FORCES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)

RAPPORT FINAL

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010-CT114065 (DSV 2-2) DATE DU RAPPORT : 16 février 2010 TYPE D’AÉRONEF : CT114 Tutor DATE/HEURE : 9 octobre 2008, 18 h 35 Z (12 h 35 HAC) ENDROIT : 50° 20,973’ N / 105° 35,284’ O À environ 2,5 km au nord-ouest de la BFC Moose Jaw

(Saskatchewan) CATÉGORIE : Accident de catégorie A

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale (MDN) en vertu de l’article 4.2 de la Loi sur l’aéronautique, et conformément au

document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes.

Sauf en ce qui a trait à la Partie 1, le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport est rendu public avec l’autorisation du Directeur de la sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu

des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale à titre d’autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité aérienne pour les

Forces canadiennes. RÉSUMÉ Le pilote de l’avion accidenté, le Tutor CT114065, se trouvait dans le siège droit, tandis qu’un photographe militaire était assis en place gauche. Ils faisaient partie d’une formation autorisée comprenant quatre avions (Snowbird Blues), et ils étaient chargés de prendre des photos des avions basés à Moose Jaw (Saskatchewan) à des fins publicitaires. L’avion accidenté était l’avion en poursuite à des fins de travaux photographiques et suivait la formation pour prendre des photos. Après un survol à Assiniboia et des travaux photographiques au sud de l’aérodrome de Moose Jaw, la formation est revenue vers l’aérodrome de Moose Jaw pour que l’on puisse prendre des photos de la formation alors qu’elle passait devant les installations du quartier général et la tour de contrôle. Après le premier survol, l’aéronef d’observation a percuté le sol; les deux occupants ont été blessés mortellement et l’avion a été détruit. L’enquête a permis de déterminer que le pilote a perdu conscience de la situation alors qu’il portait toute son attention sur la formation principale et tentait de rester dans le secteur qui lui avait été attribué. Un des facteurs contributifs de l’accident en question est le fait que les risques inhérents et les exigences d’entraînement requis pour exécuter une telle mission en toute sécurité ont été sous-estimés par tous les participants.

Pi

TABLE DES MATIÈRES 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE.................................................................1 1.1 Déroulement du vol.............................................................................................1 1.2 Victimes................................................................................................................3 1.3 Dommages à l’aéronef ........................................................................................3 1.4 Dommages indirects ...........................................................................................3 1.5 Renseignements sur le personnel.....................................................................3 1.6 Renseignements sur l’aéronef ...........................................................................6 1.7 Renseignements météorologiques....................................................................7 1.8 Aides à la navigation...........................................................................................8 1.9 Télécommunications...........................................................................................8 1.10 Renseignements sur l’aérodrome .....................................................................8 1.11 Enregistreurs de vol............................................................................................8 1.12 Renseignements sur l’épave et l’impact .........................................................10 1.13 Renseignements médicaux ..............................................................................12 1.14 Incendie, dispositifs pyrotechniques et munitions........................................12 1.15 Questions relatives à la survie.........................................................................13 1.16 Essais et recherches.........................................................................................15 1.17 Renseignements sur l’organisation et la gestion ..........................................16 1.18 Renseignements additionnels .........................................................................18 1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces ......................................................22 2 ANALYSE................................................................................................23 2.1 Généralités.........................................................................................................23 2.2 Sélection du personnel.....................................................................................23 2.3 Évaluation et atténuation des risques.............................................................24 2.4 Exposé relatif à la formation ............................................................................26 2.5 Restrictions relatives au circuit .......................................................................27 2.6 Actions du pilote de l’avion en poursuite .......................................................27 2.7 Le manque d’un appel d’avertissement ..........................................................31 3 CONCLUSIONS.......................................................................................32 3.1 Faits établis........................................................................................................32 3.2 Facteurs contributifs.........................................................................................34 4 MESURES DE PRÉVENTION .................................................................35 4.1 Mesures de prévention prises..........................................................................35 4.2 Mesures de prévention recommandées..........................................................35 4.3 Autres mesures de sécurité recommandées..................................................35 4.4 Commentaires du DSV......................................................................................35 Annexe A Photos ....................................................................................................... A-1 Annexe B Données de l’enregistreur de vol de l’avion Harvard II......................... B-1 Annexe C Suivi du vol en formation sur le radar de l’ATC .................................... C-1 Annexe D Ordonnance 2-2003 de la 1 DAC – Formation comprenant différents

