Rapport final Incertitude & Flexibilité des Traitements de Substitution

Fedito Wallonne

RECHERCHE PST3

20 ANS DE PRATIQUE DES TRAITEMENTS DE

SUBSTITUTION AUX OPIACES EN REGION WALLONNE :

EVALUATION ET PERSPECTIVES

Recherche Fedito Wallonne : traitements de substitution aux opiacs, 2010, Page 1

REMERCIEMENTS

Cette recherche n'aurait certainement pas pu tre accomplie sans l'aide de nombreuses

personnes, que nous tenons remercier vivement :

La Rgion Wallonne, pour la confiance qu'elle nous a faite, notamment en acceptant

de prolonger cette recherche d'un an : Mme Karler, attache du Cabinet de Madame

La Ministre Tillieux, et Mme Bouton (Directrice SPW-DGO Pouvoirs Locaux, Action

Sociale et Sant), Mr Reyniers (Cellule Assutudes), Mme Bothy, de l'Administration

du Ministre des Affaires Sociales et de la Sant de la Rgion Wallonne ;

Le comit scientifique, pour le temps qu'il a consacr, et pour ses conseils pertinents et

aviss, ayant permis de bien orienter la dmarche, voire de la rorienter lorsque cela a

t ncessaire : Claire Gavray, Philippe Bollette, Baudouin Denis, Abraham Franssen,

Philippe Glibert, et Claude Maquet ;

Le comit de gestion, qui a fait le lien ncessaire entre ce projet de recherche et la

Fedito Wallonne, par son suivi consciencieux : Dominique Humblet, Claire Trabert,

Jacques Van Russelt ;

La Fedito Wallonne, pour son soutien au projet, et ses permanentes, pour leur aide

prcieuse et les changes fructueux : Jolle Kempeneers, Jezabel Legat, Florence

Renard ;

Les associs de recherche, pour l'aide qu'ils ont apporte la tenue des analyses en

groupe : Raphalle Delige, Mira Goldwicht, Hlne Marcelle, Maguelone Vignes,

Brice Champetier, Raphal Darquenne ;

Les professionnels d'institutions suisses et amstellodamoises, ayant accept de

partager leur exprience, leurs rflexions, voire leurs doutes : Ren Stamm, de l'Office

Fdral suisse de Sant Publique ; Dresse Monat et ses collaborateurs, du Centre

Saint-Martin de Lausanne ; Dr Simon, coordinateur du Collge Romand des

Addictions (COROMA) ; Bart Kaye, du programme Peps de Genve ; Gerrit Van

Santen, de la GGD d'Amsterdam, et les institutions qu'il a permis de visiter (Jellinek,

le service intgr du sud-est d'Amsterdam, et Princehof) ; Ernst Buning, d'Eurometh-

work.

Et bien entendu, les nombreuses personnes et institutions ayant accept de prendre

part au processus, en participant aux analyses en groupe, ou en permettant des contacts

avec d'ventuels participants. Leur apport a t d'une richesse indiscutable ; nous

esprons que ce rapport aura permis d'en rendre compte le plus fidlement possible.


Table des matires

PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL.........................................................11

A. Introduction.....................................................................................................................12 B. Bref historique des traitements de substitution en Rgion Wallonne.............................16

PARTIE II : METHODOLOGIE..............................................................................................19

A. Prsentation de la mthode de l'analyse en groupe.........................................................20 B. Concrtement, les tapes de l'analyse en groupe.............................................................23

C. L'intrt de la mthode d'analyse en groupe, pour le champ des assutudes...................25

PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION WALLONNE ...........................................................................................................................27

A. L'hypothse des diffrences locales................................................................................28

B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre runions..............................29

C. Les quatre runions sont organises Charleroi, Lige, Arlon et Tournai.....................30

D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramasse en une seule runion...................31

E. Institutions et profils ayant pris part aux diffrentes analyses en groupe........................33 F. Introduction la partie analytique...................................................................................35

G. Analyses des rcits..........................................................................................................37

I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (rcit 1)...............................................................................................37

a) Le rcit propos par un professionnel d'une maison d'accueil : Les hausses et les baisses dans les dosages ...........................................................................................37b) Les enjeux du rcit..................................................................................................38c) Les convergences et les divergences......................................................................38d) Schma rcapitulatif...............................................................................................46

II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LE PRODUIT DE SUBSTITUTION (rcit 2).47

a) Le rcit propos par un ex-polytoxicomane, usager de mthadone : David ou Jack Daniels......................................................................................................................47


b) Les enjeux du rcit .................................................................................................48c) Les convergences et les divergences......................................................................48d) Schma rcapitulatif...............................................................................................54

III. TROISIEME PROBLEMATIQUE : LA DPENDANCE AUX TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (rcit 3).........................................................................................55

a) Le rcit propos par un usager de substitutifs : La dpendance aux traitements de substitution ...............................................................................................................55b) Les enjeux du rcit..................................................................................................57c) Les convergences et les divergences.......................................................................57d) Schma rcapitulatif...............................................................................................65

IV. QUATRIEME PROBLEMATIQUE : LES MSUSAGES (rcit 4)........................66

a) Le rcit propos par un professionnel d'un comptoir d'changes de seringues : Les msusages des traitements de substitution .....................................................66b) Les enjeux...............................................................................................................67c) Les convergences et les divergences.......................................................................68d) Schma rcapitulatif................................................................................................72

V. CINQUIEME PROBLEMATIQUE : LA RELATION ET LE PARTAGE DES SAVOIRS ENTRE L'USAGER ET LE PROFESSIONNEL (rcit 5)............................73

a) Pralable..................................................................................................................73b) Le rcit propos par un psychiatre en hpital psychiatrique : La relation et le partage des savoirs entre l'usager des traitements de substitution, et le professionnel .....................................................................................................................................75c) Les enjeux du rcit...................................................................................................76d) Les convergences et les divergences.......................................................................77e) Schma rcapitulatif................................................................................................82

VI. SIXIEME PROBLEMATIQUE : COMMENT INTERAGIR AVEC L'USAGER DE SUBSTITUTIFS ? (rcit 6).......................................................................................83

a) Le rcit propos par un usager de substitutifs : Le regard des autres par rapport aux usagers de mthadone ........................................................................................83b) Les enjeux du rcit...................................................................................................83c) Les convergences et les divergences.......................................................................84d) Schma rcapitulatif................................................................................................90

VII. SEPTIEME PROBLEMATIQUE : POUR QUOI UN CADRE D'INTERVENTION ? (rcits 7 et 8)...............................................................................91

a) Le rcit propos par un psychiatre au sein d'un hpital psychiatrique : L'absence de Pres .....................................................................................................................91


b) Le rcit propos par un ducateur au sein d'une centre ambulatoire spcialis : L'entretien de la toxicomanie par le manque de conscience de certains professionnels ...........................................................................................................92c) Les enjeux................................................................................................................93d) Les convergences et les divergences.......................................................................93e) Schma rcapitulatif..............................................................................................105

VIII. HUITIEME PROBLEMATIQUE : LE TRAVAIL EN RSEAU (rcit 9).........106

a) Le rcit propos par un pharmacien : La discontinuit de soins l'a plant ......106b) Les enjeux du rcit.................................................................................................107c) Les convergences et les divergences......................................................................107d) Schma rcapitulatif..............................................................................................114

PRE-CONCLUSIONS............................................................................................................115

PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................118

Accepter l'impossibilit de cadres univoques, pour les pratiques de substitution..................118Soutenir lgalement la flexibilit des cadres d'intervention....................................................118Au niveau de l'interaction avec l'usager, la question du contrat d'intervention......................120La rfrence ncessaire au dbat sur les normes de qualit....................................................122Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la formation...................123Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de l'accompagnement.........125Des ressources et du support pour les professionnels de soins : de la concertation...............127Davantage de concertation avec le pharmacien......................................................................129De la concertation, et non pas de la concentration de soins : le contrle de la double prescription n'est pas revendiqu............................................................................................130De la participation la responsabilisation, des usagers de soins et de leurs proches.............131Maximiser l'information, pour l'usager de traitements de substitution et ses proches............132Mener une campagne d'information et de sensibilisation, favorisant une meilleure acceptation des traitements de substitution et de leurs usagers..................................................................134Rejeter le stigmate, dj au sein de la relation soignant - soign............................................134En plus de la mthadone, les dveloppements permis par la buprnorphine..........................135Les rsultats peu convaincants de la mthadone injectable....................................................136Les dveloppements permis par la diactylmorphine.............................................................137Le dveloppement d'autres modes d'administration...............................................................137L'usage des morphiniques comme produits de substitution ?.................................................138Des conditionnements de mthadone diffrents, permettant une rduction des risques.........139

PARTIE IV : L'INCIDENCE DU PARCOURS CARCERAL SUR LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION....................................................................................................................140

A. Introduction........................................................................................................................141 B. Mise en place de l'analyse en groupe concernant l'incidence du parcours carcral sur les traitements de substitution......................................................................................................142


