Rapport d’Octobre 2015 Etablissement sanitaire : CENTRE MEDICO-SOCIAL DE L’ONG ONAMESCI

Numéro d’immatriculation :

Département sanitaire du :............................................ Code :

Département sanitaire de :............................................ Code :

Population desservie par l’établissement :

Rapport établir par (Nom et Fonction) : GOORE BI GOORE (Médecin) Observations éventuelles : ......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... E-mail :ongonamesci@gmail.com Signature :............................................

CONSEILS D’UTILISATION

1 ACTIVITES

Le système d’information de gestion (SIG) présente au travers de ce rapport annuel un ensemble d’informations sur l’activité, la morbidité, la mortalité, le tableau technique et la gestion de notre centre médico-social. Ce rapport complété tous les mois doit être parvenu au centre de surveillance Epidémiologique (CSE) de la Direction Départementale pour le 5 du mois suivant

REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE Union – Discipline -Travail

SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION RAPPORT ANNUEL DU CENTRE MEDICO-SOCIAL

DE L’ONG ONAMESCI (Organisation Nationale pour L’Amélioration de L’Environnement et Santé en Côte d’ivoire)

MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA

Organisation Nationale

pour l’Amélioration de l’Environnement

et Santé en Cote d’Ivoire

Y O

P O U G O N

DIRECTION DE L’INFORMATION DE LA PLANIFICATION ET DE L’ÉVALUATION

1.1- ACTIVITES DE CONSULTATIONS ET DE SOINS DU CENTRE MEDICO-SOCIAL DE L’ONG ONAMESCI

TABLEAU 1

Activités de soins infirmiers Noter le nombre de consultations, consultants et mise en observation enregistrée

Dans notre centre médico-social au cours de l’année ACTIVITES

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et

plus

total

Nombre de consultants 0 0 13 20 23

Nombre de consultations 0 0 12 90 90

Nombre de MO° 0 0 05 65 65

Nombre de cas référés 0 0 0 00 00

Nombre de cas contre référés 0 0 0 00 00 MO : MISE EN OBSERVATION

TABLEAU 2

Activités de soins infirmiers Indiquer le nombre de pansements, d’injections, de perfusions

ou d’autres soins réalisés pendant le mois

TABLEAU 3 Hospitalisations

Indiquer le nombre de lits ouverts, le nombre d’admissions et de journée d’hospitalisation réalisée pendant le mois, Calculer et reporter la durée moyenne de séjour (DMS) et le taux d’occupation (TO)

NOMBRE DE LITS OUVERTS 11 DMS : Jours

Consultant : patient qui vient avec un problème de santé, pour la première fois , les ‘’contrôles’’ sont à exclure (nouveau cas) Consultation : patient qui revient avec le même problème de santé pour une deuxième fois (ou plus) consultation, c’est donc chaque visite au patient pour le même problème de santé, donc « les contrôles » sont inclus dans le comptage (anciens cas) ainsi le nombre de consultants est obligatoirement inférieur ( ou égale) au nombre des consultations

Soins Nombre

Pansements 11

Injections 14

Perfusions 65

Autres soins 05

total 95

Nombre d’admissions 05 TO : %

Nombre de journées d’hospitalisation 03

DMS : Nombre de journées d’hospitalisation / nombre d’admissions

Nombre de journées d’hospitalisation / Nombre de journées d’hospitalisation (Nombre de lits ouvert × 30 ou 31 jours)

2-ACTIVITES DE MATERNITE

TABLEAU 4

LIEU D’ACCOUCHEMENT Indiquer le lieu d’accouchement pour la totalité des accouchements enregistrés

Le total du tableau 4 doit être égal au total du tableau 8a

(*) CO= Complications obstétricales

TABLEAU 7 Evacuation des mères et des nouveau-nés

/ décès maternels Indiquer le nombre de mères évacuées

avant et après l’accouchement, Le nombre de nouveau-nés évacués et le

nombre de décès maternels

Des accouchements ont-ils été réalisés ou enregistrés dans l’établissement au cours du mois ? Oui non Si oui, compléter les tableaux 4 à 8

Si non passer à la partie 1.3 : ‘’ activités de consultations prénatales et postnatales’’ Si non, passer à la partie 1.3 : « Activités de consultations prénatales et postnatales »

Lieu d’accouchement Nombre

Dans l’établissement 0

Dans une case de santé 0

A domicile (par la sage-femme au nom d’ONAMESCI)

0

Total

Nombre de cas référés 0

Nombre

Enfants nés vivants dont le poids de Naissance est inférieure à 2500g

0

Accouchements gémellaires 0

Nombre

Naissances vivantes 0

Mort-nés 0

Avortements spontanés 0

Avortements provoqués 0 Nombre de femmes supplémentées Dans le post-partum en vitamine A

1ère

dose 2

ème

dose

Dans les 24 Heures

0

0

Entre 24 heures et la 6ème

semaine 0 0

Nombre de complications Obstétricales 0

Nombre de cas de CO* 0

Nombre de cas de CO référées 0

Nombre

Tableau 5

Issue de la grossesse Noter l’issue de la grossesse

Tableau 6

Hypotrophie néonatale, accouchement gémellaire, Supplémentation en vitamine A complications Obstétricales

Des consultations pré et postnatales ont-elles été réalisées ? Oui non

Si oui, compléter les

tableaux 9 à 12 Si non, passer à la partie 1.4 « Activités de pesées des enfants »