types d’aéronefs ..................................................................................... D-1 Annexe E Abréviations figurant dans le présent rapport .................................... E-1

ii

1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

1.1.1 La mission prévue consistait au vol d’une formation de quatre avions de types différents, et elle avait pour objet de photographier à des fins publicitaires les trois types d’avion basés à Moose Jaw pendant que ceux-ci évoluaient en formation. La formation, dont l’indicatif d’appel était « Snowbird Blues », était menée par un avion Tutor des Snowbirds, et il était accompagné d’un avion CT156 Harvard II, le numéro 2, du côté droit, et d’un avion CT155 Hawk, le numéro 3, du côté gauche. L’avion en poursuite à des fins de travaux photographiques (par après l’avion en poursuite) était Snowbird Blue 4, l’avion accidenté. L’équipage à bord de Snowbird Blue 4 comprenait le pilote assis dans le siège droit et un technicien en imagerie, dans le siège gauche. La mission prévue consistait à effectuer un survol au-dessus de la ville d’Assiniboia, deux survols près d’un silo à grain situé à environ 11 km à l’est de la ville d’Assiniboia, puis six survols au-dessus et à proximité de l’aérodrome de la 15e Escadre Moose Jaw. Les trois premiers survols se sont déroulés sans incident. L’accident s’est produit tout juste après le premier survol des six prévus au-dessus de la 15e Escadre (Photo 1, Annexe A).

1.1.2 Le matin du vol prévu, le leader de la formation a lui-même présenté au commandant de l’escadre un exposé sur la mission prévue, à la suite duquel ce dernier a donné son autorisation et signé le formulaire d’autorisation de vol (FC773). Le leader de la formation a ensuite présenté l’exposé de mission aux équipages navigants, mais le technicien en imagerie n’y était pas, car on procédait au même moment à l’ajustement de son équipement de survie des aéronefs (ESA). Un pilote-instructeur sur Harvard II a également assisté à l’exposé à titre de remplaçant de l’avion en poursuite (on aurait recours à ses services si l’avion Snowbird Blue 4 était inutilisable au moment du démarrage). Avant de donner l’exposé de mission principal, le leader de la formation a présenté un exposé au pilote de Snowbird Blue 4 et à son remplaçant pour leur expliquer les exigences des survols à des fins de travaux photographiques et pour leur donner des précisions sur chacun des survols prévus. Le pilote de l’avion en poursuite et son remplaçant ont été informés qu’ils devaient rester au-dessus et à droite de la formation en tout temps. La série de survols avait été prévue en fonction du fait que l’aérodrome serait « balayé » avant son utilisation par la formation, c’est-à-dire qu’aucun autre aéronef ne devait se trouver dans le circuit. Le pilote de Snowbird Blue 4 a été informé qu’il devait se servir du système fumigène du Snowbird pour être bien vu par toute autre circulation aérienne dans le secteur. Tous les participants ont indiqué que le leader de la formation avait présenté son exposé de façon professionnelle, sérieuse et rigoureuse.

1.1.3 Après l’exposé, le commandant de bord de Snowbird Blue 2 a communiqué avec le personnel du contrôle de la circulation aérienne (ATC) par téléphone. Il a été informé que la piste 29L resterait en service et que la formation ne pourrait pas voler au sud de la piste intérieure (29R) (voir l’article 1.10). Ce renseignement a été communiqué par téléphone au pilote de Snowbird Blue 4, mais le leader Snowbird Blue n’a pas été avisé de ce changement. Pendant les survols en question, la 2e École de

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pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC) avait accepté de limiter les vols à ceux effectués en double commande seulement (aucun élève-pilote en vol solo). Si la formation devait survoler les deux pistes, intérieure et extérieure, les contrôleurs avaient signalé qu’ils pouvaient libérer les deux circuits sous réserve d’un préavis d’environ une minute.