C. Analyse des rcits consacrs l'incidence du parcours carcral sur les traitements de substitution..............................................................................................................................144

I. PREMIERE PROBLEMATIQUE : LA MOTIVATION LIEE AU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION, EN ETABLISSEMENT CARCERAL.....................................144

a) Le rcit propos par un mdecin en tablissement carcral : quelles motivations se trouvent derrire la demande de traitement de substitution ? ............................144b) Les enjeux du rcit................................................................................................144c) Les convergences et les divergences....................................................................145

II. DEUXIEME PROBLEMATIQUE : LES DELAIS D'ATTENTE AVANT DE RECEVOIR UN TRAITEMENT DE SUBSTITUTION, A L'ENTREE ET A LA SORTIE DE L'ETABLISSEMENT CARCERAL........................................................154

a) Le rcit propos par un ex-toxicomane, ayant connu un parcours carcral : Les dlais dattente trop longs . ....................................................................................154b) Les enjeux du rcit................................................................................................155c) Convergences et divergences................................................................................155

PRECONCLUSIONS.............................................................................................................162

PERSPECTIVES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS.............................................163 Soutenir adquatement chaque perspective pratique..............................................................163Crer une cellule de soins globale et intgre, l'intrieur des tablissements carcraux.....163Des formations et de la sensibilisation pour le personnel carcral.........................................164Des projets de sant globale....................................................................................................164

CONCLUSIONS GENERALES............................................................................................166

LIMITES DE LA RECHERCHE-INTERVENTION.............................................................172

REACTIONS DES PARTICIPANTS A LA LECTURE DE CE RAPPORT........................178

BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................187

ANNEXES..............................................................................................................................192Annexe 1 : Les rcits proposs lors des analyses en groupe locales ( Charleroi, Lige, Arlon, Tournai et en Brabant wallon)................................................................................................193Annexe 2 : Les rcits proposs dans le cadre de l'analyse en groupe consacre l'incidence du parcours carcral, sur les traitements de substitution aux opiacs..........................................213


Annexe 3 : Exemple de guide-lines concernant la substitution..............................................216Annexe 4 : Premier exemple de contrat d'intervention...........................................................228Annexe 5 : Deuxime exemple de contrat d'intervention.......................................................231Annexe 6 : Prsentation du Projet TADAM (Traitement Assist la Diactylmorphine).....233Annexe 7 : Prsentation de la spin-off ddie la Mthode d'Analyse en Groupe................238

NOTES....................................................................................................................................241


PARTIE I : INTRODUCTION ET CADRE GENERAL


A. Introduction

En vingt ans de pratique des traitements de substitution aux opiacs en Rgion

Wallonne, de nombreux constats ont t raliss, et de nombreux questionnements ont t

relays la Fedito Wallonne, que ces questionnements aient port sur l'volution des objectifs

et des reprsentations, ou encore sur celle des usages faits de ces traitements, autant dans le

chef des praticiens que des usagers.

C'est suite l'explosion du phnomne drogues que ces premiers traitements sont

apparus largement, notamment en Rgion Wallonne. Certains percevaient alors la mthadone

comme un mdicament ncessaire la personne, alors que dautres taient choqus que le

secteur socio-sanitaire en vienne prescrire une drogue ; certains la percevaient comme

diamtralement contraire lhrone, alors que dautres en soulignaient les caractristiques et

effets similaires (Stengers & Ralet, 1991 ; Gomart, 2002 ; Coppel, 2002 ; Pelc et al., 2005 ;

Valentine, 2007).

Une bataille juridique fut mene. Si la Confrence de Consensus de 1994 dpnalisa les

pratiques, il fallut trs vite aller plus loin : modifier la loi de 1921 ; lgaliser les traitements de

substitution par la loi de 2002 ; rglementer les pratiques, ou du moins tenter de le faire, par

l'arrt royal du 19 mars 2004, puis par celui du 6 octobre 2006, dont les arrts d'application

ne sont toutefois pas encore promulgus.

Les traitements de substitution semblent en fait en constante volution ; les pratiques

paraissent constamment en avance sur les normes lgales ; et les dbats semblent loin d'tre

teints.

Malgr donc les vingt ans de pratique de la substitution aux opiacs en Rgion

Wallonne, son principe mme semble encore et toujours l'objet d'incertitudes. L'objectif est-il

l'abstinence ? La maintenance ? La rduction des risques ? A quel cadre d'intervention doivent

rpondre les traitements de substitution ? A ce jour, aucune recherche, ni aucune norme lgale

n'ont apport de clarifications substantielles.

Les questionnements s'inscrivent aussi dans le dtail : comment pratiquer ces

traitements de substitution, au quotidien ? Quelle frquence dans la prescription et la

dlivrance ? Par quels professionnels ? En concertation, ou non ? Avec quelle mesure dans le

contrle ? Et puis dj, avec quelle molcule, alors que la buprnorphine s'est ajoute la

mthadone, et que la diactylmorphine (appele parfois hrone pharmaceutique ) apparat

en projet-pilote ?

Multitude de questionnements, donc...


Pourtant, beaucoup a dj t crit sur le sujet, et il est tout fait ais de trouver des

rsultats issus de recherches quantitatives ou qualitatives, menes par la Politique Scientifique

Fdrale, des universits, des rseaux de soins, des associations,... Nous pouvons donc

constater que 1) de multiples recherches sur les traitements de substitution ont dj t

menes, et que 2) malgr ces recherches, et malgr les vingt ans de pratique du secteur

en la matire, de nombreuses questions restent en suspens.

La Fedito Wallonne a ds lors saisi l'opportunit de subsides PST3, pour tenter

d'apporter un clairage et des propositions en la matire, par le biais d'une recherche-action

particulire, de par la mthode de recherche utilise, savoir celle de l'analyse en groupe.

Lhypothse mise tait que cette mthode de recherche-action allait permettre l'mergence de

perspectives nouvelles.

L'analyse en groupe cherche runir les personnes actives dans un mme champ,

mais partir de positions diverses, voire opposes. Pour la question qui nous a occup, il

s'agissait de runir les acteurs des traitements de substitution, savoir mdecin, psychiatre,

pharmacien, psychologue, assistant social,... et usager !

Si l'analyse en groupe vise runir des acteurs inscrits dans un mme champ, mais dans

des positions diverses, c'est parce qu'elle s'intresse tout d'abord aux convergences et aux

divergences existant entre ces derniers. En d'autres mots, il s'agit de mieux cerner ce sur

quoi les diffrents acteurs s'accordent, et ce sur quoi ils ne s'accordent pas.

L'intrt rside dans le fait que les traitements de substitution impliquent une certaine

collaboration entre professionnels et usagers. Or, cette collaboration ne peut tre optimale,

tant qu'il n'y a pas reconnaissance commune des points d'accords et de dsaccords existant

entre les diffrents acteurs du champ de la substitution. L'analyse des convergences et des

divergences permettra donc justement d'entendre le point de vue de tout un chacun concern

par les traitements de substitution, et ventuellement d'aider la construction de nouveaux

points d'accords et de collaboration entre ces derniers.

En dernier lieu, cette mthode de recherche-action permet aux groupes constitus

d'acteurs divers, de tenter de s'entendre sur des perspectives pratiques et consensuelles entre

eux. A l'analyse correspond donc un moment pratique, de tentative de crations de nouveaux

points d'accords.

Concrtement, aux dbuts de l'analyse en groupe, nous ne nous entendrons peut-tre pas

forcment sur le rle et la responsabilit du pharmacien, dans le cadre des traitements de

substitution. Nanmoins, nous accepterons d'en parler, et d'couter les points de vue du

pharmacien, du mdecin, de l'usager, et de toute autre personne concerne par le traitement.


Ce faisant, nous cernerons mieux les perceptions de l'autre, et nous serons mieux compris

dans les ntres. Par cet change de points de vue, nous serons peut-tre d'accord sur

davantage de points.

Nous ne serons que rarement d'accord sur tout, mais nous saurons du moins pourquoi

nous ne sommes pas d'accord sur tout. ventuellement, nous pourrons mme tenter de trouver

de nouveaux points d'accords, de nouvelles perspectives faisant consensus. Pour reprendre

l'exemple donn, nous pourrons par exemple crire des propositions concrtes quant la

position que devrait occuper le pharmacien dans les traitements de substitution.

En ce qui concerne les recherches menes autour des questions d'assutudes, cette

mthode de recherche-action pose alors une dclinaison particulire, savoir la pleine

participation d'(ex-)usagers d'opiacs aux analyses.

Soyons honntes : il est indniable que la parole des (ex-)usagers de substitutifs est dj

prise en compte dans certains dispositifs. Cela fait dj longtemps que certaines associations,

et certains comits soulignent et dfendent la citoyennet de l'usager de drogues, ses choix,

son image et ses droits. D'un point de vue clinique, le (re)centrage sur l'usager de soins est de

plus en plus marqu. Et ces dernires annes, dans l'interaction entre le professionnel et

l'usager, la relation entre les deux s'est horizontalise, et la parole du second est apparue de

plus en plus clairante au premier.

