Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org janvier 2013 1

RecommAndAtion

PRISE EN CHARGE DEL’HYPERTENSION ARTéRIELLEDE L’ADULTEJacques Blacher, Jean-Michel Halimi, Olivier Hanon, Jean-Jacques Mourad,Atul Pathak, Bruno Schnebert, Xavier Girerdau nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle.

Groupe de lectureMichel Azizi, Jean-Philippe Baguet, Jean-Louis Bedel, Athanase Benetos,Jean-Marc Boivin, Giampiero Bricca, Bernard Chamontin, Thierry Denolle,Eleonore Dupont, Jean-Pierre Fauvel, Patrick Fayolle, Christian Ghasarossian,Philippe Giral, Charles Gury, Daniel Herpin, Xavier Jeunemaitre, Yves Juilliere,Sandrine Kretz, Patrick Lacolley, Stéphane Laurent, Antoine Lemaire, Cédric Lemogne,Benoît Lequeux, Gérard London, Jean-Michel Mallion, Claire Mounier-Véhier,Jean-Pierre Nguyen, Dominique Pernin, Emmanuel Pinto, Athanase Protogerou,Jean Ribstein, Dominique Saillard, Philippe Sosner, Nathalie Targowla Scandolo,Christian Thuillez, Bernard Vaisse, Frédéric Villeneuve, Alexandra Yannoutsos

AVANT DE DéBUTER LE TRAITEMENT

1)Confirmer le diagnostic, avec mesures tensionnelles en dehors du cabinet médical.2)Mettre en place les mesures hygiéno- diététiques.3)Réaliserunbilaninitial.4)Organiseruneconsultationd’information etd’annoncedel’HTA.

PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS)

1)Objectifprincipal:contrôledelapression artérielledansles6premiersmois.2)Privilégier cinq classes d’antihyperter- seurs qui ont démontré une prévention des complications cardiovasculaires chezleshypertendus.3)Choixindividualisédupremiertraitement antihypertenseur,tenantcomptenotam- mentdelapersistance.4)Privilégier lesbithérapies (fixes)encas d’échec de la monothérapie, puis une trithérapiesinécessaire.5)S’assurerdelabonnetolérance.

PLAN DE SOIN A LONG TERME

1)HTA non contrôlée à 6 mois sous trithérapie: avis spécialisé après avoir vérifié labonneobservanceet l’HTAen dehorsducabinetmédical.2)En cas d’HTA contrôlée, visite tous les 3à6mois.3)Dépister la mauvaise observance des traitementsantihypertenseurs.4)Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle.5)Après 80 ans, objectif modulé sans dépasser3antihypertenseurs.6)Après complication cardiovasculaire, ajustement des traitements et maintien del’objectiftensionnel.

INTRODUcTION

L’hypertensionartérielle(HTA)estlapremièremaladiechroniquedanslemonde.Elleaugmentelerisqued’accidentvasculairecérébral,demaladiecoronaire,d’insuffisancecardiaque,d’insuffisancerénaleetdetroublescognitifs,etaétéàl’originede7à8millionsdedécèsdanslemondeen2011.Letraitementantihypertenseurréduitlescomplicationscardiovasculaires.EnFranceonestimeàdouzemillionslenombredepatientstraitéspourHTA.

Lessociétéssavantes,nationalesetinternationales,émettentdepuisplusdetrenteansdesrecommandationssurlapriseenchargedel’HTAmais,malgrécesdocuments, l’HTAreste insuffisammentdépistée,traitéeetcontrôlée.EnFrance,20%deshypertendusconnusnesontpastraitéset50%deshypertendustraitésnesontpascontrôlés,cequiindiquequel’impactdesrecommandationsresteinsuffisantdanslapopulationgénérale.

Pouraméliorerlapriseenchargedel’HTAdanslapopulationdessujetsvivantenFrance,laSociétéFrançaised’HTAse fixe l’objectif que la recommandation pour la prise en chargede l’HTApossède les caractéristiques suivantes :utilitépourlapratique,formesynthétique,bonnelisibilité,largediffusionauprèsdesprofessionnelsdesantéetdelapopulationdessujetstraités,évaluationdesonimpactchezlesprofessionnelsdesantéetsurlesobjectifsdesantépublique.

RéSUMéLES RENDEZ-VOUS DE L’HYPERTENDU

Société Françaised’HyperTension Artérielle

2 janvier 2013 Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org

AVANT DE DéBUTER LE TRAITEMENT

Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiéno-diététiquesayantmontréunbénéficesurlecontrôledelapressionartérielle(PA)est recommandée.Unenouvelleconsultationdoitêtreprogramméedanslemoissuivant.Au cours de cette consultation, seront interprétés les résultats du bilaninitialbiologiqueetdesmesuresde laPAendehorsducabinetmédical(automesure/MAPA).Sil’HTAestconfirmée,uneconsultationd’informationetd’annoncedel’HTAdoitêtreréalisée.

