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Rapport final du Service d'enquête suisse sur les accidents SESA sur l'électrocution d'un collaborateur

Transports Martigny Région lors du rehaussement du rail d'alimentation

du lundi 22 août 2011 en gare de Finhaut N°reg: 11082201

Rapport final Reg. No : 11082201

Service d’enquête suisse sur les accidents 2/13

Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident grave survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161).

Le présent rapport ne vise donc nullement à établir les responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

0 Généralités

0.1 Représentation succincte

Remarque: Dans le présent rapport le terme «3ème rail » désigne le rail d'alimentation 800 V DC sur lequel est prélevé le courant d'alimentation de traction en lieu et place de la ligne de contact.

Le lundi 22 août 2011 aux environs de 13 h 15, une équipe du service de la voie des TMR, composée de 3 personnes, devait procéder au rehaussement du rail de contact sur la voie 1 en gare de Finhaut. Lors de ces travaux un collaborateur a été électrocuté par contact avec le rail d'alimen-tation qui était sous tension (800 V DC). Malgré l'intervention rapide de ses collègues et un transfert par hélicoptère vers l'hôpi-tal de Sion, il est décédé le lendemain des suites de ses blessures.

Source: Swissmap 0.2 Enquête

Le service d'enquête SESA a été alarmé le lundi 22 août 2011 à 14 h 59 par l'instance d'annonce (REGA). Après avoir pris contact avec le responsable de l'exploitation TMR, vu que la personne blessée avait été héliportée vers l'hôpital, il a été procédé le lende-main de l'accident à une vision locale en présence de la Police cantonale valaisanne ainsi que d'un représentant de la direction des TMR .



1 Renseignements de base

1.1 Situation avant les faits – Programme de travail En gare de Finhaut, le rail d'alimentation devait être rehaussé de quelques centimè-tres. Pour ce faire des cales en bois devaient être insérées sous le support en béton soutenant l'isolateur sur lequel repose le rail conducteur 800 V. Ces travaux figuraient au plan de travail de l'infrastructure TMR, semaine 34, pour les journées des 22 et 23 août 2011 avec 3 unités de dotation en personnel.

1.2 Déroulement des travaux

Après avoir reçu un ordre de mission verbal, le matin même, de la part du Chef de dis-trict TMR, les 3 collaborateurs se sont rendus en gare de Finhaut. Après que l'agent B eut demandé, par radio, le déclenchement du rail d'alimentation 800 V à la gare de Vernayaz, les collaborateurs ont procédé entre 11 h 41 et 11 h 53 à la pose de 4 cales en bois sous le rail d'alimentation menant à la voie 1. Vers 13 h 00, après être revenu de la pause de midi, les 3 collaborateurs ont repris le travail. L'agent A a demandé un double mètre à l'agent B. A ce moment personne n'assumait la fonction de Chef d'équipe / sécurité. La radio se trouvait dans le véhicule de service. Bien que la voie n'était pas interdite et le rail d'alimentation encore sous tension, les 3 collaborateurs se sont déplacés sur la zone de chantier (Annexe 2). L'agent C se trouvait sur la droite de l'agent A au niveau de l'aiguille près de l'endroit où les cales en bois avaient été entreposées. L'agent B se trouvait à quelques mètres de l'agent A, sur sa gauche et lui tournait le dos. L'agent A s'est alors approché du rail d'alimentation, pour en mesurer la hauteur, à l'endroit où une des dernières cales en bois avait été posée en fin de matinée. Pour une raison indéterminée, l'agent A s'est retrouvé en position accroupie, le haut du corps penché vers l'avant touchant le rail conducteur 800 V. Ses genoux reposaient sur le contre-rail. Après avoir entendu un gémissement, les 2 autres collaborateurs TMR ont remarqué que l'agent A était en contact avec le rail d'alimentation. Pendant que l'agent C deman-dait à la gare de Venayaz d'interrompre l'alimentation, l'agent B a dégagé son collège du rail conducteur. Les 2 agents lui ont ensuite prodigué immédiatement les premiers soins en attendant l'arrivée des secours.

