PRESCRIPTION PAR LE KINÉSITHÉRAPEUTEEN RÉÉDUCATION VEINO-LYMPHATIQUE :FAISONS LE POINT

Agnès BOURASSIN1

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LES débuts du droit à la prescription en kinésithé-rapie datent du Décret n° 2006-415 du 6 avril

2006 - art. 1, paru au Journal Officiel le 8 avril 2006.Tout masseur-kinésithérapeute est donc aujourd’huihabilité à rédiger une ordonnance pour du matérielfigurant sur la liste établie par arrêté du ministrechargé de la Sécurité sociale, et en rapport avec lapathologie du patient en cours de rééducation [1].

Il ne faut pas hésiter à faire valoir ce droit auprès despharmaciens et orthopédistes parfois encore réticentscar peu informés sur ce sujet. Cela en permet le rem-boursement dans la mesure où le matériel bénéficied’une prise en charge de remboursement totale oupartielle par l’assurance maladie. Utilisé à bon escient,ce droit fait gagner du temps et de l’argent, en évitantdes consultations médicales supplémentaires inutiles.

COMMENT PRESCRIRE ?

La rédaction d’une prescription s’appuie sur l’article3.3.3 de la Convention régissant les modalitésd’exercice conventionnel. Le masseur-kinésithéra-peute peut la rédiger sur une feuille vierge en for-mulant, de façon lisible, son nom, son adresse etson numéro d’identification, ainsi que le nom et leprénom du bénéficiaire.

Les ordonnances sont formulées quantitativementet qualitativement avec toute la précision néces-

saire de façon conforme à la réglementation envigueur. “En application de l’article L. 162-8 du codede la Sécurité sociale, lorsqu’il prescrit un dispositifmédical non remboursable, le masseur-kinésithéra-peute en informe son patient et porte la mention“NR” sur l’ordonnance, en face de la spécialité oudu produit concerné” [1].

Il est également obligatoire d’ajouter la date et designer. Il peut être précisé si la “prescription est rela-tive à une affection de longue durée”. La mention :“Membre d’une association de gestion agréée, leschèques sont acceptés” peut être apposée en bas depage.

À QUI S’ADRESSENTNOS PRESCRIPTIONS

VEINO-LYMPHATIQUES?

L’œdème, les jambes lourdes et les douleurs d’ori-gine veineuse sont les motifs de consultation les plusfréquents amenant le médecin à nous adresser despatients pour du drainage lymphatique manuel. Cessymptômes sont la traduction d’une insuffisance vei-neuse : quelle qu’en soit l’origine, l’insuffisance deretour veineux est source d’hyperpression veineusedélétère qui évolue avec le temps et risque de devenirchronique associée à une insuffisance lymphatique[2]. La compression médicale est alors un des piliersde cette prise en charge pour freiner l’évolution.

1 Kinésithérapeute libéralÉvry (91)

Texte issu de la 1ère Journéede rééducation vasculaire de l’AKTLHôpital Européen Georges-PompidouParis - 20 novembre 2009

MOTS CLÉSBandage - Compression médicale - Prescription

KEYWORDSBandage - Medical compression - Prescription

RÉSUMÉ

Depuis 2006, les masseurs-kinésithérapeutes ontle droit de prescrire à leur patient, pour compléterleur rééducation, le matériel répertorié sur uneliste. Cependant, cela répond à une réglementationet nécessite une bonne connaissance des indica-tions et propriétés du matériel à prescrire.

En rééducation veino-lymphatique, les bandes ouvêtements compressifs spécifiques sont complé-mentaires au traitement. Ils contribuent à diminuerla stase veineuse et lymphatique des membres.

SUMMARY

Since 2006, physiotherapists have had the right toprescribe specific material to patients as part oftheir rehabilitation. However, this follows regula-tions and requires good knowledge of the indica-tions and properties of the material to be prescri-bed.

In veno-lymphatic rehabilitation bandages or spe-cific compressive garments are complementary totreatment. They contribute to reducing the venousand lymphatic stasis in limbs.

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Les lymphœdèmes primaires (défaut ou absence génétique devaisseaux lymphatique) ou secondaires (exérèse ganglionnaireou déficience acquise du réseau lymphatique) évoluent en nerégressant plus spontanément.La compression médicale associée au DLM et aux exercices per-met leur amélioration, puis leur stabilisation.

Ces œdèmes ont une forte concentration protéique qui accentuele déséquilibre liquidien entre le réseau capillaire, le tissu inter-stitiel et le retour par voies lymphatiques. Concrètement, cela setraduit par des œdèmes plus denses nécessitant des compres-sions externes moins élastiques et donc plus “rigides”.