1.1.4 À 18 h 1 Z (12 h 1, heure locale), les avions de la formation ont effectué un décollage en série sans incident, puis ils ont viré vers le sud avant d’effectuer un rassemblement et de se rendre au-dessus de la ville d’Assiniboia, la région du premier survol. À un moment donné pendant le travail aérien près d’Assiniboia, Snowbird Blue 4 a envoyé un message radio pour indiquer que le technicien en imagerie avait le mal de l’air. Une fois les trois premiers survols prévus dans l’exposé achevés, au cours desquels Snowbird Blue 4 avait pu prendre plusieurs photos air-air, la formation s’est dirigée vers la 15e Escadre pour effectuer les survols restants. Vers 18 h 30 Z, alors que la formation se trouvait à environ 11 milles marins (nm) au sud-est de l’aérodrome, la tour de contrôle a informé le leader Snowbird Blue que le circuit de la piste intérieure (29R) était dégagé, mais que le circuit de la piste extérieure (29L) était toujours en service. Le leader a signalé qu’il avait bien reçu le message, et il a informé la tour de contrôle que la formation évoluerait uniquement au nord de l’axe de la piste intérieure (la plus au nord). Peu après cette communication avec l’ATC, le leader Snowbird Blue a indiqué au pilote de Snowbird Blue 4 qu’il devait seulement évoluer dans les limites du secteur défini par une ligne de front avec le leader ou par la position de 3 heures et de ne jamais passer à gauche de la position de 6 heures du leader. Ces instructions ont été communiquées entre les avions sur une fréquence radio VHF discrète qui avait été précisée pendant l’exposé avant vol. Cette directive a été donnée pour que Snowbird Blue 4 n’entre pas en conflit avec la circulation de la piste 29L pendant le premier survol.

1.1.5 À environ 10 milles au sud-est de l’aérodrome, la formation s’est mise en palier à 3400 pieds au-dessus du niveau moyen de la mer (MSL), à une vitesse indiquée de 220 nœuds (KIAS). En franchissant un point situé à cinq milles de l’aérodrome, la formation est descendue graduellement jusqu’à 2200 pieds MSL, environ 300 pieds au-dessus du sol (AGL), et elle a maintenu une vitesse de 220 KIAS. À deux milles et demi au nord-est de l’aérodrome, la formation a entamé un virage vers la gauche à un angle d’inclinaison de 10 à 15 degrés, et survolé les logements familiaux en direction d’un point tout juste au nord de l’édifice O.B. Philip. Comme la formation approchait de ce dernier, le leader Snowbird Blue a communiqué sur la fréquence discrète qu’il inversait le virage, et il a doucement incliné son avion un angle d’inclinaison de 30 degrés vers la droite tout en maintenant une altitude d’environ 300 pieds AGL et une vitesse de 220 KIAS. Avant de passer devant l’édifice, Snowbird Blue 4 a placé son avion à plusieurs centaines de pieds au-dessus de la formation et avancé de façon à se trouver tout juste derrière la ligne alaire (ligne de front) du leader Snowbird Blue. Le technicien en imagerie a pris une photo de la formation principale alors que celle-ci survolait l’édifice O.B. Philip et ensuite la tour de contrôle (Photo 2, Annexe A). Le leader de la formation n’a pas vérifié visuellement la position de l’avion en poursuite avant d’inverser son virage vers la droite, et il s’attendait à ce que celui-ci demeure à une altitude plus élevée et à droite de la formation pendant cette étape du

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vol. Comme la formation poursuivait son virage vers la droite en direction nord-ouest, on a remarqué que Snowbird Blue 4 effectuait un virage avec la formation et descendait. Le virage et la descente se sont poursuivis jusqu’à ce que l’avion en poursuite se trouve à la position 3 à 4 heures par rapport à la formation, sous la ligne de plan de la formation, à une distance latérale estimée à environ 200 à 300 pieds. Au sein de la formation principale, certains pilotes ont constaté la basse altitude de l’avion accidenté et ont fait un commentaire à cet effet, mais aucune communication radio n’a été faite. De même, le personnel ATC qui observait la formation a fait la remarque que Snowbird Blue 4 se trouvait à basse altitude, mais aucune communication radio n’a été faite. Comme la formation principale virait sur le cap des 300 degrés magnétiques, Snowbird Blue 4 a percuté le sol alors qu’il était légèrement en piqué et incliné vers la droite. Snowbird Blue 4 n’a lancé aucun appel radio, et ses occupants n’ont pas tenté de s’éjecter; ils ont été blessés mortellement.

1.2 Victimes

Blessures Équipage Passagers Autres Total Mortelles 2 0 0 2 Graves 0 0 0 0 Légères 0 0 0 0

Total 2 0 0 2

Tableau 1 : Victimes

1.3 Dommages à l’aéronef

L’impact avec le sol, l’explosion qui a suivi et l’incendie après écrasement ont détruit l’avion.