Mais du point de vue de la recherche, la parole de l'usager de soins est encore souvent

rduite la simple source d'informations. Cela tient peut-tre la posture classique (et

dpasse ?) du sociologue, distant du terrain : il tient alors son rle, lorsqu'il interviewe

l'usager de drogues et/ou de soins, et qu'il se retranche ensuite derrire son ordinateur et ses

outils thoriques, pour en extraire son analyse.

Si l'exercice est digne d'un certain intrt, il est un fait qu' la posture du sociologue

distant, se substitue peu peu celle du sociologue impliqu, cette dernire allant souvent de

pair avec la pleine reconnaissance de la capacit d'analyse des acteurs .

En clair, usagers de drogues et/ou de soins ne seront plus de simples sources

d'informations : ils seront aussi sources d'analyses et de rflexions. Le sociologue ne sera plus

le seul poser un regard rflchi sur le phnomne social : son regard sera intgr parmi

ceux des personnes prenant une part active la recherche.

Les diffrents regards seront certainement nuancs, diffrents, parfois mme opposs, et

il n'y aura rien de plus logique, puisque nous ne parlons jamais qu' partir d'o nous sommes :

un mdecin, un pharmacien et un usager de substitutif n'auront pas un regard univoque sur ces

traitements de substitution. Chacun parlera partir de son vcu, de son exprience, ou de son


diplme ; bref, de sa propre subjectivit. Il en ira de mme pour le sociologue, impliqu

maintenant dans le phnomne tudi. Son regard ne sera plus peru comme objectif et

neutre, mais subjectif et revendiqu comme tel. A une objectivit laquelle il ne croira plus, il

invoquera une subjectivit raliste, modeste, et humble.

Dans ce contexte, les personnes et le chercheur deviennent co-constructeurs de

l'analyse : ils posent des regards convergents et divergents sur un mme phnomne, savoir

les traitements de substitution aux opiacs.

Ce rapport de recherche-action est donc le fruit de rencontres, entre personnes diverses,

toutes concernes par les traitements de substitution en Rgion Wallonne. Ces lignes tentent

de rsumer ce que chacun aura voulu exprimer et mettre en dbat. L'objectif, atteint ou non,

aura t d'esquisser l'tat actuel de ces dbats sur les traitements de substitution ; de rendre

compte des reprsentations divergentes et convergentes entre les personnes ayant particip

la dmarche ; et de trouver des perspectives pratiques pour minimiser les divergences, et

maximiser les convergences entre ces acteurs.


B. Bref historique des traitements de substitution en Rgion Wallonne.

De manire schmatique, on dira que le traitement de substitution pour personnes

dpendantes de la consommation de substances dites addictives, consiste remplacer la

substance implique dans le lien de dpendance, par une autre qui, soit, prsente des

avantages mdicaux, soit limite les risques engendrs par la consommation de la premire

substance, soit encore permet au mdecin davoir une meilleure matrise de la situation, en

vue de permettre dautres actes de soins. Quoi quon puisse penser, ce dispositif de soins

semble dj ancien, puisqu' la fin du XIXme sicle, lhrone fut notamment

commercialise comme produit de substitution pour sevrer les morphinomanes (Lamkaddem

& Roelands, 2007 ; Pelc et al., 2005).

Parmi les traitements de substitution pour personnes dpendantes aux opiacs, la

mthadone parat tre le produit le plus communment utilis, que ce soit en Belgique ou dans

la plupart des pays pratiquant ces traitements (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al.,

2005 ; Ledoux et al., 2005, Denis et al., 2001). La mthadone est un opiac synthtique mis

au point par des chimistes allemands la fin des annes 1930, dans le cadre de recherches

militaires visant la production danalgsiques plus puissants et moins coteux que la

morphine, en prparation la seconde guerre mondiale. Toutefois, les essais cliniques stant

avrs peu concluants, elle sera carte, et le brevet tombera aux mains des amricains la

libration. Ce nest quen 1964 que Dole et Nyswander la redcouvrent et en font un produit

de substitution pour le traitement des hronomanes (Pelc et al., 2005).

Dans les annes 70, le phnomne-drogue prend de lampleur dans nos pays dEurope

Occidentale, et les gouvernements adoptent un un des lgislations rpressives encadres par

des conventions internationales. En Belgique, toutefois, quelques mdecins entament des

traitements exprimentaux de substitution avec certains patients toxicomanes. Ce ne l'est

qu'au prix de vives polmiques, puisque la loi de 1921 interdit la fabrication, la dtention,

la vente, loffre en vente, la dlivrance ou lacquisition titre onreux ou titre gratuit de

substances stupfiantes, sans autorisation du Ministre comptent . Une application stricte de

celle-ci empche donc la pratique des traitements de substitution (Pelc et al., 2005).

Concrtement, c'est d'abord Bruxelles que certains feront face cette illgalit, avant que

ces traitements ne s'tendent en Wallonie, puis en Flandres (Ledoux et al., 2005).

On assiste alors une bataille administrativo-juridique, prenant place dans les annes

80, et ce surtout au sein du corps mdical. Le dbat est dautant plus virulent, que le virus du

SIDA se dveloppe simultanment, et que de nouvelles approches, comme la rduction des


risques, voient le jour. Les traitements de substitution sont dailleurs souvent identifis

comme dispositif particulier de la rduction des risques, puisquils limitent concrtement le

recours aux injections, vecteur parmi dautres de la transmission de lpidmie (Pelc et al.,

2005).

Mais il n'empche : de plus en plus d'initiatives se prennent. Ainsi, au dbut des annes

90, un rseau de mdecins gnralistes, avant tout issus d'institutions, sorganise, et se baptise

Rseau ALTO pour Alternative la Toxicomanie (Denis et al., 2001). de manire

concomitante, le centre ligeois Alfa constitue une approche pluridisciplinaire l'gard de la

toxicomanie et de la substitution.

Un compromis est finalement trouv en 1994, lors de la Confrence de Consensus : la

Justice cesse dappliquer la loi lorsquil sagit de traitements de substitution, et sen remet aux

autorits mdicales appliquant les recommandations de cette Confrence. Tout mdecin se

conformant aux recommandations peut donc user des traitements de substitution pour des

patients toxicomanes. La pratique se dveloppe alors grande chelle, avec dindniables

succs en termes de Sant Publique (Lamkaddem & Roelands, 2007 ; Pelc et al. 2005 ; Denis

et al., 2001)

En 1995, dans son Programme dAction Toxicomanie-Drogue (ou programme en

10 points ), le Gouvernement fdral prconise la cration de Maisons dAccueil Socio-

Sanitaire pour usagers de drogues (MASS), centres de soins bas seuil o la pratique

des traitements de substitution est souligne comme une mthode privilgie (Pelc et al.,

2005).

En 2002, une loi modifiant celle de 1921 reconnat lgalement la pratique de ces

traitements : on entend par traitement de substitution tout traitement consistant prescrire,

administrer ou dlivrer un patient toxicomane des substances stupfiantes sous forme

mdicamenteuse, visant, dans le cadre dune thrapie, amliorer sa sant et sa qualit de

vie, et obtenir si possible le sevrage du patient i (Pelc et al., 2005).

L'Arrt Royal du 19 mars 2004 tente, une premire fois, de rglementer la pratique des

traitements de substitution ; l'Arrt du 6 octobre 2006 vise approfondir cette voie, sans

toutefois que ses Arrts d'application n'aient encore t publis.

Quel en tait le projet ? Tout d'abord, les mdicaments de substitution y taient dfinis

strictement : ils consistaient en la mthadone et la buprnorphine. Ensuite, les mdecins

suivant plus de deux patients se devaient de respecter des recommandations scientifiques, de

veiller au suivi psychosocial, et de suivre un certain nombre de rgles quant la tenue du

dossier mdical. Ils devaient suivre ou avoir suivi une formation, pendant ou aprs leurs


tudes, ou prouver qu'ils avaient acquis une exprience suffisante en la matire. (Lamy D.,

2007)

Une dernire disposition de l'Arrt de 2006 visait lenregistrement et au traitement

des donnes des prescriptions de substitutifs. L'objectif tait aussi bien scientifique et

pidmiologique, que de surveillance en cas de double prescription. Les mdecins se voyaient

donc obligs de s'enregistrer eux-mmes auprs de centres spcialiss (centres agrs et

services hospitaliers), de rseaux (comprenant des mdecins et veillant l'accompagnement

psychosocial du patient et la formation continue des professionnels), ou de centres d'accueil

pour toxicomanes (pluridisciplinaires, avec au moins deux mdecins, un travailleur social, et

un psychiatre ou un psychologue). Cette disposition n'a jamais t effective, lInstitut

Pharmaco-Epidmiologique Belge (IphEB) n'ayant aucun cadre lgal lui permettant de

signaler lidentit des mdecins et des patients concerns par les doublons , aux

Commissions Mdicales Provinciales (Lamy D., 2007 ; Pelc et al., 2005 ; Ledoux et al.,

2005).