Tableau 9

Séances de consultations prénatales et postnatales Indiquer le nombre de séances de consultations prénatales et postnatales effectuées dans le mois

Tableau 10

Consultations prénatales et postnatales Noter le nombre de consultations prénatales de 1

er, 2

ème, 3

ème rang, 4

ème rang et plus

Et le nombre de consultations postnatales réalisées

Tableau 11

Dépistage des grossesses à risque et de la malnutrition Indiquer le nombre de grossesses à risque diagnostiquées et le nombre de femmes enceintes souffrant de

malnutritions vues à la 1ère consultation prénatale (CPN 1)

Evacuation des mères avant l’accouchement 0

Evacuation des mères après l’accouchement 0

Evacuation des nouveau-nés 0

Décès maternels 0

1.2-Activités de consultations prénatales et postnatales

TABLEAU 8

Nombre

Mères allaitant leurs enfants 0

Mères pratiquant l’allaitement exclusif 0

Nombre de séances de consultations prénatales 0

Nombre de séances de consultations 0

Nombre

1ère consultation prénatale 0

2ème consultation prénatale 0

3ème consultation prénatale 0

4ème consultation postnatale 0

Nombre

Grossesses à risque dépistées CPN1 0

Femmes enceintes malnutries dépistées CPN1 0

Femmes enceintes anémiées dépistées CPN1 0

Nombre de femmes enceintes Nombre de femmes enceintes

Fer + folate 0

Moustiquaire imprégnée D’insecticide

0

Fluor 0

2-MORBIDITE

Tableau 13

Maladies infectieuses

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués par tranche d’âge pour les maladies infectieuses citées

Nombre de Femmes

enceintes

Déparasitant 0

Nombre de Femmes

enceintes

Sulfadoxine pyrimétamine

(1ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(2ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(3ère dose)

0

Autres (algorithmes, antipaludéens) 0

Tableau 12 b Prévention par la moustiquaire imprégnée D’insecticide (MII) Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1

ère

Consultation prénatale (CPN1) et ayant reçu une MII

Tableau 12 a Prévention par le fer + folate et fluor

Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1ère

Consultation prénatale (CPN1)

Et mises sous fer + folate et fluor

TABLEAU 12 D Prévention par les déparisants Indiquer le nombre de femmes 3eme Consultation prénatale(CPN3)

TABLEAU 12C Prévention pour la sulfadoxine pyrimétamine

Indique le nombre de femmes enceintes vues à partir De la 2eme consultation prénatale (CPN2) Déparasitées Et mises sous Sulfadoxine pyrimétamine

Maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Paludisme simple 0 0 05 07 12 0

Paludisme grave 0 0 12 18 30 0

Paludisme simple FE 0 0 0 0 0 0

Paludisme grave FE 0 0 0 0 0 0

Pian 0 0 0 0 0 0

Bilharziose 0 0 0 0 0 0

SIDA (CS) 0 0 0 0 0 0

Dracunculose 0 0 0 0 0 0

Onchocercose 0 0 0 0 0 0

Ulcère de buruli (CS) 0 0 0 0 0 0

Rougeole simple 0 0 0 0 0 0

Rougeole grave 0 0 0 0 0 0

Tétanos 0 0 0 0 0 0

Coqueluche 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite 0 0 0 0 08 0

Fièvre typhoïde 0 0 0 17 17 0

Tuberculose (CS) 0 0 0 0 0 0

Varicelle 0 0 0 0 0 0

Dermatose 0 0 0 01 03 0

Zona 0 0 0 0 0 0

Autres (méningite) 0 0 0 0 06 0 FE= femme enceinte CS= cas suspectés

TABLEAU 14 Maladies diarrhéiques et infections respiratoires aigues

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués de maladies diarrhéiques et d’infections respiratoires aigues

Maladies

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Diarrhée aigue sans déshydratation 0 0 0 03 03 0

Diarrhée aigue avec signes évidents de déshydratation 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue avec déshydratation sévère 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue sanglante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante sévère 0 0 0 0 0 0

Abcès de gorge (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Infection aigue de l’oreille (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Mastoïdite (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie (IRA basse) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie grave (IRA BASSE) 0 0 0 0 0 0 IRA : infection respiratoire aigue

TABLEAU 15 INFECTIONS SEXUELLEMENT transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

Syndromes/ infections

0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 et plus total Nbre de cas

référés

F M F M F M F M F M 0

Ecoulement génital 0 0 0 0 0 0 0

Ulcération génitale 0 0 0 0 0 0 0

Végétation génitale 0 0 0 0 0 0 0

Bubon génital 0 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite néonatale 0 0 0 0 0 0 0

TABLEAU 16 Infections sexuellement transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et

plus

Total Nbre de cas

référés

Malnutrition modérée 0 0 0 0

Malnutrition sévère 0 05 0 0

Anémie modérée 02 05 07 0

Anémie grave 0 01 01 0

Goitre 0 0 0 0

HTA 0 12 12 0

Traumatisme voie publique 0 0 0 0

Brulure 0 0 0 0

Autre traumatisme 0 03 03 0

Maladie indéterminée 0 0 0 0

autre 0 0 0 0

TABLEAU 17 Identification des facteurs de risques

Indiquer le nombre pour chaque facteur de risque

Facteurs de risque 5-14 ans 15 ans et plus Total

Tabac 0 0 0

Alcool 0 0 0

Drogues 0 0 0

Absence d’activités sportives 0 0 0

obésité 0 0 0

Autres 0 0 0

3-MORTALITE Un décès a-t-il été enregistré dans le centre médico-social ? Oui : non :