1.4 Dommages indirects

L’avion s’est écrasé dans un champ en chaume : une propriété privée située à 2,5 km au nord-est de l’aérodrome. Sur le lieu de l’écrasement, le sol était brûlé en partie; du carburant et de l’huile s’étaient déversés, ce qui a contaminé la terre. La 15e Escadre a fait une évaluation environnementale et ramassé les derniers débris. L’Équipe de la sécurité des vols chargée de l’enquête n’est pas au courant de quelque poursuite que ce soit en suspens contre l’État.

1.5 Renseignements sur le personnel

Pilote de l’avion en poursuite

(siège droit)

Technicien en imagerie (siège gauche)

Compétences à jour Oui Formation au siège éjectable du Tutor, valide en date du 7 octobre 2008 (valide pour 30 jours)

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Catégorie médicale valide Oui Titulaire d’une dispense de formation aéromédicale approuvée Évaluation médicale en date du 2 octobre 2008

Heures de vol total 6202,8 s.o. Heures de vol sur type 1514,7 s.o.

Heures de vol - 30 derniers jours

28,5 s.o.

Heures de vol - 90 derniers jours

48,5 s.o.

Heures de service - 24 dernières heures

8,0 s.o.

Heures de service - jour de l’accident

4,0 s.o.

Tableau 2 : Renseignements sur le personnel 1.5.1 Pilote de l’avion en poursuite

1.5.1.1 Le pilote de l’avion en poursuite a commencé sa formation au pilotage dans les Forces canadiennes en 1984, et il a d’abord piloté des hélicoptères CH135 Twin Huey de l’aviation tactique. Il a ensuite été affecté à la 2e École de pilotage des Forces canadiennes (2 EPFC) à titre de pilote-instructeur qualifié sur le Tutor, où il a obtenu une qualification d’instructeur de vol A11. Il a ensuite participé à un programme d’échange avec le Royaume-Uni où il a été affecté au Central Flying School (CFS) comme pilote-instructeur sur l’avion-école Tucano (appareil semblable au CT156 Harvard II). Par la suite, il s’est libéré de son service militaire, et il a été embauché par British Aerospace, qui l’a affecté au poste de pilote-instructeur pour la Force aérienne royale saoudienne pendant neuf ans. En 2004, le pilote de l’avion en poursuite a repris son service au sein des Forces canadiennes, et il a été affecté à la 2 EPFC comme pilote-instructeur qualifié sur l’avion Harvard II. C’est à ce moment-là qu’il a de nouveau obtenu sa qualification d’instructeur de vol A1 et, après un certain temps, occupé le poste de pilote des normes. Après avoir réussi un stage d’essai chez les Snowbirds durant les mois de mars et d’avril 2008, il a été choisi pour faire partie du 431e Escadron de démonstration aérienne (431e EDA) pour la saison de spectacles aériens de 2009, en tant que Snowbird 3 (ailier gauche intérieur). Au moment de l’accident, le pilote de l’avion en poursuite était un pilote qualifié sur le CT114; ses attestations de vérification annuelle des compétences et de qualification aux instruments sans restrictions étaient valides.

1 La qualification d’instructeur de vol A1 est la plus élevée des catégories. En plus d’autres exigences obligatoires, elle atteste des compétences et de la capacité d’enseignement supérieur de l’instructeur de vol. La qualification A1 n’est que rarement accordée, et seuls quelques instructeurs en sont titulaires à un moment donné.

