Service dePHARMACOLOGIE

Médicale et CliniqueCHU – Clermont Ferrand

Unité de Pharmacologie et de Toxicologie BiologiqueCentre de Biologie

58 rue Montalembert – BP 6963 003 Clermont Ferrand

Tel: 04.73.75.18.22 / Fax: 04.73.75.18.23

Recherche de DEFICIT en DIHYDROPYRIMIDINE

DESHYDROGENASE en vue de prévenir certaines

toxicités sévères survenant sous traitement

comportant des FLUOROPYRIMIDINES.

Le 06/02/2018

Les fluoropyrimidines : Généralités

• Anticancéreux

Antimétabolites

Antipyrimidines

5-FU dérivé fluoré de l’uracilevoie IV

Capécitabine prodrogue du 5-FUvoie orale

épithéliums à

renouvellement

rapide

• Mucites et diarrhées

• Myélosuppression

• Toxicités cardiaques

et neurologiques

possibles

• Traitement de référence de tumeurs solides: sein, tractus GI, sphère ORL

• EI chez 15 à 40% des patients :

⚠ Létaux � 1% des cas

Métabolismes et

Mécanismes d’action

du 5 FU

Déficit en DPD• Toxicités

• précoces: dès la 1ère

cure de chimio

• dose-dépendantes

Partiel:

3 à 8% de la population

caucasienne

Total:

0.01 à 0.5% de la population caucasienne

RCP

Déficit totalContre-

indication

Déficit partiel

Ajustement de posologie

Prescription de la recherche d’un déficit en DPD

Génotypage DPYD Phénotypage DPD

1 tube EDTA

+

Consentement

Attestation de Consultation

Absence ou

Document non complet (signatures, ...)

NC Bloquante

Transfert simultané LABM du CHU: -20°C

1 tube Héparinate de lithium

SANS gel séparateur

Prélèvement préférable de 08h -12h

Maintien à +4°C pdt < 4h

Centrifugation à +4°C (préférable)

Congélation à -20°C

Vérification PRA labo sous-traitant

AVANT

instauration d’un

traitement par

fluoropyrimidine

7 jours APRES

dernière

administration de

5FU

ou

Privilégier prélèvements début de semaine

(Extraction ADN les Jeudis)

Génotypage

• Gène DPYD = Chromosome 1, 23 exons

• + de 100 variants mais en pratique, 4 recherchés (pop. caucasienne):

Variant LocalisationNombre de porteurs / 100 000 patients

Effethétérozygotes homozygotes

DPYD*2A Exon 14 1500 10Hétérozygote: � 50% activité

Homozygote: � 100% activité

DPYD*13 Exon 13 200 0,1Hétérozygote: � 60% activité

Homozygote: � 75% activité

p.D949V Exon 22 1000 4 Hétérozygote: � 60% activité

HapB3= 5 polymorphismes dont

c.1129-5923C>G

Intron 10 4600 60Hétérozygote: � 20-35% activité

Homozygote: � 20-60% activité

Principe du génotypage avec des sondes SimpleProbe sur LightCycler 480

Courbe de fusion

Q

F

5’ 3’

Dénaturation 95°C

Q

F

5’ 3’

Hybridation 40°C

Q

F

Q

F

Augmentation progressive de la t°C

Q

FF

Augmentation progressive de la t°C

Q

F

5’ 3’

Mesure de la

fluorescence

Mesure de la

fluorescence

1) Les doubles brins se séparent

et la sonde reste en solution.

2) La sonde se réhybride sur sa

séquence cible qu’elle contienne

ou pas un mésappariement.

Emission de fluorescence. (chute

de température brutale)

3) On atteint la température de

fusion du fragment comprenant

un mésappariement.

4) on atteint la température de

fusion du fragment homologue.

Tm « mutant »

Tm « sauvage »

En pratique au

laboratoire

Résultat:

� Absence des mutations

recherchées

� Présence de l’une des

mutations recherchées

Score Ajustements de posologie

2 Posologie standard

1,5 de 25 % de la posologie initiale

1 de 50% de la posologie initiale

0,5 de 75% de la posologie initiale

0 Traitement alternatif

1 Allèle totalement fonctionnel

0,5Activité diminuée : variants p.D949V

et c.1129-5923C>G

0 Allèle non fonctionnel : variants *2A et *13

� Gene activity score: impact fonctionnel des 4 variants

� Attribution d’un score en fonction de l’activité des variants :

Phénotypage :

• Mesure de l’activité DPD dans les cellules mononuclées du sang

périphérique :

méthode la plus directe, radio-enzymatique, pas utilisée en pratique courante

• Mesure de l’uracilémie seule et rapport dihydrouracile/uracile(UH2/U) physiologique :

dans le plasma, la salive, l’urine

UH2/U � marqueur de l’activité globale de l’enzyme

Tests basés sur la mesure du rapport UH2/U après ingestion d'une dose-test d'uracile

� Mesure de l’activité fonctionnelle de la DPD

Principe du Phénotypage par Chromatographie liquide couplée à un

spectromètre de masse en tandem

(ng/mL) LLOQ ULOQ

Uracile (U) 1 100

Dihydrouracile (UH2) 10 1000

En pratique au laboratoire

Uracilémie (ng/mL) Interprétation

< 16 Valeur physiologique

> 16 et < 150 Déficit partiel en DPD

> 100 et < 150 Vigilance accrue

> 150 Déficit total en DPD

Ratio UH2 / U Interprétation

≥ 6 Valeur physiologique

< 6 Déficit partiel en DPD

Rendu des résultats• Max 7-10 jours pour de ne pas retarder la mise en route de la chimio

� Absence de perte de chance pour le patient

Recommandation ANSM

Résultat Interprétation

uracilémie < 16 ng/mL + ratio ≥ 6 et/ou

génotype sauvage

Pas de déficit

uracilémie ≥ 16 ng/mL + ratio <6 et/ou

génotype 1.5

Déficit partiel + 75% de la dose standard

uracilémie ≥ 16 ng/mL + ratio <6 et/ou

génotype 1

Déficit partiel + 50% de la dose standard

uracilémie > 150 ng/mL + ratio <1.5 et/ou

génotype 0 ou 0.5

Déficit complet : 5-FU contre-indiqué

uracilémie < 16 ng/mL + ratio ≥ 6 et/ou

présence d’au moins 1 mutation

Résultat discordant: contrôle

phénotypage +/- STP du 5-FU

« Un réajustement

thérapeutique doit être

envisagé dès le deuxième

cycle de chimiothérapie en

fonction de la tolérance du

patient au traitement et/ou

d’un suivi thérapeutique

pharmacologique. »

Dosage 5-FU si

administration en continue.

Prélèvement >4h après

début traitement, le matin

entre 08h-10h

• Interprétation globale :

Principe du Suivi Thérapeutique Pharmacologique par Chromatographie

liquide couplée à un spectromètre de masse en tandem

(ng/mL) LLOQ ULOQ

5-Fluoro uracile (5FU) 10 1000

Administration IV continue

Posologie + durée perfusion

Proposition de

posologie pour

la cure n+1

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