Si oui, compléter le tableau 18 Si non, passer à la quatrième partie du rapport << plateau technique>>

Tableau 18

Notification individuelle des décès Indiquer pour tout patient décédé (quelque soit son âge), le numéro de son dossier dans le centre médico-social, le sexe, l’âge,

la date du décès

Et le (ou les) diagnostic (s) précis. La colonne << code>> n’est pas à remplir

Si le patient n’a pas de numéro de dossier, indiquer le numéro d’ordre

4- PLATEAU TECHNIQUE

Cabinet dentaire L’établissement dispose t-il d’un cabinet dentaire fonctionnel ? Non :

Si oui, compléter les tableaux 19 à 22 Tableau 19

Activités de consultations du cabinet dentaire Noter le nombre de consultations et consultants enregistrés pour les tranches d’Age spécifiques

0-2 ans 3-5 ans 6-14 ans 15 ans et plus Total

Nombre de consultants 0 0 0 0 0

Nombre de consultations 0 0 0 0 0

Nombre de prescriptions fluorées 0 0 0 0 0

Tableau 20

N° dossier sexe Age Date du décès Lieu du décès Diagnostic(s) code

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Morbidité dentaire vue en consultations et cotation des actes dentaires Indiquer le nombre de cas diagnostiqués pour les maladies dentaires ci-dessous et le nombre de D

Tableau 21

Traitements réalisés Indiquer parmi les traitements cités, le nombre réalisé

OP Détart OC TR TP Extract TC prothèse ODF Fluor Référence Autres

Nombre 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OP : Obstruation préventive. Détart : Détartrage. OC : Obstruation ordinaire. TR : Traitement adiculaire. TP : traitement

chirurgical. ODF : orthopédie dento-facial.

Tableau 22 Indiquer les indicateurs CAO, CPITN et OHIS par âge et par profession

0-4 ans 5-6 ans 7-14

ans

12 ans 15-19

ans

18 ans 20-34

ans

35-44

ans

45 ans

et plus

Total

carie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pulpite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lésion périapicale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Malocclusion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gingivite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Paradontolyse 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cellulite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Noma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Autres affections 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0-4 ans 5-6 ans 7-14 ans 12 ans 15-19 ans

18 ans 20-34 ans

35-44 ans

45+ ans

Bilan

CAO

Nombre de dents cariées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents obturées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents absentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan

CPITN

Présence de saignement 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Présence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de poche 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 4-5 mm 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 6 mm et plus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan

OHIS

Absence de débris 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur toute la face de

la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur la moitié de la

face de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur le 1/3 de la face

de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

5-GESTION

Tableau 24 Etat des redevances perçues au cours du mois

Indiquer le montant perçu des redevances (soit 100%) par nature de prestations

5-1-Gestion du médicament

Valeur

Montant reçu

Montant vendu

Montant du stock

Montant autres prestations

5-2-Gestion des finances

Nature des prestations Montant (100%)

Consultations

Hospitalisation

Odontologie

Laboratoire Analyse (GE ; autres)

Autres (assistance médicale)

Total

Tableau 23

Gestion financière des médicaments

Indiquer en francs CFA, le montant total commandé, le montant reçu,

Le montant vendu et le montant du stock (au dernier jour du mois)

5-3-gestion du rapport mensuel

Gestion du rapport au niveau du centre médico-social Date de fin de remplissage du rapport : jour mois année

Date de départ du rapport du centre médico-social : Moyen d’acheminement du rapport : support physique

Au niveau de la Direction Départementale- centre de surveillance Epidémiologique

Date d’arrivée du rapport à la Direction Départementale : jour mois année

Rapport réception par :……………………………………………………………………

Erreurs constatées : ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Le rapport est-il retourné dans l’établissement : oui : non : Si oui, préciser les Motifs :......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... Date de départ de la Direction Départementale :

Date de retour à la Direction Départementale :

Date de saisie :

Rapport de novembre 2015

1 ACTIVITES

1.2- ACTIVITES DE CONSULTATIONS ET DE SOINS DU CENTRE MEDICO-SOCIAL DE L’ONG ONAMESCI

TABLEAU 1

Activités de soins infirmiers Noter le nombre de consultations, consultants et mise en observation enregistrée

Dans notre centre médico-social au cours de l’année ACTIVITES

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et

plus

total

Nombre de consultants 0 0 05 14 19

Nombre de consultations 0 0 0 60 87

Nombre de MO° 0 0 15 46 55

Nombre de cas référés 0 0 0 01 01

Nombre de cas contre référés 0 0 0 00 00 MO : MISE EN OBSERVATION

TABLEAU 2

Activités de soins infirmiers Indiquer le nombre de pansements, d’injections, de perfusions

ou d’autres soins réalisés pendant le mois

Consultant : patient qui vient avec un problème de santé, pour la première fois , les ‘’contrôles’’ sont à exclure (nouveau cas) Consultation : patient qui revient avec le même problème de santé pour une deuxième fois (ou plus) consultation, c’est donc chaque visite au patient pour le même problème de santé, donc « les contrôles » sont inclus dans le comptage (anciens cas) ainsi le nombre de consultants est obligatoirement inférieur ( ou égale) au nombre des consultations