En rééducation rhumatologique, traumatologique, neurolo-gique, il n’est pas rare de devoir informer un patient de l’intérêtdu port, transitoire ou non, de compressions médicales en com-plément de leur rééducation, et d’être amené à leur en prescrire.

CONTRE-INDICATION DES COMPRESSIONS MÉDICALES

Avant de prescrire une compression médicale, le kinésithéra-peute vérifie auprès du médecin ou du patient si celui-ci n’a pasd’artériopathie sévère.

CONNAÎTRE LE MATÉRIEL À PRESCRIRE

La prescription de produits en kinésithérapie demande deconnaître le matériel préconisé, leurs propriétés et leurs indica-tions précises.

Dans le cadre de la rééducation veino-lymphatique, le matérielmédical prescriptible est essentiellement celui de l’alinea 9 de laliste établie par décret ministériel : “Bandes et orthèses de

contention souple élastique des membres de série”.La terminologie “de série” est malheureusement primordiale carelle exclut toute contention sur mesures qui devra alors être pres-crite par un médecin.

Les prescriptions pour d’autres dispositifs médicaux ne sont pasdétaillées dans cet article, bien que pouvant être utiles pour lespathologies associées.

Pourquoi une “contention souple élastique” ? :effets d’une compression externe (fig. 1)

La pression externe est le moyen mécanique simple d’améliorerla résorption veineuse :

– de façon directe en augmentant la pression hydrostatique du milieuinterstitiel vers la lumière des capillaires, aidant ainsi à unemeilleure réabsorption de la stase (œdème) vers le retour veineux ;

– de façon indirecte en rétablissant une meilleure congruencevalvulaire dans les veines profondes, par réduction de leur cali-bre, et induisant donc un meilleur retour veineux et limite lereflux veineux inhérent à la contraction musculaire (marche ouactivités sportives).

La compression externe est particulièrement importante auniveau de la cheville et du mollet, véritable “cœur périphérique”.

Les bandes

De nombreuses sortes de bandes existent : élastiques, à allonge-ment court, inélastique en tissu, adhésives, cohésives, mousse, etc.

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Figure 1

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Insuffisance valvulaire :le sang reflue

La compression externe rend aux valvulesleur efficacité

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Les bandes élastiques exercent une pression proportionnelle àleur classe de contention, le nombre de laies et l’étirement lorsde la pose mais inversement proportionnelle à leur largeur et aurayon de courbure du membre. Celle-ci est permanente, varie peulors de la mobilisation limitant l’apparition de l’œdème d’origineveineuse lors de la verticalisation, ou station assise prolongée,ou aidant à sa décongestion.Ces bandages nécessitent régularité et dégressivité distoproxi-male pour ne pas effectuer de garrot.

Les bandes inélastiques ou à allongement court ont une faiblepression au repos, mais de fortes variations de pression lors del’activité et de la mobilisation. Elles sont privilégiées en patholo-gie lymphatique.

Certaines bandes ne sont pas remboursables (NR) : il s’agit desbandes inélastiques ou à allongement court, bandes de ouate,plaque de mousse de protection, matériel mobilisateur des tissussous-cutanés.

Les bandes adhésives, bien que sur la liste des produits et pres-tations remboursables de la Sécurité sociale (LPPR), ne sont pasdans celle des produits remboursés pour une prescription par unkinésithérapeute.

Les “orthèses élastiques de contentiondes membres de série”

Au membre inférieur, il s’agit de chaussettes, bas-cuisses avec ousans antiglisse, collants, avec pieds ouverts ou fermés, tandisqu’au membre supérieur ce sont des manchons avec ou sans anti-glisse, sans ou avec mitaine, attenante ou non, avec ou sans lesdoigts. Leur choix se justifie en fonction de la pathologie et deseffets recherchés.

Les vêtements compressifs “DE SÉRIE” ont un taux de rembour-sement de 65 % de la LPPR [4].

EN PATHOLOGIE VEINEUSE :bandes ou vêtement compressif ?

Quel que soit le stade de la pathologie veineuse, l’objectif de laprescription sera d’être observée par le patient ! Il doit donc com-prendre et être convaincu de l’intérêt du port quotidien de cettecompression médicale souvent mal perçue (esthétique, impres-sion d’être serré, chaleur...).

Les chaussettes, bas-cuisse ou collants sont prescrits de façonpréférentielle aux bandes afin de favoriser un enfilage simple, unemeilleure fonctionnalité des membres et privilégier l’esthétique.