1 - confirmer le diagnostic de l’HTAEnconsultation,unepressionartériellesupérieureouégaleà140/90mmHgfaitsuspecteruneHTA.IlestrecommandédemesurerlaPAendehorsdu cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitementantihypertenseurmédicamenteux(automesureouMAPA),saufencasd’HTAsévère(PAsupérieureouégaleà180/110mmHg).

2 - Mettre en place les mesures hygiéno-diététiques (et leur suivi) :- réduireuneconsommationexcessivedesel,- pratiqueruneactivitéphysiquerégulière,- réduirelepoidsencasdesurchargepondérale,- réduireuneconsommationexcessived’alcool,- privilégierlaconsommationdefruitsetdelégumes,- interrompreuneintoxicationtabagique.

3 - Réaliser un bilan initial comportant systématiquement :- unexamenclinique,avecrecherchedefacteursprovoquantouaggravant uneHTA,- unbilanbiologiquecomportant ionogrammesanguin,créatininémieavec débitdefiltrationglomérulaireestimé,glycémieà jeun,bilan lipidiqueet protéinurie, larecherchedelamicroalbuminurien’estrecommandéeque chezlediabétique,- unélectrocardiogrammederepos.Une hypokaliémie, une insuffisance rénale, une protéinurie doivent fairesuspecteruneHTAsecondaire.

4 - Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTACetteconsultationnécessiteuntempséducatifetuneécoutedédiéepour:- informersurlesrisquesliésàl’HTA,- expliquerlesbénéficesdémontrésdutraitementantihypertenseur,- fixerlesobjectifsdutraitement,- établirunplandesoinàcourtetàlongterme,- échanger sur les raisons personnelles (avantages et inconvénients) de suivre ou de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance décisionnelle).

PLAN DE SOIN INITIAL (6 PREMIERS MOIS)

1 - Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les 6 premiers mois- Lesvisitesaucabinetmédicaldoiventêtremensuelles,jusqu’àl’obtention del’objectiftensionnel.- L’objectiftensionnel,ycomprischezlesdiabétiquesetlespatientsavec maladiesrénales,estd’obtenirunepressionartériellesystoliquecomprise entre130et139mmHgetunepressionartériellediastoliqueinférieureà 90mmHg,confirméesparunemesuredelaPAendehorsducabinet médical.- Desobjectifsplusambitieuxpeuventêtreproposéschezcertains patients,aprèsavisspécialisé.

2 - Privilégier les cinq classes d’antihypertenseurs qui ont démontré une prévention des complications cardiovasculaires chez les hypertendusPar ordre d’ancienneté, il s’agit des diurétiques thiazidiques, des béta-bloquants, des antagonistes calciques, des inhibiteurs de l’enzyme deconversion (IEC) et des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2(ARA2).Lesbétabloquantsapparaissentmoinsefficacesquelesautresclassespourlapréventiondesaccidentsvasculairescérébraux.

3 - Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur- L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est associéeàunepersistanceplusélevéequel’initiationdutraitementparun diurétiqueouparunbétabloquant,pourdesraisonsàlafoisd’efficacitéet detolérance;lesantagonistescalciquesétantenpositionintermédiaire.- Chez le patient diabétique à partir du stade de micro-albuminurie et l’hypertenduavecprotéinurie,débuterauchoixparunIECouunARA2.- Auseind’unemêmeclasse, il existedesdifférencespharmacologiques entre les médicaments qui ont des conséquences sur l’efficacité et la tolérance.- Privilégier lesmédicamentsdont laduréed’actionpermetuneprisepar jour.- Les médicaments antihypertenseurs génériques commercialisés en France ont une efficacité antihypertensive comparable aux produits princeps. Néanmoins, leur usage est pour certains patients source de confusion ; cela doit être pris en considération par lesmédecins et les pharmaciens.

4 - Associer deux principes actifs- Préférentiellement en un seul comprimé (bithérapie fixe), si la mono- thérapienepermetpaslecontrôledelapressionartérielleaprèsunmois detraitement.- Encasd’objectiftensionnelnonatteint,plusieurscombinaisons(entermes dedoseetdecomposition)peuventêtreessayéesavantlepassageàune trithérapieantihypertensive.- L’associationde2bloqueursdusystèmerénineangiotensine(IEC,ARA2, inhibiteurdelarénine)n’estpasrecommandée.- L’associationbétabloquant-diurétiqueaugmentelerisquedediabète.