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1.5.1.2 Parmi ses collègues de la 15e Escadre, le pilote de l’avion en poursuite avait une très bonne réputation de pilote et d’instructeur remarquablement compétent. Il était reconnu pour son professionnalisme hors pair et son attitude calme. De plus, on savait qu’il n’hésitait pas à faire part de ses préoccupations à l’égard d’une démarche particulière, prévue ou non. Son vol en formation exécuté durant la formation de conversion sur le CT114 Tutor en préparation du stage d’essai chez les Snowbirds a été décrit par un des pilotes des normes des Snowbirds comme étant une des meilleures performances qu’il lui ait été personnellement donné d’observer à ce jour. Après avoir été choisi en avril 2008, le pilote de l’avion en poursuite est revenu à la 2 EPFC pour poursuivre son travail d’instructeur sur le Harvard II, jusqu’à ce qu’il soit officiellement affecté au 431e EDA en août 2008. Dès le mois d’août, le pilote de l’avion en poursuite avait effectué des vols d’instruction ou « l’entraînement préparatoire » à altitude moyenne avec les pilotes des normes de l’escadron et le leader nouvellement arrivé. Ces vols d’instruction comprenaient des manœuvres en formation comprenant plusieurs avions ainsi que des rassemblements en formation. Pendant ces exercices, il devait respecter une altitude minimale stricte (c’est-à-dire une altitude préalablement déterminée sous laquelle l’avion ne peut pas descendre) de 1500 pieds AGL. Le fait de rester conscient de l’altitude minimale stricte était un point récurrent des exposés donnés avant et après les vols. Chez les Snowbirds, le dossier d’entraînement du pilote de l’avion accidenté indiquait que celui-ci avait eu certains problèmes de gestion de l’énergie durant les rassemblements en virage et que, dans certains cas, il avait essayé de maintenir sa position à l’intérieur du virage au lieu de procéder par l’extérieur du virage pour gérer l’énergie. L’officier des normes a signalé que le pilote de l’avion accidenté avait surmonté ce problème avant le vol en question, et que la question avait été réglée. L’instruction visant le rassemblement comprenait également des indications et des exercices où l’on avait recours au plan vertical pour gérer l’énergie. Le pilote de l’avion accidenté n’avait reçu aucune instruction sur la façon de piloter un avion servant à effectuer des travaux photographiques, et il n’avait pas encore suivi la formation de familiarisation au vol à basse altitude donnée par le 431e EDA (voir l’article 1.18).

1.5.1.3 Pour le pilote de l’avion en poursuite, rien d’exceptionnel ne s’est produit au cours des 72 heures qui ont précédé le vol en question. Le jour de l’accident, on a signalé que le pilote de l’avion accidenté était d’humeur positive, et qu’il était enthousiaste à l’idée de participer à la mission prévue.

1.5.2 Technicien en imagerie

1.5.2.1 Le technicien en imagerie comptait trente ans de service au sein des Forces canadiennes. De temps à autre, il participait à différentes missions dans des avions basés à Moose Jaw. Sa formation au siège éjectable était à jour, et il détenait une dispense de formation aéromédicale approuvée. Rien n’indique que le technicien en imagerie a reçu une formation sur la façon de transporter et de ranger des appareils photo de façon sécuritaire à bord d’un avion équipé de sièges éjectables. À l’exception de la formation offerte par le Centre d’essais techniques (Aérospatiale) (CETA), aucun programme officiel n’existe à cet effet dans les Forces canadiennes.

1.5.3 Autres membres de la formation

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1.5.3.1 Les compétences de tous les autres membres de la formation étaient à jour, et ils étaient tous qualifiés pour le vol en question. Tous les pilotes possédaient beaucoup d’expérience de vol en formation, et ils occupaient divers postes de supervision et/ou de normalisation au sein de la 2 EPFC. Tous les pilotes désignés commandant de bord des avions étaient qualifiés comme leader d’une formation à quatre avions. Le leader de la formation en question possédait également beaucoup d’expérience, et il avait précédemment été affecté aux postes de pilote d’aéronef maritime, d’instructeur à la 2 EPFC et de pilote des Snowbirds. Les pilotes assis dans le siège avant du CT156 Harvard II et du CT155 Hawk étaient chacun aux commandes de leur appareil.

1.6 Renseignements sur l’aéronef

1.6.1 Le CT114 Tutor est un avion d’entraînement à réaction, monoplan, à voilure basse et à deux sièges côte à côte. Un seul turboréacteur axial General Electric J85-CAN-40 est monté dans la partie centrale du fuselage, et il développe une poussée de 2700 lb au décollage. Conçus à l’origine comme avion d’entraînement pour les élèves-pilotes, les CT114 Tutors sont surtout utilisés par le 431e EDA, et ils ont été modifiés pour permettre leur utilisation comme avions à un seul pilote pour des spectacles aériens. Les modifications comprennent notamment le repositionnement de certaines commandes essentielles pour qu’elles soient accessibles de l’un ou de l’autre siège. En outre, les avions des Snowbirds sont dotés d’un système fumigène servant à améliorer leur visibilité et à rehausser l’esthétique de leur spectacle aérien. Le CT114 Tutor n’est pas équipé d’un radioaltimètre ni d’aucun type de dispositif avertisseur de proximité du sol.