Les bandes sont utiles avant de prescrire des chaussettes oubas, si l’œdème ne régresse pas après la nuit (cf. pathologie lym-

phatique). De même, pour des membres difformes ou si lepatient ne peut enfiler et enlever seul ses orthèses élas-tiques de membre.

Le choix de la classe de compression résumé dans letableau I peut être adapté ou modifié : un bas de classe infé-rieur peut être préféré si cela semble garantir son port quoti-dien, avec le risque d’une moindre efficacité à signaler aupatient.

Il est admis, scientifiquement, que la superposition de deux com-pressions médicales permet d’obtenir environ la somme de cesdeux classes [5]. Ceci permet un habillage plus aisé et plus esthé-tique avec celle dont la maille est plus fine au-dessus (fig. 2).

Il faut être vigilant avec les collants en classe II et plus, qui sontparfois difficiles à manipuler pour les personnes à mobilité réduite(force des doigts et poignets, mobilité des hanches et genoux).Préférer des chaussettes, bas, ou bandes, ou prescrire un enfile-bas (non remboursé).

EN PATHOLOGIE LYMPHATIQUE :bandes ou vêtement compressif ?

Contrairement à l’œdème d’origine veineuse, l’œdème lympha-tique à un stade déclaré ne régresse plus spontanément, mêmeaprès un repos prolongé en position allongée.

La prise en charge d’un lymphœdème nécessite donc, dans un pre-mier temps, un traitement intensif décongestif avec bandages spé-cifiques rigides ou élastico-rigides associés à du DLM (drainagelymphatique manuel) et des exercices sous bandage.

© D

.R.

Figure 2Superposition

de deux bas-cuissede classe III

pour un lymphœdèmesecondaire

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Tableau ISymptômes et classe de compression en France (F) et en Europe (EU) (en mmHg)

Classe I Jambes lourdes, télangiectasies, prévention TVP sujet couchéF 10-15 (EU 15-21) Insuffisance veineuse (IV) de la grossesse, station debout

fréquente

Classe II Jambes douloureuses, varices, prévention TVP, IV sévèrede la grossesse

F 15-20 (EU 23-32) Suite de chirurgie, sclérothérapie

Classe III Ulcère, IV chronique sévère avec troubles trophiquesF 20-36 (EU 34-46) Syndrome post-TVP (thrombose veineuse profonde)

Classe IV Lymphœdème des membres inférieurs ne régressant passpontanément

F > 36 (EU > 49) Préférer la superposition de deux classes inférieures(enfilage difficile)

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Les bandes à allongement court peuvent être pres-crites mais non remboursées. Il en existe plusieurssortes, les bandes tubulaires anti-œdème peuventêtre posées directement sur la peau mais requiè-rent un peu de pratique.

L’effet compressif supplémentaire (au reposcomme en activité) est obtenu selon la techniquepratiquée par le kinésithérapeute :– pour un bandage élastico-rigide simplifié (fig. 3)

[6], il faut prescrire une ou deux bandes élas-tiques légères étalonnées (5 mètres pour lemembre supérieur ou “épi” 7 mètres pour unmembre inférieur ou membre supérieur très volu-mineux). Elles sont remboursables ;

– pour un bandage multicouche classique une“bande pour capitonnages médicaux” est pres-crite et peut être prise en charge selon le fabri-cant [7]. Elle est appliquée sous les bandes àallongement court et au-dessus d’un jersey, àprescrire également.

Ces deux types de bandages ont de fortes variationsde pressions lors de la mobilisation particulière-ment recherchées dans la prise en charge des lym-phœdèmes, mais nécessitent d’être formé à cestechniques spécifiques et d’en connaître le matériel

très spécifique avant de se lancer dans sa prescription. Les résul-tats de décongestion seront les guides pour chaque thérapeute.

Lorsque le traitement intensif semble avoir réduit le volume dulymphœdème et que celui-ci se stabilise (en 2 ou 3 semaines), ilconvient, sur prescription médicale, de faire confectionner unvêtement compressif sur mesures par un pharmacien ou un ortho-pédiste. Le kinésithérapeute précise les détails de la contentiondésirée au médecin.

Il s’agit des manchons avec ou sans mitaine, avec ou sans doigtsau membre supérieur de classe II ou III, et des chaussettes, bas-

cuisse, collant à pieds ouverts ou fermés, avec ou sans panty,hémicollants, mitaine d’orteils... pour le membre inférieur, sou-vent avec superposition de deux classes II, voire III.