Soins Nombre

Pansements 13

Injections 9

Perfusions 55

Autres soins 0

total 77

TABLEAU 3 Hospitalisations

Indiquer le nombre de lits ouverts, le nombre d’admissions et de journée d’hospitalisation réalisée pendant le mois, Calculer et reporter la durée moyenne de séjour (DMS) et le taux d’occupation (TO)

NOMBRE DE LITS OUVERTS 11 DMS : 11 Jours

Nombre d’admissions 55 TO : 55 %

Nombre de journées d’hospitalisation 03 03

DMS : Nombre de journées d’hospitalisation / nombre d’admissions

Nombre de journées d’hospitalisation / Nombre de journées d’hospitalisation (Nombre de lits ouvert × 30 ou 31 jours)

2-ACTIVITES DE MATERNITE

TABLEAU 4

LIEU D’ACCOUCHEMENT Indiquer le lieu d’accouchement pour la totalité des accouchements enregistrés

Le total du tableau 4 doit être égal au total du tableau 8a

Des accouchements ont-ils été réalisés ou enregistrés dans l’établissement au cours du mois ? Oui non Si oui, compléter les tableaux 4 à 8

Si non passer à la partie 1.3 : ‘’ activités de consultations prénatales et postnatales’’ Si non, passer à la partie 1.3 : « Activités de consultations prénatales et postnatales »

Lieu d’accouchement Nombre

Dans l’établissement 0

Dans une case de santé 0

A domicile (par la sage-femme au nom d’ONAMESCI)

0

Total

Nombre de cas référés 0

Nombre

Enfants nés vivants dont le poids de Naissance est inférieure à 2500g

0

Accouchements gémellaires 0

Nombre

Naissances vivantes 0

Mort-nés 0

Avortements spontanés 0

Avortements provoqués 0

Nombre de femmes supplémentées Dans le post-partum en vitamine A

1ère

dose 2

ème

dose

Tableau 5

Issue de la grossesse Noter l’issue de la grossesse

Tableau 6

Hypotrophie néonatale, accouchement gémellaire, Supplémentation en vitamine A complications Obstétricales

(*) CO= Complications obstétricales

TABLEAU 7 Evacuation des mères et des nouveau-nés / décès maternels

Indiquer le nombre de mères évacuées avant et après l’accouchement, Le nombre de nouveau-nés évacués et le nombre de décès maternels

Des consultations pré et postnatales ont-elles été réalisées ? Oui non

Si oui, compléter les tableaux 9 à 12 Si non, passer à la partie 1.4 « Activités de pesées des enfants »

Tableau 9

Séances de consultations prénatales et postnatales Indiquer le nombre de séances de consultations prénatales et postnatales effectuées dans le mois

Tableau 10

Consultations prénatales et postnatales Noter le nombre de consultations prénatales de 1

er, 2

ème, 3

ème rang, 4

ème rang et plus

Et le nombre de consultations postnatales réalisées

Dans les 24 Heures

0

0

Entre 24 heures et la 6ème

semaine 0 0

Nombre de complications Obstétricales 0

Nombre de cas de CO* 0

Nombre de cas de CO référées 0

Nombre

Evacuation des mères avant l’accouchement 0

Evacuation des mères après l’accouchement 0

Evacuation des nouveau-nés 0

Décès maternels 0

1.2-Activités de consultations prénatales et postnatales

TABLEAU 8

Nombre

Mères allaitant leurs enfants 0

Mères pratiquant l’allaitement exclusif 0

Nombre de séances de consultations prénatales 0

Nombre de séances de consultations 0

Nombre

1ère consultation prénatale 0

2ème consultation prénatale 0

3ème consultation prénatale 0

4ème consultation postnatale 0

Tableau 11

Dépistage des grossesses à risque et de la malnutrition Indiquer le nombre de grossesses à risque diagnostiquées et le nombre de femmes enceintes souffrant de

malnutritions vues à la 1ère consultation prénatale (CPN 1)

Nombre

Grossesses à risque dépistées CPN1 0

Femmes enceintes malnutries dépistées CPN1 0

Femmes enceintes anémiées dépistées CPN1 0

Nombre de femmes enceintes Nombre de femmes enceintes

Fer + folate 0

Moustiquaire imprégnée D’insecticide

0

Fluor 0

Nombre de Femmes

enceintes

Déparasitant 0

Nombre de Femmes

enceintes

Sulfadoxine pyrimétamine

(1ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(2ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(3ère dose)

0

Autres (algorithmes, antipaludéens) 0

Tableau 12 b Prévention par la moustiquaire imprégnée D’insecticide (MII) Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1

ère

Consultation prénatale (CPN1) et ayant reçu une MII

Tableau 12 a Prévention par le fer + folate et fluor

Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1ère

Consultation prénatale (CPN1)

Et mises sous fer + folate et fluor

TABLEAU 12 D Prévention par les déparisants Indiquer le nombre de femmes 3eme Consultation prénatale(CPN3)

TABLEAU 12C Prévention pour la sulfadoxine pyrimétamine

Indique le nombre de femmes enceintes vues à partir De la 2eme consultation prénatale (CPN2) Déparasitées Et mises sous Sulfadoxine pyrimétamine