1.6.2 Le Tutor est équipé de deux sièges éjectables. Ces sièges sont pourvus d’une ceinture sous-abdominale à manœuvre pyrotechnique et d’un système d’ouverture automatique du parachute. Le dispositif d’ouverture automatique du parachute MK10B est armé et le parachute se déploie subséquemment, lorsqu’une tension est exercée sur le câble d’armement, ce qui se produit habituellement pendant la séparation siège-occupant de la séquence d’éjection.

1.6.3 En avril 2008, le Tutor CT114065 a été remis en service, en configuration Snowbird (voir le Tableau 3). Le processus de remise en service comprenait une inspection périodique de niveau 4, laquelle s’avère la plus exhaustive de toutes les inspections comprises dans le programme de maintenance des avions Tutor. Dans le cadre de la remise en service, plusieurs composants sont remplacés, comme les renvois d’angle ainsi que les embouts de biellette et les vérins hydrauliques de commande de vol. Les documents relatifs aux essais en vol et à la maintenance indiquent que l’avion était en état de navigabilité et que les activités de maintenance avaient été effectuées conformément aux instructions techniques prescrites.

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1.6.4 Dossier de maintenance de l’aéronef

Les dossiers de maintenance de l’avion ont été vérifiés et ils ne présentaient aucune irrégularité. Le calendrier des inspections est présenté dans le Tableau 3 ci-après.

Activité de maintenance Date d’achèvement Conversion à la configuration Snowbird et inspection périodique no 4

Achevée ; le 7 avril 2008 (11 378,4 heures)

Vérification de réception du 431e EDA

Achevée ; le 29 avril 2008

Vols d’essai partiels visant les commandes de vol suivant les travaux de peinture

Achevés, en bon état de service : le 16 septembre 2008 (11 387,2 heures)

Remplacement du moteur par SPAR à Trenton

Achevée ; à 11 392,9 heures

Essais en vol suivant le remplacement du moteur et la pose de réservoirs fumigènes

Achevés, en bon état de service : le 2 octobre 2008 (11 392,9 heures)

Heures de vol du moteur (numéro de série 8093) au moment de l’accident

Heures depuis révision : 733,5 heures Heures depuis la mise en service initiale : 8517,3 heures Heures depuis l’installation : 8,9 heures

Heures de vol cellule au moment de l’accident

11 401,8 heures

Heures de vol depuis la dernière inspection périodique

23,4 heures

Dernière pesée de l’avion le 29 mars 2008 Dernière modification des données de masse et de centrage

le 6 octobre 2008 (installation de réservoirs fumigènes)

Vérification de symétrie et d’alignement

le 29 mars 2008 (pose d’une nouvelle partie arrière)

Tableau 3 : Compte rendu des heures de vol et des inspections de l’avion.

1.7 Renseignements météorologiques

1.7.1 Les conditions météorologiques locales au moment de l’accident étaient les suivantes : nuages épars, bonne visibilité et des rafales modérées à fortes soufflant du nord-ouest. Les conditions prévues plus spécifiquement pour l’aérodrome au moment de l’accident étaient les suivantes : vent du 320 degrés vrais à 21 nœuds avec des rafales à 28 nœuds, un peu de nuages à 3500 pieds AGL, nuages épars à 25 000 pieds, température de huit degrés Celsius, point de rosée de moins deux degrés

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Celsius et un calage altimétrique de 30,02 pouces de mercure. Les prévisions météorologiques annonçaient le maintien de ces conditions.

1.7.2 On a signalé de la turbulence de légère à modérée avec aucun effet pouvant nuire au maintien de position dans la formation. Le péril aviaire autour de l’aérodrome a été qualifié de faible à modéré pour les oiseaux locaux, mais élevé pour les oiseaux migrateurs. Le péril aviaire n’a eu aucune incidence sur les activités de la formation.

1.7.3 Au moment de l’accident, l’azimut du soleil était de 176 degrés vrais par rapport au point d’impact, et le soleil se trouvait à 33 degrés au-dessus de l’horizon. Donc, en fonction du cap de l’avion accidenté au moment de l’impact, le soleil se serait trouvé à une position de 7 à 8 heures pour le pilote. Par conséquent, le soleil ne devrait pas avoir gêné la vue de la formation ou du sol que pouvait avoir le pilote de l’avion accidenté.

1.8 Aides à la navigation

Sans objet.