QUELQUES CONSEILSACCOMPAGNANT UNE PRESCRIPTION

Un garrot n’existe que si la chaussette roule ou plisse car la pres-sion y est alors multipliée par le nombre de couches du tissu.L’augmentation de volume au-dessus du bord d’une chaussettesignale la zone à partir de laquelle le membre n’est plus com-primé, ce n’est pas un “garrot”. Si elle existe, il est alors préféra-ble de porter un bas ou des collants.

En pathologie veineuse, les bandes élastiques ou vêtementscompressifs sont fortement conseillés en position prolongéeassise ou debout. Il faut les enfiler sur le plus bas volume donc sipossible avant la mise au fauteuil des patients ou en début dejournée après la toilette. Ils doivent être enlevés la nuit car lapression hydrostatique veineuse devient presque nulle en décu-bitus et risque de provoquer un inconfort.

Les variations de pression lors de la mobilisation favorisent unmeilleur retour veineux par massage des vaisseaux. La marche etla gymnastique sont donc particulièrement recommandées enplus du port des contentions.

L’hygiène cutanée est importante et les mycoses ou infections doi-vent être surveillées et traitées. Les compressions médicales sontlavées régulièrement pour garder leur propriété suivant les recom-mandations du fabricant. Le renouvellement des compressions médi-cales n’est plus limité et dépend de la pathologie et de leur utilisation.

CONCLUSION

Tout l’art de la prescription repose sur les conseils complémen-taires et le choix du produit “juste” en fonction de multiples para-

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Figure 3Bandage décongestifsimplifiépour lymphœdèmemodérésans atteintede la main

Tableau IIMémento des produits prescriptibles par un masseur-kinésithérapeute

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.R.

Remboursement d’après la LPPR, prix de vente libre• Bande élastique ou cohésive• Bande et varico en mousse N+/N• Chaussette, bas-cuisse, collant, hémicollant de contention souple de série :

classes I, II, III (classe IV rarement prescrit) - PAS DE LIMITE QUANTITATIVE ANNUELLE

Non remboursement• Bandes anti-œdème ou à allongement court• Bandes adhésives, sparadrap• Bandes Mobiderm®, ouate de protection ou mousse fine• Chaussettes, bas, collant, manchon et mitaine sur mesure• Aides à l’enfilage

OUI

NON

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mètres : pathologie et son stade, tenue vestimentaire habituelle,morphologie, sexe, sédentarité, immobilisation, sport, confort duproduit, adaptation et suivi du matériel. Une prescription et/ouun produit inadaptés peuvent être néfastes.

Il ne faut pas hésiter à conseiller aux patients d’essayer différentsmodèles ou marques au fur et à mesure du renouvellement descontentions car les fabricants ont fait de grands progrès quant àla finesse, couleur et aux propriétés des compressions médicalesen classes I et II. ■

Bibliographie[1] www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000814844&

dateTexte=[2] Ferrandez JC. Bas, bandes et manchons. Que, quand et comment prescrire en

pathologie vasculaire ? Kiné actualité 2009;1140:18-21.[3] Mollard JM, Lance G, Chantereau JP, Davinroy M. Manuel pratique de conten-

tion/compression à l'usage des médecins et des auxiliaires soignants. ÉditionsOedema Beaufour, 1996.

[4] Gounon JL. La prescription de dispositifs médicaux : les chevillères. ProfessionKinésithérapeute n° 21:33.

[5] Cornu-Thenard A. Force et coefficient de résistance des bas élastiques, unique ousuperposés. Phlébologie 1985;38;1:159-68.

[6] Ferrandez JC. Évaluation de l’efficacité de deux types de bandages de déconges-tion du lymphœdème du membre supérieur. Étude prospective multicentrique.Kinésithérapie, la Revue 2007;67:30-5.

[7] Thuasne. Guide de la prescription vasculaire. Catalogue, juillet 2008.

QUIZ1. Dans la prise en charge d’un patient atteint d’insuffisance vei-

neuse modérée, le kinésithérapeute prescrit :❑ A- d’abord les bandes❑ B- d’abord des chaussettes, bas ou collants❑ C- aucun des deux

2. Après un traitement intensif de drainage lymphatique manuel etcontention par bandage, pour une patiente atteinte de lymphœ-dème :❑ A- il est prescrit un manchon sur mesure de classe II avec mitaine

attenante❑ B- Il est prescrit un manchon standard de classe III avec

mitaine séparée❑ C- il est demandé au médecin de prescrire sur mesure le man-

chon que l’on estime devoir faire porter à la patiente

3. Sur l’ordonnance doivent apparaître :❑ A- le nom du patient, les coordonnées et le numéro d’identifi-

cation du kinésithérapeute❑ B- la pathologie traitée❑ C- la mention “porter jour et nuit”

Réponses dans l’agenda

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