Détails du rail d'alimentation 800 V =

Vue du lieu de l’accident

3ème rail 800 V =

Cale pour rehausser le rail



1.3 Dommages corporels Lors de cet accident, l’agent A a été mortellement électrocuté.

1.4 Dommages subis par l'infrastructure de l'entreprise ferroviaire

Seul l'isolateur, à l'endroit où le collaborateur a été en contact avec le rail conducteur, présente sur la partie inférieure de la cloche une trace noire. Après l'accident, l'installation a été remise sous tension avec le même isolateur. Par conséquent, la rigidité diélectrique de l'isolateur était encore en ordre. Le 25 août 2011, après avoir effectué des prélèvements, l'isolateur a été démonté par la police judiciaire valaisanne pour être analysé en laboratoire. Extraits succincts du résultat des analyses en laboratoire: - Aucune trace de doigt n'a été découverte sur l'isolateur. - Sur la partie inférieure de l'isolateur la présence de particules de peau a été rele-

vée. 1.5 Personnes impliquées 1.5.1 Chef de district TMR

Formation RTE : Direction sécurité niveau 4

1.5.2 Agent A †

CFC monteur voie CFF, obtenu en août 1996, depuis juillet 2009 chez TMR. Formation RTE: Protecteur niveau 2 Portait un short orange, travaillait à torse nu.

1.5.3 Agent B

Formation RTE: Protecteur niveau 2

1.5.4 Agent C

Formation RTE: Protecteur niveau 2 1.6 Conditions météorologiques

Beau, temps sec.



1.7 Description des installations - 3ème rail

La ligne reliant Martigny à Chamonix via Châtelard-frontière est une ligne à voie métri-que comportant des secteurs à adhérence et des secteurs à crémaillère. Une particularité de cette ligne est son système d'alimentation, sur plusieurs secteurs, en courant de traction (800 V DC) par un 3ème rail situé à l'extérieur du rail de roule-ment à une hauteur d'environ 38 cm, en lieu et place de la traditionnelle ligne de contact. La gare de Finhaut est équipée de 2 voies pour le service voyageurs et d'une voie permettant d'accéder à une remise située du côté Trétien. La vitesse de ligne est limi-tée à 25 km/h. Les installations de sécurité sont télécommandées depuis la gare de Vernayaz. Les déclenchements des disjoncteurs des lignes de contact, respectivement du 3ème rail sont exécutés depuis cette dernière également. En gare, les zones interdites au public sont clairement signalées (Danger d'électrocu-tion - présence de la haute tension) à l'aide de panneaux de danger.

Prise de courant par le 3ème rail

" Court-circuiteur" pour mise à la terre du 3ème rail lors de travaux.



1.8 Radio

Le personnel des travaux TMR est équipé de radios portables du type Motorola. Les conversations radio sont enregistrées. Le système d'enregistrement sur bande magnétique n'était pas fonctionnel au moment de l'accident. Le non-fonctionnement du système d'enregistrement radio n'a aucune incidence car, selon les dépositions des personnes impliquées, aucune conversation radio n'a été échangée, entre 13 heures et le moment de l'accident, entre le chantier en gare de Finhaut et le Chef de Circulation de la gare de Vernayaz.

1.9 Règlements

Les points importants des règlements ci-dessous concernant la sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies sont relevés dans les annexes 1 et 3 : PCT R 300.12 Prescriptions suisse circulation des trains / Travaux sur et aux abords

des voies Le contenu des parties des PCT (réglementation supérieure) qui ont trait aux travaux sur et aux abords des voies sont repris dans la réglementation RTE 20100. Dans le présent rapport, il n'est fait référence qu'aux articles du RTE car le personnel a été formé sur la base de ce règlement.

RTE 20100 Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies R 301.11 Dispositions d'exécutions Infrastructure TMR (complément aux PCT)

1.10 Résultat de l'expertise médicale

Il ressort du rapport médical qu’aucune lésion n'a été constatée sur la paume des mains ou sur le bout des doigts de l'agent A. (Les relevés effectués par la police judiciaire sont intégrés dans le rapport 3723-11 à disposition des autorités judiciaires)

1.11 Check-liste (CL) – Ordre à protocoler

Comme prescrit, la demande et la suppression d'une interdiction de voie effectuée par le Chef de sécurité doit être protocolée par le Chef de Circulation et le Chef de sécurité (cf Annexe 1 du rapport: RTE 20100 § 2.10.2). Le Chef de Circulation de la gare de Venayaz a protocolé sur la check-liste N° 20 l'in-terdiction de voie en gare de Finhaut et le déclenchement de l'alimentation entre 11 h 41 et 11h 53. Un formulaire d'interdiction de voie "TMR Annexe 1 RTE 20100 " est à disposition du personnel des travaux pour la demande et la suppression des interdictions de voies. L'interdiction de voie entre 11 h 41 et 11 h 53, n'a pas été protocolée ni sur le formulai-re adéquat ni sur un autre support quelconque, par l'agent B qui a en a fait la demande par radio (cf. Annexe 1 RTE § 2.10.2 et annexe 3 DE- PCT TMR R 300.11 § 3.4.5)

Aucune demande d'interdiction de voie n'a été adressée au Chef de Circulation de Vernayaz entre 13 heures et le moment de l'accident. (Une copie de la check-liste CL 20 de la gare de Vernayaz est en possession du SE-SA)



1.12 Examens particuliers

Le SESA a procédé le 2 septembre 2011, en collaboration avec la Police cantonale à un contrôle par sondages, sur la base des programmes de travail annuels et hebdo-madaires, l'organisation des chantiers de l'infrastructure TMR et de la mise en applica-tion des dispositifs de sécurité y relatifs. Les contrôles ont été effectués pour la période comprise entre les semaines 11 à 33 2011. Le but du contrôle était de s'assurer que les dispositifs de sécurité obligatoires pour les chantiers occupant plus de 2 collaborateurs étaient établis systématiquement (cf An-nexe 1 : RTE 20100 § 3.1.3).

Sur la base des contrôles effectués, il ressort que : - pour les chantiers planifiés sur la base du programme de travail annuel par la di-

rection TMR, les dispositifs de sécurité avaient toujours été établis ; - pour les chantiers mis en œuvre sur la base du programme hebdomadaire, les

dispositifs de sécurité n'avaient pas été établis. (Les documents qui ont été passés en revue sont intégrés au rapport de police)

1.13 Information concernant l'organisation et la procédure

Sur place, le constat a été effectué par la Police cantonale valaisanne, poste de Marti-gny. Les autorités judiciaires du canton du Valais, par l’intermédiaire du Ministère public du Bas Valais, assurent le suivi du dossier.

1.14 Remplacement du 3ème rail en gare de Finhaut par une ligne de contact Une procédure d'approbation des plans est en cours pour le remplacement du 3ème rail par une ligne de contact dans le secteur de la gare de Finhaut.

2 Analyse

2.1 Aspects techniques

Le rail d'alimentation 800 V était sous tension. Les traces relevées sur l'isolateur sont consécutives à l'électrocution de l'agent A. Aucune cause d'ordre technique n'est à l'origine de l'accident.

2.2 Exploitation- Procédures

Aucun train ou mouvement de manœuvre n'est impliqué dans cet accident. Le défaut de l’utilisation du formulaire "Interdiction de voie" et le défaut de

l’inscription de la quittance de l'interdiction de voie effectuée le matin entre 11h 41 et 11 h 53 par l'agent B n'est pas relevant pour l'accident survenu l'après midi, mais démontre que les procédures de sécurité n'avaient pas été respectées déjà lors des travaux exécutés en matinée.



2.3 Dispositif de sécurité

Le jour de l’accident la direction de la sécurité (Chef de district) n’a pas établi de dispo-sitif de sécurité comme prescrit par le règlement RTE 20100 § 2.2.1 (Annexe 1) ainsi que les DE- PCT TMR 301.11 (Annexe 3). Sur la base des sondages effectués le 2 septembre 2011, il ressort que l'absence de dispositif de sécurité le jour de l'accident n'était pas un fait isolé.

2.4 Données d'ordre par le Chef de district – Désignation du chef de sécurité Le jour de l’accident, seule une donnée d’ordre verbale sur la nature du travail a été transmise aux collaborateurs. Le Chef de district n’a pas désigné de chef d’équipe / sécurité, responsable de la conduite et surveillance des travaux comme prescrit par les règlements (annexe 1 RTE 20100 § 2.2.1 et annexe 3 DE- PCT TMR R 301.11 § 2.2 et 3.4). Les personnes présentes sur le chantier n'étaient pas en possession du schéma d'ali-mentation de la distribution du courant de traction. Le matin avant le début des travaux, l'agent A s'est renseigné par téléphone auprès d'un collègue puis auprès de la gare de Vernayaz, pour savoir quelle section devait être déclenchée afin que le rail d'alimenta-tion dans le secteur concerné en gare de Finhaut puisse être mis hors-tension.

Aucun Chef de sécurité n'ayant été désigné par le Chef de district, aucune des per-sonnes présentes sur le chantier en gare de Finhaut n'avait par conséquent la respon-sabilité de faire appliquer les mesures de sécurité avant de commencer les travaux (annexe 1 RTE 20100 § 2.3.1.6).

2.5 Formation du personnel (RTE )

Les niveaux de formation de sécurité des personnes impliquées sont mentionnés sous le chiffre 1.5 du présent rapport. Le Chef de district dispose de la formation de sécurité dite du niveau 4 soit " Direction de la sécurité" et est de ce fait responsable de la prescription des mesures de sécurité sur les chantiers et de l'établissement du dispositif de sécurité. Les 3 agents TMR disposent des connaissances de la réglementation RTE 20100 et de la formation adéquate (protecteur niveau 2) pour exécuter les travaux en question.. De ce fait, au sens du règlement, les agents sont considérés comme "personne com-pétente". Leur niveau de formation leur permet d'assurer la sécurité d'autres personnes sur les chantiers. Le comportement vis-à-vis des dangers du courant électrique leur est connu. Une installation électrique est considérée comme sous tension aussi longtemps quelle n'a pas été déclenchée et mise à la terre (annexe 1 RTE § 4.7.1.1).



3 Conclusions 3.1 Faits établis

Aucune cause d'ordre technique n'est à l'origine de l'accident. Le dispositif de sécurité réglementaire pour ces travaux a fait défaut. Aucun plan schématique d'alimentation n'a été remis au personnel. Aucun responsable de la sécurité et de la conduite des travaux n’a été désigné

pour l’exécution des ces travaux. Les 3 agents disposaient de la formation réglementaire RTE 20100 pour assurer

l'exécution sécuritaire de ces travaux. Aucune demande d'interdiction de voie n'a été adressée au Chef de Circulation de

Vernayaz entre 13 heures et le moment de l'accident alors que les 3 collaborateurs se trouvaient déjà sur le chantier au milieu des voies.

Le rail d'alimentation du courant de traction (3ème rail) était sous tension. Le Chef de Circulation de Vernayaz a correctement protocolé, sur la check-list N°

20, l'interdiction de voie et le déclenchement de la ligne entre Châtelard et Finhaut le matin entre 11 h 41 et 11h 53 avec le nom du demandeur.

La quittance de l'interdiction de voie du matin n'a pas été protocolée par le person-nel sur le chantier (Annexe 1 RTE § 2.10.2 et DE- PCT TMR R 300.11 § 3.4.5 an-nexe 3).

3.2 Causes

L'électrocution d'un collaborateur TMR lors du rehaussement du rail d'alimentation est consécutif à un contact de celui-ci avec le rail conducteur 800 V non déclenché et non mis à terre lors des travaux.

Facteur contributif: Organisation inadéquate et partiellement défaillante des travaux et de la sécurité sur le chantier.

3.3 Remarque

Une application rigoureuse des prescriptions de sécurité, interdiction de voie, déclen-chement de l'alimentation et mise à terre, avant le commencement des travaux permet d'éviter ce genre d'accident.

4 Recommandations de sécurité

Aucune.

Photos : SESA Service d’enquête suisse sur les accidents SESA Domaine Rail et Navigation Berne, le 5 mars 2012 Ce rapport d’enquête a été approuvé par la direction du service d’enquête suisse sur les accidents SESA (Art. 3 al. 4g de l'Ordonnance sur l'organisation du SESA, Org. SESA du 23 mars 2011). Berne, 07.08.2012



Annexe 1

Extraits règlement RTE 20100 - Sécurité lors de travaux sur et aux abords des voies



Annexe 2

Emplacement des collaborateurs lors de l'accident

A †

B

C



Annexe 3

Extrait du tableau de parcours TMR R 301.11

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