1.9 Télécommunications

1.9.1 Le CT114 est équipé d’une radio UHF et d’une radio VHF. Tout au long du vol, l’avion accidenté et le reste de la formation étaient à l’écoute de l’ATC sur des fréquences UHF normales préalablement établies. De fait, le leader assurait toutes les communications avec le contrôleur de la piste intérieure de l’ATC au nom de toute la formation. Les membres de la formation utilisaient la radio VHF pour communiquer entre eux.

1.10 Renseignements sur l’aérodrome

1.10.1 La 15e Escadre Moose Jaw sert de base d’entraînement pour le programme d’entraînement en vol de l’OTAN au Canada (NFTC). Elle est également la base d’attache des Snowbirds. L’aérodrome dispose de deux pistes parallèles orientées d’est en ouest (107 et 287 degrés magnétiques). La piste 29R/11L (la piste intérieure) est utilisée pour les départs et les arrivées ainsi que comme piste principale pour le CT155 Hawk. La piste extérieure, ou la piste la plus au sud, 29L/11R, est la piste principale pour le CT156 Harvard II en conditions météorologiques de vol à vue (VMC). Une troisième piste, 21-03 (3400 pi x 100 pi en asphalte), sert la plupart du temps de voie de circulation ou en cas d’urgence. Au moment de l’accident, la piste intérieure était réservée à l’usage exclusif de la formation Snowbird Blues. Des opérations normales se déroulaient sur la piste extérieure (29L), où plusieurs Harvard II exécutaient des circuits d’aérodrome au moment de l’accident.

1.11 Enregistreurs de vol

1.11.1 CT114 Tutor

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1.11.1.1 Le CT114 Tutor n’est pas équipé d’un enregistreur phonique (CVR) ni d’un enregistreur de données de vol (FDR). Par contre, il est équipé d’un bloc d’acquisition des données (DAU) ne résistant pas aux écrasements, qui enregistre des paramètres de vol de base comme la vitesse, l’altitude, le taux de roulis et l’accélération verticale (g). Le DAU a été retrouvé intact et envoyé au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du Conseil national de recherches du Canada à des fins d’examen. La puce servant à l’enregistrement prélevée dans le DAU de l’avion accidenté a ensuite été placée dans un DAU auxiliaire en bon état, et le personnel du 431e EDA a téléchargé les données sous la supervision de l’enquêteur de la Direction de la sécurité des vols. Les données du DAU de l’avion de tête de la formation Snowbird Blues ont également été téléchargées. Les deux séries de données contenaient des données altérées, et elles n’ont pas pu être utilisées pour établir avec précision les performances ou les trajectoires de vol des avions.

1.11.2 CT156 Harvard II

1.11.2.1 Le Harvard II est équipé d’un enregistreur de données de vol moderne. Les données du Harvard II évoluant au sein de la formation ont été téléchargées. Ces renseignements ont permis d’établir le profil de vol précis (voir l’Annexe B) de la formation principale en fonction de la position du Harvard II, en échelon droite, respectant l’espacement normal de « l’école » (un espacement latéral d’environ 40 à 50 pieds entre le fuselage du leader et celui du Harvard II). Ceci aurait placé l’avion de tête à une altitude plus basse que celle du Harvard II pendant les virages vers la gauche, mais plus haute durant les virages vers la droite. En utilisant les données de l’enregistreur de données de vol du Harvard II comme référence et en établissant l’élévation du sol à 1890 pieds, on a pu déterminer que, durant la minute de vol qui a précédé l’accident, la formation a amorcé une descente d’une altitude d’environ 500 pieds AGL et entrepris un virage vers la gauche à un angle d’inclinaison d’environ 15 degrés. La formation s’est mise en palier à environ 240 pieds AGL puis elle a inversé le virage à un taux de 6 degrés par seconde, pour effectuer un virage vers la droite à un angle d’inclinaison d’environ 30 degrés. Cet angle d’inclinaison a été maintenu et, environ cinq secondes avant l’écrasement, la formation a entamé une montée à faible inclinaison. Le leader se trouvait à environ 270 pieds AGL lorsque l’accident s’est produit. Pendant ces manœuvres, la vitesse indiquée a été maintenue à environ 215 nœuds.

1.11.3 CT155 Hawk

1.11.3.1 Le CT155 Hawk est muni d’un circuit d’enregistrement vidéo du collimateur de pilotage et, bien qu’une bande se trouvait dans l’appareil avant le vol, le circuit n’a pas été mis en marche pendant le vol. Par conséquent, aucune bande du collimateur de pilotage pour le vol en question n’était disponible aux fins d’enquête.

1.11.4 Radar de contrôle de la circulation aérienne

1.11.4.1 Les données radar de route sol, de vitesse-sol et de mode C (transmission de l’altitude) provenant du ASR/ SSR (radar de l’ATC) de Moose Jaw étaient disponibles.

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Le radar n’a pas suivi l’avion accidenté comme tel, car son transpondeur se trouvait en position « standby » (ce qui est habituel pour un ailier dans une formation), mais il a suivi l’avion de tête durant la période qui a précédé l’accident (Annexe C). Les renseignements de mode C du radar ont indiqué que le leader se maintenait à environ 2200 pieds au-dessus du niveau de la mer (environ 300 pieds AGL) durant la dernière partie des travaux photographiques, et ce, jusqu’au moment de l’accident.

1.12 Renseignements sur l’épave et l’impact

1.12.1 L’avion s’est écrasé dans un champ en chaume plat, situé à une altitude d’environ 1890 pieds au-dessus du niveau de la mer. Les traces au sol indiquent qu’au moment de l’impact l’avion se dirigeait sur un cap de 297 degrés magnétiques. La zone de l’épave et de l’incendie mesurait environ 1000 pieds de long et 280 pieds de large. Des lignes de transport d’électricité à basse tension traversent la partie centrale du lieu de l’accident en direction est-ouest (Annexe A, Photo 3). Une boule de feu a brûlé des fils, mais il semble que l’épave de l’avion n’ait touché à aucun fil ou poteau. Selon les marques au sol, l’avion a percuté le sol alors qu’il était légèrement en piqué et incliné vers la droite. L’extrémité et la partie extérieure de l’aile droite (Annexe A, Photo 4) ont d’abord heurté le sol, suivies presque immédiatement du nez et du fuselage avant, ce qui a détruit la partie inférieure avant de l’avion, délogé la verrière en plexiglas et exposé le poste de pilotage à l’air libre. L’avion a culbuté et s’est brisé en trois grandes parties et les parties principales de l’épave se sont immobilisées à proximité l’une de l’autre. Le fuselage et les ailes (Annexe A, Photo 5) se sont d’abord arrêtés, suivis de l’empennage et enfin de la partie avant comprenant le nez et le tableau de bord. Parmi les autres morceaux de débris plus grands, on comptait la tuyère d’échappement, les réservoirs fumigènes, le volet droit, l’extrémité de l’aile droite, une partie de l’aileron droit mesurant deux pieds, les batteries et les sièges éjectables. Un examen minutieux du pare-brise et de la verrière n’a révélé aucun indice d’impact d’oiseau.

1.12.2 Les aubes du premier étage du compresseur moteur ont subi de légers dommages par rotation, ce qui indique que le moteur tournait à puissance relativement faible au moment de l’impact. Le dernier étage de turbine n’a apparemment subi aucun dommage. Un mélange formé de petits fragments structuraux de l’avion et de terre a été trouvé à l’entrée du compresseur, dans la chambre de combustion et dans la turbine. La face avant de la boue portait des marques de frottement et des stries dans le sens de la rotation du compresseur, ce qui indique que ce dernier tournait toujours après avoir ingéré de la terre. D’après les indices, il semble que le moteur tournait au moment de l’impact et qu’il a ralenti pendant la séquence de l’impact. Par ailleurs, le régulateur de carburant principal, les composants du circuit de prélèvement d’air et le secteur de la manette des gaz ne portaient aucune marque d’impact. Cependant, on a pu déterminer avec certitude qu’au moment de l’impact la pression d’huile moteur était de 13 lb/po2, car des marques d’impact se trouvaient sur l’indicateur de pression d’huile moteur. Des essais menés à l’aide d’un moteur de Tutor en bon état de fonctionnement ont révélé que cette pression est équivalente à celle d’un moteur fonctionnant à environ 60 pour cent de son régime maximal (faible puissance, près du régime de ralenti en vol).

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1.12.3 On a retrouvé les vérins hydrauliques des aérofreins gauche et droit complètement déployés (à 1/8 de pouce près) et plutôt en bon état. Les volets et le train d’atterrissage étaient en position rentrés. Les moteurs des compensateurs d’aileron et de gouverne de profondeur étaient relativement en bon état. