAPS ou APACHE en médecine intensive, leur utilité n’est pas d’évaluer l’âge biologique ou le risque de décès d’une personne donnée mais plutôt d’ajuster des données de patients à des fins de recherche. En outre, en fonction du score utilisé, la quantité de données à intégrer peut être prohibitive dans le contexte de la pratique clinique (102 items pour le MACSS). Pour terminer, ces scores s’appliquent souvent à une popula-tion adulte et non pas spécifiquement à des personnes âgées.

Limites des modèles dans la mesure de l’âge biologiqueEst-il possible de modéliser l’âge biologique ? Depuis bientôt 40 ans,

aucune étude n’a permis de construire un modèle universel et cela est quasi impossible [23]. La plus grande difficulté est de mener une étude longitudinale avec un très long suivi qui permettrait de corréler des mar-queurs avec l’apparition dans le temps d’un outcome spécifique. À cela s’ajoutent d’autres problèmes méthodologiques : taille et type de co-horte (ethnie, classes d’âge, sexe, etc.), choix des biomarqueurs, choix de l’outcome de référence (mortalité, hospitalisation, perte d’autonomie, etc.), choix du type de modélisation mathématique (analyse factorielle, régression logistique, etc.). Par exemple, une grande étude longitudinale avec un suivi ayant débuté au début des années 1970 fournit un résultat qui semble performant [24]. Les auteurs ont développé un modèle basé


sur des marqueurs cliniques tels que la force de préhension ou l’élasticité de la peau. Le score d’âge biologique, après correction des différents fac-teurs confondants et comorbidités, parvient à prédire la durée de vie pour une population japonaise allant de 35 à 74 ans. Cependant, peut-on ex-trapoler ces résultats à tous types de populations ou mieux à un individu en particulier, peut-on assumer que le bagage génétique de Japonais nés et vivant dans la région d’Hiroshima avant la Deuxième Guerre mondiale est similaire à l’autre bout de la planète ?

Syndromes gériatriques et fragilité

Si l’on revient à la biologie, on peut définir le vieillissement comme étant une somme d’altérations survenant au cours de la vie et qui vont progressivement augmenter le risque de mourir quelle que soit la cause hormis une origine accidentelle. Cette charge allostatique croissante avec le temps rend le maintien de l’homéostasie plus difficile. Cela se traduit par une diminution de la réserve fonctionnelle et par un défaut d’adap-tation au stress. Toutes les fonctions organiques normales vont dysfonc-tionner progressivement et à des vitesses variables. L’accumulation de ces altérations ne deviendra objectivable qu’à partir d’un certain seuil ou en cas de déséquilibre du système comme lors d’une maladie aiguë. Lorsque cette charge allostatique devient trop importante, on verra apparaître un certain nombre de signes et symptômes communs qui vont être perma-nents ou fluctuants que l’on peut regrouper sous le terme de syndromes gériatriques. Parmi ceux-ci, on peut trouver l’incontinence urinaire, les troubles de la marche et les chutes, les troubles cognitifs, le délire ou encore la sarcopénie [25, 26]. Il ne s’agit pas réellement de maladies mais plutôt des dysfonctionnements reflétant une perte de capacité adaptative. Lorsque plusieurs de ces syndromes sont associés, on l’aura bien compris, le risque de développer des complications augmente. Dans ce cas, on dit que le patient présente un syndrome de fragilité (frailty syndrome). Ces syndromes représentent donc un processus intrinsèque lié à la sénescence sans que l’on puisse précisément en définir les origines. Bien qu’ils ne permettent pas d’estimer un âge biologique, leur présence est un facteur de risque important de mortalité et/ou morbidité telle que la diminution de l’autonomie ou une augmentation du risque d’hospitalisation.Le syndrome de fragilité est en quelque sorte l’étape suivante de l’inca-pacité à faire face au stress des personnes âgées. Il se manifeste par un phénotype permettant l’élaboration de sa définition. Plusieurs ont été proposées dont deux sont très fréquemment utilisées. La première est issue de l’analyse de la cohorte de la Cardiovascular Health Study [27]. Elle se base sur la présence d’au moins trois critères parmi : une perte de poids non intentionnelle de plus de 5 kg ou 5 % durant la dernière année ; la perception par le patient d’un épuisement physique ; la pré-sence d’une faiblesse mesurée par la force de préhension ; la mesure de la vitesse de la marche ; la mesure de l’activité physique par estimation


2de la dépense énergétique hebdomadaire. La deuxième est basée sur les cohortes féminine et masculine de la Study of Osteoporotic Fracture [28, 29]. Cet index permet de diagnostiquer un syndrome de fragilité si au moins deux critères sont présents parmi : une perte de poids de plus de 5 % durant la dernière année quelle que soit la raison ; l’incapacité de se lever 5 fois d’une chaise sans l’aide des membres supérieurs ; une réponse non à la question : « Vous sentez-vous plein d’énergie ? ». En appliquant ces critères, les auteurs des deux études ont pu montrer que le syndrome de fragilité est corrélé avec une augmentation de la mortalité ou de la morbidité (hospitalisations, chutes, diminution de l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne ou la mobilité). En outre, ils ont pu mon-trer et confirmer que ce syndrome n’est pas le résultat de la présence sous-jacente de comorbidités mais représente bien un phénomène phy-siologique dynamique de la sénescence à part entière avec un phénotype relativement précis. Le syndrome de fragilité est donc un état de vul-nérabilité se manifestant par la perte de capacité à répondre à un stress physiologique, psychologique ou social. Il ne représente pas un outil pour évaluer un âge biologique mais permet clairement de dépister les per-sonnes dont le risque de mourir ou de développer des complications est augmenté et cela sans considération pour l’âge chronologique.

Estimation clinique et empirique de l’âge biologique

Il n’y a pas de « formule magique » ou de biomarqueur universel pour mesurer l’âge biologique. Cependant, notre expérience de vie individuelle et comme clinicien nous permet de reconnaître une personne biologi-quement âgée et cela de façon relativement fiable par l’intégration des multiples informations fournies par les signes et symptômes mais égale-ment par la prise en considération des antécédents et des comorbidités. Ainsi quelques publications ont montré une bonne corrélation au sein d’une population spécifique entre l’estimation visuelle du spécialiste et la mesure de l’âge biologique [30, 31]. Au vu de l’absence de modèles uni-versels et applicables au niveau individuel, nous pensons que l’expertise du spécialiste est encore à l’heure actuelle la façon de procéder la plus performante pour évaluer l’âge biologique d’un patient dans le contexte de la pratique clinique.Par ailleurs, comme nous l’avons vu précédemment, la présence d’un syndrome de fragilité est un bon facteur prédictif de mauvais outcome. L’application d’outils relativement simples d’utilisation tels que les index de fragilité de la Cardiovascular Health Study ou de la Study of Osteoporotic Fracture nous permettrait probablement d’améliorer encore la performance de l’estimation clinique de l’état de vieillissement des patients. Jusqu’à présent, ces outils n’ont pas été testés dans une popula-tion de patients de réanimation et cette voie reste encore à explorer. En effet, lorsque l’on considère l’importante mortalité et morbidité intrinsè-quement liées au syndrome de fragilité et à la pathologie aiguë amenant


le patient aux soins intensifs, ces outils pourraient être des aides particu-lièrement utiles que ce soit lors du processus de triage ou dans l’intensité du traitement administré [32]. L’aspect de l’utilité et de la finalité liée à la définition du grand âge et à sa mesure sera discuté dans la section suivante.

À quoi sert de connaître l’âge chronologique ou biologique ?

Pourquoi tant de discours, tant de réflexion sur l’âge des patients de soins intensifs ?La réponse réside dans l’incertitude actuelle des limites de la médecine. Jusqu’où devons-nous aller ? Dans quel but ? Jusqu’à quel âge l’humain doit-il pouvoir vivre ? À quel prix, pour lui-même en termes de souffrance à endurer, mais aussi un prix pour la société en termes d’allocation des ressources qui sont en train de devenir de plus en plus rares ? Alors que la médecine du bien-être (enhancement medicine) nous fait nous interro-ger sur le rôle de la médecine dans la qualité de vie de l’homme (au sens humanité) [33] et le coût que la société devrait ou serait prête à payer, la question de la quantité de vie se repose à l’autre extrême. La vie éternelle en bonne santé est une utopie. Partant de précepte incontournable, il appartient à l’humain dans son ensemble de décider jusqu’à quand et comment une personne doit vivre ? Or, aujourd’hui, la question devient aiguë dans les soins intensifs où, très pratiquement, on sent la pression des limitations des ressources et les conséquences du vieillissement de la population. La médecine intensive consomme près de 10 % d’un budget hospitalier, pour une population qui en représente moins de 2 %, que ce soit en Suisse (données locales, non publiées), en France ou aux États-Unis [34].Il s’agit donc de définir les limites de notre mission, des limites qu’il ne faudrait pas dépasser sans quoi nous enfreindrions non seulement le principe éthique de justice puisque les ressources ne sont pas illimitées ou il faudrait drastiquement repenser ces ressources afin que tout le monde y compris les nonagénaires et les centenaires puissent recevoir les soins intensifs. Si nous partons du principe que les ressources sont limitées, alors il nous faut trouver des critères clairs et reconnaissables de tous, acceptables et acceptés de tous, s’entend non seulement par les soignants, mais également par les responsables de la politique de la santé et enfin la population. Comment parvenir à de tels critères ?L’âge chronologique donne un chiffre cru, sans équivoque. Nous avons vu dans ce chapitre qu’il n’était toutefois pas un bon paramètre lorsqu’il s’agit d’émettre des pronostics pour un individu tant au point de vue de la survie en soins intensifs, que quant à l’éventualité d’un retour à domicile et encore moins sur leur qualité de vie future. La littérature concernant le devenir et la qualité de la vie à long terme après les soins intensifs est encore naissante, et nous manquons de données quant aux personnes


2âgées. De façon très générale, il n’y a pas de données démontrant un seuil d’âge discriminant quant aux éléments de leur devenir qui nous intéressent.La médecine « conventionnelle » donne un accent important aux mesures objectives définies par des chiffres. Celles-ci n’accordent pas assez d’at-tention à la fonctionnalité, la mobilité, la fonction cognitive ou encore l’accumulation des différentes maladies chroniques [35]. Comme nous l’avons vu plus haut, aucun score ni définition biologique ne permet suf-fisamment de décrire l’évolution prévisible des personnes âgées après les soins intensifs.La question fondamentale aujourd’hui est de savoir comment ces déci-sions doivent être prises chez les patients âgés à qui un traitement aux soins intensifs est proposé. Si nous n’avons pas de critères biologiques mesurables clairs sur lesquels nous pouvons baser notre prédiction quant au pronostic vital et de qualité de vie au long court, d’autres éléments peu-vent nous aider à prendre la bonne décision. Alors que, quelques années en arrière, les décisions de renoncement aux thérapies vitales étaient fon-dées sur la possibilité de survie aux soins intensifs [36, 37], celles-ci sont aujourd’hui essentiellement basées sur le principe du respect de l’autono-mie du patient et du pronostic neurocognitif [38]. Il n’est toutefois pas certain que ces critères soient adéquats et applicables chez le patient âgé.Est-ce que la personne âgée, ou très âgée, est capable de discernement ? Comprend-elle les informations prodiguées et est-elle capable d’intégrer ces informations et de les contextualiser, de décider de façon éclairée, après avoir envisagé les conséquences de sa décision ? Il est important de rappeler ici que toute personne adulte, quel que soit l’âge, est considérée comme capable de discernement et doit être impliquée dans toute déci-sion, de surcroît lorsqu’il s’agit de sa propre vie.Une des grandes difficultés est que cet échange d’informations n’a pas souvent lieu. Les médecins comme les patients craignent d’aborder le sujet de la mort, les uns pour ne pas effrayer le patient, les autres parce qu’ils attendent que les médecins engagent la discussion [39].Souvent, pour ces personnes âgées, le risque de mort ne porte pas le même sens que pour les plus jeunes. En effet, ils vous demandent souvent de tout faire, mais s’ils doivent mourir, ils ne le craignent pas. La mort n’est donc clairement pas un enjeu pour eux. Les éléments les plus importants pour les patients âgés semblent plus la pesée des risques et bénéfices du traitement aux soins intensifs ; le risque de perdre leur indépendance phy-sique et le bénéfice de rester en vie, la possibilité de retour à domicile, la dépendance par rapport à leur entourage et leur souhait de ne pas devenir un poids pour la société [40].Notre connaissance sur les facteurs influençant le rétablissement après les soins intensifs montre qu’ils ne sont de loin pas d’ordre médico-orga-nique, mais recouvrent des paramètres beaucoup plus vastes tels que l’en-vironnement social, l’état psychologique, l’aptitude au travail et la famille [41]. Or ce sont justement dans ces dimensions que les patients âgés interrogés relèvent la dégradation après un séjour aux soins intensifs : la


perte de mémoire, la diminution de leur implication sociale et finale-ment la perte de sens de la vie [42]. Nous avons donc encore beaucoup à apprendre de ce qu’attendent les patients âgés du système de santé, des soins intensifs, et ce n’est qu’en engageant la discussion dans une alliance thérapeutique sincère et en toute confiance que nous pourrons trouver ensemble les réponses aux questions cruciales de « jusqu’où ? ».

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29

Évaluation gériatrique standardisée

D. SOMME

Introduction : âge et mortalité en réanimation

L’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière après admission en réanimation [1]. Cependant, alors que la gravité de l’affection estimée d’après le score APACHE III explique 80 % de la mor-talité hospitalière, l’âge n’en explique que 13 % [1]. Le mécanisme de la surmortalité indépendante de la gravité des patients âgés n’est pas claire-ment élucidé. Cette surmortalité peut être liée à un traitement moins in-tensif chez les patients âgés, ou à une cause intrinsèque due (à traitement équivalent) à une plus grande vulnérabilité aux affections, ou encore due (à traitement équivalent) à une moins bonne réponse, voire même à une moins bonne tolérance des thérapeutiques utilisées en réanimation. Dans les deux dernières hypothèses, ce sont des particularités physiologiques spécifiques des patients âgés qui interviennent. Cela amène à poser la question de ces spécificités.

Hétérogénéité de la population des personnes âgées :

concept de fragilité

Les personnes âgées représentent un groupe fondamentalement hé-térogène vis-à-vis de la santé qui, dans sa définition complète, ne relève pas seulement de l’absence de maladie ou d’infirmité mais est « un état de complet bien-être physique, mental et social » [2].Afin de mieux saisir cette hétérogénéité, les cliniciens ont progressivement adopté le concept de fragilité. Soulignons toutefois qu’à l’heure actuelle, il n’existe pas de définition consensuelle des façons d’évaluer la fragilité

3

D. Somme �Service de gériatrie

Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Hôpital européen Georges Pompidou

20, rue Leblanc

75015 Paris


3[3-4]. Quoi qu’il en soit, le consensus semble se faire autour d’une défi -. Quoi qu’il en soit, le consensus semble se faire autour d’une défi-nition de la fragilité comme un état de susceptibilité à l’agression qui explique que, pour un événement de santé identique, malgré une prise en charge identique et un état de santé apparent suffisamment proche, des individus auront des devenirs très différents. La fragilité est un état continu, qui n’est donc pas seulement présent ou absent, et n’est pas la conséquence de l’atteinte d’un seul organe : les manifestations cliniques en sont donc multiples. Elle est repérable cliniquement, instable dans son évolution et réversible [5]. Les définitions de la fragilité sont multiples [6] mais les plus utilisées sont celles qui font référence à la diminution des réserves physiologiques avec comme événement central de la fragilité le développement de la sarcopénie. Ce type de définition a montré son efficacité pour prédire la survenue de la perte d’autonomie, de l’entrée en institution et du décès dans une cohorte de patients atteints de patholo-gies cardiovasculaires, non handicapés initialement et suivis durant un an [7]. Son eff et peut s’associer à celui du handicap et à celui de la comor-. Son effet peut s’associer à celui du handicap et à celui de la comor-bidité. Néanmoins, aucune de ces trois dimensions n’est superposable ni suffisante à elle seule pour expliquer le devenir [7]. Ce type de définition exclut de façon conceptuelle les dimensions cognitive, socio-familiale et psychologique de la fragilité. Pour prendre en compte ces dimensions, deux types de solutions sont proposées dont la pertinence par rapport à la perte d’autonomie et au décès ont été validées [8] : un inventaire des situations à risques, qui peut devenir extrêmement complexe, et un juge-ment clinique global. Dès lors, l’évaluation précise de ce syndrome est un enjeu en réanimation, notamment pour évaluer la pertinence des soins et le devenir. Bien que les réflexions conceptuelles sur le concept de fragilité soient récentes, sa réalité clinique est connue de longue date. Pendant longtemps, les cliniciens n’ont disposé pour évaluer l’existence de ce syn-drome que de leur sens clinique. La discipline gériatrique s’est créée en 1948 au Royaume-Uni autour de l’idée d’une évaluation systématique des besoins [9]. Un axe important de la recherche en gériatrie a eu pour objet d’améliorer la précision des outils et des techniques d’évaluation de l’état de santé des personnes âgées. L’ensemble de ces techniques et outils, développés et validés dans ce but, constitue ce qu’il est courant d’appeler l’évaluation gériatrique standardisée. Si le pronostic à court terme des personnes âgées admises en réanimation relève d’abord et avant tout de la sévérité de la maladie aiguë, il n’en va pas de même du pronostic à long terme qui dépend principalement de l’état de santé antérieur de la personne [10]. C’est cet état de santé global, et donc le pronostic à long terme, que l’évaluation gériatrique standardisée cherche à apprécier.

Dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée

L’évaluation gériatrique standardisée s’intéresse à la personne dans la globalité de son état de santé telle que définie par l’OMS [2].

Évaluation gériatrique standardisée 31

Les objectifs poursuivis par l’évaluation gériatrique sont résumés dans le tableau I.Afin d’évaluer l’état de santé de la personne de façon réellement globale, les dimensions essentielles d’évaluation couvertes de façon systématique sont la santé physique, le statut fonctionnel, la santé psychocognitive, l’environnement dans ces dimensions physiques et sociales.Tableau I – Les objectifs de l’évaluation gériatrique standardisée.

Améliorer la précision et la performance diagnostique.Impliquer la personne dans les décisions qui la concernent.Optimiser l’intervention ou les interventions thérapeutiques.Optimiser l’évaluation et l’intervention pour améliorer le statut fonctionnel et la qualité de vie.Optimiser les orientations de lieu de vie.Réduire l’usage inapproprié des ressources (d’aide et de soins).Structurer l’intervention dans le long terme.Prévenir et devancer les complications.NB : surtout pour tous ces objectifs à la fois.

Santé physique

Une première approche cherche à analyser de façon globale le concept de qualité de vie lié à la santé telle que la sous-dimension de l’échelle SF-36 qui lui est dédiée. Mais cette approche est à l’évidence insuffisante pour définir un plan de soins cohérents. Une des particularités de l’état de santé des personnes âgées, en relation avec la notion de fragilité mais sans que ces deux notions soient juxtaposées, est la fréquence de la mul-timorbidité [11-12], c’est-à-dire la coexistence à un moment donné de plusieurs pathologies actives (chroniques le plus souvent). Bien que la réalité clinique de ce syndrome soit connue de très longue date, sa me-sure, tout comme la relation entre comorbidité et multimorbidité, n’est pas toujours aussi évidente que l’on pourrait s’y attendre [13].Les échelles de comorbidités les plus utilisées sont l’index de Charlson [14] et la Cumulative Illness Rating Scale [15]. L’index de Charlson a été conçu en 1987 à partir de patients admis en médecine interne. C’est un score variant de 0 à 31, établi selon la présence ou l’absence de 16 maladies clairement identifiées. La Cumulative Illness Rating Scale est plus ancienne : elle a été publiée en 1968 à partir d’une étude sur une population de vétérans sortant d’hospitalisation. Cette échelle enregistre la présence et la sévérité de 13 maladies, produisant un score final variant de 0 à 56. Deux autres outils, l’Index of Co-Existence Disease et la classi-fication de Kaplan Feinstein, sont également souvent utilisés [16]. Toutes les revues de la littérature sur le sujet s’accordent à souligner que ces quatre méthodes d’évaluation sont les seules ayant suffisamment de don-nées métrologiques pour être couramment utilisées [16-18]. La méthode de l’index de Charlson est parfois distinguée par sa meilleure reproduc-tibilité [19], mais son défaut métrologique est lié à sa date (le SIDA


3compte pour le même poids que le cancer) et pour sa cotation binaire en « tout ou rien ». La Cumulative Illness Rating Scale ne présente pas ces inconvénients mais est plus longue à renseigner [18]. Nous n’avons pas connaissance d’études ayant analysé spécifiquement la relation entre une échelle de comorbidité et le devenir des patients âgés admis en réanima-tion. Les études utilisent en général un score de sévérité physiologique (par exemple le score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation [20]) qui inclut un score très général de comorbidités, sans analyse plus fine. Néanmoins, plusieurs études récentes ont établi une relation entre la qualité de vie reliée à la santé et le devenir après admission en réanimation indépendante de la sévérité de l’état de santé [21-24] (ce lien paraissant toutefois assez faible). Ce résultat souligne l’importance de développer de nouvelles recherches dans ce champ.

Statut fonctionnel

Le statut fonctionnel est un élément majeur de la qualité de vie et du pronostic des patients âgés. Il est usuel d’évaluer cette dimension en sépa-rant ce qui relève des actes essentiels de la vie (ou activities of daily living, ADL [25] : toilette, habillage, transfert, manger, assurer son hygiène +/– continence), des activités domestiques plus complexes qui ne sont pas en relation directe avec le corps (ou instrumental activity of daily living, IADL [26] : faire le ménage, gestion du budget ou des médicaments, utilisation des transports ou du téléphone…). L’inconvénient de ces échelles de Katz et Lawton est qu’il existe une multitude de versions et de méthodes de cotation de ces scores qui en diminuent le caractère « standardisé ». Par ailleurs, il existe de multiples domaines du fonctionnement qui ne sont pas appréhendés dans ces échelles, notamment sur le plan cognitivo-com-portemental. Certaines échelles, plus globales, mieux calibrées et dont les propriétés métrologiques semblent mieux établies, pourraient donc avantageusement les remplacer, comme par exemple le système de me-sure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) [27-28] qui se compose de 29 items regroupés dans cinq domaines : activités de la vie quotidienne (sept items), mobilité (six items), communication (trois items), fonctions mentales (cinq items) et tâches domestiques (huit items). L’usage de cet outil permet en outre de prendre en compte l’environnement et les aides intervenant auprès de la personne en réponse à ses incapacités pour lui éviter de se retrouver en situation de handicap. L’outil permet de plus de regrouper les individus selon la typologie de besoin qui domine. Les qualités métrologiques de l’outil sont largement éprouvées [28-29] mais il n’a jamais été utilisé dans le contexte de l’évaluation de la réanimation. Plusieurs études ont montré l’importance de la mesure de l’autonomie fonctionnelle préalable (par interrogatoire du patient ou d’un proche) dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation [24, 30]. La multiplicité et le caractère souvent redondant ou au contraire


incomplet de cette dimension empêchent toutefois d’avoir une idée défi-nitive sur l’importance du lien entre statut fonctionnel et pronostic.

Fonctionnement cognitif

Une altération des fonctions cognitives peut relever de nombreuses causes, organiques ou non (iatrogènes notamment). Néanmoins, chez les personnes âgées, la fréquence de maladies cognitives, et notamment de la maladie d’Alzheimer, donne une importance particulière à cette di-mension de l’évaluation. L’outil d’évaluation le plus fréquemment utilisé est le MMS qui, en 15 minutes, cote sur 30 points le fonctionnement cognitif en évaluant l’orientation, l’apprentissage, l’attention, le calcul, la mémoire à court terme, le langage et les praxies [31]. Ce test reste le test de référence malgré quelques inconvénients de durée et de métrolo-gie (effet plafond notamment). Une revue de littérature s’est spécifique-ment intéressée aux tests rapides d’évaluation cognitive (plus rapide que le MMS) [32]. Sur trente tests, les auteurs en retenaient trois : le minicog qui consiste en une épreuve de rappel de trois mots et du dessin d’une horloge (passation inférieure à trois minutes), le memory impairment scale qui est une épreuve de rappel de quatre mots avec indiçage (passa-tion inférieure à trois minutes), et le general practitioner assessment of cognition qui est un test composite non validé en français avec un temps de passation atteignant dix minutes. Tous ces tests se comparent favo-rablement au MMS en termes de spécificité ou de sensibilité mais sont moins souvent utilisés dans la littérature [32]. Le test du dessin d’une horloge est un autre test rapide fréquemment utilisé, avec différentes ver-sions de cotation (la plus performante semblant être celle de Mendes) [33].L’existence d’une démence n’altère pas le pronostic à court terme en réani-mation et ne doit donc pas conduire à refuser systématiquement l’admis-sion de ces personnes en réanimation sur ce seul critère [34]. Néanmoins, les pathologies démentielles étant évolutives et incapacitantes, il est essen-tiel de pouvoir tenir compte de leur existence dans le suivi à moyen ou long terme. L’évaluation en réanimation des fonctions cognitives étant très délicate, il semble préférable d’avoir recours à l’évaluation par un tiers. Des outils dédiés, tels que Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly ou la Modified Blessed Dementia Rating Scale, ont été utilisés avec succès en réanimation [35], montrant des taux élevés de personnes ayant des troubles cognitifs. L’usage de ces outils augmente en effet significativement la détection des troubles cognitifs comparati-vement aux informations recueillies auprès du médecin en charge de la personne [35].


3Statut thymique

Les symptômes dépressifs sont assez fréquents chez les personnes âgées. Ils peuvent être à l’origine d’un déclin cognitif, fonctionnel et sont impliqués dans le pronostic vital. Plusieurs outils ou stratégies de dépis-tage existent mais aucun ne permet de porter un diagnostic qui relève toujours d’une expertise médicale qui doit relire les symptômes en tenant compte des circonstances et des pathologies notamment cognitives asso-ciées. L’usage d’outils ou de stratégies de dépistage ne devrait en aucun cas déboucher sur une prescription médicamenteuse sans un travail dia-gnostique approprié. Parmi les stratégies publiées, une des plus courtes est celle de Whooley et al. qui se résume à poser deux questions : « durant le mois passé, vous êtes-vous souvent senti déprimé dépressif ou déses--vous souvent senti déprimé dépressif ou déses-vous souvent senti déprimé dépressif ou déses-péré ? » et « durant le mois passé, vous êtes-vous rendu compte d’une perte d’intérêt ou de plaisir à faire des choses ? ». Si la réponse est non aux deux questions, la personne paraît avoir peu de chance d’être déprimée. Si la réponse est oui à l’une ou l’autre question, il faut procéder à une évaluation complémentaire. Cette stratégie très simple permet d’avoir une spécificité de 96 % au prix d’une sensibilité évidemment beaucoup plus basse de 57 % seulement [36]. L’étude de la relation entre cette di-[36]. L’étude de la relation entre cette di-. L’étude de la relation entre cette di-mension thymique et le pronostic des patients âgés admis en réanimation médicale n’a pas donné lieu à des publications à notre connaissance.

Statut nutritionnel

Les sujets âgés sont à haut risque de dénutrition. La haute autorité de santé recommande ainsi un suivi nutritionnel systématique pour toutes les personnes âgées au moins une fois par an si elles vivent en domicile parti-culier et une fois par mois si elles vivent en institution et à chaque hospita-lisation [37]. Les causes de dénutrition sont souvent multiples et associées (pathologies chroniques, limitation fonctionnelle, problèmes bucco-den-taires, isolement social et iatrogénie). Les éléments de base de l’évaluation nutritionnelle font souvent appel au bon sens : estimation de l’appétit, du poids et de son évolution [37]. Le mini nutritionnal assessment (MNA) est un outil validé et standardisé permettant de dépister et de préciser la sévérité d’une dénutrition [38-39]. L’impact d’une dénutrition sur le pro-[38-39]. L’impact d’une dénutrition sur le pro-. L’impact d’une dénutrition sur le pro-nostic pourrait être majeur en réanimation pour de nombreuses raisons physiopathologiques (augmentation de la iatropathogénie, diminution des défenses immunitaires, augmentation du risque d’escarre) mais a été peu étudié chez les patients âgés admis en réanimation. Les données dis-ponibles laissent à penser que cet impact est réel [30].

Autres dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée

En consultation et à domicile, l’évaluation de la mobilité est un élé-ment capital de l’évaluation gériatrique standardisée. Du fait de la res-


triction de mobilité en réanimation, cette dimension est importante à prendre en compte pour évaluer l’autonomie fonctionnelle, ainsi que les besoins et objectifs de rééducation. Il paraît totalement hors de propos de proposer des tests de dépistage du risque de chute, tels que les Timed Getup and Go [40] ou le performance oriented mobility assessment [41] au moment de l’admission en réanimation.En revanche, l’évaluation gériatrique standardisée se doit d’évaluer sys-tématiquement la situation sociale et environnementale de la personne pour aboutir à une bonne compréhension des enjeux et du pronostic. Sur ces aspects néanmoins, les échelles standardisées ne sont pas toujours très aidantes et des outils de recueil standardisé de type minimum data set [42] ou outil d’évaluation multidimensionnel peuvent s’avérer pertinents [43].

Évaluation de la confusion

Une problématique spécifique d’évaluation gériatrique standardisée est celle du dépistage systématique de la confusion durant le séjour en réanimation. En effet, cet état entraîne une augmentation de la mortalité, de la durée de séjour en réanimation et des coûts [44-46]. Par ailleurs, le dysfonctionnement cognitif peut persister entraînant un impact fonc-tionnel à moyen ou long terme [47]. La physiopathologie de la confusion est complexe et multifactorielle. La détection systématique de ce syn-drome est possible grâce à plusieurs outils spécifiquement dédiés [48], dont l’un des plus étudiés s’intitule la confusion assessment method for intensive care unit (CAM-ICU) [49].Cet outil de détection peut être utilisé par les infirmières de soins inten-sifs après une courte formation et permet en quelques minutes de dépis-ter si le patient présente des éléments de syndrome confusionnel ou non.À ce jour, il n’a pas été décrit d’intervention permettant de modifier le pronostic des personnes âgées ainsi détectées comme confuses [48].

Concept de comprehensive geriatric assessment

Au-delà de l’évaluation gériatrique standardisée, plusieurs publications comparent les effets d’une intervention de type comprehensive geriatric as-sessment aux soins dits usuels pour les personnes âgées malades. Ce terme renvoie à plusieurs exigences afin d’en couvrir toute la définition. Il s’agit d’un « processus multidimensionnel, interdisciplinaire, visant à identifier les besoins et à planifier les interventions » (traduction personnelle) [50]. Ainsi, l’évaluation gériatrique standardisée peut entrer dans le cadre d’une


3intervention de type comprehensive geriatric assessment mais ne peut pas à elle seule la résumer. En effet, cette approche associe la pratique d’une évaluation systématique à la planification conjointe des interventions dans un processus interdisciplinaire en utilisant les données de l’évaluation.Cette « technologie1 » d’intervention est très consommatrice de temps de soignants qui doivent accepter d’adapter les uns aux autres tous leurs plans d’intervention. La première évaluation publiée de ce mode d’in-tervention est extrêmement positive, avec notamment une réduction de moitié de la mortalité à un an, une amélioration du statut fonctionnel, de l’état thymique et cognitif et une diminution des coûts [51]. Les résultats de cette étude n’ont jamais pu être reproduits, probablement parce que la population étudiée (des vétérans sans problème de couverture sociale) ou l’organisation (une unité de soins dédiée sans contrainte de durée de séjour) étaient trop spécifiques. Il est aussi possible que les « soins usuels » se soient améliorés depuis ce premier travail. En effet, une étude réalisée en 2000 auprès de vétérans américains ne trouve plus aucun bénéfice en termes de mortalité mais la mortalité à un an dans les deux groupes était identique à celle du groupe intervention de l’étude de 1984.La multiplicité des études sur cette technologie d’intervention a permis de réaliser des méta-analyses pour en estimer l’effet. La méta-analyse de Stuck en 1993 en est l’exemple le plus célèbre [52]. Toutefois, cette méta-analyse, qui concluait à un effet du comprehensive geriatrics assess-ment sur la mortalité, est encore trop optimiste si l’on considère que les études prises en compte étaient de nature extrêmement hétérogène et que l’analyse type d’intervention par type d’intervention, n’identifiait aucune intervention permettant de réduire la mortalité. La méta-analyse la plus récente sur le sujet confirme qu’il n’y a pas de réduction de la mortalité à moyen terme lorsque l’on compare une intervention de type comprehen-sive geriatrics assessment aux soins usuels [53]. En revanche, il existe un bénéfice en termes de qualité de soins et de qualité de vie. Ainsi, en méta-analyse, la probabilité de sortir à domicile se trouve augmentée de 30 % (OR 1,3 ; IC 95 % 1,11-1,52) et la probabilité d’y rester trois mois plus tard est encore en faveur du groupe intervention mais à la limite du seuil de la significativité (OR 1,16 ; IC 95 % 0,99-1,37) [53]. De plus, l’inter-[53]. De plus, l’inter-. De plus, l’inter-vention diminue de 18 % la probabilité de perte d’autonomie en sortie d’hôpital (OR 0,82, IC 95 % 0,68-0,99). De façon plus fine encore, une étude a documenté l’impact de ce type d’intervention sur le fonctionne-ment, le contrôle des douleurs, le sentiment d’énergie et la santé mentale soit de façon immédiate (dès l’hospitalisation) soit lors du suivi [54].À la lumière de ces données en faveur du comprehensive geriatric assessment, la problématique actuelle n’est pas tant de savoir s’il faut en développer la pratique mais plutôt comment en assurer la diffusion étant donné les contraintes de temps et d’organisation que ce mode d’interven-tion impose.

1 Une technologie est l’élaboration et le perfectionnement des méthodes permettant l’utili-sation efficace des techniques diverses prises isolément, en groupe ou dans leur ensemble.


Ce type d’intervention n’a pas de sens durant le séjour en réanimation, mais il semble particulièrement opportun de le proposer aux patients âgés ayant survécu à un séjour en réanimation. Un essai randomisé monocen-trique comparant comprehensive geriatric assessment et soins usuels au décours d’un séjour en réanimation ne retrouve pas de différence statisti-quement significative mais pourrait manquer de puissance [55]. Le statut fonctionnel dans le groupe intervention était au final continuellement supérieur à celui du groupe « soins usuels ». Par ailleurs, cette étude met en évidence un important besoin de rééducation dans les deux groupes, avec en moyenne une perte importante d’autonomie fonctionnelle après un séjour en réanimation, ce qui semble souligner l’importance d’une prise en charge adaptée et spécifique.

Évaluation gériatrique standardisée comme une mesure

du devenir

Plus encore qu’une stratégie diagnostique ou d’aide à la détermination du pronostic vital et fonctionnel des personnes âgées admises en réani-mation, l’évaluation gériatrique standardisée peut également être une mé-thode d’évaluation du devenir des patients après leur séjour.En effet, au-delà de la seule survie, les patients âgés valorisent en général une reprise de leur pleine autonomie fonctionnelle, laquelle entretient des liens étroits avec la qualité de vie. Les études de suivi longitudinal comportant des données qualitatives pour des patients âgés admis en réanimation ne sont pas nombreuses. Plusieurs études ont rapporté un pronostic fonctionnel à distance de la sortie de réanimation. L’étude de Boumendil et al. retrouve une survie à 24 mois de 33 % avec un score ADL bon ou excellent dans 56 % des cas [56]. L’étude de de Rooij et al. rapporte que 76 % des patients survivants un an après un séjour en réanimation n’ont pas d’atteinte sévère de l’autonomie fonctionnelle et que 83 % des survivants n’ont pas d’atteintes sévères cognitives [57]. La qualité de vie des survivants dans cette étude est comparable à celle d’une population de même âge issue de la population générale.D’un point de vue strictement métrologique, il faut cependant souligner un défaut récurrent des outils utilisés pour l’évaluation gériatrique stan-dardisée : ils se contentent le plus souvent de répondre de façon binaire. La plupart des outils que nous avons cités précédemment cherchent en effet à détecter une situation qui mériterait une évaluation spécifique complémentaire. Ainsi, le seuil de perte de points qui serait cliniquement signifiant pour les échelles ADL, IADL, MMS (ou de comorbidité ou thymique, etc.) n’est pas déterminé. Des outils spécifiquement conçus pour le suivi tels que le SMAF [29] pourraient avoir un intérêt au décours d’un séjour en réanimation.


3 Faisabilité et organisation de l’évaluation

gériatrique standardisée

Une des difficultés récurrentes de l’évaluation gériatrique standardisée est en rapport avec le temps nécessaire au recueil de l’ensemble des infor-mations. Ce temps est à l’évidence peu adapté à une évaluation complète dans un service d’urgence où d’ailleurs sa pratique modifie peu le deve-nir des personnes [58]. Toutefois, le recueil de quelques informations essentielles qui permettent d’améliorer le « triage » n’est pas incompatible avec l’activité d’un service d’urgence et semble de nature à améliorer le devenir [58]. Ce type de pratique de « dépistage » pourrait s’envisager afin d’informer au mieux au moment de la prise de décision d’admission en réanimation. Par la suite, lorsque la sortie du service de réanimation devient possible, une évaluation gériatrique standardisée complète (au mieux accompagnée des mesures d’intervention interdisciplinaires du comprehensive geriatric assessment) serait sans doute de nature à amé-liorer le pronostic mais ce sujet nécessite de futures études randomisées.

Conclusion

L’évaluation gériatrique standardisée est une technologie d’évaluation nécessairement multidimensionnelle. Elle aborde la santé des personnes dans sa pleine définition et trouve sa justification dans l’existence d’un syndrome clinique fréquent avec le grand âge : la fragilité. Les dimen-sions essentielles de l’évaluation sont l’état de santé physique, le statut fonctionnel, le statut cognitif, le statut thymique et le statut nutritionnel. Cette évaluation multidimensionelle se conçoit dans une approche holis-tique de la personne prenant en compte son environnement social (hu-main, économique et matériel). Toutes ces dimensions sont importantes dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation et dans leur suivi. L’évaluation gériatrique standardisée couplée à une ap-proche interdisciplinaire de délivrance des soins définit le comprehensive geriatric assessment qui apparaît supérieur aux soins usuels hospitaliers en termes de pronostic fonctionnel et de qualité de vie. La place exacte de cette approche clinique particulière après un séjour en réanimation mérite d’être davantage étudiée.

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43

Faut-il adapter les structures de réanimation

et les unités de soins continus ?

YL. NGUYEN, D.C. ANGUS, B. GUIDET

Problèmes actuels

Demande croissante

L’ensemble des données épidémiologiques des pays industrialisés concluent aux mêmes résultats : le nombre de personnes âgées admises en réanimation est croissant d’année en année et, d’ici 2015, si la poli-tique d’admission actuelle se poursuit, une personne sur six admise en réanimation pourrait être une personne âgée de plus de 80 ans [1]. Les principales causes du vieillissement de la population admise en réanima-tion sont, d’une part, l’allongement de l’espérance de vie grâce à l’amé-lioration des conditions de vie, aux progrès scientifiques dans la prise en charge des maladies dites chroniques (cardiovasculaires notamment) et la prévalence croissante de sepsis et d’interventions chirurgicales à haut risque et, d’autre part, la diminution du taux de fécondité [2]. Ainsi, si la politique actuelle d’admission en réanimation se maintient, il faudra prévoir, pour la prise en charge de la génération dite du « papy boom », une large augmentation de l’offre des soins en réanimation et soins conti-nus et donc du nombre de lits. Seulement, cette solution pragmatique est d’une part difficile voire impossible à mettre en œuvre du fait du manque de personnel (médecins et soignants) et aussi discutable devant l’absence de bénéfices formels (considération devant être prise en compte par les pouvoirs publics à l’heure où les dépenses de santé dans les pays industria-lisés représentent déjà près de 6 à 17 % du PIB) [3].

4

YL. Nguyen*, D.C. Angus**, B. Guidet*** �* Centre d’épidémiologie clinique, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris ; service de réanimation médicale, Hôpital

Saint-Antoine, Paris ; Université Paris XI, Le Kremlin-Bicêtre

** The CRISMA Laboratory, Department of Clinical Care Medicine, University of Pittsburgh Medical Center,

Pittsburgh, PA, USA ; Department of Health Policy and Management, Graduate School of Public Health,

University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA

*** Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, Paris


4Déficit de personnel médecin et infirmier

À l’échelle mondiale, il existe un déficit de médecins réanimateurs ou d’infirmiers, dû en partie aux numerus clausus restreints en faculté de médecine et à la non-attractivité de la profession (stress lié aux condi-tions de travail, nécessité d’assurer une permanence continue (7 jours/7 et 24 h/24), risque médico-légal, absence de valorisation morale et finan-cière) [4]. Une solution simple pour pallier le déficit de médecins est l’ac-croissement du nombre d’étudiants en faculté de médecine. Seulement, l’augmentation actuelle du nombre d’étudiants en médecine et la fémi-nisation de la profession ne garantissent pas la formation d’un nombre croissant de médecins spécialistes en réanimation. Une des solutions pour rendre la profession plus attrayante aux yeux des jeunes générations serait d’améliorer les conditions de travail des médecins réanimateurs (diminu-tion du nombre d’heures hebdomadaires, nombre limité de gardes, repos compensateurs). Parmi les solutions pour favoriser le métier d’infirmier de réanimation, il y a la création d’une spécialisation d’infirmier de réani-mation et l’élargissement des compétences infirmières (mise en place de protocoles pour favoriser leur autonomie, participation à des travaux de recherche).

Les bénéfices d’une hospitalisation en réanimation

sont discutables

Bien que le pronostic des personnes âgées admises en réanimation se soit amélioré au cours des dix dernières années, les bénéfices d’admettre une personne âgée de plus de 80 ans dans un service de réanimation ou une unité de soins continus demeurent à ce jour incertains [5]. Aussi, survivre à l’hospitalisation en réanimation ne doit pas être l’objectif du réanimateur, lorsque l’on sait que le risque de décès des personnes âgées de plus de 80 ans au cours de l’hospitalisation secondaire au séjour en réanimation, est deux fois plus élevé que celui des adultes plus jeunes (données personnelles issues de la base de données CUB-Réa en 2008, respectivement pour les moins et plus de 80 ans : taux de mortalité en réanimation de 18 % et 29 %, taux de mortalité hospitalière de 22 % et 39 %). Il faut distinguer deux types d’admissions : les admissions pro-grammées en postopératoire immédiat et les admissions pour des motifs médicaux ou en postopératoire d’une chirurgie effectuée dans l’urgence.

Admissions programmées en postopératoire immédiatLe pronostic des personnes âgées admises de façon programmée après

une intervention chirurgicale à haut risque est bon. D’après une étude australienne et néo-zélandaise portant sur 120 123 admissions dans 57 services de réanimation, l’admission programmée en postopératoire immédiat était la principale cause d’admission en réanimation des per-

Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? 45

sonnes âgées de plus de 80 ans [6]. Les taux de survie à la sortie de réa-nimation et de l’hôpital étaient approximativement de 88 % et 75 %. Parmi les survivants, 72 % pouvaient retourner à leur domicile.

Admissions pour des motifs médicaux ou pour une chirurgie urgenteEn revanche, les personnes âgées de plus de 80 ans admises pour des

motifs médicaux ou en postopératoire après une intervention réalisée en urgence ont un pronostic beaucoup plus défavorable. Trois études de co-horte françaises révèlent des taux de mortalité très élevés en réanima-tion (de 38 à 46 %) et à l’hôpital (45 à 55 %) [5, 7, 8]. Dans l’étude française ICE-CUB 1, le taux de mortalité à six mois variait de 41 % à 87 % [9]. Dans une étude de cohorte hollandaise, De Rooij et al. retrouvent un taux de mortalité proche de 90 % à 1 an après l’admission en réanimation [10].

Les risques d’une admission en réanimation

ne sont pas négligeables

L’admission dans un service de réanimation ou unité de soins continus de personnes âgées de plus de 80 ans est associée à de multiples risques à la fois pour les personnes âgées, pour le personnel soignant et pour la société.

Risques pour les personnes âgéesParmi les risques d’une hospitalisation en unité de réanimation ou

soins continus, il y a ceux communs à toute hospitalisation et ceux se-condaires à l’environnement particulier de la réanimation ou des soins continus.Les risques communs à toute hospitalisation sont : – les conséquences d’une immobilisation prolongée (douleurs, sarcopé-

nie, escarres, constipation) et la perte d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne ;

– le risque iatrogène et les infections nosocomiales ; – la dénutrition (manque d’apport, déficit gustatif, difficultés de mas-

tication) ; – l’anxiété, la dépression, le délirium, les troubles du sommeil (favorisés

par l’absence de repères, les médicaments, la pathologie aiguë) ; – les difficultés de communication (liées aux déficits sensoriels secon-

daires au vieillissement, aux troubles cognitifs) ; – le manque d’intimité.

Les risques liés à l’hospitalisation dans des unités de réanimation ou soins continus sont [11-15] : – le risque de décès dans des circonstances non désirées (par exemple :

intubé-ventilé) ;


4 – le risque accru d’immobilisation forcée due au monitorage, aux trai-

tements mis en œuvre (perfusions, sondes urinaires, suppléances d’or-gane) et les conséquences engendrées (douleurs, perte d’autonomie pour les activités quotidiennes, sarcopénie, escarres, constipation) ;

– le risque accru d’infections nosocomiales dû aux traitements invasifs (sondes urinaires, cathéters centraux, ventilation mécanique invasive) ;

– le risque accru de délirium dû au manque de sommeil et à la sédation-analgésie ;

– le risque de neuro-myopathie de réanimation dû aux traitements reçus ;

– le risque de détérioration de la capacité respiratoire ; – le risque de déclin cognitif (en particulier en cas de sepsis ou de deli-

rium) ; – le risque accru d’anxiété et de dépression favorisé par les difficultés de

communication et par le manque d’orientation temporelle (favorisé par l’absence de fenêtre, de calendrier, d’horloge) ;

– le risque accru de troubles du sommeil favorisés par le bruit des alarmes et la lumière artificielle continue ;

– le risque de syndrome de stress post-traumatique ; – le risque de la perte de dignité favorisée par les tenues « légères » de

réanimation et l’utilisation de moyens de contention.

Risques pour le personnel soignantIl y a la surcharge de travail (nursing, mobilisations et alimentation)

liée à la prise en charge de personnes dépendantes pour les activités de la vie quotidienne. De plus, compte tenu du pronostic très réservé des per-sonnes âgées admises pour un motif médical ou une chirurgie urgente et les taux de décès élevés, il y a un risque accru d’épuisement professionnel (burn out) favorisé par l’impression d’effectuer des soins futiles et de ne pas laisser la personne âgée mourir dignement [16].

Risques pour la sociétéAu niveau du système de soins, il y a tout d’abord le risque de surchar-

ger les services de réanimation actuels si les politiques d’admissions larges en réanimation se perpétuent et l’impossibilité de trouver des places en aval notamment dans des centres de rééducation ou maisons de convales-cence en cas de retour à domicile impossible [6]. Au niveau de la société, il y a le risque d’augmenter la prévalence de personnes âgées ayant des incapacités physiques (en particulier, une insuffisance respiratoire) et dé-pendantes (perte d’autonomie ou de fonctions supérieures secondaires au séjour en réanimation) [14]. Les conséquences sont multiples : – nécessité de créer des structures d’aval d’aides à domicile ou des struc-

tures de convalescence dédiées aux personnes âgées favorisant la re-prise d’autonomie ;


– nécessité de prise en charge des conjoints laissés seuls au domicile et ayant perdu leur principal aidant ;

– nécessité de soutenir les aidants d’un point de vue financier ou psy-chologique.

Adapter les structures actuelles aux besoins de la personne âgée

Au niveau du système de soins

Éducation des personnels de santé sur les besoins de la personne âgéeCompte tenu du vieillissement des patients hospitalisés, il est im-

portant que l’ensemble des soignants, quelles que soient leurs spéciali-tés, soient formés en gériatrie et sachent distinguer les différences entre vieillissement normal et pathologique. Les accidents iatrogéniques repré-sentent 20 % des hospitalisations des patients de plus de 80 ans, sont favorisés par les polymédications, les automédications, les difficultés de prise médicamenteuse et toute modification de l’état de santé et pour-raient être prévenus dans la majorité des cas [17].

Unités de soins continusL’hospitalisation des personnes âgées en unité de soins continus pour-

rait être envisagée soit comme alternative à une hospitalisation en réani-mation, soit comme un mode de sortie de réanimation.Dans le premier cas, le principal avantage est de rationaliser les soins (ne pas occuper un lit de réanimation si une décision de ne pas recourir à une procédure de soins invasive a été prise). Dans le second cas, le principal avantage serait de mieux répondre aux besoins de la personne âgée en termes de soins paramédicaux (grâce au ratio infirmier-patient plus élevé que dans un service d’hospitalisation classique) mais également de sur-veiller de manière rapprochée l’efficacité et les potentiels effets secondaires des traitements mis en œuvre. La définition des unités de soins continus (intermediate care unit ou step down units ou high dependency beds) varie d’un système de santé à un autre. Leurs points communs sont d’offrir la mise en place d’un monitorage continu, une surveillance infirmière rapprochée et d’avoir un ratio patients-infirmier inférieur à celui de la réanimation mais supérieur à celui d’une hospitalisation classique. L’avan-tage du monitorage continu est de détecter précocement une altération des paramètres physiologiques chez une personne ayant une pathologie aiguë risquant de s’aggraver et de mettre en place un traitement de façon précoce. Leurs différences sont la possibilité ou non d’avoir des patients sous ventilation mécanique et de faire partie intégrante ou non des lits du service de réanimation. Il n’existe à ce jour aucune étude ayant comparé


4l’hospitalisation d’une personne âgée dans une unité de soins continus ver-sus dans un service de réanimation ou ayant comparé les pronostics à long terme entre une sortie de réanimation dans un service d’hospitalisation classique versus dans une unité de soins continus. Par ailleurs, il n’existe pas d’études sur le ratio coûts-efficacité des unités de soins continus.

Unités de gériatrie aiguëL’hospitalisation des personnes âgées en unité de gériatrie aiguë pour-

rait être envisagée soit comme alternative à une hospitalisation en réani-mation, soit comme un mode de sortie de réanimation.Le concept d’unités de gériatrie aiguë a été développé dans les années 1990 et se définit par quatre principes [18] : – un environnement préparé : il se définit par un environnement ergono-

mique permettant de limiter le risque de chutes (couloirs non encom-brés, élévation du siège des toilettes) et la désorientation temporelle (présence d’un calendrier et d’une horloge) ;

– le patient au centre des soins : il s’agit de l’évaluation quotidienne des fonctions physiques, cognitives et psychiques, l’application de proto-coles pour favoriser l’autonomie des gestes de la vie courante (toilette, continence, alimentation, mobilité), prise en charge de la qualité du sommeil, de l’humeur, des fonctions supérieures et visite quotidienne par une équipe multidisciplinaire ;

– l’évaluation quotidienne des soins : elle consiste à la vérification systé-matique des prescriptions médicamenteuses, des procédés de soins utilisés et de l’adhérence des protocoles pour minimiser les effets se-condaires ;

– la prise en charge vers la sortie d’hospitalisation : elle consiste à favoriser le retour précoce au domicile et nécessite l’implication d’une assistante sociale. Lorsqu’une maison de convalescence est nécessaire, les options doivent être larges afin de répondre aux besoins de la personne âgée (statut fonctionnel et objectifs des soins), aux besoins familiaux et aux ressources financières.

Une revue systématique récente de la littérature retrouve que les hospita-lisations des personnes âgées dans les unités de gériatrie aiguë (en compa-raison avec une hospitalisation dans un service de médecine « classique ») sont associées à une baisse du déclin des fonctions supérieures, à une diminution à la fois des durées d’hospitalisation et des taux de réadmissi-ons à l’hôpital et à des coûts moindres. De plus, l’ensemble des enquêtes réalisées auprès des patients, du personnel soignant et des familles révèle un degré élevé de satisfaction.À ce jour, aucune étude comparative n’a été effectuée entre les hospitali-sations dans une unité de gériatrie aiguë versus un service de réanimation.


Unités de soins dirigées par des infirmiersIl s’agit de services dirigés par des infirmiers (nursing led units) dont

l’objectif est de faciliter la transition entre le service d’hospitalisation aigu et le retour à domicile et sont communs au Royaume-Uni ou aux États-Unis. Une revue Cochrane sur les nursing led units conclut que les patients pris en charge dans les unités dirigées par les infirmiers en com-paraison avec une hospitalisation classique récupèrent mieux en termes d’indépendance pour les activités de la vie courante et sont plus satis-faits, mais au prix d’une hospitalisation plus longue [19]. Les mécanismes restent, à ce jour, inconnus. Trois mois après une hospitalisation aiguë, les personnes ayant été hospitalisées dans une unité de soins dirigée par des infirmiers sont plus souvent rentrées à leur domicile et sont moins à risque d’être réhospitalisées précocement (mais aucune différence n’est observée à long terme). En revanche, aucune différence de mortalité n’a été constatée entre une hospitalisation dans un service dirigé par des in-firmiers ou une hospitalisation classique, que ce soit à l’hôpital, à 3 ou 6 mois. Seulement le niveau de preuve des études incluses dans la revue systématique est faible (monocentriques, observationnelles). Par ailleurs, il n’existe à ce jour aucune évaluation coût-efficacité sur les unités de soins dirigées par les infirmiers.

Au niveau du service de réanimation/unité de soins continus

La chambreLa chambre de réanimation doit permettre à la personne âgée de pou-

voir se déplacer à minima entre son lit et son fauteuil. L’avis d’un ergo-thérapeute peut être utile pour optimiser l’organisation de la chambre et minimiser le risque de chute (en évitant la présence d’obstacles). Pour favoriser les déplacements et limiter le décubitus dorsal prolongé, le mo-nitorage ainsi que les procédés de soins invasifs doivent être utilisés d’une manière raisonnée (par exemple, absence d’utilisation du monitorage de la Sp02 si la personne âgée ne présente pas de défaillance respiratoire). Tout doit être mis en œuvre pour faciliter les déplacements : la ventilation mécanique invasive ne doit pas être un frein à la mise au fauteuil, les accès aux toilettes (ou à la chaise percée) ou à la douche doivent être facilités ainsi que l’accès aux déambulateurs. L’utilisation des barrières de lit doit se faire avec précaution car leur mise en place peut favoriser le risque de chute si la personne âgée souhaite délibérément quitter son lit. Il faut limiter l’usage des contentions qui, au-delà du risque forcé d’immobilisa-tion, peut majorer le risque d’anxiété.Un calendrier et une horloge sont des éléments simples et peu coûteux permettant à la personne âgée d’être orientée dans le temps. Ils doivent être présentés de façon suffisamment visible (large police) compte tenu des déficits visuels liés à l’âge avancé. La présence de photographies peut


4également avoir une influence positive [20]. Pour que la personne âgée puisse différencier l’alternance jour/nuit et pour favoriser les périodes de sommeil, il faut favoriser l’alternance de lumière jour/nuit (y compris celle des écrans de monitorage ou du respirateur), réduire le niveau de bruit la nuit, moduler l’intensité des alarmes et éviter les soins non néces-saires la nuit. Enfin, pour préserver au mieux l’intimité de la personne âgée, il est important de l’habiller et de fermer la porte lors des soins ou de mettre en place un paravent (tableau I).Tableau I – Adaptations au niveau de la chambre de réanimation.

Faciliter les déplacements : transferts lit-fauteuil (même sous ventilation mécanique), les accès aux toilettes (à défaut, accès à la chaise percée) et à la douche, éviter l’usage des contentions, mise à disposition de déambulateurs

Monitorage utilisé de façon raisonnée et réglage des alarmes (limites et niveau sonore)

Précautions sur l’utilisation des barrières

Favoriser l’alternance jour/nuit (diminuer l’intensité lumineuse et sonore, y compris sur les écrans des moniteurs, mise en place de rideaux)

Mise en place d’un calendrier et d’une horloge (± photos)

Préserver l’intimité de la personne âgée en pourvoyant au minimum une chemise de nuit, la fermeture de la porte lors des soins ou l’utilisation de paravents

Les soinsIl faut limiter si possible les soins invasifs pour limiter les risques asso-

ciés et favoriser une durée de séjour en réanimation courte. Le maintien des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) doit être promu, si cela est possible, pour limiter le risque de perte d’autonomie. Dès lors, un accès facilité à la douche et aux toilettes (au mieux, l’accès à une chaise trouée) doit être promu. Une prise en charge par un kinésithé-rapeute est souhaitable à la fois pour les mobilisations actives ou passives (en cas de sédation ou neuropathie). L’implication des familles peut être encouragée si celles-ci le réclament. Les prescriptions, de préférence in-formatisées, doivent tenir compte de la clairance de la créatinine de la personne âgée, des interactions médicamenteuses et de l’état nutritionnel. Il est important de dépister la douleur, l’agitation ou le delirium et de les traiter si besoin. Il est également important de dépister la dénutrition, la soif, la faim, les troubles du transit et de prendre les mesures nécessaires. Il faut aussi dépister les symptômes d’anxiété, de dépression et de stress post-traumatique et débuter un traitement si besoin. Des mesures non phar-macologiques telles que les massages ou la musique peuvent être utilisés à visée anxiolytique. Les lunettes, les prothèses auditives et dentaires doivent être remises en place dès que possible pour faciliter la communication et l’alimentation. Pour la communication avec les patients ventilés, des ar-doises ou des tableaux illustrés (avec des polices de grande taille) doivent être utilisés pour faciliter la communication (tableau II).


Tableau II – Adaptation des soins en réanimation.

Former l’équipe médicale et paramédicale aux besoins spécifiques des personnes âgées

Limiter les procédures invasives

Maintien des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) dans la mesure du possible : favoriser l’accès aux toilettes (ou utilisation de « chaises trouées »), à la douche, adapter l’alimentation aux besoins de la personne âgée (en particulier si problèmes de mastication).

Prescription systématique de kinésithérapie (active ou passive)

Prescriptions adaptées à la clairance de la créatinine, aux interactions médicamenteuses et à l’état nutritionnel

Dépistage systématique de la douleur/agitation/délirium

Dépistage systématique de la dénutrition/soif/faim/transit

Dépistage systématique de symptômes d’anxiété/de dépression/de syndrome de stress post-traumatique

Faciliter la communication (mise en place des lunettes, prothèses), utilisation d’ar-doises ou de tableaux illustrés

Éviter l’isolement de la personne âgée (horaires de visites élargis)

Conclusion

Le vieillissement de la population dans les pays industrialisés est as-socié à une augmentation de la demande de soins, en particulier dans les services de soins continus ou de réanimation. À ce jour, les bénéfices d’admettre les personnes âgées de plus de 80 ans en réanimation sont discutables car au-delà du risque de décès élevé, nombre d’entre elles perdent leur autonomie pour les activités de la vie quotidienne et sont incapables de rentrer à leur domicile. L’adaptation des structures de réa-nimation et unités de soins continus est nécessaire pour répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées et faciliter leur réhabilitation, de façon à maximiser les probabilités de retour au domicile ou du moins à minimiser l’incidence de personnes âgées dépendantes.

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53

Orientation en préhospitalier

F.-X. DUCHATEAU, A. BURNOD, J. MANTZ

Introduction

Face à une détresse vitale du sujet âgé, le système d’urgence préhos-pitalier est le premier maillon de la chaîne de l’urgence. Du fait de sa fragilité et de sa moindre capacité de résistance face à l’agression, cette po-pulation mérite une attention toute particulière. De plus, dès cette phase toute initiale, les facteurs liés au pronostic fonctionnel, à la qualité de vie ultérieure, les conséquences familiales, sociales et plus généralement les préoccupations éthiques et déontologiques ont leur place. L’enjeu de la mise en œuvre ou non de thérapeutiques agressives se pose et il y a lieu de s’interroger sur la place et la légitimité d’éventuelles limitations des thérapeutiques actives (LATA) dans ce contexte très particulier.La question de l’orientation préhospitalière des personnes âgées en situa-tion de détresse vitale invite dans un premier temps à une réflexion sur la stratégie d’engagement et de prise en charge préhospitalière. Sont abordés ensuite les enjeux de l’orientation préhospitalière proprement dite. Enfin, certaines situations particulières telles que la pathologie coronarienne aiguë, la polytraumatologie d’urgence et l’arrêt cardiaque sont passées en revue.

Médicalisation préhospitalière par les SMUR

La prise en charge des patients en situation d’urgence vitale en France a ceci de particulier qu’elle peut être assurée par une équipe médicale dès la phase préhospitalière. Dans ce temps préhospitalier, le patient est susceptible de recevoir des soins de réanimation avancés tels que l’in-tubation, la ventilation assistée, la ventilation non invasive, un support hémodynamique par catécholamines.

5

F.-X. Duchateau, A. Burnod, J. Mantz �Service d’anesthésie réanimation SMUR

Hôpital Beaujon

100, boulevard du Général Leclerc

92110 Clichy


5Il existe un consensus professionnel de plus en plus fort autour du prin-cipe d’envoi de moyens de type SMUR quel que soit l’âge du patient [1]. En régulation médicale, le contexte pathologique est le plus souvent inconnu. Il est difficile, dans le temps très court de la régulation médicale de recueillir de façon complète et fiable l’ensemble des éléments permet-tant d’allouer ou non les moyens d’interventions requis par la situation d’urgence. C’est l’équipe médicale du SMUR dépêchée sur place qui assumera cette tâche. Parfois, le contexte pathologique est connu (patient inclus dans un réseau avec informations disponibles, appel par le médecin traitant par exemple) et clairement identifié comme ne relevant pas d’un traitement agressif. Dans ce cas, on pourrait penser que le SMUR n’est pas l’effecteur pertinent, puisque sa mission première est la mise en œuvre de moyens de réanimation. Pourtant, l’envoi du SMUR peut constituer une option très intéressante : seule une équipe médicale dépêchée sur place permet de répondre à la situation d’urgence dans des délais courts tout en permettant d’entreprendre ou pas un traitement agressif de la détresse [2].Tout concourt donc au principe d’engagement du SMUR lorsque l’état du patient le requiert. De plus, des travaux récents montrent des résultats encourageants et suggèrent que l’intervention d’une équipe médicale dès la phase préhospitalière a un impact positif sur la prise en charge du sujet âgé en situation de détresse vitale et constitue une entrée réussie dans le circuit de l’urgence [3]. Au-delà de la survie, l’enjeu est bien le maintien de la qualité de vie. Or il semble bien que, pour les patients qui survivent à l’épisode aigu, on observe un retour au lieu de vie initial sans perte significative de l’autonomie (fig. 1) [4]. Si qualité de vie et autonomie ne sont pas strictement superposables, il est reconnu que l’autonomie et les capacités fonctionnelles de la personne sont la composante principale de la qualité de vie [5].

Fig. 1 – Orientation et devenir à 3 mois de 440 patients âgés de 80 ans ou plus, pris en charge par le SMUR et transférés vers l’hôpital ; résultats en valeurs absolues, pourcentages et médianes [interquartiles]. On note que l’ADL médian statistiquement est augmenté mais sans traduction clinique vraie (d’après Josseaume et al. [12]).

Orientation en préhospitalier 55

Pour certaines pathologies, l’absence d’excès de morbi-mortalité lié à l’âge a été démontré. Adnet et al. ont montré que les patients de plus de 75 ans intubés en préhospitalier pour œdème aigu pulmonaire présentent un taux de mortalité hospitalière (26 %) comparable à celui observé chez le sujet plus jeune et un état fonctionnel ultérieur tout à fait acceptable [6].Dans l’ischémie myocardique aiguë, le constat est plus contrasté. Sou-vent, les sujets âgés sont exclus des larges études randomisées. Les seules données disponibles sont celles des registres. Or la surmortalité observée a surtout pour origine le moindre accès aux thérapeutiques de reperfu-sion [7]. Il est vrai que sur les cohortes de patients bénéficiant tous d’une stratégie de reperfusion coronaire, avec des délais de traitement compa-rables, un même accès aux traitements adjuvants, l’âge reste un facteur prédictif indépendant de surmortalité (3,5 % < 65 ans, 9,2 % de 65 à 74 ans, 15,2 % de 75 à 84 ans, 28,9 % � 85 ans ; p < 0,0001) [8]. Néan-moins, cette surmortalité est bien moindre que celle observée jusqu’alors, ce qui plaide pour une prise en charge maximale et conforme aux recom-mandations quel que soit l’âge. La prise en charge par une équipe SMUR dès la phase préhospitalière du syndrome coronarien aigu est la garantie de respect des délais de reperfusion coronaire [9].Face à un accident vasculaire cérébral (AVC), l’identification précoce des possibles cas d’AVC ischémique et leur orientation pertinente d’emblée vers les unités d’urgences neurovasculaires permettent : – dans certains cas une stratégie de reperfusion, l’âge étant de moins en

moins un frein à la thrombolyse, du moins jusqu’à H3 [10] ; – pour les patients non éligibles à la thrombolyse, des soins

spécialisés ayant montré leur bénéfice en termes de morbidité et de mortalité [11].

Orientation hospitalière

Pour les mêmes raisons, il y a lieu d’appliquer la règle selon laquelle un patient nécessitant une prise en charge spécialisée, un service de réani-mation ou de soins intensifs doit être orienté directement vers cette struc-ture. En pratique, il faut faire bénéficier le sujet âgé de la même filière de soins à son admission à l’hôpital que celle appliquée au sujet plus jeune. Il a été démontré récemment que sur une population sélectionnée de pa-tients de plus de 80 ans avec un bon état fonctionnel, admis directement en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) pour une pathologie cardiaque aiguë, la mortalité à 3 mois est très faible (13 %), sans aucune perte d’autonomie [12].Ceci dit, l’application de ce principe semble encore poser problème en pratique courante. Des études ont montré que l’âge est un frein à l’admis-sion des patients dont la gravité justifie un service de réanimation ou de soins intensifs au décours immédiat de leur prise en charge par le SMUR (fig. 2) [13]. Cette différence s’observe à partir de 70 ans et ne fait qu’aug-


5menter avec l’âge. La principale raison avancée par les services receveurs est la surmortalité des sujets âgés en réanimation [14]. Ce facteur est d’ailleurs montré comme prépondérant lorsque deux patients sont pro-posés pour une seule place en réanimation [15]. Évidemment, tous les patients âgés présentant une défaillance engageant le pronostic vital ne relèvent pas d’une admission en réanimation : cette décision devrait inter-venir sur la base de l’état de santé antérieur, incluant les co-morbidités et leur pronostic, l’état fonctionnel et l’état des fonctions supérieures [16].

Fig. 2 – Patients CCMS 4 (pronostic vital ou fonctionnel immédiatement engagé sans néces-sité de geste de réanimation vitale) et CCMS 5 (pronostic vital ou fonctionnel immédiatement engagé avec nécessité de geste de réanimation vitale) admis directement en réanimation ou soins intensifs en fonction de l’âge (N = 417) ; χ2[4] = 37, p < 0,001 ; * p < 0,05 comparés aux patients ≤ 59 ans, ** p < 0,01 comparés aux patients ≤ 59 ans, *** p < 0,001 comparés aux patients ≤ 59 ans, ◊ p < 0,01 (d’après Duchateau et al. [13]).

Le rôle des équipes préhospitalières est de proposer en réanimation les patients dont la gravité le justifie et lorsque cela a un sens, sans auto-censure et sans préjuger des chances que le patient soit accepté ou non.Cela doit être accompagné d’une information claire sur l’état de santé antérieur et l’autonomie. L’échelle ADL de Katz [17], basée sur quelques items simples relatifs aux gestes de la vie quotidienne et le plus souvent disponibles, présente une très bonne reproductibilité (tableau I). Elle a été facilement utilisée en médecine d’urgence préhospitalière [4]. Son utilisation systématique pourrait permettre d’apporter une information claire et objective au réanimateur au moment de la recherche de place. L’évaluation des fonctions supérieures est plus délicate. La plupart des outils permettant cette évaluation sont inopérants dans le contexte de la médecine d’urgence préhospitalière. La seule notion disponible n’est le plus souvent que binaire : existe-t-il oui ou non des troubles des fonctions supérieures ? [12].


Tableau I – Échelle ADL (Activities of Daily Living) dans sa forme 0-12. Le score final est l’addition des six items.

Activité Description Score

Hygiène corporelle• Autonome• Aide partielle• Aide totale

012

Habillage• Autonome• Aide partielle• Aide totale

012

Aller aux toilettes• Autonome• Avec aide• Ne va pas aux WC

012

Locomotion• Autonome• Aide partielle• Grabataire

012

Continence• Continent• Incontinence occasionnelle• Incontinence permanente

012

Repas• Autonome• Aide partielle• Aide totale

012

TOTAL

Parallèlement, il est essentiel de savoir ne pas faire bénéficier de ce type d’orientation des patients : – pour lesquels à l’évidence la mise en œuvre d’un traitement agressif

ne mènera pas vers un devenir satisfaisant en termes de qualité de vie ultérieure ;

– dont le pronostic est d’emblée défavorable ; – pour qui un traitement agressif est contraire à la logique de soins

établie et pourrait être considéré comme « déraisonnable » et consti-tuer un acharnement thérapeutique dans l’esprit de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [18].

Dans tous les cas, il y a lieu de recueillir un maximum d’informations sur l’état de santé antérieur notamment en prenant contact avec le médecin traitant, de s’enquérir d’un éventuel avis exprimé par le patient. Il y a lieu également d’assurer une forme de collégialité dans la prise de décision : lorsque le médecin traitant n’est pas joignable, la discussion avec le méde-cin régulateur permet de recréer une forme de collégialité [19]. L’avis du médecin hospitalier susceptible de recevoir le patient à l’issue de la prise en charge préhospitalière peut également être sollicité.Dans ces conditions seulement, une LATA peut être envisagée en préhos-pitalier. Bien sûr, cette décision sera argumentée et clairement consignée dans la feuille d’intervention. En cas de doute, il est possible également


5de mettre en œuvre des thérapeutiques d’attente d’information, faci-lement réversibles, permettant de maintenir les fonctions vitales et de transférer le patient jusqu’à l’hôpital où une discussion collégiale et mieux documentée pourra être conduite [20].

Quelques situations particulières

Affections aiguës d’origine cardiaque

Comme déjà évoqué, pour une population âgée sélectionnée (bon état de santé antérieur, bonne autonomie), la survie et le pronostic fonctionnel sont excellents après leur prise en charge pour un problème cardiologique aigu admis directement en USIC (fig. 1) [12]. C’est un argument fort pour leur faire bénéficier d’un parcours de soins optimal. Les équipes pré-hospitalières semblent avoir adopté cette attitude. En effet, les données issues de registres incluant les patients présentant un syndrome coronarien aigu pris en charge par le SMUR vont dans ce sens [9] : lorsqu’ils bénéfi-cient d’une stratégie de reperfusion, les patients de � 80 ans présentent des délais de reperfusion et des modalités d’administration de traitements adjuvants identiques à ceux observés chez les patients plus jeunes.

Traumatologie d’urgence

À mécanisme lésionnel équivalent, il apparaît que la mortalité est plus élevée et le pronostic fonctionnel moins bon que pour les patients plus jeunes �21-26�. Il existe une diminution des réserves physiologiques liée à l’âge : diminution du débit cardiaque, une fréquence cardiaque maxi-male plus basse, des résistances vasculaires périphériques plus élevées et une délivrance tissulaire en oxygène inadéquate �27�. La majoration de la morbi-mortalité est également fortement liée aux fréquentes comorbidi-tés préexistantes �28-30�.C’est pourquoi les actions de diagnostic et de traitement sont les mêmes que pour le sujet jeune avec une nécessité renforcée de maintenir une normovolémie et une oxygénation tissulaire optimales �31�.La capacité moindre à faire face à l’agression donne toute légitimité à une stratégie thérapeutique maximale d’emblée où tout retard doit être évité.Au même titre que le sujet jeune, les patients âgés traumatisés graves doivent être accueillis au sein d’un centre de polytraumatologie d’urgence (trauma center).Dans un deuxième temps seulement, il y a lieu de discuter de la poursuite ou non des soins actifs, dans une collégialité pluridisciplinaire. Les facteurs liés au pronostic fonctionnel, à la qualité de vie ultérieure et les consé-quences familiales, sociales seront des éléments clé de cette discussion.


Arrêt cardiaque

Le pronostic des patient âgés pris en charge en arrêt cardiaque reste très défavorable, mais le surcroît de mortalité lié à l’âge n’est pas consi-dérable. Les facteurs déterminant le pronostic sont, comme chez le sujet plus jeune, avant tout la précocité de mise en œuvre des gestes de survie, la qualité du massage cardiaque et le rythme initial �32, 33�. Une étude menée dans le cadre de la médecine d’urgence préhospitalière avait mon-tré que l’âge était un facteur indépendant de mise en œuvre d’une réani-mation spécialisée par le SMUR �19�. Une étude menée spécifiquement chez le sujet âgé a montré qu’une réanimation spécialisée est entreprise moins fréquemment chez les patients de � 80 ans, mais, quand la réa-nimation est entreprise, le taux de récupération d’une activité cardiaque spontanée est très encourageant (39 %) et 6 % ont survécu sans séquelle �34�. Ces résultats plaident là encore pour une réanimation juste, raison-née et d’emblée maximale en cas de facteurs de bon pronostic.

Conclusion

Le principe d’envoi de moyens de type SMUR lorsque l’état du patient le requiert quel que soit l’âge du patient doit être la règle, car l’interven-tion d’une équipe médicale dès la phase préhospitalière semble avoir un impact positif sur la prise en charge du sujet âgé en situation de détresse vitale et constitue une entrée réussie dans le circuit de l’urgence. Pour les mêmes raisons, un patient nécessitant une prise en charge spécialisée, un service de réanimation ou de soins intensifs devrait être orienté directe-ment vers cette structure. Le rôle des équipes préhospitalières est de pro-poser en réanimation les patients dont la gravité le justifie et lorsque cela a un sens, sans auto-censure et sans préjuger des chances que le patient soit accepté ou non.Parallèlement, il est essentiel de savoir ne pas appliquer cette stratégie chez les patients pour lesquels à l’évidence la mise en œuvre d’un traite-ment agressif ne mènera pas vers un devenir satisfaisant en termes de qua-lité de vie ultérieure, ou dont le pronostic est d’emblée défavorable, ou pour qui un traitement agressif est contraire à la logique de soins établie et pourrait être considéré comme « déraisonnable ». Dans ces conditions seulement, une LATA peut être envisagée en préhospitalier.


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63

Critères d’admission en réanimation

D. PATERON, A. BOUMENDIL, B. GUIDET

Introduction

L’admission en réanimation implique la mobilisation de soins de haute technologie et les places disponibles sont limitées en nombre. L’offre de réanimation est assez variable dans les différents pays. Ainsi le nombre de lits de réanimation adulte varie de 3,5 pour 100 000 ha-bitants en Angleterre à 24 en Allemagne, tandis que la France se si-tue à un niveau intermédiaire à 9,3 pour 100 000 habitants [1]. Ceci justifie la définition de critères partagés d’admission pour le choix des malades éligibles, même si in fine la décision est un cas particulier pour chaque malade. Il convient d’éviter un double écueil qui serait d’une part d’admettre par excès certains patients (ce qui pourrait être assimilé à de l’acharnement thérapeutique) ou à l’inverse de refuser l’admission en réanimation de patients qui pourraient en bénéficier (ce qui pourrait être assimilé à une perte de chance). Ce dilemme est particulièrement vrai pour les malades âgés. En cas de doute, il est habituel de mettre en œuvre une réanimation initiale pour donner du temps au temps et recueillir ainsi les informations nécessaires pour prendre une décision mieux éclairée [2]. Les informations qui manquent souvent dans les pre-mières heures sont les antécédents précis, l’autonomie antérieure, le sou-hait du patient et de ses proches, le contact avec le médecin traitant. De plus la mise en route de soins initiaux maximum permet de connaître la réponse au traitement. La décision d’admission des patients en réanima-tion résulte de l’analyse conjointe du médecin qui a en charge le patient et du réanimateur. S’agissant de patients âgés, il s’agit le plus souvent du médecin urgentiste.

6

D. Pateron*, A. Boumendil**, B. Guidet*** �* Services des urgences, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris

** INSERM, U707, Paris, F-75012 France ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707 75012 Paris

*** Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,

75012 Paris


6 Critères d’admission

Considérations générales

Le nombre de personnes âgées est en augmentation constante dans les pays occidentaux. Ceci résulte du phénomène conjugué de baisse de la natalité, du baby-boom et des progrès médicaux qui ont allongé l’espé-rance de vie. Les personnes âgées de plus de 75 ans représentaient 8 % de la population française en 2002 et elles en représenteront 16 % en 2040 [3]. La proportion de sujets âgés de plus de 80 ans est élevée dans les ser-vices de réanimation [4]. En Île-de-France, la proportion de patients de plus de 80 ans varie de 5 % et 15 % selon le service de réanimation [5]. Ceci est dû probablement à l’hétérogénéité des bassins de recrutement mais aussi à des politiques variables d’admission. Dans la base de données CUB-Réa concernant plus de 30 services de réanimation, le pourcentage de patients de plus de 80 ans était de 9,3 % en 1997 et de 14,9 % en 2008. La médiane d’âge est passée de 56 ans en 1997 à 61 ans en 2008. Les problèmes de santé des personnes âgées sont souvent complexes et la sémiologie est fréquemment trompeuse y compris en ce qui concerne les signes de gravité. La proportion de malades âgés de plus de 80 ans arrivant aux urgences, ayant un état clinique sévère c’est-à-dire appar-tenant à la classe IV et V de la CCMU et susceptibles d’être orientés en réanimation, est de l’ordre de 10 %. Ce pourcentage est supérieur à celui observé dans la population générale. La proportion de malades âgés finalement admis en réanimation est variable et dépend des habitudes et des contraintes des services autant que de critères d’admission définis. La proportion de patients hospitalisés en réanimation de plus de 65 ans est en augmentation constante. Environ 40 % des patients sont admis en réanimation à partir des services d’urgence ou directement par le SAMU. Trente cinq à 53 % des patients proposés en réanimation ne sont pas admis, tous âges confondus. Les motifs de refus sont essentiellement un état clinique insuffisamment sévère ou trop sévère ou l’absence de lit dis-ponible. La mortalité en réanimation mais surtout après la réanimation est plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes [6] (cf. chapitres sur le pronostic) ce qui fait discuter du bien-fondé de l’admission en réanimation de ces patients et donc des critères de choix d’orientation.

Critères d’admission en réanimation 65

Considérations éthiques

Avis du maladeDans une étude concernant le souhait vis-à-vis de la réanimation car-

diopulmonaire, seuls 23 % des patients en avaient parlé préalablement avec leur médecin traitant et dans la moitié des cas les patients ne sou-haitaient pas avoir ce type de réanimation [7]. Dans une étude effectuée chez 1 266 malades de plus de 80 ans sur le choix entre espérance de vie et qualité de vie, 40,8 % des personnes interrogées ne voulaient aucune réduction d’espérance de vie et 27,8 % acceptaient de perdre un mois d’espérance de vie pour avoir une meilleure qualité de vie [8]. Ces ré-sultats vont à l’encontre de certaines idées reçues. Il est donc essentiel de s’enquérir de l’avis des malades eux-mêmes plutôt que de celui de l’entou-rage. L’analyse des questionnaires sur la qualité de vie chez les personnes âgées permet de constater que la qualité est estimée aussi bonne que chez les sujets plus jeunes et considérée comme inchangée voire améliorée après un séjour en réanimation. La réduction de mobilité, le sentiment d’isolement, l’état émotionnel sont les éléments le plus fréquemment al-térés. En France, les médecins disposent exceptionnellement de directives anticipées émanant du malade et ils doivent fonder leur décision sur des éléments d’interrogatoire orientés en partie sur la personne âgée.

FragilitéLa référence à l’âge doit être relativisée par le concept de fragilité, de

vulnérabilité et de polypathologie. La fragilité d’une personne âgée doit être recherchée. Elle est définie comme un risque de déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et sociaux. Cette population « vul-nérable » est exposée à une évolution défavorable dans les suites d’une agression [9]. Les éléments d’identification concernent en particulier les chutes à répétition, l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de polypathologies, de polymédications, et par l’accroisse-ment des besoins d’aide dans la vie quotidienne aboutissant à la perte d’autonomie [10]. Bien que les échelles de fragilité ne soient pas très adaptées aux situations aiguës, elles peuvent être une aide pour apprécier une situation [2].

Partage de décisionLa décision d’admission en réanimation prise in fine par le réanima-

teur ne le concerne pas de manière exclusive. Elle concerne également les médecins qui sollicitent une telle admission, en préhospitalier ou à l’hôpital. Une réflexion commune doit être menée avec toutes les autres composantes du système de soins, médecine de ville, centre 15, spécia-listes hospitaliers, médecins urgentistes. Un grand nombre de patients


6présentant des critères de gravité sont récusés avant même d’être propo-sés en réanimation. La plupart des malades admis en réanimation sont initialement pris en charge au niveau des services d’urgences. Les mé-decins de réanimation ne sont impliqués dans la décision que pour les malades proposés. Certaines études évaluent le taux de refus de patients proposés en réanimation à 50 % [11], cette proportion augmentant pro-bablement avec l’âge des patients. Pour la Société française de médecine d’urgence, l’intervention du médecin réanimateur aux urgences pour les patients âgés trop graves est un temps essentiel pour garantir une dé-marche éthique commune avec le médecin des urgences [2]. Cette dé-marche permet au médecin urgentiste de sortir de l’isolement décisionnel en confortant parallèlement la décision d’abstention ou de limitation thérapeutique auprès de la famille. L’avis des proches est également essen-tiel. Dans une étude très récente incluant 2 646 malades âgés de plus de 80 ans se présentant aux urgences pour un motif potentiel d’admission en réanimation, les familles étaient présentes dans 41,3 % des cas mais leur avis n’a été demandé que dans moins de 10 % des cas [12]. Le patient ou la famille ont refusé l’admission en réanimation dans 35 cas (1,3 %). Les admissions en réanimation exigées par la famille et jugées inappropriées par les médecins urgentistes et réanimateurs étaient exceptionnelles.

Tri à l’admission

Critères de triLa décision d’admettre ou de ne pas admettre un malade en réanima-

tion correspond au tri ou triage des malades. La décision de ne pas ad-mettre un malade est une forme de première limitation thérapeutique. Le tri est influencé par plusieurs facteurs qui peuvent être regroupés en trois phases : demande d’admission par des médecins en amont de la réanima-tion qui vont éventuellement s’autocensurer, évaluation par le médecin réanimateur et enfin prise en compte des problèmes de disponibilité de lits libres et des techniques disponibles. Lorsque l’on analyse les études sur le tri et que l’on compare les caractéristiques des patients admis ou refusés, on note que le taux de refus est très variable d’une étude à l’autre allant d’un quart à trois quarts des patients [11]. Les facteurs associés au refus sont l’âge élevé, l’existence d’une maladie sous-jacente, la perte d’autonomie, le statut médical, le motif d’admission en réanimation mais également des facteurs organisationnels comme l’existence d’une réani-mation pleine, la localisation du patient avant transfert, l’expérience du médecin réanimateur et le moment de l’appel [12]. La définition des cri-tères d’admission des patients âgés en réanimation se heurte à des difficul-tés d’analyse en raison de l’hétérogénéité des études, des faibles nombres rapportés, de leur caractère rétrospectif et des différences dans les limites d’âge considérées. Il est particulièrement important de travailler à des


recommandations communes avec les médecins urgentistes qui sont le plus souvent à l’origine de la demande. L’orientation et l’admission d’un patient en réanimation se réalisent toujours au terme d’un échange sin-gulier entre le médecin demandeur et le médecin réanimateur. Elle doit tenir compte des critères liés à la pathologie, intégrer le souhait du patient et/ou de la famille ou de la personne de confiance, et le bénéfice attendu. Celui-ci tient compte en outre de la gravité, des co-morbidités, de l’au-tonomie, des troubles cognitifs préexistants et du risque de dépendance définitive aux techniques de suppléance [13].Le comité d’éthique de la Society of Critical Care Medicine a publié en 1988 un consensus sur les critères d’admission en réanimation, complété en 1999 par l’American College of Critical Care Medicine [14, 15]. Ces recommandations comprennent une liste de situations pathologiques qui sont des indications pour une admission en réanimation et la définition de profils de patients qui peuvent bénéficier d’une admission en réanima-tion. Il s’agit des seules recommandations portant sur le sujet du tri, de l’admission et de la sortie des patients de réanimation. Ces recommanda-tions ne sont pas centrées sur les patients âgés mais concernent l’ensemble des patients. On ne trouve pas dans la littérature de recommandations spécifiques pour les sujets âgés. Aux urgences, la décision d’orientation doit être rapide alors même que de nombreuses informations concernant les malades ne sont pas disponibles. Les malades de plus de 75 ans sont particulièrement nombreux aux urgences où ils représentent 13 % de l’ensemble des malades alors qu’il ne représente que 8 % de la population [6]. L’âge est un facteur pris en considération pour la décision d’admis-sion en réanimation dans toutes les études. Même si sur un plan éthique, l’âge ne doit pas contre-indiquer l’admission en réanimation, son poids dans la décision semble rester majeur. Les facteurs prédictifs du refus sont très proches de ceux limitant l’arrêt des soins dans un service d’urgences : âge élevé, pathologie chronique évolutive (cancéreuse, pulmonaire, car-diaque ou neurologique) en échappement. Dans une étude récente, nous avons établi par méthode Delphi une liste de diagnostics ou de situations qui nécessitent de proposer le malade pour une admission en réanima-tion à partir du consensus de l’American College of Critical Care Medi-cine [16]. Parmi les 74 critères retenus, 44 ont été considérés comme des critères absolus nécessitant une proposition en réanimation alors que pour 30 la décision était équivoque. La liste des critères figure dans le tableau I. À partir de ces critères a été réalisée une étude prospective mul-ticentrique sur un an incluant les patients de plus de 80 ans se présentant aux urgences avec au minimum un des critères de la liste [12]. Parmi les 1 426 patients avec des critères absolus, seuls 441 (31 %) ont été propo-sés pour une admission en réanimation et parmi ceux-ci 231 (52 %) ont été finalement admis en réanimation. Parmi les 1 041 patients avec un critère équivoque, seuls 180 (17 %) ont été proposés pour une admission en réanimation dont 79 (44 %) finalement admis en réanimation. Dans cette étude, les facteurs déclarés par les urgentistes et les réanimateurs comme prépondérants dans leur choix sont indiqués dans le tableau II.