Le dernier dveloppement en date, et certainement non des moindres, est la mise sur

pied du projet-pilote TADAM, pour Traitement Assist par Diactylmorphine . Ce projet

fait suite de vieux dbats, et une tude de faisabilit ii mene il y a quelques annes. Il a

pour objectif de comparer, sur une priode de douze mois, l'avantage de la diactylmorphine

par rapport la mthadone, pour des personnes dpendantes ne trouvant pas satisfaction

auprs des traitements existant actuellement (Journe d'tude de la Liaison

Antiprohibitionniste, Peut-on promouvoir le droit la sant sans enfreindre la loi ? , 20

octobre 2009).


PARTIE II : METHODOLOGIE


A. Prsentation de la mthode de l'analyse en groupe

Le postulat fondamental sur lequel repose la mthode de l'analyse en groupeiii, est celui

de l'incertitude dans laquelle vit l'individu contemporain. Loin des certitudes ordonnes des

classes sociales, nous vivons prsent :

des trajectoires sociales dsajustes ;

des ingalits sociales dpassant le strict socio-conomique et culturel, pour s'tendre

l'identit mme de l'individu, lorsque tout dpend de ce que chacun dispose pour

construire sa vie, affirmer son identit, et tre reconnu par les autres ;

une complexification des critres et des exigences pour participer l'change social,

gnrant non plus une classe de domins, mais l'exclusion de multiples individus ;

des individus qui deviennent, chacun, l'unit de reproduction de la sphre sociale.

Dans ce contexte, dans ces dsordres et dsajustements en cascade, merge un sujet

rflexif. Puisqu'il n'y a plus de cadre normatif scurisant et stable, l'individu est tenu d'laborer

des rponses adquates. Ds lors qu'il y a rupture par rapport aux vidences culturelles, ds

lors aussi qu'il y a pluralit de rfrences en concurrence, ds lors enfin que les

reprsentations sociales a priori perdent de leur effectivit (prtention la vrit) et de leur

normativit (prtention la validit), un espace rflexif, de choix thique et instrumental,

s'ouvre au sujet. [] Dans la socit contemporaine, les individus tendent par consquent

dvelopper un rapport davantage dcentr, rflexif et procdural au monde. iv

Ces volutions ont des incidences radicales sur l'action publique, o on observe depuis

maintenant trois bonnes dcennies, la multiplication de dispositifs destins des publics

dsigns comme dviants, comme les usagers de drogues. Dans ce champ particulier, on

observe ainsi une multiplication d'intervenants impliqus dans la gestion du phnomne

drogues. Cette multiplication d'intervenants se cristallisera mme autour de dossiers

individuels, runissant souvent mdecin, psychologue, psychiatre, assistant social, ducateur,

assistant de justice, administrateur de biens, voire le propritaire de l'appartement dont le

payement du loyer subit des retards, etc. Dans ces dispositifs complexes, les proches ont

de plus en plus souvent une place reconnue, qu'ils soient compagnon ou compagne, enfants,

parents, amis, voire entraneur du club de sport frquent par la personne, comme le propose

la clinique de concertation. Concertation , donc, de plus en plus pousse, avec le travail en

rseaux. La dcision s'horizontalise, et mme la contrainte se ngocie, individuellement, au

cas par cas.


L'usager est alors inscrit dans un projet individualis, dont il est co-producteur et co-

responsable. Autonomie et auto-dtermination deviennent des matres-mots, voire des

injonctions, dans le cadre de projets professionnels , de projets de formation , de

projets thrapeutiques .

Ces mutations imposent de nouvelles mthodes de recherche en sociologie, permettant

d'apprhender les problmes et enjeux sociaux de notre poque. La mthode d'analyse en

groupe propose donc de se baser sur la co-production sociale d'analyses mises par des

acteurs aux positions et aux points de vue divergents. En effet, puisque c'est dans le jeu des

interactions, des relations et des rapports sociaux entre acteurs que vont se (re)construire les

ralits sociales, c'est dans ce jeu reconstitu qu'elles seront dbattues, discutes et analyses.

Le participant l'analyse en groupe est donc un sujet, non plus informatif comme dans

d'autres dispositifs de recherche, mais rflexif, mettant en oeuvre ses comptences pratiques,

mais aussi ses capacits critiques.

L'analyse en groupe va donc tenter d'tablir des conditions de dbat, permettant cette

analyse rflexive, en rinscrivant le sujet dans son espace social : concrtement, en le

rinscrivant dans un groupe constitu de personnes assumant des rles auxquels il se

confronte au quotidien. En transposant en son sein, par-del la dynamique du groupe, le

systme des rapports sociaux (professionnels, institutionnels) dont chacun est partie

prenante, l'analyse en groupe permet chacun de questionner et d'analyser les rapports

sociaux qu'il entretient avec ces diffrents interlocuteurs. v La coopration conflictuelle entre

acteurs diffrents inscrits dans un mme champ, en l'occurrence celui des traitements de

substitution, est donc la base de l'analyse en groupe.

Celle-ci se voudra d'abord un dispositif associant les acteurs concerns la construction

de l'analyse sociologique de leurs expriences et de leurs pratiques. Car premirement, leur

comptence pratique est irremplaable, et, s'ils ne disent pas la vrit, ils disent des vrits

que nul autre ne pourrait dire. Car deuximement, leur connaissance est galement rflexive,

construite et critique. Le pari est donc d'organiser la confrontation d'interprtations

divergentes, au sein d'un groupe constitu de praticiens et de chercheurs, pour arriver une

connaissance scientifique du phnomne tudi.

L'approche sera alors inductive. Loin des hypothses gnrales du chercheur, nous

partirons des expriences des acteurs : au plus proche des pratiques et des questionnements du

quotidien, nous nous baserons sur le rcit dtaill d'une exprience vcue par les diffrents

participants. Et c'est en nous penchant largement sur un ou plusieurs de ces rcits, que les

diffrents participants pourront donner leurs interprtations, convergentes et divergentes, de


ce qui s'est pass et de ce qui explique. Ces convergences et divergences illustrent un fait :

c'est que tous les participants ne seront probablement pas d'accord sur tout. Ainsi donc, les

diffrents acteurs d'un mme champ, de par leurs positions individuelles dans ce champ, ont

difficilement accs un consensus gnral sur les divers enjeux de ce champ. Le conflit, des

ides du moins, est au centre de ces collaborations, intrinsquement, et quotidiennement.

En consquence, pour mener bien une analyse en groupe, cinq principes doivent

absolument tre (tents d'tre) respects :

le principe de la publicit de la discussion, dans le sens o l'entiret des dbats se

droulent avec les participants, et que mme le rapport de recherche est pass au feu

des critiques de ces derniers ;

le principe de libert et d'galit des participants au dbat : chaque participant a une

gale comptence faire valoir son point de vue, tout aussi vrai et respectable que tout

autre point de vue de tout autre participant ;

le principe de l'argumentation, puisque c'est sur l'argumentation rationnelle, et non par

exemple sur tout argument d'autorit, que se construira la progression de la

connaissance ;

le principe du consensus, dans le sens o il ne s'agit pas d'tre d'accord sur tout, mais

d'tre d'accord sur nos points d'accords et de dsaccords ;

le principe de la rversibilit et de l'illimitation des dbats, dans le sens o tout nouvel

argument doit entraner la remise en question de l'accord.


B . Concrtement, les tapes de l'analyse en groupe.

L'analyse en groupe se concrtise par la runion de 8 12 participants, reprsentatifs

des diffrents rles intervenant dans la gestion des problmatiques voques, en l'occurrence

la substitution aux opiacs. Ce sont bien ces personnes qui oprent l'analyse, le chercheur

tant avant tout garant du processus mthodologique.

La premire tape consiste en la proposition de rcits : chaque participant est amen

rsumer une exprience, qu'il a connue personnellement, et qui prfigure, selon lui, des enjeux

propres au champ ou la question tudie. L'essentiel, ce stade, est de se baser sur des faits

passs, et non pas sur des interprtations. A chaque rcit est adjoint, par le groupe, un titre

consonance mnmotechnique, avec un prnom d'emprunt et quelques mots rsumant la

scne : par exemple, Michel, ou La double prescription de mthadone .

Sont ensuite choisis les rcits sur lesquels se porteront les analyses ; gnralement, un

vote est organis, avec ventuellement, au pralable, des regroupements de rcits jugs

proches, et ds lors suffisamment rptitifs.

Le narrateur du rcit choisi, le rpte, cette fois-ci avec davantage de dtails, et en en

soulignant les enjeux qu'il y a dcels : ce qui est important, dans cette histoire, c'est

que... . Les dtails de l'exprience vcue sont affins, notamment par des questions

d'informations, poses par les autres participants.

Enfin vient le temps des interprtations et des pr-analyses. Chacun son tour, les

diffrents participants sont invits donner leur lecture explicative du rcit. Il ne s'agit pas de

donner des arguments d'autorit, ni de jugements de valeur, mais bien de rflexions

argumentes rationnellement.

