Réanimation du patient donco-hématologie Grandes avancées Michaël DARMON Service de Réanimation...
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Réanimation du patient d’onco-hématologie Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancéesGrandes avancées
Michaël DARMONMichaël DARMONService de Réanimation polyvalenteService de Réanimation polyvalente
Hôpital NordHôpital NordSaint-EtienneSaint-Etienne
Grandes avancéesGrandes avancées
1- Facteurs pronostiques- Politique d’admission
2- Stratégies au cours de la DRA- Ventilation non invasive- Stratégies diagnostiques
3- Impact des défaillances viscérales- Réanimation préventive
4- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
Evolution du pronostic des POHEvolution du pronostic des POH
1- Pronostic des maladies tumorales
2- Stratégie d’admission
3- Prise en charge en réanimation
Ce qui a changé…Ce qui a changé…
Evolution du pronostic des POHEvolution du pronostic des POH
Sélection des patients Sélection des patients
– Mise en place d’une stratégie commune entre
réanimateurs et onco-hématologues
– Admission précoce
– Patients avec un projet thérapeutique
– Patients en bon état général
Déterminants du pronosticDéterminants du pronostic
Blot Eur J Cancer 1997
105 patients admisMortalité à J30: 45.7%
54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%
47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%
101 patients refusés
206 patients proposés
X (?) patients avec défaillance viscérale
Déterminants du pronosticDéterminants du pronostic
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Su
rvie
Cum
ulée
0 5 10 15 20 25 30 Jours
PAS ASSEZ GRAVESmortalité 8,5%
ADMISmortalité 45,7%
TROP GRAVESMortalité 75%
ADMIS SECONDAIREMENTmortalité 61,5%
Lecuyer Crit Care Med 2008
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
Greffe de moelleGreffe de moelle
Quelques considérations:
• L’autogreffe n’est pas l’allogreffe
• Les techniques changent…
– Greffes avec conditionnement atténué – Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules
mésenchymateuses– Rituximab
• … les indications aussi !
Pene J Clin Oncol 2008
Modèle de Cox (décès hospitalier)Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01]Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37]V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62]Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003]
Greffe de moelleGreffe de moelle
Pene J Clin Oncol 2008
Conclusion:the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment
period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent
reappraisal of the benefits of intensive care.
Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to
benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver
failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this
setting.
Greffe de moelleGreffe de moelle
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
*
RCT: 56 patients, 30 patients avec hémopathie maligneNIMV vs. Oxygène
N Engl J Med 2001
*
n=53
n=46
Acronyme “DIRECT “
Démarche diagnostique
Azoulay E et al. Intensive Care Med 2009
Validation de l’approche DIRECT
643 Patients
Patients exclusN= 219 (19%)
Infection bact.201 Toxicité 14 OAP 45 Infection opport.131 Infiltration 33
Aspergillose = 34Tuberculose = 4Infection fongique = 8Pneumocystis= 31Virus = 22Toxoplasmose = 1Divers= 31
424 Patients
Mayaux et al. SRLF 2009
P<0.0001
TumTox
CPO
Bact
Opp
Délai depuis le diagnostic
Mayaux et al. SRLF 2009
Type d’immunodepression
Mayaux et al. SRLF 2009
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
• Chez les POH admis en réanimation:– 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA)
– 9% à 32% vont nécessiter la dialyse
• La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la
dialyse s’élève jusqu’a 85%.
• L’IRA limite les options thérapeutiques – Traitements anti-tumoraux
– Traitements anti-infectieux
Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000
Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Sepsi
s
ChocCIV
DSLTA
Toxique
Myé
lom
e
Obstac
le
Infil
tratio
nM
AT
Amyl
ose
Lysozy
me
Cohorte de l’hôpital Saint-Louis
Réanimation préventiveRéanimation préventive
Hyperuricémie
Hyperuricémie+ alcalinisation des U
Hyperuricémie+ diurèse abondante
It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy.
At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.
Réanimation préventiveRéanimation préventive
Darmon M. Leuk Lymphoma 2010
Impact de l’IRA au diagnostic
Méthotréxate forte dose
Toxicité hématologique
Toxicité rénale
Autres toxicités viscérales:• Mucite• Peau • Foie• Encéphalites
↓ Clearance MTX
Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse…
Toxicité du Methotrexate
• Prévention:– Diurèse abondante et alcaline – Surveillance de la Méthotrexatemie – « Rescue » à l’acide folinique– Éviction:
• des traitements interférant avec le métabolisme des folates• des néphrotoxiques
• Prise en charge des intoxications:– Folates fortes doses (240mg à 10g/j)– EER thérapeutique inefficace – Carboxypeptidase G2 ?– Hémofiltration sur colonne de charbon?
Toxicité du Méthotrexate
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
Complications spécifiquesComplications spécifiquesUrgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT
Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire
Leucostase Infiltration
Masse bulky Insuffisances rénales
Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH
Complications spécifiquesComplications spécifiques
Kanani N Engl J Med 2006
Complications spécifiquesComplications spécifiques
Wurthner et al. Cancer 1999
Bénèfice attendu de la réanimationBénèfice attendu de la réanimation
Maladie tumorale évolutiveToxicité hématologiqueToxicité viscéraleDéfaillances d ’organesPharmacocinétique ?
Patients jeunesSans comorbiditéProjet thérapeutique solide
Bénéfice attendu de la réanimationBénéfice attendu de la réanimation
Chimiothérapie: 37 patients
Infiltration Pulmonairen=13
Infiltration autren=7
Autren=17
Infiltration spécifiquen=9
Masse médiastinalen=4
Reinn=4
Autren=3
Maladie agressiven=7
CIVD spécifiquen=4
SALHn=3
1997-2005:345 patients d’hématologie
54 avec urgence hématologique (16%)
Benoit Intensive care med 2006
Bénèfice attendu de la réanimationBénèfice attendu de la réanimation
Benoit Intensive care med 2006
• Mortalité hospitalière: 43%
• Mortalité à 6 mois: 63%
• Seul facteur associé à la mortalité: VM
• Mais:– Population sélectionnée avant l’admission– Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités)
• 10 sans option thérapeutique• 6 avec comorbidités sévères• 1 grossesse
Cohorte de Saint-LouisCohorte de Saint-Louis
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Chimio
Patients OH
Cohorte de Saint-LouisCohorte de Saint-Louis
Darmon Crit care med 2005
• Mortalité hospitalière: 40%• Mortalité à 6 mois: 51%
0 45 90 135 1800
20
40
60
80
100LALNHK Solide
Temps (j)
Su
rvie
cu
mu
lée
(%)
1-Evolution du pronostic des POH
2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale
3- Quelles pistes pour le futur
Plan de la présentationPlan de la présentation
Bénèfice à moyen termeBénèfice à moyen terme
Sharma Chest 2008
> 65 ans; cancer du poumon avancé
Survie médiane: 33 jours
En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation:
- Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients - Coût par année de vie sauvée
- Hémopathie: 189000$- Tumeur solide: 82000$
- Coût par année de vie à domicile- Hémopathie: 449000$- Tumeur solide: 95000$
CoûtCoût
Schapira JAMA 1994
Tolérance des patientsTolérance des patients
Messages clésMessages clés
1- Concernant l’admission- Place de la collaboration avec les OH- Ne pas attendre la défaillance multiviscérale- Ne pas craindre la neutropénie
2- Concernant la prise en charge- La VNI est utile mais ne remplace pas l’IOT- Place du diagnostic étiologique- Prévenir/limiter l’extension des défaillances viscérales
3- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques
Merci de votre attentionMerci de votre attention