6Tableau I – Admission en réanimation des patients de plus de 80 ans pris en charge par le service d’urgences : élaboration d’une liste de situations pathologiques par méthode Delphi.

Indication Agrément

CardiovasculairesInfarctus du myocarde compliqué Indication relatifInfarctus aigu du myocarde Indication relatifChoc cardiogénique Indication relatifArythmies nécessitant une surveillance électrocardiographique Indécision désaccordInsuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation artifi-cielle ou un support inotrope Indication fort

Insuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation non invasive Indication relatif

Urgences hypertensives Indécision relatifAngor instable avec troubles du rythme, instabilité hémodyna-mique ou douleur thoracique persistante Indication relatif

Arrêt cardiaque Indication relatifTamponnade aiguë Indication fortDissection de l’aorte Indication relatifTroubles de conduction aigus Indication relatifEndocardite aiguë Indécision relatifChoc hémorragique Indication relatifToxiqueTentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence de protection des voies aériennes Indication fort

Intoxication volontaire ou involontaire avec complications immédiates ou potentielles Indication relatif

Convulsions d’origine toxique Indication relatifEndocrinologieAcidocétose Indécision désaccordHyperthyroïdie ou coma myxœdémateux avec instabilité hémodynamique Indication relatif

État hyperosmolaire Indécision relatifHypercalcémie aiguë avec troubles de la conscience nécessi-tant une surveillance continue Indication relatif

Hypo- ou hypernatrémie avec troubles de la conscience ou convulsions Indication relatif

Hypo- ou hypermagnésémie avec instabilité hémodynamique ou troubles du rythme Indécision relatif

Hypo- ou hyperkaliémie avec troubles du rythme ou paralysies Indication relatifHypophosphorémie avec un déficit musculaire Indécision fortAcidose lactique Indécision relatifInsuffisance surrénale aiguë Indécision relatifChirurgiePatient en péri-opératoire nécessitant un support hémodyna-mique, respiratoire ou nursing important Indication fort

NeurologieAccident vasculaire avec troubles de la conscience Indécision relatifComa métabolique Indication relatif


Coma toxique Indication relatifComa anoxique Contre-

indicationdésaccord

Hémorragie intra-crânienne avec engagement Contre- indication

relatif

Hémorragie méningée Indécision relatifMéningite avec troubles de la conscience ou encombrement respiratoire

Indication relatif

Méningite purulente Indication désaccordAtteinte du système nerveux central ou périphérique avec troubles de la conscience ou respiratoires

Indécision relatif

État de mal convulsif Indication relatifPrélèvement d’organes Indication relatifTraumatismes crâniens sévères Indication relatifGastro-intestinalHémorragie digestive avec collapsus circulatoire ou associée à plusieurs comorbidités

Indécision relatif

Hémorragie digestive abondante Indication relatifHépatite fulminante Indécision relatifPancréatite aiguë avec signes de gravité hémodynamiques ou respiratoires

Indication relatif

Pancréatite aiguë nécrotico hémorragique Indication relatifPerforation œsophagienne avec ou sans médiastinite Indication relatifColite grave Indécision fortPulmonaireInsuffisance respiratoire nécessitant la ventilation artificielle Indication fortEmbolie pulmonaire Indécision fortInsuffisance respiratoire nécessitant une kinésithérapie impor-tante ou une ventilation non invasive

Indication relatif

Hémoptysie massive Indication relatifInsuffisance respiratoire avec une intubation imminente Indication fortDécompensation d’une insuffisance respiratoire chronique Indécision relatifFractures multiples de côtes Indécision relatifPneumopathie bilatérale hypoxémiante Indication relatifAutresChoc septique Indication relatifSyndrome de Lyell Indication relatifPolytraumatisme Indication relatifInsuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse Indication relatifAplasie fébrile Indécision relatifPTT et SHU Indécision relatifSignes cliniquesAsymétrie pupillaire chez un patient inconscient Indécision relatifBrûlures > 10 % de surface corporelle Indication relatifAnurie Indécision relatifObstruction des voies aériennes supérieures Indécision relatifComa Indécision relatif


6État de mal convulsif Indication relatifCyanose Indécision relatifTamponnade cardiaque Indication relatifSignes cliniques ou biologiquesFréquence cardiaque > 150 ou < 40 cpm Indécision fortPression artérielle < 80 mmHg Indécision fortPression diastolique > 120 mmHg Indécision relatifFréquence respiratoire > 35/min Indécision relatifAnurie Indécision relatifNatrémie < 110 ou > 170 meq/L Indication relatifKaliémie > 7 ou < 2 meq/L Indication relatifPao2 < 50 mmHg Indication relatifPh < 7,10 ou > 7,70 Indication relatifAnémie aiguë Indécision fort

Tableau II – Classement des critères d’admission en réanimation des malades âgés par les urgentistes et les réanimateurs.

Urgentiste Réanimateur

Rang Rang

Sévérité 1 4

Démence 3 1

Autonomie 2 3

Souhait du patient 4 2

Maladie chronique 5 5

Escarre 7 7

Position 8 6

Dénutrition 6 9

Souhait de la famille 10 8

Hospitalisation récente 9 11

Traitements 11 12

Contexte social 12 10

In fine, les facteurs indépendants associés à la non-proposition pour une admission en réanimation étaient l’âge, la présence d’un cancer actif, l’absence d’information sur des hospitalisations antérieures, l’absence de connaissance des conditions de vie, la prise de traitement à visée psychia-trique, et la sévérité du patient à l’arrivée. À l’inverse, le maintien d’un bon état fonctionnel conduisait à proposer plus fréquemment les malades en réanimation. La faible proportion de situations considérées comme des indications à l’admission selon la procédure Delphi et la forte propor-tion de situations considérées comme indécises montrent que les facteurs


intercurrents sont particulièrement importants dans cette décision. La décision de tri à l’admission doit reposer sur des critères relativement objectifs. Ceci nécessite d’obtenir des informations complémentaires sur les personnes âgées. Ces critères intègrent des variables telles que l’au-tonomie et la qualité de vie. Il apparaît licite dans le doute d’admettre une personne âgée en réanimation, d’évaluer sa réponse au traitement, de récupérer des informations sur son curriculum médical antérieur, de recueillir son avis ainsi que celui de la famille et ainsi de décider collecti-vement et collégialement la poursuite ou non des soins de réanimation. Cette politique d’admission relativement large parfois appelée réanima-tion d’attente permet d’admettre plus de personnes âgées en réanimation et d’éviter des pertes de chance. Dans une étude, il était demandé à des médecins de choisir entre deux patients l’un âgé de 56 ans et l’autre de 82 ans alors qu’il n’existe plus qu’un seul lit disponible en réanimation. Lorsque seul l’âge était disponible, le patient le plus jeune était privilégié dans 80 % des cas. Mais si le réanimateur savait que le patient plus jeune était alcoolique, fumait, et ne faisait pas de sport alors que le patient plus âgé était professeur à la retraite, les médecins proposaient l’admission du patient âgé autant que celle du patient jeune [17]. Une autre étude s’intéresse aux facteurs utilisés pour prendre une décision d’admission [18]. La hiérarchie des facteurs est la suivante : pronostic de la maladie sous-jacente, pronostic de la maladie aiguë, souhait du patient, disponi-bilité des lits, charge en soins infirmiers, politique d’admission de la réa-nimation, considération légale, état fonctionnel du patient, souhait de la famille, âge du patient, coût estimé en fonction de la survie, respect pour le patient des recommandations médicales. Les autres facteurs paraissent moins importants (alcoolisme chronique, maladie psychiatrique, état émotionnel, religion, caractéristiques socio-économiques). Cependant, l’âge ne semble pas être un facteur indépendant de mortalité des patients en réanimation. Plusieurs études ont montré que le devenir des malades admis en réanimation dépendait plus de leur gravité clinique que de leur âge [19]. L’autonomie du patient avant l’admission quel que soit son âge semble être en revanche un facteur pronostique prépondérant [5]. Lorsqu’il existe une défaillance d’organe isolée, la mise en route de thé-rapeutiques lourdes telles que la ventilation artificielle ou la dialyse ne semble pas influencer de façon majeure le pronostic des patients âgés par rapport aux autres [20]. En revanche, en cas de défaillance multiviscérale, le pronostic des sujets âgés semble particulièrement mauvais [2]. Il ne devrait y avoir aucune réserve pour la prise en charge en réanimation d’une personne âgée voire très âgée, qui a une défaillance viscérale aiguë, une pathologie chirurgicale opérable ou un traumatisme grave, dès lors qu’elle avait un état antérieurement autonome avec intégrité des fonc-tions supérieures [17]. Une surmortalité est observée chez les patients âgés récusés pour l’admission en réanimation [21].


6 Conclusion

Le recrutement des services de réanimation est et sera de plus en plus influencé par le vieillissement général de la population. Il n’existe ac-tuellement aucune recommandation pour l’admission en réanimation des personnes âgées, ce qui se traduit par une très grande hétérogénéité des pratiques d’un service par rapport à un autre et d’un pays à un autre. L’âge ne saurait être le seul critère pris en compte pour prendre la dé-cision d’orientation. Des éléments d’évaluation gériatrique doivent être intégrés à l’évaluation du patient. Cette décision doit être partagée et, en l’absence d’information spécifique et dans le doute, il est recommandé d’admettre une personne âgée en réanimation. Les facteurs pronostiques à long terme sont liés à l’état sous-jacent du patient, en particulier son état nutritionnel et sa limitation fonctionnelle. Le fait que les patients survivant à un séjour en réanimation globalement ont très peu d’altéra-tion de leur état fonctionnel et conservent une qualité de vie similaire à ce qu’elle était avant l’admission en réanimation doit être intégré dans le choix de l’admission en réanimation d’un malade âgé.

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75

Soins des patients âgés en réanimation

B. GUIDET, A. BOUMENDIL

Introduction

L’objectif de la réanimation est la prise en charge de patients qui ont une défaillance d’organe potentielle ou avérée et qui nécessitent la mise en œuvre de techniques de suppléance. La réanimation est une disci-pline relativement onéreuse. Il est admis qu’aux États-Unis les coûts de réanimation représentent environ 1 % du produit intérieur brut. Il est intéressant de constater que l’offre de réanimation dans les différents pays occidentaux est assez variable [1], le nombre de lits de réanimation adulte pour 100 000 habitants est de 3,5 en Angleterre alors qu’il est de 24 en Allemagne. Pour la France, le chiffre est intermédiaire avec 9,3 lits pour 100 000 habitants. Il est évident que l’offre de lits de réanimation a un impact majeur sur les critères d’admission et la politique de limitations et arrêt de traitements (LAT). L’analyse des soins reçus par les personnes âgées ne se limite pas à l’inventaire des traitements ou des suppléances d’organes instaurés pendant le séjour en réanimation. La politique d’ad-mission en réanimation s’intègre aussi dans le soin. Effectivement, une décision de non-admission est déjà une limitation de soin. À l’inverse, ne pas admettre dans un service de réanimation n’est pas synonyme de trai-tement palliatif. Une prise en charge dans une structure plus légère telle qu’une USC, une USI, voire une unité classique comme une UGA [2], peut permettre de limiter le risque inhérent à une prise en charge en réa-nimation tout en permettant un traitement symptomatique satisfaisant (oxygénothérapie, diurétiques, vasodilatateurs, kinésithérapie…).Il apparaît licite dans le doute d’admettre une personne âgée en réani-mation, d’évaluer sa réponse au traitement, de récupérer des informa-tions sur son curriculum médical antérieur, de recueillir son avis ainsi que celui de la famille et ainsi de décider collégialement de la poursuite ou non des soins de réanimation. Cette politique d’admission relativement libérale parfois appelée réanimation d’attente permet d’admettre plus de personnes âgées en réanimation et d’éviter des pertes de chance mais peut

7

B. Guidet*, A. Boumendil** �* Hôpital Saint-Antoine, Services de réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,

75012 Paris

** INSERM, U707, 75012 Paris, France


7se heurter à des difficultés de mise en œuvre et n’a pas été validée par une étude prospective.Il faut effectivement reconnaître les risques potentiels d’une admission inappropriée en réanimation avec une augmentation du risque d’acqui-sition d’infection nosocomiale, de complications iatrogènes, de com-plications de décubitus, de pertes de repères avec une désorientation temporo-spatiale, un délire, une dépression, des douleurs, un sentiment d’abandon… [3-6].Ainsi, singulièrement pour les personnes âgées, la décision d’admission doit être mûrement réfléchie avec un double écueil d’admission par excès (obstination déraisonnable, exposition aux risques de la réanimation) ou par défaut (perte de chance). La qualité globale des soins prodigués au cours du séjour est fondamentale avec des spécificités liées aux personnes âgées (visites, repères spatio-temporels…).Les motifs d’admissions en réanimation des personnes âgées sont diffé-rents des personnes plus jeunes avec plus de décompensations de patholo-gies chroniques sous-jacentes en particulier cardiaques et pulmonaires et moins d’asthmes aigus graves, d’acidocétoses, d’intoxications volontaires. Cette variabilité du recrutement a un impact sur les thérapeutiques mises en œuvre.Dans ce chapitre, nous allons analyser les conditions de prise en charge globale des personnes âgées en réanimation, puis nous nous intéresserons à des situations spécifiques.

Prise en charge globale des personnes âgées

Recours aux soins pour les personnes âgées

Dans une étude réalisée par la Caisse nationale d’assurance maladie portant sur les années 1992 à 2008, les remboursements pour frais de santé durant les dernières années de la vie diminuent chez les patients les plus âgés (fig. 1) [7]. La dépense est la plus élevée dans les deux der-nières années de vie mais est relativement plus faible pour les patients âgés comparés aux tranches d’âge inférieures. Dans une grande étude portant sur l’infarctus du myocarde chez des patients de plus de 65 ans, il est noté que les patients âgés ont un délai de prise en charge prolongé en comparaison des patients plus jeunes [8]. Dans une étude multicentrique suisse, Shoenenberger et al. ont montré que les patients de plus de 80 ans avec un infarctus du myocarde avaient moins de chance de recevoir un traitement optimal (aspirine, bêtabloqueurs, clopidogrel) ainsi qu’un traitement spécifique (thrombolyse ou angioplastie) [9]. Ces différences de prise en charge persistaient après prise en compte des facteurs confon-dants comme les comorbidités. Dans une étude conduite aux États-Unis, l’utilisation des réanimations en fin de vie diminue chez les patients de

Soins des patients âgés en réanimation 77

plus de 75 ans. À l’inverse, en pédiatrie, plus de 50 % des décès inter-viennent alors que les enfants sont hospitalisés en réanimation [10]. En résumé, les soins sont moins intenses et plus tardifs chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes.

Fig. 1 – Consommation de soins par tranche d’âge. Données de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés [7].

Caractéristiques des séjours des patients admis en réanimation

Nous avons analysé les données de la littérature dans un éditorial et une revue générale récente sur le sujet [11, 12]. Nous ne reprenons ici que les éléments principaux. Globalement, les durées de séjour en réanima-tion et à l’hôpital des personnes âgées de plus de 80 ans sont identiques ou plus courtes que pour les séjours de patients plus jeunes. Plusieurs études montrent clairement un investissement thérapeutique moindre en réa-nimation pour les personnes âgées, malgré une gravité initiale identique voire augmentée (tableau I) [13-16]. Il semble cependant que l’agressivité thérapeutique augmente dans les dernières années (voir infra).Dans notre travail portant sur les réanimations franciliennes, nous avons apparié des patients âgés de 80 ans et plus à un nombre identique de patients de 65 à 79 ans. Les critères d’appariement étaient sexe, gravité initiale, comorbidités, service et diagnostic d’entrée (médical contre chirurgical) [15]. Il faut noter que les patients de plus de 80 ans avaient moins fréquemment une maladie fatale sous-jacente et moins de comor-bidités. La charge en soins globale évaluée par le score Omega total ou exprimée en points omega par jour était inférieure et la durée de séjour était également plus courte (tableau II). Les patients de plus de 80 ans avaient plus de pathologies cardiovasculaires et le pourcentage de patients traités par catécholamines était similaire. Le support ventilatoire, rénal et le nombre de trachéotomies étaient significativement plus faibles chez les


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patients de plus de 80 ans (tableau III). Un résultat similaire est retrouvé par Somme et al. [2] (tableau IV). Sur une cohorte espagnole de plus de 8 000 patients, Castillo-Lorente et al. ont mis en évidence qu’en dépit d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admission en réani-mation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de soins moindre, jugée selon le score TISS [16]. Dans une étude américaine portant sur plus de 9 000 patients, l’analyse multivariée a montré qu’aussi bien l’âge élevé qu’une agressivité moindre du traitement étaient des fac-teurs indépendants associés à la mortalité [17].Tableau III – Suppléances d’organe chez les patients de plus de 80 ans comparées aux patients de la tranche d’âge 65-79 ans (étude appariée), d’après Boumendil et al. [15].

Odds Ratio(IC 95 %) p

Suppléance circulatoire 1,08 (0,96-1,21) 0,19

Ventilation mécanique 0,69 (0,61-0,78) < 0,001

Suppléance rénale 0,52 (0,41-0,66) < 0,001

Trachéotomie 0,37 (0,28-0,50) < 0,001

Tableau IV – Caractéristiques des séjours en fonction de la classe d’âge selon Somme [2].

75-79 ans (n = 182)

80-84 ans (n = 137)

> 85 ans (n = 91) P

Durée de séjour, m + DSMédiane [range]

9,9 + 0,76 [1 – 61]

8,1 + 0,95 [1 – 82]

6,0 + 1,04 [1 – 54] 0,008

Score OMEGA, m + DSMédiane [range]

12,2 + 0,69,7

[3,5 – 51,0]

10,3 + 0,67,3

[4,0 – 44,0]

10,4 + 0,87,3

[4,2 – 46,0]0,051

Ventilation mécanique (%) 98 (53,9)

58 (42,3)

28 (30,8) 0,001

Tableau II – Durées et coûts des séjours selon la classe d’âge. Étude appariée adaptée à partir de Boumendil [15].

Moyenne (écart-type)p

65-79 ans Plus de 80 ans

Durée de séjour en réanimation 7,7 (13,2) 6 (12,04) < 0,001

Charge en soins quotidienne (Oméga/jour) 11,21 (6.9) 10,6 (6,9) < 0,001

Coût du séjour en $ US 4 574 (8 741) 3 292 (6 001) < 0,001

Durée du séjour hospitalier suivant la réani-mation 11 (18) 9,5 (13) 0,421


7Dans une étude monocentrique, a été comparée l’intensité thérapeutique pendant deux périodes de 4 ans espacées de 10 ans. Durant la seconde période (373 patients), les patients recevaient plus de drogues vasoactives, étaient plus souvent ventilés et dialysés que dans la première période (348 patients) (tableau V). Les patients étaient plus graves avec une mor-talité similaire dans les deux périodes. L’analyse ajustée montrait une amélioration du pronostic [18]. L’augmentation de l’intensité des soins était associée à une augmentation par presque 3 des chances de survie en réanimation, après ajustement sur la gravité initiale, l’âge et l’état de santé préalable [18].L’analyse de la littérature suggère fortement que des décisions de limita-tion de soins sont prises de manière plus précoce chez les personnes âgées d’autant que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible que les patients plus jeunes et donc devraient a priori nécessiter des soins plus prolongés [15].

Tableau V – Comparaison de l’intensité de traitement pour les patients âgés de plus de 80 ans dans deux périodes différentes. Adapté à partir de Lerolle [18].

1992-1995n = 348

2001-2004n = 373 p

Administration de vasopresseur, n (%) 83 (24) 176 (47) < 0,0001

Ventilation mécanique, n (%) 163 (47) 263 (71) < 0,0001

Hémodialyse, n (%) 8 (2) 58 (16) < 0,0001

Limitations de soins

Plusieurs études documentent chez les personnes âgées une fréquence plus élevée de décisions de limitation des soins, y compris après ajuste-ment sur la gravité initiale et l’état de santé préalable [17, 19]. Il faut noter en outre que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent après une première sélection à l’entrée en réanimation. Il a ainsi pu être observé, dans une étude portant sur 9 000 patients de réanimation aux États-Unis, que seuls 2 % des patients de moins de 50 ans faisaient l’objet d’une décision de limitation des soins contre 25 % des patients de 80 ans et plus [17].Dans l’étude de Hakim et al., les décisions de ne pas réanimer en cas d’ar-rêt cardiaque augmentaient avec l’age (21 % avant 54 ans ; 27 % entre 55 et 65 ans ; 33 % entre 65 et 74 ans ; 42 % entre 75 et 84 ans et 55 % pour les patients de plus de 84 ans) et étaient prises plus précocement chez les sujets de plus de 75 ans [20]. Dans l’étude SUPPORT, les décisions de ne pas mettre en œuvre des traitements lourds augmentaient par décade : 15 % pour la ventilation mécanique ; 19 % pour la chirurgie, 12 % pour la dialyse. D’une manière générale, les médecins sous-estimaient les sou-haits des patients pour des traitements de support d’organe [21].


L’analyse de la cohorte rétrospective de 466 792 patients, incluant 24 778 patients de réanimation, admis dans les hôpitaux de l’Ontario confirme ces résultats. Après ajustement, les femmes âgées étaient moins admises en réanimation que les hommes et étaient moins ventilées (OR 0,91, IC 95 % 0,81-0,97) [22].Dans notre étude prospective, nous confirmons une sélection drastique à l’entrée avec après un double processus de tri par le médecin urgentiste et le médecin réanimateur, l’admission en réanimation d’un seul patient pour huit candidats potentiels [23].Dans l’étude de l’Anzic, la durée de séjour en réanimation était plus lon-gue chez les patients de plus de 80 ans survivants mais les patients âgés décédés présentaient en revanche des durées de séjour plus courtes, ce qui laisse évoquer une limitation des soins plus rapide dans ce groupe d’âge [19].Les patients âgés avec une démence admis en réanimation n’ont pas de surmortalité mais la durée de séjour en réanimation est plus brève sug-gérant un processus de limitation des soins plus rapide chez ces patients déments [24].

Actes ou situations spécifiques

Ventilation mécanique

Toutes les études indiquent que la nécessité d’introduire une ventila-tion mécanique en cours de séjour de réanimation augmente le risque de décès. Ceci interpelle donc sur le bien-fondé de la mise en œuvre de cette suppléance d’organe. Cependant, l’analyse de la littérature pour les pa-tients âgés donne des résultats contrastés [25]. Ely et al. n’ont pas observé de différences de mortalité en réanimation, de mortalité hospitalière, ou de durée de ventilation mécanique, que ce soit en analyse univariée ou en analyse multivariée tenant compte de la gravité initiale [25]. À l’inverse, dans l’étude de Farfel, l’âge était corrélé avec le risque de décès chez les patients traités par ventilation invasive avec un OR de 1,60 pour les pa-tients dans la tranche d’âge 65-74 ans et de 2,68 pour les patients de plus de 75 ans. Pour les patients non admis pour une ventilation invasive, l’âge n’était pas un facteur pronostique [26].L’incidence de l’insuffisance respiratoire nécessitant un support venti-latoire augmente d’un facteur 10 entre 55 et 85 ans. Dans l’étude de l’ARDS network [27], la durée médiane de ventilation était de 19 jours chez les patients de plus de 70 ans (n = 173) alors qu’elle était de 10 jours pour les patients plus jeunes. De la même manière, la durée de séjour en réanimation était plus prolongée (21 jours vs 16 jours, p = 0,004). Cet allongement de la durée de séjour était en partie expliquée par une durée de sevrage plus longue chez les patients de 70 ans et plus et avec plus de


7réintubation (16,5 % contre 7,5 % chez les patients de moins de 70 ans). La survie à 28 jours était significativement abaissée chez les sujets les plus âgés (74,6 % vs 50,3 % ; p < 0,001).Les séquelles à distance sont importantes chez les personnes âgées. Ainsi, dans l’étude de Barnato [28], les patients ventilés (n = 534) ont une mor-talité cumulée à 1 an de 72,5 %. Les séquelles étaient beaucoup plus importantes chez ces patients ayant été ventilés (score ajusté d’ADL 14,9 et score de difficulté à la mobilisation 25,4) comparés à des patients ayant survécu à la réanimation mais sans ventilation avec des scores respectifs de 11,5 et 22,3.Si le débat n’est pas clôt sur le choix d’instaurer une ventilation méca-nique chez des personnes âgées, il faut aussi reconnaître que de bons résultats peuvent être obtenus pour des populations sélectionnées avec un ratio coût efficacité plus favorable pour les personnes âgées que pour des patients plus jeunes [29].

Épuration extra-rénale

L’incidence de l’insuffisance rénale augmente avec l’âge. Dans une étude espagnole, sa fréquence était multipliée par trois chez les patients de plus de 70 ans [30]. Une étude californienne a retrouvé une multi-plication par 10 de la fréquence de l’insuffisance rénale aiguë chez les patients de plus de 80 ans par rapport aux patients de la tranche d’âge 50-59 ans [31]. La présence d’une insuffisance rénale au cours du séjour allonge la durée de séjour [32]. La mise en œuvre de techniques d’épura-tion extra-rénale est cependant moins fréquente chez les personnes âgées comme dans notre étude [15] (tableau III) même si ces techniques sont peut-être plus souvent utilisées dans les études plus récentes comme dans l’étude de Lerolle [18] (tableau V).

Sepsis sévère

L’âge augmente l’incidence du sepsis sévère, les sites à l’origine de l’in-fection sont différents ainsi que la présentation clinique [33]. Dans une étude américaine portant sur 10 millions d’épisodes, il a été observé que l’âge au-dessus de 65 ans multipliait par 13 le risque de sepsis et par 2,3 le risque de décès par sepsis [34]. L’âge est un facteur de mauvais pronostic avec une mortalité plus élevée [34, 35]. Il est à remarquer que, malgré cette mortalité nettement plus élevée chez les personnes âgées, les durées de séjour hospitalier sont plus courtes dans cette catégorie d’âge, faisant suspecter encore une fois un impact de mesures de limitations thérapeu-tiques.L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et 181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours de 15,5 % plus importante que chez les patients plus jeunes (6,1 %) [36].


À cette réduction de mortalité s’associait une diminution de la durée de séjour sous vasopresseur, de la durée de ventilation mécanique, de la durée de séjour en réanimation et hospitalière. Il faut cependant noter que le rapport coût-efficacité de la protéine C activée est moins favorable chez les patients âgés [37, 38].

Conclusion

Les personnes âgées admises en réanimation sont au moins aussi graves que les plus jeunes. La réserve physiologique est amoindrie. On peut donc imaginer que la durée de suppléance d’organe ainsi que la durée de séjour soient plus longues que chez des patients plus jeunes. Or, l’analyse de la littérature montre globalement que l’intensité de soins est plus faible chez les personnes âgées, ce qui suggère que des mesures de limitation thérapeutiques sont prises plus précocement. Des données récentes suggèrent que chez des patients bien sélectionnés, il existe un bé-néfice de la réanimation. Il faut insister sur la nécessité de juger du résul-tat sur des critères multiples : survie à distance, autonomie, qualité de vie [39, 41]. L’alternative est l’admission de ces patients dans des structures de soins intermédiaires [42].

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87

Personnes âgées : pronostic immédiat

en réanimation

N. LEROLLE, C. ANNWEILER

Introduction

L’influence de l’âge avancé sur le pronostic des patients admis en réanimation fait débat depuis les débuts même de la réanimation. De nombreuses études ayant rapporté un pronostic favorable au moins à court terme, les réanimateurs ont progressivement accepté de prendre en charge des patients de plus en plus âgés, avec comme principale consé-quence un accroissement de la proportion de ces patients âgés voire très âgés dans les services de réanimation [1]. Néanmoins, le bien-fondé de cette prise en charge reste encore source de questionnements pour les équipes soignantes, ce qui est illustré par la grande variabilité d’accep-tation des personnes âgées entre les différents services de réanimation [2]. Avant de s’interroger sur le pronostic de ces patients à long terme, ce qui reste bien entendu la question de fond, il est tout à fait légitime d’envisager la question du pronostic immédiat de ces patients âgés admis en réanimation. Cette problématique repose plus particulièrement sur le questionnement de l’efficacité des moyens de réanimation initialement développés pour des patients jeunes, chez les patients plus âgés dont les ressources physiologiques se sont appauvries.En effet, il est important de noter que de très nombreuses études réalisées en secteur de réanimation, quels que soient leurs critères d’inclusion (tota-lité des patients de réanimation, ventilation mécanique, épuration extra- rénale…), ont d’ores et déjà démontré de manière répétée et incontestable un impact de l’incrément d’âge sur la mortalité dans des modèles d’analyse multivariée [3]. Toutefois, à partir de ces modèles, il ne peut être affirmé que la relation entre avance en âge et mortalité reste la même lorsque l’on passe de 20 à 60 ans ou de 60 à 80 ans. Ces études ne peuvent donc pas répondre à la question de l’impact spécifique de l’âge avancé sur le succès ou l’échec de la réanimation. Seules les études comparant des patients âgés à des patients plus jeunes permettent donc d’appréhender les résultats de la réanimation dans cette tranche de population spécifique. Ce chapitre reposera donc principalement sur ce type d’études. En premier lieu seront

8

C. Annweiler*, N. Lerolle** �* Service de gérontologie clinique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex

** Département de réanimation médicale et de médecine hyperbare


8présentées les études dites « généralistes » ayant examiné la totalité des per-sonnes âgées admises en réanimation, puis nous reviendrons sur les études qui se sont intéressées plus particulièrement à un aspect particulier de la prise en charge réanimatrice (ventilation mécanique, insuffisance rénale…).

Études « généralistes »

De nombreuses études ont décrit le devenir à court terme des per-sonnes âgées admises en réanimation. Force est de reconnaître la très grande hétérogénéité de ces études tant du point de vue de la méthodo-logie (âge-seuil utilisé, nature de la population de comparaison, date de recueil du décès, méthodes statistiques) et de la taille des échantillons que des résultats. Quoi qu’il en soit, il faut noter que la majorité des études a permis de mettre en évidence un impact de l’âge avancé sur la mortalité en données brutes, même si, d’une façon générale, la prise en compte des co-morbidités, de la provenance du patient, du diagnostic initial ou surtout de la gravité de la pathologie aiguë atténuait considérablement le poids de l’âge sur la mortalité, voire le faisait totalement disparaître [4-8]. Par exemple, en 1992, Kass et al. ont observé sur 105 patients âgés de 85 ans et plus une mortalité de 29,5 % en réanimation, significativement plus élevée que les 9 % observés chez les moins de 65 ans. L’impact de l’âge disparaissait totalement en analyse multivariée après prise en compte du nombre d’organes défaillants à l’admission en secteur de réanimation [9].Cependant, avant de conclure à l’absence d’un effet direct de l’âge sur le pronostic immédiat, il faut souligner que ces analyses multivariées sont dis-cutables du fait d’effectifs parfois très limités et insuffisants pour supporter la prise en compte d’un nombre élevé de covariables. De plus, l’intégration dans ces analyses multivariées de scores de gravité tels que l’APACHE II ou le SAPS II, alors que ces scores intègrent déjà l’âge dans leur calcul, pour-rait entraîner un « surajustement » faisant artificiellement disparaître l’âge comme paramètre statistiquement associé à la mortalité [10]. Une étude récente de grande ampleur a ainsi permis d’appréhender ces problèmes en utilisant un score APACHE II modifié dans lequel les points attribués à l’âge étaient omis [1]. Cette étude était fondée sur la base de données des réanimations australiennes et néo-zélandaises (ANZICS CORE) sur la période 2000-2005. Elle comprenait plus de 124 000 patients dont 13 % étaient âgés de 80 ans et plus (soit 15 640 patients). Cette étude a retrouvé des résultats concordants avec la littérature précédente : admission des patients âgés plus fréquemment à partir de centres de soins ou de prise en charge chronique, gravité initiale (score APACHE II modifié) accrue par rapport aux patients jeunes, mortalité brute s’élevant de manière quasi linéaire avec l’avance en âge. La mortalité hospitalière était ainsi de 7,6 % entre 40 et 65 ans contre 12 % chez les patients âgés de 80 ans et plus. Lorsque étaient prises en compte les principales comorbidités et la gravité initiale avec le score APACHE II modifié, le fait d’être âgé de 80 ans et plus avait un impact sur la mortalité moins important qu’en analyse univariée

Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 89

mais restait néanmoins associé à une augmentation de celle-ci par un fac-teur de 2,3 par rapport aux patients âgés de 18 à 40 ans. La durée de séjour en réanimation était également plus longue chez les patients de plus de 80 ans, et plus particulièrement chez les survivants. Les patients âgés décé-dés présentaient en revanche des durées de séjour plus courtes, ce qui peut laisser évoquer une limitation des soins plus rapide dans ce groupe d’âge. Finalement, les patients âgés survivants étaient plus fréquemment orientés vers des centres de prise en charge chronique à l’issue de leur séjour aigu. Ainsi, si cette étude de grande ampleur a bien confirmé le poids majeur des comorbidités et de la gravité initiale sur le taux de mortalité, elle était éga-lement en faveur d’un impact négatif direct de l’âge élevé sur la mortalité.Un autre point particulièrement important confirmé par cette étude était que, au-delà d’un certain seuil d’âge (par exemple au-dessus de 75 ans), la comparaison des différentes classes d’âges (par exemple 75-79 ans contre 80-85 ans contre plus de 85 ans) ne montrait plus de différence de mor-talité [1, 6, 8]. Sous réserve de la limite des effectifs étudiés, il apparaît ainsi que, une fois rentré dans la vieillesse, l’âge chronologique devient un marqueur peu pertinent par rapport à la gravité initiale et aux comorbidi-tés pour prédire la mortalité.Aux côtés des principales comorbidités étudiées dans les travaux cités jusqu’ici (insuffisance respiratoire, rénale ou cardiaque chronique, dia-bète…), il est à noter que le déclin cognitif semble mal appréhendé par les médecins en charge des patients en réanimation. Néanmoins ce déclin cognitif pourrait n’avoir que peu ou pas d’impact à court terme. Dans une étude où l’altération cognitive préalable avait été systématiquement évaluée à l’entrée en réanimation par un interrogatoire des proches (score MBDRS), il a ainsi été observé sur 95 patients de plus de 65 ans une fré-quence de troubles démentiels modérés à sévères s’élevant à 17 % [11]. Le diagnostic de démence n’était repéré que dans 43 % des cas par les méde-cins réanimateurs pendant le séjour. De plus, l’existence d’une démence n’était pas associée à une surmortalité ni à une prolongation de la venti-lation mécanique. En revanche, une durée de séjour en réanimation plus courte était observée ce qui fait encore une fois suggérer un processus de limitation des soins plus rapide chez ces patients déments.

Ventilation mécanique

Dans de nombreuses études, la ventilation mécanique apparaît comme un tournant de la gravité des patients admis en réanimation, la mortalité s’aggravant de manière considérable à l’introduction de cette technique. Cet état reflète probablement le fait que la ventilation mécanique est la technique de support vital la plus fréquemment utilisée en premier lieu et marque ainsi l’entrée du patient dans la catégorie des patients véritable-ment « graves » [12, 13]. Il apparaît ainsi logique de s’intéresser au pro-nostic spécifique de ces patients. Cette approche est d’autant plus justifiée qu’il existe manifestement une augmentation de la nécessité de recours à


8la ventilation mécanique avec l’âge chez les patients admis à l’hôpital, une augmentation par un facteur 10 ayant été notée entre 55 ans et 85 ans [14]. Ainsi, plus de 25 études publiées décrivent l’impact de l’âge élevé sur la survie en réanimation des patients ventilés. Ces études ont l’avan-tage de sélectionner une population dont le caractère « réanimatoire » est incontestable. Leur analyse est donc particulièrement pertinente pour appréhender la question posée dans ce chapitre.Il faut encore une fois commencer par souligner le caractère peu homo-gène des études et des résultats. Quelques séries anciennes, dont l’intérêt est désormais surtout historique, rapportent des pronostics épouvantables chez les patients âgés ventilés, avec jusqu’à plus de 80 % voire 97 % de mortalité pour les plus de 70 ans en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë. D’autres études plus récentes, mais sur des petits effectifs, ont à l’inverse mis en évidence une absence totale d’impact de l’âge avancé sur la mortalité par rapport aux patients plus jeunes. Ainsi, en comparant 63 patients de 75 ans et plus à 237 patients de moins de 75 ans, Wesley Ely et al. n’ont pas observé de différences de mortalité en réanimation, de mortalité hospita-lière, ou de durée de ventilation mécanique, que ce soit en analyse univariée ou en analyse multivariée tenant compte de la gravité initiale [15].Les études proches de nous et de grande ampleur donnent une vision probablement plus réaliste que ces extrêmes. Les plus grandes séries de patients ventilés proviennent des bases de données hospitalières liées au système de facturation aux États-Unis [16, 17]. Dans les années 1990, Cohen et al. ont ainsi rapporté une relation quasi linéaire entre âge et mortalité hospitalière chez les patients ventilés à partir d’une base de don-nées de 41 848 patients dont plus de 21 000 patients âgés de 70 ans et plus. Dans cette série, la mortalité des patients ventilés du groupe d’âge 50-59 ans était de 45 % alors qu’elle s’élevait à plus de 60 % chez les plus de 80 ans. De manière intéressante, il était observé que l’augmentation de la mortalité chez les patients ventilés par rapport aux patients non ventilés était d’un facteur 100 pour les patients les plus jeunes, mais de seulement 3 pour les patients de plus de 90 ans.Après ces données de mortalité sans ajustement, plusieurs études de grande qualité ont permis de moduler l’impact de l’âge en fonction des comorbidités et de la gravité de la pathologie aiguë. Ainsi, une série de 1 860 patients admis en réanimation et ventilés entre 1974 et 1985, dont 15 % étaient âgés de 80 ans et plus, éclaire sur l’impact des comorbidités [18]. Les patients âgés ventilés et ayant soit une insuffisance rénale pré-existante, une maladie hépatique, un cancer, ou encore une malnutrition à l’entrée avaient une survie hospitalière de seulement 7 %, beaucoup plus basse que les patients plus jeunes ayant une de ces comorbidités (29 %), alors que les personnes âgées sans aucune de ces conditions à l’entrée avaient une survie nettement meilleure qui rejoignait presque celle des plus jeunes (38 % contre 49 %). Malgré tout l’intérêt de cette étude qui a mis en lumière l’impact des comorbidités sur la mortalité, il faut toutefois rester prudent et éviter de réfuter aujourd’hui l’indication


de ventilation mécanique chez la personne âgée en se basant sur ces don-nées historiques obtenues il y a près de 30 ans.L’analyse en fonction de l’âge des données de l’étude de l’ARDS net, consacrée à l’impact d’un volume courant de 6 mL/kg contre 12 mL/kg dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë, est particulièrement infor-mative du fait de la qualité du recueil prospectif des données [19]. Dans cette série, 720 patients avaient moins de 70 ans, et 173 avaient 70 ans et plus. La survie diminuait de 74,6 % chez les plus jeunes à 50,3 % chez les patients âgés. En analyse multivariée tenant compte des comorbidités, l’augmentation de la mortalité des 70 ans et plus par rapport aux moins de 70 ans était d’un facteur 2,5 (ce facteur était identique en utilisant un âge-seuil de 80 ans). La différence portait aussi sur la durée de ventilation (10 jours contre 19 jours chez les patients de 70 ans et plus) et la durée de séjour en réanimation. Ces différences étaient notées alors que le score de gravité initiale APACHE III et la gravité de l’atteinte pulmonaire étaient similaires entre les groupes d’âges, démontrant clairement l’impact de l’âge en lui-même dans une population pourtant déjà très sélectionnée dans le cadre d’une étude interventionnelle. Il est intéressant d’analyser dans cette étude à quel moment du séjour se situent les difficultés rencon-trées avec l’âge : si la durée depuis l’intubation jusqu’à la première épreuve de sevrage réussie était similaire entre les plus et les moins de 70 ans, la durée entre cette épreuve et l’extubation était significativement plus longue chez les patients de 70 ans et plus. Ces patients étaient ensuite plus fréquemment réintubés (16,5 % contre 7,5 % chez les patients de moins de 70 ans). Ces éléments étaient observés aussi bien chez les survi-vants que chez les non-survivants. Ces données montrent que, dans cette étude, les problèmes plus spécifiquement liés à l’âge avancé ne se situaient pas au cours de la période initiale, où le potentiel évolutif semble iden-tique à celui des plus jeunes, mais plutôt pendant la phase de sevrage du respirateur et de ré-autonomisation. Finalement, la protection apportée en termes de survie avec la réduction du volume courant à 6 mL/kg était également observée entres les groupes d’âge. Malheureusement, il n’existe pas, dans les autres études interventionnelles récentes de grande ampleur portant sur la ventilation mécanique, d’analyse spécifique portant sur les personnes âgées qui permettraient de vérifier ces données et d’évaluer une éventuelle amélioration du pronostic dans le temps [20].Il apparaît au total, et peut-être encore plus clairement que dans les études « généralistes », que l’âge élevé a un poids incontestable sur le pronostic, même s’il est bien sûr à moduler en fonction des comorbidités et de la gravité initiale. Il faut probablement retenir le caractère particulièrement discriminant de la ventilation mécanique pour appréhender l’impact de la réanimation chez les personnes âgées en termes de tournant évolutif par rapport aux patients plus jeunes. Ainsi, dans une étude réalisée en réanimation au Brésil, l’association entre âge élevé et surmortalité était bien observée en analyse multivariée intégrant la gravité initiale chez les patients ventilés, mais cette association n’était en revanche pas observée chez les patients non ventilés [12].


8 Insuffisance rénale aiguë/Épuration extra-rénale

Le devenir des personnes âgées prises en charge pour insuffisance ré-nale aiguë a également fait l’objet de multiples travaux, cependant moins détaillés que pour la ventilation mécanique. Le développement d’une telle atteinte d’organe est plus fréquemment observé avec l’augmentation de l’âge. Néanmoins, le nombre de patients de plus de 80 ans bénéficiant de dialyse n’était que deux fois plus important que chez les 50-59 ans, lais-sant penser que l’accès à cette technique était restreint pour les patients âgés comme cela semble être le cas pour la ventilation mécanique. L’aug-mentation de la prévalence de l’insuffisance rénale aiguë peut s’expliquer, au moins en partie, par le vieillissement rénal et notamment la perte pro-gressive de la capacité d’autorégulation du débit de filtration glomérulaire dans les situations d’hypovolémie [21, 22]. De plus, l’insuffisance rénale aiguë est, dans une proportion importante des cas, iatrogène, et touche donc préférentiellement les personnes âgées également plus exposées aux risques toxiques médicamenteux [22]. Cependant, d’après Hsu et al., lorsque le degré d’insuffisance rénale préalable était pris en compte dans un modèle d’analyse multivariée, l’âge perdait son caractère prédictif de la survenue d’une atteinte rénale aiguë [23].À l’inverse des situations précédemment abordées, l’existence d’une sur-mortalité dans cette population par rapport aux sujets les plus jeunes n’est pas certaine compte tenu de la discordance des études [22]. Les études les plus anciennes, non pertinentes pour la prise en charge actuelle des patients, décrivent des mortalités proches de 100 % chez les patients âgés en insuffisance rénale sévère [22]. Les études plus récentes ne retrouvent que de manière inconstante une association entre âge élevé et surmor-talité, ou alors avec un poids statistique très faible [22]. Ainsi, sur une série de 242 patients de plus de 65 ans comparés à des patients de moins de 65 ans, il a été observé une mortalité hospitalière similaire dans les deux groupes, aux alentours de 58 %. L’utilisation d’un seuil à 80 ans ne modifiait pas les résultats de cette étude [24]. De la même façon, Pascual et al. ont observé chez 103 patients âgés de 80 ans et plus, compa-rés à 256 patients entre 65 et 79 ans et 389 patients de moins de 65 ans, des taux de mortalité similaires entre les trois groupes [25]. Dans ces deux dernières études, la stratification selon la sévérité initiale des patients ne modifiait pas les résultats. En accord avec ces données, il est frappant de noter dans toutes les séries consacrées aux personnes âgées en insuffisance rénale aiguë des taux de mortalité similaires à ceux publiés sur des séries de patients plus jeunes. Ainsi, une étude a décrit 381 patients de 80 ans et plus admis en réanimation et ayant eu au cours du séjour une insuffisance rénale aiguë, dont 29 % ont nécessité une épuration extra-rénale. Dans ce travail, un taux de mortalité relativement faible (40 %) était observé par rapport aux données usuelles de la littérature tous âges confondus [26].Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer l’apparente absence d’influence de l’âge sur la mortalité des patients en insuffisance


rénale aiguë. La première explication repose sur les différences de méca-nismes d’insuffisance rénale. Dans la population des patients jeunes, les causes obstructives, faciles à traiter, sont très peu représentées (moins de 10 % des cas) [27], alors que plusieurs séries consacrées aux personnes âgées montrent que ce type d’atteinte représente plus de 20 % des patients, essentiellement du fait du développement des atteintes prostatiques chez l’homme [25, 26]. De même, les causes fonctionnelles sont plus fré-quemment représentées chez la personne âgée, du fait de l’altération de l’autorégulation rénale avec l’âge et de la prescription plus fréquente de médicaments potentiellement néphrotoxiques (diurétiques, AINS…). Ce type d’atteinte est par définition facilement réversible. Néanmoins, ces différences de causes ne peuvent expliquer à elles seules le bon pronostic relatif de l’insuffisance rénale aiguë chez les patients âgés. En effet, l’analyse spécifique des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë de cause paren-chymateuse par lésions tubulaires aiguës montre que les patients âgés ont une mortalité identique aux patients plus jeunes ayant le même type d’at-teinte [25-27]. Il peut être envisagé que ce type d’atteinte tubulaire néces-site pour se développer chez la personne âgée un degré d’agression rénale moindre que chez les patients plus jeunes, et donc que la survenue d’un tel type d’insuffisance rénale s’intègre dans un contexte global moins sévère.Au-delà du pronostic vital, il est à noter que le pronostic rénal en termes de récupération d’une fonction rénale autonome chez les patients survivant à l’épisode aigu semble moins bon chez les personnes âgées que chez les plus jeunes. Une méta-analyse, regroupant 17 études sur l’insuffisance rénale aiguë requérant l’épuration extra-rénale publiées entre 2000 et 2007, a permis de montrer qu’au décours immédiat de l’épisode aigu, 31,3 % des patients de plus de 65 ans nécessitaient toujours la dialyse contre 26 % chez les patients plus jeunes soit une augmentation du risque de non-récupéra-tion de la fonction rénale multiplié par 1,28 [28]. Il faut toutefois noter que cette différence, même significative, reste de faible ampleur.Finalement, et en relative opposition avec les études précédemment ana-lysées et réalisées dans des contextes différents, les données de survie pré-coce des patients âgés atteints d’insuffisance rénale aiguë de même que les données de récupération de la fonction rénale chez les survivants de l’affection aiguë montrent un pronostic quasiment identique aux sujets jeunes ou au maximum un écart faible.

Pathologie infectieuse

L’âge augmente le risque d’infection et modifie la réponse de l’orga-nisme à ce type d’agression. Sur plus de 700 millions de séjours hospitaliers entre 1979 et 2002 aux États-Unis, il a pu être extrait 1,6 % de cas de sepsis à partir des données du codage, soit plus de 10 millions d’épisodes. Sur cette gigantesque cohorte, il a été observé que l’âge au-dessus de 65 ans multipliait par 13 le risque de sepsis et par 2,3 le risque de décès par sepsis [29]. Il est à remarquer que, malgré cette mortalité nettement plus élevée


8chez les personnes âgées, les durées de séjour hospitalier sont plus courtes dans cette catégorie d’âge, faisant suspecter encore une fois un impact des mesures de limitations de l’intensité des soins. Un point positif de cette étude est la démonstration d’une diminution de la mortalité au cours du temps plus marquée chez les personnes âgées que chez les plus jeunes [29]. Blot et al. se sont intéressés plus spécifiquement aux bactériémies nosoco-miales, à l’échelle d’un grand hôpital universitaire [30]. Sur 1 228 bacté-riémies acquises à l’hôpital, ils ont pu observer, à l’inverse de l’étude précé-dente, une diminution de la fréquence de ces bactériémies avec l’âge, mais avec un accroissement très net de la mortalité passant de 43 % chez les moins de 65 ans à 56 % chez les 75 ans. Cette différence nette de morta-lité était mise en évidence malgré des scores de gravité initiaux identiques [30]. Une autre étude s’est spécifiquement intéressée aux pneumopathies infectieuses à partir des données d’une province du Canada (plus de 3 000 pneumopathies enregistrées) [10]. En analyse non ajustée, une surmortalité importante était observée chez les patients âgés, avec un facteur de plus de 3 pour les plus de 80 ans par rapports aux patients de moins de 70 ans. En analyse multivariée intégrant les comorbidités et la gravité initiale, le risque de surmortalité restait élevé, aux alentours de 2 par rapport aux patients plus jeunes. Cette analyse montrait une fois de plus le rôle des comorbidi-tés et de la gravité initiale, mais confirmait également le rôle indépendant de l’âge, sous réserve de l’exhaustivité du recueil des comorbidités. Finale-ment, dans cette étude, il était montré que le risque de mortalité s’élevait de 25 % par tranche d’âge de 10 ans au-delà de 60 ans.L’altération du pronostic des personnes âgées dans les pathologies infec-tieuses doit être mise en perspective avec les progrès des soins spécifiques. L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et 181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours de 15,5 % [31]. Ce résultat semblait plus favorable que chez les patients plus jeunes (6,1 %), bien que le caractère rétrospectif de ce type d’analyse n’ait pas autorisé les auteurs à rechercher une confirmation statistique de ce point. À cette réduction de mortalité s’associait une diminution de la durée de séjour sous vasopresseur, de la durée de ventilation mécanique, de la durée de séjour en réanimation et hospitalière. Les survivants âgés n’étaient par ailleurs pas plus fréquemment transférés en unités de soins de suite chronique que les patients plus jeunes, montrant que l’avantage de survie ne se faisait pas au détriment d’une augmentation de la morbi-dité à l’issue de la réanimation. Un point notable était l’absence d’aug-mentation du risque hémorragique chez ces patients âgés.

Arrêt cardiaque

Une seule étude s’est intéressée spécifiquement à la survie des patients âgés pris en charge pour un arrêt cardiaque extra-hospitalier [32]. Cette étude effectuée sur 7 hôpitaux et concernant 2 776 arrêts cardiaques a montré que le taux de succès initial de la réanimation (23 %) n’était pas


différent entre les différents groupes d’âge étudiés (40-69 ans, 70-79 ans, 80 ans et plus). En revanche, la mortalité en réanimation des patients admis après retour à une activité cardiaque autonome était plus impor-tante dans les groupes d’âge avancé. Cette différence de mortalité était liée aux décès de cause non neurologique (sepsis, choc réfractaire…), alors que l’âge n’était pas associé aux décès de cause neurologique. Il est à noter que, en cas d’échec des manœuvres de réanimation initiale, celles-ci étaient arrêtées significativement plus rapidement chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes.

Intensité des soins proposés aux personnes âgées et mortalité

Il est impossible de raisonner sur le pronostic immédiat des personnes âgées sans prendre en compte l’existence d’une éventuelle restriction de l’intensité des soins en réanimation, qu’elle soit consciente dans le cadre d’un processus de limitation des soins concerté, ou inconsciente au seul titre de l’âge avancé. Plusieurs études montrent en effet clairement un in-vestissement thérapeutique moindre pour les personnes âgées, malgré une gravité initiale identique voire augmentée, ainsi qu’une fréquence plus éle-vée de décisions de limitation des soins, y compris après ajustement sur la gravité initiale et l’état de santé préalable [1, 33]. Il faut noter en outre que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent après une pre-mière sélection à l’entrée en réanimation. Il a ainsi pu être observé, dans une étude portant sur 9 000 patients de réanimation aux États-Unis, que seuls 2 % des patients de moins de 50 ans faisaient l’objet d’une décision de limitation des soins contre 25 % des patients de 80 ans et plus [33]. Sur une série de 3 093 patients de plus de 65 ans admis pour un infarctus du myocarde sans recours à une angioplastie et sans contre-indication à un traitement thrombolytique, il a été observé une sous-prescription nette de la thrombolyse intraveineuse par rapport aux recommandations et aux pratiques chez les plus jeunes [34]. De même, l’administration de bêta-blo-quant, d’antiagrégant plaquettaire et le recours à l’angioplastie en l’absence de contre-indication étaient significativement plus faibles chez les patients de plus de 75 ans par rapport aux plus jeunes dans une étude sur 280 patients [35]. En réanimation, cette limitation globale des soins chez les personnes âgées a également été bien documentée. Sur une cohorte espa-gnole de plus de 8 000 patients, Castillo-Lorente et al. ont mis en évidence que, en dépit d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admis-sion en réanimation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de soins moindre, jugée selon le score TISS [36]. En France, la base de données CUB-REA a permis d’apparier sur le sexe, la gravité ini-tiale, les comorbidités et le diagnostic d’entrée (médical contre chirurgical) 3 175 patients âgés de 80 ans et plus à un nombre identique de patients de 65 à 79 ans [37]. Un probable biais de sélection à l’admission en réani-mation était observé, les patients les plus âgés ayant moins fréquemment une maladie fatale à court ou moyen termes et un nombre de diagnostics associés plus restreint. Malgré cet état de santé préalable moins défavorable


8et une sévérité initiale identique (selon l’appariement), les personnes âgées de 80 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de soins moindre (jugée sur le score Oméga), et de moins d’interventions majeures comme la dialyse ou la ventilation mécanique. Finalement, entre ces deux cohortes appariées, la mortalité hospitalière des personnes les plus âgées était multipliée par un facteur de 1,52 par rapport aux plus jeunes.L’impact réel de ces mesures de limitation délibérées ou inconscientes sur la mortalité des personnes âgées en réanimation n’est pas évident à évaluer en première approche. En effet, un refus délibéré d’acharnement thérapeutique face à un décès paraissant inévitable n’impacte pas le taux de mortalité. En revanche, les limitations moins conscientes débutées dès l’admission en réanimation altèrent très probablement le succès de la réa-nimation. Quelques études permettent d’appréhender ce lien direct entre limitation des soins et succès de la réanimation. Dans une étude améri-caine portant sur plus de 9 000 patients, l’analyse multivariée a montré qu’aussi bien l’âge élevé qu’une agressivité moindre du traitement étaient des facteurs indépendants associés à la mortalité [33]. De même, une com-paraison a été réalisée au sein d’un même service de réanimation entre deux cohortes de patients âgés de 80 ans et plus, la première recrutée entre 1992 et 1995 (348 patients) et la seconde entre 2001 et 2004 (373 patients) [13]. Il a été observé que, même après ajustement pour la gravité initiale, la seconde cohorte avait bénéficié d’une intensité de soins significative-ment plus importante, jugée sur le score Oméga ou le recours à l’épuration extra-rénale et aux vasopresseurs. De manière frappante, cette augmenta-tion de l’intensité des soins était associée, lorsque l’on comparait les deux périodes, à une augmentation par presque trois des chances de survie en réanimation, même après ajustement sur la gravité initiale, l’âge et l’état de santé préalable. Bien qu’un rapport formel ne puisse être établi entre augmentation de l’intensité des soins et augmentation de la survie, cette étude suggère fortement que les modifications de prise en charge tendant à soigner les personnes âgées de la même façon que les patients plus jeunes influencent fortement le succès de la réanimation. Cette étude illustre donc le danger des prophéties « auto-réalisatrices » fondées sur l’idée d’un mauvais pronostic chez les personnes âgées et conduisant à poser des limites à l’intensité des soins conduisant effectivement à un moins bon pronostic. Toutes les études préalablement citées dans ce chapitre doivent donc être envisagées sous l’angle de ce possible biais de limitation de soins.

Discussion des études présentées et conclusion

Au total, de très nombreuses études ont abordé la problématique du pronostic immédiat de la prise en charge des personnes âgées en réani-mation. L’analyse de la mortalité brute montre un accroissement incon-testable de la mortalité en réanimation avec l’avance en âge. Une analyse plus affinée montre que cet accroissement est en grande partie lié à l’exis-tence de comorbidités et à la gravité initiale de la maladie ayant conduit


en réanimation. Toutefois, même si le poids de l’âge devient plus faible lorsque ces facteurs sont pris en compte, plusieurs études de grande am-pleur ont montré que l’âge restait tout de même un facteur indépendant de mortalité. Dans une des études de validation du score APACHE III, Knaus a ainsi observé que le dérangement aigu des paramètres « physio-logiques » (pression artérielle, biologie…) « prédisait » 73 % de la mor-talité, la catégorie de diagnostic ayant mené en réanimation 13,6 %, les comorbidités 3 % et l’âge un peu plus de 7 % [38].En pratique, on ne peut raisonner sur l’impact de l’âge en retenant unique-ment les résultats des analyses multivariées isolant de manière artificielle le paramètre âge. La décision de prise en charge en réanimation d’une per-sonne âgée « idéale », c’est-à-dire sans comorbidités, parfaitement auto-nome, avec une pathologie facilement traitable et de sévérité modérée, ne pose effectivement aucun problème. Cependant, ce type de patient âgé « idéal » est rare. Les comorbidités, la gravité accrue de la pathologie ini-tiale et la perte d’autonomie font partie intégrante du vieillissement. Une réflexion sur l’impact de l’âge élevé, artificiellement dissocié de ces autres éléments qui lui sont dans les faits intimement liés, paraît donc aberrante. L’augmentation de la fréquence des prises en charge de personnes âgées dans les services de réanimation aboutira donc inéluctablement à de moins bons résultats que chez les patients plus jeunes.Il est tout aussi important de remarquer que, nonobstant ces moins bons résultats pour les personnes âgées, quelle que soit la catégorie de diagnostic ou la gravité initiale, l’âge avancé n’est pas un obstacle au bénéfice à court terme des techniques de support vital. Les discordances des résultats des précédentes études sur l’impact de l’âge sur le pronostic vital nous font suggérer que, à l’échelle individuelle, l’âge n’est certainement pas un cri-tère discriminant à lui seul pour prédire la mortalité en réanimation ou hospitalière. De même, au niveau de la population, il n’existe aucun doute sur la légitimité de l’admission des personnes âgées en secteur de réanima-tion en termes de bénéfices à court terme. Le problème de fond est donc de déterminer les bénéfices retirés par les patients âgés à long terme.Concernant le pronostic immédiat, le questionnement doit porter sur l’amélioration de la prise en charge de ces patients en réanimation. En ce sens, les rares études interventionnelles (réduction du volume courant et protéine C activée), montrant que le bénéfice des interventions thérapeu-tiques récentes s’applique de manière semblable aux patients jeunes et aux patients âgés, sont d’une importance considérable. La démonstration de l’amélioration du pronostic en parallèle de l’augmentation de l’intensité de soins plaide également pour ne pas restreindre le recours aux techniques de suppléance chez les patients âgés admis en réanimation [13]. Finalement, l’amélioration constante des soins observée dans cette même étude montre le caractère dynamique des résultats en réanimation. Il faut par conséquent garder en mémoire que toutes les études précédemment publiées ne sont probablement déjà plus le reflet de la situation actuelle et qu’il est donc délicat de chercher à en extraire un modèle pronostique pour décider de l’investissement de soins chez la personne âgée.


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103

Pronostic à distance des personnes âgées

admises en réanimation

A. BOUMENDIL, B. GUIDET

Introduction

Alors qu’il est établi que la santé de personnes âgées doit être évaluée selon plusieurs dimensions et que l’état de santé après 75 ans – même s’il est hétérogène – s’améliore depuis quelques décennies, il semble que des disparités existent dans l’admission des personnes âgées en réanimation. Ainsi, en Île-de-France, les taux de personnes âgées hospitalisées en réa-nimation varient-ils du simple au triple selon les hôpitaux (données de la base CUB-Réa regroupant 35 services de réanimation d’Île-de-France), ce qui ne peut refléter uniquement la disparité des bassins de recrutement des hôpitaux. De récents travaux montrent également qu’en France tou-jours, la probabilité d’admission en réanimation d’un patient de plus de 80 ans présentant une indication d’admission peut varier du simple au double selon le service d’accueil des urgences où il se présente (données de l’étude ICE-CUB1, article soumis).Il semble ainsi que, dans certains centres, on prive des patients âgés des soins intensifs jugés futiles, tandis qu’ailleurs on s’attache à employer le maximum de ressources pour prodiguer des soins à des patients qui ne peuvent probablement pas tous en bénéficier. De très nombreuses études prévoient une augmentation importante de la demande d’admission en réanimation de patients très âgés dans les années à venir. Une étude australienne annonce ainsi que le taux d’admission des plus de 80 ans augmente de 5,6 % par an et prévoit un accroissement de 72 % de la demande de soins de réanimation (ICU-bed days) de ces patients d’ici 2015 [1]. Il semble donc indispensable d’uniformiser et d’améliorer les pratiques.Pour des raisons éthiques et méthodologiques, il existe peu d’études évaluant le bénéfice de la réanimation, spécialement chez les personnes âgées : la randomisation de l’admission est éthiquement discutable ; la disparité des situations médicales et l’hétérogénéité des patients admis compliquent extraordinairement les analyses envisageables. Nous nous proposons ici d’étudier le pronostic à distance après la réanimation au

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A. Boumendil*, B. Guidet** �* INSERM, U707, 75012 Paris ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707, 75012 Paris

** Hôpital Saint-Antoine, Réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris


9travers des résultats de nombreuses études publiées depuis vingt ans. Même s’il est admis que la santé ne peut être seulement définie par l’ab-sence de maladie ou d’infirmité [2], durant les deux précédentes décen-nies, le pronostic à distance a été principalement étudié par l’intermédiaire de la mortalité ou de la survie à court, moyen et long terme.

Pronostic en réanimation

Certaines études montrent de fortes augmentations du risque de mor-talité en réanimation pour les patients les plus âgés, souvent sans ajuster les rapports de risques sur le type de recrutement [3, 4]. Comme l’atteste une récente revue de la littérature [5], après ajustement sur des facteurs confondants tels que la gravité aiguë ou les comorbidités, la mortalité en réanimation des patients de plus de 65 ans est généralement égale ou très légèrement supérieure à celle reportée pour des patients plus jeunes. L’excès de risque augmente naturellement pour des patients plus âgés. Une large étude portant sur plus de 100 000 admissions dans 57 services de réanimations australiennes et néo-zélandaises a ainsi montré une mor-talité en réanimation presque trois fois plus élevée pour des patients de plus de 80 ans en comparaison à des patients âgés de 18 à 40 ans après ajustement sur le type d’admission, le sexe, les comorbidités, le diagnos-tic principal, le besoin en ventilation mécanique et la gravité aiguë (OR 2,70 ; IC 95 % : 2,4 à 3,0) [1]. L’âge est donc un facteur pronostique de la mortalité en réanimation, mais son poids est largement inférieur à celui de la gravité [6] ou des défaillances d’organes [7, 10]. La réanima-tion cardiopulmonaire semble être de très mauvais pronostic pour les patients les plus âgés [11].

Pronostic à moyen et long terme

Une récente revue de la littérature portant sur les soins de réanimation aux patients âgés [12] distingue le devenir selon le type d’admission : chirurgie programmée d’un côté, admission médicale et chirurgie non programmée de l’autre.

Admission de chirurgie programmée

Les patients de chirurgie programmée même âgés de plus de 80 ans semblent avoir un bon pronostic. L’étude de Bagshaw et al. [1] (décrite ci-dessus) évalue en effet la mortalité hospitalière de ces patients à 25 % et leur taux de retour à domicile à 72 %. Dans une étude monocentrique, De Rooij et al. [13] montrent qu’un an après l’admission en réanimation

Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 105

la mortalité de ces patients est de 57 % et que les trois quarts des patients vivant à domicile avant l’hospitalisation vivent toujours chez eux.

Admission médicale et de chirurgie non programmée

Plusieurs études portant très majoritairement sur des patients médi-caux et de chirurgie non programmée indiquent que le pronostic de tels patients de plus de 80 ans est largement moins bon que celui des patients de chirurgie programmée. Il s’agit pour la plupart d’études monocen-triques, portant sur de petits effectifs. L’étude de De Rooij et al. [13] évalue à 89 % la mortalité à un an des patients médicaux ou de chirurgie non programmée de plus de 80 ans. De la même manière, une étude française monocentrique met en évidence une mortalité de 72 % un an après l’admission et de 79 % deux ans après l’admission [14]. Tabah et al. montrent également dans une étude monocentrique que la mortalité à un an des patients médicaux de plus de 80 ans est de 80 %, tandis qu’elle est de 67 % pour les patients de chirurgie non programmée du même âge [15].L’étude ICE-CUB a porté sur 2 646 patients de plus de 80 ans présen-tant une indication potentielle d’admission en réanimation et ayant consulté aux urgences de 15 centres hospitaliers d’Île-de-France. Le taux d’admission en réanimation était de 12 %. Le pronostic paraît sensible-ment meilleur dans cette étude, en effet la mortalité cumulée des patients admis en réanimation était respectivement de 33 % à l’hôpital et de 51 % à six mois. En comparaison, la mortalité des patients non admis en réa-nimation est inférieure à l’hôpital (26 %) et similaire à six mois (51 %). Six mois après le passage aux urgences, 63 % des patients admis ou refu-sés en réanimation étaient décédés ou présentaient un déclin fonctionnel (article soumis).

Quel pronostic par rapport à une population de référence

n’ayant pas séjourné en réanimation ?

Peu d’études ont comparé la mortalité des patients âgés admis en réanimation à celle d’une population de référence. À partir d’une étude monocentrique de 299 patients de plus de 80 ans, Roch et al. [14] es-timent que, deux ans après la sortie de l’hôpital, la mortalité des pa-tients ayant séjourné en réanimation est plus de deux fois supérieure à la mortalité en population générale standardisée sur l’âge et le sexe (SMR = 2,56 ; IC à 95 % 2,08-3,12). Deux études de ce type sont remarquables puisqu’elles portent sur un grand nombre de patients et étudient plutôt qu’une différence de mortalité à un moment précis à distance de la réani-mation, l’évolution de la survie dans les quelques mois ou années suivant le passage en réanimation. La première porte sur une cohorte de plus de


9100 000 individus de plus de 65 ans tirés au sort (5 %) parmi le registre national de l’assurance santé américaine (Medicare) [16]. Un patient sorti de réanimation est apparié à deux témoins, un en population générale et un sorti de l’hôpital sur les critères d’âge, de sexe, d’ethnicité et de chirur-gie antérieure pour les patients sortis de l’hôpital. Les auteurs montrent que la mortalité à trois ans des patients sortis de réanimation est supé-rieure à celle des deux autres groupes : le rapport des risques instantanés (HR) ajusté étant de 1,07 (IC à 95 % : 1,04-1,10) en comparaison aux témoins sortis de l’hôpital et de 2,39 (IC à 95 % : 2,31-2,48) en com-paraison aux témoins en population générale. La surmortalité est encore plus importante pour les patients ayant été ventilés mécaniquement en réanimation : en comparaison aux témoins sortis de l’hôpital et aux té-moins de population générale, les rapports de risques sont respectivement de 1,56 (IC 95 % 1,40-1,73) et 3,78 (3,25-4,39). La seconde étude [17] évalue le devenir des plus de 2 500 patients de plus de 80 ans de l’étude ICE-CUB et compare la survie à six mois des patients finalement admis en réanimation à celle des patients hospitalisés dans un autre service. Il existe dans les six mois suivant le passage au SAU un excès de risque de mortalité pour les individus ayant été admis en réanimation (HR ajusté 1,20 ; IC à 95 % : 1,01-1,43) [17].Cet excès de mortalité associé au passage en réanimation existe également dans des études sans restriction particulière sur l’âge des patients. Keenan et al. ont ainsi évalué un excès de mortalité après la sortie de l’hôpital pour des patients de réanimation : le rapport de risque ajusté était de 1,21 (IC 95 % : 1,17-1,27) [18] pour des patients de réanimation d’âge médian 60,8 ans (écart inter-quartile : 37,6 ans-73,3 ans). Williams et al. assurent également que dans les cinq ans suivant la sortie de l’hôpital le risque de décès est supérieur pour les individus sortis vivants de réanima-tion que pour des individus en population générale (SMR à 1 an 2,90 ; IC 95 % : 2,73-3,08) [19].Peu d’études évaluent et comparent la qualité de vie et le déclin fonction-nel après la réanimation à ceux d’une population de référence. Dans des études monocentriques, Tabah et al. [15] indiquent que la qualité de vie à un an des patients âgés ayant séjourné en réanimation est similaire à celle des individus en population générale, tandis que Roch et al. [14] suggè-rent qu’elle est plus faible. Le besoin en ventilation mécanique semble aggraver le déclin fonctionnel : une étude portant sur des patients du registre national de l’assurance santé américaine montre que les patients ayant été ventilés mécaniquement développent plus d’incapacité que des témoins en population générale [20]. Cuthbertson et al. [21] ont mon-tré que, à cinq ans, la survie ajustée sur la qualité de vie était plus faible chez les patients sortis de réanimation qu’en population générale après ajustement sur l’âge et le sexe. Desai et al. ont également montré que les patients sortis de réanimation ont plus d’altération de l’état physique et de la qualité de vie [22].

Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 107

Conclusion

Faut-il déduire des études citées qu’il n’existe pas de bénéfice à la réa-nimation au-delà d’un certain âge ? Certainement pas, il faut cependant sans doute interroger les critères d’admission des personnes âgées en réa-nimation qui font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage et considérer qu’il existe probablement – comme mentionné dans l’introduction – une sur-utilisation et une sous-utilisation des soins de réanimation rendant com-plexe la démonstration du bénéfice des soins.

Quelles perspectives pour la recherche ?

L’étude ICE-CUB a permis de montrer qu’un bon niveau d’autono-mie, un bon état nutritionnel et l’absence de cancer influençaient posi-tivement la mortalité à six mois de l’ensemble des candidats à la réani-mation, indépendamment de l’admission en réanimation (mortalité à six mois de 31 % pour les individus présentant ces caractéristiques contre 62 % pour les autres). Environ la moitié (46 %, n = 1 227) des patients ICE-CUB arrivaient aux urgences avec une défaillance d’organe néces-sitant la mise en œuvre de techniques de support d’organe spécifiques à la réanimation. Plus de 40 % de ces patients (n = 560) présentaient les facteurs de bon pronostic cités plus haut. De tels patients sont sans doute d’aussi bons candidats à la réanimation que des patients plus jeunes. Or, parmi ces patients, seuls 23 % sont effectivement admis en réanimation, ce taux variant de 8 à 53 % selon le service. Le refus d’admission en réa-nimation de ces « bons candidats » induit sans doute une perte de chance importante.L’étude ICE-CUB – et en particulier ces derniers résultats – a motivé la proposition d’une nouvelle étude prospective multicentrique randomisée visant à établir si une intervention dans les centres hospitaliers, basée sur la diffusion de recommandations d’admission systématique en réani-mation des « bons candidats » âgés consultant au SAU (autonomes, non dénutris, indemnes de cancer, présentant une défaillance vitale nécessi-tant la mise en œuvre d’actes de réanimation) et l’organisation de déci-sions coordonnées entre les urgences et la réanimation pour chacun de ces patients, permet d’améliorer leur pronostic à six mois en augmentant leurs chances d’être admis en réanimation.

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109

Autonomie et qualité de vie après un séjour

en réanimation

M. GARROUSTE-ORGEAS, F. PHILIPPART, A. MAX, C. BRUEL, B. MISSET

Introduction

L’objectif de la réanimation est de prendre en charge les patients les plus sévères pour prévenir une mort prématurée par le traitement des pathologies aiguës mais réversibles pendant une durée appropriée. Le ré-sultat de cette prise en charge est mesuré par le taux de survie à la sortie de l’hôpital. Ce résultat très important a l’avantage d’être sans équivoque et de mesure facile. Avec les progrès diagnostiques et thérapeutiques qui ac-compagnent le développement de la réanimation, un plus grand nombre de patients survivent et ils survivent plus longtemps. L’explosion des bud-gets médicaux et la nécessité pressante de maîtriser les coûts, tout en pré-servant la qualité des soins, explique l’intérêt récent des professionnels de santé pour la mesure de la qualité de vie. C’est ainsi que l’étude de la qua-lité de vie est devenue un indicateur aussi important que la survie dans l’évaluation de la prise en charge des patients dans les services de réani-mation [1]. La mesure de la qualité de vie des patients questionne la fini-tude des décisions médicales et des actes pratiqués par les professionnels. Pourtant cet indicateur n’est pas mesuré systématiquement en routine et peu de services de réanimation disposent d’information concernant la qualité de vie de leurs patients sortis vivants. Plusieurs raisons sous-tendent cette observation : l’évaluation de la qualité de vie est consom-matrice de temps et nécessite l’usage d’instruments de mesure spécialisés, aboutissant à des résultats dont l’analyse secondaire est plus délicate que celle de la mesure d’un statut mort ou vivant. Le moment optimal de son évaluation après la sortie du service reste mal défini. La comparaison de la qualité de vie post-réanimation à un état basal antérieur à l’hospitali-sation est quasiment impossible à obtenir dans le cadre des admissions en urgence. L’obtention d’un résultat, enfin, n’a de sens que lorsqu’il est possible de modifier la prise en charge afin d’améliorer la qualité de vie, or les actions à mettre en œuvre restent peu nombreuses et souvent mal

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M. Garrouste-Orgeas, F. Philippart, A. Max, C. Bruel, B. Misset �Service de réanimation médico-chirurgicale

Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph

185, rue Raymond Losserand

75014 Paris


10connues. Tous ces freins expliquent en partie que la détermination de la qualité de vie est encore du domaine de la recherche. Son importance est pourtant indéniable et son intégration dans la réflexion concernant les décisions et la prise en charge de nos patients de réanimation doi-vent devenir une réalité quotidienne. Ceci est particulièrement vrai parmi les personnes âgées pour lesquelles le bénéfice d’une telle hospitalisation est souvent moins apparent en termes de quantité de vie, conduisant à des discussions concernant la pertinence de ce type de prise en charge souvent invasive. Nous avons à notre disposition quelques études sur la qualité de vie des personnes âgées après la réanimation. Connaître les patients qui bénéficieront le plus de soins intensifs est primordial pour le clinicien pour l’aider dans les procédures d’admission, dans l’intensité thérapeutique et dans ses décisions de limitations thérapeutiques en cours de séjour. Le but de cet article est de faire une revue de la qualité de vie des personnes âgées après leur séjour en réanimation.

Définition et mesure de la qualité de vie

Il n’y a pas de définition unique de la qualité de vie mais de nombreuses formulations sont à notre disposition. Pour l’Organisation mondiale de la santé, la qualité de vie ne se définit pas par l’absence de maladie mais comme un état complet de bien-être physique, psychique et social. C’est la perception qu’un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Dans le domaine de la santé, la qualité de vie ne prend pas en compte toutes les dimensions de la qualité de vie en général mais celles qui peuvent être modifiées par la maladie et son traitement. Elle étudie plus particulièrement les domaines physique (indépendance et activités physiques), psychologique (anxiété, dépression, émotion), relationnel, symptomatique (impact de la maladie et de son traitement).Il y a bien entendu un paradoxe à penser que l’on puisse quantifier des paramètres qui apparaissent en première instance qualitatifs et mesurer la qualité de vie en se basant sur des éléments aussi subjectifs que les opi-nions des patients. Pourtant, certains auteurs pensent que la perception des personnes âgées de ce qu’ils vivent est fondamentale dans l’approche de leur qualité de vie. Trois grandes familles d’instruments permettent d’évaluer la qualité de vie : les mesures d’utilité (Qaly : quality adjusted life years), les instruments de mesure de qualité de vie génériques utili-sables quelle que soit la pathologie ou même en l’absence de pathologie, et des instruments de mesure de qualité de vie spécifiques à une patho-logie. La mesure de la qualité de vie est soit qualitative par des entretiens face à face ou quantitative par des questionnaires auto-administrés ou avec l’aide d’un tiers. Chaque questionnaire explore un nombre limité de domaines par une liste de questions sélectionnées. Lors de la mise

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au point d’un questionnaire, le choix du type de questionnaire (auto-administré ou non), le choix des domaines à étudier et des questions pour chaque domaine, ainsi que le nombre de questions vont dépendre des objectifs du questionnaire. La mise au point d’un questionnaire est donc un long travail de recherche, aujourd’hui bien codifié, qui nécessite des compétences pluridisciplinaires (psychologues, cliniciens, méthodo-logistes et chercheurs).Trois difficultés apparaissent pour la mesure de la qualité de vie : le moment, le comparateur, la personne interrogée. La qualité de vie se modifie au cours du temps, en particulier après une hospitalisation en réanimation et la période idéale de sa mesure n’est pas connue. Dans une cohorte de patients de tout âge confondu, la qualité de vie se modifie au cours des six premiers mois lorsqu’elle est comparée à la qualité de vie pré-admission [2]. Malgré leur amélioration progressive, les composantes de santé physique et sociale restent significativement plus basses à six mois qu’au moment de l’admission en réanimation. Cette observation tend à prouver qu’une poursuite des mesures plus de six mois après la sortie d’hospitalisation serait souhaitable. La détermination d’un délai au-delà duquel n’est plus observée d’amélioration de la qualité de vie pourrait ainsi être déterminée et servir d’objectif aux évaluations futures. Les mêmes auteurs [2] ont montré que si la comparaison est faite avec une population non hospitalisée de référence, tous les domaines du SF-36 sont significativement plus bas sauf la douleur [2]. La majorité des études ont opté pour un comparateur de population générale appariée sur le sexe et l’âge. La détermination de la qualité de vie peut se faire par le patient lui-même si cela est possible ou un de ses représentants mais sa fiabilité dépend du moment de l’estimation. La corrélation de l’estimation est plutôt bonne au moment de l’admission en réanimation [2, 3] mais l’en-tourage sous-estime cette qualité de vie pour les patients les plus âgés [2] ou lorsqu’ils sont interrogés pendant l’hospitalisation ou dans les trois mois après la sortie [4, 5].

Instruments de mesure de la qualité de vie

Nous développerons les questionnaires validés en français les plus utilisés : l’Activity of daily living (ADL) [6] et les échelles spécifiques de mesure de la qualité de vie : le 36-item Short Form survey (SF-36) [7], le Nottingham Health Profile (NHP) [8], l’EuroQol-5D (EQ-5D) [9] et le WHOQOL-bref avec sa composante spécifique pour les personnes âgées le WHOQOL-OLD [10].L’ADL est un score extrêmement simple explorant les capacités de la personne dans les gestes de la vie quotidienne dans ses possibilités de s’habiller, de se laver, d’aller aux toilettes, de manger, de se déplacer, d’être continent. C’est le score le plus largement utilisé dans les études. Sa simplicité permet de l’utiliser en questionnant les proches si le patient ne peut s’exprimer. Le SF-36 peut être auto-administré, proposé sur un ordinateur ou rempli par un interviewer lors d’un entretien télépho-


10nique. Sa durée est d’environ 10 minutes. Il explore 8 domaines de la qualité de vie à l’aide de 36 questions. Les domaines sont les suivants : fonction physique, limitations dues à l’état physique, douleur physique, vie et relation avec les autres, santé psychique, limitations dues à l’état affectif, vitalité, état de santé général perçu. Ce questionnaire permet de donner un score global de santé physique et de santé mentale. Le Not-tingham Health Profile est un questionnaire générique de 38 questions regroupées en six domaines : mobilité, isolement social, douleur, réac-tions émotionnelles, énergie et sommeil. Il est facile à utiliser avec des réponses dichotomiques (oui et non). Chaque question est affectée d’un coefficient. On obtient un score entre 0 et 100 pour chaque domaine correspondant aux difficultés que perçoit le patient dans le domaine. Son inconvénient principal est un mauvais pouvoir de discrimination pour les personnes en bonne santé et doit être utilisé pour évaluer la santé pour les patients dont l’état est sévère. L’EuroQol-5D est un questionnaire étu-diant cinq domaines de la santé : mobilité, autonomie de la personne, activités courantes, douleur/gêne, anxiété/dépression ayant chacun trois niveaux de difficulté (peu, modérément, beaucoup de gêne). Il est conçu pour être rempli en quelques minutes. Le WHOQOL-bref est la ver-sion abrégée du WHOQOL-100 comprenant 26 questions réparties en quatre domaines : santé physique, santé psychologique, relations sociales et bien-être dans l’environnement. Cette échelle mesure aussi la qualité de vie utilisant deux questions générales qui sont : « Comment cotez-vous votre qualité de vie ? » et « Êtes-vous satisfait de votre santé ? » sur une échelle allant de 1 (très pauvre, très insatisfait) à 5 (très bon, très satisfait). De plus, cette échelle a un module additif (WHOQOL-OLD) spécialement créé pour les personnes âgées avec 24 questions supplémentaires dans six domaines (capacités sensorielles, autonomie, activités passées, présentes et futures, participation sociale, la mort et la peur de mourir, l’intimité). Les deux scores sont exprimés de 0 (très mauvaise qualité de vie) à 100 (très bonne qualité de vie).D’autres scores, plus spécifiques, en lien avec certaines modifications observées au cours ou après un séjour en réanimation, ont également vu le jour. Depuis quelques années, les réanimateurs ont pris conscience de l’importance des troubles psychiques après un séjour en réanima-tion. Cette mise en évidence peut se faire de façon précoce dans les jours suivant la sortie utilisant le questionnaire de mesure de dissociation péritraumatique [11, 12] comportant 10 questions cotées de 1 à 5 (affir-mation improbable à très vraie) explorant le degré de dépersonnalisation, d’amnésie, de perceptions erronées du temps ou de l’image corporelle. À distance de l’hospitalisation, les questionnaires de mesure des symp-tômes d’anxiété et de dépression [13] et de stress post-traumatique sont utilisés. La mesure du stress post-traumatique (PTSD) utilise le plus sou-vent l’échelle : Impact Event Scale Questionnaire (IES-Q) qui mesure les symptômes d’intrusion cognitive (souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement stressant – séjour en réanimation – provoquant un sentiment de détresse, impression ou agissements soudains « comme si » l’événe-


ment traumatique allait se reproduire, par exemple), d’évitement (efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme, réduction nette de l’intérêt pour des activités antérieure-ment importantes ou réduction de la participation à ces mêmes activités, par exemple) et d’hyperactivité neurovégétative (irritabilité ou accès de colère, hypervigilance, difficultés d’endormissement ou sommeil inter-rompu, par exemple). L’échelle regroupe 22 items cotés de 0 (pas du tout) à 4 (souvent). La somme des scores est faite et s’échelonne de 0 (aucun symptôme de PTSD) à 88 (symptômes sévères). Un score supérieur à 22 est corrélé à un état sévère de stress post-traumatique sévère [14].

Qualité de vie après la réanimation dans la population générale

Un grand nombre d’études se sont intéressées à la qualité de vie à distance de la réanimation et ont montré que le séjour en réanimation est responsable d’une diminution de la qualité de vie dans tous les domaines testés, lorsque le comparateur est soit une analyse rétrospective de la qua-lité de vie avant l’admission [15, 16], soit une population de référence [16, 17]. La diminution de la qualité de vie est d’autant plus importante qu’elle était normale avant l’admission [18] et sa perception est moins bonne pour les patients les plus âgés [19]. Une étude a suivi une co-horte de patients de moyenne d’âge de 53 ans, 6 ans après leur sortie de réanimation. 9 % avaient une altération de leur qualité de vie dans les domaines physique, de la douleur et de la santé mentale. Il est à signaler que l’altération du domaine émotionnel est celui qui persiste le plus long-temps [20]. Dix-huit mois après la sortie de réanimation, 30 % des pa-tients présentent des symptômes d’anxiété [15]. Myhren et al., dans une étude récente confortent ces données en montrant la relation entre le trait de personnalité, la présence de symptômes de stress post-traumatique, d’anxiété et de dépression, et la qualité de vie [16]. Dans les suites d’une hospitalisation en réanimation, voir la vie de façon optimiste, avoir peu de symptômes de stress post-traumatique et d’anxiété sont les meilleurs prédicteurs d’une bonne qualité de vie [16].De nombreux « survivants » décrivent des souvenirs traumatiques indui-sant cauchemars, anxiété aiguë ou douleur [21], qui ont pour origine des facteurs de stress [22] (pharmacologiques, métaboliques, bruit, lumière, douleur, difficultés ou impossibilité de compréhension et de communica-tion…). Un délire est présent chez 34,2 % [22] à 84 % [23] des patients. Ce stress peut être responsable d’une amnésie du séjour et d’irruptions de souvenirs fragmentés. Ces agressions sont responsables des troubles psychologiques, notamment l’apparition de souvenirs délirants, et ont un impact sur la guérison du patient [24]. Ces troubles psychiatriques passent souvent au second plan devant l’importance accordée aux soins « somatiques », en particulier parce qu’ils surviennent à distance de l’hos-pitalisation. Il est décrit chez les patients « survivants » l’émergence d’état de stress post-traumatique (PTSD) et des symptômes anxio-dépressifs [14, 21, 25-27] en rapport avec cette situation traumatique (maladie et


10soins). Cinq à 63 % [26] des survivants évalués par questionnaire présen-tent des signes de PTSD. Un séjour en réanimation peut donc constituer un traumatisme psychique majeur ayant des conséquences pathologiques au-delà de l’hospitalisation et altérant de façon durable la qualité de vie.