Suite un premier tour de table, le narrateur est invit ragir aux premires

interprtations donnes par les autres participants. Eventuellement, nous prendrons le temps

de revenir au rcit, et de reposer des questions d'informations.

Un second tour de table prend alors place, suivant les mmes consignes, si ce n'est qu'on

encourage les participants prendre position par rapport aux interprtations donnes par les

autres. Le narrateur ragit nouveau.

Lorsque ce matriau est runi, le chercheur l'organise en convergences et en

divergences. Encore une fois, il s'agit, non pas de se mettre d'accord sur le contenu, mais sur

une formulation conjointe de ces convergences et divergences. Les participants doivent y

reconnatre l'essentiel de ce qu'ils ont dit.


A partir de cette organisation des divergences et des convergences, les questions-cls

qui mergent sont restructures sous formes de problmatiques creuser, ventuellement avec

l'aide d'apports thoriques. Les chercheurs peuvent alors proposer des grilles de lecture

thoriques, juges pertinentes pour alimenter l'analyse.

Enfin, partir de la problmatique identifie, puis analyse, le groupe s'attelle au

dgagement de perspectives pratiques, permettant ventuellement, si non de rsoudre, du

moins de rduire la porte de ces problmatiques.


C. L'intrt de la mthode d'analyse en groupe, pour le champ des assutudes

La mthode d'analyse en groupe repose sur le principe de l'change de points de vue,

entre acteurs diffrents, impliqus dans un mme champ. Cette mthode s'est avre utile pour

le sujet qui nous occupe, puisque les traitements de substitution impliquent forcment la

coopration entre diverses personnes par exemple, un mdecin, un pharmacien, et un

usager, mais aussi ventuellement un psychologue, un assistant social, des proches, ...

Elle s'est avre d'autant plus utile que, forcment, entre usager, mdecin, pharmacien,

psychologue, assistant social, proche, ..., la vision du traitement de substitution n'est pas

univoque ; les points de vue concernant la mthadone ou la buprnorphine divergent ; l'avis

mme de l'intrt d'une substitution peut tre diffrent.

Comment donc favoriser l'entente et la comprhension entre des professionnels, entre

des non professionnels, et entre des professionnels et des non professionnels, autour des

traitements de substitution ? Cette question s'inscrit quotidiennement au centre des pratiques

de substitution. Nous l'avons donc aussi inscrite dans cette recherche-action. La mthode

d'analyse en groupe nous a en effet permis de mener bien une valuation des reprsentations

et des pratiques, et une bauche de perspectives pratiques, tout cela avec un regard

potentiellement novateur sur les dbats.

L'valuation, tout d'abord, n'a pas consist en de nouvelles statistiques ou de nouveaux

entretiens individuels ou de groupes : des recherches de ce genre ont dj t menes, et il

n'tait pas opportun de les rpter. Notre valuation a donc eu pour but de recenser des

questionnements au travers d'une bonne cinquantaine d'expriences vcues ; d'en tudier

certains en profondeur ; et d'baucher des perspectives pratiques, comme rponse directe aux

analyses approfondies.

L'analyse en groupe a pu donner d'intressantes perspectives ce recensement,

puisqu'elle a permis de faire pleinement participer le terrain associatif : en le faisant ragir ; en

l'amenant partager ses difficults, ses doutes, et ses incertitudes ; en lui donnant l'occasion

d'changer, et de mettre son avis en question, en balance, en discussion avec les autres

professionnels. Ce sont donc bien les intervenants qui ont men les analyses ; qui se sont

positionns les uns par rapport aux autres ; qui n'ont pas t d'accord sur tout, mais du moins

sur ce qui les rapprochait et les distinguait.

L'analyse en groupe s'est avre d'autant plus pertinente, qu'elle a permis d'ouvrir les

groupes de discussion et d'analyse, des usagers ou ex-usagers de substitutifs. Le dispositif

est alors devenu novateur par rapport d'autres recherches sur le sujet, car il a permis, non


seulement la prise en compte de l'avis de l'usager de soins, dj ralis ailleurs, mais en outre

la confrontation de son avis avec celui d'autres acteurs du champ de la substitution.

Les diffrents points de vue ont donc t en discussion, car tous ceux qui les ont donns

avaient une expertise et une capacit d'analyse. Expertises, certes, diffrentes, entre un

mdecin qui prescrit le traitement de substitution, et celui qui en fait usage ; mais expertises

nanmoins intressantes, puisque complmentaires entre elles.

En consquence, les changes auxquels ces experts se sont prts ne sont rien d'autre

que des reprsentations, des manires de voir, de percevoir et d'aborder les traitements de

substitution. Il ne s'agit nullement de rendre compte d'une vrit, le postulat de cette recherche

tant justement que la vrit concernant les traitements de substitution n'existe pas. Au

contraire, ce qui prvaut, c'est une multitude de vrits, tantt convergentes, tantt

divergentes, entre ces diffrents experts.

Que les participants aux analyses en groupe en question soient, de longue date, des

professionnels de ces traitements ; qu'ils en soient usagers ; ou encore qu'ils aient en ralit un

rapport plus distant l'gard de ces traitements ; nous parlerons de reprsentations et de

perceptions, gales les unes avec les autres, sans hirarchie ni caractre plus vrai que

d'autres.


PARTIE III : ANALYSES EN GROUPES, EN CINQ ENDROITS DE LA REGION

WALLONNE


A. L'hypothse des diffrences locales

Nous avons choisi d'appliquer l'analyse en groupe, en cinq endroits de la Rgion

Wallonne. Nous avons en effet fait l'hypothse qu'il pouvait exister des diffrences locales,

influenant des pratiques et des reprsentations divergentes, en termes de traitements de

substitution aux opiacs.

Concrtement, les analyses en groupe ont t organises :

dans deux grandes villes, au sein desquelles le rseau spcialis nous a sembl large et

diversifi, en l'occurrence Lige et Charleroi ;

dans deux villes moyennes, avec un rseau de soins moins dense et moins diversifi,

en l'occurrence Tournai et Arlon. Ces deux villes pouvaient en outre nous faire accder

d'ventuelles particularits transfrontalires ;

et dans une rgion dfavorise en termes de services spcialiss, en l'occurrence la

province du Brabant wallon.

Pour chaque terrain, il s'est agi de runir un groupe de 8 12 personnes, concernes par

les traitements de substitution, que ces personnes soient reconnues comme professionnels ou

non. L'essentiel tait que ces groupes soient diversifis du point de vue de leurs participants,

tant en termes d'origines institutionnelles, que de profils professionnels, et d'expriences

personnelles. Le but tait bien de maximiser la richesse des changes, en multipliant les points

de vue potentiellement divergents.


B. L'objectif d'organiser chaque analyse en groupe, en quatre runions

En chaque endroit, nous avons cherch mener quatre runions :

La premire runion avait pour but d'expliquer largement la dmarche, la mthode de

l'analyse en groupe, et le cadre de la runion que cette mthode impliquait. Les

diffrents participants taient par la suite appels proposer le rcit d'une exprience

1) qu'ils avaient personnellement vcue, en tant que professionnel ou usager, 2) qui

concernait les traitements de substitution, et 3) qui tait, leurs yeux, illustratrice de

questionnements qu'ils proposaient d'analyser. Cette premire runion se clturait par

le vote de deux rcits sur lesquels chaque groupe allait se pencher.

La deuxime runion visait l'analyse du premier rcit choisi.

La troisime runion visait l'analyse du second rcit choisi.

Lors de la quatrime runion, le chercheur rendait compte du rsum des analyses

menes lors des deuxime et troisime runions. Les participants avaient alors

l'occasion de confirmer s'ils se retrouvaient dans la synthse prsente. Leur feed-

back permettait au chercheur d'ventuellement corriger ou nuancer sa synthse.

Enfin, le groupe tait invit se pencher sur des perspectives pratiques, la question

pose devenant alors : tant donn les problmatiques propres aux traitements de

substitution que vous avez identifies par vos rcits, et tant donn les analyses que

vous en avez faites lors des deux runions suivantes, quelles seraient les perspectives

pratiques permettant de rduire la porte de ces difficults ?


C. Les quatre runions sont organises Charleroi, Lige, Arlon et Tournai

Ces analyses en groupe ont pu tre tenues dans les villes de Charleroi, Lige, Arlon et

Tournai. Ainsi, ont pris part aux groupes :

de Charleroi : 7 professionnels et 2 (ex-)usagers de substitutifs ;

de Lige, 9 professionnels et 3 (ex-)usagers ;

d'Arlon, 10 professionnels et 3 (ex-)usagers ;

de Tournai, 6 professionnels et 1 usager.

Si le groupe de Tournai n'a runi que 7 personnes, la principale raison fut dordre

clinique ou dontologique, savoir la difficult ressentie par certaines institutions, par rapport

la possibilit que le groupe runisse d'une part un intervenant, et d'autre part un usager

connu de cet intervenant ou de l'institution dans laquelle il travaille. Concrtement, le risque

tait de voir cet usager y tenir un discours diffrent de celui tenu dans une relation singulire.

Qui plus est, la dmarche a pos question quant au secret de la confidence, ou

l'ventuel malaise ressenti par lusager face son thrapeute pass, prsent ou futur.

Il est ici important de noter que ce type de questionnement, forcment lgitime, a pris

place au sein de plusieurs institutions, dont certaines ayant finalement accept de prendre part

la dmarche. A cet gard, la Fedito Wallonne avait d'emble reconnu ses membres la

libert de participer ou non ce processus de recherche-action, en fonction de leurs

dynamiques propres et de leurs contextes particuliers dintervention.

Nanmoins, en ce qui concerne le groupe de Tournai, dautres difficults, nettement plus

pratiques, ont expliqu le nombre rduit de participants, savoir :

le dsistement dun professionnel pour des raisons organisationnelles ;

l'impossibilit d'inviter l'institution par laquelle le chercheur avait pu entrer en contact

avec l'usager participant ;

la faible densit du rseau social et de sant, concern par les traitements de

substitution.

Ce groupe de Tournai a nanmoins pu amener un propos particulier, notamment par le

fait que l'absence de certains intervenants spcialiss, tait partiellement compense par la

prsence d'intervenants gnralistes, moins habitus aux dbats concernant la substitution,

mais ayant justement amen des points de vue diffrents de ceux entendus gnralement.


D. En Brabant wallon, l'analyse en groupe est ramasse en une seule runion

L'analyse en groupe n'a par contre pas pu tre tenue en quatre runions, en province du

Brabant wallon.

Cela ne s'explique certainement pas par manque de professionnels et d'institutions

intresss par cette recherche-action : lors de la premire prise de contacts, cet intrt a t

confirm par plus de onze d'entre eux, ces derniers regroupant des services de sant mentale,

des hpitaux gnraux et psychiatriques, des soins psychiatriques domicile, des mdecins en

cabinet priv ou en maison mdicale, et des services communaux au sein desquels un projet

tait spcifiquement ddi aux assutudes, en plus d'une personne usagre de substitutifs.

Le temps a toutefois pos problme, puisque parmi les professionnels et institutions

contacts, seuls un mdecin gnraliste, un hpital psychiatrique, et un service communal

pouvaient se librer pour les quatre runions ncessaires au processus. Un nombre important

de services, dont certains peuvent tre reconnus comme des acteurs majeurs de la substitution

en Brabant wallon, ne pouvaient donc y consacrer le temps ncessaire.

Comment l'expliquer ? Sans doute par le manque de structures spcialises, et disposant

de suffisamment de moyens financiers et humains. En Brabant wallon, en effet, ce sont

d'abord des institutions gnralistes qui prennent en charge les traitements de substitution, ces

derniers ne constituant qu'une de leurs nombreuses missions. D'aucuns relvent d'ailleurs que

c'est justement cette intgration des soins lis aux assutudes, dans une offre de soins

gnraliste, qui pourrait constituer la plus-value propre au Brabant wallon. On aurait donc tort

de conclure que les assutudes aux opiacs ne sont pas prises en charge dans cette province.

Indniablement, il y a un phnomne d'attraction par les rseaux institutionnels de

Charleroi et de Bruxelles. La personne suivant un traitement de substitution et ayant particip

au groupe du Brabant wallon, l'a expliqu par le manque de connaissance d'adresses o le

traitement de substitution est possible, et le dsir d'anonymat.

Nanmoins, il existe bel et bien des usagers consultant en Brabant wallon, et pour qui il

n'est nullement question de se rendre Bruxelles ou Charleroi pour recevoir leur traitement

de substitution. Ainsi, la personne sous traitement de substitution est prsent revenue

consulter en Brabant wallon, suite une relation de soins insatisfaisante avec son ancien

mdecin, et au dsir de ne plus faire la navette jusqu' Bruxelles pour chaque prescription.

Ainsi donc, les carences du Brabant wallon en termes de services spcialiss

n'engendrent pas une absence de traitements de substitution. Au contraire, ces traitements

prennent place au sein de services gnralistes, tels que des maisons mdicales, des services


de sant mentale, etc. Il y avait donc, dans le Brabant wallon, matire analyse en groupe. Si

celle-ci ne pouvait tre conduite en quatre runions, il s'agissait alors d'en revisiter la

mthodologie.

Concrtement, nous avons donc concentr le processus en une seule runion. Pour ce

faire, nous nous sommes limits une et une seule exprience vcue, les diffrents

participants tant invits proposer leurs rcits respectifs avant la tenue de cette runion.

De ces propositions, le chercheur en a slectionn une, selon qu'elle semblait la plus

complmentaire aux problmatiques dj tudies Charleroi, Lige, Arlon et Tournai.

La runion en Brabant wallon s'est alors droule en trois temps :

rcit de l'exprience vcue slectionne par le chercheur ;

analyse de cette exprience par les participants, en un tour de table ;

mergence de perspectives pratiques, ds le second tour de table et lors du dbat

ouvert qui s'en est suivi.


E. Institutions et profils ayant pris part aux diffrentes analyses en groupe

Les diffrents groupes ont permis de runir des profils de participants trs diffrents.

Pour rappel, la diversit des profils tait la base de rencontres potentiellement riches.

Ainsi, pour l'ensemble du processus, nous avons runi :

trois comptoirs d'change de seringues, reprsents par trois ducateurs sociaux ;

deux services d'ducateurs de rue, reprsents par deux ducateurs sociaux ;

cinq centres ambulatoires, reprsents par deux psychologues, et trois ducateurs

sociaux ;

cinq maisons mdicales, reprsentes par quatre mdecins et un kinsithrapeute ;

quatre mdecins gnralistes en cabinet priv, dont trois mdecins Alto, et dont un

pratique en Wallonie et dans le nord de la France ;

un psychothrapeute en cabinet priv ;

deux pharmaciens ;

deux maisons d'accueil socio-sanitaires, reprsentes par un psychologue et un

ducateur social ;

un centre de crise, reprsent par un psychologue ;

trois services de sant mentale, reprsents par deux psychologues et un psychiatre ;

un service psychiatrique en clinique, reprsent par un responsable infirmier ;

deux services spcialiss en hpital psychiatrique, reprsents par une psychologue et

un psychiatre ;

un service PTCA (Patients prsentant des Troubles du Comportement et/ou Agressifs)

pour personnes associant une assutude, en hpital psychiatrique, reprsent par un

psychiatre ;

deux communauts thrapeutiques, reprsentes par une responsable des admissions et

un directeur thrapeutique ;

un service de soins psychiatriques domicile, reprsent par une infirmire

psychiatrique ;

trois maisons d'accueil, reprsents par deux ducateurs sociaux et une coordinatrice ;

huit usagers actifs de produits de substitution ;

deux anciens usagers de produits de substitution.

Ainsi donc, parmi les professionnels, les fonctions suivantes ont t reprsentes :

pharmacien ; mdecin gnraliste, issu de cabinet priv ou de maisons mdicales ; psychiatre ;


infirmier, dont infirmier psychiatrique ; kinsithrapeute, ayant reprsent une maison

mdicale ; assistant social ; ducateur ; psychologue ; psychothrapeute.


F. INTRODUCTION A LA PARTIE ANALYTIQUE

Jamais, lors des analyses en groupe, le principe mme des traitements de substitution n'a

t remis en question : la substitution semble s'imposer comme une modalit de soins ayant

bel et bien sa place dans le paysage des offres en Rgion Wallonne.

Il n'en reste pas moins que les questionnements l'gard des traitements de substitution

sont nombreux et diversifis. Et les rponses amenes ces questions n'en sont pas moins

nombreuses et nuances. Bien entendu, il existe des lieux communs , des points d'accord

entre personnes concernes par les traitements de substitution. Mais il persiste aussi des

zones grises , l o les avis divergent, et o les consensus sont encore btir.

Concrtement, les diffrents groupes ont donn lieu l'analyse de 9 expriences vcues.

Les enjeux sous-jacents ces dernires sont dtaills dans le tableau ci-aprs :

Titre donn l'exprience

analyse

Enjeux sous-jacents cette exprience Question pose

Au sein du chapitre consacr aux analyses, cette exprience renvoie

au point... :

1er

rcit

Les hausses et

les baisses dans

les dosages

Le traitement de substitution vise-t-il le sevrage, la

stabilisation, la maintenance ou la rduction des risques ?

Quels objectifs doivent tre

poursuivis par les traitements de

substitution aux opiacs ?

Point G., I : Les objectifs des

traitements de substitution

2me rcit

David ou Jack Daniels

Dans la pratique, certains usagers mnent des substitutions

avec d'autres produits que la mthadone ou la buprnorphine, comme par exemple l'alcool

Quels produits doivent tre

entendus comme produits de

substitution ?

Point G., II : Les produits de substitution

3me rcit

La dpendance aux traitements de substitution

Des patients sous traitements de substitution dveloppent une dpendance ces derniers.

Comment ragir face aux

dpendances aux traitements de substitution ?

Point G., III : La dpendance aux traitements de substitution

4me rcit

Les msusages des traitements de

substitution

L'usage des produits de substitution n'est pas toujours

effectu tel qu'ils sont prescrits : faon de se procurer le produit,

frquences et voies

Comment ragir face aux

msusages des traitements de substitution ?

Point G., IV : Les msusages des traitements de substitution


d'administration,

5me rcit

Les enjeux de la relation entre l'usager, et le

professionnel et l'institutionnel

La relation (galitaire >< ingalitaire) entre le

professionnel et l'usager, et le partage des savoirs entre eux deux, peuvent dterminer un

cadre d'intervention spcifique.

Comment dfinir la relation entre,

d'une part, l'usager de traitements de substitution, et d'autre part, le

professionnel et l'institutionnel ?

Point G., V : La relation et le

partage de savoirs entre usager et professionnel

6me rcit

Le regard des autres par rapport

aux usagers de mthadone

L'usager de traitement de substitution peut souffrir des

jugements ports l'encontre des usagers de drogues.

Comment interagir avec l'usager de traitements de substitution ?

Point G., VI : Comment interagir

avec l'usager de traitements de substitution ?

7me rcit

L'absence de Pres

Certains usagers de traitements de substitution souffrent d'un

manque de Pres, manque auquel doivent parfois suppler

les intervenants.

Comment remettre du cadre, alors que le Pre est souvent absent de la vie de

l'usager de traitements de substitution ? Point G., VII :

Pour quoi un cadre d'intervention ?

8me rcit

L'entretien de la toxicomanie par

le manque de conscience de

certains professionnels

Les traitements de substitution imposent la mise sur pieds d'un

cadre d'intervention, mais ce cadre peut tre l'objet de

divergences entre les diffrents professionnels

Comment collaborer entre professionnels

actifs autour d'un mme patient ?

9me rcit

La discontinuit des soins l'a

plant

Entre les diffrents professionnels impliqus, des trous dans la concertation

peuvent mettre les traitements de substitution en pril.

Comment collaborer entre professionnels

actifs autour d'un mme patient ?

Point G., VIII : Le travail en rseau


G. LES ANALYSES DE RECITS

I. PREMIERE PROBLEMATIQUE :

LES OBJECTIFS DES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION (rcit 1)

Pour quoi, tout d'abord, vouloir recourir aux traitements de substitution ? Dans un but de

sevrage, terme ? Ou dans un but de stabilisation, de maintenance, voire simplement de

rduction des risques ? Un rcit consacr aux hausses et aux baisses dans les dosages, nous a

permis d'changer les points de vue ce propos.

a) Le rcit propos par un professionnel d'une maison d'accueil : Les hausses et

les baisses dans les dosages

Dans le cadre des maisons d'accueil, la premire histoire qui me vient l'esprit, c'est

celle-ci : on avait eu quelqu'un qui prenait de la mthadone depuis 15 ans. Ca, a m'avait

quand mme fortement interpell. Et en fait, c'est quelqu'un qui parvenait vivre de manire

normale, entre guillemets. Mais une chose propos de laquelle j'avais aussi t un petit peu

tonn, c'est qu'en fonction des vnements de la vie, les dosages changeaient. Donc, on est

bien, on diminue ; on a un peu de soucis, on remonte. Et sa vie tait un peu axe l-dessus.

Ca faisait 15 ans, comme a...

Et dans l'ide qu'on se fait, nous intervenants, de la mthadone, j'tais assez tonn que...

Normalement, l'ide, c'est qu'on diminue pour pouvoir arrter, et ici, pas d'arrt : a

permettait de vivre. La substitution, c'tait vraiment vivre une vie normale. L, on peut aller

travailler, on peut faire des tas de choses... Mais l'hypothse d'arrter, je ne la sentais pas.

Ca faisait 15 ans, c'est dj un sacr trajet. Et on ne voyait pas qu'il y avait un arrt qui

tait programm, en tout cas.

Ce n'tait qu'une bquille artificielle, mais permanente, pour quelqu'un qui ne saurait

jamais s'en passer. Mais en mme temps, moralement, a lui permettait de pouvoir... Je ne

me rappelle plus s'il faisait une formation ou quoi, mais il pouvait faire des choses, et vivre

d'une manire plus ou moins classique.

Ce qui m'interpellait, c'est l'ide qu'on se fait d'un substitut, qui est cens prendre la relve,

et contrairement d'autres drogues, pouvoir diminuer au fil du temps au rsultat qui est


escompt, c'est de s'en passer, sans drogues et sans substitut. Et l, ce n'tait pas du tout

envisag.

b) Les enjeux du rcit

A la base mme des dbats concernant les traitements de substitution, apparat la

question des objectifs recherchs. Sevrage, stabilisation, maintenance ou rduction des risques

? Et d'ailleurs, quelles ralits recouvrent ces notions ?

C'est clairement une des questions les plus cruciales des traitements de substitution, non

seulement parce que la dfinition de ces objectifs se repose lors de chaque nouveau

traitement, voire chaque nouveau rendez-vous de la personne avec son mdecin, mais aussi

parce que l'incertitude lie aux objectifs de la substitution sert ou dessert l'argumentaire

propos de cette dernire.

c) Les convergences et les divergences

Derrire la question des objectifs recherchs par les traitements de substitution, apparat

en fait assez vite la diversit des attentes exprimes par les usagers de ces traitements. Ainsi,

certains professionnels identifient plusieurs types de population : ceux qui viennent pour

dcrocher, ce qui constitue une trs grande demande ; ceux qui sont en phase de

stabilisation, donc faible dose, mais inscrits dans la dure ; ceux qui viennent pour un

produit d'appoint, qui n'ont pas arrt l'hrone, et avec lesquels la relation est plus

difficile.

En consquence, certains participants aux analyses en groupe accolent aux traitements

de substitution, un objectif de sevrage : sevrage, d'abord l'gard des opiacs de rue, et puis

ensuite l'gard du substitutif lui-mme. On parle alors de soigner la personne . D'autres

termes usits sont la gurison et l' abstinence .

A l'encontre de cette premire ide, certains participants ont soulign que l'abstinence

ne pouvait constituer l'objectif unique de la substitution. Plaant ces traitements sous le

vocable de la rduction des risques, ils soulignent que l'objectif est dj largement atteint,

lorsque la personne s'loigne des opiacs de rue, diminue ses msusages et ses risques


d'overdose et d'infections. Pour ces derniers donc, la rduction des risques constitue dj le

premier objectif des traitements de substitution.

Il est en outre opportun de souligner que la rduction des risques, gnralement perue

sous l'angle socio-sanitaire par les participants la dmarche, se dcline aussi, selon certains

professionnels, par des paramtres lis la rduction de la criminalit : La rduction des

risques, cest dj un objectif. Sil a sa mthadone dbut du mois et que a lempche

dagresser des dames, cest bien aussi.

Divergence : La premire divergence noter concernant les traitements de

substitution, est donc celle des objectifs qu'ils poursuivent. Entre abstinence et

rduction des risques , en passant sans doute par la maintenance et la

stabilisation , les avis concernant ce qui est recherch par la substitution divergent,

voire s'opposent.

C'est pour cela que nous pourrions parler d'incertitudes, concernant les objectifs des

traitements de substitution : ces derniers, en soi, ne semblent pas clairs et univoques pour

tous. Nanmoins, les participants aux analyses s'entendent pour dire que cette diversit des

usages faits des produits de substitution, impliquant des traitements gomtrie variable,

constitue, en soi, une plus-value. Entre institutions bas et haut seuil d'exigence, travaillant

la stabilisation ou au sevrage, les usagers de substitutifs gagnent avoir le choix des soins

qui leur conviennent le mieux, un moment donn de leur trajectoire de vie.

Cette diversit dans l'offre de soins de substitutions implique des discussions sur les

cadres d'intervention : plus ou moins stricts, plus ou moins laxistes. Nous tudierons

davantage ce point plus loin, mais d'ores et dj, on peut dire que, les uns prnent un cadre

d'intervention rigoureux, assorti d'une politique de sanctions, alors que d'autres cherchent

faire preuve d'empathie, y compris l'gard du msusage.

Cette diversit des objectifs des traitements de substitution constitue forcment une

difficult laquelle les praticiens se confrontent au jour le jour. La meilleure rponse cette

dernire, semble tre le choix du patient.

L'analyse en groupe a t l'occasion de l'expression de cette convergence, entre tous les

participants : ce sont avant tout les objectifs du patient qui importent, et non pas les objectifs

du traitement de substitution. L'essentiel est donc de voir ce que le patient pourrait en faire :

atteindre l'abstinence ? Se limiter une substitution aux opiacs de rue, cette substitution tant


ventuellement prendre vie ? Constituer un premier levier d'actions, permettant une

certaine maintenance de la personne, et un accs plus ais un suivi psycho-mdico-social

stabilis ?

Cela peut peut-tre expliquer le fait que la dose d'quilibre n'ait jamais t dfinie,

lors des diffrentes analyses en groupe : c'est une notion tellement individuelle, qu'il est sans

doute impossible de l'valuer. Mais quoi qu'il en soit, et c'est forc, la dose d'quilibre est

celle par laquelle un traitement peut engranger des succs en rapport aux objectifs qui lui sont

donns.

Convergence : D'aprs les participants l'analyse en groupe, peu importe la diversit

des objectifs des traitements de substitution : ce qui comptera, c'est avant tout ce que la

personne pourra en faire. A cet gard, la diversit des objectifs des traitements de

substitution apparat comme une chance, en regard de la diversit des publics des

usagers, et de leurs attentes.

La dose d'quilibre, chaque fois diffrente de personne personne, et de traitement

traitement, constituera le levier ncessaire l'atteinte des objectifs prdfinis.

La situation est nanmoins plus complexe, lorsque la personne n'est pas en demande

d'aide : d'aprs ce que nous venons de souligner, les participants s'accordent pour respecter le

libre choix de la personne. Mais le respect de ce libre arbitre pose question, lorsqu'il s'agit

d'une non demande de soins, alors que la personne semble en avoir objectivement besoin.

C'est d'ailleurs le cas dans le quatrime rcit tudi : dans des cas de forts msusages, faut-il

intervenir ou non, sachant que la personne n'est pas demandeuse d'aide ? Lorsque les

professionnels de soins sont rduits un rle palliatif , comme l'ont appel les participants

l'analyse, jusqu'o doivent-ils aller ? Notons bien que ces questions n'ont pas amen de

rponses : les participants l'analyse en groupe ont gard la question ouverte.

Convergence : Le choix du patient ne rsout toutefois pas tous les dilemmes, lorsque ce

dernier ne formule aucune demande d'aide. Lorsque les professionnels sont rduits

une fonction palliative, ils se posent des questions sur les limites professionnelles

jusqu'o ils peuvent et doivent agir. Ces questions n'ont reu aucune rponse.


Rien de neuf, sans doute, ce stade, et encore moins pour les initis la substitution,

qui vivent ces premires analyses dans leurs pratiques quotidiennes.

Ces premiers constats, basiques, auront pourtant des rpercussions cruciales sur les

pratiques, et mme plus spcifiquement sur les cadres d'intervention et les dosages.

Penchons-nous spcifiquement sur les dosages, puisque c'est sur ce sujet que se sont

centrs les dbats autour du rcit Les hausses et les baisses dans les dosages .

Certains participants refusent catgoriquement les fluctuations de dosage. Relisons le

rcit, et rappelons-nous que celui qui l'a propos tait intrigu par le fait que l'objectif

d'abstinence ne soit pas recherch par une diminution constante du dosage de substitutif.

Plusieurs participants la dmarche se sont accords l-dessus : entamer un traitement de

substitution, c'est faire le deuil de sa vie prcdente et des moments d'euphorie qu'elle

procurait, lorsqu'il tait question, selon certains participants, de fuir la ralit, les difficults,

le stress, etc. Entamer un traitement de substitution, c'est donc viser l'abstinence, et respecter

le dosage appel diminuer un rythme rgulier.

Dans ce contexte, la personne doit faire d'importants sacrifices : pour maximiser les

chances de russite du traitement de substitution, visant l'abstinence d'opiacs de rue, il lui

faut une volont de fer , et tre prt changer radicalement son rseau social, voire son

mode de vie : son quotidien n'tant plus centr sur le produit, il est ncessaire de retrouver des

vecteurs permettant une rorientation des projets. Le soutien des proches et de la famille est

crucial ce stade.

A ce premier positionnement, s'oppose un autre, revendiqu comme plus pragmatique :

parce que si ces supporteurs se refusent dsirer les fluctuations de dosage, ils sont

nanmoins prts les accepter. La ralit et la pratique, disent-ils, leur ont enseign que tout

le monde est loin de pouvoir atteindre l'abstinence ; que s'il peut y avoir diminution du dosage

sur le long terme, cette volution ne peut s'envisager qu'au rythme du patient, en prenant

notamment en compte ses difficults et ses craintes ; que pour rpondre ces craintes, il

arrive effectivement que le patient demande son prescripteur une augmentation de son

dosage de substitutif, et que face cette demande, le mdecin peut avoir des difficults ne

pas l'entendre...

Divergence : Une seconde divergence apparat donc ici, quant l'acceptation des

fluctuations dans les dosages. Certains participants s'appuient sur un objectif de

sevrage, pour n'accepter qu'un dosage voluant uniquement dans le sens de la

rduction ; d'autres invoquent une ralit difficile et complexe, pour expliquer le fait


qu'ils sont prts accepter certaines augmentations de dosage.

Tous les participants s'entendent nanmoins pour reconnatre l'innocuit de

l'augmentation du dosage, pour un traitement dj stabilis : en soi, cette augmentation n'a pas

de plus-value physique. C'est forcment vrai lorsqu'il y a dj saturation des rcepteurs

crbraux : ce moment, augmenter ne change rien. C'est aussi vrai, lorsque l'augmentation

du dosage s'avre mineure, de l'ordre de quelques milligrammes.

Et pourtant, il n'est pas rare que des professionnels soient mis face ce genre de

demande d'augmentation de dosages, sans que cette augmentation n'amne une quelconque

modification sur l'tat physique du patient. Comment, alors, l'expliquer ? Les participants

cette analyse en groupe invoquent, tous, une explication psychologique , comme la peur de

la rechute et le besoin de se rassurer.

Puisque l'explication psychologique l'emporte, les participants l'analyse pensent que la

concertation entre professionnels peut aider, lorsqu'il y a demande d'augmentation du dosage.

Le recours un psychologue permettrait par exemple de mieux cerner l'attente de l'usager de

substitutifs ; et de manire gnrale, l'aide d'un tiers permettrait peut-tre de trouver d'autres

solutions, en vitant les augmentations de dosage.

Convergence : Hors saturation, l'augmentation du dosage n'entrane un effet, que si

cette augmentation est suffisamment importante. Lorsque cette augmentation n'est de

l'ordre que de quelques milligrammes, l'usager ne ressentira presque aucun

changement.

C'est donc avant tout des facteurs autres que physiques, qui expliquent la demande,

parfois exprime, d'une augmentation du dosage de quelques milligrammes.

A cette demande, une solution intressante pourrait tre de faire appel un tiers,

permettant ventuellement de mieux cerner l'attente de l'usager et/ou de trouver des

alternatives l'augmentation de dosage.

On pourra juger cela tonnant, mais les participants l'analyse en groupe se sont

polariss en deux groupes, lorsqu'il s'est agi de savoir ce qui se cachait derrire cette raison

psychologique , pour demander une augmentation infime du dosage : les uns, en

l'occurrence les trois (ex-)usagers de substitution qui taient prsents, ont dnonc une trs

probable consommation d'opiacs de rue, la base de cette demande. Les autres, savoir tous


les professionnels, ont plutt voulu croire en une explication base sur la situation que vit la

personne, et son ventuel malaise passager, cette demande d'augmentation du dosage tant

alors le signe d'un manque de soutien. D'aprs certains professionnels, cela est d'autant plus

probable, que l'usager de substitutifs s'auto-examine toute la journe : s'observant de manire

quasiment obsessionnelle (sic), la peur de la rechute le hante constamment.

On peut croire qu'une rechute dissimule et un manque de soutien sont compltement

cumulables : l'un ne s'oppose pas forcment l'autre. Mais le fait est que, lors de cette analyse

en groupe, il y a bel et bien eu divergence sur l'explication donner ce besoin

psychologique d'augmenter, trs petitement, le dosage. Cette divergence doit donc tre

rendue.

Ce rendu est d'autant plus ncessaire que cette divergence a, elle-mme, fait l'objet de

commentaires : alors que les professionnels se rfrent des schmas explicatifs largement

comprhensifs, les (ex-)usagers de drogues semblent svres et sans concessions leur propre

gard. Ces derniers le reconnaissent eux-mmes : ils sont dj largement discrdits au

quotidien, disent-ils. En raction, il est normal qu'ils deviennent durs avec eux-mmes.

Notons enfin que, forcment, il peut s'agir d'une caractristique propre aux (ex-)usagers

de drogues ayant pris part la dmarche, c'est--dire des (ex-)usagers dj en contact avec les

soins, dont deux sous traitements de substitution, suffisamment stabiliss pour qu'ils soient

aptes assister plusieurs runions de trois bonnes heures, etc. D'autres usagers de

substitutifs auraient pu ragir diffremment...

Divergence : Derrire l'explication psychologique au dsir rcurrent de vouloir

augmenter son dosage, mme de quelques milligrammes, se cache en fait une

divergence entre (ex-)usagers de drogues et professionnels : les premiers basent

l'explication sur une rechute dissimule ; les seconds tentent plutt de trouver des

raisons dans un soutien qui ne serait pas suffisant pour la personne.

Si on peut juger, extrieurement, que ces deux raisons ne sont pas exclusives

Rapport final Incertitude & Flexibilité des Traitements de Substitution

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