5 - S’assurer de la bonne tolérance- Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du traitement,etunautreantihypertenseurdoitêtreprescrit.- S’assurerdel’absenced’hypotensionorthostatique,enparticulierchezle sujetâgé,lepatientinsuffisantrénaloulepatientdiabétique.- Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du système rénine angiotensine et/ou des diurétiques, ou après un événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme sanguinaveccréatininémieetdébitdefiltrationglomérulaireestimé.- Lesdiurétiques,IEC,ARA2etinhibiteursdelaréninedoiventêtrearrêtés transitoirementencasdesituationdedéshydratation.

RecommAndAtionSociété Française

d’HyperTension Artérielle

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PLAN DE SOIN A LONG TERME (APRèS 6 MOIS)

1 - Définition de l’hypertension artérielleL’hypertension artérielle correspond à une augmentation de la pressionartérielle dans les artères. Elle est définie par une pression artériellesupérieure à 140mmHg pour lamaxima et/ou supérieure à 90mmHgpourlaminima.Lapressionartérielledoitêtremesuréeaureposàplusieursreprisespourconfirmerlediagnosticd’hypertensionartérielle.

2 - Origine de l’hypertension artérielle L’hypertensionartérielleestdifférentedustressetde la tensionnerveuse.L’HTA peut avoir plusieurs causes (maladie de la paroi des artères,anomaliesdesreins,…).

3 - conséquences de l’hypertension artérielleMêmesicettemaladieest leplussouventsanssymptôme,elleestasso-ciéeàuneaugmentationdurisquecardiovasculaire.Leshypertendusontunrisqueaccrudeprésenteruninfarctusdumyocarde,unaccidentvasculairecérébral,unanévrisme,uneinsuffisancecardiaque,uneinsuffisancerénale.

4 - Réversibilité du risque attribuableLesessais thérapeutiquesontclairementdémontréque la réductionde lapressionartérielleétaitassociéeàuneréductionsubstantielledurisquecar-diovasculaire.

5 - Moyens thérapeutiquesIl y a plusieurs moyens efficaces pour réduire les chiffres de pressionartérielle:-lesmédicamentsantihypertenseurs,-lesmoyensnonmédicamenteuxsontégalementutiles:• laréductiondelaconsommationdesel,d’alcool• laréductionpondérale,• l’activitéphysique,• lamodificationdel’alimentationavecunealimentationricheenfruitset enlégumes.

6 - Schémas thérapeutiquesChaquepatienthypertendujustified’unepersonnalisationdesontraitementantihypertenseur, parfois seulement des mesures non médicamenteuses,souvent des médicaments, le plus souvent des deux. Les médicamentsantihypertenseurs peuvent s’accompagner d’effets secondaires, commetouslesautresmédicaments;ceseffetssecondairessontdansl’immensemajoritédescasréversiblesàl’arrêtdutraitement.Lebutdutraitementestqu’ilsoitàlafoisefficacemaisaussibientoléré.

7 - TemporalitéUn traitement antihypertenseur est un traitement au long cours ; dansl’immensemajoritédescas,onsait traiter l’hypertensionartériellemaisonnepeutguérirlespatientsquetrèsrarementdel’hypertensionartérielle.

8 - ObjectifsL’objectifprincipaldutraitementestlanormalisationdelapressionartériellepouréviterlescomplicationscardiovasculairesdel’hypertensionartérielle.

9 - Balance décisionnelleIlconvientensuitederecueillirlepointdevuedupatientafindecomprendresabalancedécisionnellepersonnelle.Quelssontlesavantagesetinconvé-nientsperçuspar lepatientàsuivre le traitementantihypertenseur (médi-camenteuxetnonmédicamenteux)?Quelssontlesavantagesetinconvé-nientsperçusparlepatientànepassuivrecetraitement?

10 - ApprofondissementCettedernièrepartieapourbut,aprèslapartied’échangeprécédente,dereprendreunouplusieurspointsquin’auraientpasétébiencomprisparlepatient,maisaussidel’aideràrenforcersamotivationens’appuyantsurlesélémentspersonnelsqu’ilauralui-mêmeavancésenfaveurdutraitement.

cONSULTATION D’INFORMATION ET D’ANNONcE DANS L’HYPERTENSION ARTéRIELLE

Cetteconsultationd’annonceapourobjectifd’informerlepatientsursamaladie,sesconséquences,lesmoyensmédicamenteux,lesobjectifsdutraitement,puisderecueillirsonavisetd’évaluersabalancedécisionnelle.Chaqueconsultationdoitaborderlesdixpointsci-dessous;letempsdévoluàchacundespointsseraàadapteràchaquepatient;laconsultationd’annoncenedevrapasdurermoinsde30minutes.

1 - En cas d’HTA non contrôlée à six mois :- vérifierlaprescriptiond’unetrithérapieantihypertensiveàposologie optimale,

Bloqueur du systèmerénine-angiotensine

Diurétique Antagoniste thiazidique calcique

- s’assurerdelabonneobservancedestraitements,- mesurerlapressionartérielleendehorsducabinetmédical,- demanderunavisauprèsd’unspécialistedel’HTAafinderechercherune HTAsecondaireet/oudeproposerd’autresassociationsdemédicaments antihypertenseurs.