2-MORBIDITE

Tableau 13

Maladies infectieuses

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués par tranche d’âge pour les maladies infectieuses citées

Maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Paludisme simple 0 0 03 07 10 0

Paludisme grave 0 0 09 13 22 0

Paludisme simple FE 0 0 0 0 0 0

Paludisme grave FE 0 0 0 0 0 0

Pian 0 0 0 0 0 0

Bilharziose 0 0 0 0 0 0

SIDA (CS) 0 0 0 0 0 0

Dracunculose 0 0 0 0 0 0

Onchocercose 0 0 0 0 0 0

Ulcère de buruli (CS) 0 0 0 0 0 0

Rougeole simple 0 0 0 0 0 0

Rougeole grave 0 0 0 0 0 0

Tétanos 0 0 0 0 0 0

Coqueluche 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite 0 0 0 0 08 0

Fièvre typhoïde 0 0 07 16 23 0

Tuberculose (CS) 0 0 0 0 0 0

Varicelle 0 0 0 0 0 0

Dermatose 0 0 0 01 03 0

Zona 0 0 0 0 0 0

Autres (méningite) 0 0 0 0 06 0 FE= femme enceinte CS= cas suspectés

TABLEAU 14 Maladies diarrhéiques et infections respiratoires aigues

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués de maladies diarrhéiques et d’infections respiratoires aigues

Maladies

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Diarrhée aigue sans déshydratation 0 0 3 02 05 0

Diarrhée aigue avec signes évidents de déshydratation 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue avec déshydratation sévère 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue sanglante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante sévère 0 0 0 0 0 0

Abcès de gorge (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Infection aigue de l’oreille (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Mastoïdite (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie (IRA basse) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie grave (IRA BASSE) 0 0 0 0 0 0 IRA : infection respiratoire aigue

TABLEAU 15 INFECTIONS SEXUELLEMENT transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

Syndromes/ infections

0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 et plus total Nbre de cas

référés

F M F M F M F M F M 0

Ecoulement génital 0 0 0 0 0 0 0

Ulcération génitale 0 0 0 0 0 0 0

Végétation génitale 0 0 0 0 0 0 0

Bubon génital 0 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite néonatale 0 0 0 0 0 0 0

TABLEAU 16 Infections sexuellement transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et

plus

Total Nbre de cas

référés

Malnutrition modérée 01 0 01 0

Malnutrition sévère 0 05 0 0

Anémie modérée 0 05 07 0

Anémie grave 0 01 01 0

Goitre 0 0 0 0

HTA 0 20 20 0

Traumatisme voie publique 0 0 0 0

Brulure 0 0 0 0

Autre traumatisme 0 0 0 0

Maladie indéterminée 0 0 0 0

autre 0 0 0 0

TABLEAU 17

Identification des facteurs de risques Indiquer le nombre pour chaque facteur de risque

Facteurs de risque 5-14 ans 15 ans et plus Total

Tabac 0 0 0

Alcool 0 0 0

Drogues 0 0 0

Absence d’activités sportives 0 0 0

obésité 0 0 0

Autres 0 0 0

3-MORTALITE Un décès a-t-il été enregistré dans le centre médico-social ? Oui : non :

Si oui, compléter le tableau 18 Si non, passer à la quatrième partie du rapport << plateau technique>>

Tableau 18

Notification individuelle des décès Indiquer pour tout patient décédé (quelque soit son âge), le numéro de son dossier dans le centre médico-social, le sexe, l’âge,

la date du décès

Et le (ou les) diagnostic (s) précis. La colonne << code>> n’est pas à remplir

Si le patient n’a pas de numéro de dossier, indiquer le numéro d’ordre

4- PLATEAU TECHNIQUE

Cabinet dentaire L’établissement dispose t-il d’un cabinet dentaire fonctionnel ? Non :

Si oui, compléter les tableaux 19 à 22 Tableau 19

Activités de consultations du cabinet dentaire Noter le nombre de consultations et consultants enregistrés pour les tranches d’Age spécifiques

0-2 ans 3-5 ans 6-14 ans 15 ans et plus Total

Nombre de consultants 0 0 0 0 0

Nombre de consultations 0 0 0 0 0

Nombre de prescriptions fluorées 0 0 0 0 0

N° dossier sexe Age Date du décès Lieu du décès Diagnostic(s) code

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Tableau 20

Morbidité dentaire vue en consultations et cotation des actes dentaires Indiquer le nombre de cas diagnostiqués pour les maladies dentaires ci-dessous et le nombre de D

Tableau 21

Traitements réalisés Indiquer parmi les traitements cités, le nombre réalisé

OP Détart OC TR TP Extract TC prothèse ODF Fluor Référence Autres

Nombre 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OP : Obstruation préventive. Détart : Détartrage. OC : Obstruation ordinaire. TR : Traitement adiculaire. TP : traitement

chirurgical. ODF : orthopédie dento-facial.