Qualité de vie des personnes âgées

L’analyse d’entretiens de patients âgés met en évidence plusieurs di-mensions participant à la qualité de vie globale de cette population. Les relations sociales (replis ou ouverture sociale, sensation d’abandon, senti-ment de solitude), les liens affectifs et familiaux, les loisirs, le vécu passé (notamment les échecs, frustration ou réussite professionnelles, réalisation de soi) et présent (sensation d’abandon, d’impuissance ou au contraire perception d’une certaine maîtrise de l’environnement), les projets, la santé et la philosophie de la vie (investissement religieux, conscience et réflexion sur la mort) sont les grands axes évoqués par ces personnes âgées [28-30]. Ces différentes préoccupations se retrouvent de façon plus ou moins présente dans les échelles de qualité de vie. Tous les domaines de la qualité de vie ne sont pas également modifiés après un séjour en réa-nimation. Comparés à une population de référence, les survivants d’une chirurgie abdominale lourde ont des modifications significatives dans les domaines de la santé et de la vitalité, de la mobilité physique et des émo-tions tandis que la douleur, la santé mentale et la vie sociale ne sont pas modifiées [31].La définition de la personne âgée varie dans la littérature, débutant dans la sixième ou la septième décade. Lorsqu’on examine la littérature sur le bénéfice de l’admission en réanimation en fonction de la tranche d’âge, les octogénaires forment le groupe dont la sélection est la plus rigoureuse avec des taux de refus allant de 50 à 73 % [32-34]. Nous examinerons donc la qualité de vie dans cette tranche d’âge. Cinq études sont à notre disposition, publiées entre 2004 et 2011, témoignant de l’intérêt récent des réanimateurs pour ce suivi [34-38]. Quatre échelles de mesure quan-titative de la qualité de vie ont été utilisées : le SF-36 (deux fois) [36, 38], l’Euro-QOL [35], le NHP [34], le WHO-QOL-OLD (37). Deux études sont prospectives [34, 37] et toutes sont unicentriques, faites en France pour quatre d’entre elles. À part l’étude de Sjogren et al. [38] qui a suivi la majorité des patients inclus, la qualité de vie a été déterminée environ sur 30 % des patients inclus, ce qui témoigne de la difficulté de ce type d’étude dans cette tranche d’âge lorsque l’étude est monocentrique. La détermination de la qualité de vie s’est faite à un an dans les deux études prospectives et à 2, 6, et 8 ans dans les études rétrospectives. Toutes les études ont un comparateur qui est un échantillon de population générale appariée sur le sexe et l’âge. Malgré ces difficultés méthodologiques d’in-terprétation, la qualité de vie des patients est diminuée après un séjour en réanimation dans les domaines suivants : émotionnel, isolement social et mobilité physique. Une étude récente avec une évaluation d’autonomie au cours du temps par le patient lui-même permet de montrer que la

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10nécessité de recours à la ventilation mécanique a une grande influence sur la perte d’autonomie du patient [39]. Cette altération, cependant, tend à diminuer au cours du temps [36]. À l’inverse, utilisant un questionnaire spécialement adapté à la personne âgée, Tabah et al. [37] montrent que la peur de la mort est moindre chez ces patients que dans la population générale. À trois ans, il semble que les survivants retrouvent la qualité de vie de la population générale [35].La qualité de vie a été également définie dans les études par la capacité des personnes à mener une vie normale dans les activités de la vie quo-tidienne. Les résultats de ces études sont résumés dans le tableau II [32, 37, 40-43]. Un certain nombre de biais méthodologiques ne permettent pas de conclusion solide car la majorité des études sont rétrospectives, unicentriques et l’état de pré-admission est souvent demandé rétrospec-tivement au patient.

Perspectives

Un des plus grands défis auquel nous devons faire face est celui de l’amélioration de la qualité de vie après la réanimation. C’est un des pro-blèmes majeurs de santé dans les prochaines décennies. Malgré la gravité du contexte et l’enjeu primordial de santé publique, peu d’études pro-posent d’améliorer cette situation. Deux types de travaux de réhabilita-tion ont été menés : soit débutés pendant le séjour (utilisant un carnet de bord) [44-47], soit après le séjour [58, 59]. Cuthbertson et al. [58] ont mené en Grande-Bretagne une étude randomisée sur l’utilisation d’un manuel de réhabilitation élaboré par des kinésithérapeutes et pré-senté aux patients par des infirmières formées qui ont suivi les patients pendant l’hospitalisation et jusqu’à trois mois après la sortie de l’hôpital. Le groupe contrôle recevait les soins appropriés à sa pathologie. Cette étude n’a montré aucun bénéfice sur la qualité de vie à 1 an et 6 mois (utilisant le SF-36), les symptômes d’anxiété, de dépression ou de stress post-traumatique pour le groupe recevant le manuel. Jones et al. [59] ont comparé chez 126 patients une stratégie associant des visites régulières d’infirmières dans les services où étaient hospitalisés les patients après la réanimation, un suivi téléphonique à la sortie de l’hôpital associé à deux consultations de post-réanimation à 6 semaines et 8 mois. Cette stratégie était comparée au même contenu additionné d’un manuel donné à la sixième semaine. Ce manuel contenait des conseils pour récupérer une bonne condition physique et psychologique. Cette étude a montré une amélioration significative du domaine physique du SF-36 à 6 semaines et à 8 mois mais n’a pas montré d’effet sur les séquelles psychologiques (anxiété et symptômes de stress post-traumatique) [59].Les études explorant l’utilisation d’un carnet de bord sont basées sur le fait que les souvenirs délirants d’un séjour en réanimation sont un facteur de risque majeur d’ESPT [60]. Les patients n’ont souvent de leur séjour

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10qu’un souvenir partiel voire absent ou encore cauchemardesque. C’est pourquoi il pourrait être intéressant que le patient se réapproprie son séjour en comprenant les différentes phases de son hospitalisation. Le journal de bord écrit au lit du patient en réanimation, à son intention, par les soignants (le plus souvent) et les proches est une pratique appa-rue dans les pays scandinaves mais qui reste très peu répandue. C’est un document collectif réalisé conjointement par les proches et les soignants qui appartient au patient et qui participe au développement d’un parte-nariat pour le bien-être et la qualité des soins. Il s’agit d’un cahier laissé au lit du patient dans lequel les événements du séjour, pour l’équipe soi-gnante, les événements extérieurs et familiaux, pour la famille, sont rela-tés librement en fonction de la sensibilité du narrateur et de sa relation avec le patient. Le journal est illustré par des photos de l’environnement de réanimation, des photos et témoignages de la famille, des photos du patient à divers moments de son hospitalisation. Le cahier est remis au patient à la fin du séjour ou à sa famille en cas de décès. Le journal aide le patient à reconstruire son identité. Pour les infirmières norvégiennes, le journal est un outil de bien-être et thérapeutique [61]. Une étude qua-litative a montré que le journal permettait au patient de réaliser quelle était sa situation en réanimation et le temps nécessaire pour son rétablis-sement [51]. Le journal aide le patient à comprendre toutes les phases de sa maladie, même donné plusieurs mois après la sortie [44]. Comparé au dossier médical, très souvent demandé par les patients pour avoir des informations, le journal permet de reconstruire l’histoire utilisant des mots compréhensibles, sans termes médicaux à la portée du patient et de sa famille [54]. Les patients sont profondément émus à leur lecture, le journal étant le témoin de la présence de la famille et des soignants auprès de lui [57]. Deux études randomisées ont évalué l’utilisation d’un journal de bord sur la qualité de vie des patients, en particulier sur leur souffrance psychologique [46, 47]. Jones et al. [46] ont randomisé 352 patients dans une étude européenne un mois après la sortie de réanimation. Un groupe recevait le journal de bord immédiatement, le groupe contrôle le recevait à la fin de l’étude à trois mois, après l’évaluation des symptômes de stress post-traumatique. L’élaboration du journal dans chacun des services était faite par un groupe d’infirmières dédiées. Les symptômes de stress post-traumatique étaient de 5 % dans le groupe ayant reçu le journal imé-diatement versus 13 % dans le groupe contrôle (p = 0,02). La deuxième étude évaluait 34 patients randomisés en deux groupes un mois après la sortie de réanimation, recevant ou non le carnet accompagné par une consultation avec une infirmière qui expliquait et lisait le journal avec le patient [47]. L’évaluation des symptômes d’anxiété et de dépression se faisait deux mois après la sortie. Le groupe ayant reçu le journal préco-cement présentait significativement moins de symptômes d’anxiété et de dépression. Dans le service de l’hôpital Saint-Joseph, nous avons évalué l’effet d’un journal de bord sur la souffrance psychologique des patients et des familles à trois mois et un an après la sortie de réanimation. Le journal était élaboré par les soignants (toutes catégories confondues) et


les familles. La période d’élaboration du journal (période d’intervention) a été entourée de deux périodes contrôles. Cette étude a montré que les patients et leurs familles, recevant le journal à la fin de l’hospitalisation, avaient une meilleure qualité de vie à un an, mesurée par les symptômes de stress post-traumatique que les patients des deux autres périodes. Les symptômes d’anxiété et de dissociation péritraumatique étaient égale-ment significativement diminués lors de la phase d’intervention (don-nées personnelles). Cette étude conforte les données de la littérature mais demande une confirmation par une large étude multicentrique avant l’encouragement de cette pratique dans les unités de réanimation.

Conclusion

La qualité de vie des patients de réanimation est encore une théma-tique en voie de développement malgré les multiples publications à notre disposition. Il est de plus en plus nécessaire que les différentes unités mesurent la qualité de vie des patients hospitalisés dans leur service de façon à réfléchir sur les moyens à mettre en œuvre pour une détection précoce des problèmes et une prise en charge appropriée. Son évaluation et son amélioration seront un travail difficile demandant du temps et du personnel qualifié. Mais elle est nécessaire pour une prise en charge globale du patient intégrant les séquelles physiques et psychologiques du séjour en réanimation.

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123

Physical function, disability and rehabilitation

in the elderly critically ill

M.E. DETSKY, M.S. HERRIDGE

Introduction

Older patients with critical illness comprise almost one-half of ICU admissions and represent a vulnerable patient subgroup in terms of incre-mental functional and neuropsychological disability sustained as a result of their critical illness [1]. We know that most patients who survive an episode of critical illness will have compromised physical function se-condary to Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICUAW) and other physical disabilities [2-6]. Disability may be permanent [6], and the constellation of muscle, nerve and brain dysfunction [4, 7-12] may per-manently alter disposition for those who were previously independent, may impose an additional healthcare cost burden [2, 6, 13, 14], and erode the reserve of family members [15-18]. Older patients may come to their episode of critical illness with less organ reserve than their youn-ger counterparts, and the superimposed physical dysfunction associated with their illness may result in new disability. However, this literature suffers from selection bias in terms of who among the elderly is admitted to an ICU, the survivorship bias associated with high ICU and post-discharge mortality, and the challenges of long-term follow-up in this population. There remains a lingering uncertainty about the benefit of critical care in this vulnerable group.This chapter will review the literature on physical outcomes after critical illness and highlight specific data on these outcomes in the elderly, vulne-rabilities of senescence including sarcopenia and other organ dysfunction of ageing, and implications for rehabilitation interventions.

11

M.E. Detsky*, M.S. Herridge** �* Critical Care Medicine

** Critical Care and Respiratory Medicine

University of Toronto, Toronto General Hospital, 11C-1180 585 University Avenue, Toronto, Ontario M5G 2C4,

Canada


11 Physical morbidity after critical illness

Younger patients with severe lung injury and multiorgan dysfunction syndrome, who have diminished physical health-related quality of life (HRQOL) related to ICUAW [4, 8, 19-22], may experience important morbidity in the early months after critical illness. By 5 years after the critical illness, patients complain less of physical disability and more of an overall decline in general health, diminished vitality and mood disorders [6]. With assistance, most of these younger patients, who were well and living in the community before their critical illness, regain functional independence and return to work.In different patient samples, impaired physical function is a robust obser-vation across different studies, countries, and investigators; may persist for years after ICU or hospital discharge; and may be irreversible [5, 23, 24]. There is emerging evidence that the degree of disability acquired after critical illness and resultant HRQOL is variable and relates to dif-ferences in premorbid functional status, burden of comorbid illness, and nature and duration of critical illness [2, 4, 5, 25].Helpful insights on important risk factors for outcome and change in disposition relevant to older patients may be gleaned from studies on survivors of prolonged mechanical ventilation and chronic critical illness. Chelluri et al. evaluated factors associated with mortality and quality of life in 817 patients 1 year after prolonged mechanical ventilation [26]. The median age of their patients was 65, and 1-year survival was 44%. Those patients surviving their ICU stay had fewer comorbidities, lower severity of illness scores, and less premorbid dependence in activities of daily living. Fifty-seven percent of surviving patients needed caregiver assistance at 1 year of follow-up. Combes and others contributed addi-tional data through their evaluation of 347 patients receiving mechanical ventilation for ≥ 14 days [27]. In their patient sample, factors associated with death in the ICU included age > 65 years, preadmission New York Heart Association functional class of ≥ 3, preadmission immunocompro-mised status, septic shock at ICU admission, need for renal replacement therapy in the ICU, and nosocomial septicemia.A study by Unroe et al. helped to further underscore the importance of premorbid functional status as a key determinant of outcome even in younger patient samples. They evaluated the trajectories of care and resource utilization for 126 patients with a median age of 55 who also required prolonged mechanical ventilation. These patients had, on aver-age, two comorbid conditions, and the majority were not working, retired, or disabled at the time of ICU admission. At 1 year, only 11 patients (9% of the cohort) were alive and without functional dependency. Patients with poor outcomes were older, had more comorbid conditions, and were more frequently discharged to a postacute care facility. The mean cost per patient was $306,135 (SD, $285,467), and total cohort cost was

Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill 125

$38.1 million, for an estimated $3.5 million per independently function-ing survivor at 1 year [2].Recently, Iwashyna et al. noted persistent reduction in functional status after sepsis and critical illness, again echoing the theme of acquired dis-ability after critical illness. In their older patient study sample (median age 77), they observed a high rate of new functional limitation in those who had no limits prior to their episode of sepsis (mean 1.57 new limitations 95% CI 0.99-2.15). In those with reductions in activities of daily living prior to sepsis, they noted an important further decrement in function. Neurocognitive and physical decline persisted for at least 8 years after the episode of sepsis and altered patients’ ability to live independently [5].The impact of increased age, in isolation, on outcomes after critical ill-ness remains somewhat controversial, however. Some studies report higher mortality with advanced age [28], and others do not [29, 30]. A recent study by Khouli et al. [31] evaluated 484 patients ages 65 years old and above, and a HRQOL instrument was administered to the patient/proxy at ICU admission and 6 months after hospital discharge. One-third of these 65 years and above group died within 6 months of hospital discharge. Independent predictors of death at 6 months were number of days during the 30 days before hospitalization that the patient felt their “physical health was not good,” a higher Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, and chronic pulmonary disease. These authors also found that the oldest survivors (age 86) had worse HRQOL over time, including more days spent with poor physical and mental health compared to baseline. There appears to be a clear prognostic signal in the elderly in terms of physiological reserve, burden of chronic organ dysfunction, and nature of the health trajectory prior to the critical illness for prognostication for sur-vival, function, and HRQOL, and emphasis on physiological rather than chronological age may provide valuable insight into projected outcome.In the minds of many clinicians, however, chronological age in isola-tion, even when presented with objective criteria indicating that intensive care unit admission is certainly or possibly appropriate, is significantly associated with reluctance to admit to the critical care unit [32]. Selec-tion bias continues to remain an important obstacle in the generation of a generalizable study sample of the elderly. Long-term follow-up is also challenging because a significant proportion of patients will be lost, and detailed outcomes related to functional independence, quality-of-life metrics relevant for older patients need to be developed and tested. Gar-rouste et al. evaluated functional autonomy 1 year after ICU admission and noted that this was not significantly changed compared to preadmis-sion testing. This was an important study, but limited by its modest sample and single-center recruitment [33].To address prior limitations of single-center samples, biased retrospective, proxy-reported preadmission functional status in prior reports of out-comes in the elderly, Barnato et al. evaluated a multicenter sample of older patients who survived mechanical ventilation and were part of the Medi-care Current Beneficiary Survey, 1996-2003 [34]. They had the ability


11to study both pre- and post-ICU measures of disability including mobil-ity difficulty and activities of daily living disability based on self-reported health and functional status. These data showed that there was a greater marginal increase in disability among survivors of mechanical ventilation compared with survivors of hospitalization than would be predicted based on the prior functional status. This again reinforces the theme of acquired disability in the elderly critically ill patient and placement of more empha-sis on physiological/functional age, rather than solely chronological age.

Neuromuscular dysfunction of critical illness and sarcopenia

Muscle weakness and impaired function are important consequences of severe critical illness. A continuum of weakness begins within hours of mechanical ventilation [35], is demonstrable by bedside evaluation within 1 week of ICU admission, using the Medical Research Council scoring system [36], and may persist with incomplete recovery for years after ICU discharge [6, 37-42] (fig. 2). In the ICU context, muscle weak-ness has been linked to prolonged mechanical ventilation [43, 44], delay in ICU and hospital discharge, increase in associated costs [45, 46], and increased likelihood of death [47]. Elderly patients with preexisting poor functional status or underlying sarcopenia constitute a highly vulnerable subgroup to the superimposed effects of ICUAW.This section will discuss the pathophysiological mechanisms for muscle and nerve injuries, and highlight how older age and its associated mor-bidities may exacerbate ICUAW.

Critical Illness Polyneuropathy (CIP)

Bolton et al. published the landmark study on CIP in 1984 [48]. They described a primary axonopathy that presented as a mixed sen-sorimotor neuropathy in five critically ill patients who were ventilator- dependent. When patients are evaluated solely on the presence of clinical weakness, studies have demonstrated an increase in incidence from 25% to 36% [36, 49]. A review on 1,421 critically ill patients, evaluated using diagnostic tests (nerve conduction velocities, needle electromyography, direct muscle stimulation, histopathology of muscle or nerve tissue) or a combination of test findings and clinical findings, reported an incidence of critical illness neuromuscular abnormalities (CINMA) of 46% (95% confidence interval 43-49) [49].Older patients may be at greater risk for infection related to immunose-nescense [1], and CIP has been associated with sepsis/SIRS in multiple cohort studies to date [49]. CIP in sepsis is linked to microcirculatory perturbations with resultant axonal injury and degeneration. A recent


report describes proinflammatory cytokine (TNF-� and IL-1) mediated increased expression of E-selectin on the endoneurial and epineurial ves-sels of peripheral nerves [51]. There may be functional disruption of nerve action potential early on in the course of disease, and this may be a harbinger of later structural derangement of the nerve [52].Older patients have more insulin resistance and underdiagnosed hyper-glycemia, and this has been consistently associated with ICUAW [53-54]. Van den Berghe et al. demonstrated that strong glycemic control reduced CIP defined by neurophysiological testing, from 51.9% in control sub-jects to 28.7% among insulin-treated patients [53, 54]. Hyperglycemia may cause mitochondrial dysfunction, the deleterious effects of oxidant injury, and apoptosis [55, 56]. Derangement of nitric oxide production is also a postulated mechanism [57], as is the role of insulin in inhibiting proinflammatory transcription factors and promotion of neuroregenera-tion during critical illness [58, 59].

Critical Illness Myopathy (CIM)

CIM currently encompasses critical illness myopathy, acute quadriple-gic myopathy, thick filament myopathy, and necrotizing myopathy, with incidence varying between 48% and 96% in studies that included muscle biopsy [60]. CIM is a non-necrotizing diffuse myopathy associated with fatty degeneration of muscle fibers, fiber atrophy, and fibrosis [61]. This lesion has also been linked to corticosteroid and paralytic exposure, and may be clinically indistinguishable from CIP because patients are also weak, paretic, and difficult to wean.Thick filament myopathy shows a selective loss of myosin filaments in the context of significant corticosteroid or neuromuscular blocker exposure and immobility [62]. Acute necrotizing myopathy is distinguished by extensive myonecrosis with vacuolization, and phagocytosis of muscle fibers is linked to corticosteroid and neuromuscular blocker exposure and multisystem organ dysfunction [63].CIM pathophysiology involves catabolism, inflammation, and derange-ment of membrane excitability. An increase in urinary nitrogen loss; low glutamine, protein, and DNA levels in muscle biopsies; and upregulation of the calpain and ubiquitin proteolytic pathways and apoptosis have all been documented [64].The elderly may be unable to exercise, and inactivity prior to and during critical illness propagates inflammatory mediators that stimulate protein loss in differentiated muscle cells, and activates signaling events that pro-mote oxidative injury and disruption of insulin receptor signaling, with resultant substrate reduction and impairment of myofibril growth and repair [65]. IL-1, IL-6, and TNF-� have proinflammatory properties, and have all been implicated in muscle degradation in critical illness and augmentation of proteolysis and muscle loss. Muscle membrane inexcit-


11ability may also contribute to weakness and is related to inactivation of sodium channels. Allen et al. recently reported altered muscle-fiber excit-ability and evidence for muscle membrane dysfunction as the principal underlying abnormality in CIM [66].Sarcopenia has been defined as a progressive and generalized loss of skeletal muscle and strength, and a clear cause of disability [67], increased healthcare costs [68], and mortality [69]. In a recent European Con-sensus statement, sarcopenia was defined as low muscle mass plus one of either low muscle strength or low physical performance to reflect the fact that the relationship between muscle mass and strength is not linear [70]. The prevalence of sarcopenia in 60- to 70-year-olds has been reported to range from 5% to 13% and 11% to 50% in those > 80 years. The estimate of those around the world over age 60 was 600 million in 2000 and expected to rise to 2 billion by 2050 [70]. Based on these estimates, sarcopenia affects more than 50 million people today and will affect more than 200 million people 40 years from now. This represents an impor-tant public health issue.Multiple factors are involved in the development of sarcopenia (fig. 1). Decrease in muscle mass is related to a combination of the loss of muscle fibers and muscle atrophy targeting the type 2 fast twitch fibers. Specific mechanisms involved in this process include reinnervation of injured motor units with slow motor units accounting for increased fatiguability [71]; decrease in number/density of satellite cells in the older patient who are needed for efficient muscle regeneration [72]; decrease in growth hormone, insulin-like growth factor (IGF-1), and androgens [73]; and chronic inflammation with proinflammatory cytokines, including tumor necrosis factor-�, interleukin-6 found in ageing muscle [74].

Fig. 1 – Mechanisms of sarcopenia. (From Sarcopenia: European Consensus on definition and Diagnosis Age and Ageing (2010) 39: 412-423.)


Reduction in other organ reserve in the elderly critically ill

Older age is an important risk factor and outcome predictor in pa-tients with acute respiratory failure and lung injury. From age 55 to 85, the incidence of acute respiratory failure requiring mechanical ventilation increases 10-fold and lungs appear more vulnerable to ventilator-induced lung injury [75]. Lung-injured patients 70 years of age or older are twice as likely to die from ALI than younger patients, and have greater diffi-culty weaning from mechanical ventilation and achieving discharge from the ICU [76]. There do not appear to be any age-related differences in recovery of pulmonary function after severe ARDS, but physical function in these patients does appear to vary across age strata with older patients having a more gradual slope of improvement in function up to 5 years after ICU discharge [6] (fig. 2). This may reflect less resilience and re-covery of muscle mass and overall physical function in older compared to younger patients. It is important to note that this study sample included very few elderly, so these are extrapolations.

Fig. 2 – Relationship between age and physical function in the ARDS cohort to 5- year follow-up. Youngest age tertile has the steepest slope of recovery to 5-years and the oldest age tertile has the slowest rate of recovery in physical function to 5 years. (From Functional Disability Five Years after Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM (2011) 364: 1293-304.)


11The elderly patient is at highest risk for acute kidney injury (AKI) [77]. The kidney undergoes age-dependent structural and functional changes, leading to a significant reduction in renal mass, functioning nephron numbers, and baseline renal function. The incidence of sclerotic glome-ruli rises with increasing age from fewer than 5% of total glomeruli at age 40 to 10%-30 % by the eight decade [78]. Renal failure in the elderly is most often multifactorial and reports of renal recovery compared to younger patients are conflicting related to population heterogeneity, practice pattern differences, burden of comorbid disease, and inadequate longer-term renal recovery data [79].

ICU and post-ICU rehabilitation

The elderly likely need special attention and carefully tailored reha-bilitation programs to address underlying sarcopenia and premorbid weakness or deconditioning as well as the incremental muscle and nerve injury sustained from ICU treatment and immobility.Specific interventions for sarcopenia include both aerobic activity and resistive exercise training. Swimming, running, and walking have each been linked to improved endurance and cardiovascular capacity, and even though it is unlikely to contribute to muscle hypertrophy, mitochondrial volume and enzyme activity do increase in response to this activity and demonstrate that protein synthesis and muscle quality improve regardless of age [80]. A recent Cochrane review by Liu and Latham evaluated Pro-gressive Resistance Training (PRT) to improve physical function in older adults. They evaluated 121 trials and more than 6,700 older adults in their sample. The important message from their review was that strength training performed two to three times per week reduces physical disabil-ity and improves some functional abilities such as gait speed and chair rise time. PRT appears to have its greatest effect in improving strength, and there were no reported adverse effects in this older patient group [81].For all ICU patients at risk for ICUAW, regardless of age, current inter-ventional work has focused on early mobility. Several studies have shown this to be safe and feasible and alters short-term outcome in those patients who were previously functional [82-87]. It is practical and logical to trial physiotherapy and occupational therapy interventions in those for whom there is a high likelihood for benefit [86]. However, this approach, while important and laudable, will not determine how interventions should be tailored to meet individual needs nor differentially applied because there are almost no guidelines on specific patient subgroups. There are currently many proposed models for complex rehabilitation after critical illness, but none has focused on how to tailor the program to individual need nor shown long-term efficacy [88-91]. A recent multicenter ran-domized trial of 286 critically ill patients assessed HRQOL comparing


outcomes from a nurse-led intensive follow-up program to standard care at 12 months. There was no difference in HRQOL on the physical or mental health component scores, and the nurse-led follow-up program cost significantly more than standard care [92]. However, a self-help manual with instructions for physical therapy improved 6-month out-comes in physical function assessed using the SF-36 HRQOL instru-ment, and perhaps patients and families will use this guide to tailor to individual need, although this was not studied explicitly in this trial [93].

Conclusion

The current state of the art in the outcomes literature suggests that pa-tients will sustain some degree of neuromuscular and functional decline as a result of their critical illness and this does not appear to be wholly reversible over time, even in younger patients who were previously work-ing and highly functional. Elderly patients may constitute a particularly high-risk group given the prevalence of underlying sarcopenia and global physiological decline that is part of normal ageing. Outcomes literature in the elderly continues to be limited by selection bias for ICU admis-sion and survivorship biases for hospital and longer-term outcomes. As well, there is a need for disease-specific instruments to better assess func-tional and dispositional outcomes more relevant to this age group. More recent data suggest an emphasis on physiological/functional baseline as most prognostic and this awaits further study. Basic science studies are urgently needed to elucidate the pathophysiology of nerve and muscle injury in the elderly and how this differs from younger survivors of criti-cal illness. Evaluation of risk stratification is also a high priority so that rehabilitation programs can be tailored to the specific needs of the elderly and their family caregivers.

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Limitations de traitement

et prise en charge de la fin de vie

J.-M. BOLES, A. RENAULT

La réanimation est au carrefour de la vie – qu’elle permet de prolonger – et de la mort – répondant ainsi à une demande sociétale de « non-mort » de plus en plus prégnante (ne parle-t-on pas de « resuscitation » en anglais !). L’augmentation du nombre absolu et du pourcentage de personnes âgées de plus de 75 ans est un phénomène récent : à titre d’exemple, le pourcen-tage de patients de 80 ans et plus admis en réanimation est passé de 11 % en 2001 à 15 % en 2005 dans les 57 unités de réanimation d’Australie et de Nouvelle-Zélande [1]. Trois raisons principales sont à l’origine de cette augmentation constante : l’augmentation de la population âgée en géné-ral ; les progrès médicaux scientifiques et technologiques de la réanimation ayant conduit à repousser les limites d’utilisation de celle-ci ; et la demande sociétale croissante fondée sur le refus de la mort et la volonté de prolonger la vie à tout prix quels que soient l’âge et l’état du patient, les moyens em-ployés et leur coût. Cependant, la mortalité est significativement supérieure chez les patients de 80 ans et plus : le risque relatif corrigé est de 2,7 en ce qui concerne la mortalité en réanimation et de 5,4 en ce qui concerne celle à l’hôpital [1]. Aussi l’utilisation des capacités technoscientifiques de la réanimation chez les personnes âgées soulève-t-elle des questionnements éthiques majeurs dont la prise de décision de limitation ou d’arrêt de trai-tement (LAT) est au centre [2]. Il est nécessaire de préciser d’emblée deux notions : l’âge ne doit pas constituer un motif de discrimination mais ne peut être oublié dans l’acharnement à mettre en œuvre ces techniques ; la décision porte sur un éventuel arrêt de traitement et non de soins.

Décision de limitation/arrêt de traitement (LAT)

La décision de limitation ou d’arrêt de traitement résulte d’un pro-cessus réflexif plus ou moins prolongé impliquant de nombreuses personnes. Celui-ci se déroule dans le cadre réglementaire défini par la

12

J.-M. Boles, A. Renault �Service de réanimation médicale

Hôpital de la Cavale Blanche, CHRU de Brest

Équipe « Éthique, professionnalisme et santé » (JE 2535)

Université européenne de Bretagne

Université de Brest


12loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie qui autorise les médecins à prendre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement dans le but explicite d’éviter toute obstination déraisonnable [3]. Les recommandations de la Société de réanimation de langue fran-çaise (SRLF) publiées en 2002, mises à jour en 2009 [4] constituent un véritable vade-mecum de ce processus.

Circonstances

Nous ne reviendrons pas sur la problématique particulière de l’ad-mission en réanimation traitée dans un chapitre précédent. La réponse à un refus de traitement opposé par une personne disposant de toutes ses capacités de se gouverner elle-même est exclue de ce chapitre : en effet, elle n’entre pas dans le champ des décisions de LAT, la loi prévoyant des réponses et des procédures différentes dans les deux cas.Selon les recommandations de la SRLF, deux types de situation relèvent d’une décision de LAT : – l’échec thérapeutique malgré un traitement correctement conduit : la

poursuite de traitements ne pouvant que prolonger l’agonie est inutile ; – et l’impasse thérapeutique, lorsque le pronostic en termes de qualité

de vie ultérieure prévisible est très défavorable : la poursuite des traite-ments notamment de suppléance devient « disproportionné au regard de l’objectif thérapeutique et de la situation réelle » [4].

Processus décisionnel

Le processus décisionnel est étroitement encadré par la procédure col-légiale introduite par la loi du 22 avril 2005 [2] et précisée par un décret du 6 février 2006 [5]. Celle-ci peut être initiée par le médecin, le patient lui-même directement ou par le biais de ses directives anticipées, sa fa-mille ou sa personne de confiance. Cette procédure inclut : – l’analyse médico-scientifique de la situation du patient et sa confron-

tation « aux données acquises de la science » : celle-ci implique de dé-finir l’ensemble des alternatives possibles et de les soumettre à l’argu-mentation contradictoire ;

– le recueil et la prise en compte de l’avis du patient s’il est en capacité de l’exprimer lui-même, ou rapporté par sa personne de confiance, sa famille ou ses proches, voire écrit dans ses directives anticipées, égale-ment introduites par la loi du 22 avril 2005, est un élément majeur. Dans la très grande majorité des cas en réanimation, la personne âgée n’est plus en état d’exprimer sa volonté et peu d’entre elles ont écrit des directives anticipées [6]. Le rôle du cheminement avec la famille (ou les proches) est essentiel pour que celle-ci comprenne puis ad-mette la situation de leur proche puis la décision médicale [7] ;

Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie 139

– le recueil de l’avis d’un médecin extérieur à l’équipe, appelé en qualité de consultant, est obligatoire, pouvant être doublé de l’appel à un deuxième médecin consultant en cas de besoin. Il n’est pas certain que cet aspect particulier soit systématiquement respecté par toutes les équipes pour des raisons diverses ;

– une concertation prévue avec l’équipe de soin : celle-ci doit constituer une véritable délibération garante, par la liberté de prise de parole de chaque professionnel impliqué dans la prise en charge du patient, de son caractère authentiquement éthique [2, 8]. Le cadre délibératif seul permet de faire état des dilemmes moraux que chaque situation singu-lière soulève, des conflits entre normes et valeurs liés aux particularités socioculturelles, en acceptant de résoudre les désaccords éthiques dans le respect des conditions de l’éthique de la discussion [9].

Au terme de ce processus, la décision finale est prise par le médecin en charge du patient, ses motivations étant inscrites dans le dossier et la famille (ou les proches) en sont informés [2].Pour répondre à des considérations organisationnelles, de définition de bonnes pratiques, incluant leur traçabilité, la SRLF a élaboré un chemin clinique portant sur la prise de décision de LAT, déclinant l’ensemble des questions auxquelles doivent répondre les étapes du processus décisionnel [10].

Décision médicale et critères de raisonnement

Les déterminants de la décision médicale sont nombreux [2, 11] : cli-niques basés sur l’analyse médico-scientifique de la situation du patient ; mais aussi psychologiques, économiques, voire sociaux, culturels ou re-ligieux. La seule analyse médico-scientifique ne peut suffire même si son objectivité et son exhaustivité sont des préalables à toute discussion. En effet, des facteurs de mortalité associés ont été mis en évidence : gravité de l’état initial, état de dépendance préalable, pathologie sous-jacente, hospitalisation pour chirurgie non programmée ou pour motif médical [12]. Mais aucun moyen fiable de prédiction n’a été prouvé pour prédire qui va survivre à un séjour de réanimation, incertitude individuelle irré-ductible aux statistiques. Dès lors, le questionnement éthique, prenant en compte la globalité de la personne, de sa situation, de ses valeurs, des perspectives de vie possibles, est la méthode permettant de prendre une décision qui soit éthique, c’est-à-dire respectant la personne. Il permet de mesurer les tensions éthiques découlant des conséquences des choix possibles dans ce contexte d’incertitude et de leur importance, ainsi que le sens des actes entrepris qui en constitue l’enjeu [2]. La délibération reposant sur le respect de la parole et des compétences de chacun permet d’aboutir à un consensus d’équipe à la double condition que personne ne fasse état d’une position dogmatique non négociable, ni qu’un seul participant impose une décision fondée sur son autorité [8, 9].


12Les critères sur lesquels un/des traitements peut/peuvent être soit non entrepris soit interrompus sont définis dans la loi qui stipule que des « actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » « lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » ou que « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne » [2]. Il est intéressant de constater que ces critères juridiques reposent sur des cri-tères de légitimité éthique, l’inutilité des traitements, leur disproportion ente leurs charges et contraintes et les bénéfices que l’on peut en attendre et enfin la notion de dépassement des fonctions de la médecine, celle-ci n’ayant pas à créer des situations pires que la maladie ou l’accident [13]. Le passage de « n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie » à « n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie » tra-duit le passage du constat d’inefficacité des traitements entrepris à celui d’une intention qui ne répond ni à la finalité de l’action médicale, la personne, ni de l’objet de la médecine, la soigner.

Questionnements éthiques

Au vu des résultats globaux de la réanimation chez les personnes âgées, le devoir du médecin réanimateur est bien d’utiliser judicieusement et sans restriction initiale les moyens techniques permettant de sauver la vie au terme d’un acharnement légitime. Le concept de « réanimation d’at-tente » conduit à admettre de nombreux patients en mettant en œuvre toutes les possibilités médico-techniques et en réévaluant leur pronostic au terme de quelques jours. L’âge en soi n’est pas un facteur devant limi-ter l’accès à la réanimation des personnes âgées de 80 ans et plus : priver une personne du traitement adéquat qu’elle nécessite en raison de son âge serait non recevable sur le plan de l’éthique. Mais envisager la pro-portionnalité des traitements invasifs de réanimation selon la pathologie aiguë, le terrain pathologique, le degré de fragilité et/ou de dépendance préalable dans le contexte particulier de l’âge relève bien d’un questionne-ment éthique inhérent à la pratique médicale. Le faible taux de personnes âgées de 80 ans et plus survivant en cas d’admission pour chirurgie non programmée ou motif médical, environ 10 % dans une étude hollandaise [14], interroge quant à la légitimité du transfert en réanimation de pa-tients très âgés présentant certaines pathologies à taux de mortalité élevé. La mort à un tel âge ne doit-elle être acceptée, et donc être considérée comme acceptable, qu’à la suite du constat médical de l’échec des tech-niques de suppléance ? Doit-on mourir en réanimation ? Dans une étude, la mortalité en réanimation était de 50 % ; une décision de limitation de traitement avait été prise chez 70 % de ces patients au terme d’un délai moyen de 13 jours [15]. Si les personnes âgées ont le droit de et doivent recevoir les soins que nécessite leur état, faut-il pour autant que


cela soit nécessairement au terme d’un séjour en réanimation au cours duquel « tout aura été tenté » quels que soient la pathologie et l’âge ? Le concept de réanimation d’attente a également généré des obstinations déraisonnables, elles-mêmes à l’origine de souffrance psychologique des familles et des patients. À titre d’exemple, doit-on à tout prix récupérer un arrêt cardiaque chez une personne de 85 ans et plus, et l’hospitaliser en réanimation ? Mais en la matière, les préférences du patient en ma-tière de réanimation doivent être recherchées et respectées tant qu’elles ne conduisent pas à des attitudes médicales non éthiques. Dans une étude finlandaise, 52 % des 220 patients d’âge moyen 80 ans interrogés souhai-taient bénéficier d’une réanimation en cas d’arrêt cardiocirculatoire [16].L’argument de la qualité de vie future pose question sur le plan de l’éthique. Dans une étude portant sur plusieurs centaines de patients de plus de 65 ans, 97 % des survivants vivaient à leur domicile un an après leur séjour en réanimation ; leurs capacités physiques et leur vitalité avaient effectivement diminué mais 88 % des survivants âgés estimaient leur état de santé bon ou satisfaisant et 66 % d’entre eux jugeaient que leur qualité de vie était identique ou meilleure par rapport à 12 mois auparavant. Cependant l’évaluation par une échelle quantitative mon-trait que la qualité de vie avait baissée de 20 à 35 % par rapport aux valeurs moyennes pour l’âge et le sexe de la personne [17]. Une qualité de vie mesurée et un état fonctionnel et psychologique satisfaisants un an après la sortie de réanimation sont également notés chez la grande majorité des survivants dans différentes études [14, 15, 18]. L’argument de la qualité de vie future doit donc être utilisé avec précaution pour ne pas projeter sa propre subjectivité en la matière. Mais il faut aussi rappeler que la médecine n’a pas pour mission de créer des situations de grande dépendance ou pires que la maladie elle-même [13], dont le grand âge risquerait de constituer une circonstance aggravante.Ainsi, la proportionnalité d’un séjour en réanimation et de l’utilisation prolongée de techniques de suppléance doit être envisagée par rapport à l’état général de la personne, au projet de vie attendu et au degré de dépendance ultérieur prévisible [2]. La complexité et la singularité de celle-ci rendent difficile la distinction d’un acharnement légitime de don-ner toutes ses chances à un patient, devoir du médecin, de l’obstination déraisonnable, interdite par la loi et la déontologie. Le contexte d’in-certitude rend souvent difficile d’admettre l’inefficacité et/ou la dispro-portion des traitements entrepris, conduisant à poursuivre un traitement temporaire dans l’hypothétique espoir d’une possible issue favorable. La question est particulièrement prégnante pour les interventions chirurgi-cales lourdes, à haut risque, ou mutilantes. La volonté de maîtrise de la situation de (se) donner une dernière chance et le refus de la mort, d’au-tant plus que des événements indésirables viennent émailler l’évolution, conduisent à refuser d’accepter l’état général du patient, l’inefficacité des traitements et la stagnation sans issue de l’état du patient. Le refus de perdre « son » malade mais aussi l’attachement au patient et à sa famille conduisent, parfois à la demande de celle-ci, à poursuivre, parfois à inten-


12sifier, traitements et interventions dans l’hypothétique espoir que ceux-ci pourront rétablir la situation. Cette attitude relève bien d’un « compor-tement totalitaire par souci d’appliquer les règles d’un savoir théorique au nom d’une prétendue efficacité thérapeutique » rendant compte de cette obstination déraisonnable désormais proscrite par la loi [19]. Celle-ci est d’autant plus choquante qu’elle est pratiquée le plus souvent sans que la volonté réelle du patient soit connue.Enfin, la dimension du coût d’un séjour en réanimation ne peut être éva-cuée, dans le cadre du respect du principe éthique fondamental de justice distributive. Si elle ne peut ni ne doit certes pas être l’argument unique sur lequel fonder une décision de LAT, elle doit néanmoins être réfléchie et prise en compte [20].

Responsabilité médicale et devoir du médecin après la décision

Le médecin n’est pas responsable de la mort du patient dans le contexte d’une décision de LAT, puisque c’est la maladie elle-même qui y conduit malgré les traitements entrepris. Cependant, le médecin engage sa responsabilité non seulement professionnelle mais aussi humaine et morale à l’égard du malade à la fois dans sa décision, dans la définition et la mise en œuvre de ses modalités d’application et dans la prise en charge du patient dès lors [21]. La décision de LAT ainsi correctement posée respecte la personne en ne lui imposant pas des traitements inutiles ou disproportionnés et s’oppose à l’obstination déraisonnable qui serait contraire à la finalité de l’action médicale. Mettre des limites à la réanima-tion implique par conséquent de développer et de mettre en œuvre une démarche palliative en réanimation comme dans tout autre service, dans le respect de la personne et de sa dignité ainsi que le rappellent la loi et le code de déontologie médicale [2, 21, 22].

Prise en charge de la fin de vie en réanimation

après la décision de LAT

Chaque fin de vie est à l’image de chaque vie humaine : unique, singu-lière. Le « savoir vivre » nous est familier contrairement au « savoir mou-rir ». Avant de discuter des mesures à mettre en œuvre pour la fin de vie en réanimation, il est nécessaire de savoir s’il existe une spécificité de la fin de vie chez la personne âgée.La crainte de la mort semble diminuer avec l’âge, laissant place à une plus grande sérénité. L’acceptation vient souvent plus rapidement, peut-être parce que l’attachement à la vie est plus ténu, eu égard aux nombreuses pertes que le sujet âgé a déjà vécues et à la difficulté de vivre dans un environnement marqué par l’absence de personnes aimées [23]. Il semble que, plus que de la mort elle-même, c’est de la douleur et de la solitude


dont les personnes âgées ont peur [4, 24, 25]. Dans une étude menée auprès de personnes âgées sur les préférences et les craintes face à la fin de vie, 50 % des personnes interrogées mentionnent la douleur comme premier symptôme à soulager [26]. Il est donc nécessaire de dépister la douleur de ces patients en utilisant des échelles d’évaluation adaptées, autoévaluations pour les personnes âgées communicantes et coopérantes, et des outils d’hétéro-évaluation pour les autres [27, 28]. Dans l’étude de Pategay, les personnes âgées interrogées souhaitaient que les soignants accordent également de l’importance à leur angoisse (32 %) et à leur soli-tude (32 %) [26].Face à la fin de vie, les personnes âgées expriment également leur crainte d’être infantilisées, du manque de prise en considération de leur parole et surtout d’une familiarité déplacée (tutoiement, petits noms…) [29].Certaines études se sont également intéressées à l’aspect spirituel ou reli-gieux de la fin vie pour ces personnes [26, 29]. Une étude trouve une corrélation importante entre le désir de « spiritualité » et une « bonne mort » [30]. Dans l’étude de Rivier, 20 % des personnes accordent de l’importance aux sacrements des malades [31] alors que dans l’étude de Pategay, la plupart désire un encadrement spirituel (73 %), le sacrement des malades (78 %) et la présence d’un homme d’Église (87 %) [26].Même au vu de ces réflexions relevées auprès des personnes âgées concer-nant leur fin de vie, il ne semble pas que l’accompagnement de ces patients et de leur famille en réanimation diffère des autres patients. La prise en charge de la fin de vie repose essentiellement, à notre sens, sur la réflexion que chaque service de réanimation doit mener quant à la démarche palliative qu’il souhaite mettre en œuvre [22]. De nombreux travaux y ont été consacrés [32-36], mettant en évidence de nombreux éléments pour sa mise en œuvre.

Identification des patients nécessitant des mesures palliatives

Celle-ci nécessite un dialogue précoce entre les différents médecins impliqués dans la prise en charge du patient [37, 38].

Soins de fin de vie auprès du patient

La poursuite de tous les soins de base et de confort est essentielle, en limitant tout acte ou examens complémentaires inutiles.La prise en charge de la douleur est un objectif majeur en adaptant les posologies d’antalgiques à la symptomatologie, tout en permettant que le patient communique avec sa famille (situation difficile à obtenir en réani-mation). Les difficultés d’identification et d’évaluation de la douleur, les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments liées à l’âge devront être prises en compte dans le manie-ment des thérapeutiques.


12La situation de souffrance peut être telle qu’une sédation terminale soit requise. Des recommandations précises ont été édictées à ce sujet par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) [39]. L’indication et la posologie des drogues utilisées sont des questions essen-tielles, reflet de l’intention du médecin, tant la frontière est étroite entre la volonté de soulager et le désir d’en finir.La diminution des apports nutritionnels et la limitation des apports hydriques [40, 41], et la prévention des râles de fin de vie en cas d’extu-bation terminale [42] constituent des mesures importantes.Toutes les modalités de surveillance automatisées inutiles seront suppri-mées tout en maintenant une présence médicale et paramédicale [22].

Accompagnement spirituel des patients

Les patients doivent savoir que leur conviction religieuse sera respec-tée et que leur famille aura la possibilité d’exercer des rites religieux ou culturels dans la chambre de réanimation [4, 43].

Famille « actrice » de cette fin de vie

Dans les études portant sur les souhaits des patients pour leur fin de vie, la majorité exprime le désir d’être entourée par leur famille [26, 30]. Souvent les services de réanimation ont des horaires de visites restreints. Pourtant, des études ont montré des avantages pour les familles et les pa-tients lorsque des horaires libres de visites étaient mis en place : meilleure gestion de l’émotion et de l’anxiété, meilleure communication, implication des familles dans les soins [7, 44, 45]. Si les services ne peuvent pratiquer cette libéralisation des horaires de visites, il est au moins recommandé de modifier les règles de fonctionnement du service afin de favoriser la pré-sence de la famille, sans restriction, lors de ces derniers jours de vie pour que « l’au revoir » puisse se faire [43, 46, 47]. À ce moment-là, si le patient est conscient, d’immenses échanges peuvent avoir lieu, et il est important de ne pas leur faire obstacle. Le fait de vivre cette période, si la personne mourante est bien soulagée, peut être extrêmement bénéfique pour les proches, dans le déroulement de leur deuil qui s’amorce. Le lent travail de détachement débute bien avant la mort [23]. À l’opposé, des familles peuvent exprimer leur désarroi et leur tristesse de ne plus pouvoir commu-niquer verbalement avec le patient et d’être privées des ultimes échanges. Il faut alors encourager la famille à parler à son parent, le toucher, lui dire adieu, et lui proposer de pratiquer les rituels qu’elle souhaite [48].La famille attend que leur proche bénéficie d’une qualité de soins irrépro-chable, en particulier ce qui concerne le contrôle de la douleur [46, 48]. C’est sur ce souvenir de qualité de fin de vie que les familles se baseront pour continuer à vivre sans leur proche.


Prendre soin des familles

Les familles peuvent éprouver un grand besoin de parler. Les échanges ne doivent pas se réduire à la seule communication sur l’état du patient. En effet, la famille peut chercher à obtenir des explications sur le pro-cessus de mort en cours : quels symptômes peuvent apparaître ? Quelle attitude adopter alors ? [46]. Quand la situation s’aggrave, il est impor-tant de les prévenir et d’être clair sur l’inéluctable malgré l’incertitude qui demeure toujours. Il est essentiel d’aller au devant des familles et de leur proposer une information, un dialogue, une écoute [7], dans la me-sure où seulement la moitié d’entre elles demandent spontanément à voir un médecin [49]. Ce temps donne à la famille le sentiment d’avoir été écoutée et entendue. Dans la mesure où la famille n’est pas tenue à l’écart de ce qui se passe, où elle bénéficie de la part de l’équipe d’une écoute empathique et chaleureuse et d’un regard bienveillant, qu’elle dispose des informations qui lui permettent de tenir son rôle et d’avoir une place dans les événements à venir, la confiance peut s’installer et représente un réel soutien pour les familles. Les désordres liés au syndrome post-trau-matique comme des souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, des syndromes dépressifs ont été décrits chez les familles de patients décé-dés en réanimation [50]. Une stratégie de communication proactive avec les familles de patients en fin de vie a montré son intérêt pour les réduire [51]. Cet accompagnement demande du temps pour les soignants (infir-mières, aides-soignants, médecins) alors que pour autant le travail auprès des autres patients reste prenant. L’annonce de mauvaises nouvelles et de la mort est difficile pour les médecins [52], en raison de l’absence de formation dans ce domaine pendant les études de médecine.L’intervention d’accompagnants-bénévoles dans le service de réanimation peut aider l’équipe dans ce temps d’écoute sans empiéter sur le rôle de l’équipe soignante qui demeure indispensable et primordial [53-56].Il va de soi que tout geste actif à visée mortifère est strictement pro-hibé car contraire au respect de la personne et de sa dignité, et donc non éthique, mais aussi illégal et contraire à la déontologie.Enfin, il faut souligner l’intérêt de la collaboration avec une équipe mobile de soins palliatifs à la fois pour résoudre des situations complexes, dans le cadre de la procédure collégiale par exemple, et pour la mise en place des différents éléments constitutifs de la démarche palliative d’un service [57].

Conclusion

Ainsi, la prise en charge de personnes âgées en réanimation est tota-lement légitime, comme l’est la prise de décisions de LAT dans les nom-breuses situations où l’on ne peut ni guérir ces patients ni leur offrir une perspective de vie satisfaisante. La prise de décision est l’aboutissement


12d’un processus réflexif, encadré par des dispositions législatives et régle-mentaires. La collégialité de la réflexion, dans le respect de la parole et de la compétence de chacun, confère à la décision son caractère éthique si elle permet aux tensions et désaccords éthiques d’être entendus et résor-bés dans l’acceptation d’une décision comprise par tous. C’est ainsi que la vulnérabilité du patient, de sa famille mais aussi des soignants [58] qui s’exposent par leurs paroles et la décision finale du médecin peuvent être assumées par chacun et collectivement.

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149

Recherche clinique et personnes âgées :

considérations méthodologiques et statistiques

C. MÉLOT

Introduction

La participation de tous les segments de la population à la recherche médicale est importante pour la santé publique. La capacité à dévelop-per des médicaments qui sont sûrs et efficaces pour les divers groupes et sous-groupes de patients dépend, pour une grande part, de la dispo-nibilité de participants aux essais cliniques provenant de ces différents groupes et sous-groupes. Les chercheurs et les experts en santé publique argumentent sur le fait que la représentation inconsistante de certaines communautés peut conduire à des disparités de santé publique selon les catégories et à un manque de données pour une évaluation adéquate des risques liés aux médicaments.Les efforts pour inclure les différents sexes, les différents groupes eth-niques et les différentes catégories d’âges, de manière appropriée au pro-duit étudié et développé, aide à s’assurer des meilleurs résultats possibles en termes de santé publique.Avec l’accroissement de l’espérance de vie et le vieillissement de la popu-lation, les pays industrialisés deviennent des pays dans lesquels les besoins en soins de santé sont majoritairement dirigés vers les patients âgés avec des pathologies chroniques. Ainsi, en 2007, les patients de 65 ans et plus représentaient 13 % de la population des États-Unis mais représentaient 37 % des sorties d’hôpital aigu et 43 % des journées de soins [1]. En 2000, 2,35 millions d’Américains âgés de 65 ans ou plus ont séjourné au moins un jour en réanimation, pour un coût estimé à 27,5 milliards de dollars, soit environ 11 686 $ par patient [2]. En France, entre 1993 et 1998, les patients de 70 ans ou plus avec un séjour prolongé en réanima-tion (> 30 jours) et une survie de 33 % coûtaient environ 60 246 $ par survivant [3]. Ces chiffres montrent l’importance de plus en plus grande des personnes âgées et des coûts engendrés.

13

C. Mélot �Service des urgences

Hôpital universitaire Érasme

Route de Lennik, 808

1070 Bruxelles

Belgique


13De plus, on estime que près de 80 % de ces patients âgés ont eu un deli-rium durant leur hospitalisation [4]. Les sujets âgés avec un delirium sont plus prompts à faire des chutes, des traumas et lésions, des escarres, à avoir des liens, à présenter de la démence, à être institutionnalisés et à décéder [4-8]. Le delirium est considéré comme une défaillance cérébrale aiguë qui est le plus souvent non reconnue parmi les adultes en réanimation [9-14]. De plus, ces patients peuvent recevoir des médicaments potentiel-lement délétères comme les anticholinergiques et les benzodiazépines qui sont susceptibles de provoquer ou d’aggraver le delirium [15-18].

Essai clinique

Les essais cliniques, utilisés pour évaluer en réanimation les médica-ments ou d’autres traitements chez le sujet âgé, ne sont pas fondamenta-lement différents de ceux décrits pour d’autres groupes de patients. Il y a cependant des considérations pratiques à prendre en compte concernant un recrutement plus large des patients avec moins de critères d’exclusion. En effet, le sujet âgé est fragile, souffre de pathologies multiples et est traité par un nombre important de médicaments. De plus, la nécessité d’avoir un consentement éclairé pose problème chez des patients âgés présentant plus souvent un delirium. L’appel à une tierce personne pour autoriser l’essai clinique résout partiellement ce point en réanimation.En 1985, Feinstein développa l’architecture de l’essai clinique de base et les principaux biais rencontrés [19]. Dans cette approche, Feinstein part de la population cible à partir de laquelle il y a constitution de l’échantillon (fig. 1). Cet échantillon sera randomisé (R) ou sélectionné (S1) pour consti-tuer les groupes A et B à comparer. Puis, il y a exposition à l’intervention A ou B. En cours d’essai, il ne faut pas négliger les co-interventions possibles qui ne peuvent être randomisées mais choisies (S2). Ce point est important

Fig. 1 – Les principaux biais dans un essai clinique.

Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 151

surtout chez les sujets âgés qui ont de multiples co-morbidités. Ensuite, l’évaluation des résultats se fait par analyse du devenir des patients (out-comes). Finalement, les groupes finaux constitués peuvent être différents des groupes initiaux. Le but de l’essai est d’assurer la comparabilité des groupes. Tout au long de cet essai, il y a une série de biais que l’on minimisera.Le premier biais est une distorsion de l’échantillon par rapport à la popu-lation ciblée. Ce biais doit être réduit si l’on veut généraliser les résultats à la population. Plusieurs techniques d’échantillonnage et de randomisa-tion permettent de limiter ce biais (randomisation par blocs, randomi-sation stratifiée…). De plus, les critères d’éligibilité et d’inéligibilité sont importants surtout chez le sujet âgé qui risque d’être exclu en raison de co-morbidités. En réanimation, chez le sujet âgé plus particulièrement, le consentement n’est pas toujours possible en raison de la fréquence du delirium et de l’altération de la conscience.Un biais de sélection peut apparaître si l’essai n’est pas randomisé parce que c’est alors l’investigateur qui choisit (S) et non plus le hasard (R). Il apparaît lorsque les caractéristiques de base (co-variables mesurées et non mesurées) sont liées à des outcomes différents et qu’elles ne sont pas correctement ran-domisées ou que les méthodes de randomisation sont prédictibles.Proche de ce biais est le biais de susceptibilité qui correspond à des groupes de patients différents en termes d’âge, d’évolution de la mala-die… et dont le pronostic n’est pas identique. Pour cela, on compare, juste après la randomisation, les groupes constitués pour voir s’il y a ou non un biais de susceptibilité important que l’on pourra ajuster mathé-matiquement a posteriori.Le biais accidentel peut aussi expliquer une telle distorsion : en dépit d’une randomisation adéquate, les deux groupes ne sont pas équilibrés pour une variable.Le biais de performance (biais de procédure) est lié à l’administration des traitements ou des interventions. Ce biais est lié à la compliance du patient, aux doses administrées, à la forme galénique, etc. Dans les essais chirurgi-caux, il est lié à la courbe d’apprentissage et à la performance du chirurgien.Le biais de co-intervention est particulièrement fréquent chez le sujet âgé qui souffre d’autres maladies : ou bien on tient compte de ce biais dans l’analyse ou bien on ne retient pas ce malade dans l’étude et l’on a une distorsion plus grande de l’échantillon.Le biais de détection (biais d’outcome) apparaît lorsque la mesure des résultats n’est pas identique (laboratoires différents pour certaines ana-lyses, instruments de mesures différents…). Ce biais est évité par le double aveugle (patient et investigateur) et la randomisation. Dans les essais chirurgicaux, le double aveugle n’est pas possible et dès lors une évaluation des résultats par une personne indépendante et aveugle des techniques utilisées est mieux que pas d’aveugle du tout. Parfois, on parle de triple aveugle lorsque l’investigateur, le patient et le statisticien ne connaissent pas le traitement administré.Enfin, le biais de transfert correspond aux groupes qui ont réellement été jusqu’au bout de l’étude. Ce biais apparaît lorsqu’il y a des perdus de vue,


13des exclusions pour effets secondaires, des cross-over et même durant les analyses statistiques multivariables en présence de données manquantes. Il y a deux façons d’analyser les résultats : en intention de traiter (le déno-minateur est le nombre de patients randomisés initialement qu’on avait l’intention de traiter) ou per protocole (le dénominateur est le nombre de patients qui ont effectivement été traités). L’analyse en intention de traiter est plus proche de notre pratique de terrain (efficacité clinique, effecti-veness) mais donne de moins bons résultats que l’analyse per protocole (efficacité pharmacologique, efficacy). Parfois les deux analyses donnent des résultats discordants. Il faut en principe préférer l’analyse en intention de traiter.Le design de l’essai est la manière dont le traitement ou l’intervention sont répartis entre les groupes (fig. 2). Le plus classique est le design en groupes parallèles mais il demande le plus de sujets. Le design en cross-over 2 � 2 et le design factoriel 2² demandent moins de sujets : moitié moins et un tiers en moins respectivement. D’autres techniques de ran-domisation ou d’autres designs moins fréquents peuvent être utilisés [20].

Fig. 2 – L’essai clinique contrôlé randomisé (Randomized Controlled Trial – RCT).

Pour beaucoup de raisons, l’essai contrôlé randomisé (randomized controlledtrial, RCT) ne peut pas être considéré comme une réponse universelle et définitive à tous les problèmes cliniques. L’utilisation d’autres designs avec une approche rigoureuse et prudente peut apporter une solution quand le RCT est difficile ou n’est pas réalisable en raison d’obstacles au double aveugle, au consentement éclairé, à la rareté des cas, ou parce qu’un essai clinique va modifier de facto nos pratiques de terrain. Des études d’observation avant-après, cas-témoins, de cohortes prospectives ou transversales peuvent apporter également une réponse à d’impor-tantes questions cliniques. Le design expérimental avec randomisation sera choisi lorsque : (i) la question posée ne peut pas être résolue par une étude observationnelle ; (ii) les études observationnelles préalables n’ont pas répondu à la question ; (iii) la connaissance existante n’est pas suffisante pour déterminer un règlement de santé publique ou clinique ; (iv) une étude expérimentale est susceptible de fournir une extension importante à cette connaissance.


L’analyse la plus classique calcule a priori un nombre de sujets estimés pour contrôler l’erreur de type 2 (erreur �, maximum 20 %) en cas de résultats négatifs (p ≥ 0,05) pour la différence estimée (et non la différence observée en fin d’essai). Les résultats sont dits significatifs si le p < 0,05, c’est-à-dire que l’erreur de type 1 (�) est contrôlée à moins de 5 % (c’est-à-dire déclarer signi-ficatif avec une chance de se tromper avec moins de 5 %). Alternativement, on peut choisir une analyse séquentielle qui ne détermine pas au préalable le nombre de sujets nécessaires mais demande une analyse répétée (séquentielle) des résultats, pour déterminer s’il faut continuer ou arrêter l’essai.

Niveau de preuve des études cliniques

La randomisation et la constitution d’un groupe contrôle permettent de classer les études selon leur niveau de preuve du plus élevé (niveau 1), le plus objectif, l’essai contrôlé randomisé (RCT), au plus bas, le plus subjectif, l’avis de l’expert basé sur l’expérience personnelle seule et non supporté par d’autres preuves (niveau 4) (tableau I) [21].Le double insu, la taille des groupes, l’analyse en intention de traiter ne modifient pas le niveau de preuve mais augmente le niveau de qualité en réduisant les erreurs systématiques (les biais) et les erreurs aléatoires de type � et � (augmentation de la précision). Cette hiérarchie nous fait pas-ser de la pensée scientifique (niveau 1) à la pensée « magique » (niveau 4) (tableau I).Tableau I – Niveaux de preuve des essais cliniques [21].

Niveau de preuve Description

1++Méta-analyse de haute qualité ou revue systématique de haute qualité d’essais contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un très faible risque de biais

1+Méta-analyse de qualité satisfaisante ou revue systématique de qualité satis-faisante d’essais contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un faible risque de biais

1- Méta-analyse, revue systématique d’essais contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un haut risque de biais

2++

Revue systématique de haute qualité d’études cas-témoins ou d’étude de co-horte prospective.Études cas-témoins ou de cohorte prospective de haute qualité avec un très faible risque de biais, de facteurs de confusion ou de hasard et une haute probabilité de relation causale

2+Études cas-témoins ou de cohorte prospective de qualité satisfaisante avec un faible risque de biais, de facteurs de confusion ou de hasard et une probabilité moyenne de relation causale

2-Études cas-témoins ou de cohorte prospective avec un haut risque de biais, de facteurs de confusion ou de hasard et un risque significatif que la relation ne soit pas causale

3 Études non analytiques : série de cas…4 Avis de l’expert sans référence à des études de niveau supérieur


13 Outcomes et critères de jugement

Le devenir du patient âgé (outcome) est important en réanimation. Ces outcomes peuvent être gradués en fort (hard) et faible (soft). La mortalité est le plus fort et est souvent choisie en réanimation (par exemple : le dé-cès dans la pneumonie associée à la ventilation mécanique). Le temps au décès est le plus souvent analysé dans ces études. L’approche non paramé-trique, comme dans l’analyse de l’estimateur de Kaplan-Meier, est le plus souvent utilisée dans l’essai randomisé. Dans les études observationnelles, l’approche de Kaplan-Meier doit être complétée par une analyse multi-variable comme dans le modèle de Cox pour ajuster les groupes pour les variables confondantes. Lorsque la mortalité est évaluée sur une période de temps courte et fixée (par exemple : 28 jours), la régression multivariable logistique peut être utilisée pour déterminer les prédicteurs ou les facteurs associés avec le décès.Les critères de jugement (end-points) cliniques ou physiologiques peuvent être utilisés lorsque le gain en mortalité est difficile à démontrer en réa-nimation. Il est admis que la plupart des outcomes cliniques importants sont reliés à l’état de santé du patient. Lorsque les variables sont continues (par exemple : la PCO2 artérielle, le rapport PaO2/FIO2…), les effets du traitement sont évalués par changement avec l’état de base. Les réponses sont alors collectées de manière répétée sur plusieurs intervalles de temps durant l’essai.Dans le contexte de la réanimation, en raison de la complexité d’un patient dont plusieurs organes défaillent, le critère de jugement principal doit être ajusté en fonction d’échelles ou de score de sévérité de la maladie (par exemple : SAPS II, SOFA, APACHE…).

Critère de jugement principal (primary end-point)

Dans un environnement avec des règles strictes pour l’évaluation d’un médicament, il est recommandé que les essais aient un critère de juge-ment principal unique. Dans des essais de confirmation, les hypothèses concernent l’efficacité des traitements à l’étude. Ces hypothèses peuvent être de supériorité ou de non-infériorité d’un traitement par rapport à un autre. Le critère de jugement principal est la mesure capable de donner la meilleure preuve en relation avec l’objectif de l’essai. Dans les essais étudiant des maladies sévères, le critère de jugement principal est un cri-tère important (par exemple : la mortalité), mesuré comme un outcome binaire ou comme le temps au décès. Il est important que cette variable soit mesurée sans biais, d’une manière fiable avec des instruments validés et présente une sensibilité adéquate pour détecter des changements réels dans le niveau de santé du patient. Ces évaluations doivent être réalisées avant la mise en route de l’essai en tenant compte de l’expérience appor-tée par les essais précédents. Le calcul du nombre de sujets à inclure pour


obtenir une puissance suffisante (par exemple : puissance 80 %, 1-�) est calculé sur le critère de jugement principal.

Critère de jugement composite (composite end-point)

Des variables construites sont parfois utilisées. Elles reprennent plusieurs outcomes et fournissent une réponse unique. Au niveau de l’individu, il faut combiner plusieurs réponses univariées en une variable clinique sensible. Cette technique est souvent utilisée dans l’évaluation de la qualité de vie multidimensionnelle. Le critère composite est par-fois construit sur plusieurs variables cliniques. Le critère composite peut présenter l’avantage d’augmenter la puissance de l’essai clinique car il augmente la fréquence des événements pris séparément. Cependant, cet avantage est contrebalancé par le fait que ce critère composite peut varier de façon non uniforme. De même, le critère construit peut être difficile à interpréter cliniquement.

Critères de jugement de substitution (surrogate end-points)

Il y a des situations où la réponse à des mesures à court terme est une réponse qui correspond à ce qui se produit à long terme. Le nombre de jours sous ventilation mécanique pour des patients avec des mesures protectrices de la lésion pulmonaire (par exemple : des petits volumes courants) peut être proposé comme critère de substitution. Cependant, en raison du taux élevé de mortalité dans le syndrome de détresse respi-ratoire aiguë (SDRA), ce critère de substitution est biaisé par la mortalité des patients après quelques jours sous ventilation. Pour remédier à ce biais, le nombre de jours sans ventilation (ventilator-free days) est préféré. Ceci suggère que le calcul du nombre de jours sans ventilation est un critère de jugement de substitution valable pour évaluer un meilleur état de santé.

Critères de jugement secondaires (secondary end-points)

Les critères de jugement secondaire sont soit un ensemble de mesures qui supportent le critère de jugement principal, soit des variables dont les changements permettent de répondre à des hypothèses secondaires. Les critères de jugement secondaires peuvent aussi inclure des variables explicatives qui seront utilisées pour générer des hypothèses à tester dans le futur.


13 Sous-représentation des sujets âgés dans les essais cliniques

et étude séparée

Les patients gériatriques sont des patients fragiles. Les gériatres utili-sent le terme « syndrome gériatrique » pour illustrer le caractère unique des conditions de santé des personnes âgées [22]. Les syndromes géria-triques tels le delirium, les chutes, l’incontinence et la fragilité sont très fréquents, multifactoriels et associés à une morbidité substantielle et de mauvais pronostic.À l’exception des études portant spécifiquement sur des patients âgés [23], les patients âgés sont généralement sous-représentés dans les essais cliniques. En oncologie, les patients âgés de 65 ans ou plus représentent entre 22 et 36 % des participants aux essais multicentriques, bien que les patients âgés représentent 60 % des patients cancéreux [24].Les raisons majeures pour étudier le patient âgé séparément sont : (i) démographique (le nombre de sujets âgés augmente de manière absolue et en pourcentage par rapport à la population totale) ; (ii) com-merciale (il s’agit des patients qui utilisent le plus de prescriptions médi-camenteuses) ; (iii) réglementaire (il s’agit des patients qui sont plus à risque de réactions indésirables car ils souffrent de pathologies multiples et plus complexes) ; (iv) médicale (car ils prennent de multiples médi-cations et ont une incidence élevée d’interaction médicamenteuse ; leurs réponses pharmacodynamique et pharmacocinétique aux médicaments sont souvent différentes des adultes jeunes) ; (v) socio-économique (l’in-cidence élevée de solitude et d’isolement social, de dénutrition, de mau-vaise hygiène, et de débilitation affecte souvent leur compliance et les réponses aux médicaments). Les sujets âgés sont un groupe qui a une diminution progressive des mécanismes d’homéostasie particulièrement liée au stress.Pour améliorer le recrutement, il faut une information sur les essais cli-niques la plus large possible afin d’attirer l’attention sur ce problème et obtenir la participation des sujets âgés [25].

Taux de refus chez personnes âgées

Les études analysant les prédicteurs du refus à la participation à un essai clinique mettent en évidence un taux de refus plus élevé chez les patients âgés. Ainsi, Blanch et al. ont mis en évidence un taux de refus de 58 % chez les patients de 65 ans ou plus. L’analyse univariable met en évidence l’âge de 65 ans ou plus comme facteur prédictif du refus de consentement avec un OR = 2,3 (IC 95 % : 1,4 à 3,6). Lorsque les auteurs ajustent pour le sexe et l’assurabilité du patient, l’âge reste un prédicteur indépendant de refus avec un OR ajusté de 2,3 (1,4-3,6) [26].


Dans un essai clinique sur les patients âgés de 65 ans ou plus, sur 2 486 patients évalués dans le cadre de l’essai contrôlé randomisé, 256 (10 %) étaient inéligibles, 1 286 (51,7 %) ont refusé la participation à l’essai et seulement 951 (38,3 %) ont donné leur consentement [27].

Consentement éclairé et delirium

Le respect de l’autonomie du patient durant la décision médicale est devenu la pierre angulaire de l’éthique clinique. Le choix informé pré-suppose : – la disponibilité de l’information d’étendue et de qualité suffisante ; – la compréhension de cette information incluant la limite inhérente

aux données disponibles ; – la capacité d’apprécier la nature de la situation ; – la capacité à manipuler l’information rationnellement en comparant

les conséquences de chacun des choix disponibles et en conséquence de choisir en fonction de ses valeurs propres ou de ses préférences ;

– la capacité de communiquer effectivement son choix [28].L’autonomie implique des problèmes à la fois éthiques et légaux pour le respect de la liberté de l’individu mais également une évaluation par autrui de la capacité décisionnelle pour s’assurer du choix qui est fait. La loi établit un « consentement éclairé » comme un mécanisme formel au travers duquel l’autonomie est exercée. L’étude de Fan et al. propose un recueil du consentement en deux étapes incorporant un dépistage du deli-rium par une échelle appropriée (Confusion Assessment Method for Inten-sive Care Unit, CAM-ICU) avec un seuil à partir duquel le consentement est demandé [29]. Les auteurs mettent en évidence que les trois quarts des patients en réanimation sont incapables de donner leur consentement en cours de séjour en réanimation, même après extubation. Dès lors Fan et al. proposent une solution : le consentement éclairé d’un patient de réa-nimation peut être non valide même après l’affection aiguë et ce jusqu’à ce que le delirium et autres déficits neurocognitifs soient exclus en utili-sant des outils valables et fiables pour détecter le delirium.L’étude de Adamis et al. porte sur un collectif de 233 sujets âgés dont 23 (10 %) ont été considérés comme incapables de donner un jugement adéquat [30]. Treize sujets parmi les sujets jugés inaptes ont marqué leur accord pour participer à l’étude (13/23 = 56 %) et 151 sujets parmi les sujets aptes (151/210 = 72 %). Tous les patients jugés inaptes pré-sentaient un delirium sur l’échelle CAM (Confusion Assessment Method) et 29/151 = 19 % présentaient un delirium sur la même échelle. Cette étude montre que l’inclusion des sujets aux capacités altérées rend l’étude plus représentative de la population totale. Ces résultats suggèrent d’ap-pliquer un changement concernant l’application des principes éthiques à la recherche médicale. Jusqu’à présent les arguments concernant l’au-tonomie du patient ont été basés sur le concept kantien d’autonomie


13défini « comme le fait de décider par la pure raison » et le concept d’auto-nomy de Millian défini comme « l’auto-gouvernement » [31]. Cependant, l’approche selon les critères de l’autonomy déplace la responsabilité du médecin ou du chercheur vers le patient. Peu importe alors qu’il y ait un biais dans les résultats, ce principe définit ce qui est primordial : c’est que le sujet ait passé un test de compétence et accepte ou refuse de participer. Il est essentiel que le chercheur ait la responsabilité éthique de produire des résultats valides sur le plan scientifique. Une adhésion rigoureuse à l’autonomie peut parfois absoudre le chercheur de cette responsabilité.Un autre article focalisé spécifiquement sur les études du delirium sou-ligne la tension qu’il y a entre la nécessité de protéger les sujets vulnérables et le besoin de maintenir le droit de ce groupe à bénéficier de la recherche [32]. La situation actuelle, si elle comprend une évaluation formelle, résulte en moins de sujets incluables qui sont plus jeunes, moins dépen-dants et moins altérés cognitivement que le groupe dont on s’occupe en réalité [30, 33]. L’utilisation d’un proche pour consentir à la place du patient en delirium est comprise dans la Déclaration d’Helsinki [34]. Le proche doit connaître suffisamment le patient pour identifier valable-ment le meilleur de ses intérêts et être capable de préciser ses croyances et ses vues quant à la recherche.Pour le recrutement à la recherche incluant le traitement, la directive européenne concernant les essais cliniques (2001/20/EC) [35] permet d’utiliser une « personne désignée par le soignant » au lieu du proche parent parfois indisponible. Cependant certains pays européens n’ont pas mis en œuvre cette suggestion dans le droit national. D’autres pays ont prévu une clause d’urgence permettant de commencer le traitement avant d’avoir un contact avec un proche qui permet alors ou non de continuer l’essai clinique dans lequel la personne incapable a été enrôlée. La justi-fication éthique est que, s’il y a des arguments urgents acceptables pour une recherche impliquant le nouveau traitement dont le bénéfice n’est pas totalement connu (comme le réclame l’équipoise en recherche) avec des risques non nuls, ces arguments devraient être acceptables dans le cadre d’une étude observationnelle sur le delirium.Ce papier fait en plus une proposition de changement dans laquelle un consentement gradué est demandé selon un risque également gradué [32]. Par exemple, dans une étude observationnelle un consentement oral (oral assent) sera suffisant. Au contraire, un nouveau traitement médicamenteux demandera la pleine capacité du patient à comprendre les détails du protocole de recherche et un consentement écrit (written informed consent). La démarche éthique pour ce consentement gradué est liée en partie à la possibilité que le patient avec une capacité altérée puisse encore être capable d’exprimer une certaine préférence et exer-cer une certaine autonomie. Ainsi ces patients ne sont pas exclus de la recherche.


Critères d’exclusion habituels rencontrés chez les sujets âgés

Réaction indésirable du médicament

La personne âgée est exposée 2 à 3 fois plus aux réactions indésirables en raison d’altérations de sa pharmacodynamie, de sa pharmacocinétique, des co-morbidités, du régime et de l’abus de médicaments (polypharma-cie) [36]. Parmi les autres raisons chez le sujet âgé, il y a la non-com-pliance du patient (oubli…), le manque de données disponibles (patients exclus des essais cliniques) et les erreurs médicales [37].La pharmacocinétique comprend l’absorption, la distribution, le métabo-lisme et l’élimination au niveau de l’organisme entier [38]. Ainsi, chez le sujet âgé, le pH gastrique est plus alcalin. On observe aussi une diminu-tion de la mobilité et de l’absorption des médicaments. La distribution se fait dans un espace restreint : l’eau totale diminue de 60 % à 50 % du poids total, le pourcentage de masse maigre est diminué ainsi que les pro-téines. En revanche, la proportion de tissus adipeux total est augmentée. Concernant le métabolisme, on constate une diminution de la fonction hépatique qui affecte le métabolisme et la bio-transformation des médi-caments : le métabolisme du cytochrome CYP 450 est plus affecté que la conjugaison du produit. Ainsi, les bêta-bloquants, le vérapamil et les antidépresseurs tricycliques sont plus affectés. L’excrétion est également affectée avec une diminution de la filtration glomérulaire et les change-ments dans les fonctions tubulaires peuvent réduire l’excrétion de la gen-tamycine, du lithium et de la digoxine [38-40]. La réduction du volume d’eau total réduit la distribution des substances hydrosolubles (aminoglu-cosides, aténolol, lisinopril). L’augmentation des tissus adipeux augmente en revanche la distribution des médicaments liposolubles (par exemple, la phénytoïne, le diazépam et le flurazépam) [40].En plus de ces facteurs spécifiques, le sujet âgé présente des modifications physiologiques qui affectent la pharmacodynamique par une augmenta-tion de la sensibilité des organes cibles, une diminution souhaitée de l’ef-fet pharmacothérapeutique et une augmentation des effets indésirables.De même, les changements homéostasiques sont altérés et on observe une capacité diminuée à répondre aux perturbations physiologiques et aux effets secondaires des médicaments (par exemple : hypotension orthostatique) [37, 42].

Interaction intermédicamenteuse

Le nombre d’interactions augmente avec le nombre de médicaments prescrits et la polypharmacie augmente avec l’âge [43]. La cascade mé-dicamenteuse est la suivante : première médication suivie d’effet secon-daire et seconde médication pour contrer l’effet secondaire (exemple : le


13métoclopramide donné pour vomissement donne des effets extra-pyrami-daux qui sont eux-mêmes traités par L-dopa). Cela est aussi observé avec les médicaments cardiotropes et psychotropes. Parmi ces effets les plus fréquents, on observe de la confusion, de l’altération cognitive, de l’hy-potension orthostatique et de l’insuffisance rénale aiguë. Dans ce concept d’interaction médicamenteuse, on observe soit une augmentation soit une diminution de l’absorption. Des médications avec un effet similaire peuvent se renforcer, ceux avec un effet opposé peuvent s’inhiber. Ainsi le métabolisme médicamenteux peut être inhibé ou renforcé. Par exemple, un inhibiteur de l’enzyme de conversion avec un diurétique d’épargne potassique peut produire une hyperkaliémie et une hypotension. Une benzodiazépine avec un antidépresseur peut aboutir à de la confusion, de la sédation et des chutes [44].

Interaction médicament et maladie

L’obésité altère le volume de distribution des médicaments lipophiles tandis que l’ascite altère la distribution des médicaments hydrophiles. La démence peut augmenter la sensibilité et induit des réactions paradoxales aux médicaments agissant sur le système nerveux central ou l’activité cho-linergique. L’altération hépatique ou rénale peut altérer le métabolisme ou l’excrétion des médicaments. De plus, les médicaments peuvent exa-cerber une condition médicale. Par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’insuffisance cardiaque chronique peuvent induire une rétention d’eau chronique et aggraver l’insuffisance cardiaque. Les antalgiques de type morphinique peuvent aggraver la constipation.

Facteurs modifiant la compliance

L’étude de Barrat et al. met clairement en évidence l’aggravation de l’altération de la compliance liée à certains facteurs dont la polypharma-cie (odds ratio à 2,5 si > 3 médicaments) et l’altération cognitive (odds ratio à 9,0) [37]. Parmi les autres facteurs affectant la compliance, il y a les effets secondaires, la fréquence journalière d’administration (le mieux étant une fois par jour), la durée de traitement, la relation médecin-ma-lade et les croyances personnelles, le faible statut d’éducation et l’environ-nement au sens large [37].L’amélioration de la compliance passe par l’évitement des médicaments nouveaux sans vraie supériorité démontrée et généralement plus coûteux, la simplification du nombre de médicaments, l’organisation de l’admi-nistration journalière (pillulier) et l’éducation du patient quant aux effets secondaires, l’efficacité et la sécurité d’administration.


Effets secondaires chez les patients âgés

Il s’agit d’un problème clinique important. De 10 à 30 % des admis-sions sont liées à des effets secondaires. Chez le patient âgé hospitalisé, 6 à 9 % des patients présentent un effet secondaire [45-50]. Dans une méta-analyse sur le sujet, Bejier retient 68 études observationnelles parmi lesquelles il y a plus d’hospitalisations dans les petites études que dans les grandes concernant l’admission pour effets secondaires [45]. Parmi ces 68 études, 17 sont consacrées au sujet âgé. Parmi ces études on met en évidence 4 fois plus d’hospitalisation (16,6 % versus 4,1 %, OR = 4) pour un effet secondaire que pour les sujets jeunes. En conséquence, 29 % des effets secondaires sur 35 % chez le sujet âgé demandent une intervention médicale dont plus de 20 % une hospitalisation [51, 52].

Conclusion

Le sujet âgé en réanimation est fragile, souffre de polypathologies, prend de multiples médicaments et souffre plus souvent d’altération des fonctions cognitives. Ces différents points font que le sujet âgé est souvent inéligible pour être inclus dans un essai clinique. Dans le fu-tur, il faudra développer des essais cliniques spécifiques pour les sujets de 65 ans et plus afin de pouvoir disposer de preuves adéquates pour prendre en charge ce type de patient.

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165

Pharmacologie et personnes âgées

F. PIETTE, E. BAUDRY, C. LAFUENTE

Introduction

Il convient de s’intéresser à la pharmacologie du sujet âgé car on note dans cette population une augmentation des effets indésirables des mé-dicaments.Dans le cadre du processus de vieillissement, le corps se détériore progres-sivement et les limites physiologiques et métaboliques apparaissent. Les changements qui surviennent dans l’anatomie et le fonctionnement des organes engendrent des défis pour faire face aux facteurs de stress envi-ronnementaux de toutes sortes, allant de la régulation de la température du métabolisme des médicaments à l’excrétion. Tout compromis dans la fonction de ces organes peut entraîner une diminution de la capacité du corps à se protéger contre les effets néfastes des xénobiotiques.

Conséquences du vieillissement sur la distribution

Fixation aux protéines et pharmacocinétique

Dans le sang, les médicaments peuvent se fixer de manière réversible aux protéines. Il y a équilibre entre la forme libre et la forme liée aux pro-téines. Seule la forme libre du médicament est active. Cette forme libre diffuse à travers les membranes et l’équilibre entre les compartiments s’établit en fonction de sa concentration. C’est également celle-ci qui est métabolisée et éliminée.La liaison médicament/protéine dépend de plusieurs facteurs : – l’affinité du médicament pour les sites de liaison sur les protéines varie

de 0 à 99 %. La fixation des anti-inflammatoires comme l’indomé-

14

F. Piette*, E. Baudry*, C. Lafuente** �* Service de médecine interne et gériatrie** Service hospitalo-universitaire de Gériatrie - La Triade.Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie (Université Paris 6) 7, avenue de la République 94205 Ivry-sur-Seine


14thacine, de certains antidépresseurs comme l’imipramine, est supé-rieure à 95 %. La fixation du phénobarbital et de la théophylline est de l’ordre de 50 %. La fixation de l’isoniazide et du paracétamol est négligeable ;

– la quantité de protéines peut varier : elle diminue en cas d’immobilisa-tion, de brûlure, de cirrhose ;

– la concentration du médicament : une fois la concentration suffisante pour saturer ses sites de fixation atteinte, tout nouvel apport se passe comme si la fixation n’existait pas ;

– la compétition entre le médicament et une autre molécule : • compétition entre deux médicaments pour un même site : l’acide

salicylique déplace l’indométhacine, le clofibrate déplace les anti-vitamines K. Le médicament déplacé peut agir et donner des effets mais il est aussi rapidement métabolisé et éliminé,

• compétition entre un médicament et un produit endogène : les acides gras et la bilirubine qui sont aussi fixés par l’albumine en-trent en compétition avec les médicaments acides.

Parmi ces protéines, l’albumine, formée d’une chaîne polypeptidique avec de nombreux ponts disulfures, a une demi-vie d’environ trois semaines. Elle se fixe entre autres aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à cer-tains hypolipémiants et aux molécules endogènes comme les acides gras, la thyroxine et l’estradiol. L’albumine sanguine diminue d’environ 10 % chez les personnes âgées. Cette diminution de l’albumine est associée à une augmentation d’environ 10 % de la fraction libre de nombreux médicaments [1], comme la phénytoïne, le diazépam, et le piroxicam, ce qui n’est pas le cas pour tous les médicaments tels que la prazosine et le vérapamil qui ont une fraction libre conservée.Le paramètre le plus pertinent, du point de vue pharmacocinétique cli-nique, est l’exposition au médicament, qui est représenté par l’aire sous la courbe de la fraction libre du médicament (fu.AUC) [2]. Les médica-ments dont l’aire sous la courbe de la fraction libre est susceptible de varier sont ceux fortement métabolisés par le foie, largement liés aux protéines, et administrés par voie intraveineuse, comme la doxorubicine, le fentanyl, l’halopéridol, la lidocaïne, le midazolam, le propofol, le propranolol et le vérapamil [2].Dans l’ensemble, les effets liés à l’âge de la protéine de liaison ont une signification clinique modérée [1-3].

Modification de la composition corporelle

Physiologie de la composition corporelleLes modèles physiologiques permettent d’introduire la notion de

compartiments dans la définition de la composition corporelle. Seule la dissection permettrait d’obtenir la masse et la proportion de chaque com-partiment.

Pharmacologie et personnes âgées 167

Selon Brozek [4], la composition corporelle peut être schématisée par un modèle à quatre compartiments : la masse grasse et la masse maigre com-prenant la masse protéique, la masse osseuse et l’eau (fig. 1).

Fig. 1 – Les compartiments corporels. D’après Brozek [4], extrait de Enseignement de la nutrition, Collège des enseignants de nutrition).

Avec l’âge, des modifications corporelles apparaissent.Certaines d’entre elles sont visibles physiquement : – la diminution de la taille de 3 cm en moyenne, pouvant aller jusqu’à

8 cm, surtout chez la femme [5] ; – le poids reste relativement stable [6]. L’IMC a donc tendance à aug-

menter ; – le tour de taille augmente [7] avec une accumulation de graisse intra-

abdominale [8] ; – la densité osseuse diminue, surtout chez la femme ; – le poids des organes change peu, sauf celui du foie qui diminue de 24

à 35 % entre 20 et 80 ans ; – la masse grasse augmente. Elle est multipliée par 2 entre 20 et 70 ans

[9] ; – chez le sujet âgé malade, la proportion de l’eau intracellulaire dans

l’eau totale diminue alors que l’eau extracellulaire augmente [10] ; – la masse maigre diminue avec l’âge d’environ 15 %. La plus grande

partie de cette perte de masse maigre est musculaire : c’est le concept de sarcopénie [7, 12].


14Conséquences pharmacocinétiques de la modification de composition corporelle

Ces changements de composition corporelle peuvent conduire à un surdosage des médicaments hydrosolubles et à l’accumulation des mé-dicaments liposolubles [13] par un allongement de leur demi-vie d’éli-mination. Les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués [14].

Distribution tissulaire

Le médicament diffuse dans l’ensemble de l’organisme à partir du plasma. La distribution dépend du médicament et des tissus. – médicament : de sa concentration plasmatique sous forme libre (non

liée aux protéines) et de ses caractéristiques physicochimiques, en par-ticulier de sa liposolubilité ;

– tissu ou organe : de l’existence de membranes spécifiques à franchir, de l’importance de l’irrigation (débit sanguin) et de la composition qui est à l’origine de l’affinité plus ou moins grande pour tel produit. Ainsi le tissu cérébral riche en lipides possède une grande affinité pour les molécules liposolubles.

Ces caractéristiques expliquent que le médicament se distribue en général d’une manière non homogène dans les divers organes. Par exemple, la chloroquine se trouve à une concentration 700 fois plus élevée dans le foie que dans le plasma.