2 - En cas d’HTA contrôléePrévoirunevisitetousles3à6mois,- évaluantleniveautensionnel(favoriserl’automesuretensionnelle),les symptômes,etrecherchantunecomplicationcardiovasculaire,- rappelantlesbutsdutraitement,- fixantlesobjectifspersonnalisésetatteignablesàmoyenterme,- encourageantlesuividestraitements(renforcementpositif),- assurant le dépistage et le suivi médical des comorbidités, notamment chezlesdiabétiquesetlesinsuffisantsrénaux,- comportant un contrôle biologique annuel, avec ionogramme sanguin, créatininémieetdébitdefiltrationglomérulaireestimé,ouplusfréquemment encasdecomorbidités,enparticulierd’insuffisancerénaleoud’événement lafavorisant(enparticulierdéshydratation).

3 - Dépister la mauvaise observance des thérapeutiques antihypertensives- Mettreenplacedesstratégiesadaptéesàchacunpermettantd’améliorer l’observance (simplification du schéma thérapeutique, arrêt des traitements mal tolérés, usage de piluliers, favoriser l’usage de l’automesuretensionnelle,reprisedel’éducationthérapeutique).

4 - Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle- Réaliser3mesuresenpositionassise,lematinaupetitdéjeuner,lesoir avantlecoucher,3joursdesuite,lesmesuresétantespacéesdequelques minutes.- Réaliser une série d’automesures à présenter au médecin lors de la consultation.- Lebonusagedel’automesurefavorisel’alliancethérapeutique.

5 - Après 80 ans, il est recommandé :- defixerunobjectifdepressionartériellesystolique<150mmHg,sans hypotensionorthostatique,- denepasdépasserlaprescriptiondeplusdetroisantihypertenseurs,- d’évaluerlesfonctionscognitives(aumoyendutestMMSE).

6 - Après une complication cardiovasculaire, il est recommandé :- demaintenir l’objectif tensionnel (pressionartériellesystoliquecomprise entre 130 et 139 mm Hg et pression artérielle diastolique inférieure à 90mmHg),confirméparunemesureendehorsducabinetmédical,- d’ajuster le traitement avec introduction des médicaments anti- hypertenseursayantégalement l’indicationpour lapathologie(indication préférentielle),- d’ajusterlestraitementsassociésselonlesrecommandationsspécifiques (règleshygiéno-diététiques,antiagrégantsplaquettaires,antidiabétiques, hypolipémiants).

RecommAndAtionSociété Française

d’HyperTension Artérielle

4 janvier 2013 Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org

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RéféRENCES

Les signataires de ce document indiquent avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé. Ils déclarent avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance.

MéTHODES

Pourlaréalisationdecetterecommandation,lesrèglessuivantesontétéappliquées:- Favoriserl’utilitépourlapratiquequotidiennedelapriseenchargedel’HTA.- Fournirsousuneformesynthétiquelesrecommandationsetlimiterlenombredepagesdudocument.- RendrelarédactionintelligibleauxsujetstraitéspouruneHTAafindefavoriserl’observanceauxtraitementsdespatients.- Promouvoirl’éducationthérapeutiqueetl’adhésionaulongcoursàlapriseenchargedel’HTA.- Utiliserlestravauxderecherchebibliographiqueréalisésparlesauteursdesrecommandationspréalables,etprendreenconsidérationuniquementles revuessystématiques,lesconférencesdeconsensus,lesméta-analysesetlesrecommandationsnationalesouinternationalespubliéescesdernières années.Nepasdonnerunpoidsinadaptéauxessaisthérapeutiquesrécentsouauxrésultatstroplargementmédiatisés.- S’abstenird’émettreunerecommandationsurunethématiqueayantunniveaudepreuvetropfaible.- Afindepromouvoircetterecommandationauprèsdesprofessionnelsdesanté,unpartenariataveclaHauteAutoritédeSanté,aveclaCaisseNationale d’AssuranceMaladieetavecl’institutNationaldePréventionetd’EducationàlaSantéseraproposé.Ilestsouhaitéunelargediffusiondecedocument auprèsdesmédecinsprenantenchargel’HTA,maisaussiauprèsdesautresprofessionnelsdesanté(pharmaciens,infirmiers).- Uneévaluationdel’impactdelarecommandationsurlesobjectifsdesantépublique,baséesurlaréalisationd’uneenquêteépidémiologiquesurun échantillonreprésentatifdelapopulationvivantenFranceettraitéepourHTA,seraàorganiseraprèssadiffusion.

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