Tableau 22 Indiquer les indicateurs CAO, CPITN et OHIS par âge et par profession

0-4 ans 5-6 ans 7-14

ans

12 ans 15-19

ans

18 ans 20-34

ans

35-44

ans

45 ans

et plus

Total

carie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pulpite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lésion périapicale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Malocclusion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gingivite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Paradontolyse 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cellulite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Noma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Autres affections 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0-4 ans 5-6 ans 7-14 ans 12 ans 15-19 ans

18 ans 20-34 ans

35-44 ans

45+ ans

Bilan

CAO

Nombre de dents cariées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents obturées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents absentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan

CPITN

Présence de saignement 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Présence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de poche 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 4-5 mm 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 6 mm et plus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan Absence de débris

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tableau 24 Etat des redevances perçues au cours du mois

Indiquer le montant perçu des redevances (soit 100%) par nature de prestations

OHIS Débris sur toute la face de

la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur la moitié de la

face de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur le 1/3 de la face

de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

5-GESTION

5-1-Gestion du médicament

Valeur

Montant reçu

Montant vendu

Montant du stock

Montant autres prestations

5-2-Gestion des finances

Nature des prestations Montant (100%)

Consultations

Hospitalisation

Odontologie

Laboratoire Analyse (GE ; autres)

Autres (assistance médicale)

Total

Tableau 23

Gestion financière des médicaments

Indiquer en francs CFA, le montant total commandé, le montant reçu,

Le montant vendu et le montant du stock (au dernier jour du mois)

5-3-gestion du rapport mensuel

Gestion du rapport au niveau du centre médico-social Date de fin de remplissage du rapport : jour mois année

Date de départ du rapport du centre médico-social : Moyen d’acheminement du rapport : support physique

Au niveau de la Direction Départementale- centre de surveillance Epidémiologique

Date d’arrivée du rapport à la Direction Départementale : jour mois année

Rapport réception par :……………………………………………………………………

Erreurs constatées : ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Le rapport est-il retourné dans l’établissement : oui : non : Si oui, préciser les Motifs :......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... Date de départ de la Direction Départementale :

Date de retour à la Direction Départementale :

Date de saisie :

Rapport de décembre 2015

1 ACTIVITES

1.3- ACTIVITES DE CONSULTATIONS ET DE SOINS DU CENTRE MEDICO-SOCIAL DE L’ONG ONAMESCI

TABLEAU 1

Activités de soins infirmiers Noter le nombre de consultations, consultants et mise en observation enregistrée

Dans notre centre médico-social au cours de l’année ACTIVITES

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et

plus

total

Nombre de consultants 0 03 03 15 21

Nombre de consultations 0 0 23 62 85

Nombre de MO° 0 0 19 48 67

Nombre de cas référés 0 0 0 01 01

Nombre de cas contre référés 0 0 0 00 00 MO : MISE EN OBSERVATION

TABLEAU 2

Activités de soins infirmiers Indiquer le nombre de pansements, d’injections, de perfusions

ou d’autres soins réalisés pendant le mois

Consultant : patient qui vient avec un problème de santé, pour la première fois , les ‘’contrôles’’ sont à exclure (nouveau cas) Consultation : patient qui revient avec le même problème de santé pour une deuxième fois (ou plus) consultation, c’est donc chaque visite au patient pour le même problème de santé, donc « les contrôles » sont inclus dans le comptage (anciens cas) ainsi le nombre de consultants est obligatoirement inférieur ( ou égale) au nombre des consultations

Soins Nombre

Pansements 06

Injections 08

Perfusions 67

Autres soins 03

total 84

TABLEAU 3 Hospitalisations

Indiquer le nombre de lits ouverts, le nombre d’admissions et de journée d’hospitalisation réalisée pendant le mois, Calculer et reporter la durée moyenne de séjour (DMS) et le taux d’occupation (TO)

NOMBRE DE LITS OUVERTS 11 DMS : Jours

Nombre d’admissions 67 TO : %

Nombre de journées d’hospitalisation 03

DMS : Nombre de journées d’hospitalisation / nombre d’admissions

Nombre de journées d’hospitalisation / Nombre de journées d’hospitalisation (Nombre de lits ouvert × 30 ou 31 jours)

2-ACTIVITES DE MATERNITE

TABLEAU 4

LIEU D’ACCOUCHEMENT Indiquer le lieu d’accouchement pour la totalité des accouchements enregistrés

Le total du tableau 4 doit être égal au total du tableau 8a

Des accouchements ont-ils été réalisés ou enregistrés dans l’établissement au cours du mois ? Oui non Si oui, compléter les tableaux 4 à 8

Si non passer à la partie 1.3 : ‘’ activités de consultations prénatales et postnatales’’ Si non, passer à la partie 1.3 : « Activités de consultations prénatales et postnatales »

Lieu d’accouchement Nombre

Dans l’établissement 0

Dans une case de santé 0

A domicile (par la sage-femme au nom d’ONAMESCI)

0

Total

Nombre de cas référés 0

Nombre

Enfants nés vivants dont le poids de Naissance est inférieure à 2500g

0

Accouchements gémellaires 0

Nombre

Naissances vivantes 0

Mort-nés 0

Avortements spontanés 0

Avortements provoqués 0

Nombre de femmes supplémentées Dans le post-partum en vitamine A

1ère

dose 2

ème

dose

Tableau 5

Issue de la grossesse Noter l’issue de la grossesse

Tableau 6

Hypotrophie néonatale, accouchement gémellaire, Supplémentation en vitamine A complications Obstétricales

(*) CO= Complications obstétricales

TABLEAU 7 Evacuation des mères et des nouveau-nés / décès maternels

Indiquer le nombre de mères évacuées avant et après l’accouchement, Le nombre de nouveau-nés évacués et le nombre de décès maternels

Des consultations pré et postnatales ont-elles été réalisées ? Oui non

Si oui, compléter les tableaux 9 à 12 Si non, passer à la partie 1.4 « Activités de pesées des enfants »

Tableau 9

Séances de consultations prénatales et postnatales Indiquer le nombre de séances de consultations prénatales et postnatales effectuées dans le mois

Tableau 10

Consultations prénatales et postnatales Noter le nombre de consultations prénatales de 1

er, 2

ème, 3

ème rang, 4

ème rang et plus

Et le nombre de consultations postnatales réalisées

Dans les 24 Heures

0

0

Entre 24 heures et la 6ème

semaine 0 0

Nombre de complications Obstétricales 0

Nombre de cas de CO* 0

Nombre de cas de CO référées 0

Nombre

Evacuation des mères avant l’accouchement 0

Evacuation des mères après l’accouchement 0

Evacuation des nouveau-nés 0

Décès maternels 0

1.2-Activités de consultations prénatales et postnatales

TABLEAU 8

Nombre

Mères allaitant leurs enfants 0

Mères pratiquant l’allaitement exclusif 0

Nombre de séances de consultations prénatales 0

Nombre de séances de consultations 0

Nombre

1ère consultation prénatale 0

2ème consultation prénatale 0

3ème consultation prénatale 0

4ème consultation postnatale 0

Tableau 11

Dépistage des grossesses à risque et de la malnutrition Indiquer le nombre de grossesses à risque diagnostiquées et le nombre de femmes enceintes souffrant de

malnutritions vues à la 1ère consultation prénatale (CPN 1)

Nombre

Grossesses à risque dépistées CPN1 0

Femmes enceintes malnutries dépistées CPN1 0

Femmes enceintes anémiées dépistées CPN1 0

Nombre de femmes enceintes Nombre de femmes enceintes

Fer + folate 0

Moustiquaire imprégnée D’insecticide

0

Fluor 0

Nombre de Femmes

enceintes

Déparasitant 0

Nombre de Femmes

enceintes

Sulfadoxine pyrimétamine

(1ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(2ère dose)

0

Sulfadoxine pyrimétamine

(3ère dose)

0

Autres (algorithmes, antipaludéens) 0

Tableau 12 b Prévention par la moustiquaire imprégnée D’insecticide (MII) Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1

ère

Consultation prénatale (CPN1) et ayant reçu une MII

Tableau 12 a Prévention par le fer + folate et fluor

Indiquer le nombre de femmes enceintes vues en 1ère

Consultation prénatale (CPN1)

Et mises sous fer + folate et fluor

TABLEAU 12 D Prévention par les déparisants Indiquer le nombre de femmes 3eme Consultation prénatale(CPN3)

TABLEAU 12C Prévention pour la sulfadoxine pyrimétamine

Indique le nombre de femmes enceintes vues à partir De la 2eme consultation prénatale (CPN2) Déparasitées Et mises sous Sulfadoxine pyrimétamine

2-MORBIDITE

Tableau 13

Maladies infectieuses

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués par tranche d’âge pour les maladies infectieuses citées

Maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Paludisme simple 0 01 10 07 22 0

Paludisme grave 0 0 10 18 18 0

Paludisme simple FE 0 0 0 0 0 0

Paludisme grave FE 0 0 0 0 0 0

Pian 0 0 0 0 0 0

Bilharziose 0 0 0 0 0 0

SIDA (CS) 0 0 0 0 0 0

Dracunculose 0 0 0 0 0 0

Onchocercose 0 0 0 0 0 0

Ulcère de buruli (CS) 0 0 0 0 0 0

Rougeole simple 0 0 0 0 0 0

Rougeole grave 0 0 0 0 0 0

Tétanos 0 0 0 0 0 0

Coqueluche 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite 0 0 0 0 0 0

Fièvre typhoïde 0 0 08 11 19 0

Tuberculose (CS) 0 0 0 0 0 0

Varicelle 0 0 0 0 0 0

Dermatose 0 0 0 02 02 0

Zona 0 0 0 0 0 0

Autres (méningite) 0 0 0 0 0 0 FE= femme enceinte CS= cas suspectés

TABLEAU 14 Maladies diarrhéiques et infections respiratoires aigues

Indiquer le nombre de cas diagnostiqués de maladies diarrhéiques et d’infections respiratoires aigues

Maladies

0-11 mois

1-4 ans

5-14 ans

15 ans et plus

total Nombre de cas référés

Diarrhée aigue sans déshydratation 0 0 03 01 04 0

Diarrhée aigue avec signes évidents de déshydratation 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue avec déshydratation sévère 0 0 0 0 0 0

Diarrhée aigue sanglante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante 0 0 0 0 0 0

Diarrhée persistante sévère 0 0 0 0 0 0

Abcès de gorge (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Infection aigue de l’oreille (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Mastoïdite (IRA haute) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie (IRA basse) 0 0 0 0 0 0

Pneumonie grave (IRA BASSE) 0 0 0 0 0 0 IRA : infection respiratoire aigue

TABLEAU 15 INFECTIONS SEXUELLEMENT transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