Passage dans le système nerveux central et le liquide céphalorachidien

Le système nerveux central constitue 2 % du poids du corps et reçoit 16 % du débit cardiaque. Malgré cela, un certain nombre de subs-tances ne pénètrent pas dans le cerveau. Les astrocytes créent une double barrière (endothélium capillaire et membrane gliale) peu perméable aux molécules non liposolubles, sauf en cas de lésions (par exemple lors de l’anoxie cérébrale).Les molécules liposolubles et les gaz (par exemple, anesthésiques volatils) pénètrent facilement dans le cerveau par diffusion passive.Les molécules polaires (ionisées) ne pénètrent pas ou peu par diffusion passive. L’atropine, par exemple, passe, mais sa forme quaternaire chargée positivement ne pénètre pas. La pénicilline ne pénètre pas également.Diverses substances à caractère polaire, les ions, les sucres, les acides ami-nés et même certains peptides comme l’insuline, franchissent la barrière hémato-encéphalique en utilisant des transporteurs endogènes. Il s’agit d’un transport actif secondaire.Le passage d’un médicament du cerveau vers les organes périphériques est appelé redistribution. Un médicament comme le thiopental qui est très liposoluble, après administration intraveineuse, pénètre très vite dans le cerveau, qui est riche en lipides et bien irrigué. Sa concentration est alors


rapidement maximale. Dans un deuxième temps, les autres tissus grais-seux moins bien irrigués que le cerveau fixent le thiopental, entraînant un déplacement du produit du cerveau vers le sang et les tissus graisseux périphériques. Cette redistribution explique que le thiopental agit très rapidement et que sa durée d’action est courte.En conclusion, la distribution peut être modifiée par une modification de fixation aux protéines secondaire à la diminution de la concentration d’albumine sérique, augmentant ainsi la fraction libre circulante du prin-cipe actif. Elle est également modifiée suite à des modifications de com-position corporelle, en particulier, une augmentation du pourcentage de masse grasse et une diminution de la masse maigre.

Métabolisation hépatique des médicaments

Rôle du foie dans la métabolisation des médicaments

Le foie est le principal organe de métabolisation des médicaments. Les métabolites formés sont en règle générale moins actifs que la subs-tance mère, moins ionisés et sont éliminés par les reins. L’importance des conséquences d’une modification des capacités de métabolisation dé-pend évidemment du caractère actif ou inactif des premiers métabolites formés. S’ils sont aussi actifs que la substance mère, les conséquences seront faibles ou nulles… Le foie peut intervenir à deux niveaux : avant le passage systémique d’un médicament pris par voie orale (c’est le premier passage hépatique ou first pass effect) et au niveau de la métabolisation terminale avant élimination. La quantification de la clairance hépatique des médicaments repose sur deux modèles opposés : – les médicaments où la clairance est élevée, au-delà de 70 % du flux

sanguin hépatique : dans ce cas, la clairance dépend de façon linéaire de ce flux sanguin ;

– les médicaments où la clairance est faible, en dessous de 30 % du flux sanguin hépatique : dans ce cas, la clairance dépend de l’expres-sion suivante « fu x cl. int. », c’est-à-dire de la fraction libre (fu pour fraction unbound) x clairance intrinsèque (cl. int.) qui est elle-même proportionnelle à l’activité des enzymes concernées par cette métabo-lisation.

Vieillissement du foie

Le vieillissement du foie est mal connu et il n’existe pas de test simple, comme la créatininémie pour les reins, qui vise à l’explorer. Le « bi-lan hépatique » reste normal au cours du vieillissement dans la quasi-


14totalité des cas (transaminases, phosphatases alcalines, etc.), à l’exception de l’albumine plasmatique qui, hors de toute dénutrition ou inflamma-tion, perd environ 20 % de sa valeur entre 20 et 70 ans. Une albumine basse est ainsi associée dans toutes les études au-delà de 60 ans à une plus grande fragilité et une moindre espérance de vie. Des travaux récents montrent que chez les septuagénaires le taux de transaminases ALAT en dessous de la valeur médiane est associé aux mêmes éléments de mau-vais pronostic [15]. Les travaux déjà anciens de Wynne [16] ont mis en évidence une réduction du volume du foie avec l’âge et une réduction du flux sanguin hépatique encore plus importante puisqu’elle persiste même lorsqu’on l’exprime en mL/minute/cm3 de volume hépatique. Les modifications histologiques des hépatocytes avec l’âge paraissent banales (accumulation de lipofuscine) et sans conséquence, et la quantité des dif-férentes enzymes sur les biopsies reste normale au cours du vieillissement. Il existe en revanche avec l’âge des modifications importantes de l’endo-thélium des sinusoïdes hépatiques (pseudo-capillarisation) et de l’espace de Disse qui expliquent probablement l’importance de la réduction du flux sanguin hépatique et peut-être les difficultés de métabolisation vues plus loin [17].En plus du vieillissement physiologique, le foie, avec l’avance en âge, est plus fréquemment atteint par des phénomènes de stéatose et de fibrose non alcoolique qui restent cliniquement latents pendant très longtemps. La stéatose est en rapport essentiellement avec l’obésité et le diabète de type 2 mais aussi avec la cachexie et la dénutrition [18]. La fibrose hépa-tique non alcoolique peut être appréciée directement par fibro-scan et indirectement par le fibrotest. Elle est retrouvée par certaines équipes [19] dans 20 % des cas de sujets âgés mais d’autres équipes ne retrou-vent pas la même proportion [20]. Cette fibrose peut être liée à l’évo-lution de la stéatose mais aussi à des poussées antérieures d’insuffisance cardiaque intermittente diastolique comme on en observe chez les sujets âgés. Les relations entre ces stéatoses et fibroses non alcooliques et une moins bonne métabolisation hépatique des médicaments sont hautement plausibles mais n’ont pas été étudiées.

Diminution avec l’âge de la métabolisation de certains médicaments

Les études in vivo ont montré effectivement une réduction de clairance des médicaments « flux-dépendants » comme on pouvait s’y attendre. Ceci intervient par exemple pour les médicaments sensibles à l’effet de premier passage, comme le propanolol, le vérapamil et le labétalol, mais les conséquences de ces variations d’effet sont à nuancer selon le caractère actif ou non des métabolites.Les conséquences de la baisse de l’albumine sur l’efficacité et la toxicité des médicaments peuvent être limitées puisque l’augmentation de fu (qui conditionne la diffusion tissulaire) entraîne aussi une augmentation


de clairance hépatique pour les substances dépendant de l’expression « fu x cl. int. »). En revanche, si les médicaments sont à la fois fortement liés à l’albumine et métabolisés par un système flux-dépendant, il existe un risque important de toxicité au pic, juste après l’administration intra-veineuse, en cas d’hypoalbuminémie (fentanyl, halopéridol, propanolol, vérapamil, midazolam par exemple).Les études in vivo des médicaments limités par la clairance intrinsèque ont montré des résultats contrastés [21, 22] : – on ne constate pas de réduction de clairance pour les médicaments qui

sont métabolisés par des enzymes de type II (conjugaison) sauf peut-être en cas de malnutrition sévère (paracétamol par exemple) ;

– la clairance des médicaments qui sont métabolisés par les enzymes de type I d’oxydo-réduction, rentrant dans le cadre du cytochrome P450, est irrégulièrement diminuée. Parfois elle ne l’est pas, probablement du fait d’un accroissement de fu (phénytoïne, warfarine), mais dans la plus grande majorité des cas, il y a une diminution franche de mé-tabolisation avec l’âge. Ceci concerne notamment des médicaments métabolisés par des cytochromes 2 C9, 2 C19, 3 A4, 1 A2…

Les relations entre les modifications des sinusoïdes hépatiques et cette réduction des capacités de métabolisation (contrastant avec la concentra-tion normale d’enzymes hépatocytaires in vitro) sont soutenues par une équipe australienne [23].

Élimination rénale

Au cours du vieillissement normal, il se produit fréquemment une atrophie rénale, une diminution du nombre de néphrons et de glomé-rules fonctionnels, entraînant ainsi une réduction du débit de filtration glomérulaire (DFG). En absence de pathologie, cette réduction de la masse et de la fonction rénale est très modérée, voire même inexistante chez un tiers des personnes. Cependant, avec le temps, les personnes ac-cumulent souvent des pathologies qui peuvent avoir un retentissement rénal, notamment hypertension et diabète, et la proportion de sujets atteints d’insuffisance rénale chronique augmente avec l’âge jusqu’à 40-50 % chez les plus de 70 ans [24]. Chez le sujet âgé, la masse musculaire et la production de créatinine diminuent et il est possible de trouver une insuffisance rénale significative avec un taux sérique de créatinine peu élevé. C’est pourquoi il est capital de faire une estimation du DFG chez tout patient âgé.En revanche, il n’est pas bien établi quelle est la meilleure formule pour estimer le DFG chez les sujets âgés, et surtout ceux très âgés (plus de 80 ans). Les deux formules les plus utilisées à présent pour estimer le DFG sont la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study), à 4 ou 6 variables, et la formule de Cockcroft-Gault corrigée. Les deux sont basées sur la créatinine sérique, l’âge et le sexe, plus le poids ou l’origine


14ethnique, selon le cas. Des calculateurs existent sur Internet pour les deux formules (ex. : http://mdrd.com). La formule MDRD a montré dans des cohortes très larges qu’elle obtient des estimations du DFG moins biaisées que l’équation de Cockcroft-Gault, mais la proportion de per-sonnes âgées dans ces cohortes était très faible [25]. Les quelques études menées spécifiquement chez des sujets âgés ont inclus beaucoup moins de patients et ont donné des résultats contradictoires, pour certains en faveur de MDRD, pour d’autres en faveur de Cockcroft-Gault [26, 27]. En général, la formule de Cockcroft-Gault a une tendance à sous-estimer le DFG chez le sujet âgé, pendant que l’équation MDRD montre plus de variabilité du biais possible. La performance des deux formules est, en tout cas, supérieure à celle de la créatinine sérique isolée, mais reste modé-rée : elles arrivent à estimer le DFG réel avec moins de 30 % d’écart chez 60 à 80 % des patients, selon les études, mais seulement dans 40 à 55 % chez les patients hospitalisés avec une maladie aiguë [28].Les doses initiales de charge et celles des médicaments à administration unique n’ont pas besoin d’être ajustées en fonction de l’élimination rénale, puisqu’elles dépendent surtout du volume de distribution. Pour les traite-ments qui doivent être administrés pendant plusieurs jours, de nombreux médicaments ont une élimination rénale significative et auront besoin d’une réduction de la dose ou d’un allongement de l’intervalle d’adminis-tration en cas d’insuffisance rénale.Entre les médicaments fréquemment utilisés à ajuster en cas d’insuffisance rénale, on compte, par exemple, tous les antimicrobiens (antibiotiques, antiviraux et antifongiques), la morphine et les opiacés, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les bêta-bloquants, les antagonistes calciques, la digoxine, les diurétiques thiazidiques et les antagonistes de l’aldostérone (mais pas les diurétiques de l’anse), les anti-diabétiques oraux, l’insuline, les statines, l’allopurinol et la gabapentine. Toutefois, il existe des variations importantes entre les molécules indi-viduelles à l’intérieur de chaque classe thérapeutique et des sites dédiés existent sur Internet (par exemle, http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/adult/).Chez les patients en insuffisance rénale très sévère (DFG inférieur à 20 mL/min) et ceux sous dialyse ou hémofiltration, le besoin d’un ajus-tement de dose devrait être vérifié pour tout médicament administré et certains médicaments sont formellement contre-indiqués en raison d’un taux accru d’effets indésirables graves, par exemple : metformine (acidose lactique), sulfamides hypoglycémiantes (hypoglycémie grave prolongée), chlorpropamide (effets neurologiques, arythmie cardiaque), spironolac-tone (hyperkaliémie grave), héparines de bas poids moléculaire et fonda-parinux (surdosage et hémorragie).Le sujet âgé est aussi beaucoup plus susceptible à la néphrotoxicité des médicaments, particulièrement en réanimation, où les patients sont sou-vent en hypovolémie et hypoperfusion rénale. La personne âgée a aussi une moindre capacité de récupération rénale et plus de risque de garder après une perte définitive de fonction rénale. Il est, en conséquence, très important de considérer soigneusement l’indication de chaque médica-


ment potentiellement néphrotoxique et de les éviter autant que possible, en particulier : aminosides, vancomicyne, produits de contraste radiolo-gique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion en cas d’hypovolémie.

Variations de la réponse aux médicaments

Avec l’âge et le vieillissement, il peut se produire non seulement des changements de la pharmacocinétique des médicaments, mais aussi de leur pharmacodynamique, c’est-à-dire du nombre, de l’affinité ou de la réponse de leurs récepteurs cible [29]. Ces deux mécanismes, modifi-cations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, peuvent coexister.Les modifications de la réponse aux médicaments sont marquées au niveau du système nerveux central. Les personnes âgées sont, en géné-ral, plus sensibles aux effets neurologiques centraux des médicaments. Ce phénomène résulte très probablement d’une combinaison de causes. D’une part, il existe des modifications du nombre et de l’activité des récepteurs neuronaux de plusieurs neurotransmetteurs cérébraux, notam-ment dopamine et acétylcholine. D’autre part, les données expérimen-tales suggèrent qu’il existe chez la personne âgée une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et une diminution de l’expression de la p-glycoprotéine au niveau cérébral [30], une protéine d’efflux qui expulse des nombreuses substances étrangères. Finalement, les patients atteints de troubles cognitifs ou de maladies neurologiques – neurodégénérative, cérébrovasculaire ou autre – sont particulièrement à risque de développer des effets indésirables neurologiques.Ainsi, les effets sédatifs et autres effets centraux des opiacés, des benzo-diazépines, des neuroleptiques, des antidépresseurs et des antiépileptiques sont plus prononcés et prolongés chez les patients âgés, à concentrations sériques égales. Des révisions systématiques montrent que ces médica-ments sont associés de façon significative à un risque augmenté de troubles de la vigilance, de confusion et de chutes dans cette population [31].Les recommandations pour l’utilisation de psychotropes chez la personne âgée sont : être sûr de l’indication, commencer à de petites doses, aug-menter les doses très graduellement et privilégier les molécules à demi-vie courte. Les antidépresseurs trycicliques sont à éviter chez le sujet âgé. La dose de benzodiazépine nécessaire pour induire une anesthésie courte est inférieure à celle requise chez les patients plus jeunes. L’effet des anes-thésiques et des relaxants musculaires de type curare est plus intense et prolongé. Chez les utilisateurs chroniques de benzodiazépines hospitali-sés en urgence, il faut se rappeler la possibilité de syndrome de sevrage (confusion, anxiété, agitation) en cas d’arrêt brutal.Les personnes âgées présentent aussi une fréquence augmentée des effets indésirables neurologiques de certains médicaments qui ne sont pas des psychotropes dans leur indication primaire, mais qui peuvent avoir des


14effets sur le système nerveux central. Les plus fréquents à présenter ce pro-blème dans la pratique quotidienne sont : les fluoroquinolones (confu-sion, diminution du seuil épileptogène) ; tout médicament ayant des effets anticholinergiques (sédation, confusion, hallucinations) tels que les antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens (autres que la L-dopa), scopolamine et antispasmodiques gastro-intestinaux ou urologiques ; les médicaments ayant une activité antidopaminergique (syndrome extrapy-ramidal, dystonies) tels que les antiémétiques et les antivertigineux ; les antihistaminiques H1 de première génération (sédation prolongée, confusion, chutes).Au niveau cardiovasculaire, il se produit avec l’âge une diminution du nombre et de la réponse des récepteurs bêta-adrénergiques. En consé-quence, il y a une diminution de la réponse aux catécholamines (noré-pinéphrine, dopamine, dobutamine) et aussi aux bêta-bloquants. Il existe également une réduction de la réponse de tachycardie et un risque plus important de bradycardie sévère ou bloc AV avec tout médica-ment ayant un effet chronotrope négatif : bêta-bloquants, diltiazem, vérapamil, digoxine, amiodarone, anti-arythmiques. Finalement, le contrôle postural de la tension artérielle est moins performant, ce qui augmente le risque d’hypotension orthostatique, malaise et chute avec tout médicament vasodilatateur, notamment les antihypertenseurs alpha-2-adrénergiques d’action centrale (par exemple clonidine, méthyldopa), qu’on devrait éviter chez le patient âgé.Les personnes âgées montrent aussi une sensibilité augmentée à l’effet anticoagulant des antivitamines K, qui doivent être introduites à des doses plus faibles (2 à 4 mg/jour de warfarine) que chez les adultes plus jeunes.Au niveau rénal, en dehors de la diminution de la filtration glomérulaire, les personnes âgées ont aussi une capacité diminuée à concentrer/diluer les urines et à maintenir l’équilibre Na+ et K+. Ceci comporte un risque plus élevé de développer une déshydratation et des troubles ioniques, dans de nombreuses situations pathologiques ou secondairement à la prise de médicaments : principalement les diurétiques, ceux agissant sur l’axe rénine-angiotensine-aldostérone et ceux ayant une action antidopa-minergique (pouvant induire un syndrome de sécrétion inappropriée de l’ADH).

Conclusion

Le vieillissement s’accompagne de modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques concernant un bon nombre de médicaments qu’il faut connaître pour adapter leur utilisation de façon appropriée chez les sujets âgés. Les modifications les plus importantes sont synthétisées dans le tableau I. Pour beaucoup de médicaments, le changement des paramètres pharmacocinétiques avec l’âge est plutôt modéré et ne justifie pas une modification des doses chez la personne âgée. En revanche, un bon nombre de médicaments est à adapter à la situation individuelle de


chaque patient, notamment à la fonction rénale et à l’état de nutrition, des paramètres aux variations inter- et intra-individuelles. D’autres médi-caments d’utilisation courante doivent être introduits chez la personne âgée à des doses réduites, et être augmentés de façon prudente et très pro-gressive, en raison d’une plus grande sensibilité à leurs effets (par exemple opiacés, bêta-bloquants, antihypertenseurs, benzodiazépines, neurolep-tiques, antiépileptiques). Enfin, il y a des médicaments qui ne devraient pas être utilisés chez le patient âgé, sauf dans des cas très particuliers, en raison d’un mauvais rapport efficacité/tolérance comparés à d’autres alternatives thérapeutiques.

Tableau I – Modifications de la pharmacocinétique et pharmacodynamique des médicaments observées chez les personnes âgées.

Médicaments Modifications avec l’âge

AntalgiquesParacétamol � métabolisme hépatique et � ClOpiacés � effets sédatifs, � risque de confusionOxycodone � T1/2 de 50 %Morphine, péthidine � métabolisme hépatique et � ClAntiarythmiques � risque de bradycardie et bloc AVAmiodarone � VdDigoxine � Vd, � Cl rénaleDiltiazem, vérapamil � F, � Vd, � métabolisme hépatique et � ClLidocaïne � F, � métabolisme hépatique et � Cl

Quinidine, disopyramide (classe IA) À éviter : effets anticholinergiques, mauvaise tolérance

Antibiotiques Dose initiale (charge) à maintenir si infec-tion sevère

Fluoroquinolones À éviter : �� risque de confusion, épilepsie, psychose

Lévofloxacine � T1/2 de 27 %Bêta-lactamines, céphalosporines � T1/2 en cas d’insuffisance rénaleVancomycine, teicoplanine � Vd, � T1/2 si insuffisance rénaleLinézolide � Vd, � T1/2 si insuffisance rénaleDaptomycine � VdQuinupristine-dalfopristine � Vd

Anticholinergiques À éviter : �� risque de trouble cognitif, confusion

Certains antiparkinsoniens, scopolamineAntispasmodiques gastro-intestinales et urologiquesAnticoagulantsAnti-GPIIb/IIIa, eptifibatide, tirofiban � Cl rénale, � risque hémorragique

Warfarine, antivitamines K � Cl, � activité anticoagulant et risque hémorragique

Héparines de bas poids moléculaire, énoxaparine

� Cl rénale, � activité anti-Xa si insuffisance rénale


14Antidépresseurs

Tricycliques À éviter : � effets anticholinergiques, confu-sion

Amitriptyline, imipramine � métabolisme hépatique et � ClInhibiteurs de recaptage de la sérotonine � risque de hyponatrémie et confusionCitalopram � métabolisme hépatique et � ClAntiépileptiques � Cl de 20 à 40 %

Lamotrigine � Cl, � risqué neuropathie, rétention de liquides

Phénytoïne � ClValproate � ClAntihypertenseursAgonistes alpha-2 centrales : réserpine, méthyldopa, clonidine, etc.

À éviter : �� hypotension orthostatique et chutes

Amlodipine � métabolisme hépatique et � Cl, � effetAntagonistes récepteurs angiotensine 2 � risque d’insuffisance rénale et d’hyperK+

Inhibiteurs enzyme de conversion � Cl, � T1/2, � risque insuffisance rénale et hyperK+

Anti-inflammatoires non stéroïdiens � risque néphrotoxicité et insuffisance cardiaque

Ibuprofène, naproxène � ClSalicylates � VdOxaprozine � Cl de la fraction plasmatique libreBêta-bloquants � réduction de la TA, � risque de bradycardiePropranolol � F, � métabolisme hépatique et � ClLabétalol � FBenzodiazépines � effets sédatifs, � risque de confusionDiazépam � Vd, � Cl de la fraction plasmatique libreLorazépam, temazépam � ClClonazépam, clorazépate, flunitrazépam, Nitrazépam, prazépam, nordazépam À éviter : T1/2 trop longue (> 20 h)

Diurétiques � risque de déshydratation, troubles du Na+, du K+

Hydrochlorothiazide � Cl rénale de 35 %Furosémide � effet diurétiqueSpironolactone � risque d’hyperK+Calcium � FCurares : atracurium, rocuronium, vecuronium Action plus prolongée

Docétaxel (oral) � Cl/FEdrophonium (anti-cholynestérase) � VdLévodopa � FLithium � Vd, � Cl rénale de 36 %Vitamine B12 � F

Théophylline À éviter : � métabolisme hépatique, � Cl, � efficacité, �� risque de confusion et épilepsie

Cl = clearance, F = biodisponibilité, T1/2 = temps moyen de demi-vie, Vd = volume de distribution.


Les modifications pharmacologiques qui apparaissent avec le vieillis-sement sont aussi responsables en bonne partie de l’incidence d’effets indésirables significativement plus élevée que l’on observe dans cette population. La polymédication, très fréquente, est un autre facteur pré-disposant majeur. Les effets indésirables des médicaments sont, chez le sujet âgé, une cause importante de morbidité, d’hospitalisation, de perte de qualité de vie et peuvent contribuer dans certains cas au décès. Plu-sieurs enquêtes ont trouvé qu’environ un tiers de ces effets indésirables auraient pu être évités par une prescription appropriée. La réduction du nombre et la sévérité des effets indésirables chez les patients âgés est un enjeu de santé publique. Il devrait être un point important de réflexion dans la pratique de prescription de tout médecin qui traite couramment des patients âgés.Pour aider à cet effort d’optimisation de l’utilisation des médicaments chez les personnes âgées, des critères et des listes de traitements médi-camenteux potentiellement inappropriés ont été élaborés par consensus d’experts. Les plus utilisés sont les critères de Beers et l’outil STOPP, où une liste de critères ou d’utilisations concrètes de différents médica-ments est parcourue pour dépister de façon systématisée des utilisations inappropriées de médicaments [32, 33]. Des démarches plus générales d’optimisation de la prescription à la personne âgée ont été également développées, comme la démarche DICTIAS [34]. Dans cette démarche, le médecin prescripteur se pose sept questions avant de prescrire un nou-veau médicament à une personne âgée : diagnostic (bien établi ?), indica-tion (validée ?), contre-indication (y en a-t-il une ?), tolérance (alternative mieux tolérée ?), interaction (avec le reste du traitement), ajustement posologique (nécessaire chez ce patient ?), sécurité (des prises et du suivi).Il faut se garder de réduire systématiquement la dose de tout médica-ment chez les personnes âgées. Comme on l’a déjà expliqué, cela n’est pas nécessaire pour un bon nombre de médicaments et peut conduire à des concentrations sous-thérapeutiques, une inefficacité du traitement et une perte de chance thérapeutique pour le patient. De nombreuses études montrent que les groupes de patients les plus âgés sont insuffisament traités. Malgré le risque d’effets indésirables, la balance bénéfice/risque reste nettement favorable pour des médicaments tels que les anticoagu-lants en cas de fibrillation auriculaire, les bêta-bloquants et inhibiteurs de l’enzyme de conversion en cas d’insuffisance cardiaque. Dans ce sens, des outils pour augmenter la prescription de traitements appropriés et fréquemment sous-utilisés chez le sujet âgé ont été également développés, comme la liste START [33].Cependant, une grande partie des recommandations, critères et outils développés pour la personne âgée est encore basée sur le consensus d’ex-perts ou l’extrapolation des données expérimentales obtenues chez des patients plus jeunes. Pour beaucoup de médicaments, tout simplement il n’est pas connu s’il existe des variations significatives de leur pharmacolo-gie ou de leur efficacité chez la personne âgée, faute d’études menées dans cette population, notamment chez les patients âgés fragiles et très âgés. Il


14est nécessaire d’augmenter la recherche concernant les médicaments chez les personnes âgées, comme cela est reconnu par les autorités de santé et les sociétés savantes de plusieurs pays. La dernière conférence inter-nationale d’harmonisation des autorités de santé (Europe, États-Unis et Japon) avait fortement recommandé d’inclure la population gériatrique de façon systématique dans l’évaluation de tout nouveau médicament en développement. Il reste que ces recommandations doivent être suivies dans la pratique.

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181

Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée

hospitalisée en réanimation

P. BRUN, M. PAGE, B. ALLAOUCHICHE, T. RIMMELÉ

Introduction

Le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la prévalence des personnes âgées hospitalisées en réanimation [1]. L’âge avancé représente en lui-même un facteur de risque de développement d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients en état critique [2, 3]. Le vieillissement physiologique rénal, les comorbidités associées à la sénescence ainsi que la fréquence accrue des causes habituelles d’IRA dans cette population expliquent que les personnes âgées soient parti-culièrement exposées à la défaillance rénale aiguë en réanimation. Les moyens de prévention de l’IRA ainsi que son traitement sont donc es-sentiels pour la prise en charge de ces malades. Des situations difficiles peuvent néanmoins se présenter, notamment lorsque l’initiation d’une épuration extra-rénale (EER) est envisagée.

Épidémiologie et pronostic

Jusqu’à l’apparition des critères Risk, Injury, Failure, Loss et End stage (RIFLE) en 2004 puis de la classification Acute Kidney Injury Network (AKIN) en 2007, plus de trente définitions de la défaillance rénale aiguë étaient répertoriées dans la littérature [4-6]. Il existait donc une grande variabilité épidémiologique concernant cette entité. Ainsi, dans une étude multicentrique, l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation variait selon les centres de 1,4 % à 25,9 % [3]. L’âge était alors déjà décrit comme un facteur de risque de dysfonction rénale. Dans une étude por-tant sur 1 411 patients de réanimation, de Mendonça et al. rapportaient une incidence d’insuffisance rénale aiguë de 24,7 % (définie par une éléva-tion de créatininémie supérieure à 300 μmol/L ou une oligurie inférieure à

15

P. Brun, M. Page, B. Allaouchiche, T. Rimmelé �Département d’anesthésie-réanimation

pavillon P réanimation

Hôpital Édouard Herriot

5, place d’Arsonval

69437 Lyon Cedex 03


15500 mL/j) [2]. En analyse multivariée, l’âge supérieur à 65 ans était identifié comme facteur de risque d’IRA (odds ratio (OR) [intervalle de confiance à 95 %] : 1,50 [1,16-1,92]) [2]. Dans une autre étude où la défaillance rénale était définie par une urémie supérieure à 30 mmol/L ou une oligurie inférieure à 200 mL/12 h, l’âge apparaissait également comme facteur de risque indépendant d’IRA (OR = 1,02 [1,01-1,03] par année de vie) [3].La standardisation de la définition de l’IRA a permis de préciser son épi-démiologie. En 2004, un groupe d’experts internationaux, l’Acute Dia-lysis Quality Initiative group (ADQI) a défini l’IRA comme une entité clinique large prenant en compte toute altération de la fonction rénale depuis les modifications mineures de la fonction rénale jusqu’au recours à une épuration extra-rénale. Une classification de l’IRA en fonction de la sévérité de la dysfonction rénale, basée sur la créatinine sérique, la diu-rèse et la persistance des symptômes a été émise par ces experts [4]. Ces critères RIFLE sont actuellement devenus incontournables [7]. L’AKIN a ensuite très légèrement modifié cette classification, instaurant notam-ment un laps de temps de 48 h pour comparer deux valeurs différentes de créatininémie (tableau I) [6].Tableau I – Classification RIFLE et AKIN [4, 6].

Créatinine sérique Diurèse

Classification RIFLE

Risk Augmentation ≥ 1,5 fois la créatinine de base ou décroissance ≥ 25 % du DFG

< 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h

Injury Augmentation ≥ 2 fois la créatinine de base ou décroissance ≥ 50 % du DFG

< 0,5 mL /kg/h pendant ≥ 12 h

Failure Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de base ou décroissance ≥ 75 % du DFG ou créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL (44 μmol/L )

< 0,3 mL /kg/h pendant ≥ 24 h, ou anurie ≥ 12 heures

Loss Défaillance rénale persistante ≥ 4 semainesEnd stage Défaillance rénale persistante ≥ 3 moisClassification AKIN Sur une période de 48 hStade 1 Augmentation ≥ 0,3 mg/dL (26,2 μmol/L)

ou ≥ 1,5-2 fois la créatinine de base< 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h

Stade 2 Augmentation > 2-3 fois la créatinine de base

< 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 h

Stade 3 Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de base ou créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec une augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL (44 μmol/L ) ou EER

< 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h, ou anurie ≥ 12 h

DFG : débit de filtration glomérulaire, EER : épuration extra-rénale.

Malgré l’utilisation des critères RIFLE, l’incidence de l’IRA durant le séjour des personnes âgées en réanimation reste relativement imprécise. Hoste et al. rapportent une incidence de 21,9 % à l’admission en réani-

Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 183

mation pour la population âgée de plus de 60 ans. Par ailleurs, 67,2 % de ces patients présentent un épisode d’IRA au cours de leur séjour en réanimation [8]. Dans une étude comparant les classifications AKIN et RIFLE, les incidences respectives sont de 28,5 % et 35,5 % durant les quarante-huit premières heures du séjour en réanimation, l’âge moyen des patients étant de 63 ans [9]. Bagshaw et al. confirment ces résultats avec une incidence de 36,1 % basée sur les critères RIFLE et 37,1 % sur les critères AKIN (chez des patients ayant en moyenne 61,6 ans) [1].De nombreuses études ont établi une association entre IRA et augmen-tation de la mortalité, corrélée avec le stade RIFLE [2, 4, 9]. Sur une cohorte de patients de plus de 80 ans en soins intensifs, Akposso et al. constatent une mortalité hospitalière de 40 % après un épisode d’IRA [10]. Parmi les survivants, 20 % décèdent la première année après leur sortie de l’hôpital, soulignant ainsi la gravité de cette entité clinique chez la personne âgée. En cas de survie après IRA, l’évolution à long terme est également incertaine. En effet, parmi les patients sortant de réanimation, 13,8 % restent dépendants d’une EER [3]. L’IRA est donc un facteur de risque d’insuffisance rénale chronique et de dépendance envers l’EER. Enfin, cette pathologie est également pourvoyeuse d’une augmentation de la durée de séjour en réanimation [11].Le risque d’IRA en réanimation est donc majoré chez la personne âgée. Son pronostic vital et fonctionnel (qualité de vie et dépendance d’une EER au long cours) est sombre. Ce mauvais pronostic persiste au-delà de la sortie de réanimation et de l’hôpital.

Physiopathologie du vieillissement rénal

Le rein subit des modifications structurales et fonctionnelles avec l’âge. On observe une réduction de la masse du cortex rénal et une réduc-tion du nombre de glomérules engendrant une diminution du débit de filtration glomérulaire de l’ordre de 0,5 à 1 mL/min/1,73 m² par an après 50 ans [12]. Une diminution du fl ux sanguin rénal de 10 % par décen-[12]. Une diminution du fl ux sanguin rénal de 10 % par décen-. Une diminution du flux sanguin rénal de 10 % par décen-nie apparaît également après 40 ans, liée à des modifications vasculaires artérielles et artériolaires intra-rénales : artériosclérose, augmentation de l’épaisseur de l’intima et de la média [13].Chez la personne âgée, il existe aussi une altération des mécanismes de régulation de la balance hydrosodée. En effet, le rein âgé présente un retard d’adaptation en cas de perte ou de surcharge sodée [14, 15]. Ainsi, à l’état basal, les taux plasmatiques de rénine et d’aldostérone sont diminués et la réponse du système rénine-angiotensine-aldostérone à la déplétion sodée est limitée chez la personne âgée. Les reins, en vieillissant, présentent éga-lement une capacité moindre à concentrer ou diluer les urines [12]. Chez le sujet âgé, une limitation d’accès à l’eau peut engendrer une déshydra-tation intracellulaire (hypernatrémie). Enfin, les hyponatrémies du sujet âgé sont retrouvées en cas de stress provoquant la sécrétion d’hormone antidiurétique ou en cas de prise de diurétiques thiazidiques [16].


15Au niveau cellulaire, l’augmentation de la production de radicaux libres avec l’âge entraîne un stress oxydatif responsable de lésions moléculaires et protéiques. Les cellules tubulaires et mésangiales subissent des modifi-cations phénotypiques telles qu’hypertrophie ou apoptose [16]. Le trans-forming growth factor (TGF)-�1 est impliqué dans la modification de la matrice extra-cellulaire. Il engendre une diminution de la prolifération cellulaire épithéliale et mésangiale, une accumulation de collagène au niveau de la matrice extra-cellulaire et une inhibition des protéases [16]. Par ailleurs, les produits de glycation avancée dont les dépôts augmentent avec l’âge, sont responsables de réponses cellulaires pro-inflammatoires, pro-coagulantes et pro-fibrosantes [17].Enfin, la capacité d’épuration rénale des médicaments s’altère avec l’âge, le rein étant primordial dans le métabolisme de nombreux médicaments et de leurs métabolites [14]. Tous ces changements ont des implications cliniques et contribuent à favoriser l’apparition d’une IRA.

Autres facteurs contributifs

L’augmentation de l’incidence de l’IRA chez les personnes âgées est multifactorielle (fig. 1). L’intrication des facteurs de risque responsables d’une fragilisation progressive de la fonction rénale et des agressions aiguës précipitant vers l’IRA rend souvent difficile l’identification précise de la cause de la dysfonction rénale.

Fig. 1 – Facteurs contributifs d’IRA chez la personne âgée.

Comorbidités

La plupart des comorbidités liées au vieillissement sont responsables d’une réduction de la filtration glomérulaire, d’altération de la réserve fonctionnelle ou d’une baisse de la perfusion rénale. Elles augmentent la susceptibilité du rein âgé aux pathogènes.


Les pathologies obstructives des voies urinaires représentent un quart des causes d’IRA chez les hommes de plus de 80 ans [10, 18]. Les étiolo-[10, 18]. Les étiolo-. Les étiolo-gies dominantes sont les tumeurs ou les hypertrophies bénignes de pros-tate chez l’homme et les tumeurs pelviennes et rétropéritonéales chez la femme [19].L’athérosclérose favorise les épisodes d’IRA chez la personne âgée. L’hy-pertension artérielle, dont la prévalence augmente avec l’âge, entraîne une néphroangiosclérose responsable d’une ischémie chronique rénale évoluant vers la sclérose glomérulaire [20]. Le diabète engendre aussi des lésions vasculaires et tissulaires rénales par activation du stress oxydatif due à l’hyperglycémie chronique. Ainsi, dans une cohorte de patients de plus de 80 ans présentant un épisode d’IRA, 51,4 % présentaient une hypertension artérielle et 16,5 % d’entre eux étaient diabétiques [10].Les personnes âgées, par les modifications structurales et fonctionnelles rénales liées à l’âge, sont souvent porteuses de défaillance rénale chro-nique, augmentant le risque d’IRA lors d’un événement intercurrent. Uchino et al. observent une insuffisance rénale chronique chez 30 % des patients présentant un épisode d’IRA [3].Enfin, l’insuffisance cardiaque est identifiée comme facteur de risque indépendant d’IRA [2]. Le groupe ADQI a regroupé ces interactions entre fonction cardiaque et rénale en un syndrome appelé syndrome car-dio-rénal [21, 22]. Cinq types de syndromes cardio-rénaux sont décrits selon la chronologie et le mécanisme impliqué dans la pathogénie [22].

Polymédication

L’augmentation des pathologies avec l’âge s’accompagne d’une poly-médication, avec un nombre moyen de médicaments estimé à 8,1 ± 2,5 par patient de plus de 65 ans aux États-Unis [23]. Les effets secondaires liés à cette polymédication seraient responsables de 10 % des hospitalisa-tions chez les personnes âgées [24]. Nous avons vu que les modifications structurales et fonctionnelles du rein vieillissant entraînent des dysfonc-tionnements dans le métabolisme rénal de certains médicaments. Les conséquences sont le plus souvent une augmentation de la demi-vie d’un produit et un risque d’accumulation. De plus, la masse corporelle dimi-nue avec l’âge, sans réduction du tissu adipeux, modifiant le volume de distribution [14]. Ces éléments expliquent que 19 % des épisodes d’IRA du patient âgé en réanimation seraient induits par des médicaments [3].Lorsqu’elle est associée à une déshydratation, la diminution du flux glo-mérulaire liée à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines induite par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut conduire à une défaillance rénale fonctionnelle, voire une nécrose tubulaire aiguë [16]. L’utilisation d’AINS multiplie par trois le risque de développer un épisode d’IRA dans la population générale [25]. Dans la population âgée, 13 % développent un épisode d’IRA après 7 jours de traitement par AINS [26].Par altération du système rénine-angiotensine, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II


15(ARA II) peuvent également engendrer une défaillance rénale fonction-nelle en cas d’altération de l’hémodynamique ou de pathologie vasculaire rénale. Ainsi, chez le sujet âgé, une attention particulière sera portée en cas d’hypovolémie, de sténose de l’artère rénale, de défaillance cardiaque aiguë ou encore d’utilisation concomitante de diurétiques [27].

Altérations hémodynamiques

L’IRA est fréquemment engendrée par une hypovolémie efficace, conséquence d’une défaillance des systèmes d’adaptation du flux sanguin rénal : système rénine-angiotensine, système nerveux sympathique ou ré-gulation par la vasopressine [28].On distingue les hypovolémies vraies (vomissements, diarrhée, hémorra-gie, troisième secteur, fuites hydriques rénales) et les hypovolémies rela-tives (défaillance cardiaque aiguë, cirrhose, syndrome hépato-rénal…). Les altérations rénales liées à l’âge font du patient âgé un sujet particu-lièrement sensible aux effets néfastes de l’hypovolémie [28]. Ainsi, les altérations hémodynamiques seraient responsables de près de 25 % des épisodes d’IRA chez la personne âgée dont plus de la moitié d’entre eux seraient liés à une déshydratation extra-cellulaire [10].

Hémodynamique et chirurgieLa période péri-opératoire est à risque d’IRA chez les plus âgés pour

plusieurs raisons. Des facteurs peropératoires et postopératoires (saigne-ments, pertes insensibles, hypotension, vasodilatation liée aux agents anesthésiques, infection, défaillance cardiaque…) peuvent altérer la per-fusion rénale [29]. Cette hypoperfusion rénale peut également être liée à la cause chirurgicale et à ses complications : compression par une masse intra-abdominale, syndrome du compartiment abdominal [30]. Uchino et al. rapportent dans une étude multicentrique prospective que 34 % des patients d’âge moyen 67 ans ayant bénéficié d’une chirurgie majeure ont développé une IRA [3]. L’âge avancé a aussi été identifié comme facteur de risque indépendant de complications postopératoires incluant la dé-faillance rénale aiguë [31].

Déshydratation et diurétiquesLa personne âgée est plus sensible à la déshydratation, en partie par di-

minution de la sensation de soif et par difficulté d’accès à l’eau, favorisant l’hypoperfusion rénale et l’IRA. La déshydratation représente plus de la moitié des causes de défaillance rénale aiguë par altération de la perfusion rénale chez le patient de plus de 80 ans [10]. Les diurétiques augmentent le risque de développer un épisode d’IRA en favorisant la déplétion vo-lémique [32]. Ils seraient responsables de 25 à 40 % des cas d’IRA par altération du flux sanguin rénal chez la personne âgée [33].


Lésions organiques

SepsisLe sepsis est responsable de la majorité des épisodes d’IRA en réani-

mation. Ainsi, 47,5 % des IRA observées en réanimation sont liées à un sepsis. [3]. La lésion principale serait une nécrose tubulaire aiguë (NTA) mais la physiopathologie est en fait extrêmement complexe et contro-versée. Les modifications hémodynamiques médiées par la voie du mo-noxyde d’azote entraînent des dommages sur l’endothélium vasculaire et une hypoperfusion [34]. La cascade de médiateurs inflammatoires, les agents thrombogéniques libérés au cours du sepsis sont également res-ponsables de lésions immunologiques et apoptotiques sur les tubules et l’endothélium [35].

Produits de contraste iodés (PCI)La toxicité des PCI provient de leur structure chimique. Ces agents

hyperosmolaires, éliminés par le rein, peuvent induire des lésions rénales par modifications hémodynamiques intra-rénales ou par action directe. Dix-huit pourcent des patients de réanimation non insuffisants rénaux chroniques présentent une IRA secondaire aux PCI [36]. Dans une étude rétrospective portant sur plus de 16 000 patients exposés aux PCI, la mortalité était de 34 % chez les patients développant un épisode d’IRA contre 7 % chez les sujets ne développant pas de défaillance rénale [37]. Chez les sujets de plus de 80 ans bénéficiant d’une coronarographie, un taux plus élevé de néphropathies dues aux PCI est également retrouvé [38]. Enfi n, les personnes âgées sont plus à risque de développer une dé-. Enfin, les personnes âgées sont plus à risque de développer une dé-faillance rénale induite par les produits de contraste en raison de la plus forte prévalence de l’insuffisance rénale chronique, facteur de risque de néphropathies induites par les produits de contraste [39, 40].

AutresDes toxines endogènes et exogènes sont également responsables d’IRA

par nécrose tubulaire aiguë. Parmi les toxines endogènes, on note la myo-globine, l’hémoglobine mais aussi les chaînes légères retrouvées chez les patients atteints de myélome [25]. Les molécules exogènes sont représen-tées par les antibiotiques tels que les aminosides, les produits de chimio-thérapie comme le cisplatine [28].Enfin, les maladies vasculaires rénales sont aussi pourvoyeuses d’IRA. On distingue celles touchant les gros vaisseaux (maladie thrombo-embolique artérielle, dissection de l’artère rénale et thrombose veineuse) de celles touchant la microcirculation (maladie athéromateuse emboligène princi-palement mais également les microangiopathies thrombotiques) [28]. Le syndrome des emboles de cholestérol en est également une cause rare [41].


15 Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée

L’élévation de la créatinine plasmatique est encore la technique la plus utilisée pour détecter une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG). Malheureusement, la créatininémie est fréquemment prise en dé-faut chez le patient de réanimation et ce d’autant plus que le patient est âgé. En effet, la créatininémie est influencée par de nombreux paramètres non rénaux, notamment la masse musculaire, souvent très diminuée chez la personne âgée et donc réduisant la production journalière de créatinine [30]. La diminution de la masse musculaire avec l’âge peut donc aboutir à des situations où la baisse du DFG ne s’accompagne pas de modification de la créatinémie [12]. Par ailleurs, les équations permettant d’estimer le DFG à partir de la créatininémie comme la formule du Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) n’ont pas été validées chez le sujet âgé [42].De nouveaux biomarqueurs sont en cours d’évaluation afin de détecter plus précocement et de façon plus spécifique l’IRA. La cystatine C est un biomarqueur particulièrement étudié chez le sujet âgé. La concentration plasmatique en cystatine C dépend uniquement du DFG et son éléva-tion pourrait représenter un marqueur d’IRA plus précoce de 24 à 48 h qu’une élévation similaire de la créatininémie chez la personne âgée [43].Les pathologies rénales fréquemment présentes chez les patients âgés posent des problèmes car beaucoup de ces patients présentent déjà une altération du DFG. Le développement de nouveaux biomarqueurs d’IRA pourrait apporter une aide au diagnostic positif d’agression rénale aiguë et étiologique en présence d’une altération préexistante de la fonction rénale. Citons l’interleukine 18 urinaire (IL-18), la Kidney Injury Mole-cule-1 (KIM-1) et la Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) plasmatique ou urinaire. Malheureusement, les performances diagnos-tiques de ces biomarqueurs sont encore imprécises et n’ont pas été éva-luées sur la population spécifique des personnes âgées.

Traitement

Prévention de l’IRA

Les nombreux facteurs aggravant la fonction rénale dans la popula-tion âgée incitent à apporter une attention extrême aux divers moyens de prévention. Les PCI et les antibiotiques tels que les aminosides et la vancomycine sont à utiliser de façon très réfléchie. Un arrêt de 48 heures des IEC, ARA-II et diurétiques est la plupart de temps réalisé avant une chirurgie. Enfin, les AINS doivent être évités chez la personne âgée, y compris en application locale [16].


Gestion des désordres hydriques et optimisation de la perfusion rénale

La surcharge volémique induite par l’altération de l’excrétion uri-naire d’eau et de sodium lors des IRA oliguriques peut conduire à de nombreuses complications comme la défaillance cardiaque congestive, l’œdème aigu du poumon, les fistules anastomotiques en chirurgie diges-tive, l’infection ou encore la déhiscence de cicatrices [44]. Cette surcharge volémique conduit fréquemment à l’administration de diurétiques [32]. Or, ces médicaments entraînent une réduction du volume plasmatique pouvant mener à l’hypoperfusion des organes dont les reins, particuliè-rement sensibles aux modifications de volémie. Enfin, si l’effet des diuré-tiques sur l’augmentation de la diurèse est évident, leur bénéfice clinique en réanimation est aujourd’hui très controversé [32, 45-47]. Chez la per-sonne âgée, l’administration de diurétiques doit donc être limitée aux indications réelles de surcharge volémique [32].Le recours rapide aux vasopresseurs en cas d’hypotension préviendrait la survenue d’IRA, mais le niveau optimal de pression artérielle moyenne (PAM) chez la personne âgée pourrait être différent. Une étude rétrospec-tive chez des patients âgés de plus de 70 ans a identifié que les épisodes d’hypotension artérielle (définis par une PAM inférieure à 90 mmHg) était un facteur de risque significatif de développement d’IRA sévère [48]. Si cette étude ne permet pas de proposer une PAM idéale, elle suggère néanmoins que certains patients âgés, notamment hypertendus, bénéfi-cieraient très certainement d’objectifs plus élevés que ceux proposés pour la population générale.

Épuration extra-rénale et considérations éthiques

L’âge est un critère souvent pris en compte en pratique clinique lorsqu’une EER doit être initiée. En effet, certains avancent que la sur-mortalité des sujets âgés présentant une IRA plaide en faveur d’une non-initiation de ce traitement pour cette population. D’autres se demandent si la seule présence de ce facteur « âge » de mauvais pronostic est suffi-sante ou non pour contre-indiquer l’EER.Cette question difficile n’a probablement pas de réponse universelle et doit certainement être discutée au cas par cas avec la famille et l’ensemble de l’équipe soignante. Cependant, il semble opportun de rappeler les points suivants. D’abord, l’absence d’initiation d’EER alors qu’il y a indication théorique condamne le plus souvent le patient à très court terme. Ensuite, le recours à l’EER ne conduit pas systématiquement à une dépendance envers la dialyse chronique, y compris chez la personne âgée. Dans une analyse rétrospective portant sur 267 patients de tous âges confondus et ayant bénéficié d’une EER continue pour défaillance multi-viscérale, Morgera et al. rapportent que seulement 10 % des survivants nécessitent un traitement chronique en dialyse [49]. Chez le sujet de plus


15de 80 ans, la dépendance envers la dialyse chronique a été observée dans 13,8 % des cas [3]. Néanmoins, la présence d’une insuffisance rénale chronique avant l’admission conduit plus fréquemment à la dialyse chro-nique après une IRA [50]. En outre, plusieurs études observationnelles portant sur des patients d’âges très variables rapportent une qualité de vie jugée acceptable par les patients ayant présenté une IRA même si certains autres travaux nuancent cela en montrant une diminution de la qualité de vie des patients après une IRA [51, 52]. Enfin, les stratégies visant à éviter l’EER comme l’administration de diurétiques n’ont pas démontré leur efficacité sur la population des patients de réanimation [32]. Chez la personne âgée, cette stratégie est hasardeuse et potentiellement délétère comme nous l’avons souligné précédemment.D’un point de vue plus pragmatique, il est toujours surprenant de consta-ter que cette question de limitation thérapeutique se pose souvent lorsque la fonction rénale décline et nécessite une suppléance mécanique sous forme d’EER alors que la suppléance artificielle de la fonction hémody-namique et respiratoire est effectuée la plupart du temps beaucoup plus spontanément. Interrogeons-nous sur le rationnel intellectuel du chan-gement drastique des objectifs thérapeutiques d’un patient âgé de réani-mation au moment précis où le recours à l’EER devient indispensable. Ces objectifs de prise en charge ne devraient-ils pas plutôt être fixés plus en amont en accord avec la famille, voire le patient lorsque cela est pos-sible ? L’EER, dont la « lourdeur » et la morbidité ont considérablement diminué ces dernières années, apparaîtrait alors plus comme un moyen technologique (au même titre qu’un respirateur) utilisé pour atteindre ou non ces objectifs globaux de prise en charge. Ainsi, plus qu’un âge pris isolément, bien d’autres critères doivent certainement entrer en compte dans la réflexion sur la stratégie thérapeutique à adopter (comorbidités associées, pronostic de la maladie conduisant à l’IRA, volonté du patient et de son entourage…) [28, 30].

Conclusion

L’IRA de la personne âgée en réanimation est une entité fréquente, grave mais paradoxalement peu étudiée. La fonction rénale, déjà fragilisée par le vieillissement physiologique et les comorbidités liées à l’âge, est soumise aux agressions habituellement observées en réanimation telles que l’hypovolémie, la toxicité médicamenteuse ou encore le sepsis. De plus, son diagnostic est souvent retardé car les méthodes d’évaluation de la filtration glomérulaire basées sur la créatinine plasmatique sont fré-quemment prises en défaut. L’utilisation des critères RIFLE au quoti-dien et l’évaluation de nouveaux biomarqueurs d’IRA chez ces patients pourraient améliorer ce diagnostic. La présence d’une IRA est associée à un certain risque d’évolution vers la dialyse chronique et conduit à une surmortalité. Cela incite donc à discuter l’initiation d’une EER et, à cette


occasion, se pose souvent la question de la limitation des thérapeutiques actives du patient âgé. Il peut sembler raisonnable de proposer que l’EER ne devrait pas être contre-indiquée au seul motif d’un âge avancé mais devrait plutôt s’inscrire au sein d’un projet thérapeutique global réfléchi (incluant ainsi au même titre la suppléance ventilatoire et hémodyna-mique) et étant fonction du pronostic, des pathologies associées et de la volonté du patient et de ses proches.

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195

Heart failure in critical elderly patients

C. GUÍA, A. ARTIGAS

Introduction

Heart failure (HF) is a complex syndrome that can develop from any structural or functional disorder of the heart that affects the ventricles’ ability to fill with or pump out blood, resulting in a pathophysiological state in which the heart is unable to pump enough blood to fulfill the metabolic needs, despite adequate ventricular filling pressure [1, 2].As most heart diseases progress toward HF, the aging of the population and advances in the management of cardiovascular disease make HF very prevalent. HF is common in elderly (affecting 6%-10% of people ≥ 65 years of age; mean age at diagnosis, 70 years) and is the most fre-quent cause of hospitalization in this age group [3-5]. Furthermore, HF is usually a comorbid condition that is a determinant of readmission and mortality in geriatric patients [6].The loss of cardiovascular reserve is common in elderly patients, so any acute disease or even the exacerbation of chronic disease can lead to or aggravate HF.Acute HF is defined as the rapid appearance or worsening of the signs and symptoms of HF requiring urgent treatment. Acute HF can manifest as respiratory failure secondary to lung congestion, as tissue hypoperfusion secondary to insufficient cardiac output, or as a combination of both [7]. Patients with pulmonary edema and cardiogenic shock need immediate treatment. Rapid treatment is associated with shorter hospital length of stay and lower inhospital mortality [8], suggesting that early initiation of treatment for acute HF is key for improving outcome in critical patients [9].Cardiovascular disease (acute myocardial infarction and high-risk uns-table angina, severe HF, severe arrhythmias, etc.) is a common reason for admission to intensive care units (ICUs); significantly more elderly patients are admitted to ICUs for these reasons (4.7% in patients under

16

C. Guía, A. Artigas �Critical Care Center, Hospital de Sabadell

Parc Taulí s/n

08208 Sabadell

Spain


16ages < 40 years, 8.6% in those ages 40-64 years, 10.5% in those ages 65-79 years, and 12.3% in those ages 80 years or above) [10]. Fur-thermore, these are often comorbid conditions that can complicate the management and outcome of the critical illness for which the patient was admitted to the ICU, and this comorbidity is also significantly more common in older patients (2.3% in patients ages under 40 years, 12.0% in those ages 40-64 years, 21.1% in those ages 65-79 years, and 23.5% in those ages 80 years or above) [10].In patients admitted to the ICU for noncardiac disease, factors such as anemia, nosocomial infections, renal failure, overhydration, or failure to receive their normal medication (antihypertensives, antianginal drugs, and antiarrhythmic drugs) can precipitate acute HF, either as decompen-sated chronic HF or de novo HF.Moreover, patients admitted to the ICU for noncardiac disease can develop myocardial dysfunction secondary to the disease for which they were admitted [11]. Myocardial dysfunction can give rise to episodes of arrhythmias, respiratory failure, or shock in critically ill patients without primary heart disease. This situation, which is usually reversible, occurs in 9% of patients admitted to the ICU for acute cerebrovascular disease (neurogenic myocardial stunning) and in more than 40% of patients with septic shock, both of which are common in elderly patients [12-14]. This myocardial dysfunction is associated with worse outcomes [11, 12, 14].Despite advances in the management of patients with HF and the esta-blished efficacy of the medical treatment recommended in the guidelines in reducing morbidity and mortality, only limited data about the clinical characteristics, treatment, and outcome of elderly patients with HF are available.Few studies have exclusively addressed elderly patients with acute HF, and fewer still have addressed elderly patients with acute HF in the ICU. Elderly patients continue to be ignored as a specific population in the design of clinical trials about the treatment of HF, even though they are the main group affected by this disease.The patients included in clinical registers are probably more represen-tative than those included in randomized clinical trials of drug treat-ments, which have an inclusion bias favoring younger patients with fewer comorbidities. According to these registers, patients hospitalized for acute HF are predominantly elderly (mean age, 70 years), acute HF affects slightly more men than women (except in cases with preserved left ventricular systolic function), most patients have a history of coro-nary heart disease and hypertension, and most cases are decompensated chronic HF (de novo acute HF is rare). The most common comorbidities are atrial fibrillation (25%), diabetes mellitus (50%), renal dysfunction (50%), and chronic lung disease (20%-25%) [16].In a recent study (ALARM-HF) that included nearly 5 000 patients with acute HF, 36.2% presented as de novo acute HF; this clinical presenta-tion was more common in younger patients and was mainly caused by acute coronary syndromes. Pulmonary edema and cardiogenic shock are

Heart failure in critical elderly patients 197

more common in de novo acute HF. The remaining 63.8% present as decompensation of a previous HF and the precipitating factor is usually arrhythmia, infection, or failure to administer the patient’s usual medi-cations. Most patients (45.4%) were admitted to ICUs, 29.8% were admitted to coronary care units, and 24.8% to other hospital wards; patients admitted to the ICU or coronary care unit were younger than those admitted to other wards. The patients admitted to the ICU had more hypotension, oligoanuria, and cardiogenic shock as well as higher levels of brain natriuretic peptide (BNP) [17].In this chapter, we review age-related changes in the heart that are involved in the pathophysiology of HF, the causes and precipitating fac-tors in acute HF in elderly (� 65 years) critical patients, and the diagno-sis, monitoring, and treatment of these patients.

Cardiac pathophysiology

Aging is characterized by a gradual loss of function in many organ systems that is not related to disease. Furthermore, heart contractility significantly decreases, even in the absence of cardiovascular disease [18].The aging of the cardiomyocytes results in complex changes that lead to lower contractility and less endogenous protection with irreversible damage. Aging affects the cardiomyocytes at the subcellular and molecular levels. These effects include alterations in DNA (mutations and telomere shortening), increased oxidative stress, and/or changes in the expression of genes and/or proteins [19]. Myocardial telomere shortening is associated with increased HF and mortality in male rats and mice [20,21].With age, cardiomyocytes develop reduced tolerance to stress, reduced mitochondrial function, decreased contractile function, and increased susceptibility to apoptosis and necrosis, resulting in a decrease in the number of cardiomyocytes. Consequently, collagen deposits increase and the remaining cardiomyocytes develop adaptive hypertrophy [22].Age-related changes in the size and function of the ventricular myocytes are more pronounced in men. Cells in men show marked hypertrophy with aging. Moreover, in women the calcium content of the sarcoplasmic reticulum increases and this can compensate for decreased circulating cal-cium and thus preserve contractile function in elderly women [23].Aging also results in important cardiovascular changes such as decreased elasticity and distensibility of the aorta and great vessels, which leads to increases in systolic blood pressure and increased resistance to left ventri-cular ejection and consequent left ventricular hypertrophy and interstitial fibrosis as well as the possibility of decreased myocardial relaxation index. As a consequence of all this, the left ventricle becomes more rigid and takes longer to relax and fill during diastole, increasing the importance of atrial contraction at the right time to contribute to the end-diastolic


16volume of the left ventricle and thus forming the basis of diastolic dys-function [24-26].Moreover, between 50% and 75% of the pacemaker cells in the sinoa-trial node are lost, the intrinsic and maximum sinus rhythms decrease, and fibrosis in the fibrous skeleton of the atrioventricular rings increases, together with fibrosis and loss of specialized cells in the bundle of His and its branches that can cause heart block. The heart valves become enlarged and calcification occurs in the base of the aortic valve and in the mitral ring [27].The heart’s sensitivity to beta-adrenergic agonists and its reactivity to che-moreceptors and baroreceptors also decrease [28]. Aging also reduces the intrinsic tolerance to ischemia because the structural and functional changes in the cardiomyocytes make them more susceptible to cellular death during ischemia/reperfusion [29, 30].Nevertheless, aging itself does not decrease myocardial contractility, although diseases such as hypertension and coronary disease that cause decreased contractility become more common with age.All these changes lead to a further decline in cardiac function characte-rized by a drop in left ventricular systolic and diastolic function, decreased cardiac output, and a slow response to the catecholamines [31].

Causes and precipitating factors

The most common causes of HF are ischemic heart disease (54%), hypertensive cardiomyopathy (24%), and valve disease (16%) [5].1. Ischemic heart disease: Acute myocardial infarction can give rise to

HF due to systolic dysfunction of the left ventricle. Silent myocardial ischemia is common in the elderly, and the number of undiagnosed myocardial infarctions increases with age, given that the most com-mon symptom is shortness of breath rather than chest pain [2].

2. Hypertensive cardiomyopathy: In the initial phases, left ventricular systolic function is preserved (> 45%) and there is diastolic dysfunc-tion. Hypertension is the most important cause of diastolic dysfunc-tion. The heart and the large vessels become less elastic with age, resulting in myocardial stiffness and increased systolic blood pressure. Ventricular filling decreases due to structural changes in the heart and reduced active relaxation brought about by increased afterload. Dias-tolic HF increases with age (6% in patients ≤ 60 years, 21% in those 61-70 years, and 41% in those > 70 years) [32].Left ventricular systolic dysfunction occurs in the final stage of hy-pertensive cardiomyopathy, when the ventricle is already dilated [2].

3. Valve disease: Aortic stenosis is the most common valve disease in the elderly; it usually occurs secondary to degenerative calcification in a tricuspid aortic valve. Mitral regurgitation is due to a prolapsed mitral valve or the rupture of the tendinous cords [2].


The precipitating factors are as follows:1. Arrhythmias: Atrial fibrillation (AF) is the most common tachyar-

rhythmia in the elderly; it reduces cardiac output secondary to de-creased ventricular filling due to the loss of atrial contraction. This is very detrimental in elderly patients with less compliant left ventricle. Furthermore, a fast AF with an uncontrolled ventricular response reduces ventricular filling time and thus precipitates HF secondary to increased left atrial pressure when diastolic dysfunction is present. On the other hand, atrioventricular block, which increases with age due to fibrosis and sclerosis of the conduction system, can reduce car-diac output [2].

2. Renal failure: Renal failure in patients with HF worsens the excretion of sodium and fluids, leading to volume overload and exacerbation of HF [2].

3. Anemia: Chronic anemia with hemoglobin less than 8 g/dL is associa-ted with increased cardiac output that can precipitate HF in patients with underlying heart disease. It can also cause myocardial ischemia in patients with coronary heart disease [2].

4. Infection: The triggering mechanism is increased oxygen consump-tion secondary to fever [2].

5. Failure to follow medication or diet: Changes in medication or diet are a frequent cause of failure in elderly patients with previous HF [33].

6. Adverse effects of drugs: Drugs with negative inotropic action (beta-blockers and calcium channel blockers) can worsen HF. The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases the risk of exacerba-tion of previous HF tenfold [34].

Diagnosis and monitoring

It can be difficult to diagnose HF in the elderly because they present with atypical symptoms. Acute HF is a medical emergency that requires intensive treatment to improve symptoms and prevent organ dysfunction and death. Therefore, HF must be diagnosed early to enable early treat-ment. The initial workup should include physical examination to eva-luate signs of congestion or hypoperfusion, an ECG, and a chest X-ray [35]. An echocardiogram is usually not necessary in the initial workup, although later it can help identify some of the causes of acute HF (valve disease, pericardial causes, and myocardial causes) and detect systolic or diastolic dysfunction. Performing echocardiography in patients admit-ted with de novo HF is a class I recommendation supported by level C evidence [7]. Heart function is assessed by echocardiography in only a minority of octogenarians, and this indicates a poorer quality of care [36]. A blood test including a complete blood count, sodium, potassium, urea, creatinine, glucose, and CK-MB and/or troponin T or I should be


16obtained [9]. If signs of tissue hypoperfusion are present, the acid–base status and lactate levels should be analyzed. BNP should be determined only when the diagnosis is uncertain [37]. Because BNP increases with age in healthy women, caution should be used when considering BNP in the diagnosis [38]. BNP is most useful for its reasonably strong negative predictive value [7]; a normal BNP rules out HF [39].The incidence of the myocardial dysfunction syndrome that can appear as a complication of some critical illnesses is probably underestimated. Diagnosing this syndrome requires diagnostic suspicion and a differential diagnosis, especially with acute coronary syndrome [11, 12, 40]. Many studies have shown that elevated troponins (40%-50% of cases) in septic critical patients predict myocardial dysfunction and increased mortality [41-44].After the diagnosis of HF is established, its causes and precipitating fac-tors should be identified to enable treatment.Elderly patients with acute HF should be monitored in the same way as younger patients [7]. Monitoring should include the following:1. Noninvasive monitoring

It is essential to systematically monitor temperature, respiratory rate, heart rate, blood pressure, oxygenation, diuresis, and electrocardio-graphic changes in all critical patients.

2. Invasive monitoring(a) Arterial lines are indicated when arterial pressure needs to be

monitored continuously due to hemodynamic instability or when frequent samples of arterial blood are required.

(b) Central venous lines are useful for the administration of fluids and drugs, as well as for monitoring central venous pressure and venous oxygen saturation, which allows an estimation of oxygen consumption/delivery ratio.

(c) Pulmonary artery catheters are useful for differentiating between cardiogenic and noncardiogenic mechanisms in complex patients with concomitant heart and lung disease and in hemodynamically unstable patients who do not respond adequately to conventional treatment.

Treatment

As the elderly are systematically excluded from clinical trials, there is little evidence to guide us in the management of geriatric patients with HF; this is especially true for those with preserved ejection fraction [7, 45]. On the other hand, the recommended treatments are underused in octogenarians [7, 46]. The lack of grade A evidence, together with the heterogeneity, comorbidities, and multiple drug use in the group of ge-riatric patients can at least partly explain why clinical guidelines are often not followed in these cases [36].


Although some trials carried out in the last decade have used wider inclu-sion criteria, few data about elderly women are available. Multiple drug use and age-related comorbidity increase the risk of adverse reactions and interactions in the elderly [47].It is important to remember that the cardiovascular response to catecho-lamines and the sensitivity of the baroreceptors in the carotid sinus are reduced in the elderly, and the reduced speed of the sinus and atrioven-tricular nodes can increase the bradycardic effect of beta-blockers and of some calcium channel blockers [48].Moreover, changes in physiology and body composition that occur with aging give rise to alterations in pharmacokinetics and pharmacodyna-mics that often call for adjustments to the dose of cardiovascular drugs in the elderly [47,48]. Aging is associated with diminished renal function, reduced hepatic blood flow, increased body fat, and reduced muscular mass and total body water that can result in alterations in the distribu-tion, metabolism, and elimination of cardiovascular drugs in the elderly [49]:1. Distribution (due to decreased total body mass, increased body fat,

decreased body water, decreased plasma albumin): The volume of distribution of drugs with high liposolubility increases, whereas the volume of distribution of hydrophilic drugs decreases, and the per-centage of free drug also changes. The distribution of beta-blockers, alpha-agonists, digoxin, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhi-bitors, warfarin, and lidocaine, could be altered in the elderly.

2. Metabolism (due to reduced liver mass, reduced hepatic blood flow, and reduced metabolic capacity of the liver): Drugs that are metabo-lized in the liver accumulate. The metabolism of the following drugs could be altered in the elderly: propranolol, nitrates, lidocaine, diltia-zem, warfarin, labetalol, and verapamil.

3. Excretion (due to reduced glomerular filtration, reduced renal tubular function, and reduced renal blood flow): Drugs that are eliminated by the kidneys accumulate. The excretion of the following drugs could be altered in the elderly: digoxin, ACE inhibitors, antiarrhythmics, atenolol, sotalol, and nadolol [49].

Although numerous studies have demonstrated the benefits of drugs in the treatment of cardiovascular disease in both younger and elderly patients, the appropriate prescription of these drugs in the elderly requires strict surveillance to optimize the risk–benefit ratio [47].The immediate treatment goals in acute HF are to improve the symptoms and stabilize the patient’s hemodynamic status, as well as to reestablish oxygenation and limit damage to the heart and kidneys. Although many agents are used in the management of acute HF, the dearth of clinical trials means that their use is largely empirical. Studies of acute HF have shown improvements in hemodynamics for most treatments, but none has demonstrated a reduction in mortality. The potential limitations of these studies are their heterogeneous populations and delays in admission and in treatment [7]. The treatment for acute HF in elderly patients is


16the same as that in younger patients [2]. Patients with pulmonary edema and cardiogenic shock need immediate treatment [9]. Early treatment in emergency department is associated to shorter median length of stay in the hospital and a lower inhospital mortality rate [8]. This suggests that early treatment for acute HF is the key to improving outcome in critical patients. Early treatment is defined as the prehospital phase and the first 6-12 hours of the onset of symptoms [50].An early treatment algorithm based on systolic blood pressure was recently recommended [9]:(a) Management of acute HF with normal (100-140 mmHg) or high

(> 140 mmHg) systolic blood pressure: the three principal treatments are noninvasive ventilation, diuretics, and vasodilators.1. Oxygen and noninvasive ventilation should maintain arterial oxy-

gen saturation ≥ 95%. Early noninvasive ventilation with posi-tive end-expiratory pressure is indicated in most of these patients, especially in those with cardiogenic pulmonary edema and hyper-tensive HF. In these patients, noninvasive ventilation reduces the need for intubation; however, although it improves clinical para-meters, no reduction in mortality has been demonstrated [7, 51, 52]. Continuous positive airway pressure ventilation (CPAP) can help optimize arterial oxygen saturation. Two studies comparing CPAP and bilevel positive airway pressure (BIPAP) ventilation with conventional oxygen treatment show that CPAP and BIPAP are more efficacious than conventional oxygen treatment and are equivalent at preventing orotracheal intubation and at improving oxygen saturation [53, 54]. Intubation and mechanical ventila-tion should be restricted to patients in whom oxygen masks or noninvasive ventilation are inadequate and those with respira-tory failure or exhaustion evidenced by hypercapnia [7]. In the ALARM-HF study, 50% of the patients admitted to the ICU for acute HF required ventilatory support (CPAP or invasive mecha-nical ventilation) [17].

2. Diuretics, especially furosemide, are the first line of treatment for these patients. Intravenous diuretics are recommended in patients with symptoms secondary to pulmonary congestion and high pre-load. Ultrafiltration can be considered in patients who do not respond to diuretics [9, 55].

3. Early administration of intravenous vasodilators (nitroglycerin, iso-sorbide mononitrate, isosorbide dinitrate, sodium nitroprusside, and nesiritide) is indicated because these drugs decrease left and right heart filling pressures and systemic vascular resistance, and improve dyspnea, maintaining or increasing coronary blood flow [7].

4. Morphine should also be considered if agitation, dyspnea, anxiety, or chest pain is present. In patients with acute HF, morphine improves dyspnea and other symptoms and can favor patient coo-peration during noninvasive ventilation [7].


(b) Specific treatment for low cardiac output or cardiogenic shock (systo-lic blood pressure < 100 mmHg): 1. Inotropic agents should be administered only to patients with

signs of low cardiac output or cardiogenic shock, and vasopressors should be used in cases with low systolic blood pressure. These drugs should be administered as soon as possible [51]. Recent stu-dies suggest that in patients with a history of prior HF and/or habi-tual treatment with beta-blockers who need inotropic treatment, levosimendan, should be used instead of classical inotropic agents such as dobutamine or milrinone [56]. However, levosimendan is used less in octogenarians, as was shown in the EAHFE-ELDER study, which found that octogenarians attended in the emergency department for acute HF received levosimendan less often than younger patients [57].

The reversible myocardial dysfunction that is sometimes associated with noncardiac critical illness improves with specific techniques and treatments for ventricular dysfunction [11]. The management of myocardial dysfunction induced by sepsis in patients with ade-quate preload requires inotropic support. Dobutamine remains the drug of choice; however, because sepsis leads to worsening of the stimulation of the beta-adrenergic receptors, other inotropic agents such as levosimendan that act independently of these recep-tors can be considered [58, 59]. In patients with right HF (right ventricular infarction or pulmonary embolism), the initial treat-ment consists of the careful administration of fluids. If signs of organic hypoperfusion are present, inotropic agents are necessary [7].

2. Intra-aortic balloon pump provides only a temporary solution; it should be considered in patients who do not respond to other treatments during the first 6 to 12 hours, especially in those with suspected acute HF secondary to ischemia [7, 50].

Additionally, the cause (myocardial ischemia, valve disease) and precipi-tating factors (arrhythmias, anemia, infection) should be treated as soon as possible after the initial stabilization of the patient. Coronary revas-cularization may be associated with greater benefits in terms of outcome and improved quality of life in the elderly than in younger patients [60, 61]. An early invasive strategy for non-ST-elevation acute coronary syn-drome in the elderly is associated with greater benefits than conservative management [62]. In patients with mitral stenosis, percutaneous mitral valvuloplasty is an acceptable option for symptomatic treatment in ino-perable patients, and in elderly patients with severe aortic stenosis with contraindications for valve replacement, implanting a percutaneous aor-tic prosthesis can be indicated in selected cases [63, 64].Once the patient with acute HF is stabilized and the causes and precipita-ting factors have been treated, the initial intravenous treatments (vasodila-tors, vasopressors, inotropic agents) can be replaced by oral medication in an attempt to optimize the treatment strategy prior to transfer to the ward:


16(a) In HF with systolic dysfunction of the left ventricle:

1. Diuretics are recommended in patients with HF and clinical signs or symptoms of congestion [7]. Therefore, they are indicated for symptomatic treatment and sodium and water retention, as they have no effect on the prognosis of the disease. Prudent usage and dosage are required because of the susceptibility of elderly patients to developing hypovolemia with hypotension, prerenal renal fai-lure, and secondary electrolyte alterations.

2. ACE inhibitors should be administered to all patients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤ 40% without absolute contraindications (bilateral renal artery stenoses, progressive renal failure or severe or maintained hyperkalemia, septic shock, or pre-vious angioedema with ACE inhibitors) as a first-line treatment, regardless of whether they have symptoms, because these drugs can reduce symptoms, improve the quality of life, and decrease hospital admissions and mortality. The initial dose should be low and then gradually increased while renal function and plasma potassium levels are monitored. Angiotensin II receptor blockers (ARBs) should be used in patients with left ventricular dysfunc-tion and intolerance to ACE inhibitors or in combination with ACE inhibitors when symptoms persist despite optimized treat-ment; ARBs should also be introduced gradually [7].

3. Beta-blockers are indicated in patients with symptomatic HF and LVEF ≤ 40%, except when they are contraindicated or poorly tolerated. Beta-blockers improve ventricular function and patient well-being, reduce the number of admissions for worsening of HF, and increase survival [7].

4. Low doses of aldosterone antagonists should be considered in all patients with LVEF ≤ 35% and severe symptomatic HF, except when they are contraindicated. Spironolactone improves symp-toms, decreases relapses, and increases survival in NYHA class III or IV patients with ventricular dysfunction being treated with diuretics and ACE inhibitors. Spironolactone is indicated in dia-betic patients with myocardial infarction who have symptomatic or asymptomatic left ventricular function; these patients’ renal function and potassium levels should be monitored [7].

5. Digoxin can be used in patients with symptomatic HF and AF to decrease ventricular tachycardias. In patients with AF and LVEF ≤ 40%, digoxin must be used to control the heart rate in addition to a beta-blocker or before beta-blocker administration. In patients with sinus rhythm with symptomatic HF and LVEF ≤ 40%, digoxin (in addition to an ACE inhibitor) improves ven-tricular function and patient well-being and decreases hospital admissions for worsening of HF, although it has no effect on sur-vival [7].

6. Isosorbide di-nitrate and hydralazine can be used together as an alternative treatment in symptomatic patients with LVEF ≤40%


in patients who cannot tolerate ACE inhibitors or ARBs. The addition of these drugs should be considered in patients with symptoms that persist despite treatment with ACE inhibitors, beta-blockers, and ARBs or aldosterone antagonists [7].

(b) In HF with diastolic dysfunction: Few studies have addressed diastolic failure. Treatment is based on controlling hypertension, preferably with ACE inhibitors or ARBs if the patient has no contradictions to these drugs and on controlling heart rate, preferably with beta-blockers or calcium channel blockers if the patient has no contrain-dications (also indicated in cases of myocardial ischemia). Digoxin is indicated only for controlling heart rate in patients with AF but not in those with sinus rhythm. Although diuretics might be necessary to treat the initial symptoms of congestion, they should be used with caution because they lead to significant hypotension: the left ventricle needs high filling pressures, so the long-term management of patients with diastolic dysfunction should consist of a salt-free diet and mode-rate fluid restriction [7, 65].

Prognosis

The most common cause of death in patients with HF is treatment failure (39%) [66]. The life expectancy for patients with HF remains low: 5-year mortality is above 50%, which is similar to that of some cancers and higher than those of cerebral accidents and hip fractures. In very old patients, mortality from HF reaches 20% after a visit to the emergency department and 50% after the first admission to the hospital [67-69]. Nearly 50% of patients hospitalized for acute HF are readmit-ted within 12 months [7].Adhering to the guidelines for HF improves the prognosis [70].The factors associated with mortality and hospitalization in HF are hemo-dynamic instability at admission, advanced age, renal failure, hyponatre-mia, and elevated troponin and BNP [71-73]. Factors associated with better outcome are hypertension at admission, elevated hemoglobin, and elevated sodium in blood [74]. Lower injection fraction, a strong predic-tor of mortality in young patients is not an independent predictive factor in octogenarians [46].The overall inhospital mortality from HF in clinical records is less than 10% but above 50% in cases with cardiogenic shock [75]. In the ALARM-HF study, inhospital mortality in patients admitted to the ICU was 17.8% [17]. In young patients, mortality was higher in men; howe-ver, no gender difference in mortality was observed in octogenarians [36].There are no differences between very old patients and younger patients in hospital stay or in readmission [36]. Surprisingly, the readmission rate is higher among young patients [46]. One recent study found no diffe-rence between octogenarians and younger patients in 30-day mortality or


16in re-consultation at 30 days. Levels of SatO2 < 90% are associated with greater 30-day mortality among octogenarians with HF [57].

Intensity of treatment and limitation of life support

Examples of age-related discrimination or limitations in the use of resources for elderly patients are common in daily practice and in the lite-rature. This age-related discrimination, which has been demonstrated in several cardiovascular conditions, including acute myocardial infarction and HF, means that protocols are applied less often and access to high technology or special units is denied more often [76].Elderly patients receive fewer echocardiograms, fewer heart catheteriza-tions, and fewer stents. The lower frequency of aggressive treatments and the low proportion of admission to the ICU may reflect suboptimal management of these patients [77]. Despite the worse prognosis in these patients, optimum management might improve outcomes. Future stu-dies should investigate the frequency of inappropriate management and its impact on outcome.However, it is just as important to adhere to the guidelines for the mana-gement of acute HF as it is to recognize when HF is terminal. Termi-nal HF calls for palliative care and avoiding aggressive treatments that consumes resources without results. Therefore, a thorough evaluation of the prognostic factors (underlying heart disease, comorbidities, functio-nal situation, and fragility data) is necessary before deciding to limit life support [76]. The Charlson comorbidity index and the Barthel activities of daily living index are independent predictors of mortality in elderly patients with HF [78, 79]. It is very important to evaluate these factors before an acute situation arises that will motivate admission for acute HF; this information will help ICU physicians make decisions about whether to admit a patient to the ICU or about limiting life support.In the phase of HF when symptoms are refractory to treatment, aggressive treatments (intubation, resuscitation) should not be applied or maintai-ned, although in many cases aggressive treatments are prescribed until the death of the patient. It is often difficult to decide whether a treatment is appropriate for a given patient and whether the proposed treatment will help improve survival, well-being, and quality of life or will merely prolong suffering [76].

Conclusion

Epidemiological data about the management and outcome of elderly patients admitted to the ICU with acute HF are scarce. For this reason, it is important to develop further studies or registries of elderly patients


admitted to ICUs for acute HF or who develop acute HF during the ICU stay. Furthermore, data about the characteristics of these patients (comorbidity, dependency, multiple drug use) can also help prepare in-tensivists to treat elderly patients. On the other hand, clinical trials in elderly patients should be fomented because, although the use of drugs in elderly patients with HF has increased, the efficacy of these treatments remains uncertain. It is important to bear in mind that the elderly have a narrow range of treatment because they are more susceptible to adverse effects than younger patients, and the response to treatment is also dimi-nished in the elderly compared with younger patients. Elderly patients with HF must be managed on an individual basis. It is prudent to offer these measures in function of the risk–benefit ratios until we obtain in-formation confirming the efficacy of current therapy in elderly patients.

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211

Système cardiovasculaire et particularités

du choc chez les personnes âgées

D. CHEMLA, X. MONNET, C. RICHARD, J.-L. TEBOUL

La prise en charge des sujets âgés (≥ 65 ans) doit tenir compte de deux facteurs : la physiologie du sujet âgé est différente de celle du sujet jeune (notion de vieillissement) ; le sujet âgé est un sujet souffrant généralement d’une ou plusieurs pathologies chroniques (comorbidités). L’intrication de ces deux facteurs aboutit à une diminution des réserves fonction-nelles. Cette diminution des réserves fonctionnelles et donc des capacités d’adaptation est le plus souvent compensée (latente), mais elle devient patente lors d’efforts, de stress ou de maladies aiguës : c’est la classique notion de fragilité des sujets âgés [1].Dans le domaine cardiovasculaire, les sujets âgés sont à haut risque du fait de la diminution des réserves cardiovasculaires associée au vieillissement, de la prévalence accrue des facteurs de risque et des maladies cardiovas-culaires, et du fait des comorbidités dont certaines (anémie, insuffisances respiratoire ou rénale, sténoses artérielles par exemple) peuvent être res-ponsables d’un cercle vicieux pathologique. Compte tenu du rôle central du système cardiovasculaire dans l’homéostasie, ceci a des implications physiopathologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques majeures, en particulier en réanimation.Les personnes âgées représentent environ 50 % des admissions en unités de soins intensifs et plus de 60 % des journées d’hospitalisation dans ces unités. L’âge entre dans le calcul des scores de sévérité APACHE II et SAPS II. En règle générale, le risque de choc, en particulier septique, car-diogénique et hypovolémique, est augmenté de façon disproportionnée chez le sujet âgé. De plus, les sujets âgés souffrant de choc ont une mor-talité plus élevée et qui survient plus précocement. Les patients âgés qui survivent au choc nécessitent plus que les autres un transfert en milieu médicalisé et ont un risque accru de réhospitalisation et de dépendance.

17

D. Chemla, X. Monnet, C. Richard, J.-L. Teboul �EA4533-Réanimation médicale

Université Paris Sud-APHP

CHU de Bicêtre

78, rue du Général Leclerc

94 275 Le Kremlin-Bicêtre


17 Réserves cardiovasculaires et vieillissement

La diminution des réserves cardiovasculaires avec l’âge est liée à l’intri-cation de mécanismes anatomiques (modifications structurales du cœur et des vaisseaux) et fonctionnels (modifications et moindre efficacité des mécanismes de contrôle et de régulation). La diminution des réserves cardiovasculaires avec l’âge est certes inéluctable, mais du fait de la grande hétérogénéité du phénomène de vieillissement, il existe une grande varia-tion interindividuelle, en rapport avec différents facteurs liés à la biologie (longueur des télomères, stress, inflammation, génétique), à l’habitus (ali-mentation, état buccodentaire, mode de vie, activité physique et intellec-tuelle), aux facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension artérielle, cholestérol, tabac, résistance à l’insuline), aux autres comorbidités, au statut socio-économique, à l’environnement [1, 2].

Perte de la fonction d’amortissement des grosses

artères systémiques

Elle est liée à l’artériosclérose normalement observée au cours du vieillissement. Au niveau des gros troncs artériels, en particulier l’aorte proximale, l’artériosclérose du sujet âgé s’accompagne d’une rigidité ar-térielle accrue (diminution de la compliance), ce qui diminue la capa-cité physiologique de ces artères à amortir l’éjection pulsatile cardiaque (fonction de réservoir, ou windkessel). On observe ainsi une augmenta-tion de la pression systolique aortique et de la pression pulsée aortique, dont le mécanisme principal est l’augmentation de la résistance initiale à l’éjection (ou impédance caractéristique) provoquée par la rigidité ac-crue de l’aorte [3]. Le rôle du retour précoce de l’onde de pression ré-fléchie (onde de réflexion) du fait d’une augmentation de la vitesse de l’onde pression, elle-même liée à la rigidité accrue de l’arbre artériel, fait l’objet d’un débat très vif actuellement [4]. La rigidité accrue des gros troncs explique l’augmentation en périphérie de la PAS et de la pression artérielle pulsée (PP = PAS – PAD ; avec PAD = pression artérielle dias-tolique). Il existe également une augmentation de la pression artérielle moyenne (PAM) mais la PAD est normale ou seulement modérément augmentée. La physiopathologie de l’augmentation de la PAM fait inter-venir principalement des modifications anatomiques et fonctionnelles des vaisseaux résistifs de petit calibre (artérioles). Les anomalies de la fonction endothéliale limitent l’efficacité des adaptations vasomotrices du sujet âgé.

Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 213

Fréquence cardiaque, système sympathique, incompétence

chronotrope, dysautonomie

La réserve de fréquence cardiaque (Fc) du sujet âgé est diminuée : la Fc de repos n’est pas modifiée, mais la fréquence cardiaque maximale (Fcmax) lors d’un stress majeur comme l’exercice est diminuée. Dans le calcul de Fc-max, la formule de Tanaka (208 – (0,7 � âge)) tend à remplacer la formule traditionnelle (220 – âge) [5]. Ainsi, Fcmax diminue d’environ 25 % entre 20 et 85 ans. La cinétique de récupération de la Fc à la fin de l’exercice est également modifiée par l’âge. Cette diminution de la capacité du cœur à adapter la Fc à la demande est une forme d’insuffisance chronotrope phy-siologique caractérisant le vieillissement. Une diminution de la sensibilité des récepteurs �1 cardiaques en est la principale cause, malgré une hyper-tonie sympathique avec augmentation des catécholamines circulantes. Ceci explique les capacités moindres du sujet âgé à répondre de façon adaptée à une hypotension, à une hypovolémie ou à une hypoxie. Ces anomalies peuvent s’intégrer dans une dysautonomie cardiaque, parfois associée à une hypotension orthostatique dont le mécanisme est multifactoriel.

Hypertrophie ventriculaire gauche et fibrose cardiaque [6]

Chez le sujet âgé, l’augmentation de la PAM est responsable d’une augmentation du travail cardiaque moyen, et l’augmentation de la ri-gidité de l’aorte augmente la résistance initiale à l’éjection et donc le travail pulsatile cardiaque. L’augmentation de la pression aortique systo-lique entraîne une augmentation de la contrainte myocardique et donc de la demande myocardique en oxygène (besoins). Ceci est compensé partiellement par l’hypertrophie myocardique dite « compensatrice » (loi de Laplace). L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est fréquente. Comme les artères systémiques, le VG du sujet âgé est également moins compliant, il se relaxe moins bien et se laisse moins facilement remplir en diastole. Ceci explique la moindre contribution du remplissage proto-diastolique précoce rapide et la plus grande contribution du remplissage actif télédiastolique lié à la systole auriculaire. Une durée optimale de la diastole et la présence d’une systole auriculaire physiologique ont alors une grande importance dans l’intégrité du fonctionnement cardiaque. Ainsi, la tachycardie, des extrasystoles supraventriculaires fréquentes, ou le passage en fibrillation auriculaire peuvent être particulièrement mal tolérés. De plus, l’oreillette gauche est soumise à des régimes de pressions plus élevés lors des efforts de la vie quotidienne, ce qui explique l’aug-mentation de sa taille et la fréquence de l’hypertrophie auriculaire gauche chez le sujet âgé. La fibrose touche également les valves, avec fréquence accrue des valvulopathies plus ou moins calcifiées du sujet âgé. La fibrose touche aussi le tissu auriculaire, le tissu nodal et le tissu de conduction, avec fréquence accrue des troubles du rythme supraventriculaire et des troubles conductifs chez le sujet âgé.


17Baisse de la réserve de débit cardiaque [6]

Face à des besoins accrus, l’augmentation du débit cardiaque est li-mitée ou gênée par différents facteurs évoqués plus haut : la relative in-compétence chronotrope ; la diminution de la sensibilité des récepteurs �� cardiaques expliquant en grande partie la diminution de la réserve contractile ; l’augmentation disproportionnée de la postcharge. Ainsi l’augmentation du débit cardiaque dépend donc en grande partie de la ré-serve de précharge (mécanisme de Frank-Starling). Ceci explique, chez le sujet âgé, la grande sensibilité au statut volémique des adaptations cardio-vasculaires et donc l’importance d’optimiser la volémie. De plus, compte tenu des troubles de la compliance VG, il existe chez le sujet âgé une augmentation des pressions de remplissage qui est souvent dispropor-tionnée par rapport au niveau de stress imposé. L’hypertension artérielle pulmonaire de stress est fréquente et elle contribue aux anomalies des échanges gazeux. En l’absence de pathologie pulmonaire, une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 30 mmHg lors d’un effort sous-maximal est pathologique avant 50 ans, mais un seuil de 46 mmHg semble plus réaliste après 50 ans [7]. Les troubles de la compliance VG pourraient expliquer un certain retard à la mise en jeu du mécanisme de Frank-Starling au début de l’effort, expliquant une augmentation précoce, disproportionnée (mais comme nous l’avons vu limitée) de la fréquence cardiaque en début de stress chez le sujet âgé. Enfin, le temps circulatoire est allongé chez le sujet âgé ce qui a les mêmes implications thérapeutiques en réanimation qu’en anesthésie.

Réserve coronaire et sensibilité à l’ischémie. Autres modifications

La diminution de la densité du lit vasculaire, les anomalies du tonus vasculaire et la dysfonction endothéliale contribuent à la diminution de la réserve coronaire du sujet âgé. Ainsi, le myocarde du sujet âgé est beau-coup plus sensible à l’ischémie que celui du sujet jeune, et on note sou-vent une réponse coronaire vasoconstrictrice paradoxale lors des épisodes ischémiques. La volémie optimale se situe dans une marge beaucoup plus étroite chez le sujet âgé, avec hypotension ou instabilité tensionnelle fré-quentes dans la fenêtre basse (voir plus bas) et risque de surcharge et de décompensation cardiaque lors de correction volémique excessive dans la fenêtre haute. Le vieillissement s’accompagne également d’anomalies baroréflexes et d’anomalies de la coagulation.

Prévalence accrue des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé

La principale cause en est l’amélioration des conditions de vie et des soins médicaux qui, en augmentant l’espérance de vie, augmente à la fois le risque d’apparition des maladies (par usure des biomatériaux) et la


durée d’exposition aux facteurs de risques cardiovasculaires. Les maladies cardiovasculaires sont une cause majeure de mortalité dans le monde. Traditionnellement, l’âge est, avec le sexe et les antécédents familiaux, un facteur de risque cardiovasculaire non modifiable. Plus de deux tiers des patients qui meurent de maladies cardiovasculaires sont âgés de plus de 65 ans [8]. L’âge confère un risque à ce point supérieur à celui des facteurs modifiables (comme les dyslipidémies, le tabagisme ou l’hyper-tension artérielle) qu’il semble souhaitable de développer des outils hygié-no-diététiques ou pharmacologiques et des stratégies de prise en charge susceptibles d’en retarder les effets délétères sur le système cardiovascu-laire [2, 9].L’hypertension artérielle (HTA) est fréquente chez le sujet âgé, la préva-lence étant en France de 70 % après 80 ans. Il s’agit souvent d’une HTA systolique [10]. L’insuffisance cardiaque diastolique (ICD) est fréquente et elle est responsable d’environ la moitié des cas d’insuffisance cardiaque. Une augmentation aiguë de la pression de remplissage ventriculaire gauche et donc de la pression artérielle pulmonaire diastolique semble être le principal mécanisme expliquant les décompensations cardiaques [11]. La phase de relaxation cardiaque étant la plus consommatrice d’énergie (ATP), elle dépend plus des apports en oxygène, et les épisodes d’ischémie latents ou patents favorisent les décompensations cardiaques. La fréquence des hypotensions, l’anémie, les infections, les écarts de régime ou la mauvaise compliance au traitement sont également des fac-teurs favorisants. Plus de deux tiers des patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) ont plus de 65 ans, et après 80 ans, près d’un sujet sur dix souffre de FA [12]. Les anomalies de la coagulation associées au vieillissement favorisent la survenue d’accidents emboliques et environ un quart des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont liés à la FA chez les sujets de plus de 80 ans. L’HTA et le diabète augmentent également le risque d’AVC, qui semble plus important chez la femme que chez l’homme. La FA est également favorisée par une dysfonction cardiaque et l’association des deux augmente significativement le risque vital. La FA est un facteur indépendant de mortalité, le risque est retrouvé même au-delà de 75 ans, et il est accru chez la femme. Les sujets âgés sont plus susceptibles de souffrir d’insuffisance coronaire et d’infarctus. Outre les anomalies coronaires anatomiques et fonctionnelles décrites plus haut, le vieillissement augmente le risque d’être porteur de facteurs de risque cardiovasculaire. Ici encore, les hypotensions, l’anémie, les infections, les écarts de régime ou la mauvaise compliance au traitement sont éga-lement des facteurs favorisants. Les anomalies baroréflexes, la moindre sensibilité cardiovasculaire à la stimulation sympathique et l’altération de la fonction tubulaire rénale contribuent aux hypotensions orthosta-tiques et aux chutes chez le sujet âgé. On insiste également actuellement sur le rôle joué par la grande dépendance de la régulation de la PA vis-à-vis de la précharge. Une diminution même modérée de la volémie est fréquente (déshydratation, mécanisme de soif diminué, traitements diurétiques) et elle aura ainsi des effets rapides en termes de diminu-


17tion ou non-adaptation du débit cardiaque. Ceci explique également la grande variabilité tensionnelle chez les sujets âgés. Enfin, le vieillisse-ment artériel lié à l’âge, et la fréquence de l’hypertension artérielle et des anomalies métaboliques (dyslipidémies, diabète) expliquent la fréquence des sténoses athéromateuses sur ce terrain. Les anévrysmes artériels sont également plus fréquents. Ils peuvent toucher les différents territoires vasculaires et, pour l’aorte abdominale, l’athérome en est le mécanisme physiopathologique principal.

Rôle des comorbidités

Les différentes caractéristiques en sont détaillées ailleurs dans ce livre et seront donc très brièvement évoquées ici. L’anémie est fréquente et elle est encore plus fréquente chez le sujet âgé souffrant d’une ma-ladie cardiovasculaire. Au niveau de différents organes ou systèmes, les réserves sont diminuées et ceci limite, entre autres, les possibilités d’adaptation, en particulier cardiovasculaire [1, 6, 13]. On note une diminution de la réserve rénale. Le débit sanguin rénal et le taux de fil-tration glomérulaire diminuent d’environ 50 % entre 25 et 80 ans. La créatininémie n’est cependant pas un bon reflet de ces anomalies chez le sujet âgé, et il faut donc se baser sur la clearance de la créatinine, entre autres. Le déclin de la fonction tubulaire et les anomalies du système rénine-angiotensine sont responsables d’une diminution de la capacité du rein à assurer la balance hydrique (conservation du sodium) et un équilibre acide-base correct (excrétion des ions hydrogène). Cela ex-plique, entre autres, la fréquence accrue des épisodes de déshydratation (risque de choc hypovolémique) mais aussi des épisodes d’hyperhy-dratation (risque de choc cardiogénique) chez le sujet âgé. La réserve respiratoire est diminuée. Le vieillissement s’accompagne d’importantes modifications structurales au niveau pulmonaire, pleural, musculaire, osseux et cartilagineux. L’augmentation disproportionnée de la pres-sion de remplissage gauche est responsable d’une fréquence accrue d’hy-pertension artérielle pulmonaire, en particulier au stress. Le contrôle de la ventilation est également altéré. Enfin, la prévalence des maladies pulmonaires chroniques augmente avec l’âge. La réserve de tous les autres territoires, organes et systèmes est diminuée, en particulier au niveau hépatique et gastro-intestinal. La malnutrition est fréquente avec comme conséquence une hypoalbuminémie, ce qui en augmentant la fraction libre de certains médicaments à forte fixation protéique peut avoir des implications fortes en termes d’effets secondaires de certains médicaments à visée cardiovasculaire en l’absence d’une adaptation po-sologique appropriée. Enfin, les facteurs de risques cardiovasculaires classiques sont nous l’avons vu fréquents.


Diagnostic de l’hypotension dans le cadre du choc chez le sujet âgé

L’état de choc est un syndrome associant les signes cliniques et bio-logiques qui témoignent d’une altération aiguë et durable de l’oxygéna-tion des tissus et des organes [14, 15]. Il associe souvent une chute de la pression artérielle et des signes d’hypoperfusion d’organes. Rappelons cependant qu’à un stade précoce du choc, l’hypotension est inconstante du fait de la stimulation sympathique et une pression artérielle normale ne permet pas d’éliminer un choc compensé (choc cryptique).Le diagnostic d’hypotension varie selon les recommandations émises pour les différents types de choc. Dans le choc septique par exemple, les seuils diagnostiques sont de 90 mmHg pour la PAS, ou 70 mmHg pour la PAM, ou une chute de plus de 40 mmHg par rapport aux valeurs habituelles, ou une chute de plus deux écarts-type des valeurs moyennes normales ajustées pour l’âge [15]. Les recommandations dans le choc cardiogénique ne retiennent qu’une PAS < 90 mmHg pour diagnosti-quer l’hypotension [16, 17]. Dans un travail mené aux urgences sur une population non sélectionnée, l’hypotension des états de choc était définie comme une PAS < 100 mmHg et caractérisée par sa cinétique transitoire, soutenue ou épisodique [18]. Dans tous les cas, la rapidité de la prise en charge du patient hypotendu semble un facteur pronostique important.Les sujets âgés sont souvent hypertendus et une pression artérielle nor-male peut alors correspondre à une hypotension relative. En cas de notion d’hypertension, la constatation d’une chute de PAS de plus de 40 mmHg par rapport aux valeurs habituelles du patient semble donc un bon cri-tère. L’interrogatoire est parfois impossible ou non contributif chez le patient et sa famille. Une élévation arbitraire des seuils diagnostiques avec l’âge semble donc souhaitable. Dans le choc hémorragique, une étude récente propose d’optimiser la définition de l’hypotension en distinguant des seuils de PAS de 100 mmHg entre 20 et 49 ans, 120 mmHg de 50 à 69 ans et 140 mmHg pour 70 ans et plus [19].Plusieurs renseignements peuvent être tirés du simple examen des chiffres des pressions artérielles systolique et diastolique [20]. La pression arté-rielle diastolique reflète le tonus vasculaire du système artériel périphé-rique. La pression artérielle pulsée (différence entre la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique) dépend du volume d’éjec-tion systolique et de la rigidité artérielle. Ainsi, lors d’un état de choc sep-tique, la pression pulsée peut être augmentée contribuant à la diminution de la pression artérielle diastolique. Lors d’un choc hypovolémique ou cardiogénique, la stimulation sympathique augmente le tonus vasculaire et la pression artérielle diastolique. La baisse du volume d’éjection systo-lique se traduit par une baisse de la pression artérielle pulsée, plus nette chez le sujet âgé [21, 22].


17 Retentissement de l’état de choc sur les organes

et systèmes [14, 15]

Les marbrures cutanées témoignent de la vasoconstriction sympa-thique. Elles apparaissent d’abord aux genoux mais peuvent s’étendre à tout le corps. Il est important de rechercher ce signe car il peut témoigner précocement du choc, à une phase où la pression artérielle est encore maintenue normale par la stimulation sympathique. Une froideur des téguments, des sueurs froides, une cyanose des extrémités et des lobes de l’oreille, un allongement du temps de recoloration cutanée témoignent du même phénomène. Mais tous ces signes sont souvent d’apprécia-tion difficile chez les sujets âgés. L’élévation du taux de lactate artériel (≥ 1,8 mmol.L–1) témoigne de la mise en jeu du métabolisme anaérobie et est un bon signe d’hypoperfusion tissulaire. Seul le lactate artériel té-moigne du métabolisme de l’organisme entier alors qu’un prélèvement veineux périphérique n’explore que le métabolisme du territoire drainé par la veine ponctionnée. L’association hypoxie tissulaire et hyperlacta-témie entraîne une acidose métabolique. Cette dernière est aggravée par l’insuffisance rénale et hépato-cellulaire.Les signes neurologiques témoignent de l’hypoxie cérébrale. Ils vont de l’obnubilation au coma. Ils sont plus fréquents au cours du choc septique et alors très évocateurs (encéphalopathie septique). Une hypotension artérielle prolongée peut entraîner un accident vasculaire cérébral isché-mique tout particulièrement en cas d’athéromatose des artères à destinée cervicale, donc chez le sujet âgé. Lors du choc septique, la libération de substances inflammatoires vient perturber le fonctionnement cérébral de façon supplémentaire.Le rein est un des premiers organes touchés par la diminution de la pres-sion artérielle. La diminution du débit de perfusion glomérulaire est constamment responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Elle est aggravée par la diminution de la réserve rénale constamment pré-sente chez le sujet âgé, et en cas de traitement préalable par inhibiteur de l’enzyme de conversion, fréquent chez le sujet âgé. Si l’hypoperfusion rénale se prolonge, elle peut aboutir à une nécrose tubulaire aiguë. La survenue d’une apoptose tubulaire aiguë pourrait aussi expliquer l’insuf-fisance rénale liée au sepsis. L’oligurie témoigne de l’insuffisance rénale fonctionnelle. Elle se définit par une diurèse inférieure à 0,5 mL. kg–1.h–1. Ce signe est constant en l’absence de diurèse osmotique. En revanche, il est difficile à mettre en évidence à la phase initiale de la prise en charge. Nous avons vu plus haut le peu de fiabilité de la créatininémie du sujet âgé dans ce contexte.Au niveau cardiaque, la tachycardie, qui témoigne de la réponse sym-pathique intense à l’état de choc, peut donc manquer chez le sujet âgé, surtout en cas de trouble conductif cardiaque ou de traitement brady-cardisant préalable. La baisse de la pression artérielle diastolique altère la perfusion coronaire ventriculaire gauche, ce qui peut entraîner une


ischémie ou une nécrose myocardique en cas de cardiopathie ischémique préexistante. Ce risque d’ischémie myocardique, résultant de l’hypoten-sion artérielle et aggravant l’insuffisance circulatoire aiguë, est sans doute une des particularités majeures de l’état de choc chez le sujet âgé. Enfin, la fonction contractile peut être altérée par les facteurs de l’inflammation et le monoxyde d’azote qui sont libérés précocement au cours du choc septique, mais aussi plus tardivement lors de tout état de choc persistant.La polypnée est fréquente et est en partie expliquée par l’acidose métabo-lique. Les facteurs de l’inflammation créent des lésions parenchymateuses pulmonaires qui peuvent conduire au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Celui-ci apparaît de façon caractéristique lors du choc septique et grève le pronostic de façon considérable. L’œdème interstitiel et alvéolaire est favorisé par le syndrome de fuite capillaire. Une compo-sante cardiogénique peut se surajouter dans tous les états de choc.L’hypoxie hépatique entraîne une diminution constante des capacités métaboliques du foie. La nécrose centrolobulaire entraîne une cytolyse et/ou une cholestase (« foie de choc »). Le territoire vasculaire digestif est un des premiers à être touché lors de l’apparition de l’état de choc. Il s’en-suit une ischémie grêle et colique. Celle-ci est à l’origine d’une migration des bactéries depuis la lumière du tube digestif vers le sang (translocation bactérienne). Rarement, l’ischémie digestive aboutit à une nécrose du grêle ou du côlon, surtout en cas d’athéromatose digestive.Le sujet âgé souffre volontiers de sténoses artérielles modérées et donc compensées dans des conditions hémodynamiques normales. Mais les conditions hémodynamiques précaires, la vasoconstriction, ou la redistri-bution du débit cardiaque, entre autres, favorisent la survenue d’épisodes d’ischémie aiguë sur ce terrain. Comme nous l’avons vu, de nombreux mécanismes de régulation ou d’adaptation sont moins fonctionnels, ou de mise en jeu plus lente, ou à l’extrême défaillants.La coagulation intravasculaire disséminée secondaire aux microthrom-boses périphériques et à la défaillance hépatocellulaire se traduit par une thrombopénie, une diminution des facteurs de la coagulation touchant d’abord les facteurs V et VII, une diminution du fibrinogène et l’appa-rition de produits de dégradation de la fibrine (PDF). Elle est caractéris-tique du choc septique mais peut accompagner tout état de choc dès lors qu’il se prolonge.À tous ces signes biologiques s’ajoutent les signes propres à la maladie causale.

Différents types de choc et leurs particularités chez les sujets âgés

Les caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc sont résumées dans le tableau I. Il est classique de séparer les états de choc en fonction de la cause initiale qui conduit à l’hypoperfusion tissulaire, même si cette classification physiopathologique est formelle, car les états


17de choc associent souvent plusieurs mécanismes pathologiques pendant leur évolution. Les défaillances multiviscérales sont fréquentes au cours du choc du sujet âgé. Parmi les mécanismes compensateurs qui font suite aux différentes anomalies hémodynamiques, la stimulation sympathique et le recrutement des réserves fonctionnelles du myocarde altéré sont très limités chez le sujet âgé.Tableau I – Caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc.

Choc hypovolémique

Choc cardiogénique

Choc septique

Choc anaphylactique

Débit cardiaque � � � �

Pressions de remplissage du ventricule gauche � � � �

Résistances artérielles systémiques � � � �

Extraction périphérique en oxygène � � � �

État de choc hypovolémique

Les principales causes des états de choc hypovolémiques sont : (i) la déshydratation extracellulaire sévère (pertes digestives, diurèse osmo-tique, insuffisance surrénalienne aiguë, etc.), (ii) l’hémorragie (digestive, accidentelle etc.) et (iii) la constitution d’un troisième secteur liquidien (occlusion digestive) [14, 15]. Certaines de ces situations sont à l’évi-dence fréquentes chez le sujet âgé [23]. De plus, sur ce terrain, le bilan hydrique est souvent précaire, et la déshydratation est favorisée par l’ap-pauvrissement du mécanisme physiologique de soif, par la diminution de la réserve rénale et par un traitement diurétique au long cours, favorisant les fréquentes hypotensions orthostatiques, souvent annonciatrices.Le choc hypovolémique est dû initialement à une diminution impor-tante de la masse sanguine entraînant une diminution du retour veineux systémique, la baisse du débit cardiaque réduisant l’apport en oxygène vers les tissus et induisant une hypoxie tissulaire. À la phase initiale du choc, la stimulation sympathique intense est due surtout à la stimu-lation des barorécepteurs artériels provoquée par la chute de pression artérielle liée à l’hypovolémie ; ces mécanismes compensateurs sont sou-vent moins efficients chez le sujet âgé. Cette stimulation augmente le débit cardiaque (en augmentant la fréquence cardiaque et l’inotropie) et entraîne une vasoconstriction intense à l’origine d’une augmentation des résistances vasculaires systémiques qui tend à restaurer la précharge cardiaque, surtout par la mobilisation du sang contenu dans le réservoir veineux splanchnique. À ce stade, la pression artérielle peut donc être conservée. Néanmoins, la vasoconstriction périphérique se fait sélecti-vement dans les territoires cutané, hépatique et splanchnique, alors que


le débit est redistribué vers les organes vitaux que sont le cerveau et sur-tout le cœur. Ainsi, même si la pression artérielle est encore conservée, certains organes, tel le tube digestif, peuvent-ils être hypoperfusés au profit d’organes vitaux alors privilégiés. En présence de sténoses arté-rielles latentes, ces organes sont particulièrement menacés d’ischémie aiguë. Enfin, cette phase initiale s’accompagne d’une augmentation de l’extraction périphérique de l’oxygène dont témoigne l’élargissement de la différence artério-veineuse en oxygène. Plus tardivement, le système rénine-angiotensine-aldostérone et le système de l’hormone antidiuré-tique, stimulés par l’hypovolémie, augmentent la réabsorption rénale de l’eau et du sodium, corrigeant ainsi le déficit sanguin circulant. Lorsque l’état de choc hypovolémique se prolonge, l’ischémie-reperfusion des différents organes, en particulier du territoire hépatosplanchnique, entraîne la libération de substances vasodilatatrices et inotropes néga-tives (monoxyde d’azote, métabolites de l’oxygène). Une vasoplégie, une altération de l’extraction périphérique de l’oxygène, voire une possible altération de la contractilité myocardique, peuvent survenir, modifiant ainsi le profil hémodynamique qui devient proche de celui du choc septique.

État de choc cardiogénique

Rarement inaugural, il est le plus souvent lié à l’association d’une car-diopathie sous-jacente (dont nous avons vu la fréquence chez le sujet âgé) et d’un facteur déclenchant, avec souvent une disproportion entre le caractère relativement modeste de ce facteur et la gravité de la décom-pensation, du fait de la fragilité du sujet âgé évoquée plus haut. Une revue des différentes études multicentriques sur l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) [24] montre que l’âge moyen des patients est légèrement supérieur à 70 ans et que le choc est observé dans 3 à 8 % des cas, en dehors de l’étude française de l’ICA (29 %). Sur le plan pronostique, la présence d’un choc est le facteur de gravité le plus important de l’ICA, associé à une mortalité de 40 % [24]. Dans l’ICA et le choc cardiogé-nique, l’âge est un facteur pronostique constamment retrouvé [24, 25] mais les nouvelles échelles de risque montrent qu’il n’est pas à lui seul une contre-indication à des procédures thérapeutiques invasives de sauvetage myocardique [2, 24, 25]. Chez un sujet âgé ayant survécu, les risques de réhospitalisation et de dépendance sont accrus.La cause la plus fréquente chez le sujet âgé est l’infarctus du myocarde [25, 26]. C’est la taille de l’infarctus (classiquement au moins 40 % de la paroi myocardique) et/ou sa survenue sur un ventricule gauche préa-lablement défaillant qui expliquent le plus souvent la survenue du choc cardiogénique. Plus rarement, l’infarctus est responsable de l’état de choc par l’intermédiaire d’une complication mécanique (insuffisance mitrale massive par rupture de pilier, rupture du septum interventriculaire, rupture de la paroi libre du ventricule gauche). Le pronostic est alors très défavorable [27]. Enfin, l’infarctus peut causer un état de choc par


17trouble de la conduction ou trouble du rythme ventriculaire ou supra-ventriculaire. Lorsque le facteur précipitant de l’ICA est coronarien, le choc cardiogénique est fréquemment observé [24, 28]. Les autres causes de choc cardiogénique ont été récemment revues [14, 15, 25-27].

État de choc septique

De nombreuses études ont montré un âge moyen des sujets en choc d’environ 65 ans, avec une incidence du choc septique et un risque vital augmentés de façon tout à fait disproportionnée chez le sujet âgé [28-32]. Au cours de l’évolution, ces sujets âgés meurent plus tôt que les sujets plus jeunes. Les survivants âgés réclament plus de soins au décours du choc. Toutes les infections graves peuvent conduire à un choc septique, mais chez le sujet âgé, compte tenu de la diminution des différentes ré-serves et de l’immunodépression relative, des infections moins graves, négligées ou insuffisamment traitées (infections pulmonaires, urinaires, cutanées) peuvent également en être à l’origine. Un tableau de choc vaso-plégique identique à celui du choc septique peut survenir en dehors d’une infection : pancréatite aiguë ou poussée de connectivite (dans ces cas, la physiopathologie est proche de celle du choc septique et liée à la libéra-tion systémique massive de substances de l’inflammation), intoxication par des substances vasodilatatrices. Au plan physiopathologique, le choc septique associe une vasoplégie, une hypovolémie importante, une alté-ration des capacités d’extraction tissulaire de l’oxygène et une défaillance cardiaque dans au moins un tiers des cas.

État de choc anaphylactique

Les mécanismes compensateurs mis en œuvre par l’organisme sont identiques à ceux décrits pour le choc hypovolémique : stimulation adré-nergique intense avec tachycardie et augmentation du débit cardiaque et augmentation de l’extraction périphérique de l’oxygène par les tissus. Comme nous l’avons vu, ils sont souvent limités ou défaillants chez le sujet âgé.

Choc dans un contexte de chirurgie et d’anesthésie

L’âge est un facteur de risque majeur de mortalité opératoire [33]. L’évaluation des défaillances multiviscérales par le score SOFA et par le score CASUS spécifique de la chirurgie cardiaque a montré un intérêt au décours de cette chirurgie [23]. Enfin, l’optimisation de l’anesthésie du sujet âgé est un défi important pour les années qui viennent.


Implications pour la prise en charge et le traitement

La prise en charge thérapeutique précoce de l’état de choc est urgente et doit être débutée avant l’admission dans une unité de réanimation [34]. Chez le patient âgé, le bénéfice de la réanimation doit toujours être mis en regard du caractère invasif des mesures entreprises, du caractère angoissant de l’hospitalisation en réanimation et de l’évaluation à court terme du pronostic vital imposé par l’âge. Dans le cadre particulier de l’état de choc, la question d’une éventuelle obstination thérapeutique dé-raisonnable doit se poser à l’ensemble des médecins prenant en charge le patient. Sur le plan thérapeutique, les implications découlent de la phy-siopathologie du choc décrite plus haut, même si les traitements symp-tomatique et étiologique ne sont pas modifiés par l’âge. Le traitement se caractérise, entre autres, par une marge de manœuvre plus étroite sur le plan volémique et tensionnel et par la prise en compte des modifications de distribution et d’élimination des médicaments [35, 36]. Le traitement hémodynamique des premières minutes dépend de la cause du choc sep-tique. Quelle qu’elle soit, le but principal est de restaurer une pression artérielle satisfaisante, c’est-à-dire une pression artérielle moyenne supé-rieure à 65 mmHg [37, 38]. En cas d’hypertension artérielle préalable, l’objectif de pression artérielle à atteindre est probablement plus élevé. La contre-pulsion par ballon intra-aortique mis en place à l’occasion d’une angioplastie coronaire peut exercer un effet hémodynamique bénéfique, mais l’assistance ventriculaire ne peut être envisagée chez les sujets âgés puisque l’âge contre-indique une transplantation cardiaque ultérieure. La prise en charge de la dysfonction myocardique au cours du sepsis a fait l’objet d’une revue récente [39].

Conclusion

Dans le domaine cardiovasculaire, les sujets âgés sont à haut risque du fait de la diminution des réserves cardiovasculaires associée au vieillis-sement, de la prévalence accrue des facteurs de risque et des maladies cardiovasculaires, et du fait des comorbidités dont certaines (anémie, in-suffisances respiratoire ou rénale, sténoses artérielles par exemple) peu-vent être responsables d’un cercle vicieux pathologique. La diminution des réserves cardiovasculaires avec l’âge est liée à l’intrication de méca-nismes anatomiques (modifications structurales du cœur et des vaisseaux) et fonctionnels (modifications et moindre efficacité des mécanismes de contrôle et de régulation). Chez le sujet âgé, l’incidence élevée du choc et le risque vital disproportionné qu’il confère posent un défi aux cardio-logues comme aux réanimateurs. Ceci justifiera sans doute à l’avenir une analyse critique des seuils tensionnels diagnostiques de l’hypotension, un


17diagnostic précis de l’état des différentes réserves d’organes, et une ap-proche multifactorielle du soin et de l’éducation du patient impliquant les gériatres.

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227

Sepsis in the elderly

J.M. STEVENS, G.J. SAMAHA, S.G. CHONG, B.P. CASSERLY, M.M. LEVY

Introduction

Sepsis is an under-recognized global health concern with severe con-sequences to both the patient as an individual (high mortality rate), and the health care system as a whole (high annual costs). Of particular concern is the elderly population, in whom sepsis is a major cause of morbidity and mortality, with almost 60% of septic patients being over 65 years of age [1]. This is important as the general population is aging, producing an uncompensated need for more health care resources, and this has raised a great deal of controversy over the proposed allocation of resources to these patients, who have relatively fewer potential years to live than younger patients. The elements contributing to the increased representation of the elderly in those patients with sepsis include immu-nophysiology of the elderly and the various risk factors and prognostic factors common among the elderly. The following sections discuss these elements as well as the management and outcomes of sepsis.

Epidemiology

Various factors contribute to the overall epidemiological picture – in-cluding the incidence of sepsis; the age, sex, and race of septic patients; the trends of the disease over time; the demographic trends of the aging population; and the shifts in causative organisms. Unlike many other conditions, such as acute myocardial infarction – which at one time shared similar mortality rates with sepsis [1], but now has decreasing in-cidence and mortality [2] – sepsis continues to grow as a problem. Mar-tin et al. performed an analysis of over 750 million hospitalizations over a 22-year period to assess the demography of sepsis in the United States. They discovered that over the 22-year period, the incidence of sepsis in

18

J.M. Stevens*, G.J. Samaha*, S.G. Chong**, B.P. Casserly***, M.M. Levy*** �* University of Limerick, Limerick, Ireland

** Mid-Western Regional Hospital, Limerick, Ireland

*** Brown University, Rhode Island, USA


18the United States had almost quadrupled – from estimates of around 164,000 cases per year in the 1970s to a little less than 660,000 cases per year at the turn of the millennium [3]. They found that it was approxi-mately 30% more common in men than women, and that the nonwhite population was at about a 90% higher risk than the white population, for developing sepsis [3]. Interestingly, even with an increasing inci-dence, the mortality rate decreased from 27.8% (1979-1984) down to 17.9% (1995-2000) (3); however, the increasing incidence and decreas-ing mortality do not balance each other out, and the total number of deaths is still increasing.Perhaps the continuing rise in sepsis cases can be partially attributed to the increasing size of the highest risk population, the elderly. It is well known that the population is trending toward an older demographic, and combining this aging population with the fact that the median age of both “patients presenting to emergency medical services” [4] and “patients occupying intensive care unit (ICU) beds” is over 65 years [5], one can deduce that in the absence of significant advances in the manage-ment and treatment of sepsis, the incidence of this disease will continue to rise. It is also well documented that the incidence of sepsis increases with age [1].There are many risk factors that are associated with sepsis, including genetic predisposition to infection, and immunosuppressive medica-tions, but here we will focus on the age-specific factors that contribute to this population being at a high risk for developing sepsis. Some of these include preexisting health status, comorbidities, altered immune function, and normal physiological changes of aging. These are each discussed in further detail.

Pathophysiology (see also chapters 2 and 21)

Aging is the accumulation of changes that are responsible for the se-quential alterations [6, 2] in human biology and physiology that accom-pany advancing age and the associated progressive increases in the chance of morbidity and mortality [7]. Elderly patients are particularly suscep-tible to infection that progresses to sepsis compared to younger patients. There are numerous explanations for this, but we will concentrate on the declining immune functions of the elderly first.An age-related decline in immune functions, known to as immunosenes-cence, is characterized by a decline in cell-mediated immune function and reduced humoral immune responses [8]. The immune system can be divided into an innate part, consisting mainly of monocytes, natural killer (NK), and dendritic cells (DC), and into an adaptive part, repre-sented by B and T lymphocytes. Generally, the aging process affects both branches of the immune system. However, it seems that innate immu-

Sepsis in the elderly 229

nity to be better preserved. Adaptive immune system seems to encounter more severe, and often detrimental, age-dependent changes [9].

CD8+ Cytotoxic T-lymphocytes

The most important defect in aging is the gradual decline of T-cell repertoire from naive CD8+ T-cells and, to a lesser degree, CD4+ T-cells, which are responsible to recognize and respond to neoantigens [8]. Thymic regression and a decline in naive T-cell output with advancing age, together with a lifetime exposure to a various pathogens, lead to a massive decline in the naive T-cell pool and an increase in the proportion of memory T-cells. Within the total memory pool, the most dramatic functional changes oc-cur in the CD8+ T-cell subset. Progressive exhaustion of this compartment leads to the loss of costimulatory molecules (CD28), telomeres shortening, and terminal differentiation to end-stage cells that are resistant to the usual apoptotic mechanisms [10]. These changes are associated with an increase in levels of inflammatory cytokines, or “inflammaging,” which may also contribute to the dysregulation of the cell-mediated immune response [11].Activation of T-cells is dependent on functional antigen-presenting cells or major histocompatibility complex. Evidence has shown that the ability in the cell-to-cell interaction between the T-cell and antigen presenting cells is markedly reduced in the elderly accounting for the changes attrib-uted to T-cell defects with immunosenescence [12]. Intracellular signal-ing of T-cells via the nuclear factor of activated T-cell pathway is impaired in elderly patients [13]. They also have reduced mitogen-activated pro-tein kinase activation following T-cell interactions with antigen-present-ing cells [13]. Ageing in human is associated by slight lymphopaenia and higher susceptibility of T lymphocytes to CD95-mediated apoptosis.

B-lymphocytes

As well as T cells, the pool of naive B-cells is reduced in elderly pa-tients. In contrast, memory B-cells that show a decreased susceptibility to apoptosis [14] accumulate in elderly persons, leading to clonal expan-sions of certain B-cell specificities [15] explaining the low level of respon-siveness of vaccinations in elderly individuals. Of particular importance, B-cells from elderly individuals are stimulated 70% less efficiently by fol-licular dendritic cells than B-cells from young subjects [16], suggesting loss of B-cell function [8].

Natural Killer (NK) Cells

Studies have shown that there is a decrease in the activity of natural killer (NK) cells in general even in healthy elderly, although there appears to be an increased in number [12]. It has also been shown that natural


18killer (NK) cells are impaired and have diminished target binding in elderly due to impaired response to stimulatory cytokines (IL-2, IL-12, IFN-�, IFN-�, and IFN-) and impaired production of lymphokineassociated killer (LAK) cells [17-19].

Dendritic cells (DC)

Dendritic cells play an important component in initiating immune responses, being capable of capturing and processing antigens and of secreting a variety of cytokines. The importance of dendritic cells is emphasized by Guisset et al. [13]. They observed that septic patients who survived exhibited significantly higher circulating blood DC counts than those who died. Later on, Fujita et al. [20] have demonstrated improved survival in septic patients using the adoptive transfer of bone marrow-derived regulatory DCs (DCregs) in mice further confirming the vitality of dendritic cells (DCs). It is still unclear how age affects dendritic cells. However, studies have shown that there is decreased uptake by fluorescin isothiocyanate (FITC) dextran, impaired phagocy-tosis of apoptotic cells, impaired capacity to stimulate antigen-specific T-cells, impaired expression of the lymph node homing marker CCR7, and impaired migration in monocyte-derived dendritic cells from el-derly person [12].Cytokines are small cell-signaling protein molecules that are used for intercellular communications between cells of the immune system. Most studies have demonstrated an increase in the production of IL-6, IL-8, and TNF-� and a decrease in IL-1 production in the elderly [12]. A reduced IL-1 in the elderly explained the phenomenon of reduced febrile response in association with infection. IL-10, which regulates T-cell population and has multiple immunosuppressive roles, is also found to be reduced.

Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS)

Although patients with sepsis demonstrate fever, tachycardia, and capillary dilatation, elderly patients more often exhibit none of these clinical symptoms, thus presenting a diagnostic challenge. Elderly pa-tients usually have poor preexisting health and are unable to mount the inflammatory response that characterizes an infection. They typically exhibit Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS). CARS consists of cutaneous anergy, reduction of lymphocytes by means of apoptosis, decreased cytokine response of monocytes to stimulation, decreased numbers of human leukocyte antigen (HLA) antigen-present-ing receptors on monocytes, and decreased expression of cytokines, such as IL-10, that suppress TNF expression (see Table I) [21].


Table I – Characterization of compensatory anti-inflammatory response syndrome. Extracted from Box 1 in “The compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) in critically ill patients” �21�.

Cellular/molecular elementsLymphocyte dysfunction (i.e., reduced proliferative and/or type 1 helper T-cell [Th1]cytokine production in response-defined antigens or specific T-cell stimuli)Lymphocyte apoptosisDown-regulation of monocyte HLA receptors Monocyte deactivation (i.e., reduced Th1/proinflammatory cytokine production in response stimuli)IL-10 productionTransforming growth factor-beta production prostaglandin E2 productionClinical elementsCutaneous anergyHypothermiaLeukopeniaSusceptibility to infectionFailure to clear infection

Failure to limit this response will result in increased mortality in the elderly.

Risk factors

It is also due to these reasons above that the elderly are prone to sepsis. The reduction in immune response, structural changes of the collagen and interstitial matrix, reduced renal function, multiple medical and sur-gical comorbidities, use of multiple medications, use of invasive devices and poor nutrition makes elderly patients susceptible to sepsis.

Institutionalization

Institutionalization of the elderly in the nursing home is very common nowadays. Institutionalization makes the spreading of organisms easier as these institutions tend to cluster elderly people who require regular hospitalization. This increases the risk of acquiring, becoming colonized with and transmitting difficult to eradicate organisms. The standard of hygiene and care delivered in the institution have to be closely monitored by relevant authorities. The care and social welfare of the elderly have to be protected by conservative and effective infection control measures.

Polypharmacy

Elderly are frequently on multiple medications. These medications would interact with each other altering the physiologicaly response of the elderly. Renal clearance is reduced resulting in accumulation of the


18medications in the body system and causing toxicities, which depresses the immune system increasing the susceptibility of common nosocomial infections. Therefore, careful prescribing is needed for elderly patients. When needed, monitoring of serum drug level and creatinine clearance have to be done to ensure safety of the medications.

Nutrition (see chapter 26)

Nutrition is usually impaired in the elderly. One of the physiological changes of aging includes a substantial decrease in olfactory discrimina-tion [22]. Their tastes – sweet, sour, bitter, and salty – are impaired, resulting in a decreased enjoyment of meals aggravating the anorexia of aging. Inadequate nutrition contributes to impaired immune defenses and thus sepsis. Disability, poor dentition, polypharmacy, poverty, de-mentia, depression, chronic disease, and immobility would be among other reasons why malnutrition is prevalent in the elderly patients.

Medical devices

Use of invasive devices, such as urinary cauterization, breakdown the host first-line immune system defenses. Organisms easily travel from these invasive devices to the internal body system to infect the elderly patients thus causing sepsis.

Management of sepsis in older patients

Sepsis management is a dynamic, multifaceted, and evolving art, with room for many improvements. Based on the 2008 Surviving Sep-sis (SSC) Guidelines, the following interventions are recommended for sepsis treatment.

Source control and antibiotics

Infection is the main triggering event of sepsis; hence, early identifica-tion and successful extinction of the responsible organism should be a prime focus. Indeed, built on an understanding of the biology of inflam-mation and the natural history of infectious processes, source control, and timely administration of antibiotics comprise a vital component of the management of sepsis. Source control involves physical measures used to control a focus of infection and to restore the optimal function of the affected area. These measures include debridement of infected ne-crotic tissue, drainage of an abscess or empyema, removal of a potentially infected device, or definitive control of a source of ongoing microbial


contamination [23]. The SSC guidelines recommend correctly obtaining at least two sets of blood cultures, from two different sites, drawn prior to beginning antimicrobial therapy in order to tailor treatment by iden-tifying the pathogen involved and subsequently narrowing the antibiotic coverage [24, 25]. A retrospective study, of over 18,000 patients admit-ted with community acquired pneumonia, concluded that if antibiotics were given within 4 hours of arrival at the hospital, a significant reduc-tion in inhospital and 30-day mortality occurred [26].Another independent predictor of survival is the appropriate initial choice of antibiotic coverage. Gaieski et al. used a recent retrospective cohort study to demonstrate that patients who received appropriate antibiot-ics, compared to those who did not receive appropriate antibiotics, had a reduction of 17.5% in mortality rates [27]. Another challenge to the appropriate and well-timed administration of antimicrobials is the increas-ing drug resistant pathogens. The selection of antimicrobial agents for use in older patients with severe sepsis is essentially similar to that for use in younger patients; however, some differences do exist. Elderly patients are exposed to numerous repeated antimicrobial therapies; this is partly due to comorbid illnesses, immunocompromised states, residence in nursing homes, repeated hospitalizations, and the increased prevalence of intra-abdominal and soft-tissue infections [28]. This significantly increases the risk of older patients to accumulate multidrug-resistant microbial flora, necessitating an even broader spectrum of empirical antibiotics. Subse-quent rapid reduction of effective treatment to one single therapy against the identified causative organisms should be the standard approach to the use of antibiotic therapy for older patients with sepsis. Moreover, due to the reduced lean body mass, the age-related decrements in renal function, and shock-induced reduction in hepatic blood flow, the pharmacological parameters change rapidly in severe sepsis, thus further complicating drug dosing. Therefore, careful therapeutic drug monitoring is recommended for use in the treatment of older patients with severe sepsis [24].

Aggressive resuscitation

Hypovolemia is very common in systemic inflammation and is de-fined as an insufficient blood plasma volume. It is associated with tachy-cardia, hypotension, and hypoperfusion, and can further complicate severe sepsis and septic shock. Early and aggressive fluid resuscitation has been shown to greatly reduce morbidity and mortality in sepsis. Evi-dence produced by Rivers et al. in 2001 indicates that the administra-tion of approximately 1.5 L more fluids than standard treatments in the first 6 hours may reduce morbidity or mortality rates [29]. Although special care must be taken to avoid excess fluid accumulation in older patients, patients with severe sepsis are more prone to under-resuscitation because of increased capacitance of the vasculature, and therefore fluid resuscitation should be sustained until hypotension and hypoperfusion


18are resolved, however should be discontinued or adjusted at the onset of pulmonary edema.

Vasopressors

Vasopressor therapy with norepinephrine or dopamine may be neces-sary when appropriate fluid challenge fails to restore adequate tissue per-fusion or during life-threatening hypotension. When the mean arterial pressure (MAP) falls low enough, failure of autoregulation causes tissues to rely solely on pressure for perfusion [25]. Ideally, fluid resuscitation alone is favorable over fluid resuscitation plus vasopressor therapy; there-fore, vasopressors should be utilized as second-line tools and used only when necessary. A recent multicenter randomized trial, showed that nor-epinephrine and dopamine were equivalent in reducing mortality in pa-tients suffering from shock, but treatment with dopamine was associated with a significantly increased incidence of cardiac arrhythmias, hyper- calcemia, and decreased splanchnic circulation [30, 31]. It is recom-mended in the SSC guidelines that the MAP is maintained at a minimum of 65 mmHg and either intravenous norepinephrine or intravenous do-pamine be administered as the initial vasopressor with epinephrine be-ing the first choice alternative vasopressive agent in patients who do not respond to norepinephrine or dopamine [25].

Drotrecogin alfa recombinant human Activated Protein C

(rhAPC)

Produced by the liver and activated in the circulation, Protein C acts by cleavage and inhibition of factors Va and VIIIa thus functioning as a natural anticoagulant. Activated protein C (APC) plays an essential role in inflammation by inhibiting thrombin generation and maintain-ing the permeability of blood vessel walls. Endogenous levels of activated protein C are markedly reduced in sepsis and are associated with poor outcome [32-34]. The administration of recombinant human Activated Protein C (rhAPC) has been linked to a significant reduction in mor-tality in patients with a relatively high likelihood of death [35]. The PROWESS study, where 1,690 patients with severe sepsis were random-ized to rhAPC infusion for 96 hours or placebo had to be terminated early for effectiveness after an absolute risk reduction of death of 6.1% with the administration of rhAPC was demonstrated [36]. A subset analysis of this study, looking at short-term and long-term outcomes of 386 patients of 75 years of age or older enrolled in the PROWESS study, demon-strated that elderly patients treated with rhAPC had a 15.5% and 15.6% absolute risk reduction in 28-day and in-hospital mortality, respectively.Another safety study (ENHANCE) found a very similar reduction in mortality rate and that administration within the first 24 hours was


indeed associated with a higher reduction in mortality [38]. These find-ings led to the current recommendation from the SSC guidelines to use rhAPC for patients with sepsis with high risk of death if there are no con-traindications [25]. Nevertheless, recent results of the PROWESS-Shock study in patients with septic shock did not demonstrate any benefit of rhAPC to improve survival at 28 days and the drug was removed from the market by the manufacture.

Steroids

Adrenal insufficiency is a common feature of sepsis. Adrenal dysfunc-tion is found in about 30% of all critically ill patients, and 50% to 60% in septically shocked patients [39]. The presence of adrenal insufficiency in septic shock patient has been associated with higher mortality rates [39], and may be compounded in the elderly by the already increased prevalence of adrenal insufficiency in that demographic. A retrospective study of nationwide hospitalization datasets in Taiwan showed that near-ly four-fifths of the 3,494 patients newly diagnosed with adrenal insuffi-ciency in 2006 were over the age of 60 [40]. The benefit of administering exogenous steroids in septic shock remains a controversy. Evidence has shown that administration of high-dose corticosteroids (> 300 mg hydro-cortisone per day) has no mortality benefit and in fact might even lead to increased mortality due to poor glucose control, immunosuppression, and poor wound healing [41, 42]. Conversely, the utility of low-dose cor-ticosteroid in reducing mortality is, however, less controversial (< 300 mg hydrocortisone per day). Annane et al. randomized 300 septic patients in 19 French ICUs unresponsive to vasopressor therapy with a positive cosy-tropin stimulation test to low-dose hydrocortisone and fludrocotisone or placebo. They concluded that patients initially unresponsive to vasopres-sors with a positive cosytropin stimulation test randomized to low-dose hydrocortisone and fludrocortisone had a significantly lower mortality rate [43]. On the other hand, two recent systematic reviews found no overall survival benefit by administering low dose steroids [44, 45]. The current SSC guidelines recommend using low-dose hydrocortisone only when there is a poor initial response to vasopressors [25].

Transfusion strategies

If all efforts with fluid resuscitation and vasopressor therapy fail to maintain a sufficient central venous oxygen saturation (ScvO2), other strategies, such as inotrope therapy and transfusion of blood products, may be employed to attempt to reach acceptable pressure and perfusion targets. Worthy of note is that transfusion strategies should only be con-sidered in the absence of hypotension, lactic acidosis, and active hemor-rhage or coronary artery disease. Hebert et al. showed that there were no additional deaths in when hemoglobin target was 7.0-9.0 g/dL as op-- -


18posed to 10.0 g/dL [46]. One important aspect to consider in the elderly population is the prevalence of ischemic heart disease. In a study involv-ing 80,000 patients, Wu et al. showed that older patients with myocar-dial infarction had higher survival rates when the hemoglobin level was maintained at 10-11 g/dL. Thus, after stabilization, the default threshold for hemoglobin transfusion should be 7 mg/dL, except for older patients with a history of myocardial infarction and uncorrected coronary anato-my. The SSC guidelines indicate that if the central venous oxygen satu-ration (ScvO2) has not reached ≥ 70% percent with fluid resuscitation, they recommend the administration of a dobutamine infusion and/or the transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of ≥ 30% to reach an acceptable ScvO2 [25].

Sedatives and analgesics (see chapters 24 and 25)

Older patients are at a higher risk of sepsis related anxiety, pain, and delirium. The use of sedation protocols with a sedation goal for criti-cally ill mechanically ventilated patients is recommended. The use of either intermittent bolus sedation with daily interruption/lightening to produce awakening rather than continuous infusion sedation showed a shorter duration of mechanical ventilation.

Intensive insulin therapy

Common in patients with severe sepsis, hyperglycemia impairs the normal antimicrobial defense mechanism and may even worsen the co-agulopathy of sepsis [47]. Tight glucose control has showed early hopes of reducing mortality of critically ill patients. However, conflicting data with regard to the benefits of intensive insulin therapy exist in literature. A 2009 meta-analysis by Griesdale et al., which included data from the NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) study, revealed a significant in-crease in the risk of hypoglycemia and was not associated with a reduction in mortality in critically ill patients, but of benefit to those patients admit-ted to a surgical ICU [48]. Current SSC guidelines recommend a glucose target of < 180 mg/dL for patients with severe sepsis and septic shock [25].

Prognostic differences between older and younger patients

Knaus et al. demonstrated that increasing age, independent of severity of illness and presence of comorbid conditions, is associated with a higher rate of death due to sepsis [49]. Another study reported that the overall mortality rate associated with sepsis was 28.6%, and the rate among pa-tients > 85 years of age was 38.4% [1]. However, this association is not uniformly observed in all epidemiological investigations, as confounding


factors are contributory [50]. Although age is an important factor used to predict length of stay in the ICU, the increased mortality observed in el-derly patients with severe sepsis is believed to be, at least in part, the result of increased comorbidities among this group [51]. Additionally, Cheng et al. have found that the elderly are less responsive and adaptive in their physiological responses, resulting in poorer outcomes in sepsis [52]. They measured body composition including extracellular water (ECW), total body water, and fat-free body mass in young and elderly septic patients. They found that elderly maintain their ECW over a prolonged period compared to young patients. This is attributable to various factors includ-ing changes in the composition of connective tissue of the interstitial ma-trix, reduced glomerular filtration rate, and reduced excretion of acid load in the elderly. This contributes to a poorer outcome from critical illness.

Outcomes (see chapters 8, 9 and 11)

There are two primary outcomes to sepsis: survival and death. For those who survive sepsis, there are potential residual effects that must be considered. For those who won’t, end-of-life care (EOLC) is a crucial aspect of patient care.

Quality of life after surviving sepsis

Sepsis can have affects on patients that extend far beyond the in-hospital experience. Especially in the elderly, surviving sepsis has been associated with a significant increased risk of consequent significant per-sistent cognitive impairment and functional disability. Iwashyna et al., in a prospective cohort study of 1,194 patients hospitalized for severe sepsis, described an increased incidence of long-term cognitive impair-ment and functional limitations in survivors of sepsis as compared to nonsepsis hospitalized patients [53]. Their study revealed a 10.6% in-crease in moderate-to-severe cognitive impairment and approximately three times as many functional limitations (both persisting for a mini-mum of 8 years) in sepsis survivors [53]. These sequelae are important factors to consider when discharging a sepsis survivor. Significant re-duction in the patient’s quality of life is almost certain, and these types of disabilities can often leave the patient dependent on others for simple activities of daily living.

End-of-life care

Severe sepsis and septic shock carry a very high mortality rate [54], and for many patients with sepsis, discharge is not an option. In these cases, EOLC should be commenced. This EOLC involves not only the


18patient, but their family and the medical team, as well. There are seven domains of EOLC described by Clarke et al. based on a study they per-formed to identify deficiencies in EOLC in ICUs and to create specific recommendations to improve the quality of EOLC in the ICU setting [55]. The following provides a brief outline of each of the seven domains.

Patient-centered and family-centered careAssisting patients, when possible, in setting up advance directives

helps to ensure that they remain the center of their care, even at times when they are unable to communicate their wishes. At times, the estab-lishment and implementation of advance directives can raise conflicts in decision making among family members [56]. Recognizing the mem-bers, structure, and dynamics of the patient’s family unit is of key im-portance in this setting, and can prove very useful in mediating disputes [55].

CommunicationEnsuring a multidisciplinary approach to the EOLC provides the

most holistic care for the patient and family members involved. The multidisciplinary team (MDT) should agree on a base-line understand-ing of treatment options before consulting the patient and/or family unit. It is important that communication remains open between the MDT and the patient/family, and the team should be frequently available to the patient and family for condition assessment, status updates, and answer-ing questions [56]. Establishing the patient’s and family’s understanding of the situation before each encounter can help to tailor communication appropriately. Also, setting up a clear contact protocol with the family, in case of a need for urgent contact, can also provide structure in commu-nication and ensures that all appropriate people will be contacted [55].

Continuity of careKeeping significant changes in the care of the patient to a minimum

provides a more comfortable and consistent care setting. In EOLC, pa-tient comfort is paramount; avoiding unnecessary transfers, procedures, especially if death is imminent, reduces unnecessary stress and discomfort for the dying patient. Also, avoiding staffing changes, when possible, can prevent the patient and family from feeling abandoned [55].

Emotional and practical supportEach patient and family will experience EOLC differently, and this

creates a unique set of needs for each ICU case. Identifying these needs is important for maintaining the comfort of the patient and the family. Patient needs often focus on symptom control, but their needs can range


from emotional support, to privacy (with or without family or other so-cial support), to assistance with legal matters. Families also may have a wide array of needs in the EOLC of a family member. Family members often are new to EOLC or ICU settings, and providing them with in-formation on the ICU environment and visiting policies can make them more comfortable with the situation. Also, providing information about local food and lodging, and other services such as bereavement services and financial or legal services can be very useful [55].

Symptom management and comfort careThe patient is at the center of importance when healthcare is con-

cerned, and in no place is this more important that palliation. In EOLC, the quantity of life is finite, so the focus of care should be on the qual-ity of life. It is important that the patient knows that all efforts will be made to keep them comfortable, but is it also important that the family is aware of the same. Having a symptom assessment protocol can provide an objective method of quantifying symptom severity and thus allow for appropriate treatment modifications as needed [56].Creating a comfortable and calming environment can contribute to a patient’s EOLC. Medical professionals have a tendency to want to know physiological status of the patient, to monitor progress or decline in the patient’s condition [56]. This information is often irrelevant in an EOLC setting, and all efforts should be made to minimize unnecessary invasive interventions, lights, sounds, and other potential disturbances [55].

Spiritual and cultural supportBoth the patients and families may opt for spiritual and cultural sup-

port. Death is handled in a variety of ways from religion to religion and culture to culture. An awareness of the spiritual and cultural needs of the patient and family is important, and these services should be offered [55].

Emotional and organizational support for health care colleaguesThe emotional stresses accompanying EOLC are experienced not just

by those who are dying, their families, and their friends; caring for dying patients can have a profound affect on the healthcare providers involved. Having an employee support system in place can both improve staff mo-rale and reduce days away from work [55].

Conclusion

Sepsis in the elderly is a growing concern as the population shifts toward an older demographic. In order to best manage sepsis, it is im-


18portant to identify the groups most at risk and develop management protocols to effectively minimize mortality. Although an understanding of the association between age and mortality exists, further research is necessary to elucidate all true contributing factors, thus allowing for op-timization of treatments.

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243

Acute respiratory failure in the elderly

J. A. LORENTE, A. ARTIGAS

Introduction

The discussion on acute respiratory failure and mechanical ventilation in the elderly is very pertinent because advanced age is associated with some specific issues, including: increase of the number of elderly patients, different respiratory physiology, and increased risk of acute respiratory failure with worse prognosis; response to therapies shown to be effective in other age groups is unknown; and mechanical ventilation is respon-sible for a large percentage of ICU cost [1]. In addition, patients older than 65 account for more than half of ICU-patient days [2]. Finally, ex-perimental studies suggest that aging is also associated with an increased susceptibility to injurious mechanical ventilation [3] (table I).Table I – Specific issues regarding acute respiratory failure in the elderly population as compa-red to younger age groups.

• Increasing elderly population• Different respiratory physiology• Increased risk for acute respiratory failure• Worse prognosis of acute respiratory failure• Unknown response to therapies shown to be effective in other age groups• High cost of mechanical ventilation in the elderly• Possible increased susceptibility to injurious mechanical ventilation• Different treatment than other critically ill patients:

– Older patients receive less intensity of care in the ICU than other younger patients

– Age is an independent factor associated with ICU admission refusal– Mechanical ventilation is withheld more often in patients older than 70 years

of age than in younger patients

These patients receive a different treatment than other ICU patients. It has been reported that older patients receive less intensity of care in the ICU than other younger patients [4], age over 85 is an independent fac-

19

J. A. Lorente*, **, A. Artigas**, *** �* Department of Critical Care, Hospital Universitario de Getafe, Universidad Europa de Madrid, Madrid.

Espagne

** CIBER de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espagne

*** Critical Care Center, Sabadell Hospital, Corporació Sanitaria. Universitaria Parc Tauli, Autonomous

University of Barcelona, Sabadell, Espagne


19tor associated with ICU admission refusal, and mechanical ventilation is withheld more often in patients older than 70 years of age than in younger patients [5-8].The impact of aging on the use and outcomes of mechanical ventila-tion is particularly important given the high associated mortality and the elevated economic burden to society. This cost is determined not only by the cost of the ICU care itself, but also by the treatment of sequelae and rehabilitation of survivors [9].It is unclear whether therapies thought to be effective to improve survival or other outcomes in critically ill patients, such as preventive measures for ventilator associated pneumonia or the use of sedation protocols, are also effective in the elderly. In particular, the effectiveness of strategies to minimize lung dysfunction in patients receiving mechanical ventilation, such as those with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS), in this specific age group remains to be established.The increased susceptibility of the elderly to acute respiratory failure increases with age, due to (i) the increased prevalence of common causes of acute respiratory failure (i.e., community acquired pneumonia [CAP], congestive heart failure [CHF], chronic obstructive pulmonary disease [COPD], pulmonary embolism [PE]); and (ii) the age-related decrease respiratory reserve [10-13].

Physiological changes in the elderly

To better understand the pathophysiology of acute respiratory fail-ure and its management in the elderly, it is necessary to understand age-related changes in normal respiratory physiology. These changes include those related to the aging process itself as well as changes due to a more prolonged exposure to noxious stimuli as life lasts longer.The most important physiological changes in respiratory physiology are (i) loss of elastic tissue surrounding the alveoli and alveolar ducts; (ii) increased anteroposterior diameter of the chest; (iii) decreased muscle strength (table II).The trachea and large bronchi increase in size, and the diameter of the alveolar ducts enlarges, whereas alveolar sacs thicken. The alveoli become dilated, and alveolar surface area decreases due to intra-alveolar fenestra-tion. The end result is smaller distal airways with a tendency to early col-lapse and decreased gas exchange surface. In contrast to what is found in emphysema, there is no septa destruction, but decreased elastic tissue and increased collagen associated with aging. The mechanism underlying the loss of elastic tissue is probably a low-grade inflammation and increased oxidative stress [12-15]. There is also increased neutrophil count in the BAL fluid and neutrophil elastase, whose relative role in the loss of elastic tissue is not known.

Acute respiratory failure in the elderly 245

Table II – Age-related respiratory physiological changes.

• Decreased elastic tissue and increased collagen• Loss of elastic recoil• Increased closing volume• Decreased chest wall compliance• Increased lung compliance• Increased residual volume• Small airways tend to close during expiration• Collapse of the dependent lung regions (intrapleural pressure is less negative at the

bases)• Total lung capacity does not change• FEV1 decreases• FEV1/FVC ratio declines• Forced vital capacity decreases• Decreased response to hypoxia or hypercapnia• Increased anteroposterior diameter of the thorax• Flattening of the diaphragm

Both outward chest wall force and inward elastic recoil (elastance) decrease in the elderly, but elastance decreases more. Thus, loss of elastic recoil leads to increased residual volume, increased lung compliance, and increased closing volume, whereas total lung capacity does not change significantly. As a result of the decrease in elastance, FEV1 decreases with age. The FEV1/FVC ratio declines as well, reaching a mean of 71% by the age of 64 years [13-15].Forced vital capacity decreases over time. Vital capacity is related to the probability of death, as shown in the Framingham study, and to the risk of myocardial infarction, indicating that the decline in vital capacity is a reflection of the general state of health. As maximal expiratory flow rates decrease and residual volume increases, increases in minute ventila-tion requirements are met by an increased respiratory rate rather than by an increased tidal volume. The response to exercise seems to be normal regardless of aging, but the response to hypoxia or hypercapnia is blunted [15].As closing volume approaches functional residual capacity, small airways tend to close during expiration, when intrapleural pressure becomes less negative. As intrapleural pressure is more negative at the apex, areas of lung collapse appear at the lung bases and ventilation decreases in the dependent lung regions. Thus, as perfusion remains unchanged, uneven ventilation/perfusion takes place, resulting in increased alveolar-arterial oxygen tension difference and hypoxemia. PaO2 can increase in the elderly during deep breaths, minimizing early airway closure.Changes in shape and function of the chest wall in the elderly are related to osteoporosis, kyphosis and costovertebral joint changes and lead to (i) decreased chest wall compliance, and (ii) increased anteroposterior diam-eter of the thorax that causes flattening of the diaphragm [13-15]. As the radius of the diaphragm is related to the maximum pressure generated, the flatter the diaphragm the more muscle power and energy required to


19generate a given pressure. As a result of muscle weakness, decreased mus-cle mass, decreased muscle contractility, and the mechanical disadvantage as the diaphragm flattens, the bellows action of the chest, reflected by the maximum breathing capacity, decreases over time. These changes predis-pose the patient to muscle fatigue and to difficulty in weaning.Aging is also associated with changes in the pulmonary circulation, with intimal fibrosis, loss of capillaries, and decreased pulmonary artery dis-tensibility. Pulmonary artery pressure is normal at rest but increases excessively during exercise. Because of the decreased number of capillar-ies, diffusing capacity declines over time, reaching 60% by the age of 70.Poor nutrition may be related to decreased T-cell function. In combina-tion with decreased mucociliary function, poor dentition and increased upper airway bacterial colonization, the risk of pneumonia is increased.

Other age-related physiological changes

Aging is associated with a decreased myocyte number, myocardial contractility, coronary flow reserve, ventricular compliance, and beta-ad-renoceptor-mediated inotropism. Cardiac output is increased by increas-ing stroke volume rather than by increasing heart rate. Thus, cardiac out-put is dependent on the atrial contribution to ventricular filling (which accounts for more than 30% of filling in the elderly).The relationship between cardiac and respiratory changes should be underlined. For instance, an episode of respiratory infection may pre-cipitate CHF, and low cardiac output may lead to diaphragmatic hypo-perfusion, alveolar hypoventilation, and cardiac arrest in a patient with reduced respiratory reserve.Aging is associated with an imbalance between procoagulant and antifi-brinolytic factors, on one hand, and anticoagulant factors, on the other, which confer a higher risk of thromboembolic disease.

Diagnosis of acute respiratory failure in the elderly

There is an age-related decreased sensitivity of respiratory centers to hypoxemia and hypercapnia, and the perception of dyspnea and the ca-pacity to perceive resistive loads are diminished [16]. Thus, the ventilato-ry response to the different causes of acute respiratory failure is decreased in the elderly. Increased heart rate in response to hypoxemia may be ab-sent because of blunted autonomic drive. Finally, cognitive impairment reduces the ability of elderly patients to communicate their symptoms. All those age-related changes may result in delay in the diagnosis.When discussing acute respiratory failure in the elderly, two consider-ations are important. First, the presenting signs and symptoms may not be primarily respiratory. Delirium and dementia may be often the


presenting signs of respiratory failure. Second, inappropriate diagnosis is related to mortality, highlighting the importance of an early correct diagnosis [17].

Causes of acute respiratory failure in the elderly

In one study, common causes of acute respiratory failure in patients older than 80 years of age presenting to the emergency department in-cluded CHF (43%), pneumonia (35%), COPD exacerbation (32%), and PE (18%). Less frequent causes (< 5%) were pneumothorax, lung cancer, sepsis, and acute asthma. The definitive diagnosis was delayed by more than 72 hours in 62% of patients [17].

Cardiac Heart Failure (CHF)

CHF may present as peripheral edema, confusion, or wheezing. The ECG (indicating arrhythmias, ischemic heart disease or left ventricular hypertrophy), chest x-ray (showing signs of pulmonary edema), spirom-etry (showing a preserved peak expiratory flow rate), and echocardiogra-phy (showing signs of systolic or diastolic ventricular dysfunction) may help in the diagnosis of CHF in the elderly.

Pneumonia

The prevalence of pneumonia increases with age, probably due to the increased prevalence of cerebrovascular disease, COPD, renal failure, and dysphagia (due to, e.g., cerebrovascular accident or Parkinson´s disease) predisposing to aspiration of gastric contents. Other contributing fac-tors could be impaired airway secretion due to muscle weakness and de-creased secretory IgA. Ciliary dysfunction due to smoke may also play a role in the increased risk of infection.General symptoms (confusion, agitation) rather than respiratory symp-toms (cough, dyspnea) often dominate the clinical picture. Typical signs and symptoms of pneumonia, such as dyspnea, cough, and fever, were observed in combination in only one-third of patients with community-acquired pneumonia [18, 19].

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

COPD is a chronic, progressive disease, in which the pathologic pro-cess accelerates the age-related impairment in respiratory function. Clin-ical symptoms during an exacerbation episode resemble those of asthma. COPD is rarely diagnosed before the age of 40 years. Pathophysiologi-


19cally, two distinct forms are defined. Chronic bronchitis, characterized by mucous gland hyperplasia in the large airways, goblet cell hyperplasia, chronic inflammation, and mucous plugging in small airways. These changes lead to ventilation/perfusion mismatching, resulting in hypox-emia and hypercapnia. Emphysema is characterized by abnormal en-largement of the airway distal to the terminal bronchiole and destruction of the alveolar wall, leading to loss of elastic recoil and increased airway resistance. The capillaries are destroyed along with alveolar walls, so that ventilation/perfusion matching is better preserved than in chronic bron-chitis, resulting in only mild hypoxemia and normocapnia. The increased lung volume results in flattening of the diaphragm, leading to decreased force of contraction. The normal 65% contribution of the diaphragm to ventilation decreases to 35%, resulting in increased work of breathing. In the elderly population, these pure forms are rarely diagnosed, and they most often present together.COPD is often diagnosed to explain the complaint of dyspnea and signs and symptoms resembling emphysema (herein the term “senile emphy-sema”). However, the symptoms are often simply explained by the increased antero-posterior diameter of the chest and alveoli dilatation that accompany aging.

Aspiration pneumonia

Healthy elderly subjects do not seem to have increased risk of aspira-tion. However, conditions more prevalent in the elderly population are associated with an increased risk of aspiration. The risk of aspiration is increased due to cerebrovascular disease, Parkinson´s disease, or recent endotracheal intubation. Aspiration of gastric contents manifests as re-spiratory distress 2-12 hours after a vomiting episode in a patient with decreased level of consciousness or glottic dysfunction from any cause (neurological disease, drug overdose, use of an NG tube) or esophageal dysfunction. Bacterial pneumonia may result from repeated aspirations of colonized gastric contents.

Asthma

Asthma is relatively common in the elderly, affecting 5% of this popu-lation. Asthma is characterized by paroxysmal dyspnea, wheezing, and coughing, with no respiratory distress between episodes, except in long-standing disease. It may have been present for several years, may be a recurrence of an attack at a younger age, or even may occur for the first time in patients older than 65 years.It is important to identify the cause. As allergy decreases with age, it is less likely in the elderly to find a specific antigen, and viral infections or nonspecific irritants are more likely to be the precipitating factor.


Pulmonary Embolism

The risk of pulmonary embolism increases with age [20]. ECG, chest x-ray, and a ventilation-perfusion lung scan may help in the diagnosis, but the most common diagnostic test used is a high-resolution thoracic CT with iv contrast. A pulmonary arteriography is the gold standard for the diagnosis. Alternatively, a positive leg ultrasound may confirm the diagnosis of deep vein thrombosis. If no other treatment than an-ticoagulation (i.e., fibrinolysis) is considered, no further diagnostic tests are required. Plasma D-dimer concentration may help in ruling out the diagnosis.

ALI and ARDS in the elderly

ALI is important both as a precipitating cause of acute respiratory failure in the ICU and as a condition developed by critically ill patients. In adult ICUs 26% of cases with acute respiratory failure result from ALI [21, 22].The incidence of ALI and ARDS seems to have increased recently, with current reported incidence rates in the United States of 78.9 � 105 per-son-years for ALI and 58.7 � 105 person-years for ARDS [21]. The inci-dence of ALI increases markedly with age, from 16 � 105 person-years for the 15-19 years of age group, to 306 � 105 person-years for the 74-85 years of age group [21]. This age-related change may be determined to a great extent by the higher incidence of sepsis, the major risk factor for ALI, among older patients [23].

Treatments of ARDS in the elderly

Different clinical trials have tested the efficacy of a number of inter-ventions in patients with ALI or ARDS, but elderly patients as well as those with chronic pulmonary conditions seem to be underrepresented in those studies, limiting the applicability of the results to certain pa-tient populations. For instance, the ARDS Network trial compared low (12 mL/kg IBW) with high (12 mL/kg IBW) VT ventilation [24]. The same group also tested the efficacy of other interventions, such as the addition of high PEEP to a low VT strategy [25], and a liberal versus restrictive fluid management strategy in selected hemodynamically stable patients with ARDS [26]. These studies included patients with a mean age in the early 50s. Exclusion criteria were significant COPD, FEV1 < 20 mL/kg IBW, signs of hyperinflation in the chest x-ray, and PaO2 < 55 mm Hg on room air. Thus generalizability of the results of these trials to the elderly population is questionable.


19On the other hand, the strategies used for ventilation in these trials use tidal volume and plateau pressure as surrogates for alveolar volume, assuming the same pulmonary response across all age groups. However, this assumption may not hold true, as the elderly show higher lung com-pliance and lower chest wall compliance as compared to younger patients. The same concern about applicability across the different age groups applies to other trials testing different therapies for ARDS, such as HFO, APRV or corticosteroids. For instance, it is not known whether the increased necessity for sedation associated to the use of HFO, and the subsequent increased risk for delirium in the elderly, negates any ben-eficial effect associated with this particular ventilatory mode. Or if the physiological benefits of APRV and the decreased need for sedation are associated with decreased incidence of delirium and dementia, and there-fore a decreased mortality in elderly patients. In a similar way, the effects of corticosteroids in elderly patients, in whom the treatment-induced muscle weakness may be related to a higher ventilator dependency, are not known.

Weaning in the elderly

Esteban et al. [27] showed the superiority of the spontaneous breath-ing trial (SBT) to other weaning methods to expedite extubation. The study population´s age was in the early 60s. As mentioned above, the generalizability of these findings to older patients is questionable, as age-related changes in respiratory physiology may impact how patients respond to spontaneous breathing.For instance, commonly used signs to assess the tolerability to an SBT include the appearance of rapid shallow breathing (or a high f/VT ratio). However, elderly patients tend to have under normal conditions a pat-tern of rapid shallow breathing, so that the observation of this ventilatory pattern may not necessarily indicate failure of the SBT [13-15]. On the other hand, old patients have a decreased ventilatory response to hypoxe-mia and hypercapnia. Thus, the patient may appear breathing normally when in fact hypoxemia and hypercapnia may be developing.The ability to sustain spontaneous respiration after extubation is lower in patients older than 70 years than in younger ones [28]. Reasons for this finding may include inability to clear tracheobronchial secretions and a higher incidence of nosocomial pneumonia, raising further caveats about the use of corticosteroids and the resulting muscle weakness and increased risk of infection in this age group.


Outcome of acute respiratory failure in the elderly

Older patients may be excluded from intensive care units because of the perception that they will benefit less than younger patients and that life support measures such as mechanical ventilation would be refused by patients or proxy decision makers. However, evidence indicates that the presence of comorbidites and the severity of acute physiological distur-bances are more related to adverse outcomes in acutely ill patients than age itself [29]. On the other hand, there are doubts about the validity of the assessment of patients quality of life by proxies or physicians [30].Several studies have shown that age is independently associated with mortality in patients requiring mechanical ventilation. For instance, in a large international cohort of mechanically ventilated patients including 5 183 patients, age was independently associated with mortality (OR = 1.58, 95% CI [1.27, 1.98] for patients 40-70 years of age, and OR = 2.18, 95% CI [1.71, 2.76] for patients >70 years of age, taking patients with age < 40 years as reference) [31]. In a subanalysis of 467 patients with the diagnosis of ARDS [32] from the same study [31], it was found that adjusted mortality risk factors included age (in addition to early and late renal failure, SAPS II, and low PEEP).In a cohort study of 100 ICU patients older than 75 years of age com-pared to 100 patients younger than 75 years matched for severity of ill-ness as assessed by the APACHE II score, mortality was higher (26% versus 19%, p = 0.23), as well as the duration of mechanical ventilation (7 days, IQR [3-15] days versus 3 days, IRQ [2-8] days) and ICU length of stay (8 days, IQR [3-17] days versus 5 days, IQR [3-9] days) [33]. DNR orders were written more often in the elderly group than in the younger group (9% versus 3%, p = 0.07). Considering only those patients under mechanical ventilation, mortality was no significantly higher in the older age group (30% versus 23%). Thus, there was a strong trend in this study for a higher mortality and worse outcomes in older patients, probably not reaching statistical significance due to lack of statistical power. Another ICU investigation [34] on 3,050 patients with respi-ratory disease, whether or not receiving mechanical ventilation, found that age was independently associated with mortality. Ely et al., using the ARDSNet database [28], analyzed retrospectively 902 patients, and found that age 70 or older was a strong predictor of hospital death (hazard ratio 2.5 95% CI [2.0, 3.2]). Age was also associated with longer duration of mechanical ventilation (median of 19 days versus 10 days), ICU length of stay (21 days versus 16 days), and mortality (28 days mortality 50% versus 25%). Interestingly, the proportion of survivors achieving physiological recovery landmarks did not differ in the older and younger patient age groups, and the median time to pass an SBT was similar (4 days versus 5 days). However, after passing a spontaneous breathing trial it took older patients one more day as compared to younger patients to achieve unassisted breathing and 3 more days to be discharged from the ICU.


19This is likely related to the decreased respiratory reserve and the age-related increased incidence of other conditions such as delirium [12-15].On the other hand, there are studies providing evidence that age may not be related to mortality after adjusting for other risk factors. For instance, one study compared 130 ICU patients older than 75 years of age with a cohort of patients ages 55-65 years with the same severity of illness [35]. Hospital mortality was significantly greater in the older age group (51% versus 39%) with a crude relative risk of 1.32 (95% CI [1.01, 1.73]). How-ever, in logistic regression, after adjusting for other variables (APACHE II, whether the patient had a private attending physician, primary admitting diagnosis, or presence of cancer), older patients did not have a significantly greater risk of dying (adjusted relative risk, 1.05; 95% CI [0.97, 1.12]).In another study in hospitalized patients with community acquired pneu-monia, age was not related to mortality by itself [19]. Finally, in patients with acute respiratory failure presenting to the emergency department, independent risk factors for mortality were inappropriate initial treat-ment, hypercapnia > 45 mmHg, creatinine clearance < 50 mL/min, ele-vated BNP or NT-proBNP, and clinical signs of acute respiratory failure, but age was not independently associated with mortality [17].Ely et al. [36] analyzed prospectively collected data on mechanically ven-tilated patients using a multivariate analysis and adjustment for ethnicity, sex, and severity of illness, to evaluate the independent effect of age on dif-ferent outcomes. Patients 75 years of age or older spent similar lengths of time on the mechanical ventilator, had a lower cost of care, and presented similar inhospital mortality rates (38% compared with 39%, p < 0.2).Another previous prospective study that included adjustments for severity of illness in a multivariate analysis of mechanically ventilated elderly patients [37], compared 31 patients older than 65 years of age with 76 patients 65 years of age or younger. After multivariate analy-sis to adjust for confounding variables, it was found that older age was an independent predictor of death. The discrepancies between this [37] and other retrospective studies and the study by Ely et al. [36] might be explained by the different patient sample, the ICU referral criteria and the underlying comorbidity. For example, patients in the study by Zilberberg and Epstein [37] had a high mortality and two-thirds of the patients had cancer, cirrhosis, HIV disease, or transplant-associated illnesses, whereas patients in the study by Ely et al. [36] had a lower overall mortality and these diagnoses accounted for less than 10% of the comorbid conditions.The effect of previous comorbidities, the physiological functional reserve, and the severity of acute physiological disturbances in the outcome of elderly patients with acute respiratory failure has been underlined by other studies [31, 32]. In a retrospective analysis from three multicenter clinical studies, a model combining age and cardiorespiratory function on day 3 predicted a combined outcome of mortality and ventilator dependence [38]. In a study of 817 adults mechanically ventilated for more than 48 hours in a tertiary referral medical center, 2-month mor-tality was 43% [39], and age, number of comorbidities and prehospital


functional status were independent risk factors for mortality. Commonly used scores of severity of illness do not consider functional measures as a prognostic factor. However, it is recognized that objective measures of subclinical and overt disease severity are independent predictors of 5-year mortality rates in older adults [40]. Functional measures, such as performance in instrumental activities of daily living, Mini-Mental State Examinations, and depression scales provide independent predictors of 90-day and 2-year mortality [41, 42].The above mentioned studies lead to the conclusion that the relationship between age and mortality is modulated by other variables such as the presence of comorbid conditions, prior functional reserve, the primary diagnosis, and the severity of acute physiological disturbance.

Susceptibility of the elderly to ALI

In addition to be a mortality risk factor, age is also associated with a greater susceptibility to develop acute respiratory failure in critically ill patients. Patients older than 70 years of age, as compared to younger patients, developed more often ARDS, as well as renal failure, ventilator associated pneumonia, sepsis, shock, and liver failure [43]. Likewise, in a cohort study of 100 ICU patients older than 75 compared to 100 pa-tients younger than 75, matched for severity of illness as measured by the APACHE II score, older patients developed more often acute respiratory failure than younger ones (67% versus 32%) [33].However, other studies have indicated that age by itself is not a risk factor for the development of ALI. For instance, Gajic et al. [44] validated a lung injury prediction score (LIPS) that predicts the development of ALI in patients with predefined risk factors, such as sepsis, shock, pancreatitis, pneumonia, aspiration, high-risk trauma, or high-risk surgery. Predis-posing conditions and risk modifiers were included in the LIPS accord-ing to logistic regression analysis, but age was not part of the model. Thus, according to these results, age by itself does not determine a higher susceptibility for the development of ALI in patients with a risk factor.

Cost and sequelae of mechanical ventilation in the elderly

Mechanical ventilation incurs a high economic cost and is responsible for a large part of ICU cost in the hospital. In a retrospective cohort study using year 2005 hospital discharge records from six states in the United States, including more than 6 million hospitalizations, 2.8% received mechanical ventilation at a cost that represented 12% of all hospital cost, and 48% were 65 years of age or older [9]. The costs of mechanical ventilation increase dramatically with age [9], probably due to the higher


19incidence of conditions such as sepsis and ALI in older populations [21, 23]. Thus, mechanical ventilation is common and is associated with a very high cost, particularly in elderly patients.Not only acute inhospital mortality of patients with acute respiratory failure is high, but long-term sequelae related to neuromuscular dysfunc-tion are frequent. In a study of 817 adults mechanically ventilated for more than 48 hours in a tertiary referral medical center, 57% of survivors needed caregiver assistance at 1 year, and rates of dependency were much higher for those over age 65 [45].However, the impact of ICU admission on postdischarge quality of life is controversial. In a recent review [46], 16 studies on functional status or health-related quality of life after ICU admission were identified, all of them using retrospective reports of prehospitalization physical function. Most included ICU patients whether or not they had received mechani-cal ventilation. Among those reporting activities on daily life and physi-cal functioning, five demonstrated no change between functional status pre-ICU admission and post-ICU discharge, whereas three found a sig-nificant decline [see ref. 46]. Health-related quality of life was gener-ally unchanged. A major weakness of those studies was the retrospective assessment of preadmission functional status, often by proxy. A more recent study used prospectively collected interview data on functional status in a retrospective population-based longitudinal cohort study of Medicare beneficiaries age 65 and older enrolled in the Medicare Current Beneficiary Survey [47]. In this study [47], a larger marginal increase in disability among survivors of mechanical ventilation compared with survivors of hospitalization without mechanical ventilation was found. This increase was numerically small, but it was greater than would be predicted from prior functional status.The independent effect of age on postdischarge quality of life has not been determined. In one recent study a selected population of ICU elderly patients ≥ 65 years surviving at least 12 months after ICU dis-charge and with full functional autonomy without cognitive impairment prior to ICU entry was analyzed [48]. Mortality 12 months after medi-cal ICU discharge was high at 51%. However, the functional autonomy, cognitive status, and quality of life were good in survivors, although an increase in the prevalence of geriatric syndromes was observed. Interest-ingly, most of the survivors (74%) would accept readmission to the ICU if necessary [48]. Other studies have shown no age-related differences in quality of life among survivors [49, 50].

Surrogate decision making and quality of life perception

Decisions regarding care of patients in the ICU are usually made by proxy or surrogate decision makers. However, the accuracy of proxy assess-ments of physical function is doubtful [30]. It is recognized that proxies


generally overestimate dependence [51, 52]. In one study, patients suf-fering from ARDS assessed their premorbid health-related quality of life higher than their surrogate decision makers [53].Physicians’ estimates of patient quality of life significantly influence phy-sicians’ attitudes to futility of care issues, in contrast to patients’ percep-tions [5]. For instance, in the elderly cohort of the SUPPORT study, 53% indicated a preference for cardiopulmonary resuscitation, and 34% requested life-prolonging care [8]. Despite this available evidence the SUPPORT study showed that DNR orders were written more quickly for older patients regardless of prognosis, especially for those older than 75 years [8].This evidence indicates that older patients perceive their functional limitations differently than younger patients, physicians, and proxies, and these issues should be considered when counseling elderly patients regarding potential benefits of critical care.

Nonrespiratory sequelae of acute respiratory failure in the elderly

The elderly may have a higher probability to develop some of the sequelae of acute respiratory failure and ARDS. Critical illness polyneu-ropathy and myopathy are common in survivors from critical illness. In one study [54] survivors from ARDS had lost 18% of their baseline body weight by 1 year after the acute illness and showed abnormal spirome-try, decreased diffusion capacity, and decreased functional capacity, and a 1-year mortality of 11%.Neuropsychiatric disorders are also noted in survivors from ARDS. In one study all survivors have cognitive disorders at discharge, and 30% after 1 year, in combination with memory and concentration impairment in 78% [55]. Patients in this study [55] had a mean age of 46 years.The incidence of depression is also high after an episode of ARDS, being reported to be 16% of survivors [56]. Posttraumatic stress disorder (PTSD) is also common and in one study [57] age greater than 50 seemed to be protective. Pending confirmation, these findings go along with the known protective affect of age from PTSD in nonmedical populations.

Triage

The impact of age in ICU cost and mortality must be considered for triage when patients are referred for ICU admission. The available evi-dence shows that the severity of acute physiological disturbances and the number of comorbidites rather than age by itself is associated with mor-tality in patients with acute respiratory failure. However, age over 85 is an independent factor associated with ICU admission refusal, and elderly


19patients have less intensity of care than younger ones [5-8]. Interestingly, a recent study on factors influencing triage decisions found that age per se was not considered a reason for ICU admission refusal [58].Thus, the decision as to whether admit a patient to the ICU should be based on the patient’s premorbid condition and the severity of the acute illness, as well as patient preferences (table III).Table III – Considerations when making triage decisions regarding ICU admission of elderly critically ill patients.

• The decision to admit a patient to the ICU should be based on:– previous functional status– severity of the acute illness– patient preferences

• Age should not be used alone to determine treatment decisions• Proxies generally overestimate dependence• Older patients perceive their functional limitations differently than younger pa-

tients, physicians and proxies• The concept of physiological age, reflecting the physiological reserve, may be a more

important determinant of outcome than chronologic age

Conclusion

Age interplays with other factors to determine mortality. These fac-tors include the presence of comorbidities, previous functional status, and diminished functional reserve, as well as the risk for the development of complications known to be associated with outcome (i.e., delirium). Thus, age should not be used alone to determine treatment decisions [36, 59, 60]. The concept of physiological age, rather than chronologic age, reflecting the underlying level of disease may be a more important deter-minant of outcome [61, 62].

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261

Bronchopneumopathie chronique obstructive

et place de la ventilation non invasive

chez la personne âgée en réanimation

M. SCHMIDT, A. DUGUET

Introduction

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation du nombre de patients souffrant de maladies chroniques. À la différence du patient jeune, les maladies chroniques sont souvent multiples chez le patient âgé. Par exemple, il est fréquent chez les patients de plus de 75 ans de cumuler une maladie chronique respiratoire, une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale chronique. Ce tableau polypatholo-gique complexifie la prise en charge médicale de la personne âgée. La prise en charge de la personne âgée s’intègre donc dans une approche globale du patient en particulier en réanimation où les questions éthiques sont fréquentes. Cette vision globale s’applique à la prise en charge d’une dé-compensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en réanimation. En effet, la qualité de vie, le degré de handicap respira-toire et le nombre de comorbidités du patient sont des notions extrême-ment importantes dans la décision d’admission en réanimation et sur le degré d’invasivité des thérapeutiques proposées. Néanmoins, l’évolution récente des techniques de ventilation mécanique en réanimation et tout particulièrement de la ventilation non invasive (VNI) ont permis de pro-gresser dans le pronostic et la prise en charge des personnes âgées admises en réanimation pour une décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique telle que la BPCO. En effet, la VNI constitue désormais une option thérapeutique incontournable et permet fréquemment d’éviter le recours à l’intubation chez ces patients âgés [1, 2].Après un bref rappel des modifications physiologiques du système respi-ratoire liées au vieillissement, cette mise au point s’intéressera à détailler les particularités de la prise en charge en aigu du sujet âgé BPCO et la place de plus en plus large de la VNI dans la prise en charge de ces patients en réanimation.

20

M. Schmidt, A. Duguet �Service de pneumologie et réanimation médicale

Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière47-83, boulevard de l’Hôpital75651 Paris cedex 13


20 Vieillissement physiologique du système respiratoire

Volumes pulmonaires et débit maximaux

Les volumes pulmonaires mobilisables diminuent avec l’âge alors que la capacité pulmonaire totale reste stable [3, 4]. La vitesse de décrois-sance de ces volumes mobilisables s’accentue chaque année [3]. La ca-pacité vitale (CV) diminue avec l’âge, mais celle-ci est plus rapide que la dégradation du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) [5]. Ainsi, le rapport VEMS/CV diminue physiologiquement avec l’âge. Au phénomène de vieillissement naturel s’ajoute l’exposition à des aéro-contaminants, en particulier le tabac. Ainsi, plusieurs auteurs ont prouvé que le vieillissement et le tabac avaient un effet cumulatif sur la détériora-tion de la fonction pulmonaire. Le tabagisme, comme chez le sujet jeune, reste un des facteurs les plus importants dans la détermination du déclin fonctionnel respiratoire chez les personnes âgées [5-7].

Élasticité thoracopulmonaire

Les modifications d’élasticité des tissus thoracopulmonaires avec l’âge entraînent une perte de volume et de débit des voies aériennes. Ainsi la distensibilité du thorax et des muscles respiratoires est diminuée chez les personnes âgées. En conséquence, pour une ventilation donnée, le travail respiratoire thoracique augmente tandis que l’ampliation thoracique di-minue [8]. À l’inverse de la distensibilité thoracique, la distensibilité pul-monaire augmente. En conséquence, la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) (c’est-à-dire le volume de relaxation thoracopulmonaire en l’absence de distension dynamique) et le volume résiduel sont augmentés [9, 10].

Muscles respiratoires

L’évolution de l’activité musculaire respiratoire avec l’âge reste contro-versée. Bien qu’il y ait une modification de la structure des muscles squelettiques liée à l’âge, la fonction musculaire semble être physiologi-quement peu altérée au cours du temps [11]. La légère diminution des pressions trans-diaphragmatiques objectivée avec l’âge par certains au-teurs [11] peut être expliquée par l’augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle [12].

Échanges gazeux

Il est généralement admis que la PaO2 diminue avec l’âge [13] tan-dis la PaCO2 et le pH ne sont pas modifiés. La ventilation alvéolaire est donc adaptée à la production du CO2, c’est-à-dire au métabolisme. En

Bronchopneumopathie chronique obstructive et place de la ventilation non invasive … 263

revanche, chez le sujet âgé, la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie dimi-nue du fait d’une moindre efficacité de la réponse effectrice par le système neuromusculaire respiratoire [14].

Rapport ventilation/perfusion

Une des explications possibles de la baisse de la PaO2 avec l’âge est l’apparition de zones pulmonaires perfusées avec de faibles rapports ven-tilation/perfusion [15]. Cette notion ancienne avait été déjà été soulignée en 1974 par les travaux de Wagner et al. qui objectivaient une grande hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion avec l’âge [16].Ainsi, le système respiratoire est soumis au vieillissement au même titre que le cœur ou la peau. Ces modifications physiologiques doivent être prises en compte dans l’interprétation des épreuves fonctionnelles res-piratoires et dans la prise en charge des décompensations de BPCO (tableau I). De plus, plusieurs facteurs concourent au développement des infections bronchopulmonaires chez le sujet âgé telles que la diminution de la clairance mucocilliaire, la diminution du réflexe de toux, la dépres-sion relative de l’immunité cellulaire, la malnutrition, la modification de la flore bactérienne des voies aériennes supérieures et l’existence de comorbidités comme l’insuffisance cardiaque [17].

Tableau I – Vieillissement physiologique du système respiratoire.

Modifications physiologiques Effet direct Conséquences potentielles

Diminution de l’élas-ticitéthoracopulmonaire

Diminution de la complianceAugmentation du volume rési-duelDiminution de la capacité vitaleet du VEMS

EncombrementDiminution de la touxAugmentation des pressions des voies aériennes en VM

Diminution de la masse musculaire

Diminution du volume courantAugmentation de l’espace mort

EncombrementInfection

Diminution de la perfusion pulmonaire

Inadéquation du rapportventilation/perfusion

Inadaptation à l’hypoxémie

Diminution de la sur-face d’échange alvéolaireÉpaississement de la membrane alvéolo- capillaire

Baisse des capacités de diffusionInadéquation du rapport venti-lation/perfusion

EncombrementAtélectasiePneumonieBaisse de la tolérance à une faible diminution de la PaO2

Élargissement des alvéoles

Augmentation des résistances des voies aériennesAugmentation de l’espace mortPiégeage gazeuxBaisse de la PaO2

Baisse de la mobilité ciliaire

Stase des sécrétions InfectionPneumonie

VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde ; VM, ventilation mécanique.


20 BPCO chez la personne âgée

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens expiratoires. Cette diminution progressive est associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons aux par-ticules et aux gaz. La terminologie « BPCO » admet implicitement l’ori-gine tabagique de la maladie. La définition a récemment évolué et l’on considère maintenant qu’il s’agit d’une maladie générale avec une atteinte systémique liée à une inflammation systémique [18].

Épidémiologie de la BPCO chez le sujet âgé

La BPCO, dont le principal facteur de risque est le tabac, est un pro-blème de santé publique dont la prévalence est en augmentation crois-sante dans le monde depuis trente ans. Selon la définition utilisée et le lieu géographique, on considère qu’elle touche 4 à 8 % de la population adulte [19]. En France, la BPCO touche environ 3,5 millions de per-sonnes dont 100 000 ont recours à l’oxygénothérapie de longue durée. Sa prévalence augmente avec l’âge et touche environ 15 % des patients âgés de plus de 65 ans. Du fait du vieillissement de la population, la mortalité imputable à la BPCO devrait doubler en 2020 et ainsi devenir la troisième cause de mortalité après les cardiopathies ischémiques et les maladies neurovasculaires. Cette augmentation de prévalence induit un coût direct annuel estimé à 3,5 milliards d’euros dont 60 % sont liés aux exacerbations et 40 % au suivi au long cours. Ainsi le coût moyen d’un patient BPCO est estimé à 4 000 euros par an. L’âge élevé semble être un facteur d’allongement de la durée d’hospitalisation, du nombre d’exacer-bations annuelles et donc des dépenses de santé.

Diagnostic d’une BPCO chez le sujet âgé

Le diagnostic de BPCO repose sur une limitation des débits évaluée par la diminution du rapport VEMS/CV, dit rapport de Tiffeneau. Il n’existe pas de consensus international sur les valeurs de VEMS/CV à retenir pour définir la BPCO car, pour les Européens, ce rapport doit être comparé à une valeur théorique [20]. Néanmoins, les recommandations internationales d’un groupe d’experts mondiaux (GOLD) fondent leur définition sur une valeur fixe du rapport VEMS/CV, inférieure à 70 % après prise d’un bronchodilatateur [19]. Cette définition qui utilise le seuil fixe de 70 % est plus simple d’utilisation mais présente l’inconvé-nient majeur de ne pas prendre en compte les effets du vieillissement sur le rapport VEMS/CV.


La sévérité de l’obstruction bronchique d’un patient BPCO est évaluée sur la baisse du VEMS. On peut ainsi classer les patients du stade 1 (BPCO légère) avec un VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite au stade 4 (BPCO très sévère) avec un VEMS inférieur à 30 %. Cette classification n’est pas adap-tée chez les personnes âgées car le VEMS diminue avec les années [5] et la dispersion des valeurs normales croît avec l’âge [21]. De plus, les valeurs de référence habituellement utilisées ont été validées chez des sujets de moins de 70 ans. Cette classification en fonction du VEMS, certes utile en pratique clinique, ne saurait donner seule une bonne évaluation du pro-nostic de la maladie. D’autres facteurs sont importants comme l’intensité de la dyspnée, la capacité à l’exercice (évaluée avec un test de marche de 6 minutes) et l’indice de masse corporelle. Regroupés avec le VEMS, ils forment un indice composite, « l’indice BODE », qui permet de mieux évaluer le pronostic du patient [22]. Cependant, comme les mesures issues des EFR, cet indice n’a pas encore été validé chez le sujet âgé. De plus, chez cette catégorie de patients, d’autres facteurs pronostiques fréquents tels que l’anémie, le nombre et l’intensité des exacerbations ou la présence de comorbidités doivent être mentionnés [23].

Rôle des comorbidités dans la prise en charge du BPCO âgé

Les patients atteints de BPCO ont des comorbidités qu’il convient de rechercher et de prendre en charge [23]. Comme le système respiratoire, l’appareil cardiovasculaire n’est pas épargné par « le poids des années ». La diminution de la distensibilité du ventricule gauche avec l’âge est à l’origine d’œdème pulmonaire cardiogénique par dysfonction diasto-lique, retrouvé chez environ 50 % des sujets âgés [24]. Cette dysfonction diastolique est exacerbée en cas de fibrillation atriale. En effet, la perte de la contraction auriculaire qui assure près de 40 % du remplissage du ven-tricule gauche chez la personne âgée ainsi que la tachycardie altèrent d’au-tant plus le remplissage du ventricule gauche qu’il existe préalablement une dysfonction diastolique. Les comorbidités cardiaques sont donc fré-quentes chez les patients BPCO [25]. Ainsi, dans une étude portant sur 11 000 patients hospitalisés pour un œdème pulmonaire cardiogénique, 54 % avaient plus de 70 ans et 24 % d’entre eux avaient une maladie respiratoire chronique [25]. Réciproquement, la fréquence des comor-bidités cardiaques était également élevée au sein d’une population de patients ayant une décompensation aiguë d’une insuffisance respiratoire chronique [26]. La coexistence d’affections respiratoires et cardiaques renforce la difficulté du diagnostic étiologique lors de la prise en charge d’une détresse respiratoire aiguë chez une personne âgée.La dépression est également une comorbidité fréquente du patient BPCO. Même si ses conséquences directes sont moins visibles que l’insuffisance cardiaque, elle ne doit pas être négligée. En effet, sa fréquence relative-ment importante dans cette population (25 % des patients BPCO) [27] peut avoir un impact en réanimation dans la décision de recourir ou non à l’intubation. La dépression a probablement également un impact sur la


20tolérance de la ventilation non invasive, en particulier lorsque celle-ci est réalisée de façon prolongée.La sarcopénie est également une comorbidité majeure chez le patient BPCO âgé [28]. En effet, le vieillissement et l’insuffisance respiratoire chronique sont deux facteurs à l’origine d’une sarcopénie. La population croissante de malades BPCO âgés y est donc très fortement exposée. La forte prévalence de la sarcopénie dans cette population doit être connue puisqu’elle participe au rationnel de l’utilisation de la VNI et à une poli-tique agressive de mobilisation précoce et de renforcement musculaire.

Prise en charge d’une décompensation de BPCO du sujet âgé

DéfinitionsOn nomme habituellement « décompensations » les exacerbations

susceptibles d’engager le pronostic vital. Majoritairement, une décom-pensation de BPCO survient dans les suites d’une exacerbation redéfinie récemment comme « une aggravation des symptômes pendant au mois 48 h au-delà des variations quotidiennes habituelles nécessitant une modification du traitement ou une consultation en urgence » [19]. Néanmoins, diverses pathologies aiguës peuvent survenir chez le patient atteint de BPCO et mimer ou aggraver une exacerbation. Ainsi, une pneumonie, un pneumo-thorax, une pleurésie, un œdème pulmonaire cardiogénique, une embo-lie pulmonaire, une arythmie cardiaque ou une prise de sédatifs doivent être systématiquement évoqués lors d’une décompensation de BPCO du patient âgé. Parmi les diagnostics différentiels d’exacerbation de BPCO, l’embolie pulmonaire doit être recherchée en raison d’une présentation clinique aspécifique et d’une augmentation de l’incidence avec l’âge. D’après une étude monocentrique française, 25 % des exacerbations de BPCO sans cause évidente étaient liées à une embolie pulmonaire [29]. Une méta-analyse de cinq études confirme ces résultats et souligne ainsi l’intérêt de l’utilisation des scores permettant d’établir une probabilité d’embolie pulmonaire [30].

Orientation du patient dans la chaine de soinsLa mortalité liée aux décompensations est d’environ 7 à 10 % en

réanimation et la mortalité hospitalière s’élève à 25 %. La décision d’orientation initiale des patients vers une hospitalisation dans un service de médecine, en unité de surveillance continue ou dans un service de réanimation repose sur un ensemble d’arguments cliniques, sur la ga-zométrie artérielle (celle-ci doit être systématique), sur leur dynamique d’installation et leur évolution (amélioration, stabilisation, aggravation) sous traitement (oxygène, bronchodilatateur, VNI). L’instabilité hémo-dynamique et/ou l’atteinte neurologique (agitation, somnolence) impo-sent d’emblée l’admission de ces patients en secteur surveillé (unité de


surveillance continue, unité de soins intensifs respiratoire ou unité de réanimation). L’orientation et la prise en charge de ces patients doivent faire l’objet d’une organisation locale avec rédaction d’une procédure de prise en charge en fonction des ressources disponibles. Pour les personnes âgées, l’existence de directives anticipées ou de notion de limitation de soin doit être systématiquement recherchée avant l’orientation du patient au sein de l’hôpital.

Traitement médicamenteux de la décompensation de BPCO du malade âgéLe traitement médicamenteux de la décompensation de BPCO ne

comportant pas de particularité propre aux personnes âgées, les princi-pales lignes de ce traitement sont brièvement exposées.

Oxygénothérapie

Indépendamment de l’âge du patient, toute hypoxémie amenant la saturation de l’hémoglobine du sang artériel (SaO2) mesurée au repos en air ambiant en deçà de 90 %, soit une PaO2 < 60 mmHg dans des conditions normales de pH, de PaCO2 et de température, doit être corri-gée sans délai. Cet objectif est fondamental, quel que soit le degré d’hy-percapnie et indépendamment de son caractère aigu ou chronique. En raison d’un risque de majoration d’une hypercapnie, l’oxygénothérapie chez le patient BPCO doit être « contrôlée » (débit suffisant pour main-tenir 90 % < SaO2 < 93) [31]. La diminution de la chémosensibilité des centres respiratoires rapportée chez les sujets âgés [14] a fait craindre une aggravation de l’hypercapnie dans ces conditions. Ce risque semble fina-lement inconstant et relativement modéré [32].

Bronchodilatateurs

Les bronchodilatateurs sont indiqués systématiquement en première intention au cours des exacerbations, car ils réduisent la dyspnée et la distension thoracique [33]. Ils doivent être utilisés par voie nébulisée avec comme vecteur préférentiel l’air, la nébulisation avec l’oxygène entraî-nant un risque théorique majoré d’hypercapnie induite par l’oxygène. Il n’y a pas d’effet additif démontré d’une association bêta-2 agoniste et anticholinergique de courte durée d’action par voie inhalée. L’association systématique n’est donc pas recommandée mais peut être proposée en cas de non-amélioration avec une classe seule.

Corticothérapie

S’il existe une réversibilité documentée de l’obstruction bronchique, la corticothérapie est indispensable. En l’absence d’une telle réversibi-lité (BPCO « pure »), les corticoïdes systémiques sont très discutés. Les corticoïdes pourraient apporter un bénéfice marginal dans certains sous-groupes de patients souffrant de BPCO sévère hospitalisés pour décom-pensation, mais ce bénéfice concerne essentiellement la vitesse d’amé-


20lioration d’indices spirométriques d’obstruction et non des critères de jugement cliniques [34]. Chez le sujet âgé, aucune étude spécifique n’a été réalisée pour répondre à cette question. De plus, cette population fragile présente un risque important d’effets secondaires de la corticothé-rapie (déséquilibre d’un diabète ou d’une pathologie neuro-psychiatrique chronique).

Antibiothérapie

Bien que plusieurs facteurs physiologiques concourent au développe-ment des infections bronchopulmonaires chez le sujet âgé (voir tableau I) [17], la prescription systématique d’antibiotiques ne doit pas être la règle. De plus, la sévérité d’une exacerbation ne constitue pas en soi une indica-tion à l’antibiothérapie. Le développement récent de nouveaux biomar-queurs spécifiques de l’infection bactérienne comme la procalcitonine (PCT) peut guider le clinicien dans sa prescription d’antibiotique [35], en particulier chez le patient âgé dont le diagnostic étiologique de l’insuf-fisance respiratoire aiguë est souvent difficile car multifactorielle.

Autres médicaments

Les mucomudificateurs, les antitussifs et les neurosédatifs ne doivent pas être utilisés chez la personne âgée. Une prévention large de la maladie thromboembolique est justifiée lors de la prise en charge en réanimation du fait de la haute incidence d’embolie pulmonaire dans cette population [36]. Chez le patient âgé, la prévalence élevée de comorbidité cardiaque ne doit pas, du fait de la BPCO même sévère, faire renoncer à l’emploi de diurétiques s’ils sont indiqués. La place et les indications des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ne sont pour le moment pas établies.L’état nutritionnel, facteur pronostique important à l’hôpital, doit être systématiquement évalué chez ces patients doublement exposés à la dénu-trition (maladie respiratoire chronique et vieillissement). Dans ces condi-tions, la décision de mise en place d’un support nutritionnel doit être large.

Place de la VNI chez le patient BPCO âgé

VNI et décompensation de BPCO

En absence d’amélioration de l’hypoxémie et en cas d’aggravation de l’acidose respiratoire malgré un traitement médicamenteux bien conduit comme préalablement décrit, une assistance ventilatoire doit être discu-tée. Dans le cas de la décompensation de BPCO, la ventilation non inva-sive doit être systématiquement proposée en première intention.


Rationnel physiopathologique

La justification physiopathologique conduisant à la mise en place d’un support ventilatoire au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est identique, que l’interface utilisée soit invasif (sondes endotrachéales) ou non invasif (masques). En effet, l’assistance ventilatoire est rendue nécessaire par une charge excessive imposée au système respiratoire soit par une défaillance de la fonction d’échange du parenchyme pulmonaire (IRA hypoxémique) soit par une défaillance mécanique du système ven-tilatoire (hypoventilation alvéolaire dans l’IRA hypercapnique) [37, 38]. La VNI dans la décompensation de BPCO s’inscrit dans ce dernier cas de figure.

Indications et bénéfices

Les premiers travaux sur la ventilation non invasive (VNI) remontent aux années 1960 avec des premiers résultats bénéfiques sur la dyspnée, la fréquence respiratoire et l’acidose respiratoire [39]. Depuis, ces résul-tats prometteurs se sont confirmés et les indications de la VNI ont été précisées. Parmi elles, la décompensation de BPCO sévère est une des indications « reines » de la VNI en situation aiguë. Les premiers travaux ayant souligné le bénéfice de la VNI dans le traitement des décompensa-tions de BPCO sont ceux de Brochard et al. [1, 40]. La première étude comparait 13 patients BPCO en IRA traité par VNI en aide inspira-toire à 13 patients traités médicalement avec de la kinésithérapie et de l’oxygénothérapie. Dans le groupe VNI, l’évolution était largement plus favorable en termes de recours à l’intubation, de durée de ventilation et de durée de séjour en réanimation. Cette étude princeps fut suivie cinq ans plus tard d’une étude randomisée sur un plus grand effectif [1]. Là encore, les résultats furent largement positifs dans le groupe VNI. En effet, cette étude multicentrique concluait à une réduction du recours à l’intubation, de la durée d’hospitalisation, du taux de complication in-fectieuse respiratoire et de la mortalité intrahospitalière. Depuis ces deux études, plusieurs méta-analyses ont permis d’établir un haut niveau de preuve pour l’utilisation de la VNI dans les décompensations de BPCO [41, 42]. Aujourd’hui, la VNI est considérée comme le traitement de référence des IRA hypercapniques chez le patient BPCO avec une ef-ficacité variant de 51 à 91 % des cas [43]. Elle trouve sa place au sein des différentes lignes de traitement proposées au patient BPCO en IRA sans se substituer à la ventilation endotrachéale. Celle-ci est nécessaire chez environ 15 à 30 % des patients. L’intubation après échec de VNI est grevée d’une durée d’hospitalisation et de ventilation élevée [44, 45] tandis que les facteurs de risque d’échec de la VNI sont principalement liés à un score de sévérité élevé à l’admission et à une mauvaise tolérance clinique de la VNI [44].


20VNI après une extubation

Depuis une dizaine d’année, de nombreuses études se sont intéressées à un nouveau champ d’application de la VNI qu’est la période qui suit une extubation pour laquelle la VNI semble avoir un bénéfice chez le patient BPCO. Néanmoins, il conviendra de distinguer trois cas de figure distincts : la VNI comme technique de sevrage et d’extubation précoce, la VNI dans l’IRA en post-extubation et la VNI préventive en post-extuba-tion chez un patient considéré à risque.

VNI comme technique de sevrage et d’extubation précoceDes difficultés de sevrage de la ventilation mécanique endotrachéale

sont fréquemment observées chez les patients BPCO. Les modifications physiologiques du système respiratoire dues au vieillissement pourraient potentialiser ces difficultés de sevrage. De plus, le séjour en réanimation a un impact psychologique important chez les patients BPCO et les per-sonnes âgées [46]. Dans ces conditions, il peut paraître pertinent et po-tentiellement bénéfique sur un plan médico-économique de proposer le recours à la VNI, non plus à la phase initiale de l’IRA, mais au moment du sevrage lorsque la ventilation mécanique invasive s’est imposée. Le bénéfice pressenti est une réduction de la durée d’intubation tout en dé-livrant une assistance ventilatoire. Des premiers travaux rétrospectifs ou prospectifs non contrôlés ont permis de démontrer la faisabilité et l’inté-rêt clinique de la VNI pour faciliter l’extubation ou la décanulation lors de ventilation prolongée, principalement en cas d’échec de sevrage chez le patient insuffisant respiratoire chronique [47, 48]. Dans une étude pros-pective multicentrique randomisée, Nava et al. ont comparé l’extubation précoce après 48 heures de ventilation mécanique relayée par de la VNI au sevrage conventionnel chez des patients BPCO intubés pour une IRA hypercapnique et ayant échoué à une épreuve de sevrage de deux heures sur pièce en T [49]. Les principaux résultats étaient une diminution de la durée totale de ventilation mécanique, de la durée de séjour en réani-mation et de la mortalité à deux mois. La réduction de la durée totale de ventilation mécanique et des durées de séjours hospitaliers sont des résultats controversés avec des études discordantes [50, 51]. Néanmoins, une méta-analyse publiée en 2009 confirme qu’il existe un réel bénéfice à l’utilisation de la VNI comme aide à un sevrage précoce en cas d’échec de pièce en T chez des patients BPCO [52]. Ces résultats, bien que non spécifiquement étudiés chez la personne âgée, peuvent être logiquement transposés à cette population.

VNI et IRA post-extubationAfin d’optimiser la phase de post-extubation, la VNI pourrait aussi

trouver une place intéressante en cas d’IRA en post-extubation et ainsi éviter une réintubation grevée d’une forte morbi-mortalité [53]. Les pre-miers résultats étaient prometteurs puisque dans une étude cas-témoin,


Hilbert et al. avaient montré que la VNI permettait d’éviter la réintu-bation chez 24 des 30 patients BPCO (80 %) présentant une IRA hy-percapnique dans les 72 heures post-extubation. Ces résultats étaient à mettre en balance avec une réintubation chez 20 des 30 patients (66 %) dans le groupe traité médicalement sans VNI [54]. Néanmoins ces ré-sultats encourageants n’ont pas été confirmés dans deux grandes études multicentriques randomisées [55, 56]. Il apparaissait même une surmor-talité dans le groupe traité par de la VNI par retard à la réintubation [55]. Néanmoins, il est nécessaire de signaler que dans cette étude, la propor-tion de patient BPCO était faible (8 à 12 %) et l’expérience de certaines équipes de la VNI assez limitée (< 1 an). Actuellement, en l’absence d’un niveau de preuve suffisant, la dernière conférence de consensus SFAR-SRLF 2006 sur la VNI préconise de ne pas faire de la VNI dans le traite-ment de l’IRA en post-extubation (BPCO inclus).

VNI préventive en post-extubationLa VNI préventive chez les patients à risque d’IRA en post-extuba-

tion est une indication plus récente de la VNI chez le patient BPCO et/ou âgé. Ainsi, si le patient présente des facteurs de risque tels qu’un âge supérieur à 65 ans, une comorbidité cardiaque et/ou une patholo-gie respiratoire chronique, l’utilisation d’une VNI continue pendant les 24 premières heures après l’extubation permettrait de diminuer significa-tivement le risque d’IRA et la mortalité en réanimation [57]. De même, en se focalisant sur les patients BPCO, l’application d’une VNI continue pendant 24 heures à tout patient BPCO hypercapnique en post-extuba-tion permet de diminuer l’incidence d’IRA précoce et de réduire la mor-talité à J90 [58]. Si la VNI est bien tolérée par le patient, cette technique, en l’absence d’IRA, semble dénuée d’effets secondaires sévères.

Particularité chez la personne âgée

Les données épidémiologiques révèlent que le nombre de patients âgés ayant besoin de ventilation mécanique va augmenter. Bien que la mortalité hospitalière des patients âgés soit similaire à celle de patients plus jeunes [59], le recours aux techniques dites « invasives » est moins fréquent chez les patients âgés. De plus, les patients âgés de plus de 80 ans ayant une indication théorique à l’admission en réanimation ne sont pas admis pour près de la moitié d’entre eux en raison de leur âge [60]. Cependant, l’indication d’une ventilation mécanique et l’admission en réanimation ne peuvent pas être récusées sur le seul critère de l’âge. En pratique, cette décision doit être basée sur l’importance des comorbidités, l’étiologie de la pathologie ayant conduit à la ventilation mécanique [59] et la volonté du patient et de son entourage. Compte tenu du nombre croissant d’hospitalisations pour décompensation de BPCO en réanima-tion des personnes âgés et au regard des bénéfices démontrés de la VNI dans cette indication, la VNI doit être proposée en première ligne de trai-


20tement de la décompensation grave de BPCO chez la personne âgée. Ce-pendant, peu d’études se sont intéressées à la VNI spécifiquement dans une population âgée. Les études récentes sur la VNI incluant des patients de plus de 75 ans ne font pas état de résultat particulier concernant cette population [61, 62]. Il y a bientôt vingt ans une première étude obser-vationnelle française incluant 30 patients âgés suggérait que la VNI était faisable dans cette population et qu’il semblait y avoir un bénéfice chez les patients âgés de plus de 75 ans [2]. En effet, la VNI présente plusieurs avantages chez le patient âgé en décompensation de BPCO : – elle diminue la durée de séjour hospitalier et en réanimation dont

on connaît les conséquences physiques et psychiques délétères chez le patient âgé ;

– elle évite le recours à l’intubation et la sédation et les complications qui y sont liées ;

– elle permet une mobilisation précoce et permet de conserver une communication avec la famille et le personnel médical ;

– elle est également efficace sur l’OAP cardiogénique qui est fréquem-ment associé à la décompensation de BPCO chez le patient âgé ;

– et enfin elle offre une possibilité thérapeutique efficace chez des pa-tients chez lesquels une décision de « non-intubation » a été prise.

Ce dernier point est étayé par une étude récente randomisée menée chez 80 patients de 80 ans en moyenne et admis dans trois unités de réanima-tion italiennes pour décompensation hypercapnique d’une insuffisance respiratoire chronique. Ces patients âgés en IRA étaient randomisés en deux groupes : un groupe recevant de la VNI et un groupe recevant un traitement médicamenteux conventionnel avec de la kinésithérapie. Chez 75 % de ces patients, une décision de « non-intubation » avait été prise avant leur inclusion [63]. Cette étude démontre dans cette population de patients âgés une efficacité de la VNI avec une réduction plus rapide de la dyspnée, de la fréquence respiratoire, de l’acidose respiratoire et surtout une fréquence beaucoup plus faible de critères de recours à une intuba-tion (7,3 versus 63,4 %). De même, la mortalité à 6 mois et à 1 an était diminuée dans le groupe ayant reçu de la VNI. Ces résultats en faveur de la VNI chez des patients BPCO ayant une limitation thérapeutique ont également été retrouvés chez les patients âgés ayant une IRA secondaire à un œdème pulmonaire cardiogénique [64].L’efficacité de la VNI dépend principalement de la tolérance clinique du patient [44]. L’interface joue un rôle majeur dans la tolérance et l’ef-ficacité de la VNI, en particulier chez la personne âgée. Dans tous les cas, et tout particulièrement chez la personne âgée, la mise en place du masque de VNI doit être accompagnée d’explications et d’une attitude bienveillante visant à rassurer les patients vis-à-vis des craintes d’incon-fort et de claustrophobie. Dans cette population, la modification de la morphologie faciale peut compliquer la gestion de l’interface. Ainsi, chez les patients édentés n’ayant pas de prothèse dentaire, la zone d’appui du masque est rendue difficile entraînant une moindre étanchéité, source de fuites. Les essais de masque sont donc indispensables au début de


la prise en charge et représentent une charge en soins importante au lit du patient. Ce temps consacré est néanmoins essentiel puisque la tolé-rance et le succès de la VNI en dépendent. Cette notion est d’autant plus importante qu’une décision de « non-intubation » a été prise.Ainsi, le masque naso-buccal est recommandé en première intention et doit être disponible en plusieurs tailles et modèles. Un masque englobant l’ensemble de la face (facial total) peut améliorer la tolérance de l’inter-face (fréquemment utilisé en raison de la fragilité de l’arête nasale). Bien que peut-être mieux toléré chez la personne âgée, le casque (ou helmet) ne doit pas être utilisé en première intention en raison d’un espace mort important et d’une moins bonne prise en charge de l’effort inspiratoire. Enfin, afin d’améliorer la tolérance du patient, le mode « VNI » incorpo-rant un algorithme de compensation de fuite doit être utilisé en première intention. Une humidification par humidificateur chauffant ou par un filtre échangeur de chaleur et d’humidité peut également être proposée lors des séances de VNI (surtout si celles-ci sont prolongées).

Place de la VNI dans l’organisation des soins

Au cours des décompensations de BPCO, il est possible de réaliser efficacement de la VNI en dehors d’une structure de réanimation, par exemple aux urgences, en salle de pneumologie ou de médecine. Cette démonstration a été rapportée par des équipes anglaises confrontées au manque de place dans leurs services de réanimation pour accueillir ces patients [61]. En France, cette situation est actuellement plus marginale. Néanmoins, le vieillissement rapide de la population et l’augmentation des pathologies chroniques respiratoires pourraient faire reconsidérer l’organisation des soins des patients recevant de la VNI. Il est possible qu’à l’avenir, la VNI soit plus souvent instaurée en dehors d’un secteur de réanimation. Néanmoins, la VNI a fait la preuve de son intérêt à condition d’être utilisée avec les outils adéquats par une équipe médi-cale et paramédicale expérimentée. La VNI nécessite une surveillance clinique rapprochée, particulièrement durant la première heure avec me-sure répétée de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’oxymétrie de pouls nécessitant des moyens matériels et humains insuffisants à l’heure actuelle dans des service de médecine.

Mobilisation précoce et maintien de l’autonomie

Tous ces traitements et modalités de prise en charge de la décompen-sation de BPCO du sujet âgé peuvent être rendus vains en absence d’une mobilisation précoce et d’une « politique agressive » de maintien de l’au-tonomie [65]. Malgré de nombreuses publications récentes sur le sujet en


20réanimation [65-67], cette notion fondamentale est encore aujourd’hui insuffisamment prise en compte par l’ensemble des équipes médicales et paramédicales. Ainsi, dans cette population particulièrement exposée à la perte d’autonomie, le lever et la mise au fauteuil doivent être aussi précoces que possible, y compris chez les patients sous assistance venti-latoire mécanique [66]. De même, il est nécessaire de stimuler de façon répétée ces patients à effectuer les actes de la vie quotidienne dès que possible. Chez ces patients âgés, l’hospitalisation prolongée peut être à l’origine de séquelles physiques et psychiques importantes pouvant compromettre le retour à domicile et contribuer à la perte d’autonomie. Ainsi, la sortie de réanimation, puis le retour à domicile ou en secteur de réhabilitation doivent être envisagés le plus rapidement possible afin de conserver le bénéfice des moyens matériels et humains mis en œuvre en réanimation.

Conclusion

Le vieillissement de la population va engendrer un nombre croissant de patients âgés hospitalisés en secteur aigu pour une exacerbation de BPCO. Au regard des bénéfices démontrés dans cette indication, la VNI est la modalité ventilatoire de première intention, en l’absence de critère de gravité justifiant une intubation trachéale immédiate. Il existe peu d’études spécifiquement chez le sujet âgé. Néanmoins, la VNI semble di-minuer le recours à l’intubation chez le BPCO âgé et constitue là un vrai progrès dans la prise en charge de ces patients. Cette avancée est d’autant plus bénéfique chez le patient âgé qu’une décision de « non-intubation » a été prise par le patient, la famille ou l’équipe soignante chez beaucoup d’entre eux. Compte tenu du contexte démographique, la VNI pour une décompensation de BPCO du patient âgé en France se fera probable-ment à l’avenir en dehors des services de réanimation. Néanmoins, afin de conserver le bénéfice de ce mode ventilatoire, l’ensemble de la filière de soins et la formation du personnel médical et paramédical devront être adéquats.

Références

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279

Système immunitaire et infections nosocomiales

J.-Y. FAGON, M. GISSELBRECHT

Vieillissement du système immunitaire

Les infections sont beaucoup plus fréquentes chez la personne âgée avec un taux de pneumopathies communautaires multiplié par trois, un taux d’infections urinaires vingt fois supérieur aux sujets plus jeunes. La plupart de ces infections sont dues à des bactéries pyogènes, notamment les pneumopathies, les infections urinaires, digestives, cutanées… Les in-fections virales sont plus rares comparativement sauf en ce qui concerne le virus influenza, le virus respiratoire syncytial, les réactivations du virus herpès-zona et les gastro-entérites virales. Non seulement l’incidence et la prévalence des infections sont augmentées avec l’âge mais également leur gravité avec une augmentation de la morbi-mortalité. Le taux d’in-fections bactériennes nosocomiales est élevé avec une augmentation du risque d’infection acquise rapportée au nombre de jour d’hospitalisation chez la personne âgée. Différents facteurs prédisposent les sujets âgés aux infections : les comorbidités telles que diabète, bronchopathie chronique obstructive, accidents vasculaires cérébraux, démences… favorisent ces infections, de même que le vieillissement du système immunitaire ou l’immunosénescence y contribue [1].

Système immunitaire

Les mécanismes de défense de l’hôte contre les agressions extérieures par les micro-organismes peuvent être divisés en 2 systèmes principaux : un système non spécifique et un système spécifique de l’antigène.Le système non spécifique correspond à l’immunité innée ou naturelle qui agit immédiatement. Ces moyens de défense non spécifiques com-prennent les surfaces épithéliales qui représentent une barrière méca-

21

J.-Y. Fagon*, M. Gisselbrecht** �* Service de réanimation** Service de gériatrieHôpital européen Georges-PompidouAssistance Publique Hôpitaux de Paris20-40 rue Leblanc75015 Paris


21nique, chimique et microbiologique, la voie alterne du complément, les cellules « natural killer » (NK), les cellules phagocytaires (polynucléaires neutrophiles, monocytes/macrophages, cellules dendritiques), la sécré-tion de cytokines (monokines, chémokines, interféron) qui induisent la production par le foie des protéines de la phase aiguë, élèvent la tempé-rature corporelle et induisent l’inflammation. De plus ces cytokines pro-duites au cours des phases précoces jouent un rôle important en adaptant le développement de la réponse immune qui suit (réponse immunitaire à médiation cellulaire ou humorale).Le système spécifique de l’antigène qui correspond à la réponse immune adaptative ou acquise n’est activé que si l’agent infectieux passe la pre-mière ligne de défense naturelle. Cette réponse immune aboutira en quelques jours à une réponse spécifique à un antigène (Ag) donné, à une réponse cellulaire (cytotoxique) et/ou humorale (formation d’anticorps (Ac)) et entraînera la formation de « cellules mémoires » qui préviendront l’infection ultérieure par le même micro-organisme avec une réponse plus rapide dès la présentation du même Ag. Elle met en jeu l’immunité cel-lulaire et humorale par le biais des lymphocytes B et T (T helper CD4, T cytotoxique CD8) [2].

Vieillissement du système immunitaire (tableau I)

Si l’immunité innée subit des modifications avec l’âge, elle est dans l’ensemble plutôt préservée, contrairement à l’immunité acquise.La défaillance du système immunitaire acquis à répondre de manière appropriée à un nouveau pathogène concerne aussi bien l’immunité humorale que cellulaire, l’immunité à médiation cellulaire T semblant être la plus touchée comme l’attestent les tests cutanés d’hypersensibilité retardée fréquemment négatifs chez la personne âgée [3-5].La réponse immunitaire innée ou naturelle est moins touchée. On observe cependant des modifications des barrières épithéliales (peau, tractus gastro-intestinal, arbre trachéobronchique) qui favorisent la péné-tration des micro-organismes pathogènes. Il a été également retrouvé des modifications dans la sécrétion de cytokines par les cellules mononu-cléées en faveur d’une différenciation préférentielle des lymphocytes T en cellules TH2 (aide aux lymphocytes B et à la production d’Ac) et une augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-1�, TNF-�). Certaines anomalies des polynucléaires neutrophiles ont également été décrites : une diminution de leur capacité migratrice, de leur capacité de phagocytose et de lyse cellulaire. Les modifications de l’environnement homéostasique jouent probablement un rôle dans le dysfonctionnement des lymphocytes T (le statut nutritionnel, les modifications hormonales : DHEA, œstrogènes, le taux d’hormone de croissance, l’IGF1) bien que le mécanisme exact des interactions ne soit pas connu [3, 6].Les cellules souches hématopoïétiques ont la propriété d’autorenouvelle-ment et de différenciation en cellules spécialisées. Le nombre de cellules pluripotentes CD34+ susceptibles de coloniser les organes lymphoïdes

Système immunitaire et infections nosocomiales 281

périphériques et de se différencier en cellules immunocompétentes dimi-nue avec l’âge. On observe également une réduction de leur capacité à s’orienter vers la lignée lymphoïde alors que le potentiel myéloïde est augmenté [4].Le thymus est le premier site de maturation des lymphocytes T. L’involu-tion thymique, qui débute précocement et s’achève vers l’âge de 50 ans, se caractérise par une diminution de taille et un remplacement progres-sif du cortex et de la médullaire par des cellules adipeuses. Cela a pour conséquence une diminution très nette des cellules T immunocompé-tentes d’origine thymique compensée jusque vers 70 ans par la produc-tion extra-thymique de lymphocytes T matures [3, 4].Le nombre de lymphocytes T circulants est réduit aux dépens des lym-phocytes CD4. Le nombre de lymphocytes CD8 est diversement rap-porté selon les auteurs, diminué, normal ou augmenté. Des altérations fonctionnelles des lymphocytes T sont également notées chez la personne âgée. On observe une diminution de production d’IL-2, une diminu-tion de l’expression des récepteurs à l’IL-2 et une diminution de leurs capacités prolifératives en réponse aux mitogènes et antigènes. Les fonc-tions TH1 (aide aux lymphocytes T cytotoxiques, aux cellules NK et aux macrophages) sont diminuées chez la personne âgée alors que les fonc-tions TH2 (aide aux lymphocytes B et à la production d’Ac) semblent inchangées. Cela a pour conséquences des modifications importantes de l’immunité à médiation cellulaire, incluant les fonctions « helper » et sup-pressive, cytotoxique et la sécrétion de cytokines [4].Les cellules T naïves (CD45RA+) des personnes âgées présentent éga-lement des anomalies fonctionnelles avec un raccourcissement des télomères, une restriction du répertoire des récepteurs de surface des cel-lules T (TCR, qui reconnaît l’Ag présenté lié à des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité), une diminution de la production d’IL-2 et un défaut d’expansion et de différenciation en cellules effectrices [7]. Progressivement, on observe avec l’âge une diminution du nombre de cellules T naïves CD45RA parallèlement à une augmentation des cel-lules mémoire CD45RO qui ont des capacités prolifératives diminuées. Le nombre de cellules mémoire augmente, en particulier les cellules CD8+CD45RO+, en partie sous l’influence d’une stimulation chronique (rôle du cytomégalovirus CMV). La diminution du rapport CD4/CD8 fréquemment observé au cours du vieillissement s’explique par un désé-quilibre entre voies apoptotiques (apoptose augmentée pour les CD4) et anti-apoptotiques (apoptose diminuée pour les CD8) [3-4,7-8].En ce qui concerne l’immunité humorale, le nombre de cellules B cir-culantes n’est pas modifié mais, comme pour les lymphocytes T, on observe une augmentation des cellules B mémoires au détriment des cel-lules naïves. Les réponses aux antigènes étrangers (réponse primaire) sont diminuées alors que les réponses aux antigènes du soi sont augmentées. Des stigmates d’auto-immunité, sans forcement de traduction clinique, sont présents chez 10 à 20 % des sujets après 60 ans. Les réponses anti-corps T dépendantes sont altérées ; les réponses primaires sont faibles et


21les réponses secondaires moins spécifiques de l’antigène stimulant avec une baisse de l’affinité Ag-Ac [3, 4, 9].Globalement, le vieillissement est associé à une stimulation chronique du système inflammatoire à bas bruit en rapport avec une augmentation des cytokines pro-inflammatoires. L’augmentation des marqueurs de l’in-flammation, TNF-�, IL-6 et CRP ainsi que la baisse du taux d’albumine plasmatique sont des facteurs associés à un risque de mortalité accrue dans la population de sujets âgés [10-12]. Même une faible augmentation du taux d’IL-6 peut avoir des conséquences cliniques avec une augmenta-tion du tissu adipeux, une perte de la masse musculaire avec diminution de la force et des capacités fonctionnelles et une perte de poids [13].

Définition d’un phénotype à risque immunologique

ou immune risk profile (IRP)

Le concept d’appartenance à un profil de risque immunitaire (IRP+) a émergé des enquêtes longitudinales suédoises OCTO immune study [14] et NONA immune study [15]. Ces études proposaient une large batterie de tests afin d’étudier l’état de santé et le fonctionnement biolo-gique de personnes très âgées. Les personnes sélectionnées pour l’étude OCTO (102 octogénaires) satisfaisaient aux critères de très bonne santé tels que définis par le protocole SENIEUR alors que les personnes parti-cipant à l’étude NONA (138 nonagénaires) étaient plus représentatives de la population des 90 ans et plus avec seulement 10 % de personnes en excellent état de santé. L’IRP est caractérisé par un ratio CD4/CD8 inférieur à 1 (la modification du rapport CD4/CD8 chez ces patients est en partie expliquée par la production exagérée de cellules mémoire CD8+ dirigées contre le CMV et par le maintient d’une homéostasie au sein de la population T avec baisse du nombre des cellules CD4+), par une augmentation des lymphocytes T présentant des anomalies de diffé-renciation terminale (CD3+CD8+CD27-CD28-CD45RA+CCR7-per-forin+) et une diminution des cellules T naïves (CD8+CCR7+CD45+) [16]. L’IRP est associé à des signes d’infection persistante par le cytomé-galovirus (CMV) : 87 % de la population âgée étudiée était positive en IgG-CMV versus 55 % dans le groupe comparatif d’âge moyen 49 ans. L’accumulation de cellules T CD8+ spécifiques du CMV ainsi que le fait que la majorité des expansions clonales sont associées au CMV chez les personnes très âgées sont des arguments supplémentaires en faveur du rôle prépondérant du virus dans l’immunosénescence. Ces cellules mé-moires sont également sécrétrices de cytokines pro-inflammatoires am-plifiant le processus inflammatoire préexistant [17-19].Dans ces études, l’appartenance au groupe IRP+ est un facteur de risque de mortalité indépendamment de l’état de santé [14,15]. Dans l’étude NONA, un faible sous-groupe d’individus qui présentaient à la fois un déclin cognitif et un IRP+ a pu être étudié. Le taux de mortalité annuel dans ce sous-groupe était multiplié par cinq par rapport aux individus


sans troubles cognitifs et IRP– et par 2,5 par rapport à ceux qui présen-taient l’un ou l’autre facteur de risque. Ces deux conditions, présence d’un trouble cognitif et IRP+, étaient prédictives de manière indépen-dante de la survie, suggérant des interactions étroites entre système ner-veux central et système immunitaire [20].Le suivi à long terme des individus IRP– survivants des études OCTO et NONA ayant atteint 100 ans a montré qu’ils n’étaient jamais entrés dans la catégorie IRP+ [21]. La non-appartenance au groupe IRP chez ces centenaires semble indiquer une bonne conservation de leur système immunitaire adaptatif, facteur explicatif de leur survie exceptionnelle en dépit d’une morbidité importante et de leurs comorbidités.

Conséquences du vieillissement du système immunitaire

Maladies infectieuses et réponse vaccinaleLes infections des personnes âgées sont plus sévères, avec un taux de

mortalité élevé, les présentations cliniques sont souvent atypiques avec des symptômes non spécifiques rendant le diagnostic difficile et souvent re-tardé. La prévalence des infections, incluant l’atteinte des voies urinaires, les infections respiratoires, les infections de la peau et des tissus mous, les endocardites infectieuses, les méningites bactériennes, la tuberculose et les infections à virus du groupe herpès, est élevée chez la personne âgée. Ces infections ont des conséquences importantes sur la qualité de vie des personnes atteintes [1].Aux États-Unis, les pneumopathies, les infections grippales à influenza et les septicémies sont classées parmi les dix premières causes de décès chez les personnes de plus de 65 ans [22]. Ces études soulignent le rôle du dys-fonctionnement immunitaire avec l’âge non seulement sur la morbidité mais également sur la mortalité. L’impact des co-morbidités, fréquentes chez le sujet âgé, la présence de matériel étranger (par exemple, prothèse), l’institutionnalisation sont également des éléments favorisant les compli-cations infectieuses avec un rôle probablement prépondérant [23].

Vaccination antigrippaleLe vieillissement immunitaire est attesté par la diminution de la qua-

lité des réponses immunes après vaccination. La réponse vaccinale pri-maire, qui nécessite une immunité à médiation cellulaire intacte pour permettre une réponse humorale, est clairement diminuée chez les sujets âgés. La baisse des cellules B naïves entraîne une diminution du taux d’Ac produits avec une spécificité et une efficacité moindres de ces Ac par rap-port aux sujets jeunes. Les réponses vaccinales secondaires sont préservées avec cependant des durées de réponses Ac plus courtes que chez les sujets jeunes [24-25].


21La protection après vaccination antigrippale chez la personne âgée dépend d’un certain nombre de facteurs : l’immunogénicité du vaccin, une faible différence entre les souches vaccinales et le virus en cause dans l’épidémie, l’état de santé du receveur. Par ailleurs, certaines études met-tent en avant le fait que les réponses cellulaires T permettraient de mieux corréler l’efficacité de la protection vaccinale contre le virus de la grippe chez les sujets âgés que les taux d’Ac [26]. Par exemple, le nombre de cellules T CD8+CD45RO+CD25+ semble être un bon marqueur biolo-gique d’immunocompétence des personnes âgées [4]. Néanmoins, bien que l’efficacité de la réponse Ac paraisse altérée avec une durée de réponse plus courte, l’efficience vaccinale clinique est attestée par de nombreuses études épidémiologiques et si la vaccination antigrippale n’offre que 30 à 50 % de protection contre la grippe définie par une fièvre ≥ 39 °C, des myalgies et des signes respiratoires, elle diminue le risque de pneumonies de 50 à 60 %, de mortalité et complications sévères de 70 à 80 % et l’incidence des hospitalisations de 50 à 60 % [24-26]. La vaccination de l’entourage est bien évidemment recommandée pour limiter le risque de transmission de la maladie à ces personnes âgées potentiellement fragiles et/ou immunodéprimées. Des travaux sont également en cours pour aug-menter l’immunogénicité des vaccins [24].Nous n’aborderons pas dans ce chapitre l’implication de l’immunosénes-cence dans d’autres pathologies liées à l’âge telles que la maladie d’Alzhei-mer, les pathologies néoplasiques, l’ostéoporose, l’insulino-résistance, la fragilité… mais de nombreux articles y sont consacrés [4, 8, 27-29].

En résumé, l’immunosénescence est un terme utilisé pour décrire le dysfonctionnement immunitaire chez les personnes âgées. Ce dysfonc-tionnement est caractérisé par une atteinte plus particulière du système immunitaire T et de la réponse immunitaire cellulaire. Les modifications observées sont une augmentation du nombre de lymphocytes différenciés préalablement exposés à une stimulation antigénique (cellules mémoires et effectrices) et une diminution des cellules susceptibles de reconnaître et de combattre de nouveaux antigènes (cellules naïves) [30].La théorie de l’inflamm-ageing, pouvant être traduite par inflamm-âge, suggère que le statut inflammatoire chronique lié à l’augmentation des cytokines pro-inflammatoires conduit à un risque accru de fragilité (état physiologique de vulnérabilité extrême des personnes âgées aux pertur-bations extérieures). D’autre part, l’immunosénescence serait liée à une charge antigénique chronique, associée au CMV, qui induit progressive-ment une expansion clonale de lymphocytes effecteurs T fonctionnelle-ment défaillants CD8+CD28–. Ces cellules CD8+CD28– sont capables de sécréter des cytokines pro-inflammatoires comme l’IL-6 et le TNF-� qui pourrait être le reflet d’un phénomène compensateur de la baisse de l’immunité cellulaire et/ou amplifier le processus inflammatoire sous-jacent [31].


Tableau I – Modifications du système immunitaire liées à l’âge. D’après PO Lang et al. [4].

Cellules Augmentation avec l’âge Diminution avec l’âge

SI innéPNN

Macrophages

Cellules natural killer

Cellules dendritiques

Cytokines

Nombre total de cellules Stress oxydatifCapacités phagocytairesActivité bactéricide

Stress oxydatifCapacité phagocytaire

Réponse proliférative à IL-2Cytotoxicité

Capacité de stimulation des Ly T spécifiques de l’Ag, homing gg

SI acquisLymphocytes T

Lymphocytes B

Nombre de cellules mémoiresCellules effectricesCytokines proinflam (IL-4,IL-6,IL-10)autoAc

Nombre de cellules T naïvesActivités fonctionnelles des cellules T naïvesDiversité du répertoire des cellules TExpression du CD28, CD27, CD40Capacités prolifératives

Précurseurs des cellules BNombre de cellules B naïvesDiversité du répertoire des ly BExpression de CD27, CD40Affinité antigéniqueSwitch isotypique

Infections nosocomiales

Une proportion croissante de personnes âgées et très âgées est admise dans les services de réanimation. Les problèmes posés par ces malades sont multiples et concernent en premier lieu les soignants, mais aussi les responsables de l’organisation hospitalière et des circuits d’adressage et de décision, mais encore les financeurs et les pouvoirs publics. Ces pro-blèmes sont traités dans de nombreux chapitres de cet ouvrage.Hospitalisées en réanimation, les personnes âgées sont susceptibles d’y développer des complications iatrogènes incluant les infections noso-comiales. Il est habituel de considérer, plutôt intuitivement, que ces malades sont à plus haut risque que des patients plus jeunes d’y acquérir ces complications, et que ces complications ont un impact plus important en termes de morbidité et de mortalité [32]. Il n’existe malheureusement


21que peu de travaux étudiant les infections nosocomiales des malades âgés en réanimation. L’immense majorité sont des études épidémiologiques assez souvent conduites dans des populations de relativement petites tailles, d’un seul établissement, identifiées par des critères d’âge extrême-ment variables d’une étude à l’autre, reposant sur des critères diagnos-tiques d’infection pouvant varier et inconstamment fiables, notamment en ce qui concerne les infections pulmonaires ; d’autres sont des études tentant d’évaluer le pronostic des malades âgés, avec les difficultés liées aux méthodes permettant de préciser le lien entre survenue d’infections nosocomiales et décès c’est-à-dire la mortalité attribuable à l’infection. Les données publiées sont ainsi tellement variables, fonction de para-mètres très nombreux, qu’il est difficile de fournir ici des chiffres précis et/ou ayant une valeur générale [33-37].En dehors des réanimations, l’essentiel des travaux concernant les patients âgés est consacré à des séjours qui font la spécificité de leur prise en charge hospitalière ou médico-sociale : séjours en court-séjour et/ou en moyen-séjour, et/ou en institutions gériatriques. Le concept récemment intro-duit de health-care associated infections est tout particulièrement consacré à ces patients âgés, à côté des patients porteurs de maladies chroniques, notamment les hémodialysés, qui posent également des problèmes spé-cifiques [38]. Ce concept a permis de rapprocher la réflexion concernant ces infections avec celle qui est menée depuis longtemps sur les infec-tions acquises à l’hôpital et celles acquises en réanimation. Néanmoins, aujourd’hui, la recherche concernant la survenue de ces infections débute et se limite à des travaux consacrés aux moyens de défense des personnes âgées contre l’infection qui sont résumés dans la première partie de ce chapitre. Des champs entiers d’investigation qui concernent les spécifici-tés étiologiques, diagnostiques, thérapeutiques (incluant les traitements ou mesures prophylactiques), pharmacologiques… des infections noso-comiales chez les malades âgées dont ceux admis en réanimation, ne font l’objet que de peu ou pas d’études [39].Le propos de ce chapitre ne sera donc pas de reprendre la liste des diffé-rentes infections acquises en réanimation ou acquises dans des services hospitaliers conventionnels ou des secteurs de long et moyen séjour, mais dont la gravité justifie le transfert en réanimation et d’en décrire les carac-téristiques épidémiologiques ; il sera de tenter de souligner ce qui fait l’originalité et la spécificité de telles infections.

Difficultés du diagnostic

Il est plus difficile de diagnostiquer une infection, particulièrement lorsqu’elle est nosocomiale chez les patients âgés en comparaison de pa-tients plus jeunes. Cette difficulté peut avoir comme conséquences l’ab-sence de diagnostic ou un retard diagnostique qui peut favoriser l’évo-lution vers des formes graves et conduire à un retard thérapeutique aux conséquences graves [40-42].


– L’interrogatoire peut s’avérer difficile ou peu informatif en raison de trouble de l’audition, de l’élocution, syndrome confusionnel, dé-mence…

– La symptomatologie est souvent atypique, parfois minimisée, et re-tardée dans son expression ou sa reconnaissance. La fièvre, signe ma-jeur faisant évoquer une pathologie infectieuse mais dont la valeur diagnostique dans le cadre des infections acquises en réanimation est variable en raison des nombreuses causes non infectieuses de fièvre chez les malades de réanimation, peut être absente dans 20 à 30 % des cas [41-44], et n’est supérieure à 38° 5 en cas d’infection documentée que dans 8 % des cas seulement ; les frissons sont rares ; la confusion mentale peu discriminante car souvent présente en dehors de tout syndrome septique ou sepsis sévère.

– Les valeurs diagnostiques des signes biologiques et radiologiques sont un des domaines pour lequel des travaux sont nécessaires avec comme objectifs de préciser les valeurs ou les aspects « normaux », et la sé-quence d’apparition et de régression d’éventuelles anomalies. À titre d’exemple, l’interprétation d’une radiographie de thorax réalisée au lit chez des patients de plus de 80 ans est très difficile, plus encore que chez les plus jeunes ; de même, la vitesse de régression d’une opacité est beaucoup plus lente chez les personnes âgées, souvent de plusieurs semaines, rendant le suivi radiologique de l’évolution d’une pneumo-nie peu pertinent [41].

– À noter : il est important d’attacher une importance toute particulière, chez les malades âgés, à une détérioration intellectuelle brutale, un collapsus, des symptômes digestifs d’apparence banale, et de répéter les prises de température.

Séjour préalable en secteurs de moyen ou de long séjour

– Pour de multiples raisons, parmi lesquelles des durées longues ou très longues de séjour, la vie en collectivité de patients très âgés (plus de 85 ans), fragiles, qui favorisent transmission croisée et phénomènes épidémiques, les infections nosocomiales sont aujourd’hui identifiées comme l’un des problèmes majeurs posés à ces structures.

– Les données recueillies chez des patients hospitalisés en moyen sé-jour – qui représentent un groupe de patients plus susceptibles d’être transférés en réanimation en cas d’infection grave que les patients de long séjour – dans une étude conduite en France permettent d’avoir un reflet de l’ampleur du problème [45]. Chez 185 patients de plus de 81 ans d’âge moyen, le taux d’incidence d’infections nosocomiales est de 59 % soit un taux global d’infections de 7,6/1 000 patient-jour. L’infection la plus fréquente est l’infection urinaire (62 % des infec-tions) dont 17 % chez des patients porteurs de sonde urinaire, 50 % développent une pneumonie et 15 % une autre infection. Un faible nombre de bactériémies est observé, toutes sont secondaires (d’origine


21urinaire quasi exclusivement). Un résultat important est la survenue de plusieurs infections chez le même malade, environ 45 % des ma-lades sont dans ce cas ; il est intéressant de noter que la fréquence de survenue de plusieurs infections augmente avec l’âge, la présence d’une sonde urinaire et un état nutritionnel médiocre. Les patients infectés ont des durées de séjour prolongées, une mortalité plus élevée et une autonomie plus faible aboutissant à un transfert en long séjour plus fréquent.

– Des particularités de la colonisation de l’oropharynx, de plaies cuta-nées, du tube digestif sont observées chez ces patients avec une sur-représentation des bacilles à gram-négatif non fermentant et de sta-phylocoques dorés résistants à la méticilline [46] ; la prévalence de ces derniers est égale à plus de 80 % dans certaines études [47-49]. Ces caractéristiques microbiologiques, liées en bonne part à l’utilisation préalable des antibiotiques (certaines études évaluent leur fréquence d’emploi comme proche de celle observée en réanimation), mais éga-lement un mauvais état fonctionnel, doivent être connues pour pou-voir être transmises aux services d’hospitalisation conventionnelle ou de réanimation.

De très grands progrès ont été réalisés dans ces structures hospitalières, encouragés par la réglementation hospitalière, et aidés par la présence de personnels soignants formés.La prévention des infections nosocomiales est un enjeu majeur des années à venir dans ces structures, mais plus largement pour l’ensemble des struc-tures d’hospitalisation : les circuits des patients âgés vont être de plus en plus diversifiés avec des allers-retours entre structures gériatriques, services de gériatrie aiguë, services d’accueil des urgences, services de chirurgie, services de réanimation. L’ensemble de ces acteurs va être de plus en plus concerné par les problèmes qui se posent aujourd’hui dans ces institutions gériatriques. Des mesures simples d’hygiène hospitalière (hygiène des mains, mesures d’isolement appropriées, hygiène alimentaire) doivent être mises en œuvre de façon institutionnelle et contrôlées dans les structures de moyen et long séjour [50, 51]. Pour les institutions gériatriques non hospitalières, la sensibilisation et la vigilance doivent croître. La politique vaccinale conduite dans ces structures (grippe, pneumocoque en particu-lier) fait partie des informations à communiquer [52]. – À noter : il est indispensable de connaître les caractéristiques épidé-

miologiques des structures de moyen et long séjour pour améliorer la prise en charge des patients lorsqu’ils sont transférés dans des struc-tures aiguës.

Comorbidités. Polypathologies. Fragilité

– La prévalence des maladies chroniques augmente avec l’âge ; la per-sonne âgée est souvent atteinte de plusieurs maladies chroniques, défi-nissant la polypathologie. Ces comorbidités posent des questions par-


ticulières dans le contexte des infections nosocomiales : elles peuvent compliquer le diagnostic (par exemple, insuffisance cardiaque et OAP, insuffisances respiratoires chroniques obstructive et restrictive et in-fections pulmonaires), faciliter la survenue d’infections (par exemple, maladies neurologiques, maladies gastro-intestinales favorisant l’inha-lation), conduire à l’utilisation chronique de médicaments en nombre croissant avec l’âge, définissant la polymédication, rendant plus risqué l’utilisation d’autres médicaments comme les anti-infectieux en ma-jorant les interactions médicamenteuses et potentiellement les effets indésirables des médicaments.

– La liste des maladies chroniques compliquant la prise en charge dia-gnostique et thérapeutique des malades âgés suspects ou porteurs d’infections nosocomiales est très longue et bien connue : diabète (de l’ordre de 15 % des patients à l’hôpital ou en institutions), cancer, insuffisance cardiaque (15 %), rénale, respiratoire (15 %), maladie d’Alzheimer et maladies dégénératives neurologiques (30 à 70 %), dénutrition (20 à 60 %)… Elles peuvent être à l’origine d’une im-munosuppression supérieure à la seule immunosénescence, et/ou du recours à des méthodes parfois invasives, et/ou de complexification du diagnostic et/ou de difficultés thérapeutiques et/ou de questions concernant la poursuite des soins [42].

De plus, la survenue d’une infection nosocomiale, comme celle d’autres infections, participe à l’aggravation des malades âgés. Cette aggravation peut être aiguë, liée aux signes et symptômes liés à l’infection elle-même, mais aussi chronique, aggravant sur le moyen terme et le long terme l’évo-lution spontanée des maladies chroniques dont le malade est porteur. – À noter : la prise en charge immédiate de certains symptômes s’impose

encore plus et encore plus vite que chez des patients plus jeunes : une déshydratation est une urgence vitale chez le patient âgé, il faut évi-ter insuffisance rénale, confusion, hypotension qui en sont les consé-quences. La lutte contre la perte d’autonomie est un impératif qui doit guider tout le séjour en réanimation du malade âgé : réduire au maximum la durée d’alitement, assurer des modalités de nutrition correctes, faire bénéficier le patient de soins de kinésithérapie…

Spécificités de site

Pneumonie [53-58]

Les pneumonies d’inhalation sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées, elles sont souvent sévères. De très nombreux facteurs – cités plus haut – sont favorisants ou responsables de ces infections des voies aériennes inférieures. Ces bronchopneumonies, puisque c’est bien de bronchopneumonies dont il s’agit, peuvent être d’apparition brutale suite à une inhalation de fort volume, mais plus souvent sont la résultante


21de micro-inhalations répétées, plus ou moins silencieuses cliniquement. La première situation est une cause d’admission en réanimation dans le cadre d’une insuffisance respiratoire aiguë après inhalation massive ; les patients atteints sont à haut risque de pneumonie de surinfection lors de leur séjour en réanimation. La seconde est une circonstance très fré-quente de survenue d’infections bronchopulmonaires chez beaucoup de personnes âgées séjournant en moyen ou long séjour, ou hospitalisées dans des services conventionnels, en particulier en gériatrie ou en chirur-gie. Des travaux de bonne qualité font état de chiffres de 85 % des pneu-monies nosocomiales directement identifiées comme des pneumonies d’inhalation.Les pneumonies sont les infections nosocomiales qui posent le plus de difficultés diagnostiques chez les malades de réanimation de tout âge, tout particulièrement chez le malade ventilé artificiellement. Ces difficul-tés sont encore plus grandes chez les personnes âgées : la fièvre plus rare et moins élevée, la radiographie de thorax, les résultats des gaz du sang ou la leucocytose plus difficiles à interpréter doivent conduire à chercher l’agent (ou les agents) pathogène responsable. Chez les malades non ventilés, la démarche diagnostique repose sur l’examen de crachat, de sécrétions tra-chéales, le recours à des prélèvements fibroscopiques doit être analysé en termes de risques-bénéfices. Chez le malade ventilé, le diagnostic repose sur des techniques identifiant, avec de bonnes valeurs opérationnelles, les germes responsables : lavage broncho-alvéolaire fibroscopique ou prélève-ment trachéal à l’aveugle.À noter : une démarche préventive basée sur des soins oropharyngés soi-gneux, le diagnostic de troubles de déglutition par leur recherche systé-matique chez les personnes âgées et une rééducation de la déglutition doivent être menés dans toutes les structures accueillant des personnes âgées. En tout état de cause, le diagnostic bactériologique est au moins aussi important, voire plus important, chez les personnes âgées que chez les plus jeunes, en raison de leur gravité et de l’importance de débuter rapidement un traitement anti-infectieux adapté.

Infections urinaires [59-61]

Les infections urinaires sont les plus fréquentes des infections nosoco-miales chez les personnes âgées. Les principaux facteurs de risque sont le sondage urinaire, la répétition de cures d’antibiothérapie, et l’âge, plus ce-lui-ci est élevé plus le risque augmente. La colonisation bactérienne d’une sonde urinaire est inévitable au bout de quelques jours, le problème est de diagnostiquer et de traiter l’infection avant qu’elle n’évolue vers une forme grave avec atteinte tissulaire, pyélonéphrite ou prostatite. Une fois encore, la symptomatologie clinique est peu contributive, le diagnostic est bactériologique avec la réalisation d’ECBU et d’hémocultures, l’ima-gerie (échographie, TDM rénale) est d’une aide importante en cas de suspicion de pyélonéphrite ou de prostatite.


En milieu hospitalier, dans toutes les structures gériatriques, Escherichia coli est le germe le plus souvent en cause, les autres agents identifiés sont des bacilles à gram négatif, entérobactéries et bacilles non fermentant plus rarement, enfin les staphylocoques dorés et les entérocoques. La résis-tance aux antibiotiques de ces bactéries est très dépendante de la durée du séjour hospitalier, de la prise d’antibiotiques… Enfin, les candiduries sont observées de façon croissante chez les malades âgés hospitalisés. Elles sont tout particulièrement favorisées par la prise d’antibiotiques à large spectre, de corticoïdes, la présence de cathéter vésical et le diabète.

Infections sur cathéter central [62, 63]

Ces infections n’ont pas de caractéristiques particulières chez les per-sonnes âgées. Le point essentiel est la question de l’abord veineux chez ces malades : – l’indication de la pose d’un cathéter veineux central ou d’un cathé-

ter artériel doit être évaluée de façon rigoureuse en tenant compte de l’existence d’éventuelles alternatives permettant d’administrer des médicaments, d’assurer la réhydratation et la nutrition, de monitorer certains paramètres. Ce sont chez ces patients que les techniques non invasives de diagnostic ou de monitoring doivent être privilégiées ;

– la question de l’ablation des cathéters veineux périphériques ou cen-traux en cas de suspicion d’infection sur cathéter est plus complexe à traiter chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes en rai-son de la plus grande difficulté à trouver un nouvel abord. Le capital veineux de ces patients âgés est fragile et précieux, il doit être préservé.

Infections des plaies chroniques [64]

Les escarres sont plus fréquentes chez les personnes âgées, elles ne représentent pas en elles-mêmes des infections graves mais peuvent, dans certaines formes, être à l’origine de bactériémies, surtout après détersion, et sont surtout des réservoirs de germes qui colonisent ces plaies : staphy-locoque doré retrouvé dans certaines séries dans 90 % des cas, les germes à gram négatif ont une incidence qui varie de 20 à 50 %, les germes ana-érobie sont présents dans 1 à à 20 % des escarres et ulcères de jambe, les champignons dans moins de 10 %. Ces germes sont souvent résistants : avant tout le staphylocoque doré résistant à la méticilline.

Infections intestinales [65-68]

Ces infections sont fréquentes chez les sujets âgés vivant en institu-tion. Il s’agit d’infections le plus souvent transmises d’un patient à l’autre par contact direct ou par l’intermédiaire du personnel mais aussi par-fois en consommant des aliments souillés par un germe ou sa toxine. Ces infections se manifestent par une diarrhée brutale, associée à de la fièvre, des vomissements et des douleurs abdominales ; leur gravité tient


21à l’abondance de la diarrhée, et au terrain dénutri et fragile. Parmi ces infections, celles dues à Clostridium difficile sont à noter : leur fréquence est élevée avec 10 % des personnes âgées hospitalisées qui sécrètent C. difficile dans leurs selles, ce chiffre pouvant atteindre 40 % en cas d’uti-lisation d’antibiotiques. Cette infection peut être une cause d’admission en réanimation en raison de la mauvaise tolérance hémodynamique ou une complication du séjour en réanimation après utilisation d’antibio-tiques à large spectre le plus souvent. Dans les deux cas, la survenue d’une telle infection aggrave le pronostic des patients concernés.Pour ces infections plus encore que pour toute autre, le traitement doit être avant tout prophylactique : respect des règles d’hygiène hospitalière classiques, respect des règles d’hygiène alimentaire (formation des person-nels de cuisine, cuisson des aliments, désinfection des matériels, lavage…), usage maîtrisé des antibiotiques et maintien d’un état nutritionnel correct.

Traitement

Un traitement initial, rapidement administré, adapté aux germes res-ponsables ou susceptibles d’être responsables de l’infection est absolu-ment nécessaire [54]. À l’inverse, l’utilisation massive d’antibiotiques à large spectre ne doit pas être recommandée. Les malades âgés, et plus encore ceux hospitalisés en réanimation, doivent bénéficier de méthodes diagnostiques qui permettent d’élaborer une stratégie thérapeutique co-hérente, basée sur l’identification des germes responsables. Le choix de l’antibiotique ou de l’association d’antibiotiques utilisés doit aussi être guidé par les caractéristiques du patient lui-même : fonction rénale, fonc-tion hépatique, administration d’antibiotiques préalables notamment de façon répétée, prise d’autres médicaments – souvent nombreux chez ces patients – pouvant générer des effets indésirables graves.Un des domaines dans lesquels des progrès importants doivent être réali-sées concerne la pharmacologie des médicaments – ici des antibiotiques – chez les malades âgés hospitalisés en réanimation. De très grandes varia-tions d’efficacité sont observées chez ces patients, liées à l’absorption, au volume de distribution, aux métabolismes hépatique et rénal, à la tolé-rance ; elles méritent d’être étudiées pour améliorer la prise en charge thérapeutique de ces patients.L’âge avancé ne justifie pas à lui seul une stratégie diagnostique et théra-peutique différente par rapport aux patients plus jeunes en réanimation. Chez les malades âgés, la question est avant tout celle de la décision d’ad-mission en réanimation ; dès lors qu’elle est prise, elle mérite d’être régu-lièrement réévaluée mais, tant qu’une décision de limitation de soins n’est pas prise, la prise en charge des malades âgés ne doit pas être une version « minimale » de celle de patients plus jeunes. En termes de pathologies infectieuses, une telle attitude se justifie pour des raisons individuelles – soigner le malade concerné dans les meilleures conditions – mais aussi collectives, ne pas favoriser le risque de transmission de germes en laissant se développer une infection non ou incorrectement traitée [69].


Particularités du risque de morbidité et de mortalité

Des données existent sur le pronostic des infections nosocomiales sur-venant chez les personnes âgées. Elles peuvent se résumer comme suit : – la mortalité observée chez les patients âgés développant une infection

en réanimation est plus élevée que celle de patients plus jeunes dans la même situation. C’est également vrai pour les patients indemnes d’infections nosocomiales pendant le séjour ; c’est encore vrai dans la population générale ;

– la plupart des études retrouvent quasi constamment la gravité des ma-lades (souvent appréciée par un score de gravité) et le recours à la ventilation artificielle et l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë comme des facteurs de risque indépendants de morbi-mortalité chez les patients âgés [34-36]. L’influence de la survenue d’infections noso-comiales est beaucoup plus inconstamment retrouvée comme facteur de mauvais pronostic [32] ;

– un lien est souvent retrouvé entre la durée de séjour en hospitalisation conventionnelle avant l’admission en réanimation et la mortalité en réanimation ;

– donc, la fréquence et la sévérité des comorbidités sont des facteurs propres de surmorbidité et de surmortalité chez les malades de réa-nimation âgés. Le seul risque de surmortalité qui est sous le contrôle du médecin réanimateur en charge est la rapidité du diagnostic et de l’administration d’un traitement anti-infectieux approprié.

Éléments pour minorer dans le futur le risque d’infections nosocomiales et en améliorer la prise en charge chez les malades âgés admis en réanimation

– Limiter la durée de séjour des malades âgés. – Limiter le nombre de procédures invasives, particulièrement la pose

de sondes urinaires et de cathéters veineux. – Prioriser l’objectif de maintenir un état nutritionnel correct. – Resserrer les liens entre les services de réanimation et les structures

de gériatrie, de moyen et long séjour. Parmi ces liens, la connaissance de l’écologie bactérienne de ces structures notamment les profils de résistance des bactéries responsables de colonisation et d’infection est indispensable. Élaborer et mettre en œuvre des procédures d’hygiène hospitalière et leur contrôle.

– La prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades âgés de réanimation suspects d’infections nosocomiales ne doit pas être une version a minima de la prise en charge habituelle. D’éventuelles spéci-ficités liées à l’âge doivent être précisées et protocolisées.

– Évaluer plus précisément, après la réanimation, l’état des malades ayant développé une infection nosocomiale.


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297

Anémie et transfusion

A. FOREST, P. RAY, J. BODDAERT

Introduction

Les données sur l’anémie, pathologie fréquente en gériatrie, sont assez homogènes pour en montrer le mauvais pronostic associé. Cependant, les données sur l’anémie chez les patients âgés en réanimation sont rares, voire quasi inexistantes, et doivent souvent être extrapolées d’études faites dans des populations plus jeunes et moins comorbides, ce qui n’est pas sans soulever des questions sur la pertinence de la transfusion. En ce sens, la correction de l’anémie, qui repose essentiellement sur la transfusion de concentrés de globules rouges, ne s’appuie sur aucune donnée solide dans cette population et dans ce contexte. Il est donc indispensable de connaître les principales études sur le sujet, et de réfléchir à leur applica-tion dans cette population, ainsi que les éventuelles alternatives thérapeu-tiques utilisables.

Définition et prévalence de l’anémie

La définition de l’anémie selon l’OMS ne dépend pas de l’âge chez l’adulte et repose sur un taux d’hémoglobine inférieur à 12 g/dL pour la femme et 13 g/dL pour l’homme. Cette définition a été discutée pour deux raisons dans la population âgée. Sur un plan épidémiologique, les études servant à l’élaboration de sa définition par l’OMS étaient inhomo-gènes et ne comprenaient pas de sujets très âgés. Plus récemment, à partir des cohortes NHANES III et Scripps-Kaiser, Beutler et al. trouvaient des résultats à peu près comparables dans ces deux cohortes incluant au total 1 680 patients de plus de 80 ans, même si les auteurs notaient une ten-dance à la diminution des taux d’hémoglobine avec l’âge, non significa-tive pour la clinique [1]. Ensuite, sur un plan pronostique, ces critères ne reposaient que sur des données épidémiologiques. La différence entre un

22

A. Forest*, P. Ray**, J. Boddaert* �* Unité péri-opératoire gériatrique, Centre de gériatrie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83,

boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13 ; APHP, Université Pierre et Marie Curie, Paris 6** SAU, CHU Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20 ; APHP et UPMC Paris 6


22taux normal d’hémoglobine et un taux optimal d’hémoglobine, en par-ticulier dans la population âgée comorbide, demeure une inconnue. En effet, à partir de 686 femmes âgées (78 ± 8 ans), Chaves et al. montraient qu’il existait un sur-risque de mortalité y compris pour des valeurs d’Hb considérées comme normales par l’OMS. En effet, dans cette population polypathologique, les patients ayant une hémoglobine à 14 g/dL avaient une mortalité plus faible que ceux ayant une hémoglobine à 12 g/dL [2], suggérant ainsi que les comorbités autant que l’âge requéraient peut-être des taux d’hémoglobine supérieurs. Quoi qu’il en soit, en pratique pour l’instant, les critères de l’OMS doivent être retenus dans la population âgée.L’anémie est la pathologie hématologique la plus fréquemment rencon-trée chez les patients âgés. Sa prévalence passe de 10 à 15 % pour des sujets ambulatoires, à 25 % pour des sujets institutionnalisés et 40 à 50 % pour des patients hospitalisés [3-5]. En période préopératoire, cette prévalence était de 43 % pour une chirurgie majeure non cardiaque dans une population de 310 311 vétérans âgés en moyenne de 72 à 74 ans [6] et de 49 % pour une chirurgie du col du fémur chez 8 787 patients dont 57 % étaient âgés de plus de 80 ans [7]. En réanimation, dans une popu-lation âgée en moyenne de 61 ans mais comprenant 33 % de patients de plus de 70 ans, sa prévalence à l’admission augmentait à 63 % (Hb < 12 g/dL) et 29 % des patients avaient un taux d’Hb < 10 g/dL. Il exis-tait une corrélation entre l’âge et le taux d’Hb, celui-ci passant de 11,7 g/dL avant 50 ans à 9,9 g/dL après 90 ans [8]. Une prévalence similaire (66 %) était rapportée dans une population comparable en termes d’âge [9]. Durant l’évolution en réanimation, en dehors de tout saignement actif, une baisse du taux d’Hb d’un demi-point par jour était également rapportée dans une étude sur 91 patients [10].L’anémie est donc une pathologie particulièrement fréquente à l’admis-sion en réanimation. Avant même d’aborder les étiologies de l’anémie et leur fréquence dans cette population, l’âge et la gravité des pathologies en réanimation ont en commun un impact sur la régulation de l’érythro-poïèse, via en particulier les cytokines pro-inflammatoires. En effet, chez les sujets âgés, des taux élevés d’IL-6 ont été rapportés. Cependant, ce facteur n’aboutit pas au développement d’une anémie liée à l’âge seul et aucune anémie ne doit être considérée comme telle. En cas d’agres-sion, ces facteurs peuvent peut-être représenter un facteur aggravant [11]. Des données comparables ont été rapportées chez les patients de tout âge admis en réanimation pour une pathologie grave. Différents méca-nismes ont été mis en évidence, comme l’altération de la réponse de l’érythropoïétine (EPO) à des taux bas d’Hb, l’expression de cytokines pro-inflammatoires limitant l’expression du gène de l’EPO et sa produc-tion (comme le TNF-�), modifiant le métabolisme du fer en favorisant son stockage en diminuant sa biodisponibilité (TNF-�, IL-1�, IL-6), inhibant la différentiation et la prolifération des progéniteurs érythroïdes (TNF-�, TGF-�, IL-1) ou encore diminuant la durée de vie des héma-ties (TNF-�, IL-1) [12]. Ainsi, à l’admission en réanimation, l’âge et

Anémie et transfusion 299

les patients en situations graves pourraient exprimer un profil cytoki-nique favorisant déjà la survenue d’une anémie, expliquant en partie la fréquence de cette pathologie.

Pronostic de l’anémie

L’anémie est associée à un mauvais pronostic de manière générale. Le taux d’Hb influence la mortalité des femmes de plus de 65 ans [13]. L’anémie est associée au risque de décès dans une cohorte de 1 800 pa-tients de plus de 70 ans suivie pendant huit ans (risque relatif, RR de 1,7 (95 % intervalle de confiance, IC à 1,5-2)), ainsi qu’à la perte d’au-tonomie et au déclin cognitif [14]. Dans une cohorte de 32 922 patients avec syndrome coronaire aigu (SCA), tous les patients avec infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et ayant un taux d’Hb < 14 g/dL avaient un odds ratio (OR) pour la mortalité cardiovasculaire de 1,35 (95 % IC de 1,11-1,64, p = 0,003) et le taux d’hémoglobine était associé au risque de mortalité cardiovasculaire à J30 (OR de 1,21 (95 % CI 1,12-1,30, p < 0,001 ; par point d’Hb en dessous de 14 g/dL). Dans les SCA NSTEMI, le risque de mortalité cardiovasculaire, d’in-farctus du myocarde, de récidive ischémique augmentait lorsque l’Hb était < 11 g/dL, avec un OR de 1,14 (95 % CI 1,33-1,58, p < 0,001) par point d’Hb [15]. Dans le cadre de la chirurgie majeure non cardiaque, l’anémie préopératoire et les pertes sanguines sont associées à une aug-mentation de morbi-mortalité chez les patients âgés [16]. Chez 310 311 vétérans américains de plus de 65 ans (âge moyen 72-74 ans), une étude rétrospective rapportait un meilleur taux de survie pour une hématocrite (Ht) comprise entre 45 et 47,9 %, et une augmentation de 1,6 % de la mortalité à J30 par pourcentage de diminution d’Ht en dessous de la nor-male, pour atteindre 35,4 % de mortalité à J30 et 14,6 % d’événements cardiovasculaires chez les patients ayant une Ht < 18 % [6]. Dans une étude rétrospective dans le cadre de la chirurgie du col du fémur portant sur 5 793 patients de plus de 60 ans, le taux d’Hb post-opératoire était indépendamment associé à la distance de marche [17].Paradoxalement, alors que l’anémie est particulièrement fréquente en réa-nimation, les données sur la valeur pronostique de l’anémie dans ce cadre (hormis pour le péri-opératoire) sont quasiment inexistantes, et le risque théorique de l’anémie a justifié nombre d’essais sur sa correction sans analyse précise des risques encourus. Une étude rétrospective sur 4 470 patients de réanimation rapportait que les patients décédés en réanima-tion avaient des taux d’Hb plus bas que les survivants (95 ± 26 versus 104 ± 23 g/L, p < 0,0001), ainsi qu’une tendance à une surmortalité chez les patients avec cardiopathie pour les taux d’Hb < 95 g/L [18]. On a donc souvent extrapolé le risque lié à l’anémie chez des volontaires sains, aux situations observées en réanimation pour lesquelles les données dans la population âgée sont inexistantes.


22 Étiologies et démarche diagnostique devant une anémie (fig. 1)

La réanimation du patient âgé est un contexte qui doit influencer la démarche diagnostique en présence d’une anémie. D’abord, l’âge et le contexte aigu augmentent le risque d’anémie (voir supra). Ensuite, il faut avoir à l’esprit que si les étiologies des anémies du sujet âgé sont iden-tiques à celles du sujet jeune, elles diffèrent cependant par la fréquence des pathologies responsables. Les principales étiologies sont représentées par la carence martiale, les pathologies inflammatoires de tous types, les carences vitaminiques (B9 et B12), les myélodysplasies et l’insuffisance rénale. La récupération des anciennes numérations formules sanguines (NFS) permet de préciser le caractère aigu ou chronique de l’anémie. Chez les patients âgés, l’absence d’étiologie malgré un bilan exhaustif est retrouvée dans 15 à 20 % des cas [19]. Par ailleurs, dans le contexte réani-. Par ailleurs, dans le contexte réani-Par ailleurs, dans le contexte réani-matoire, les étiologies liées à une possible anémie chronique chez un pa-tient âgé s’ajoutent aux étiologies liées à la situation aiguë. Les principales étiologies des anémies en réanimation sont reprises dans le tableau I [20, 21]. L’analyse du VGM et du taux de réticulocytes (le plus souvent non disponibles en urgence, dont l’augmentation ne commence qu’à J2-J3 pour atteindre un pic à J7-J10) pourra parfois avoir une valeur d’orienta-tion importante. Enfin, dans ce contexte, la démarche diagnostique doit être particulièrement attentive aux risques de saignement aigu ou occulte ou encore d’hémolyse.Tableau I – Étiologies de l’anémie en réanimation chez le patient âgé. D’après Vincent (2006) Crit Care Med et Walsh (2010) BMJ).

Anémie chronique (liée au terrain)• Carence martiale• Saignement chronique• Pathologie inflammatoire chronique• Carence B12, folates• Syndrome myélodysplasiques

Anémie aiguë• Hémorragie, hématome (traumatisme)• Chirurgie• Inflammation• Hémodilution• Prélèvements sanguins répétés• Hémolyse• Anomalie métabolisme du fer• Carences nutritionnelles• Hyporéactivité médullaire• Diminution de la demi-vie des hématies

Difficulté supplémentaire, l’interprétation du taux d’Hb peut poser des problèmes en fonction des comorbidités et de leur traitement, notam-ment ceux qui modifient l’état d’hydratation du patient [22]. Un insuffi-


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22sant cardiaque décompensé peut être « faussement anémique » avec une Hb à 11 g/dL par hémodilution liée à la réplétion hydrosodée. À l’op-posé, un patient septique déshydraté peut avoir un taux d’Hb faussement normal, et l’anémie se démasquera à la réhydratation.Finalement, dans le cadre de la réanimation, une étiologie souvent mul-une étiologie souvent mul-tifactorielle sera évoquée, comprenant une part inflammatoire, une part hémorragique, survenant sur une possible anémie chronique en raison du terrain, âge et comorbidités. La fréquence des hémorragies digestives et des traitements antiagrégants ou anticoagulants (parfois associés) jus-tifie la recherche très fréquente (systématique en pathologie urgente du patient âgé en gériatrie) d’un saignement digestif et la réalisation d’un toucher rectal dans cette population.L’analyse du taux d’Hb doit comprendre deux étapes. La première, qui repose sur l’anamnèse, les antécédents et le taux d’Hb, cherche à faire de l’anémie soit un acteur clé de la situation aiguë (par exemple saignement actif et/ou taux d’Hb < 8 g/dL), soit un acteur à venir (par exemple sai-gnement persistant et/ou diminution du taux d’Hb à prévoir), soit un événement satellite de la situation (par exemple anémie inflammatoire > 10 g/dL) ne relevant pas d’une prise en charge spécifique. La seconde, tout aussi essentielle, évalue la tolérance immédiate de l’anémie, quelle que soit la valeur de l’Hb, et soulève de nombreuses difficultés chez le patient âgé, par exemple pour reconnaître des signes atypiques de mau-vaise tolérance ou encore faire d’un symptôme lié à une autre cause un signe de mauvaise tolérance d’une anémie bien tolérée.

Conséquences de l’anémie

La première conséquence d’une anémie aiguë normovolémique est d’une part une augmentation de la concentration intraglobulaire en 2,3 diphosphoglycérate qui décale la courbe de dissociation de l’Hb vers la droite et favorise la délivrance d’O2 [23, 24]. Le taux de délivrance de l’O2 du sang n’est pas modifié jusqu’à un taux d’Hb de 7 g/dL [25]. D’autre part, le débit cardiaque augmente via une stimulation sympathique [26], via la diminution de la viscosité qui facilite le retour veineux augmentant ainsi la pré-charge, et qui diminue la post-charge [23]. On assiste dans le même temps à une redistribution régionale vers les organes vitaux (cer-veau, cœur), avec une amélioration de la microcirculation par recrutement des capillaires qui participe à maintenir l’extraction d’oxygène [27].Les conséquences du vieillissement sur ces mécanismes d’adaptation n’ont été que peu documentées, même si intuitivement nombres de modifica-tions cardiovasculaires liées à l’âge, comme le trouble de la relaxation myocardique, la dysfonction du système nerveux autonome ou encore la dysfonction endothéliale ou la rigidité artérielle [28], pourraient avoir des conséquences délétères. Une étude a montré la bonne tolérance chez les patients âgés indemnes de cardiopathie d’une hémodilution jusqu’à


8,8 g/dL d’Hb. Chez les patients âgés coronariens, l’augmentation de l’index cardiaque et de l’extraction d’oxygène en réponse à une hémodilu-tion (Hb 9,9 ± 0,2 g/dL) est indépendante de l’âge [29]. Chez les patients refusant la transfusion, aucun décès n’était observé chez 99 patients ayant une Hb pré-opératoire entre 7 et 8 g/dL, alors qu’une forte augmenta-tion de la mortalité était notée chez ceux ayant une Hb < 5-6 g/dL [30]. Dans une cohorte rétrospective sur les complications opératoires (morbi-mortalité à 30 jours) de 1 958 patients consécutifs refusant la transfusion pour raisons religieuses, seuls 9 % des patients avaient plus de 75 ans. La mortalité globale à J30 était de 3,2 %, passant de 1,3 % pour les patients ayant une Hb > 12 g/dL à 33,3 % pour les patients ayant une Hb < 6 g/dL. Surtout, le taux de mortalité était 4,3 fois plus important en cas de pathologie cardiovasculaire, soulignant le poids des comorbi-dités cardiovasculaires par rapport à l’âge [31]. Dans les études sur ané-mie isovolémique aiguë par hémodilution réalisées chez des volontaires sains, les symptômes apparaissaient selon les études pour des taux d’Hb entre 5 et 7 g/dL. Un score d’asthénie montrait un lien entre la baisse du taux d’Hb sous le seuil de 7 g/dL et l’asthénie [32]. Sur le plan cognitif, une diminution du temps de réaction apparaissait pour des taux d’Hb < 6 g/dL, et une dysfonction de la mémoire immédiate pour des taux < 5 g/dL chez 9 patients de moins de 30 ans d’âge moyen [33]. Enfin, des modifications du segment ST de possible origine coronaire étaient obser-vées chez 3 sujets sains sur 55 pour des taux < 5 g/dL [34]. Cependant, là encore, en l’absence de patients très âgés, ces données sont difficilement applicables aux patients très âgés en réanimation.Les signes cliniques de l’anémie dépendent, quel que soit l’âge, de sa vitesse de constitution. Le syndrome anémique se traduit initialement par une décoloration des muqueuses (à rechercher au niveau des conjonctives) puis par une pâleur généralisée de la peau. On note plus tardivement des signes liés à l’anoxie et donc témoignant déjà d’une mauvaise tolérance qu’il faut rechercher impérativement comme l’asthénie, la tachycardie, la dyspnée, les céphalées ou les lipothymies. Nombre de ces signes d’anémie ou de mauvaise tolérance peuvent être masqués chez la personne âgée. La pâleur cutanée est souvent notée sans que le sujet soit anémique ; la tachy-cardie peut être masquée par un traitement bradycardisant ; une asthénie ou une dyspnée peuvent être très tardives si le patient a une limitation importante de son activité physique.Objectiver les signes de mauvaise tolérance de l’anémie du patient âgé représente une grande difficulté dans la prise en charge. Ces signes sont empruntés à la perturbation d’autres fonctions, notamment cardiovascu-laires et cérébrales [35]. Certains critères lui sont facilement imputables, comme le SCA ou l’insuffisance cardiaque aiguë. Mais quel est le poids d’une anémie à 9,5 g/dL lorsque l’insuffisance cardiaque est associée à une fibrillation atriale par exemple ? L’apparition d’un syndrome confu-sionnel, de très mauvais pronostic, est-elle liée à l’anémie ? L’imputabilité des symptômes observés est l’élément le plus flou de la prise en charge. Le risque directement lié d’une mauvaise évaluation réside dans une trans-


22fusion par excès, exposant aux complications de la transfusion dans un cas, ou par défaut, exposant à l’aggravation des symptômes liée à la persis-tance de l’anémie. Le rapport risque/bénéfice doit être évalué au mieux, en soupesant pronostic immédiat de l’anémie et risque lié à la transfu-sion. Une étude descriptive des pratiques transfusionnelles gériatriques soulignait que les critères utilisés par les gériatres différaient fréquemment des critères recommandés par l’Afssaps [36].

Correction de l’anémie : transfusion et autres perspectives

Chronologie des grandes études de la transfusion

En 1997, dans le cadre d’une étude rétrospective, Hebert et al. sug-géraient le bénéfice de la transfusion chez 4 470 patients de réanimation. Les patients cumulant anémie, score APACHE élevé et pathologie car-diaque avaient une mortalité moindre lorsqu’ils recevaient une transfu-sion (55 % sans transfusion, 35 % recevant 1 à 3 CG et 32 % recevant 4 à 6 CG, p = 0,01). Comparée aux patients non transfusés, l’OR de la transfusion de 1 à 3 CG pour prédire la survie était de 0,61 (95 % CI de 0,37 à 1,00, p = 0,026) et de 0,49 (95 % CI de 0,23 à 1,03, p = 0,03) pour 4 à 6 CG. En particulier chez les patients ayant une pathologie car-diaque, le fait de remonter le taux d’Hb était associé à une amélioration de la mortalité [18]. En 1998, une étude rétrospective sur 8 787 patients avec fracture du col (dont 57 % de plus de 80 ans) rapportait une trans-fusion chez 42 % des patients, dont 56 % des patients ayant une Hb entre 8 et 10 g/dL et 91 % des patients ayant un taux d’Hb < 8 g/dL. Aucun bénéfice de la transfusion n’était rapporté sur la mortalité pour des taux d’Hb > 8 g/dL [7]. Une première petite étude en 1998 compa-rait chez 80 patients dans ce cadre de manière prospective la transfusion selon un régime libéral (systématique en dessous d’un taux d’Hb 10 g/dL) et un régime restrictif (selon la tolérance), en analysant la mortalité à J60. Aucun bénéfice du maintien systématique du taux d’Hb > 10 g/dL n’était rapporté [30]. En 1999, Hebert et al. rapportaient les résultats de l’étude randomisée, Transfusion requirements in critical care (TRICC study), dirigée par le Canadian Critical Care Trials Group. Chez 838 pa-tients de réanimation normovolémiques, le régime restrictif était défini par une transfusion pour un taux d’Hb < 7 g/dL, pour le maintenir entre 7 et 9 g/dL, et le régime libéral par une transfusion pour un taux d’Hb < 10 g/dL, pour le maintenir entre 10 et 12 g/dL. Comme attendu, le taux d’Hb et le nombre de CG étaient moindres dans le groupe restrictif, sans différence significative sur la mortalité entre les deux groupes. Dans le groupe restrictif, on notait une tendance à une mortalité moindre (18,7 % vs 23,3 %, NS), et on observait moins d’infarctus du myocarde (0,07 % vs 2,9 %, p = 0,02) et d’œdème pulmonaire (5,3 % vs 10,7 %,


p < 0,01). Cependant, l’âge moyen était inférieur à 60 ans, et aucune étude de sous-groupe sur les patients les plus âgés n’a été rapportée [37]. En 2001, une analyse en sous-groupe de patients de l’essai TRICC ayant une pathologie cardiovasculaire ne montrait pas de différence de mortalité entre le groupe restrictif et libéral, suggérant qu’un seuil de transfusion de 7 g/dL était a priori sûr chez les patients de réanimation ayant une pathologie cardiovasculaire [38]. En 2002, une étude pros-pective observationnelle européenne sur l’anémie et la transfusion en réanimation soulignait la fréquence de la transfusion dans ce cadre, avec un taux de transfusion durant le séjour de 37 %, concernant d’abord la chirurgie urgente, la pathologie traumatique, la chirurgie élective et les pathologies médicales. Ce taux de transfusion augmentait avec l’âge pour atteindre 54 % après 80 ans [8]. Des données similaires étaient rapportées en 2004 par une étude prospective observationnelle multi-centrique américaine sur la pratique transfusionnelle en réanimation sur 4 892 patients âgés en moyenne de 60 ans (35 % de plus de 70 ans), avec un taux de transfusion durant le séjour de 44 % [9]. En 2005, à partir de quatre scénarios adressés à des médecins réanimateurs (dont aucun ne concernait de patient gériatrique), Hebert et al. analysaient l’évolution des pratiques transfusionnelles et constataient une diminution des seuils transfusionnels de manière générale et l’apparition de l’utilisation de la transfusion d’un seul CG [39]. En 2010, une nouvelle étude prospec-tive monocentrique randomisée de non-infériorité portant sur un critère composite (mortalité J30 et morbidités sévères durant hospitalisation) s’intéressant à 502 patients (âge moyen 58 ans) de chirurgie cardiaque, a comparé un régime restrictif (défini par le maintien d’une hématocrite (Ht) ≥ 24 %) à un régime libéral (maintien d’une Ht ≥ 30 %). On notait moins de transfusion dans le groupe restrictif (47 vs 78 %, p < 0,001) et un taux d’Hb inférieur (9,1 vs 10,5 g/dL, (p < 0,001) sans différence sur le critère composite entre les deux stratégies [40]. La même année, dans le contexte peropératoire non cardiaque de 1997 à 2004 (chirurgie géné-rale, vasculaire, urologique, thoracique, neurochirurgie, orthopédique, ORL et plastique), Wu et al. rapportaient une étude rétrospective chez 239 286 vétérans américains (âge moyen 73 ans) dont 9,4 % ont été transfusés, prenant en compte l’Ht préopératoire, les pertes sanguines quantifiées, avec un suivi de 30 jours. Après ajustement pour les princi-paux facteurs (temps opératoire, score ASA, taux d’anesthésie générale), la transfusion était associée à une surmortalité à J30 (OR = 1,37, 95 % IC de 1,27-1,48), mais ce résultat variait selon le taux d’Ht préopéra-toire et l’importance des pertes sanguines. Ainsi, pour une Ht entre 30 et 35,6 %, la mortalité était augmentée (OR = 1,29, 95 % IC 1,04-1,6). Mais en cas de pertes sanguines limitées (< 500 mL), on ne notait pas d’effet de la transfusion, et elle était même associée à une diminu-tion de la mortalité J30 pour les patients ayant une Ht préopératoire < 24 % (OR = 0,6, 95 % IC 0,41-0,87) ou pour les patients ayant une Ht < 30 % avec des pertes sanguines entre 500 et 999 mL (OR = 0,35, 95 % IC 0,22-0,56) [41]. Plus récemment, en 2011, une nouvelle étude


22rétrospective étudiait la transfusion peropératoire chez 10 100 patients âgés de moins de 65 ans en moyenne opérés de chirurgie non cardiaque. En analyse multivariée, la transfusion était associée au risque de décès (OR = 1,29, 95 % IC 1,03-1,62) [42].Dans le cadre de la pathologie coronaire, en 2001, une première étude rétrospective analysait l’anémie et le bénéfice de la transfusion chez 78 974 patients de plus de 65 ans (âge moyen 78 ± 8 ans) avec infarctus du myocarde (IdM). Le bénéfice de la transfusion sur la mortalité à J30 était significatif pour une Ht < 30 % [43]. En 2004, des données prove-nant de trois essais sur le SCA et incluant 24 112 patients (âge moyen 64 ± 9 ans) montraient une association entre transfusion et augmentation du risque de décès à J30 (HR 3,94, 95 % IC 3,26-4,75). La probabilité de décès à J30 liée à la transfusion augmentait de manière significative à partir d’un taux d’Ht > 25 % [44]. En 2008, une étude prospective sur l’impact de la transfusion chez les patients présentant un IDM était réa-lisée chez 2 358 patients (dont 192 transfusés) avec un suivi à 6 mois. En analyse stratifiée, la transfusion était protectrice pour un nadir du taux d’Hb ≤ 8 g/dL (HR 0,13, 95 % IC 0,03 à 0,65, p = 0,013) et délétère pour un nadir > 8 g/dL (HR 2,2, 95 % IC 1,5 à 3,3 ; p < 0,0001) [45].Comme le montrent ces différentes études, les données sont quasiment inexistantes sur la population âgée. Le recours à la transfusion est fréquent en réanimation, mais son bénéfice semble influencé par de très nombreux facteurs, au premier rang desquels le taux d’Hb ou d’Ht. La limite pré-cise qui fait de ce geste un acte potentiellement protecteur ou délétère demeure assez floue, tant les études ont varié dans leur méthodologie. Finalement, ces données très disparates ont abouti à une revue de la litté-rature et une méta-analyse. En 2008, à partir de 45 cohortes regroupant 272 596 patients, Marik et al. soulignaient les biais méthodologiques des différentes études et l’association entre transfusion et augmentation du risque de mortalité, et la nécessité d’essais cliniques randomisés [46]. En 2010, une méta-analyse de la Database Cochrane à partir de 17 essais randomisés comparait le régime restrictif et le régime libéral, comprenant 8 études portant sur la chirurgie, 5 sur la traumatologie, 3 sur la réani-mation, et 1 sur les hémopathies. Malgré une variabilité importante du critère restrictif ou libéral selon les études, le régime restrictif était associé à une diminution du risque de transfusion de 37 % (RR = 0,63, 95 % IC 0,54-0,74), du risque d’infections de 24 % (RR = 0,76 95 % IC 0,6-0,97). Aucune différence significative ne ressortait pour la mortalité à J30 (RR = 0,83, 95 % IC 0,66-1,05), la durée moyenne de séjour (– 0,39 j 95 % IC – 0,91 à 0,13), les événements cardiovasculaires (RR = 0,76 95 % IC 0,57-1) et l’infarctus du myocarde (RR = 0,5 95 % IC 0,21-1,21) [47].


Risques liés à la transfusion

Un culot représente un volume de 140 mL minimum, avec un Ht de 50 à 80 % et une quantité d’Hb > 40 g/poche. Il est attendu qu’un CGR augmente environ le taux d’Hb de 1,4 g/dL chez une femme de 50 kg et de 0,7 g/dL chez un homme de 90 kg. Un CGR apporte 100 à 250 mg de fer, les dosages d’acide folique et de vitamine B12 sont modifiés dans un délai de 1 à 14 jours [48]. Les principaux risques transfusionnels dé-pendent de trois grandes classes d’effets secondaires : immunitaire, volé-mique et infectieux (essentiellement lié à l’immunosuppression induite). Le rapport d’hémovigilance publié en France en 2009 [49] rapportait une estimation de 538 506 transfusions par an en France, concernant 8,3 patients pour 1 000 habitants. Ce taux varie fortement en fonction de l’âge et 66 % des patients transfusés ont plus de 65 ans. Le risque d’infection bactérienne est estimé à 1/200 000 transfusions, celui d’in-fection VHB à 1/1 000 000, VIH à 1/2 000 000 et VHC à1/7 000 000, aboutissant à la suppression des sérologies virales prétransfusionnelles sys-tématiques. Environ 60 % des effets indésirables de grade 3 ou 4 déclarés en 2009 sont survenus chez des patients de plus de 60 ans et 24 % chez des patients de plus de 80 ans. Les effets indésirables receveurs concer-naient dans près de la moitié des cas des patients de plus de 65 ans, avec en premier lieu l’apparition d’anticorps irréguliers (1 800 cas), une réaction fébrile non hémolytique (1 508 cas), une allergie (1 362 cas). On notait également 316 cas d’incompatibilité immunologique, 267 cas de surcharge volémique (avec une sous-déclaration très probable) et 42 cas de TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury ou syndrome de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnel). Sur 8 décès, les 4 cas de décès d’imputabilité 3-4 concernaient 1 TRALI, 1 allergie, 1 incom-patibilité immunologique JK1, 1 purpura post-transfusionnel, avec un âge moyen de 70 ans. Par ailleurs, certaines études ont analysé les com-plications liées à la transfusion en réanimation. Une étude rétrospective sur la transfusion peropératoire portait sur 10 100 patients âgés de moins de 65 ans en moyenne et opérés de chirurgie non cardiaque. En analyse multivariée, la transfusion était associée au risque de décès (OR = 1,29, 95 % IC 1,03-1,62), de complications respiratoires (OR 1,76, 95 % IC 1,48-2,09), de sepsis (OR 1,43, 95 % IC 1,21-1,68) de complications thromboemboliques (OR = 1,77 95 % IC 1,32-2,38) et de complica-tions de cicatrices (OR 1,87 95 % IC 1,47-2,37) [42]. Une autre étude prospective observationnelle monocentrique portait sur le risque d’infec-tions nosocomiales chez les patients transfusés en réanimation. À partir de 2 085 patients (âge moyen 60 ± 19 ans, taux de transfusion 21,5 %), 449 patients transfusés étaient comparés à 1 636 patients non transfusés. Le nombre de CG était indépendamment associé à la survenue d’infec-tion nosocomiale (OR 1,097 ; 95 % IC 0,28-1,171 ; p = 0,005). Le taux d’infections nosocomiales chez les patients transfusés était de 14,3 % vs 5,8 % (p < 0,0001), représentées essentiellement par des pneumopathies (41 % de toutes les infections) [51]. Ces données étaient confortées par


22les résultats de la méta-analyse qui rapportait une diminution du risque d’infection en utilisant le régime transfusionnel restrictif comparé au ré-gime libéral [47].

Recommandations des sociétés savantes

En 2011, D. Spahn insistait dans un éditorial sur la question perti-nente actuelle : « Can we take the responsability to continue today’s wides-pread transfusion practice » [52].En 2002, l’Afssaps publiait des recommandations sur la transfusion [48], en insistant sur les capacités limitées d’adaptation en présence d’une ané-mie aiguë chez le sujet âgé, insuffisant cardiaque ou respiratoire. En post-opératoire, comme en réanimation (grade B), un seuil transfusionnel de 8 g/dL était recommandé, suggérant de « soit adapter les traitements et la surveillance au niveau d’hémodilution, soit adapter le niveau d’hémodilu-tion aux possibilités de la thérapeutique et de la surveillance ». Dans le cas de l’IDM, du SCA ou de l’insuffisance ventriculaire gauche, un seuil de 10 g/dL était recommandé. En l’absence de pathologie aiguë, un seuil de 8 g/dL était recommandé chez le coronarien.En 2006, l’American Society of Anesthesiology recommandait de trans-fuser pour un taux d’Hb < 6 g/dL, précisant que la transfusion était rarement nécessaire au-delà de 10 g/dL. Entre 6 et 10 g/dL, la décision de transfusion devait être basée sur l’indication d’ischémie d’organe, le risque de saignement supplémentaire, le statut volémique, et la suscepti-bilité du patient aux complications d’une oxygénation inadéquate [53].

Alternatives à la transfusion

En raison des risques liés à la transfusion, la recherche d’alternatives (érythropoïétine (EPO)) à son recours a fait l’objet de différentes études. En 2002, une étude a porté sur 1 302 patients (âge moyen 51 ans) de réanimation, randomisés pour recevoir de l’EPO 40 000 UI à J3 puis 3 fois par semaine pour 3 à 4 semaines versus placebo. Le critère princi-pal portait sur l’indépendance transfusionnelle. Les patients sous EPO recevaient moins de transfusion (50,5 % vs 60,4 %, p < 0,001 et OR 0,67 95 % IC 0,54-0,83) avec un bénéfice apparaissant au bout de la première semaine. Il n’était pas rapporté d’effet sur la mortalité [54]. La même équipe publiait en 2007 une étude randomisée sur 1 460 patients (âge moyen 50 ans) de réanimation médicale, chirurgicale ou traumato-logique comparant l’EPO alpha 40 000 UI/semaine vs placebo. Il n’était pas rapporté d’effet sur le critère principal (nombre de patients transfu-sés) mais une augmentation des événements thrombotiques (RR 1,41 95 % IC 1,06-1,86) [55]. Plus récemment, Kateros et al. ont comparé dans une étude non randomisée, placebo et EPO (EPO 20 000 UI/j pour 10 jours à partir du jour du traumatisme) en période péri-opératoire de fracture du col du fémur. Sur 79 patients (âge moyen 78 ans (67-96)),


les auteurs ont rapporté, une diminution du recours à la transfusion liée à l’EPO [56]. Enfin, dans le cadre du SCA STEMI, Najjar et al. dans l’étude prospective randomisée REVEAL (Reduction of Infarct Expansion and Ventricular Remodeling with Erythropeitin After Large Myocardial In-farction) évaluaient la tolérance et l’efficacité (avec pour critère princi-pal la taille de l’infarctus) d’une dose unique d’epoetin � (60 000 UI) vs placebo administrée dans les quatre jours suivant la reperfusion chez 222 patients (âge moyen < 60 ans). D’une part, il n’était pas rapporté d’effet bénéfique sur la taille de l’infarctus, et l’étude des patients de plus de 70 ans suggérait même une augmentation de la taille dans le groupe EPO. D’autre part, le critère composite (décès, infarctus du mycarde, ac-cident vasculaire cérébral ou thrombose de stent) était plus fréquemment observé dans le groupe EPO sans que cette référence ne soit significative (p = 0,504) [57].

Conclusion

L’anémie est une pathologie associée à un mauvais pronostic chez le patient âgé, fréquente en réanimation. Les données sont rares en réani-mation, mais en période péri-opératoire ou dans le cadre des SCA, la valeur pronostique péjorative pour certaines valeurs seuils demeure dans cette classe d’âge. Le bénéfice de la transfusion ne repose sur aucune étude propre à cette population, en réanimation, et les effets secondaires doi-vent clairement faire évaluer le rapport risque-bénéfice de la décision de transfuser.

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313

Tentative de suicide et psychiatrie

de la personne âgée

S. MOUCHABAC

Introduction

Il est aujourd’hui reconnu que les sujets de plus de 65 ans constituent une population à risque pour le suicide comparé aux autres tranches d’âge. En effet, les données dont nous disposons montrent que les tentatives de suicide chez le sujet âgé s’accompagnent d’une létalité extrêmement élevée : on rapporte un décès pour 2 à 4 tentatives de suicide [1], alors qu’en popu-lation générale on estime qu’il existe un décès pour 10 à 40 tentatives [2].Aussi, lorsqu’un sujet âgé est admis en réanimation au décours d’une tentative de suicide, ou s’il exprime des idées suicidaires et enfin présente des facteurs de risque de passage à l’acte auto-agressif, il est impératif de proposer des stratégies d’évaluation et de prise en charge adaptées du fait des risques associés à ces comportements.Il existe des méthodes de prévention de ce risque qui font l’objet de recommandations élaborées par les autorités de santé en France.

Données épidémiologiques du suicide du sujet âgé

L’organisation mondiale de la santé estime que le nombre annuel de suicide est d’environ 1 million de morts par an sans distinction de tranche d’âge. La mortalité annuelle en France est donc d’environ 17,5 décès pour 100 000 personnes. En population générale, le suicide se classe au dixième rang de mortalité toutes causes confondues : il représente ainsi 1,5 % des décès [3].Les taux varient selon les pays, voire les régions : ces variations s’expli-quent par l’influence de nombreux facteurs tels que le sexe, l’âge, l’ethnie mais aussi du mode de recueil des données. En effet, on constate que le taux pour 100 000 habitants varie de 1 % à 42 % selon les pays.

23

S. Mouchabac �Département de psychiatrie et psychologie médicale

Hôpital Saint-Antoine

184, rue du Faubourg-Saint-Antoine

75012 Paris


23À partir de ces données épidémiologiques, si l’on s’intéresse à des sous-populations plus spécifiquement, on retrouve une surreprésentation des sujets de plus de 65 ans : certains travaux aux États-Unis montrent que le taux de suicides accomplis chez les caucasiens mâles âgés serait de 48,7/100 000 habitants, alors qu’il est de 11/100 000 pour la popula-tion totale [4]. D’autres données récentes montrent qu’en Amérique du Nord, le taux de suicide est de 14,43/100 000 pour les sujets de plus de 65 ans quel que soit le sexe [5] (données CDC) : même si le taux de suicide est globalement comparable aux autres tranches d’âge (avec un pic cependant vers 30 ans), cette population possède le ratio nombre de suicides/nombre de tentatives de suicide le plus élevé. C’est donc la létalité importante qui caractérise la gravité du problème chez les patients de plus de 65 ans.Cependant, du fait de l’amélioration des systèmes de soins et des aides sociales, des campagnes de dépistage et de prévention, on a constaté que les taux de suicide ont diminué pendant le xxe siècle. L’expérience montre pourtant que ces stratégies de prévention doivent être appliquées de manière constante, au risque de voir leur efficacité diminuer [6].

Sémiologie

Idées suicidaires

L’idée suicidaire est la représentation que se fait un individu du re-cours au suicide comme solution possible à une situation qu’il estime in-satisfaisante ou comme méthode radicale pour arrêter sa souffrance. Des études de corrélations permettent d’affirmer que 80 % des sujets qui font une tentative de suicide ou se suicideront ont exprimé des idées suici-daires dans les mois qui précèdent leur geste. La présence d’idées de mort doit donc être considérée comme un facteur de risque pour le suicide et ne peut être banalisée, en particulier chez le sujet âgé.Chez les personnes de plus de 65 ans, on sait que l’existence d’idées suicidaires est le plus souvent associée à une pathologie psychiatrique caractérisée (en particulier la dépression) [6]. Enfin, l’absence d’un envi-ronnement social efficient et la perte d’autonomie sont des facteurs signi-ficativement associés aux pensées de mort [7].

Crise suicidaire

Les passages à l’acte auto-agressif de type suicidaire s’intègrent classi-quement dans un contexte que l’on nomme la crise suicidaire : c’est un état au cours duquel l’idéation suicidaire devient envahissante, avec un contenu des idées suicidaires qui se modifie pour aboutir parfois au pas-sage à l’acte. Cette période peut s’étaler sur plusieurs semaines. Il s’agit,

Tentative de suicide et psychiatrie de la personne âgée 315

selon la définition de la Haute autorité de santé « d’une crise psychique dont le risque majeur est le suicide » [9].On considère pourtant que c’est un état réversible qui correspond à une rupture d’équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son envi-ronnement, dont l’expression va être très variable selon les sujets et les conditions environnementales. Elle se déclenche quand les stratégies d’adaptation d’un individu ne sont plus opérantes et se traduisent par un sentiment d’échec, voire d’impasse, contre lequel le suicide apparaît comme une situation pouvant mettre fin à la douleur psychique.Durant la crise suicidaire, les pensées de mort peuvent évoluer vers des formes plus explicites, mais réciproquement voir leur contenu diminuer en intensité : elles s’expriment de manières très différentes, activement ou passivement et vont d’assertions simples sur l’absence de sens à la vie (« la vie ne vaut pas d’être vécue »), ou sur la mentalisation de sa propre dis-parition (« si je n’étais plus là, cela règlerait tous nos problèmes »), puis la rumination des idées morbides (« j’y pense continuellement ») jusqu’à la planification précise d’un passage à l’acte avec un scénario plus construit (« j’ai prévu de me pendre »). Le passage à l’acte est alors imminent et, souvent, un évènement peut précipiter sa survenue.La crise suicidaire revêt des aspects différents selon l’âge et, très fréquem-ment, elle est plus difficile à mettre en évidence chez le sujet âgé : – d’une part, les idées suicidaires sont plus rarement évoquées ou bien

sont banalisées par le sujet et son entourage ; – d’autre part, les manifestations comportementales sont souvent au pre-

mier plan, telles que le repli psychoaffectif, la perte des centres d’intérêt habituels et qui s’inscrivent classiquement dans des tableaux dépressifs caractérisés : elles peuvent biaiser l’évaluation de la crise suicidaire.

Tentative

Il s’agit, dans sa définition contemporaine, d’un acte auto-agressif par lequel le sujet va mettre en jeu sa vie de manière consciente mais qui va sur-vivre à son geste. L’intentionnalité ou la détermination de mort varie selon les individus et le moyen utilisé peut être à l’origine d’une sous-estimation du risque (gestes avec une faible létalité potentielle, conduites symboliques de suicide ou « équivalents suicidaires » considérées comme « moins graves »).

Comportements autodestructeurs indirects

Certains auteurs rattachent les « comportements autodestructeurs in-directs » aux conduites suicidaires. Ils s’apparentent à des situations qui augmentent le risque de décès de manière indirecte. La personne peut être consciente ou inconsciente des risques associés à ces comportements (par exemple en cas de démence), mais on peut supposer que pour certains in-dividus, il s’agit d’une forme de conduite suicidaire (refus d’alimentation ou d’hydratation, refus actif des traitements médicaux) [10, 11].


23Suicide

Le mot suicide est dérivée du latin sui, « soi » et cidium, « acte de tuer ». C’est donc l’acte délibéré de mettre fin à sa propre vie (on emploie souvent dans le domaine médical le terme d’autolyse).Émile Dürkheim l’a défini en 1897 comme « la fin de la vie, résultant directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif de la victime elle-même, qui sait qu’elle va se tuer » [12]. Le sujet décédé par suicide est appelé « suicidé », alors que celui qui commet une tentative est dit « suicidant ».

Facteurs de risque de suicide

Définition

La notion de facteurs de risque ou facteurs prédictifs du suicide mé-rite une attention particulière car, dans une logique préventive, l’identi-fication de tels facteurs est fondamentale. En effet, on considère comme étant prédictif ce qui « permet de prévoir » et, en médecine, ce terme est relatif à la branche des maladies et malformations fœtales.D’une façon générale, une loi prédictive détermine des conditions et un résultat : si les conditions sont observées, alors le résultat le sera aussi. En premier lieu, il faut proposer une distinction entre les facteurs dits « corrélés » et les facteurs de risque à proprement parler. Les facteurs cor-rélés sont associés à la survenue d’un trouble, mais comme ils ne le pré-cèdent pas, on ne peut alors parler de véritable facteur de risque. Dans le domaine de la psychiatrie, les études mettent très fréquemment en évidence des facteurs corrélés aux troubles mais cette corrélation ne sera pas équivalente à l’identification d’un facteur de risque spécifique. Aussi, une association statistique ne signifie pas une association causale. Ainsi, au sein des facteurs de risque, on distingue les facteurs de risque dits « variables », c’est-à-dire ceux qui peuvent être modifiés par les caractéris-tiques du sujet (poids, âge…) ou bien par une intervention (traitement, psychothérapie) et les facteurs de risque « fixes » (sexe, ethnie, caracté-ristiques génétiques) [13]. On en déduit pourquoi cette typologie des facteurs de risque implique des interventions différentes.

Modalités d’évaluations

Nous disposons d’études à bon niveau de preuve qui permettent de mieux identifier les facteurs liés au risque de tentative de suicide, mais aussi au risque de suicide.D’un point de vue épidémiologique, l’analyse des facteurs de risque des tentatives de suicide est moins compliquée à effectuer que dans le cadre


du suicide : les sujets peuvent être interrogés sur leur histoire récente, avec une évaluation plus précise des troubles éventuellement associés et du contenu de leur pensées lors du passage à l’acte.La majeure partie des caractéristiques cliniques des sujets suicidés pro-vient des « autopsies psychiques » qui reposent sur une collecte d’infor-mations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés, incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événe-ments ayant précédé la mort de l’individu. Elles sont soumises à plusieurs biais de recueil, mais la méthodologie a beaucoup évolué ces dernières années. Par conséquent, la validité des données obtenues est aujourd’hui considérée comme meilleure.

Facteurs environnementaux

Changement de statut social et institutionnalisationLe passage à la retraite qui s’accompagne d’une part d’une diminution

des ressources et d’autre part d’une modification du statut social de l’in-dividu constitue l’un des événements de vie qui peuvent altérer l’image de soi en termes de dévalorisation et s’accompagnent du sentiment fréquent de ne plus être « utile à la société ».De même, le passage en institution (maison de retraite, long séjour médi-calisé), situation souvent associée à des impératifs médicaux (perte d’au-tonomie ou pathologie somatique), s’ajoute au vécu traumatique pour certaines personnes. La modification brutale de l’environnement du sujet, avec la perte de nombreux repères affectifs, peut aboutir à un pas-sage à l’acte suicidaire [14].L’évolution de notre société entraîne un éclatement des structures fami-liales dont les sujets âgés sont le plus souvent les victimes. Cependant, on ne considère pas sur le même plan les personnes dont le choix est de vivre seul (choix de la personne) et le sentiment de solitude qui, pour d’autres individus, est un sentiment d’isolement que l’on retrouve chez les veufs, les célibataires et ceux souffrant d’un handicap.Ainsi, la perte d’un conjoint est un événement traumatique pour toute personne, mais il n’apparaît pas comme un facteur spécifique de suicide chez le patient âgé comparé aux autres tranches d’âge (sauf en cas de deuil pathologique lorsqu’il persiste plus d’un an, où le risque de suicide est majoré, mais l’existence d’une dépression associée constitue un probable facteur confondant, puisqu’elle conditionne en grande partie le risque de passage à l’acte) [15].

Modifications des rapports familiauxEn cas de perte d’autonomie, l’entourage du patient peut être amené à

être impliqué dans sa prise en charge. Ce changement de statut hiérarchique est souvent considéré comme une régression et peut s’accompagner d’af-


23fects dépressifs (sentiment d’inutilité, dévalorisation, culpabilité), le suicide apparaît alors comme un moyen de régler ce problème. Des travaux qui étudient plus précisément la nature des relations interpersonnelles et fami-liales constatent que l’existence de conflits familiaux représente un facteur de risque majeur pour le suicide, alors que chez les sujets jeunes, ce sont les problèmes économiques qui sont plus prédictifs du passage à l’acte [16, 17].

Conflits interpersonnelsOn considère que le réseau social fonctionne comme un « tampon »

vis-à-vis des stresseurs environnementaux [18]. Or, s’il peut être protec-teur pour certains, le réseau social peut produire un effet délétère pour d’autres individus : lorsqu’il est considéré comme insuffisant (ressenti d’un déficit des interactions, perception d’un manque de soutien), ou vécu comme une source de problèmes interpersonnels, pouvant être éva-lués comme des situations menaçantes pour la stabilité du sujet [19].En effet, dans un système relationnel idéal, le soutien est donné à l’autre sans conditions et sans retour attendu alors que, dans la réalité, il est modulé par le degré d’interdépendance entre les différents partis. Il existe bien souvent une dimension subjective quant à la perception du soutien que le sujet âgé estime nécessaire : il peut alors être surestimé (surtout si le patient souffre d’une maladie somatique induisant une dépendance importante), ce qui se traduit par des conflits interpersonnels fréquents.La modification quantitative et qualitative des relations interpersonnelles, ainsi que la réduction de l’environnement social se traduisent souvent par un sentiment d’abandon. Ce type de perception contribuerait au risque de passage à l’acte suicidaire [20].Dans ces situations, on retrouve plus d’idées suicidaires et de suicides accomplis [21, 22], la perception d’un soutien social insuffisant est retrou-vée de manière constante dans les autopsies psychiques du suicidé [15].Toutes ces situations constituent donc un faisceau de facteurs environne-mentaux pouvant favoriser le passage à l’acte.

Données psychiatriques

Épisode dépressif majeur

On estime qu’entre 71 et 95 % des suicidés de plus de 65 ans avaient une pathologie psychiatrique caractérisée au moment de leur mort : la dé-pression apparaît comme étant le diagnostic le plus fréquemment retrouvé dans les études (dans 54 à 87 % des cas). Les troubles dépressifs récurrents (au moins 3 épisodes dépressifs en 4 ans) ont le risque relatif de suicide le plus élevé (RR = 162,4 ; IC 19,9-1 326,5) [23]. La durée de l’épisode index est aussi liée au risque qui augmente conjointement à celle-ci.L’abus ou la dépendance à l’alcool participe moins au risque que chez le sujet jeune, même si l’on retrouve une association significative. La létalité


des gestes est liée au caractère désinhibiteur de ces substances d’une part et des moyens du suicide (l’utilisation associée de l’alcool et d’une arme à feu par exemple).Par ailleurs, au sein d’une population de patients âgés souffrant de trouble de l’humeur, des auteurs ont étudié les facteurs démographiques et sympto-matiques qui étaient associés au souhait des patients d’être réanimés en cas de problème cardiovasculaire urgent (« testament médical »). Les patients déprimés ayant des idées suicidaires étant significativement moins enclins à demander une réanimation que ceux sans idées suicidaires (66 % n’en souhaitaient pas), ce qui suggère bien que la dépression associée à des idées suicidaires altère les capacités objectives de choix des patients et qu’il ne faut pas les confondre avec des décisions personnelles ou philosophiques [24].On doit donc retenir que cette population est particulièrement exposée au sous-diagnostic de dépression, sachant qu’une prise en charge inadap-tée aura nécessairement des conséquences délétères.La dépression n’est pas rare puisque jusqu’à 4 % des patients de plus de 65 ans présenteraient une dépression caractérisée sachant qu’on peut en observer plus du double pour la tranche d’âge 75-85 ans et selon certaines études près d’un patient sur 4 de plus de 85 ans serait touché.La manière dont s’exprime le trouble peut être différente comparée aux sujets plus jeunes et, de ce fait, augmenter le risque de diagnostic erroné ou de sous-diagnostic. La tristesse, le manque d’envie, la tendance au retrait et à l’isolement existent, mais souvent on observera plus spécifique-ment une anxiété majeure, des plaintes somatiques surtout douloureuses (chez 2/3 des sujets) qui ne persistent pas la nuit, voire des troubles du comportement : irritabilité, agressivité, avec de l’opposition associée par-fois à des idées délirantes (thèmes de persécution ou hypochondriaques).Par ailleurs, les patients se plaignent de troubles cognitifs (mauvaise per-formance de la mémoire, de l’attention) qui peuvent donner des tableaux cliniques d’allure confusionnelle ou pouvant être confondus avec une démence débutante.La dépression du sujet âgé est donc fréquente et, par ses particularités, on estime que près de 40 % des épisodes dépressifs ne sont pas diagnostiqués chez ces patients et que seulement 10 à 20 % des épisodes seraient traités de façon appropriée après le diagnostic [25].

Trouble de la personnalité chez le sujet âgé

Plusieurs auteurs ont retrouvé des liens entre le suicide et des traits de personnalité : des caractéristiques telles que la rigidité, l’hostilité, l’in-dépendance et la timidité semblent plus associées. Certains traits obses-sionnels et anxieux sont aussi constatés chez les patients ayant fait des tentatives de suicide ou des suicides [15]. De façon plus générale, les individus qui présentent des réponses affectives et hédoniques diminuées sont moins tournés vers l’extérieur : on suppose alors qu’ils vont moins rechercher activement de l’aide en cas de besoin, et par conséquent ne sont pas reconnus comme des sujets à risque [26].


23Autres entités cliniques

La schizophrénie et les psychoses chroniques non dissociatives (para-noïas, paraphrénies ou psychoses hallucinatoires chroniques) sont asso-ciées au suicide avec un risque relatif cependant plus faible que chez le sujet jeune.Enfin, même si l’on considère qu’il existe des différences entre les facteurs de risque de suicide et ceux de la tentative de suicide, il apparaît que l’an-técédent de tentative de suicide est un facteur prédictif important pour le suicide même : les données issues des méta-analyses mettent en évidence une multiplication par 40 du risque de décès par suicide en cas d’intoxi-cation médicamenteuse volontaire antérieure [27]. De plus, les études prospectives retrouvent des taux de suicides qui vont de 7 à 12 % à deux ans de la tentative de suicide index, risque qui peut par ailleurs perdurer sur la vie entière [28, 29].

Pathologies somatiques

La prévalence élevée des pathologies somatiques chez les personnes âgés et leur impact connu sur la qualité de vie ont fait longtemps penser qu’ils pouvaient contribuer au risque de suicide, alors qu’aujourd’hui, on considère qu’ils sont plutôt corrélés et non causaux. Cette assertion ancienne reposait sur des études corrélationnelles non contrôlées dans le cadre d’autopsies psychiques où l’on retrouvait une association entre le suicide et les pathologies organiques dans 70 % des cas.Pourtant, en utilisant des méthodologies plus valides, on estime que le poids des maladies somatiques dans le déclenchement du suicide est plus important au sein des tranches d’âge plus jeunes. Enfin, dans les analyses multivariées, il apparaît que l’association à des maladies mentales, en par-ticulier la dépression, est très fréquente et relativiserait le risque associé à la maladie physique seule. Il semble que le risque soit plus significatif pour les pathologies somatiques graves (morbidité élevée telles que les cancers, les maladies du système nerveux central et les pathologies cardio-vasculaires) [16, 30], bien qu’il existe des études négatives [31].De même, certains auteurs évoquent l’aspect cumulatif du risque en fonction du nombre de pathologies associées (effet qui augmente quasi linéairement) [32]. On peut donc supposer que la maladie somatique soit la cause d’une dépression qui augmente secondairement le risque de suicide : il s’agirait donc d’un facteur appelé médiateur.

Implications cliniques et pratiques

Si l’on considère que certains facteurs sont fixes (âge, sexe, origine ethnique), alors ils vont plus contribuer aux stratégies de dépistage (dé-finir des populations cibles), alors que d’autres qui sont dits variables


peuvent par conséquent être modifiés par une intervention. Ces derniers (trouble psychique, association avec une pathologie somatique ou événe-ments spécifiques de vie) sont directement accessibles aux stratégies de prévention.Le risque attribuable dans la population (RAP) mesure, pour l’ensemble de la population, l’excédent de risque attribuable à une certaine exposi-tion. Il donne en proportion la diminution du taux d’incidence de l’évé-nement dans toute la population si l’exposition à un facteur de risque « confirmé » était supprimée.Dans son analyse, Beautrais [31] montre que la présence d’un trouble de l’humeur contribue à un RAP de 74 %, ce qui implique que la réduction de la prévalence des troubles de l’humeur chez les sujets âgés aurait un impact majeur sur la prévention du suicide : il la considère donc comme une cible importante.De même, la qualité du réseau social contribuerait à un RAP de 27 %, ce qui justifie les interventions spécifiques dans ce champ.Plusieurs niveaux d’intervention sont alors envisagés pour la prévention du suicide [14, 33] : – chez les sujets qui ont des symptômes détectables ou des facteurs de

risques directs pour le suicide tels qu’ils ont été évoqué précédem-ment. Les objectifs de la prévention reposent sur le traitement de ces facteurs spécifiques, afin d’éviter l’évolution vers un trouble favorisant l’expression d’un comportement suicidaire. Ceci passe par une inten-sification du dépistage et du traitement de ces facteurs ;

– chez les sujets asymptomatiques ou présymptomatiques ayant des facteurs de risques pour une pathologie mentale ou des facteurs de risque mineurs pour le suicide. On favorisera les actions préventives (conserver un réseau social actif, faciliter l’accès aux soins médicaux et psychiatriques) ;

– en population générale, non plus sur la base de facteurs de risque individuels, on cherchera à prévenir la morbi-mortalité du suicide en réduisant les risques et en favorisant les facteurs protecteurs. Les campagnes d’information, la formation des acteurs médicaux sont des points importants, mais on considère que la restriction aux moyens létaux de suicide est aussi fondamentale.

Chez le patient en réanimation, les deux premières stratégies sont le plus souvent indiquées.

Évaluation du risque suicidaire

On va différentier l’évaluation du risque à court terme de suicide de l’évaluation du risque à long terme (dans les mois ou années à venir).Dans ce chapitre, nous nous intéresserons donc aux stratégies à court terme qui correspondent aux situations rencontrées en réanimation.


23L’objectif principal de cette étape consiste à apprécier le niveau de per-turbation du sujet afin de déterminer l’imminence et la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire.L’évaluation du potentiel suicidaire repose donc sur trois axes : – la recherche de facteurs de risque et leur quantification ; – l’évaluation du degré d’urgence ; – la dangerosité potentielle du geste (moyens létaux à disposition).

Cette triple évaluation (Risque, Urgence, Dangerosité) offre un moyen formalisé pour apprécier le potentiel suicidaire et différentier les situa-tions (par exemple : risque élevé, urgence moyenne, dangerosité faible).Elle doit donc être réalisée dans des conditions optimales et il faut s’as-surer que l’entretien soit contributif sur le plan du recueil des informa-tions, c’est-à-dire que l’état cognitif du patient permette une évaluation clinique « fine ». Ainsi, quelqu’un qui peut communiquer n’est pas néces-sairement interrogeable dans cette optique, car les troubles de la mémoire et de l’attention sont liés : – à la ½ vie des molécules qui peut être augmentée (pharmacocinétique

modifiée chez le sujet âgé) ; – aux effets cognitifs des psychotropes plus importants chez ces patients.

Pour une analyse ou un dépistage efficace des idées suicidaires et du risque associé, on ne doit pas exprimer de réticences à faire verbaliser le patient à propos de ses pensées de mort (il existe souvent une « fausse pudeur » à aborder le sujet, avec la crainte de déclencher ou d’aggraver les idées suici-daires en faisant parler le patient, ce qui est une croyance erronée). Il faut établir un lien de confiance, point qui peut nécessiter un certain temps et qui conforte l’idée que l’évaluation ne doit pas se faire trop rapidement.Surtout, on doit amener le patient à ne plus concevoir le suicide comme la solution unique à sa souffrance psychique et lui évoquer les différentes étapes nécessaires à sa reconstruction.On doit bien sûr favoriser le travail de réseau chez ces patients en impli-quant le médecin référent, les travailleurs sociaux, les services spécialisés (réanimation et psychiatrie) et surtout l’entourage (qu’il soit familial ou institutionnel).Sur le plan pharmacologique, il n’y a pas nécessairement d’urgence à introduire un traitement psychotrope spécifique. Celui-ci sera adapté à la situation après une évaluation poussée par les équipes spécialisées (psy-chiatrie et/ou gériatrie).

Facteurs de risque

Les facteurs de risques permettront d’estimer de manière cumulative le risque global de suicide qui sera jugé faible, moyen ou élevé en fonction de l’importance de leur valeur prédictive telle qu’elle a été décrite précé-demment. Les facteurs de risque habituels du risque de suicide seront donc recherchés, mais chez le sujet âgé certains auront un poids plus important : on retiendra donc l’existence d’un trouble de l’humeur et


l’existence d’un réseau social de faible qualité (ou estimé comme tel par le patient), comme facteurs de risque plus spécifiques.Comme nous l’avons vu, la dépression est un élément à rechercher sys-tématiquement. Des outils spécifiques de dépistage ont été élaboré : on peut s’aider de la version brève de la Geriatric Depression Scale qui a été construite à partir d’une échelle spécifique de dépression du sujet âgé, possède de bonnes propriétés psychométriques et est validée en français [34]. Cependant, elle sert au dépistage et ne peut permettre de porter le diagnostic de dépression : en ce sens, en cas de score évocateur, elle devra être complétée par un entretien spécialisé.Sa passation est simple, puisqu’il suffit de poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre, il doit se situer dans le temps qui précède (au mieux une semaine) et non pas dans la vie passée ni dans l’instant présent. Les réponses sont sous la forme oui/non et sont cotées par 1 ou 0. Un score total égal ou supérieur à 1 étant associé à une très forte probabilité de dépression (à l’inverse, un score de 0 est associé à une forte probabilité d’absence de dépression) (tableau I).

Tableau I – Mini GDS d’après [34].

1 Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? Oui = 1 Non = 0

2 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Oui = 1 Non = 0

3 Êtes-vous heureux(se) (ou bien) la plupart du temps ? Oui = 1 Non = 0

4 Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? Oui = 1 Non = 0

Degré d’urgence suicidaire

Par « degré d’urgence », on entend l’évaluation des idées suicidaires qui va permettre de déterminer où se situe l’individu par rapport au processus suicidaire et d’apprécier l’imminence du geste (simples idées noires, envahissement, rumination ou planification du suicide). On re-cherchera aussi d’éventuels facteurs précipitant et l’on appréciera l’état émotionnel du patient.Des questions simples doivent être posées devant des modifications du comportement ou des symptômes de la lignée dépressive, elles vont per-mettre d’explorer le contenu des idées suicidaires : – « Vous êtes-vous senti si triste dernièrement au point de penser à la

mort ou à mourir ? » – « Avez-vous pensé récemment que la vie ne vaut pas la peine d’être

vécue ? » – « Avez-vous pensé à vous faire du mal ? ».

On considère qu’il existe trois degrés d’urgence qui permettront de gui-der la prise en charge : faible, moyen, élevé (tableau II).


23Tableau II – Degré d’urgence suicidaire. D’après [9].

Urgence faible

On retrouve une recherche active de solutions pour résoudre ses difficultés.Le patient maintient un désir de communication.Les idées de suicides sont présentes sans scénario élaboré.Les projets à court terme sont conservés.L’équilibre émotionnel est globalement préservé

Urgence moyenne

Les idées suicidaires sont plus envahissantes, envisagées comme une des solutions principales pour faire cesser sa souffrance.L’intentionnalité suicidaire est nette, mais l’application du scé-nario est différée ou reportée.L’expression de la souffrance est exprimée directement ou indi-rectement et nécessite une intervention (aide extérieure).Elle a besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.

Urgence élevée

Les perturbations émotionnelles sont franches (détachement, rationalisation, agitation).La planification du geste est précise : date et heure, moyen.La détermination est nette.Accès direct à un moyen létal de suicide (arme, médicaments, etc.).

Dangerosité

Pour apprécier la dangerosité potentielle, il faut prendre en compte la létalité du scénario envisagé (moyens mis en œuvre et à disposition). Pen-dant l’hospitalisation en réanimation, du fait de la surveillance médicale accrue, l’accès aux moyens dangereux est théoriquement limité.Lorsque le patient est à son domicile (ou sans surveillance), on devra surveiller l’accès aux produits toxiques dans l’environnement du patient. Cependant, il faut considérer que des moyens modérément dangereux chez un sujet jeune vont être plus létaux chez le sujet âgé du fait de leur fragilité plus importante (existence de maladies somatiques), ou du risque d’intoxication ou d’interaction pharmacologiques des traitements médi-caux à disposition (cardiotropes, anticoagulants, antidiabétiques, etc.).Parmi les moyens utilisés, on constate que l’usage des armes à feu est très courant aux États-Unis en 2004, leur utilisation était retrouvée dans 57 % des cas chez les hommes et 32 % des cas chez les femmes mais, chez les sujets de plus de 65 ans, 75 % utilisaient des armes à feu [5]. Ces chiffres élevés sont en partie expliqués par la législation sur les armes en Amérique du Nord.D’autres moyens violents sont aussi répertoriés tels que la pendaison qui est fréquemment utilisée (plus chez l’homme), la défenestration ou la noyade : ils sont aussi fréquents, surtout en association avec d’autres moyens, qui augmentent la létalité des gestes (par exemple, médicaments et alcool à visée désinhibitrice). Ces aspects soulignent l’intensité du désir de mort et le caractère radical du passage à l’acte chez le sujet âgé [35].


Proportionnellement, les surdosages volontaires sont moins fréquents chez le sujet âgé que dans les tranches d’âge inférieures, pourtant ces patients ont un accès facilité aux médicaments (polyprescriptions cou-rantes) et sont plus vulnérables aux effets létaux des molécules.Des auteurs ont comparé au sein de deux populations (18-59 ans vs 60 ans et plus) les classes de médicaments qui étaient plus impliquées dans les décès par intoxication volontaire sur une période de 15 ans. Il apparaît que, dans le premier groupe, les antidépresseurs, les analgésiques, les anti-psychotiques ainsi que les thymorégulateurs sont plus représentés. Alors que chez les plus de 60 ans, les benzodiazépines et les barbituriques sont significativement plus représentés, bien que ces derniers soient beaucoup moins prescrits ces dernières années [36].

Conclusion

Chez les sujets de plus de 65 ans, les tentatives de suicide s’accompa-gnent d’une létalité très élevée par rapport aux autres tranches d’âge. Les conditions environnementales telles que les modifications des rapports sociaux et des conflits interpersonnels, l’existence d’une dépression carac-térisée sont des facteurs de risque spécifiques chez ces patients.La crise suicidaire est donc une période « sensible » sur le plan des risques et l’évaluation doit être rigoureuse : le plan proposé par la Haute autorité de santé permet de « matérialiser » le risque sous une forme pragmatique (score RUD : Risque, Urgence, Dangerosité). Cette approche permet d’adapter les décisions thérapeutiques aux situations rencontrées.Le rapport à la mort n’est pas comparable à celui du sujet plus jeune, ce qui explique le caractère souvent radical et déterminé des gestes qui conduisent ces patients en réanimation. On doit cependant considérer que, dans la majeure partie des cas, il s’agit d’une situation aiguë, poten-tiellement réversible en cas de prise en charge adaptée.

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329

Neuroréanimation et sujets âgés

B. CHOUSTERMAN, D. PAYEN, R. PIRRACCHIO

Introduction

Le vieillissement de la population, parallèlement à l’augmentation de l’espérance de vie, est une donnée démographique constante dans tous les pays industrialisés [1, 2]. L’allongement de la durée de vie conduit à discuter d’entreprendre des traitements réservés à des patients plus jeunes chez les sujets âgés voire très âgés. Les domaines de la neurologie et de la neurochirurgie sont à ce titre révélateurs de ce type de questionnement.Le préalable à la discussion des indications de prise en charge des sujets âgés neurolésés concerne : – la prise en compte de la physiologie du vieillissement avec les modifi-

cations éventuelles des objectifs thérapeutiques ; – les critères pertinents d’évaluation du pronostic chez les sujets âgés.

Ce chapitre regroupe les principales étiologies neurologiques aiguës pouvant conduire à la prise en charge en réanimation du sujet âgé, en essayant d’adapter les objectifs thérapeutiques aux particularités créées par le vieillissement neurologique. La notion de pronostic fonctionnel sera abordée, car elle justifie ou non in fine l’intensité de prise en charge de ces patients.

Données démographiques

Bien que la proportion de sujets âgés admis en réanimation ne cesse de croître, les données épidémiologiques concernant les affections neu-rologiques aiguës ou décompensées sont encore rares et peu précises. La

24

B. Chousterman*, D. Payen*, R. Pirracchio** �* Département d’anesthésie réanimation SMUR

Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris

Université Paris-Diderot, Paris 7

** Service d’anesthésie réanimation

Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris

Université Paris 5 Descartes


24première imprécision tient à l’absence de définition consensuelle du sujet âgé, la limite d’âge oscillant entre 65 et 80 ans voire 85 ans.

Motifs d’admission en neuroréanimation

Qu’il s’agisse ou non de la raison d’admission, la défaillance neurolo-gique est fréquente à l’entrée en réanimation du sujet âgé. Ainsi, Somme et al. [3] ont rapporté que près de 30 % des patients de plus de 70 ans admis en réanimation avaient une défaillance neurologique, alors que les diagnostics d’admission comme le coma ou une autre pathologie neuro-logique n’étaient que respectivement de 6,6 % et 5,4 % de ces patients. L’incidence des causes neurologiques d’admission est corroborée par les observations faites par Boumendil et al. [4] qui notent 7 % de causes d’ad-mission neurologiques. Dans cette étude, l’atteinte de l’état de conscience était associée à un doublement du risque de mortalité en réanimation.Les motifs « neurologiques » d’admission en réanimation des sujets âgés sont variés et dépendent beaucoup du type de structure d’accueil : post-opératoire de neurochirurgie, lésions traumatiques, lésions ischémique ou hémorragique, pathologie dégénérative ou encore cause infectieuse. Aux États-Unis et principalement dans les structures de type trauma centers, il semble que les principales causes d’admission en réanimation des patients âgés soient les traumatismes crâniens (TC), les pathologies dégénératives spinales et les tumeurs intracérébrales (tableau I). Concer-nant les motifs d’admission neurologique non chirurgicale, ils semblent relativement proches chez les sujets âgés de ceux rapportés chez les sujets plus jeunes : accidents vasculaires cérébraux ischémiques (50 %), hémor-ragiques (15 %), les hémorragies sous-arachnoïdiennes (5 %), l’épilepsie (12 %), les méningo-encéphalites (6 %) et les intoxications (3 %) [5]).Tableau I – Principales causes neurologiques d’admission en réanimation des sujets âgés. D’après Selman et al. [6].

Pathologies rencontrées en neurochirurgie chez des patients de plus de 65 ans

Pathologie Fréquence

Traumatismes (inclus les hématomes intracrâniens, les HSA et les fractures du crâne)

32 %

Pathologies dégénératives médullaires 23 %

Tumeurs (méningiomes ou glioblastomes) 22 %

Pathologie ischémique cérébrale 7 %

Hydrocéphalie 6 %

Anévrysme intracrânien et/ou MAV 4 %

Hémorragie intracrânienne iatrogène 4 %

Infection 2 %

Neuroréanimation et sujets âgés 331

Traumatismes crâniens chez les sujets âgés

Aux États-Unis, l’incidence des traumatismes crâniens non fatals est d’environ 60 pour 100 000 dans la population générale et augmente de façon vertigineuse à 156 pour 100 000 chez les personnes âges de plus de 65 ans. L’âge avancé (surtout au-delà de 75 ans) est un facteur de risque de mauvais pronostic et le sexe féminin pourrait être un facteur protec-teur [7, 8]. La principale cause de traumatisme crânien chez la personne âgée est la chute (51 %) [9, 10]), qui représente près de 8 % des motifs de consultation aux urgences des sujets âgés (incidence très différente de celle des sujets plus jeunes). La chute est un facteur de risque de récidive pouvant entraîner de nouvelles lésions (les effets des chutes à répétition n’ayant, pour le moment, été que très peu investigués). Les accidents de la voie publique (9 %) [11-13]) sont beaucoup plus rares chez les sujets âgés. Les autres causes sont variées et représentent 18 % des TC (dont un nombre encore mal défini de tentatives de suicide et 1 % d’agressions). Enfin, près de 17 % des TC n’ont pas d’étiologie retrouvée [14]. Selon les études, la mortalité des TC chez les sujets âgés varie de 30 à 80 %, toujours supérieure à celle observée chez des sujets jeunes, pour un même niveau de gravité. Cela peut résulter : – d’un risque trois fois plus élevé de pathologie médicale associée par

rapport au sujets jeunes, pouvant avoir leur influence pronostique directe (hypertension artérielle, syndrome coronarien aigu, diabète, antécédent d’accident vasculaire cérébral, maladie d’Alzheimer) ;

– risques accrus liés aux traitements associés (anticoagulants entraînant des hémorragies (10 % de patients de plus de 65 ans traités par des anticoagulants efficaces [15] ; antihypertenseurs entraînant des hypo-tensions orthostatiques).

Pathologies vasculaires cérébrales chez les sujets âgés

Les pathologies vasculaires cérébrales, qu’elles se manifestent selon un mode ischémique ou hémorragique, constituent une autre cause majeure d’agression cérébrale aiguë chez le sujet âgé pouvant conduire à la réani-mation. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause de morbidité, la 2e cause de démence et la 3e cause de mortalité dans les pays occidentaux. On estime qu’il y a en France près de 150 000 AVC par an toutes classes d’âge confondues [16-19]. Entre 65 et 74 ans, l’inci-dence annuelle est comprise entre 490 et 890 pour 10 000 habitants et de 1 350 à 1 790 pour la décade suivante [16, 17, 20]. Le sexe ratio chez les patients plus jeunes (< 60 ans) souffrant d’un AVC est de 3 hommes pour une femme, mais il a tendance à s’égaliser avec l’âge (fig. 1). La mortalité à un mois est estimée à 20 % tout âge confondu, tandis que, pour les sujets âgés de plus de 85 ans, elle est proche des 30 % [21]. À cinq ans, la mortalité dans cette classe d’âge approche les 60 %, dont la moitié at-tribuable à l’atteinte cérébrale et le reste aux complications secondaires à la pathologie (pneumopathie, embolie pulmonaire) [22]. Cette mortalité


24a tendance toutefois à diminuer (25 % en vingt ans), probablement du fait du développement des unités de soins intensifs neurovasculaires, des thérapeutiques spécifiques telles que la thrombolyse et de la généralisa-tion des traitements antiagrégants en prévention primaire ou secondaire. En termes de pronostic à long terme, il semble néanmoins qu’entre un tiers et la moitié des patients deviennent dépendants partiellement ou totalement, et un tiers développeront une démence.

Fig. 1 – Incidence des AVC selon l’âge, le sexe et le mécanisme [21].


Le terme accident vasculaire cérébral englobe toutefois des entités très différentes : – les AVC ischémiques (80-85 % des AVC) sont soit des accidents

ischémiques constitués, soit des accidents ischémiques transitoires. Ils résultent de l’athérosclérose, des pathologies des micro-vaisseaux intracrâniens et de la migration d’emboles. L’incidence globale des AVC ischémiques est de 2 à 8 cas pour 1 000 habitants/an dont 8-10 % pourraient relever de la réanimation [23]. La mortalité à un mois de cette pathologie est proche de 10 % [16, 21]. Celle-ci dé-pend du volume cérébral infarci, de la présence d’une transformation hémorragique et de la survenue d’une hypertension intracrânienne ;

– les hémorragies intracérébrales (15-20 %), secondaires à la rupture de vaisseaux intracrâniens ou de malformations vasculaires. C’est le type d’AVC auquel est associée la mortalité la plus élevée (45 % à un mois) [16, 17, 21]) ;

– les hémorragies sous-arachnoïdiennes dont la principale cause est la rupture d’anévrysmes artériels. La mortalité est intermédiaire entre 20 et 35 % [24, 25].

Si la prise en charge de ces pathologies a fait l’objet de beaucoup d’amé-liorations au cours de cette dernière décennie, nous verrons par la suite que l’extrapolation de ces données au sujet âgé n’est pas si évidente.

Épilepsie chez les sujets âgés

À l’instar des AVC, l’épilepsie est une pathologie dont l’incidence est croissante avec l’âge. L’incidence est de 1/1 000 après 60 ans et passe à 1,6 après 80 ans. Plus de 50 % des cas sont des épilepsies de novo. Compara-tivement aux sujets jeunes dont les étiologies sont génétiques ou consti-tutives, les épilepsies du grand âge sont le plus souvent secondaires, les principales causes étant les conséquences iatrogènes des traitements, les pathologies toxiques, métaboliques ou vasculaires. Les séquelles fibreuses des AVC peuvent également constituer des foyers de comitialité. De la même façon, les pathologies démentielles dégénératives ou les tumeurs intracrâniennes sont pourvoyeuses d’épilepsie. En plus des nombreux traitements et de leur polypathologie, les sujets âgés présentent un abais-sement du seuil épileptogène expliquant en partie l’augmentation de l’in-cidence avec l’âge. Le diagnostic est souvent difficile à poser devant une symptomatologie frustre, un nombre important de crises nocturnes (près de 15 %) et une symptomatologie à prédominance cognitive dans près d’un cas sur quatre. La mortalité des états de mal est élevée, proche de 40 %, mais dépend surtout de l’étiologie avec une mortalité proche de 100 % en cas d’anoxie et de 30 % pour les états de mal symptomatiques [26].Enfin la pathologie tumorale cérébrale, dont les indications chirurgicales semblent de plus en plus larges chez le sujet âgé, augmente également. L’expérience du service de neurochirurgie de l’hôpital Lariboisière [27] montre que sur une période de 25 ans, la proportion des sujets âgés de


2470 ans ou plus ayant recours à la neurochirurgie est passée de 10 à 24 %. Dans le même temps, la proportion d’interventions chirurgicales réali-sées en urgence a diminué de 46 à 26 % au cours de la même période, laissant supposer que l’augmentation des gestes neurochirurgicaux chez les sujets âgés est essentiellement liée à une augmentation des indications de chirurgie d’exérèse « à froid ». En effet, dans cette série, la principale indication de recours à la neurochirurgie était de loin le traitement des tumeurs intracrâniennes.

Pronostic

En dehors de l’impact propre de l’âge sur le pronostic (voir plus loin), le pronostic des lésions neurologiques est éminemment dépendant de la nature et de la gravité initiale de la lésion. Kiphuth et al. [5] ont ainsi récemment rapporté parmi 796 patients pris en charge en neuroréani-mation, que le pronostic, vital ou fonctionnel, dépendait de l’âge mais également de la nature de la lésion (saignement intraparenchymateux, syndrome de Guillain-Barré, poussée myasthénique et tumeurs non opé-rables étant associés à un mauvais pronostic) et de la charge de soins nécessaire à J1.

Pronostic vital

Un premier regard sur le pronostic des sujets âgés pris en charge en réanimation pour une pathologie neurologique consiste à s’intéresser à leur mortalité « brute », ou en comparaison à des sujets plus jeunes. Une étude française récente s’est intéressée au pronostic à un an des patients âgés de plus de 80 ans admis en réanimation [28]. Cette étude prospec-tive monocentrique sur une durée de 5 ans a inclus 299 patients dont 56 (19 %) avaient comme diagnostic à l’admission une pathologie neu-rologique ou un coma (pas nécessairement secondaire à une affection neurologique). La mortalité de ces patients était de 60 % non différente des 55,5 % de mortalité observés pour les mêmes causes d’admission, toutes catégories d’âge confondues. En revanche, la mortalité à deux ans était trois fois supérieure à celle de la population générale du même âge.Une étude rétrospective néerlandaise s’est spécifiquement intéressée à l’impact sur le pronostic d’une origine neurologique à l’admission en réa-nimation des sujets âgés [29]. Dans ce travail, 10,6 % des patients de plus de 85 ans en réanimation étaient admis pour une cause neurologique. Selon ces auteurs, ce type de pathologie ne constituait pas un facteur aggravant de mortalité intrahospitalière. Les antécédents de pathologie neurologique « avant » l’admission (7,7 %) n’étaient pas associés à une surmortalité.L’âge avancé a longtemps été retrouvé comme un facteur de pronostic péjoratif et de mortalité [30]. Le lien de causalité exact existant entre l’âge et le pronostic reste néanmoins encore flou, de nombreux facteurs


de confusion pouvant interférer. Une des explications tient à la difficulté d’évaluation de la sévérité du TC en utilisant les scores usuels tels que le score de Glasgow par exemple. Ainsi, Mack et al. [31] ont rapporté dans une série de traumatismes crâniens modérés (GCS 13/14) au sein d’une population âgée, une prévalence importante de lésions intracrâniennes au scanner. En effet, dans cette population de traumatismes crâniens pourtant modérés sur le score de Glasgow, 20 % des scanners cérébraux retrouvaient des lésions et près de 20 % de ces lésions nécessitaient une intervention neurochirurgicale. De plus, pour un même niveau de gravité initiale, le sujet âgé développera plus de complications et sera hospitalisé plus longtemps qu’un sujet plus jeune.Concernant la neurochirurgie réglée chez les sujets âgés, le travail de l’équipe de neurochirurgie de Lariboisière semble encourageant puisque les auteurs rapportent une baisse importante de la mortalité péri-opé-ratoire chez les sujets âgés au cours de cette période (de 12 à 0,3 %) [27]. Notre équipe de neuroréanimation prenant en charge ces patients rapporte chez 90 patients pris en charge pour chirurgie tumorale intra-crânienne une faible mortalité à 1 an (5,6 %) [32].

Pronostic fonctionnel

L’autre approche pronostique tout aussi fondamentale concerne le pronostic fonctionnel des survivants et notamment leur degré d’autono-mie.Concernant la pathologie traumatologique tout d’abord, la plupart des études s’intéressant au handicap après un TC rapportent que, dans les suites du TC, les sujets âgés ont un plus grand risque de devenir dépen-dants que les sujets jeunes. Ainsi, Livingston et al. [33] ont étudié le pronostic fonctionnel à un an des traumatisés crâniens. Ce pronostic fonctionnel était évalué par les échelles Glasgow Outcome Scale (GOS) et Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) (annexe 1). Parmi les patients de plus de 60 ans sortant de la réanimation avec un GOS ≤ 4, seuls 37 % présentaient une amélioration fonctionnelle à un an, alors que cette proportion atteignait 63 à 85 % des patients dans les tranches d’âge les plus jeunes (p < 0,05).Le tableau II résume les principales études concernant le pronostic des traumatismes crâniens chez le sujet âgé.Concernant la pathologie neurovasculaire, le pronostic fonctionnel semble conditionné par trois facteurs principaux : – les pathologies associées, en particulier la dénutrition ; – la taille de l’AVC ; – et la qualité de la prise en charge initiale. Des séquelles motrices

(70 %) ou phasiques (30 %) sont présentes chez le sujet âgé de plus de 80 ans, en plus d’un syndrome dépressif dans 21 % des cas, celui-ci étant particulièrement difficile à traiter et limitant les possibilités de rééducation.


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Dans une étude suédoise, Ryttlefors et al. [35] ont analysé les dossiers de 99 hémorragies sous-arachnoïdiennes graves dont 29 survenant chez des patients de plus de 65 ans. Ces auteurs ont rapporté une récupération ad integrum ou avec une incapacité modérée chez seulement 24,1 % de ces patients, alors qu’une incapacité grave ou un décès survenait dans près de 40 % des cas. Sedat et al. [36] ont quant à eux suivi 52 patients âgés de 65 à 85 ans, et ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire d’une rupture d’anévrisme intracrânien. Ces patients ont été comparés à 143 patients de moins de 65 ans traités selon la même méthode. La mortalité glo-bale parmi les sujets âgés était de 23 % (contre 14 % chez les sujets de moins de 65 ans), et le pronostic était considéré comme favorable sur le plan fonctionnel (GOS 1 ou 2) dans 48 % des cas (contre 77 % chez les patients de moins de 65 ans). Le pronostic tant vital que fonctionnel était très influencé par la gravité initiale du saignement évolué sur l’échelle de Hunt et Hess, et ceci quel que soit l’âge. Il est important de retenir de cette série que les patients présentant une lésion hémorragique ini-tiale ≥ 10 mm présentaient un pronostic défavorable dans 77 % des cas, alors qu’à l’inverse, les sujets âgés présentant une gravité modérée initiale (grade Hunt et Hess 1 et 2) présentaient une évolution fonctionnelle favorable (GOS 1 ou 2) dans 77 % des cas.Concernant la pathologie ischémique cérébrale, un travail récent [22] rapporte chez 186 patients consécutifs de plus de 65 ans, pris en charge pour AVC ischémique, un taux de décès à 5 ans de 60 %. Dans cette cohorte, les facteurs associés à la survie à 5 ans étaient : le Glasgow Coma Scale (GCS) à l’admission (OR : 1,49 [1,1-2,0], p = 0,01), l’autonomie préalable (OR : 1,04 [1,0-1,1], p = 0,01), l’âge (OR : 0,93 [0,87-0,98], p = 0,01) et la présence d’une fibrillation auriculaire (OR : 0,43 [0,19-0,95], p = 0,04). Chez les survivants à 5 ans, le score de Rankin modifié était de 3,1 ± 1,5 et le Mini Mental State (MMS) de 22 ± 8, sans modifi-cation notable par rapport aux chiffres en pré-admission.Concernant enfin la pathologie tumorale cérébrale, Pirracchio et al. rap-portent, sur les deux échelles utilisées, le score de Karnofsky (KPS) [37] et l’échelle ADL [38], une diminution de l’autonomie 1 an après la chirurgie : KPS 80 % (70 à 90 ; moyenne : 80 %) à l’admission à l’hôpital versus 80 % (60 à 90) à 1 an (moyenne : 70 %), p = 0,003 ; ADL 5,5 (4,5 à 6,0) à l’ad-mission à l’hôpital versus 5,0 (3,25 à 5,50) à 1 an, p p = 0,001. En analyse multivariée, les variables associées au pronostic fonctionnel à 1 an étaient, dans cette série : le score ADL à l’admission et le méningiome comme type histologique, qui était associé à un pronostic fonctionnel plus favorable.

Physiologie du vieillissement du système nerveux central

La physiologie du vieillissement chez l’homme est un champ d’étude en pleine expansion. Bien que les données abondent sur les modifications structurales et fonctionnelles du cerveau humain au cours du vieillisse-


24ment, il est encore difficile de distinguer ce qui ne relève que du vieillisse-ment de ce qui est pathologique, les deux étant souvent intriqués.

Modifications structurelles I : les neurones

Au cours du vieillissement, se constitue une atrophie cérébrale progres-sive associée à une perte neuronale. Cette atrophie se manifeste par une perte de poids du cerveau évaluée entre 15 et 25 % de sa masse initiale (perte de 2 % par décennie après 50 ans [39]). L’atrophie se constitue aux dépens de certains corps cellulaires et de la ramification neuronale. Cette atrophie s’observe essentiellement dans la région hippocampique, dans le néocortex associatif préfrontal et temporal ainsi que dans le cervelet et certains noyaux du tronc cérébral. Les corps cellulaires concernés sont essentiellement les cellules pyramidales de grandes tailles. Ce sont notam-ment les cellules sur lesquelles s’observe la dégénérescence neurofibrillaire dans la maladie d’Alzheimer.En dehors de l’atrophie cellulaire, la perte de masse (et de volume) du cer-veau au cours du vieillissement peut s’expliquer par une perte neuronale quantitative notamment au niveau de la substance grise. Cette diminution est difficile à évaluer et en dehors d’études autopsiques systématiques, elle est encore partiellement inaccessible à nos techniques d’imagerie. La perte s’évalue sur le critère de la « densité neuronale », or cette baisse de densité est contrebalancée par l’atrophie cellulaire qui conduit à une densification des neurones par unité de volume. La perte cellulaire est essentiellement due aux mécanismes d’apoptose, la mort cellulaire programmée, qui concerne surtout les neurones et les oligodendrocytes. Une fois la cellule apoptotique et ses débris éliminés par les cellules immunitaires locales, se produit une contraction du neuropile (partie du tissu nerveux située entre les princi-pales cellules constituant la substance grise du système nerveux central) qui, là encore, maintient le nombre de neurones par unité de volume stable. La perte totale de neurones est estimée à 10 % [40] environ avec une diffé-rence de près de 15 % entre les hommes et les femmes, au détriment des hommes, probablement du fait d’effets protecteurs des estrogènes sur les neurones et les vaisseaux intracérébraux. Une autre modification structu-relle notable et qui a un impact direct sur la constitution de lésions intra-cérébrales est le phénomène de majoration de l’adhésion de la dure-mère à l’os sous-jacent au fil du temps. Cette adhésion prédominant au niveau des sutures osseuses s’étend au cours du vieillissement rendant à terme la dure-mère quasiment « fixée » à la voûte crânienne.

Modifications structurelles II : les vaisseaux

Le vieillissement affecte la structure morphologique et les propriétés biomécaniques des vaisseaux intracrâniens. Ces atteintes concernent les macro-vaisseaux et les micro-vaisseaux intraparenchymateux.D’un point de vue anatomique, les premières lésions observables sont celles de l’athérosclérose au niveau des vaisseaux du polygone de Willis [41-43],


en particulier au niveau des bifurcations et des naissances de branches col-latérales. Alors que les vaisseaux semblent conserver un diamètre constant, on note au cours du vieillissement un épaississement de la média suite au dépôt de collagène de type IV [44] qui conduit, par un phénomène d’hy-pertrophie concentrique, à la diminution de leur diamètre interne [44-49].Les propriétés biomécaniques des artères cérébrales sont altérées : perte de leur élasticité importante et perte de la capacité d’autorégulation des débits sanguins cérébraux [50-52]. La rigidité artérielle s’explique en par-tie par une atteinte des fibres d’élastine, élément essentiel de la matrice extracellulaire vasculaire lui conférant ses propriétés élastiques. Au cours du vieillissement, on n’observe pas de diminution du nombre de fibres mais une réorganisation de leur positionnement et une fragmentation des fibres. Normalement organisées de façon circonférentielle, perpendicu-laires au flux, les fibres d’élastine se retrouvent orientées dans le sens du flux chez la personne âgée, ce phénomène conduisant à une perte de la déformabilité élastique artérielle [45, 48, 53].La microcirculation est aussi affectée avec un épaississement de la mem-brane basale et de la média ainsi qu’une diminution du volume endothélial [54] (fig. 2). Les coupes de microvaisseaux montrent une diminution de l’épaisseur de l’endothélium [44] et les épreuves fonctionnelles attestent du manque de régulation intrinsèque du tonus vasomoteur en réponse à l’activation du système nerveux sympathique ou en réponse au flux. L’atteinte des microvaisseaux, en particulier des artères perforantes, est due à une lipohyalinose faisant suite à une nécrose fibrinoïde conduisant à une disparition des cellules musculaires lisses des petites artères [48, 53]. En plus de la lipohyalinose, ces vaisseaux sont le siège d’un phéno-mène fibrotique par dépôts de collagène. Ces lésions sont aggravées par l’hypertension artérielle et sont associées aux autres facteurs de risque car-diovasculaire. Ces atteintes vasculaires très périphériques sont à l’origine des lésions lacunaires intracérébrales.

Fig. 2 – Évolution des microvaisseaux (épaisseur de la média et diamètre interne) au cours du vieillissement. a = sujet jeune, b = sujet âgé. D’après Uspenskaia et al. [44].


24La diminution du nombre de micro-vaisseaux est toutefois soumise à débat dans la littérature, probablement du fait de son intrication avec les modifications structurelles du parenchyme.L’ensemble de ces lésions est également à l’origine d’une détérioration de la barrière hémato-encéphalique qui s’en trouve fragilisée [55], ce qui constitue, en situation pathologique, un important facteur de risque de constitution d’œdème cérébral. Enfin, les déformations vasculaires ané-vrysmales intracrâniennes, responsables, entre autres, des hémorragies sous-arachnoïdiennes, ont une incidence deux fois plus importante chez le sujet âgé que chez le sujet jeune, et se retrouvent chez près de 3,5-4 % des sujets de plus 50 ans [56, 57].D’un point de vue fonctionnel, la question de l’impact du vieillissement sur l’autorégulation artérielle cérébrale est complexe. L’autorégulation consiste en une adaptation des diamètres vasculaires cérébraux en réponse aux variations de la PAM afin d’assurer un débit cérébral (DSC) constant sur une large échelle [58]. S’il est maintenant communément admis que l’âge en soi ne modifie pas l’autorégulation pour des sujets âgés entre 50 et 75 ans (pas de données fiables chez le sujets plus âgés) [59], il paraît raison-nable de considérer que l’autorégulation est fréquemment perturbée chez le sujet âgé du fait des comorbidités et des traitements à tropisme cardiovas-culaire (fig. 3). Par ailleurs, à l’état basal chez le sujet âgé, la consommation énergétique du cerveau et donc le DSC sont diminués de l’ordre de 15 % [60]. En accord avec ces données physiologiques, les Doppler transcrâniens (DTC) pratiqués chez les sujets âgés retrouvent des vélocités sur les artères intracrâniennes en général 10 à 20 % plus faibles que chez le sujet jeune, qui associées à la réduction du calibre engendrent une baisse du DSC.

Fig. 3 – Autorégulation cérébrale en situation saine et pathologique. Noter le déplacement vers la droite de la courbe d’autorégulation chez le sujet hypertendu.HTA : hypertension artérielle ; PPC : pression de perfusion cérébrale : TC trauma crânien ; DSC : débit sanguin cérébral.


Une étude s’est intéressée aux variations en relation avec l’âge de l’auto-régulation cérébrale évaluées par le DTC Doppler transcrânien et par la mesure de la pression intracrânienne (PIC) chez des patients traumatisés crâniens. Dans cette étude rétrospective, les auteurs rapportent un lien entre la valeur initiale de la PIC et l’âge, les patients les plus âgés ayant les PIC les plus basses. Parallèlement, la PPC était donc plus élevée chez les sujets âgés. Le DTC ne semblait pas affecté par l’âge. En revanche, l’autorégulation cérébrale semblait sensiblement altérée chez les sujets âgés, c’est-à-dire avec un plateau de maintien du DCS plus étroit, et par ailleurs présentaient un pronostic plus sombre, malgré des scores de Glas-gow initiaux meilleurs [50].

Modifications fonctionnelles

La physiologie neuronale est modifiée au cours du vieillissement, en re-lation avec les modifications structurales des neurones, des vaisseaux et du tissu conjonctif, mais également du fait d’une modification qualitative des cellules nerveuses. Plusieurs mécanismes sont intriqués dans la perturba-tion de la conduction nerveuse. Au niveau cellulaire, on observe les consé-quences à long terme du stress oxydatif dont les systèmes de régulation endogènes deviennent défaillants [61-63]. L’accumulation de radicaux libres et la peroxydation des lipides fragilisent et modifient les capacités de la membrane cellulaire à assurer correctement ses fonctions de barrières et de transmissions du signal nerveux. La myéline est également dégradée et n’assure plus pleinement son rôle fonctionnel dans la transmission du si-gnal. En association à des phénomènes de neuro-inflammation chronique [64], ceci participe à une altération des influx nerveux qui sont diminués en amplitude mais également en vitesse de conduction [65].On observe également une altération de la synthèse des neurotransmet-teurs et de leurs récepteurs [66-68]. L’étude des neurotransmetteurs est difficile car ces molécules sont instables et ont une courte demi-vie. Il aura fallu attendre les avancées de la tomographie par émission de positrons (TEP) et de l’IRM fonctionnelle pour comprendre de façon plus précise les modifications cérébrales liées à l’âge dans ce domaine. La synthèse de certains neuromédiateurs est particulièrement altérée : la synthèse d’acé-tylcholine chute dans les régions du cortex frontal [69-71], il en est de même pour la synthèse de dopamine [72] dans le striatum et le cortex cingulaire. En outre, on observe une diminution des récepteurs aux neu-rotransmetteurs [68] ainsi qu’une majoration des enzymes de dégrada-tion post-synaptique. Les récepteurs synaptiques de l’acétylcholine, de la dopamine et de la sérotonine sont moins nombreux et conservés dans des granules sous-membranaires. Ce phénomène s’observe également, mais de façon moins intense, pour les récepteurs aux neuropeptides ou à certains acides aminés neurotransmetteurs [73]. La machinerie post-synaptique est également moins réactive et conduit à une diminution de la synthèse de seconds messagers neuronaux.


24Certaines affections peuvent également amplifier ce phénomène comme la maladie d’Alzheimer caractérisée par une majoration de l’expression des cholinestérases ou la maladie de Parkinson caractérisée par une diminu-tion de la synthèse de dopamine par les neurones du locus niger. Les infec-tions inflammatoires jouent également un rôle et sont à l’origine d’une diminution du nombre de récepteurs aux neurotransmetteurs tels que le NMDA-R1 [73] (récepteur au NMDA). Outre l’altération de synthèse de certains neurotransmetteurs et de leurs récepteurs, l’âge s’accompagne également d’une diminution de la densité des ramifications neuronales.Le vieillissement cérébral est également lié à des modifications de la syn-thèse hormonale [74] (GH, GHrh, somatopause…) et des troubles cir-cadiens et du sommeil (mélatonine, sérotonine) qui vont, à long terme, être à l’origine d’une moindre activation basale des neurones et d’une diminution de l’expression membranaire des canaux membranaires, par-ticipant à détériorer la conduction neuronale.Les mécanismes de réparation de l’ADN s’épuisent également au cours du vieillissement. On observe ainsi après 50 ans une importante augmen-tation des dommages oxydatifs de l’ADN qui sont de moins en moins bien corrigés par les « réparases » nucléaires et qui conduit à une mutage-nèse spontanée aboutissant rapidement à l’apoptose [75].La fragilité cellulaire allant de son ADN à sa membrane, les altérations mitochondriales, les vaisseaux moins réactifs dans un réseau terminal peu anastomosé en périphérie et la diminution du nombre de neurones et de leur fonctionnalité rendent le cerveau de la personne âgée particulière-ment sensible à l’ischémie et au stress oxydatif [76, 77].

Particularités thérapeutiques pour la neuroréanimation

du sujet âgé

La neuroréanimation du sujet âgé repose sur les mêmes postulats que le sujet jeune, toute la stratégie thérapeutique consistant à empêcher les neurones faiblement vascularisés de nécroser ou d’entrer en apoptose. Le neurone, en particulier cérébral, du fait de sa faible réserve énergétique, est très sensible à l’ischémie et ne peut résister (à 37 °C) qu’à 3 à 5 mi-nutes d’anoxie. Les neurones se trouvant en périphérie de la zone infarcie et qui sont faiblement alimentés en nutriments et oxygène cessent leur activité, c’est la zone type de « pénombre ischémique ». La survie neu-ronale dans cette zone dépendra essentiellement de la bonne gestion des ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique).En marge de ces objectifs thérapeutiques majeurs, et en prenant en compte les particularités physiologiques liées à l’âge, il est légitime de se poser la question de l’adaptation des stratégies et surtout des objectifs thérapeutiques chez ce type de patients.


Il est à noter que la plupart des traitements utilisés en neuroréanima-tion n’ont pas été spécifiquement validés chez la personne âgée. Le cas le plus démonstratif est celui de la thrombolyse en cas d’AVC ischémique. Les études ayant validé l’utilisation de ce traitement avaient comme cri-tère d’exclusion (entre autres) l’âge supérieur à 80 ans. Les modifications morphologiques cérébrales peuvent être à l’origine de complications de ce traitement. Une revue récente de la littérature retrouve que chez les patients âgés, le traitement thrombolytique est associé à une moins bonne capacité de récupération neurologique et une mortalité plus importante (après ajustement sur l’âge) [78].

Hémodynamique cérébrale

Hypertension intracrânienneL’hypertension intracrânienne résulte en aiguë de la majoration du

volume du contenu intracrânien. Cette majoration de volume peut être due à une augmentation du volume tissulaire (œdème cérébral), à un processus expansif intracrânien (hématomes surtout sous-duraux du fait de l’adhésion de la dure-mère à la voûte crânienne et tumeurs) ou à une hydrocéphalie par trouble de circulation ou de résorption du LCR. Ces mécanismes sont souvent intriqués, en particulier lors des traumatismes crâniens.Les modifications architecturales cérébrales au cours du vieillissement, en particulier l’atrophie, expliquent que la symptomatologie est différente de celle du sujet jeune et que les capacités d’adaptation neuronales sont extrêmement réduites. En effet, l’atrophie corticale retarde l’expression clinique et donc souvent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Ainsi, la fréquence des lésions cérébrales avec un examen pauci-sympto-matique est nettement augmentée chez le sujet de plus de 60 ans.Le traitement de l’hypertension intracrânienne intègre la gestion des ACSOS, avec une attention particulière au maintien de la pression de per-fusion cérébrale (PPC), définie par la différence entre la PAM et la PIC. Chez les sujets âgés comme chez les plus jeunes, l’optimisation de la PPC passera donc par le contrôle de la PAM et éventuellement le contrôle de la PIC, qui peut faire appel à la phase initiale à des thérapeutiques médi-camenteuses (osmothérapie, plus rarement corticothérapie dans certains œdèmes paranéoplasiques) afin de réduire le volume sanguin cérébral, et éventuellement à un drainage chirurgical du LCR, d’un hématome extra- ou sous-dural, ou plus rarement d’une lésion intraparenchymateuse.

Autorégulation cérébrale artérielle et objectifs hémodynamiquesConcernant la PPC, les recommandations des sociétés savantes sont

de la maintenir ≥ 60 mmHg, ce chiffre n’ayant pas été validé clinique-ment de façon prospective chez le sujet âgé. La pertinence de cet objectif


24semble néanmoins discutable chez le sujet âgé du fait des modifications physiologiques citées ci-dessus et de la fréquence de l’hypertension ar-térielle chronique, qui modifie notamment l’autorégulation du débit sanguin cérébral (fig. 3). De plus, après un traumatisme crânien grave, l’autorégulation cérébrale artérielle est susceptible d’être altérée, rendant alors le débit sanguin cérébral linéairement dépendant de la pression de perfusion cérébrale (fig. 3).La conjonction du TC grave et du terrain sous-jacent expose à un couplage entre DSC et PAM. Ainsi, des objectifs thérapeutiques de PAM trop éle-vés peuvent résulter en la constitution ou l’aggravation d’une hyperten-sion intracrânienne, ce d’autant plus que l’athérosclérose conduit à une altération de la barrière hémato-encéphalique. À l’inverse, des objectifs trop faibles de PAM chez un hypertendu chronique exposent au risque de diminution critique du DSC et à l’extension des lésions ischémiques.En l’absence de données spécifiques chez le sujet âgé, l’optimisation de la PPC repose sur : – le contrôle de la PIC, basée sur une limitation des ACSOS, éventuel-

lement couplée à la phase initiale de la prise en charge à une osmothé-rapie visant à réduire le volume cérébral ;

– le contrôle de la PAM, basée sur une utilisation précautionneuse du remplissage vasculaire associée à des thérapeutiques vasopressives plus ou moins accompagnées d’un traitement par inotropes positifs (recommandation pour le DC dans les traumatismes de la personne âgée : ≥ 4 L/min [79]).

Il apparaît difficile de fixer des objectifs théoriques de PAM ou de PPC chez les sujets âgés. Dès lors, le monitorage de l’hémodynamique céré-brale devient indispensable et doit être, au mieux, multimodal : le capteur de PIC, le Doppler transcrânien et éventuellement des paramètres per-mettant d’apprécier le métabolisme cérébral tels que la SvjO2, le NIRS ou la microdialyse cérébrale. De nouveau, ces techniques de monito-rage ont été peu évaluées dans cette population. La mesure de la PIC de manière isolée n’apporte qu’un bénéfice limité au traitement des sujets âgés neurolésés du fait de l’atrophie corticale rendant plus rare l’HTIC. Les DTC restent extrêmement utiles pour compléter le monitorage dans cette circonstance, notamment pour adapter plus finement les objectifs de PAM. Aucune étude à ce jour n’a étudié l’intérêt de la SvjO2, du NIRS et de la microdialyse cérébrale chez le sujet âgé neurolésé.

Sédation et vieillissement

La sédation est une étape initiale cruciale de la prise en charge de l’agression cérébrale sévère. Elle est initiée pour deux motifs : le contrôle des lésions intracrâniennes et l’adaptation du patient aux thérapeutiques utilisées (ventilation mécanique, chirurgie…). Celle-ci permet de dimi-nuer la consommation métabolique cérébrale et donc d’optimiser la ba-lance entre les besoins et les apports. Classiquement, il est recommandé de


maintenir sédatés les traumatisés crâniens graves durant les 48 premières heures et de réévaluer la nécessité de maintenir la sédation en fonction de l’examen clinique et des paramètres du monitorage et de l’imagerie.Dans la pratique, les molécules utilisées pour la sédation des patients âgés diffèrent peu de celles utilisées pour les autres patients de réanimation [80]. La sédation repose sur une association entre un hypnotique et un morphinique dont la synergie permet de limiter les doses. Les principales substances utilisées en France sont les benzodiazépines (midazolam essen-tiellement) et le propofol. L’association de ces deux hypnotiques peut également être intéressante pour éviter l’accumulation tissulaire pour les BZD et le Propofol Related Infusion Syndrome (PRIS) déjà observé chez des patients de neuroréanimation [81]. Les agonistes morphiniques sont usuellement la morphine, le fentanyl ou le sufentanyl.Les particularités pharmacocinétiques et dynamiques propres au sujet âgé sont essentielles à prendre en compte. Le volume de distribution des substances hydrophiles se réduit d’environ 25 % au cours du vieillis-sement. À ce phénomène viennent s’ajouter les effets secondaires des thérapeutiques et en particulier des diurétiques fréquemment prescrits chez le sujet âgé. La diminution de la concentration d’albumine dans le sang concomitamment à l’augmentation d’autres protéines de fixation des médicaments telle que la alpha-1 glycoprotéine rend nécessaire une bonne connaissance des propriétés physicochimiques des substances uti-lisées. La clairance des anesthésiques est altérée du fait d’une baisse du débit de filtration glomérulaire et d’une diminution de la fonction hépa-tique rendant nécessaire une titration fine de la sédation afin d’éviter des accumulations de produit qui vont être à l’origine d’un retard de réveil et d’évaluation neurologique. D’une façon générale, les besoins en anesthé-siques sont réduits au cours du vieillissement d’autant plus dans le cadre de la neuroréanimation.

Conclusion

Jadis considérée comme possiblement « futile », la réanimation des sujets âgés est de plus en plus fréquente. Plus qu’une simple modifica-tion des critères d’admission en réanimation, il s’agit de l’ouverture d’un nouveau champ d’activité, nécessitant l’acquisition d’une connaissance et d’une compétence spécifique. Il s’agit en outre probablement d’un exer-cice bénéfique à la réanimation en général, qui, dans ce contexte, déve-loppe la culture de l’évaluation de ses résultats en termes de pronostic fonctionnel et plus seulement en termes de statut mort/vivant.


24Références

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24 Annexe 1 – Échelle Glasg

GOS MIF

Échelle 1 à 5 3 à 12

Paramètre État neurologique Évaluation fonctionnelle : 1. Alimentation 2. Expression 3. Locomotion

Graduation 1 = mort à 5 = fonction neurolo-gique parfaite

1 = totale dépendance à 4 = totale indépendance

Annexe 2 – Score de Rankin [84]

0 A Asymptomatique, aucun handicap

1 B Symptômes minimes, handicap très peu importantActivités usuelles possibles

2 C Handicap minime• Restrictions de certaines activités antérieures• Activités de la vie quotidienne non limitées ou très peu

3 D Handicap modéré• Activités antérieures notablement limitées• Marche, transferts et toilette sans aide : aide partielle nécessaire pour d’autres activités (habillage, bain, alimentation…)

4 E Handicap modérément sévère• Marche et activités de la vie quotidienne impossible sans aide• Pas « F »

5 F Handicap sévère• Patient grabataire ou incapable de sortir du fauteuil• Nécessité d’une supervision permanente

6 G Inconscience ou état comateux

7 H Décès

X X Handicap dû à d’autres facteursÉvaluation impossible

351

Managing critically elderly patients

with an evidence-based bundle approach

A. MORANDI, N.E. BRUMMEL, E.W. ELY

Introduction

Every year an increasing number of patients are admitted to Intensive Care Units (ICU) and the most recent statistics report that yearly, in the world, between 13 to 20 million of patients are mechanically ventilated, 15 to 19 million are treated for sepsis, and 1.1 to 5.5 million are treated for an acute lung injury [1]. Additionally an increasing number of older patients (age > 65 years) are being admitted to ICUs with critical illnesses, and currently account for about half of all ICU admissions [2]. In 2004, the elderly in Europe represented 16% of the total population. Over the next 15 years, the rate of the “very old” aged 80 and over is expected to rise by almost 50% [3]. Elderly patients are particularly vulnerable to cognitive and functional declines following critical illness; therefore, these statistics underline the importance of tailoring interventions to preserve cognitive and functional outcomes in this growing part of the population. Advancements in medical treatments in recent years have led to an increasing number of patients surviving a critical illness [4]. Recent stu-dies have reported that these patients experience long-term morbidity in the form of functional and cognitive impairments along with diminished health-related quality of life [4-6]. One-third or more [7] of the ICU survivors develop long-term cognitive impairment (LTCI) or acquired dementia, which is generally long-lasting and is observed as late as 6 years after an ICU discharge [8]. These data are particularly alarming when one considers recent evidence demonstrating an association between acute care hospitalizations and cognitive function in elderly patients [9]. Ehlenbach et al. [9] recently reported a new diagnosis of dementia due to medical conditions in 40% of the patients hospitalized for critical illness and 28% of the patients hospitalized for a non-critical illness compared to 17% of those never hospitalized.

25

A. Morandi*, **, ***, N.E. Brummel*, **, E.W. Ely*, **, ***, **** �* Center for Health Services Research** Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine*** Center for Quality of Aging in the Department of Medicine at the Vanderbilt University School of Medicine,

Nashville, Tennessee, USA**** Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC) Service, Department of Veterans Affairs Medical

Center, Tennessee Valley Healthcare System, Nashville, Tennessee, USA


25Perhaps even more striking are reports of this same acquired dementia or long-term cognitive impairment in younger adults after a critical illness [8]. Cognitive impairment following critical illness is often under dia-gnosed, and until a few years ago it was considered normal for a younger adult ICU survivor to experience a cognitive impairment after an acute illness. As these cognitively impaired younger adults age, their impar-ments may ultimately translate to an undiagnosed epidemic of health-care-related dementia.Delirium is an acute brain dysfunction with a prevalence as high as 80% in critically ill patients and has been associated with functional and cognitive impairments [10-20]. As more patients survive a critical illness, rehabilitation strategies to optimize patients’ recovery and outcomes are emerging. The concept of “bundling” therapies to ensure patients receive evidence-based care treatments has been applied to areas such as treat-ment in the early management of sepsis and prevention of ventilator-associated pneumonia with improved outcomes [21, 22] and a similar strategy may be beneficial in the rehabilitation of ICU patients.Here we describe the epidemiology of delirium and long-term cogni-tive and functional outcomes. Then we provide a novel approach to the management of elderly patients in the ICU using current evidence-based strategies for “liberating” and “animating” patients recovering from criti-cal illness, using the “ABCDE” bundle [23-25].

Neurological and functional impairments in critically ill elderly

patients (see chapters 10 and 11)

Delirium is an acute brain dysfunction that occurs in 20-40% of non-critically ill hospitalized patients and as many as 80% of critically ICU patients [12-17, 20] depending on their severity of illness and the instru-ment used to diagnose delirium [13, 14]. Delirium is defined as an acute change or fluctuation in mental status and inattention, accompanied by either disorganized thinking or an altered level of consciousness. This form of acute brain dysfunction has been studied in the last 20 years in non-critically ill hospitalized older people, and in the last 10 years, there has been an increasing interest in the ICU setting on delirium (fig. 1) and its related complications [26]. Delirium in the ICU has been associated with a longer hospital stay [13, 27, 28], higher hospital costs [29], and increased mortality at 6 months [19] and up to 1 year [30, 31]. Additio-nally, delirium duration has been recently associated with long-term co-gnitive impairment (LTCI) and functional impairment in ICU survivors [10, 11].Hopkins et al. [8] found that almost 80% of ICU patients surviving the acute respiratory distress syndrome experience cognitive impairment early after discharge, with 47% of patient surviving an acute respiratory

Managing critically elderly patients with an evidence-based bundle approach 353

disease syndrome (ARDS) experiencing LTCI at 2 years. Other studies found 25% of these patients were cognitively impaired at 6 years [32].

Fig. 1 – Articles on delirium in non-ICU patients and ICU patients in the last 20 years. Histogram showing the number of English articles detected when searching for Delirium and ICU as MeSH or Text Words by year from 1990 through 2008. The figure B compared to figure A displays the relative paucity of work performed in this area during the last decade and the comparatively rapid rise in publications since the turn of the century. *Search strategies were performed in the PubMed database as follows for Figure A [(“delirium” [MeSH Terms] OR delirium[tw]) AND English [lang] AND (‘‘yyyy” [PDAT: ‘‘yyyy” [PDAT]] and for Figure B [[(‘‘Delirium’’ [MeSH] OR deli-rium [tw]) AND English [lang] AND (‘‘yyyy’’ [PDAT]) AND (‘‘Intensive Care Units’’ [MeSH] OR ‘‘Criti-cal Care’’ [MeSH] OR ‘‘intensive care’’ [All Fields] OR ‘‘critical care’’ [All Fields])].

In addition to cognitive impairment, ICU survivors often suffer from physical weakness, with resultant functional impairments in basic acti-vities of daily living and reduced quality of life following their critical illness [6, 33]. Immobility due to a number of factors, including seda-tive administration, is highly prevalent in the ICU. Indeed, only about one-quarter of mechanically ventilated patients receive physical therapy during their ICU stay [34, 30, 35, 36]. Further, patients who do not receive an intense physical rehabilitation in the ICU are less likely to be discharged to home [37]. Immobility is a likely precipitant of ICU-acquired weakness (ICU-AW), which affects 25-60% of critically ill patients [38], prolongs duration of MV [39], lengthens hospital stays [40], and, in its most severe cases, increases the likelihood of death [41]. There are, therefore, three important components – delirium, cognitive, and functional impairment – which can lead to reduced quality of life in ICU survivors and potentially create an increasing burden for the family and for the health care system. Strategies that reduce sedation, screen for acute cognitive dysfunction, and mobilize patients early in their ICU course are imperative to reduce the risk of cognitive and physical impairments in ICU survivors. In the next section we review a bundle approach for the management of ICU patients tailored according to current evidences.


25 The ABCDE bundle (fig. 2)

The ABCDE bundle is a bundle of evidence-based approaches for the management of critically ill elderly patients, which focus on impro-ving cognitive and functional outcomes [23-25, 42]. First, we review the Awake and Breathing Coordination (ABC) approach for liberation from sedation and mechanical ventilation (MV). We then discuss Choice of sedative agents, highlighting potential harms of current sedation regi-mens and presenting alternative sedation strategies. We then report on the importance of Delirium monitoring and its management. Finally, we explore studies of Early mobility and Exercise.

Fig. 2 – The ABCDE bundle [23-25] an evidence-based organizational approach for the mana-gement of critically ill elderly patients: 1) Awakening and breathing coordination of daily seda-tion and ventilator removal trials [50, 51, 59]; 2) Choice of sedative or analgesic exposure [45, 46. 48, 55, 57, 59, 67, 68]; 3) delirium monitoring and management [13, 14, 18, 70, 71, 75, 76. 85]; and 4) Early mobility and exercise [37, 84].

Awake and Breathing Coordination and Choice of Sedation

Critically ill patients commonly receive sedatives to ensure comfort, minimize distress, and make life-saving interventions tolerable [43, 44]. Questions have been raised recently about the use of these sedation re-gimens and related adverse effects such as delirium, prolonged mecha-nical ventilation, and delayed recovery from critical illness [37, 45-48]. Increased numbers of publications on delirium, sedation, and analgesia in critically ill patients over the last 10 years underscore the increasing interest in this clinical problem [49].


Awake and Breathing�CoordinationOver-sedation results in prolonged MV and increased ICU length of

stay (LOS). Therefore, over the past decade, research has focused on ways to liberate patients from sedative infusions with resultant shortening of duration of mechanical ventilation and ICU length of stay. Kress et al. [50] first studied the efficacy of daily interruption of sedative infusions or spon-taneous awakening trials (SATs) (Table I). Daily SAT significantly reduced duration of MV by 2 days (p = 0.004), and the ICU LOS by 3.5 days (p = 0.02). Subsequently, Girard et al. [51] built on the hypothesis that SATs also provided a chance for clinicians to perform a spontaneous brea-thing trial (SBT) with the Awake and Breathing Controlled Trial (ABC). Patients managed with this paired “Wake up and Breath” approach were extubated 3 days sooner than patients in the control group (p = 0.02). In addition, both ICU and hospital LOS were reduced by 4 days in the inter-vention group. Noticeably patients managed with “Awake and Breathing Coordination” had a 14% absolute reduction in mortality at one year.Table I��

��!�� "�# �� $�� %�� &�� "��'�� (��

��)�*��"��et a��+,-. �

Study Studydesign

Study population Protocol Results

Kress et al.[50]

RCT, single-center

Medical ICU MV patients (n = 128)

Daily interruption of sedation (SAT) and analgesia vs. usual care (sedatives interruption at clinicians’ discretion)

Daily SAT reduced duration of MV by 2 days (p = 0.004), and the ICU LOS by 3.5 days (p = 0.02)

Girard et al.[51]

RCT, multi-center


Daily SAT temporally paired with SBT vs. a standard sedation and daily SBT

Patients treated with SAT and SBT were extubated 3 days sooner than patients in the control group (p = 0.02); ICU and hospital LOS were reduced by 4 days in the SAT with SBT group

Strom et al. [59]

RCT, single-center

Medical and surgical ICU MV patients (n = 140)

No sedation with intra-venous analgesics as nee-ded (i.e., morphine) vs. sedation (morphine and propofol) with daily SAT Rescue medication in inter-vention arm: haloperidol if delirium, and propofol up to 6 h

Duration of MV was 4 days shorter in patients in the analgosedation group (p = 0.02). Both ICU (p = 0.03) and hospital LOS (HR 3.57, p = 0.004) were longer in the conventional sedation group

Schweikert et al.[37]

RCT, multi-center


SAT coupled with early exercise and mobilization (physical and occupatio-nal therapy) vs. SAT and therapy as ordered by the primary care team

Patients treated with SAT cou-pled with early mobilization were out of bed 5 days sooner, were 3 times more likely to return to independent functio-nal status at hospital discharge (p = 0.02) and also demonstra-ted a shorter duration of deli-rium (median 2.0 vs. 4.0 days, p = 0.02)

Abbreviations: RCT: Randomized clinical trial; ICU: Intensive Care Unit; MV: mechanical ventila-tion; LOS: length of stay; SBT: spontaneous breathing trial; SAT: spontaneous awakening trial.


25Although these strategies provided encouraging improvements in patient outcomes, some clinicians expressed concern that stopping sedation may expose patients to psychological harm, such as post-traumatic stress disorder (PTSD), if patients were to recall events from their ICU stay [52]. However, follow-up studies of these patients indicate that patients managed with a daily SAT have similar rates of PTSD, and that self-reported symptoms of PTSD may be less in patients managed with less sedation [52, 53].

Choice of Sedative RegimensMechanically ventilated patients are often sedated with a combination

of benzodiazepines, opiates, and propofol [43, 47]. Not only sedation plays a role in the prolongation of mechanical ventilation, but recent data on the deliriogenic effects of sedatives, particularly benzodiazipines [43, 47, 55-57], have triggered interest in sedation regimens that avoid benzodiazipines and protocols of analgosedation.The term analgosedation can be used to describe sedation regimens that take advantage of the sedative properties of analgesics. Recent studies have explored the use of such regimens to avoid potential harmful effects of sedative-hypnotic medications with overall reductions in duration of mechanical ventilation and, in some cases, delirium.Carson et al. [58] randomized patients to an analgosedation regimen, emphasizing pain treatment first; then, if needed for agitation, patients received either continuous propofol with daily spontaneous awakening trials or intermittent lorazepam boluses also with daily spontaneous awakening trials. Despite achieving similar levels of sedation during the study period as well as similar rates of daily spontaneous breathing trials, patients treated with propofol infusion received a median of 4.6 days less mechanical ventilation (median [IQR]: 4.4 days [3.0-8.7] propo-fol group versus 9.0 days [5.3-16.8] lorazepam group, p = 0.006) than patients who were treated with intermittent lorazepam. Strøm et al. [58] randomized MV medical and surgical ICU patients to either a protocol of analgosedation with bolus dose morphine for pain control and short course (< 6 hours) propofol if needed for agitation or continuous propofol infusion with bolus dose morphine with daily SATs. The duration of MV was 4 days shorter in patients in the analgosedation group (p = 0.02). Both ICU (p = 0.03) and hospital LOS (HR 3.57, p = 0.004) were longer in the conventional sedation group. No differences were detected in the number of self-extubations or other adverse outcomes between groups. It is important noticing that the nurse–patient ratio in the study was 1:1, and patients in the intervention group were assigned a person to calm and verbally reassure them, potentially limiting the appli-cability of this protocol to other ICUs where staffing ratios may be less.In addition to sedation protocols, novel agents for analgosedation, inclu-ding remifentanil as well as the alpha-2 agonists clonidine and dexmed-tomidine, have also been studied.


Remifentanil is an mu-opioid receptor agonist notable for its rapid onset and short half-life. It is metabolized by tissue esterases, and therefore its metabolism is not subject to hepatic or renal function. These unique pharmacokinetic properties make it a potentially attractive agent in the ICU setting. Indeed, when compared to midazolam, remifentanil infu-sion was found to shorten time to extubation by 2.2 days in multi-center trial of medical and surgical ICU patients expected to require intubation for > 96 hours [60]. Centrally acting alpha-2 agents stimulate alpha-2 receptors at the locus coeruleus and spinal cord to produce an analgosedation effect without causing significant respiratory depression [61]. Clonidine has been widely used as an anti-hypertensive medication and to treat withdrawal syndromes in the ICU [62]. Side effects, such as hypotension, have limited its use as an analgosedative agent, and the frequency of admi-nistration varies depending on local practices [63]. In a population of patients undergoing surgery for aortic dissection, clonidine was found to lessen the severity of delirium (Delirium Detection Score 0.6 versus 1.8, p < 0.001, where higher scores indicate more severe delirium), shor-ten duration of mechanical ventilation (1.4 versus 2.2 days, p < 0.001), and shorten ICU stay (31.4 versus 35.9 days, p < 0.001) compared to placebo [64].Dexmedetomidine is an alpha-2 agonist approved for use in the United States and other non-European countries. Patients sedated with dexme-detomidine are easily arousable, can follow commands, and fall back to a sedated state once the rousing stimulus is removed [65]. Two double-blind randomized controlled trials compared benzodia-zepines with dexmedetomidine to examine its efficacy in reducing the duration of delirium [55, 57] (Table II) The MENDS (Maximizing Effi-cacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction) trial randomized mechanically ventilated medical and surgical ICU patients to sedation with dexmedetomidine or lorazepam [55]. Dexmedetomi-dine-treated patients had 4 more days alive without delirium and coma (DCFDs) (median [IQR] 7 [1-10] versus 3 [1-6] days, p = 0.01). Dexme-detomidine-treated patients had a higher incidence of bradycardia (heart rate < 60) (17% versus 4%, p = 0.03); however, there were no cases of hemodynamic compromise in either group.A second study, the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomi-dine Compared with Midazolam) trial, randomized mechanically ven-tilated medical and surgical ICU patients to sedation regimens of either dexmedetomidine or midazolam [57]. Dexmedetomidine patients had a lower prevalence of delirium (54% versus 76.6%, p < 0.001), and two fewer days of mechanical ventilation (median (95% CI) 3.7 (3.1-4.0) versus 5.6 (4.6-5.9) days, p = 0.01). There was a higher rate of bradycar-dia in the dexmedetomidine group, and the midazolam group had more instances of tachycardia and hypertension requiring treatment.


25Table II – Randomized clinical trials testing sedation with dexmedetomidine on neurological outcomes in critically ill mechanically ventilated patients (adapted from Morandi et al.).

Study Studydesign

Study population Protocol Results

Pandha-ripande et al.[55]

RCT double-blind, multi-center

Medical and surgical ICU MV patients (n = 106)

Loading dose of dex (0.15 μg/kg/hr) or lorazepam (1 mg/hr) and titration by the bed-side nurse to a maximum dex (1.5 μg/kg/hr) or lorazepam (10 mg/hr) up to 5 days Rescue medication: open-label propofol for inadequate seda-tion and fentanyl for pain

Dex -treated patients had 4 more days alive without delirium and coma (DCFDs) (Me-dian [IQR] 7 [1-10] vs. 3 [1-6] days, p = 0.01)

Riker et al.[57]

RCT double-blind, multi-center

Medical and surgical ICU MV patients, RASS within –2 to +1 at time of study drug initiation (n = 375)

Dex (up to 1.4 μg/kg/hr) or midazolam (0.1 mg/kg/hr) for up to 30 days. Optional loading dose: dex (up to 1 μg/kg/hr) or midazolam (0.05mg/kg) Rescue medication: open-la-bel i.v. fentanyl for pain and haloperidol for agitation/de-lirium

Dex patients had a lower prevalence of delirium (54% vs. 76.6%, p < .001), and 2 fewer days of MV (median (95% CI) 3.7 (3.1-4.0) vs. 5.6 (4.6-5.9) days, p = .01

Reade et al.[68]

RCT double-blind, single-center

Medical and surgical ICU who required MV only because of high dose of sedatives because of high degree of agitation (RASS≥ +2)

Haloperidol (0.5–2 mg/hr; loading dose of 2.5 mg if de-sired by staff physicians) or Dex (0.2-0.7 mcg/kg/hr; loa-ding dose of 1.0 μg/kg over 20 minutes if desired)

Time to extubation was shorter in the dex group (median [IQR] 19.9 [7.3-24.0] vs. 42.2 [23.2-117.8] hours, p = 0.016); ICU LOS was 5 days shor-ter (1.5 vs. 6.5 days, p = 0.004) in the dex group

Mirski et al.[67]

RCT double-blind, cross-over single-center

Brain-in-jured and non-brain-in-jured ICU patients (n = 30)

Four phases: 1) baseline (i.v. fentanyl as necessary); 2) drug A (Dex; 0.2-0.7 μg/kg/hr) and fentanyl (as necessary per analgesia); 3) washout phase (3 hours of fentanyl only); 4) drug B (propofol; starting titration 20 μg/kg/min) and fentanyl (as neces-sary per analgesia)

Following sedation with propofol, patients had worse cognitive function (ACE scores -12.4, p < 0.001; with higher score indicating better cognitive func-tion); after sedation with dex cognitive function improved (mean ACE score + 6.8, p < 0.018)

Abbreviations: ACE: adapted cognitive exam. RCT: randomized clinical trial; ICU: intensive care unit; MV: mechanical ventilation; Dex: dexmedetomidine; LOS: length of stay; RASS: Richmond Agitation and Sedation Scale; CABG: coronary artery bypass graft.


Data from these trials demonstrate that prolonged treatment with dex-medetomidine (> 24 hours) is reasonably safe, and highlight the impor-tance of sedative choice as a mechanism to decrease rates of delirium in critically ill patients.A recent a priori subgroup analysis of the MENDS study [66] found that septic patients treated with dexmedetomidine had three times more DCFDs than those treated with lorazepam, with a 70% reduction of the daily delirium risk (OR 3.2, 95% CI 1.1-4.9). Most intriguing, septic patients treated with dexmedetomidine had a 70% decrease in mortality (HR 0.3, 95% CI 0.1-0.7). This study suggests that dexmedetomidine may have effects beyond those of its sedative properties. Further trials need to examine the effect of different sedatives on the immune system and on outcomes in septic patients.The “Acute Neurological ICU Sedation Trial” [67] compared intellec-tual capacity, as measured with the Adapted Cognitive Exam (ACE), in 33 neurological ICU patients sedated with propofol or dexmedetomi-dine. Following sedation with propofol, patients had lower mean ACE scores [(�12.4, p < 0.001); where higher score indicate better cognitive function)] whereas, after sedation with dexmedetomidine, mean ACE scores improved (+6.8, p < 0.018). This improvement was particularly pronounced in patients with baseline cognitive dysfunction. Further studies should be conducted to determine the true effect of sedatives on cognition.Dexmedetomidine was also studied as a way of facilitating extubation in 20 mechanically ventilated ICU patients with agitated delirium [68]. Patients who were unable to be extubated solely because of agitated delirium were randomized to an infusion of either or dexmedetomidine or haloperidol. Time to extubation was shorter in the dexmedetomi-dine-treated group (median [IQR] 19.9 [7.3-24.0] versus 42.2 [23.2-117.8] hours, p = 0.016). Similarly, patients in the dexmedetomidine group had a 5 day shorter ICU LOS (1.5 versus 6.5 days, p = 0.004). The small sample size and single-center nature of this study are inherent limitations, and future investigations are required to investigate the role of dexmedetomidine to facilitate extubation in patients with agitated delirium.In aggregate, these studies indicate that the clinician’s first priority should be to treat pain, keeping in mind that an analgosedation strategy may indeed be enough to ensure patient comfort, and then, if a patient remains agitated then a sedation strategy avoiding the use of benzodiaze-pine, should be implemented. Regardless of the sedation strategy chosen, daily interruption of sedation, in the form of a spontaneous breathing trial should be performed.


25Delirium Monitoring and Management

Delirium MonitoringICU delirium is associated with short- and long-term adverse out-

comes. In the short-term, the delirious patient is at risk for removal of life support devices, prolonged mechanical ventilation, immobility, longer ICU and hospital lengths of stay, institutionalization, and higher costs of care [15, 28-31, 69]. Longer-term consequences of delirium include cognitive impairment [11], functional impairment [10, 69], and death [19, 30, 31].Despite these poor outcomes, delirium is under-recognized 75% of the time in the absence of a validated instrument [70, 71]. An impor-tant step in delirium management is early recognition through valida-ted assessments, such as the confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU), Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Delirium Detection Score (DDS), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), Cognitive Test for Delirium, and Neelong and Champagne Confusion Scale. The most well-validated and reliable delirium detec-tion tools are the CAM-ICU and ICDSC [13, 14, 18].The CAM-ICU is a tool designed to detect delirium in intubated and non-intubated patients and it was validated against the DSM-IV for the diagnosis of delirium. The CAM-ICU has high sensitivity (93% to 100%) and specificity (89% to 100%) [13, 18]. The CAM-ICU presents a two-step approach (fig. 3). The level of consciousness (arousal) is first evaluated with the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) [72, 73], a 10-point scale ranging from –5 (no response to voice or physical evalua-tion) to +4 (overtly combative, violent, immediate danger for staff), with a score of 0 denoting a calm and alert patient. Patients who are comatose (RASS –5 or –4) cannot be assessed for delirium. Patients with a RASS score of �3 or greater (�2 to +4) can be assessed with the CAM-ICU (Step 2). The CAM-ICU comprises four features. To be diagnosed as delirious, one needs to have a RASS score of –3 or higher (–2 to +4), with an acute change or fluctuation in mental status (Feature 1), accompanied by inattention (Feature 2), and either altered level of consciousness (Fea-ture 3) or disorganized thinking (Feature 4).The ICDSC is an 8-point scale using clinical observations to detect delirium was originally valida-ted in medical and surgical ICU patients against a consulting psychiatrist who served as the standard reference rater [14]. A score of > 4 on the ICDSC provides a 99% sensitivity and a 64% specificity for identifying delirium. The level of consciousness is first evaluated using a sedation scale, and if the patient is not comatose or stuporous then the remaining features are then assessed (Table III).


Fig. 3 – The confusion assessment method in the ICU (CAM-ICU). The diagnosis of deli-rium requires the presence of acute onset of changes or fluctuations in the course of men-tal status (feature 1) and inattention (feature 2), plus either an altered level of consciousness (feature 3) or disorganized thinking (feature 4). (Adapted with permission from Dr E. W. Ely, www.icudelirium.org *The level of consciousness (arousal) is first evaluated with the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). It is a 10-point scale ranging from –5 (no response to voice or physical evaluation) to +4 (overtly combative, violent, immediate danger for staff), with RASS score of 0 denoting a calm and alert patient. The patient comatose (RASS �5 or �4) cannot be assessed for delirium. The patient with a RASS score of �3 or greater (�2 to +4) can be assessed by the CAM-ICU.

Table III – Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). It is composed of eight items. Each of the eight items is scored as absent or present (0 or 1), respectively, and summed. A score ≥ 4 indicates delirium (adapted from Morandi et al.).

Patient EvaluationAltered level of consciousnessAB

CDE

(If A or B do not proceed to other items)

No response, score: NoneResponse to intense and repeated stimulation (loud voice and pain), score: None.Response to mild or moderate stimulation, score: 1Normal wakefulness, score: 0.Exaggerated response to normal stimulation, score: 1

Inattention Difficulty in following a conversation or instructions. Easily distracted by external stimuli. Difficulty in shifting focuses. Any of these scores 1 point.

Disorientation Any obvious mistake in time, place, or person scores 1 point.Hallucinations-delu-sion-psychosis

The unequivocal clinical manifestation of hallucination or of behavior probably due to hallucination or delusion. Gross im-pairment in reality testing. Any of these scores 1 point.

Psychomotor agitation or retardation

Hyperactivity requiring the use of additional sedative drugs or restraints in order to control potential danger to oneself or others. Hypoactivity or clinically noticeable psychomotor slowing. Any of these scores 1 point.

Inappropriate speech or mood

Inappropriate, disorganized, or incoherent speech. Inappro-priate display of emotion related to events or situation. Any of these scores 1 point.

Sleep/wake cycle dis-turbance

Sleeping less than 4 h or waking frequently at night (do not consider wakefulness initiated by medical staff or loud environ-ment). Sleeping during most of the day. Any of these scores 1 point.

Symptom fluctuation Fluctuation of the manifestation of any item or symptom over 24 h scores 1 point.

Total score (0-8)


25Delirium Management and Treatment

A non-pharmacological approach has been successful in reducing the incidence of delirium in non-critically ill patients [74]. This protocol fo-cused on important, modifiable risk factors for delirium including sleep deprivation (i.e., non-pharmacological sleep protocol, noise reduction overnight, and rescheduling of medications and procedures), dehydra-tion (i.e., early recognition and treatment), early mobility, hearing and visual impairment (i.e., provide hearing devices and visual aids), and cognitive impairment (i.e., orientation protocol, cognitive stimulation three times daily). This intervention has not been tested in the ICU, and therefore its effect might be different due to the higher number of risk factors for delirium in critically ill patients and potentially due to the different pathogenesis of delirium compared to non-critically ill patients. Nevertheless, the study highlights the importance of treating modifiable risk factors in patients at risk for delirium.One of the risk factors that is nearly ubiquitous to critically ill, mechani-cally ventilated patients is choice of sedation regimen. Sedation regimens that may reduce delirium have been previously described in the text. In addition to sedative administration, other medications, particularly those with anticholinergics properties, have been described as important risk factors reflecting the pathophysiological mechanisms of delirium being caused by acetylcholine depletion and resultant dopamine increase. Elderly patients are particularly sensitive to anti-cholinergic medications. It is therefore imperative to use a tool that allows clinicians to easily cal-culate daily the potential anticholinergic burden at the patient’s bedside. Two scales have been described for this purpose [75, 76]. Additionally a thorough review of medication prescription should be performed on a daily basis and at ICU discharge. Frequent review of medications, particularly in the elderly, should be performed. Indeed, elderly ICU survivors are often discharged from the hospital with inappropriate medications (59%) and more importantly, 59% of these drugs are first prescribed in the ICU [77]. Potentially inappropriate medications (i.e., drugs that are potentially harmful) [77, 78] are considered actually inap-propriate when the risk of adverse drug events is judged to outweigh the potential clinical benefits in an individual patient’s situation. Physicians should become aware of medications with anticholinergic side-effects and potentially inappropriate medications and include frequent review of the appropriateness of each medication administered to patients in their daily rounding practice.Once a patient is delirious, efforts should focus on identifying and trea-ting the etiology [23]. Different mnemonics such as DELIRIUMS (Table IV) are available to guide clinicians in a structured approach to the risk factors for delirium. After risk factors are identified, minimiza-tion and/or elimination of predisposing and precipitating factors should be attempted. Often, these efforts are unsuccessful and patients are trea-ted with psychoactive medications, despite lack of evidence supporting their use in critically ill patients. The Society of Critical Care Medi-


cine advocates the use of intravenous haloperidol for the treatment of delirium, although these indications are supported only by observational studies and small uncontrolled trials [43]. Currently there are three trials conducted in the ICU investigating the effect of the use of antipsychotics for the treatment of delirium in critically ill patients [79-81].

Table IV – �!/��)"�� '�� &��

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D Drugs, drugs, drugs Evaluate the use of sedatives (e.g., benzodiazepines or opiates) and medications with anticholinergic activityConsider withdrawal from chronically used seda-tives

E Eyes, ears, elderly (years > 65)

Consider the non-availability of glasses or hearing aids. Cerumen is common cause of hearing impair-ment

L Low O2 states Consider: MI, ARDS, PE, CHF, COPD*I Infection Sepsis and severe sepsis

Especially urinary, respiratory tract infections R Retention (of urine or

stool), Restraints (low mobility, urinary catheter)

Consider urinary retention or fecal impaction, espe-cially in elderly and postoperative patientsReevaluate the use of restraints and provide early mobilization

I Ictal, intracranial perfusion Consider presence of hypertension or hypotension Consider hemorrhage, stroke, tumor

U Underhydration/ Undernutrition

A loss of at least 5% of usual body weight represents a positive screening for malnutrition

M Metabolic Consider glycemic derangements, hyponatremia, azotemia, hyperbilirubinemia, hypocalcemia, and metabolic acidosis

(S) Subdural, sleep deprivation Consider alterations of the sleep cycle and sleep de-privation

* MI: myocardial infarction; ARDS: acute respiratory distress syndrome; PE: pulmonary embolism; CHF: congestive heart failure; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

Skrobik et al. [81] analyzed the effect of oral olanzapine compared to haloperidol for the treatment of delirium in a mixed ICU population. Olazipine was initiated at 5 mg daily and titrated according to clinical judgment with patients over 60 years receiving a lower initial dose of 2.5 mg. Haloperidol was initiated at 2.5-5 mg every 8 hours and titrated according to clinical judgment with patients over 60 years receiving a lower initial dose of 0.5-1 mg. There were no differences between the two agents with regards to delirium severity. This trial, however, did not include a placebo arm, which limits the interpretation of these data as to whether or not anti-psychotics are effective in the management of delirium.Two recent trials [79, 80] have explored the role of anti-psychotic medi-cations in the treatment of ICU delirium including placebo in the study design. Girard et al. [80] conducted the MIND (Modifying the Inci-


25dence of Delirium) Trial, which randomized 103 medical and surgical mechanically ventilated ICU patients to treatment with haloperidol (5 mg), ziprasidone (40 mg), or placebo. The duration of delirium was similar between groups (haloperidol: 14.0 versus ziprasidone 15.0 versus placebo 12.5, p = 0.66). This trial was conducted as a pilot feasibility study and therefore could not determine the efficacy of antipsychotics in the treatment of delirium. A larger-scale trial is now being performed (NCT01211522). A second trial by Devlin et al. [79] compared the efficacy of the addi-tion of a regimen of as needed haloperidol plus quetiapine (50 mg every 12 hours and titrated on a daily basis by increments of 50 mg every 12 hours to a maximum dose of 200 mg every 12 hours) versus as needed haloperidol plus placebo in the treatment of 36 ICU delirious patients. Medications were titrated to effect, such that if a patient required open-label haloperidol for agitation in the last 24- hours the dose of the study drug was increased. Patients treated with quetiapine had faster resolution of delirium compared to the placebo median [IQR] 1.0 [0.5-3.0] days for quetiapine versus 4.5 [2.0-7.0] days for placebo, p = 0.001).The mixed results of these studies highlight the need for further rando-mized trials to assess the benefit (if any) of psychotropic medications in the management of ICU delirium.

Early Mobility and Exercise

The adverse effects of bed rest have been described for over a half-cen-tury [82]; nevertheless, in the ICU, it is commonplace for patients to be placed on strict bed rest, only receiving physical rehabilitation once their critical illness has resolved. Physical immobility leads to poor functional outcomes, and may prolong the duration of mechanical ventilation as well as hospital and ICU length of stay.To test the hypothesis that early mobilization may benefit ICU patients, Morris et al. [83] performed a prospective cohort study on 330 medical ICU patients receiving treatment with either a “mobility team” or usual care. Patients who were treated with the mobility team received early (within 72 hours of ICU admission) mobility. These patients were signi-ficantly more likely to receive physical therapy while in the ICU (91% versus 13%, p ≤ 0.001), were out of bed 6 days earlier, and were discharged from the ICU and hospital earlier (1.5 and 3 days, respectively, p < 0.027). Even though patients were mobilized significantly earlier with the use of a mobility team, the adjusted median time from ICU admission to first day out of bed was 5 days. Schweickert et al. [37] paired SATs (spontaneous awakening trials) and SBTs (spontaneous breathing trials) with early exercise and mobilization (physical and occupational therapy) in MV patients, building on the notion that sedation plays a key role in immobilization and ICU-acquired weakness. A majority of patients treated with an emphasis on early mobilization were out of bed 5 days sooner (median time from intubation to out of bed [IQR] 1.7 [1.1-3.0]


in mobility group versus 6.6 [4.2-8.3]) compared to patients treated with usual care. In addition, patients in the early mobility group were 3 times more likely to return to independent functional status at hospital dis-charge (p = 0.02) and also demonstrated a shorter duration of delirium (median 2.0 versus 4.0 days, p = 0.02). There were no differences between groups receiving early mobility and those receiving usual care underscoring the safety of early mobilization in experienced centers and indicates that early mobility may improve long-term outcomes in ICU survivors. The link between sedation, delirium, and early mobilization in the ICU was explored by Needham et al. [84] in a quality improvement (QI) pro-ject to improve sedation practices and increase mobilization in a medica- ICU. The QI initiative emphasized minimizing sedative infusions and spontaneous awakening trials as well as instituted automatic triggers for physical therapy consultation. Following the intervention, benzo-diazepines were prescribed less often (26% versus 50% of ICU days, p = 0.002), lower doses of narcotics were given (24 versus 71 morphine-equivalent units, p = 0.010), and patients were awake and alert on twice as many ICU days (67% versus 30%; p < 0.001). There also was a 286% increase (p < 0.001) in the number of physical and occupational therapy treatments. The implementation of this QI project improved neurologi-cal outcomes doubling the number of days without delirium (53% versus 21%; p = 0.003). This study emphasizes that cultural shifts in the ICU can have on patient outcomes.Finally, the Activity and Cognitive Therapy in the Intensive Care Unit (ACT-ICU) (clinicaltrials.gov NCT01270269) is an ongoing clinical trial investigating the feasibility of a cognitive therapy coupled with physical and occupational therapy in critically ill patients. This study will provide important preliminary information on the acute and long-term neurolo-gical and functional outcomes of critically ill patients, paving the road for future larger multicenter trials.

Conclusion

Every year an increasing number of elderly patients are admitted to an ICU and are at great risk of developing delirium along with long-term cognitive and functional impairment. By the year 2 030 patients over 65 years will comprise almost 20% of the population. This elderly po-pulation is at higher risk of developing delirium and functional weakness in the ICU as well as longer-term cognitive and functional impairments. Therefore, it is imperative to provide a multidimensional approach to improve physical and neurological outcomes of this growing segment of the population. Health care providers in ICU setting should focus on structured, evidence-based interventions, such as the “ABCDE bundle” – which consists of “Awake and Breathing Coordination”, Choice of


25sedation, Delirium monitoring and management, and Early mobility and Exercise”.

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371

Aspects nutritionnels

F. TAMION, A. RAYNAUD-SIMON, L. CYNOBER

Introduction

Le vieillissement est accompagné d’un ensemble de modifications métaboliques et fonctionnelles qui fragilisent le statut nutritionnel. L’anorexie qui s’installe progressivement au cours du vieillissement et la dysrégulation de l’appétit rendent les personnes âgées particulièrement vulnérables vis-à-vis de la perte de poids. La diminution de la perception du goût et de la production de salive, et l’altération du statut buccoden-taire sont susceptibles d’avoir un impact sur la prise alimentaire. Enfin, le vieillissement conduit à des modifications importantes de la composition corporelle, avec une diminution de la masse musculaire, qui a un reten-tissement à la fois fonctionnel et métabolique.La prévalence de l’obésité diminue après l’âge de 65 ans [1] pour atteindre 10-12 % de la population de plus de 80 ans, pendant que la dénutrition progresse pour atteindre 4-10 % des personnes âgées vivant à domicile et 15-40 % des personnes âgées institutionnalisées [2]. À l’hôpital, la dénu-trition atteint 30 à 70 % des personnes âgées.

Vieillissement et nutrition

Vieillissement et régulation de l’appétit

Les apports alimentaires décroissent de façon linéaire au cours de la vie. Les personnes âgées, même en bonne santé, en période de stabilité pondérale, ont une sensation d’appétit, à jeun, inférieure à celle des su-jets jeunes et, après un repas standard, leur sensation de satiété est plus importante [3]. Les mécanismes impliqués dans cette « anorexie liée à

26

F. Tamion*, A. Raynaud-Simon**, ***, L. Cynober***, **** �* Service de réanimation médicale, CHU de Rouen. INSERM U644 – Faculté de Médecine-Pharmacie Rouen

** Service de gériatrie, Hôpitaux Bichat et Beaujon APHP, Paris et Clichy

Faculté de Médecine Denis-Diderot, Paris 7. EA 4466, Faculté de Pharmacie Paris-Descartes, Paris 5

*** EA 4466, Faculté de Pharmacie, Université Paris Descartes

**** Service de Biochimie, Hôpitaux Cochin et Hôtel-Dieu, APHP


26l’âge » sont complexes et incomplètement élucidés à ce jour. Une altéra-tion des capacités sensorielles, le ralentissement de la vidange gastrique, ou le déséquilibre entre hormones anorexigènes et orexigènes sont pro-bablement impliqués. Certaines de ces modifications sont interprétées comme étant des phénomènes adaptatifs, permettant de maintenir un poids stable malgré la diminution des besoins énergétiques (baisse de l’activité physique, diminution de la masse musculaire), mais elles fragi-lisent l’équilibre nutritionnel et en particulier les capacités d’adaptation et de compensation lors d’épisodes de sous-alimentation. Il a été claire-ment montré qu’après une période de sous-alimentation, les sujets âgés, contrairement aux jeunes, sont incapables d’augmenter leurs apports ali-mentaires et ne retrouvent pas spontanément leur poids de forme [4, 5]. Ceci illustre la difficulté qu’ont les sujets âgés ayant subi un stress médical aigu (a fortiori un séjour en réanimation), accompagné de perte de poids, à revenir spontanément à leur poids antérieur et à récupérer une fonction musculaire satisfaisante. La prise en charge nutritionnelle est donc indis-pensable dans l’objectif de revenir à un poids satisfaisant.

Vieillissement et composition corporelle

On observe une diminution progressive de la masse musculaire ap-pelée sarcopénie [6]. Cette altération est accompagnée le plus souvent d’une diminution de la force musculaire, nommée dynapénie [7]. Les causes en sont multiples, associant la sédentarité, des apports insuffisants en protéines, des altérations du métabolisme protéique, le déficit en vita-mine D, les processus dégénératifs des motoneurones, une diminution de la production et de l’action des hormones anabolisantes et une augmenta-tion des sécrétions de cytokines pro-inflammatoires [8]. La sarcopénie et la diminution de la force musculaire sont associées à une diminution des capacités fonctionnelles telles que les troubles de la marche et au risque de chute, à la dépendance et finalement à une augmentation de la mortalité [9]. Les personnes âgées obèses ne sont pas épargnées par la sarcopénie, les obèses sarcopéniques âgés représentant d’ailleurs une population par-ticulièrement à risque de devenir dépendante [10].

Dénutrition du sujet âgé

Chez un malade dont le statut nutritionnel est fragilisé par l’âge et les comorbidités, les facteurs déclenchant ou aggravant la dénutrition peu-vent être multiples et intriqués ; ils sont pathologiques, psychologiques ou sociaux, éventuellement aggravés par les médicaments et certains ré-gimes [11]. La dépression, la dépendance et la démence représentent les facteurs de risque les plus puissants pour l’installation d’une dénutrition chronique. Toute décompensation d’une pathologie chronique ou épi-sode médical/chirurgical aigu aggravent brutalement et durablement le statut nutritionnel, et d’autant plus si ces épisodes se répètent (patholo-

Aspects nutritionnels 373

gies en cascade). De plus, chez le sujet âgé, et de manière plus pronon-cée que chez l’adulte, la perte de poids se fait au détriment de la masse musculaire, avec une relative conservation de la masse grasse, aggravant encore la sarcopénie et les risques qui y sont liés [12].L’hospitalisation en réanimation est ainsi susceptible de survenir chez un malade ayant préalablement développé une dénutrition ou ayant des fac-teurs de risque chroniques de dénutrition. En l’absence d’une prise en charge nutritionnelle précoce et adaptée, le stress métabolique de la réanimation vient aggraver le statut nutritionnel sur un terrain particulièrement fragile. Dans ce contexte, l’âge, souvent associé à des pathologies chroniques, doit attirer l’attention sur le risque nutritionnel accru et son évaluation.Comme chez l’adulte jeune, la dénutrition aggrave le pronostic de toutes les pathologies chez la personne âgée. La dénutrition entraîne une aug-mentation de la mortalité, des complications postopératoires, des infec-tions nosocomiales, des escarres et des pertes d’autonomie. Les échecs de sevrage ventilatoire sont plus fréquents avec une évolution défavorable lorsqu’un état de dénutrition est déjà présent. L’incidence de cette évo-lution défavorable en cas de dénutrition est majorée selon la pathologie aiguë comme l’infection ou l’insuffisance cardiaque. À l’appui de cette idée, le travail de Dardaine et al. [13] a démontré que la survie à six mois est directement corrélée au statut nutritionnel du sujet âgé à l’admission en réanimation et ceci quelle que soit la gravité de la pathologie initiale. Dubois et al. [14] ont démontré qu’une albuminémie < 20 g/L était asso-ciée à une surmortalité chez les patients ventilés et ceci quel que soit l’âge. Dardaine et al. [13] ont retrouvé des résultats similaires avec l’albuminé-mie à l’admission (< 35 g/L) chez des sujets âgés en ventilation artificielle.

La personne âgée agressée : particularités métaboliques

Le vieillissement est accompagné d’une augmentation importante de la prévalence de la dénutrition protéino-énergétique et de diverses carences. Cette dénutrition est d’autant plus sévère que la personne âgée est en situa-tion d’agression aiguë, majorant alors les besoins souvent mal compensés par les apports nutritionnels. Or, le vieillissement de la population conduit actuellement au fait que le sujet âgé est un des premiers consommateurs de soins intensifs même si à ce jour l’impact bénéfique de cette attitude reste à démontrer en termes de qualité de survie. Si de nombreuses études ont bien démontré que l’âge seul ne pouvait être un critère unique de refus d’une admission en soins intensifs, le statut nutritionnel est un élément significa-tif dans le devenir du sujet âgé au décours de son séjour en soins intensifs.La survenue d’une agression aiguë déclenche un syndrome d’hypercatabo-lisme dont l’intensité et la durée dépendent de l’agression initiale. Cette dernière initie une réponse inflammatoire systémique avec une production de médiateurs de l’inflammation et un dysfonctionnement des axes hormo-naux et neuro-endocrine. La conséquence est une modification des prio-


26rités métaboliques afin de répondre aux besoins de l’organisme. Ainsi, il s’installe une protéolyse musculaire intense et un état d’insulino-résistance. La conséquence est la néosynthèse de substrats nécessaires à la réponse à l’agression, au prix de l’instauration d’une dénutrition protéique. Celle-ci est d’autant plus sévère que le statut nutritionnel n’est pas pris en compte dans la stratégie thérapeutique. On retrouve les mêmes conséquences méta-boliques chez la personne âgée agressée, accentuées par la détérioration de son statut nutritionnel préalable. Il faut cependant souligner le peu de litté-rature spécifique, c’est-à-dire dédiée au sujet âgé, dans ce domaine.

Métabolisme glucidique

L’âge entraîne un retard de la sécrétion d’insuline en réponse aux sti-muli avec une résistance périphérique à l’insuline liée à une diminution du nombre de transporteurs du glucose GLUT-4 au niveau musculaire et une altération de la signalisation cellulaire du signal insulinique [15]. Ce phénomène est particulièrement dominant au cours de l’agression dont les différents médiateurs circulants accentuent la résistance à l’insuline. La résultante est une hyperglycémie systémique et une réorientation du glucose vers les tissus non insulinodépendants (lymphocytes, cerveau…). Les nombreux travaux initiés et publiés par l’équipe de Van Den Berghe [16-18] ont remis en cause ce phénomène adaptatif du métabolisme du glucose dans le pronostic du patient même si l’effet totalement néfaste du glucose reste discuté.

Métabolisme protéique

La masse musculaire diminue au cours du vieillissement avec une ré-duction du nombre de fibres musculaires de type II. Il existe également une diminution de l’activation post-prandiale de la synthèse protéique [19]. Au cours de l’agression, le catabolisme protéique est activé par les médiateurs de l’inflammation et l’insulinorésistance. La libération d’acides aminés, comme la glutamine, par le muscle devient alors une étape clé dans la production de substrats énergétiques [20]. Ce processus entraîne la fonte musculaire visible cliniquement chez les patients de réanimation. Ainsi, on comprend que chez la personne âgée sarcopénique, les consé-quences fonctionnelles de l’agression soient beaucoup plus conséquentes que chez un patient présentant une masse musculaire initiale normale.À notre connaissance, il n’existe qu’une étude [21] qui ait comparé le métabolisme protéique chez des sujets âgés ou jeunes en réanimation. Les auteurs rapportent des pertes azotées et un catabolisme protéique corps entier plus faibles chez les patients âgés. Cependant, ces différences dis-paraissent si l’on retraite les données en les corrigeant de la masse muscu-laire. Il est donc probable que les sujets âgés perdent moins d’azote que les malades jeunes simplement parce que la masse musculaire des premiers est plus faible que celle des seconds.


L’administration de dexaméthasone, qui mime certains aspects de l’agres-sion, entraîne une perte en azote et une déplétion musculaire en gluta-mine beaucoup plus sévères et durables chez le rat âgé que chez le jeune adulte [22]. Ce phénomène paraît être lié à une dérégulation de l’efflux musculaire de glutamine chez le rat âgé [23].La dénutrition protéino-énergétique entraîne une dysfonction du système immunitaire se traduisant par une lymphopénie. Tous les secteurs de l’im-munité seront touchés : immunité cellulaire avec les lymphocytes T res-ponsables des mécanismes de défense contre les germes intracellullaires, humorale avec les lymphocytes B responsables des mécanismes de défense contre les bactéries extracellulaires, et enfin immunité non spécifique. Ainsi, la dénutrition souvent préexistante chez le sujet âgé aggrave la défi-cience immunitaire et génère un véritable déficit immunitaire acquis qui fragilise la personne âgée en réanimation et favorise la survenue d’infec-tions et la création d’un véritable cercle vicieux.

Métabolisme lipidique

Les lipides constituent un stock énergétique pratiquement inépuisable pour l’organisme. De ce fait, ils jouent un rôle clé dans les situations de jeûne. Au cours de l’agression, le tissu adipeux libère des triglycérides, du glycérol et des acides gras. Il ne semble pas y avoir de spécificité chez la personne âgée en réanimation.

Métabolisme oxydatif

Au cours de l’agression aiguë, la production excessive d’espèces radi-calaires induit un état de stress oxydatif corrélé au pronostic des patients. L’organisme développe alors des systèmes de défenses endogènes anti-oxy-dants pour contrecarrer les effets délétères induits. Parmi ces systèmes de défenses endogènes, on trouve certains nutriments comme le sélénium, le zinc, et des vitamines. Avec l’âge, les processus de défenses anti-oxydants diminuent, représentant une des théories radicalaires du vieillissement. Ainsi, de nombreux déficits apparaissent avec l’âge et se majorent drasti-quement au cours de l’agression aiguë. Là encore, il n’existe pas de don-nées de la littérature spécifiques chez le sujet âgé en réanimation.

Anorexie secondaire

Chez la personne âgée, l’affection et l’hospitalisation combinées abou-tissent à une diminution des ingesta créant un redoutable cercle vicieux anorexie-dénutrition-morbidité. Il semble qu’après une agression aiguë s’installe un syndrome d’anorexie secondaire aboutissant à un déficit énergétique chronique. Ces observations ont été constatées aussi chez l’animal : l’anorexie post-traumatique est plus durable et plus sévère chez


26le rat âgé que chez le jeune adulte [22, 24]. Ce phénomène pourrait être sous la dépendance d’une sécrétion inappropriée de leptine [24]. De plus, la diminution des ingesta est moins bien supportée métaboliquement chez le rat âgé que chez l’adulte jeune [25].

En pratique

Évaluation de l’état nutritionnel

Dépistage du risque de dénutritionLe risque de dénutrition est élevé en réanimation, en rapport avec la

diminution des ingesta et avec l’augmentation des dépenses énergétiques. Il est également élevé chez la personne âgée, en particulier en institution [26]. De sorte que l’on peut estimer que l’ensemble de la population âgée en réanimation est à risque de dénutrition. Pour cette raison, cette po-pulation doit, de principe, bénéficier d’un support nutritionnel adapté.

Évaluation de la dénutrition et de sa sévéritéLa méthode de référence, la DEXA, est impraticable en réanimation.

Une impédancemétrie peut être réalisée mais les équations disponibles ne sont pas valides dans cette population (L. Cynober, expérience per-sonnelle).Chez le sujet âgé, la dénutrition est définie [2] par la présence d’au moins un des critères suivants : – perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ; – IMC ≤ 21 ; – albuminémie < 35 g/L ; – Mini Nutritional Assessment (MNA) < 17.

Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur un ou plusieurs des critères suivants : – perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ; – IMC < 18 ; – albuminémie < 30 g/L.

Cette évaluation nutritionnelle est difficile car elle combine les limita-tions inhérentes aux patients de réanimation et celles liées à l’âge. Les limites d’interprétation du poids et de l’albuminémie sont les mêmes que chez l’adulte (variations de l’hydratation pour le poids et l’albuminémie, inflammation pour l’albuminémie…) [27].L’interrogatoire du malade ou de sa famille permet d’identifier les facteurs de risque, de déterminer un poids dit « habituel » et cherchera surtout à identifier une perte de poids récente. Après correction du statut hydrique et inflammatoire, une évaluation nutritionnelle plus complète pourra être réalisée.


Le Mini Nutritional Assessment (MNA), qui est la référence dans le dépistage du risque de la dénutrition chez la personne âgée [28], est généralement impraticable chez le malade de réanimation (du fait de son mode déclaratif ).Le paramètre le plus simple et le plus exact est, en l’absence d’inflation hydrique, l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille2). La taille peut être extrapolée à partir de la mesure de la distance talon-genou [29].La transthyrétine plasmatique (TTR, ou préalbumine) présente l’avan-tage d’être validée en gériatrie et en réanimation. Pour une concentration normale comprise entre 200 et 400 mg/L, une valeur < 160 mg/L signe un état de dénutrition ; une valeur < 100 mg/L reflète un état de dénu-trition sévère [30].La transthyrétinémie doit impérativement être confrontée à l’état inflam-matoire, évalué simplement par le dosage de la C-reactive protein (CRP). À inflammation constante, les variations de la TTR signent une évolu-tion de l’état nutritionnel. Rappelons que la concentration en TTR est majorée par l’insuffisance rénale.

Dépistage du risque de complications associé à la dénutritionIl est maintenant reconnu que la dénutrition augmente le risque de

complications, en particulier infectieuses, indépendamment de la patho-logie causale et toutes choses étant égales par ailleurs [31].Le paramètre de choix est le Nutritional Risk Index (NRI) validé dans de nombreuses pathologies [32].Chez le sujet âgé, le poids habituel étant souvent une notion abstraite, il convient d’utiliser le Geriatric NRI (GNRI) où le poids habituel est remplacé par le poids idéal [33].

GNRI = [1,489 � ALB (g/L)] + [41,7 � poids actuel/poids idéal].Toutefois, les valeurs seuils, qui ont été validées chez des sujets âgés hos-pitalisés en SSR, ne l’ont pas été en réanimation.Le Pronostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) associe deux protéines marqueurs de l’inflammation et deux protéines marqueurs de l’état nutritionnel [34] :

*�$��0��*��1/ ��&�&�&��1/

Albumine (g/L) � TTR (mg/L)

De par sa structure, cette formule permet de s’affranchir des erreurs liées aux états d’hémodilution ou d’hémoconcentration.Chez le sujet âgé, le pronostic est engagé pour un PINI > 25 [35]. Chez le patient de réanimation, la valeur seuil de PINI > 300 a été proposée [36]. La valeur seuil chez le patient âgé en réanimation reste à définir.Notons que l’albumine est utilisée à la fois dans le NRI, le GNRI et le PINI. De fait, autant l’albuminémie est un piètre marqueur de l’état nutritionnel [37], autant elle a une forte valeur prédictive négative du pronostic [38].


26Évaluation de l’efficacité du programme nutritionnel

Il s’agit ici de juger une efficacité à relativement court terme, soit 1 semaine après instauration d’une nutrition entérale (NE) ou parenté-rale (NP). Le temps de demi-vie court (48 h) de la TTR en fait le para-mètre de choix dans cette indication. Rappelons que ce dosage doit être accompagné de celui de la CRP pour être interprétable.Le bilan d’azote (BN) est également intéressant. En l’absence d’une insuf-fisance rénale, il signe une accrétion protéique lorsqu’il est positif.Le BN est la différence en les apports et les pertes. En pratique, les apports sont faciles à calculer lorsque le malade est sous NE et/ou NP. Les pertes totales seront mesurées dans les urines par chimioluminescence, facile-ment dès lors que le malade est sondé et que les urines sont soigneuse-ment homogénéisées avant prélèvement d’un échantillon.Le calcul de la perte azotée à partir de la détermination de l’urée urinaire doit être proscrit chez le malade de réanimation car sa tendance à l’acidose métabolique sous-estime les pertes azotées sous forme d’urée et surestime donc le bilan d’azote [39]. L’insuffisance rénale invalide le bilan d’azote.

Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle

Comme chez tout patient en situation d’agression, il faut discuter la voie d’administration des apports nutritionnels. En cas d’agression aiguë, le maintien de la voie orale avec des compléments oraux est le plus sou-vent impossible à la phase initiale. Dans ces situations vont se discuter la voie entérale et/ou parentérale.

Complémentation oraleLa méta-analyse des études cliniques concernant l’efficacité de la prise en

charge nutritionnelle orale des malades âgés dénutris ou à risque de dénu-trition montre une prise de poids et une diminution du risque de décès et de complications [40]. Malheureusement, les personnes âgées hospitalisées en réanimation ont toujours été exclues de ces études sur la nutrition orale, et nous n’avons pas de donnée sur l’efficacité de la nutrition entérale et/ou parentérale spécifiquement dans cette population âgée en réanimation.

Voie parentérale (NP)La nutrition parentérale exclusive n’a pas sa place chez des patients qui

ont gardé des fonctions intestinales normales ou dont les apports enté-raux sont corrects. Pour autant, l’âge en soi ne doit pas être une contre-indication à la NP. De ce fait, les indications et les modalités de la NP chez la personne âgée restent les mêmes que chez le sujet adulte selon les référentiels de recommandations. À ce jour, en l’absence d’études spéci-fiques, il ne semble pas exister de différences en termes de voie d’abord, de types de solutés, de supplémentation comparativement à l’adulte.


Type d’abord veineux

L’abord périphérique peut être discuté uniquement en complément d’un apport oral sur une durée très courte (< 3 jours) ; dans la majorité des cas, le recours à la nutrition parentérale implique une voie centrale selon les mêmes règles d’asepsie et de précautions que chez l’adulte.

Choix du soluté

Là encore, il ne semble pas exister de spécificité en termes de produits de base, ces derniers devant couvrir les dépenses énergétiques et éviter la majoration de la dénutrition. Compte tenu de la prévalence de la dénu-trition, il est recommandé de se situer le plus près possible des besoins afin d’éviter l’apparition d’un syndrome de renutrition. L’administration de micronutriments doit être associée à l’utilisation des poches de nutri-tion parentérale.

Voie entérale (NE)La nutrition entérale reste la technique la plus appropriée chez la per-

sonne âgée dès que la nutrition orale avec ou sans compléments ne peut être mise en place.

Type de sonde

Les recommandations de ESPEN suggèrent que la gastrostomie per-cutanée endoscopique doit être utilisée lorsque la durée prévisionnelle de la NE est supérieure à trois mois, ce qui n’entre pas dans le cadre de la réanimation. En dehors de cette situation, le type de sonde à utiliser reste celui des recommandations d’usage avec des sondes lestées, en silicone ou polyuréthane afin de limiter la survenue de traumatisme. Un des risques majeurs au cours de ce type de nutrition est la survenue de pneumopathie d’inhalation.

Modalités

Chez le patient agressé, la nutrition entérale doit se faire en continu, à débit constant avec un régulateur de débit.On utilise des produits complets, isocaloriques et le plus souvent hyper-protéiques. La place des semi-élémentaires reste à démontrer mais pour-rait avoir un intérêt chez le sujet âgé très dénutri avec une atrophie digestive potentielle.Les RFE sur la nutrition péri-opératoire récemment publiées [41] repren-nent les différentes recommandations en cas d’agression péri-opératoire. Pour le patient âgé de plus de 70 ans, la définition du statut nutritionnel préopératoire est essentiel ainsi que la surveillance rapprochée au décours, sans oublier certaines spécificités comme les compléments oraux, les carences spécifiques comme celle portant sur la vitamine D.


26Pharmaconutrition

Le malade de réanimation a des besoins spécifiques en certains nutri-ments, soit que leur besoin est augmenté, soit que ces nutriments pos-sèdent des propriétés de signalisation anabolique spécifiques chez le pa-tient de réanimation. L’intérêt d’un apport de glutamine est indiscutable chez le malade de réanimation [42], soit sous forme d’un dipeptide, soit sous forme d’un précurseur tel que l’�-cétoglutarate d’ornithine [43]. Il n’existe pas d’étude spécifique au sujet âgé en réanimation. Un travail réalisé chez le rat âgé endotoxémique a évalué les effets d’une supplé-mentation en glutamine sur le métabolisme protéique et la fonctionna-lité intestinale [44]. Bien que cette étude ne comprenait pas d’adultes jeunes étudiés en parallèle, les effets de la glutamine paraissent limités si l’on considère les résultats de la littérature portant sur des rats jeunes endotoxémiques. Cette relative inefficacité peut être mise sur le compte de l’altération du métabolisme de cet acide aminé lors du vieillissement (voir supra).De façon générale, un apport pharmacologique d’arginine n’est pas recommandé chez le malade de réanimation en particulier chez le malade infecté [45] même si ce sujet reste très débattu [46, 47]. Chez le sujet âgé, fragilisé, la prudence s’impose d’autant plus. L’utilité d’enrichir la nutrition en acides gras �3 a une base rationnelle. Toutefois, il n’existe pas d’étude spécifiquement dédiée au sujet âgé en réanimation.

Conclusion

La personne âgée est à risque de dénutrition protéino-énergétique en raison des modifications physiologiques liées à l’âge et des comorbidités. Parce que la dénutrition est un facteur de morbi-mortalité chez ces pa-tients, toute affection aiguë du sujet âgé doit être associée à une vigilance nutritionnelle extrême. Même si l’évaluation nutritionnelle précise d’un malade âgé n’est pas toujours aisée à la phase aiguë, l’importance du risque de dégradation nutritionnelle justifie une prise en charge nutritionnelle précoce. Les apports oraux sont le plus souvent difficiles ou impossibles à maintenir à la phase aiguë. L’alimentation entérale doit être envisagée en premier lieu, tant que le tube digestif est fonctionnel. L’alimentation parentérale peut être prescrite en complément de la nutrition entérale éventuellement, ou alors exclusive en cas d’impossibilité de la voie enté-rale. La prise en charge nutritionnelle doit être intégrée dans la prise en charge thérapeutique globale du patient. Le sujet âgé est particulièrement vulnérable dans cette situation qui vient le plus souvent décompenser un état nutritionnel antérieur précaire. Au-delà, il est difficile de formuler des recommandations spécifiques tant le nombre d’études réalisées chez le patient âgé en réanimation est faible.


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383

Conclusion

A. ARTIGAS, B. GUIDET

The population of patients older than 65 years of age is increasing progressively in Europe and accounts for approximately half of all inten-sive care unit (ICU) admissions, a proportion that is expected to increase considerably with the aging of the population. The elderly population continues to increase around the world. By 2025, 22% of the European population is expected to be at least 65 years of age. As the aged popula-tion increases, greater requirements for hospitalization and ICU will be required (chapter 1).Aging brings an increased predisposition to critical illness, which is com-monly by the lifelong accumulation of molecular and cellular damage, leading to decreased physiological reserves, leaving the individual less able to respond to stressors and to maintain homeostasis. In addition to the higher risk of developing critical illness, elderly survivors of intensive care may also suffer significant long-term sequelae, including accelerated age-related functional decline. Improving ICU outcomes in the elderly ill requires not only better methods for translating sound science into improved ICU practice but also an enhanced understanding of under-lying molecular, physiological, and pathophysiological interactions of critical illness with the aging process itself. Yet, it is evident that many evidence-based interventions, although frequently untested in older patients, remain underused in the ICU.This book reviews the state of knowledge and research opportunities in aging, with the goal of promoting an integrated view.The definition of “elderly” is reviewed by Conti et al. (chapters 2 and 3). With increasing longevity, we are now confronted with terms such as “young old” (65-75 years), the “old old” (75-85 years), and the “oldest old” (� 85 years). Biological age varies widely in relation to chronologi-cal age, not only at the patient level, but also at the organ-system level to better inform patient management and both basic and clinical study design as well as to predict outcome. Age is a predictor of physiological function in adult survivors of critical illness, yet age alone is an inad-equate predictor of long-term survival or quality of life.Commonly used prognostic models are not calibrated for very old patients and do not address long-term survival or functional outcomes. The influence of age in SAPS 3 prediction model is less important.


Biomarkers are quantitative measures that permit diagnosis and assess-ment of disease processes and monitoring of responses to treatment. There is no reliable�biomarker or score to identify elderly patients. The frailty syndrome represents a deficit to adapt to physiological, psycholog-ical, or social stress and can be useful to determine those patients with a high risk of death or complications. However defined, aging brings with an increased susceptibility to critical illness, and it is necessary to ensure sufficient human resources and pre- and hospital health care are available as the population ages (chapter 3).Early management of precipitating critical events may contribute to improved long-term outcomes. For critical illness that develops outside of the ICU, initial care could potentially be provided in the prehospi-tal setting. Clinicians and hospital leaders should consider the poten-tial impact of ICU organizational characteristics on outcomes in elderly patients. Intensivists involvement is associated with lower mortality and reduced hospital length of stay. The demand for intensive care is expected to outplace supply, largely because of population aging and directly threatens the ability to deliver efficient population-level criti-cal care. Intermediate care or step-down units, high dependency beds and nursing-led units represent different options to treat elderly patients (chapters 4 and 5).Intensive care services are provided quite variably across countries. The United States has seven times as many ICU beds per capita as United Kingdom (3.5/1000,000 habitants). The ICU bed availability will influ-ence on triage policies and outcomes. A lower ICU bed availability is associated with fewer direct admissions from the ER, longer hospital stays before ICU admission, and a higher severity of illness. Because many hospitals in Europe do not have adequate ICU resources, patients who would benefit from intensive care are not always admitted specially the elderly. In addition, many elderly patients who do not benefit from intensive care are admitted. Triage decisions are often no transparent and not based on open, informed discussion. Limitation of therapy is more frequently and earlier adopted in elderly critical patients (chapters 6, 7 and 8).Spending for intensive care is a significant proportion of health care charges. Although critical care beds account for approximately 8% of hospitals beds in the United States, 28% of charges for acute hospital care come from ICUs and represents more than 1% of the gross national product. The percentage of ICU beds in Europe is lower (5%) but still consumes approximately 20% of the hospital budget. It is likely that with the increased proportion of elderly in the population, the advent of more complex medical procedures and increasing patients expectations, ICU cost will increase further and the demand will exceed the available health care budget. As costs of health care increase, the evaluation of appropri-ate use of resources, especially expensive ones such as the ICU will occur. The evidence for the cost-effectiveness of intensive care is weak. More recently, it was suggested that intensive care is similarly cost-effective to

Conclusion 385

other therapies that are generally required as essential. Older age is asso-ciated with a greater likelihood of being refused ICU admission, reduced treatment intensity in the ICU, and higher rates of decisions to withhold life-sustaining treatment. There is a need for better methods of eliciting patient preferences, fostering high-quality surrogate decisions making, predicting postillness quality of life, and ensuring that treatment reflects one individualized understanding of the patient as a person. It has been described a decrease in quality of life and autonomy after ICU discharge that improved at 3 years. Prospective well-designed multicenter studies are necessary to evaluate the impact of critical care and the different strat-egies to improve short- and long-term QOL. Psychiatric symptoms and disorders, including depression, anxiety, and posttraumatic stress disor-der, affect 15% to 35% of ICU survivors and present a distinct threat to long-term recovery from critical illness. The safety and efficacy of antidepressants in critically ill patients is unknown. Daily sedation inter-ruption may reduce the occurrence of posttraumatic stress disorder, and self-help booklets provided during recovery may decrease symptoms of anxiety and depression (chapters 9, 10, 11, 12, 24 and 25).Older patients are particularly susceptible to both acute and chronic cog-nitive dysfunction, especially when there is preexisting dementia or mild cognitive impairment.This elderly population is at higher risk of developing delirium. Patients who develop delirium during their hospital stay subsequently have greater rate of decline on cognitive test and increased likelihood of devel-oping dementia in what has been termed “ICU-accelerated dementia.” Although there are clearly defined risk factors for critical illness-associated cognitive dysfunction, there is limited understanding of the basic mecha-nism of brain dysfunction, protection, and recovery in the critically ill.Sarcopenia is an aging-related condition characterized by loss of skeletal muscle mass and is associated with decreased strength, fat imbalance, falls, fractures, disability, and increased risk of hospitalization. Muscle weakness and deconditioning are common in ICU survivors, yet there is a distinct lack of detailed data physical, functional, and health-related quality-of-life outcomes in elderly ICU survivors. Severity of illness, acute inflammation, exposure to corticosteroids, neuromuscular block-ers, and prolonged bed rest are the most important risk factors. Elderly individuals appear to be particularly sensitive to the effects of bed rest. Early physical activity during acute illness may prevent weakness and promote earlier recovery of functional independence (chapter 11). Early nutrition, blood glucose control, sedation interruption, avoidance of neuromuscular blockers, and high-dose steroids and early tracheostomy could provide additional benefit. Basic science studies are urgently need to elucidate the pathophysiology of nerve and muscle injury in the elderly and how this differs from younger survivors of critical illness. Evalua-tion of risk stratification is also a high priority so that rehabilitation pro-grams can be tailored to the specific needs of the elderly and their family caregivers. It is imperative to provide a multidimensional approach to


improve physical and neurogical outcomes of this growing segment of population. Health care providers in ICU should focus on structured, evidence-based interventions, such as the “ABCDE bundle,” which con-sist of “Awake and Breathing Coordination, Choice of Sedation, Delirium monitoring and management, and Early mobility exercise.” (chapters 24 and 25)Aging is associated with changes in body composition, including a decrease in muscle mass with a concomitant increase in total body fat. Malnutrition may occur up to 74% of hospitalized elderly patients and contributes to immune dysfunction, poor wound healing, altered phar-macokynetics of many drugs, and increased mortality. Gastrointestinal changes with aging can affect nutrient intake and assimilation. Stan-dardized nutrient requirements for younger adults cannot be generalized to older adults (chapter 26). Alterations of pharmacokynetics of many drugs should be considered to optimize their indication, doses and to prevent adverse effects and morbidity. A systematic evaluation of new treatments in elderly patients was recommended by health authorities (chapters 13 and 14).The book also includes a review of specific critical illnesses and treat-ments in aging: cardiovascular diseases, acute respiratory failure, acute renal injury, sepsis, and immune system (chapters 15 to 21).Cardiovascular disease is a common ICU-admitting diagnosis and, a frequent comorbid condition complicating the management of critical illness. Aging is often associated with decreases in maximal heart rate, ejection fraction, cardiac output, responsiveness to sympathetic stimula-tion, and vascular compliance. Elderly patients are more likely to present with atypical symptoms of myocardial infarction and have an increased risk of pulmonary edema with fluid resuscitation. Elderly have a narrow range of treatment because they are more susceptible to adverse effects and the response to treatment is also diminished. Elderly patients with heart failure must be managed on an individual basis. Early identifica-tion and treatment of diastolic heart failure need improved methods for monitoring critical physiological parameters and improved understanding of cellular mechanisms of central arterial stiffness and impacted diastolic relaxation (chapters 16, 17 and 18).The incidence of acute respiratory failure requiring mechanical ventila-tion increases 10-fold from age 55 to 85 years. Aging appears to increase the susceptibility to injurious mechanical ventilation. It is unclear whether lung-protective ventilation and other interventions to prevent pulmonary complications are as effective in older compared with younger patients. Age-related changes in respiratory physiology may impact how patients respond to spontaneous breathing with a decrease response to hypoxemia and hypercapnia and have a greater difficulty being liberated from the ventilator and being discharged from the ICU. In ALI/ARDS age is associated with longer duration of mechanical ventilation, ICU length of stay, and mortality (chapters 19 and 20). The effect of previ-ous comorbidities, the physiological functional reserve and the severity

Conclusion 387

of acute physiological disturbances in the outcome has been underlined by different studies. Functional autonomy, cognitive status, and quality of life are good in survivors, although an increase in the prevalence of geriatric syndromes has been observed.Aging is associated with reduced glomerular filtration rate, impaired sodium and potassium, and diminished renal concentration capacity (chapter 15). Older adults may be at higher risk for acute kidney injury (AKI), less likely to recover from AKI, and possibly more susceptible to the adverse effect of intermittent hemodialysis. Key unanswered issues include gold-directed therapy targeting renal function; optimal modal-ity, dosing, and timing of renal replacement therapy; and valid biomark-ers of renal functional and injury. Elderly ICU patients present unique fluid management challenges due to normal age-related changes and the increased prevalence of both clinical or subclinical comorbidities, which result in increased susceptibility to fluid and electrolyte imbalances. Improved validated noninvasive or minimally invasive methods of moni-toring fluid status guiding hemodynamic management are needed.Incidence and case fatality rate of severe sepsis increase exponentially with age (60% of septic patients being over 65 years of age). The insti-tution of sepsis care bundles is associated with lower hospitality mortal-ity for patients with severe sepsis. Key additional issues in the effective management of sepsis in older adults are larger unexplored, including corticosteroids, and the essential components of early goal-directed ther-apy, the influence of age-related comorbidities, and the appropriateness of specific vasopressors to aging physiology (chapter 18). The immune system becomes less responsive with age (immunosenesence). A more understanding of immune-function changes with aging is important for tailoring effective immunomodulatory interventions and for determining optimal measures of immune-system function in critical care settings. In order to best manage sepsis, develop management protocols to effectively minimize mortality (chapters 21 and 22).Improving outcomes of critical illness in the elderly will require not only better methods for translating science into improve ICU practice but also on enhanced understanding of the underlying molecular, physiological, and pathophysiological interactions of critical illness and aging process.


Conclusion traduite en français

Le nombre de patients de plus de 65 ans augmente progressivement en Europe. Ils représentent environ 50 % des admissions dans les services de réanimation. Cette proportion est appelée à encore augmenter dans l’avenir car il est prévu que, en 2025, 22 % de la population européenne soit âgée de plus de 65 ans (chapitre 1).Le vieillissement s’accompagne d’une augmentation du risque de déve-lopper des pathologies aiguës liées à une diminution des réserves physio-logiques en rapport avec des débris moléculaires et cellulaires accumulés au cours du temps. Cela conduit à une diminution de la capacité de réponse à un stress et à maintenir l’homéostasie de l’organisme. En plus de l’augmentation du risque de développer une maladie aiguë, les personnes âgées survivant après un séjour en réanimation ont plus de séquelles à long terme, en particulier un déclin de l’état fonctionnel. Ainsi l’amélioration du pronostic des personnes âgées après un séjour en réani-mation nécessite de pouvoir traduire dans la pratique clinique les avan-cées de la science afin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents moléculaires, physiologiques et physiopathologiques qui interfèrent avec le processus de vieillissement et la capacité de récupération après une agression aiguë. Il faut cependant reconnaître que les interventions per-mettant d’optimiser la prise en charge des personnes âgées pendant le séjour de réanimation reposent le plus souvent sur une extrapolation de données obtenues sur des patients plus jeunes.La définition des personnes âgées repose classiquement sur des classes d’âges avec des « jeunes vieux » (65-75 ans), des « vieux vieux » (75-85 ans) et des « très vieux » (plus de 85 ans). L’âge biologique varie consi-dérablement avec l’âge chronologique globalement pour le patient mais également à l’échelon de chacun de ces organes. Ainsi l’âge seul prédit mal la survie à long terme ainsi que la qualité de vie et une appréciation de la fonction physiologique individuelle est nécessaire (chapitres 2 et 3).Les modèles pronostiques classiques ne sont pas adaptés pour les per-sonnes âgées et ne permettent pas d’évaluer les résultats à long terme, en particulier en termes d’autonomie et de qualité de vie. Il n’est pas possible d’utiliser des biomarqueurs spécifiques pour identifier des per-sonnes âgées aux réserves physiologiques altérées. Le concept de fragilité (frailty des Anglo-saxons) peut être défini comme une incapacité d’adap-ter la physiologie, la psychologie et la réponse sociale à un stress et per-met d’identifier les patients à haut risque de complication et de décès (chapitre 3).La prise en charge des personnes âgées s’intègre dans une filière de soins. L’amélioration du pronostic suppose un diagnostic précoce et la mise en œuvre de thérapeutiques adaptées ; ceci implique une modification de l’organisation de l’ensemble de l’hôpital en amont mais aussi en aval de la prise en charge en réanimation. L’augmentation prévue de la demande de soins en réanimation suppose d’optimiser ces filières et probablement

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de développer des structures de soins intermédiaires de type unités de surveillance continue ainsi que des soins de suite et de réadaptation (cha-pitres 4 et 5). La prise en charge des personnes âgées en réanimation varie considérablement d’un pays à un autre, en partie expliquée par la très grande variabilité du nombre de lits pour 100 000 habitants. L’absence de documentation d’un bénéfice de la réanimation pour les personnes âgées explique aussi la grande hétérogénéité des pratiques avec certai-nement une sur-utilisation des services de réanimation pour certaines personnes âgées mais aussi une sous-utilisation avec une perte de chance pour d’autres. Ainsi le processus de sélection à l’entrée en réanimation doit-il être partagé avec le patient, sa famille, les différents intervenants médicaux. Il faut aussi savoir en cours de séjour de réanimation réévaluer la situation et décider consensuellement une limitation de soins en l’ab-sence d’amélioration (chapitres 6, 7 et 8).Les dépenses liées aux soins de réanimation augmentent de manière importante. Aux États-Unis, les lits de réanimation représentent 8 % de la totalité des lits hospitaliers, 28 % des dépenses et environ 1 % du produit national brut. Le difficile équilibre du budget de la santé dans les pays de l’OCDE va certainement avoir un impact sur la politique de prise en charge de personnes âgées en réanimation. Ainsi, il sera important de pouvoir disposer d’études médico-économiques permettant de défendre le bien-fondé de soins de réanimation pour les personnes âgées. L’absence de directive anticipée, l’absence de recommandations internationales ou nationales nécessitent de discuter chaque cas en intégrant les souhaits des patients et en impliquant l’entourage, en particulier le référent familial. Dans le choix d’admission en réanimation, il faut intégrer le résultat en termes de survie mais également de qualité de vie. Si l’admission en réa-nimation conduit à une altération de l’autonomie et de la qualité de vie, il faut reconnaître que ces index s’améliorent à distance de la sortie de l’hôpital. Le séjour en réanimation s’accompagne de dépression, anxiété, syndrome de stress post-traumatique qui peut atteindre 15 à 35 % des patients survivant à un séjour de réanimation. La place et l’efficacité des traitements antidépresseurs chez des patients restent incertaines. L’in-terruption quotidienne de la sédation pourrait réduire la fréquence du syndrome de stress post-traumatique ainsi que la mise à disposition d’un carnet renseigné par la famille au cours du séjour (chapitres 9, 10, 11, 24 et 25). Les personnes âgées sont particulièrement à risque de déve-lopper un délire en cours de séjour. Ce délire est prédictif de la surve-nue secondaire d’un déclin cognitif et d’une augmentation du risque de démence. Les mécanismes sous-tendant cette dégradation cognitive sont mal connus mais l’économie de benzodiazépines semble une piste inté-ressante. La perte de masse musculaire (sarcopénie) est associée à une diminution de la force musculaire avec augmentation de la masse grasse qui s’accompagne de chutes, de fractures, d’une instabilité à la marche et d’une augmentation du risque d’hospitalisation. Ces altérations mus-culo-squelettiques sont extrêmement fréquentes chez les survivants après un séjour de réanimation et ont un impact sur le résultat fonctionnel


et la qualité de vie à distance. Les facteurs favorisants sont la gravité de la maladie aiguë, l’inflammation, l’utilisation de corticoïdes, l’utilisation de curares, la station prolongée au lit. Il est donc important de pouvoir mobiliser le plus rapidement possible les personnes âgées et de les mettre au fauteuil (chapitre 11). La nutrition précoce, le contrôle glycémique, l’interruption de la sédation, l’absence d’utilisation de curare et de corti-coïdes et éventuellement la trachéotomie précoce pourraient contribuer à améliorer le pronostic.La recherche fondamentale est absolument nécessaire afin de progresser dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques de l’atteinte musculaire et nerveuse chez les personnes âgées. L’évaluation du risque et la possibilité de stratifier les malades en fonction de ce risque sont également des priorités afin de pouvoir adapter les programmes de réha-bilitation aux besoins spécifiques des personnes âgées. La prise en charge globale de ces patients âgés peut être résumée par les mots clés suivants : éveiller, autonomie respiratoire, choix de la sédation, monitoring et prise en charge du délire et mobilisation précoce (chapitre 26).La dénutrition est observée chez 75 % des patients âgés hospitalisés, ce qui contribue à la dysfonction immunitaire, aux difficultés de cicatri-sation, aux altérations pharmacocinétiques pour de nombreux médica-ments et participe à l’augmentation du risque de mortalité (chapitres 13 et 14). Les modifications gastro-intestinales liées à l’âge altèrent les capa-cités de réabsorption et d’assimilation. Ainsi la réalimentation précoce est une urgence chez les patients âgés et les stratégies adoptées pour les patients plus jeunes ne sont pas nécessairement extrapolables à la popula-tion âgée. Il faut donc développer les projets de recherche nutritionnelle dans cette classe d’âge.

Ce livre aborde également des situations spécifiques par organe (chapitres 15 à 21).Les atteintes cardiovasculaires sont particulièrement fréquentes chez les patients âgés et constituent un motif extrêmement fréquent de recours aux services de réanimation. Les altérations cardiovasculaires liées à l’âge conduisent à une diminution des capacités d’adaptation avec une dimi-nution de la fréquence cardiaque maximale, de la fraction d’éjection ventriculaire, du débit cardiaque, une diminution de la réponse aux sti-mulations adrénergiques et une diminution de la compliance vasculaire.La présentation clinique est également souvent atypique chez les per-sonnes âgées, que ce soit pour l’infarctus du myocarde ou pour l’œdème pulmonaire. La marge thérapeutique est étroite chez les personnes âgées du fait de l’augmentation du risque d’effets indésirables des traitements. Une particularité de la dysfonction ventriculaire chez le sujet âgé est l’at-teinte de la fonction diastolique qui nécessite des techniques de dépistage spécifiques afin de pouvoir les reconnaître (chapitres 17 et 18).L’incidence de l’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant la ventilation mécanique augmente d’un facteur 10 entre 55 et 85 ans. Les altérations physiologiques expliquent que les risques d’altérations pulmonaires liées

Conclusion 391

à la ventilation soient plus élevés. La littérature ne permet pas de conclure de manière définitive à l’intérêt des thérapeutiques de protection pulmo-naire qui sont bien démontrées chez les personnes plus jeunes. Il existe chez les personnes âgées une diminution de la réponse à l’hypoxémie et à l’hypercapnie pouvant contribuer à la difficulté du sevrage du respira-teur. Chez les patients souffrant de SDRA et d’ALI, l’âge est associé à un allongement de la durée de ventilation mécanique, de la durée de séjour et de la mortalité. Cependant les résultats à distance de la population des personnes âgées sont corrects en termes d’autonomie, de statut cognitif et de qualité de vie (chapitres 19 et 20).Sur la fonction rénale, le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la filtration glomérulaire, de la capacité d’excrétion d’une charge sodée et potassique ainsi qu’une charge hydrique (chapitre 15). Les personnes âgées sont plus à risque de développer une insuffisance rénale aiguë, de moins bien récupérer de cette insuffisance rénale et également d’être particulièrement sensibles aux effets délétères d’une hémodialyse mal conduite.Là encore, la littérature ne permet pas de répondre de manière définitive à la meilleure stratégie de suppléance de la fonction rénale ainsi que de l’in-térêt du dosage de biomarqueurs urinaires ou plasmatiques. La balance hydrique doit être particulièrement surveillée chez ces patients chez les-quels existe un risque important de surcharge. Le remplissage vasculaire doit certainement s’appuyer sur des indicateurs fiables afin de pouvoir certes améliorer le débit cardiaque mais sans risquer la surcharge volé-mique.Le risque de sepsis sévère et d’infection nosocomiale augmente avec l’âge. Ceci est lié d’une part à l’immunosénescence et d’autre part à une aug-mentation du nombre des co-morbidités. Peut-être encore plus que chez les sujets jeunes, cette fragilité des personnes âgées impose de corriger les troubles hémodynamiques et de traiter la cause de l’infection le plus tôt possible (chapitres 18, 21 et 22).En résumé, l’amélioration du pronostic des pathologies aiguës survenant chez les personnes âgées et justifiant une admission en réanimation passe par une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, par une approche pluridisciplinaire de ces patients et par une optimisation de l’ensemble des traitements.

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