Syndromes/ infections

0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 et plus total Nbre de cas

référés

F M F M F M F M F M 0

Ecoulement génital 0 0 0 0 0 0 0

Ulcération génitale 0 0 0 0 0 0 0

Végétation génitale 0 0 0 0 0 0 0

Bubon génital 0 0 0 0 0 0 0

Conjonctivite néonatale 0 0 0 0 0 0 0

TABLEAU 16 Infections sexuellement transmissibles

Indiquer le nombre de cas par sexe et tranche d’âge diagnostiqués pour les syndromes d’IST cités

maladies 0-11 mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et

plus

Total Nbre de cas

référés

Malnutrition modérée 0 01 0 0 01 0

Malnutrition sévère 0 0 0 0 0 0

Anémie modérée 0 0 04 02 06 0

Anémie grave 0 0 01 01 02 0

Goitre 0 0 0 0 0 0

HTA 0 0 0 22 22 0

Traumatisme voie publique 0 0 0 0 0 0

Brulure 0 0 0 0 0 0

Autre traumatisme 0 0 0 02 02 0

Maladie indéterminée 0 0 0 0 0 0

autre 0 0 0 0 0 0

TABLEAU 17 Identification des facteurs de risques

Indiquer le nombre pour chaque facteur de risque

Facteurs de risque 5-14 ans 15 ans et plus Total

Tabac 0 0 0

Alcool 0 0 0

Drogues 0 0 0

Absence d’activités sportives 0 0 0

obésité 0 0 0

Autres 0 0 0

3-MORTALITE Un décès a-t-il été enregistré dans le centre médico-social ? Oui : non :

Si oui, compléter le tableau 18 Si non, passer à la quatrième partie du rapport << plateau technique>>

Tableau 18

Notification individuelle des décès Indiquer pour tout patient décédé (quelque soit son âge), le numéro de son dossier dans le centre médico-social, le sexe, l’âge,

la date du décès

Et le (ou les) diagnostic (s) précis. La colonne << code>> n’est pas à remplir

Si le patient n’a pas de numéro de dossier, indiquer le numéro d’ordre

4- PLATEAU TECHNIQUE

Cabinet dentaire L’établissement dispose t-il d’un cabinet dentaire fonctionnel ? Non :

Si oui, compléter les tableaux 19 à 22 Tableau 19

Activités de consultations du cabinet dentaire Noter le nombre de consultations et consultants enregistrés pour les tranches d’Age spécifiques

0-2 ans 3-5 ans 6-14 ans 15 ans et plus Total

Nombre de consultants 0 0 0 0 0

Nombre de consultations 0 0 0 0 0

Nombre de prescriptions fluorées 0 0 0 0 0

N° dossier sexe Age Date du décès Lieu du décès Diagnostic(s) code

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Tableau 20

Morbidité dentaire vue en consultations et cotation des actes dentaires Indiquer le nombre de cas diagnostiqués pour les maladies dentaires ci-dessous et le nombre de D

Tableau 21

Traitements réalisés Indiquer parmi les traitements cités, le nombre réalisé

OP Détart OC TR TP Extract TC prothèse ODF Fluor Référence Autres

Nombre 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 OP : Obstruation préventive. Détart : Détartrage. OC : Obstruation ordinaire. TR : Traitement adiculaire. TP : traitement

chirurgical. ODF : orthopédie dento-facial.

Tableau 22 Indiquer les indicateurs CAO, CPITN et OHIS par âge et par profession

0-4 ans 5-6 ans 7-14

ans

12 ans 15-19

ans

18 ans 20-34

ans

35-44

ans

45 ans

et plus

Total

carie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pulpite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Lésion périapicale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Malocclusion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Gingivite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Paradontolyse 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cellulite 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Noma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Autres affections 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0-4 ans 5-6 ans 7-14 ans 12 ans 15-19 ans

18 ans 20-34 ans

35-44 ans

45+ ans

Bilan

CAO

Nombre de dents cariées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents obturées 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Nombre de dents absentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan

CPITN

Présence de saignement 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Présence de tartre 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Absence de poche 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 4-5 mm 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Poche de 6 mm et plus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bilan

OHIS

Absence de débris 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur toute la face de 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tableau 24 Etat des redevances perçues au cours du mois

Indiquer le montant perçu des redevances (soit 100%) par nature de prestations

la dent

Débris sur la moitié de la

face de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Débris sur le 1/3 de la face

de la dent

0 0 0 0 0 0 0 0 0

5-GESTION

5-1-Gestion du médicament

Valeur

Montant reçu

Montant vendu

Montant du stock

Montant autres prestations

5-2-Gestion des finances

Nature des prestations Montant (100%)

Consultations

Hospitalisation

Odontologie

Laboratoire Analyse (GE ; autres)

Autres (assistance médicale)

Total

Tableau 23

Gestion financière des médicaments

Indiquer en francs CFA, le montant total commandé, le montant reçu,

Le montant vendu et le montant du stock (au dernier jour du mois)

5-3-gestion du rapport mensuel

Gestion du rapport au niveau du centre médico-social Date de fin de remplissage du rapport : jour mois année

Date de départ du rapport du centre médico-social : Moyen d’acheminement du rapport : support physique

Au niveau de la Direction Départementale- centre de surveillance Epidémiologique

Date d’arrivée du rapport à la Direction Départementale : jour mois année

Rapport réception par :……………………………………………………………………

Erreurs constatées : ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Le rapport est-il retourné dans l’établissement : oui : non : Si oui, préciser les Motifs :......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... Date de départ de la Direction Départementale :

Date de retour à la Direction Départementale :

Date de saisie :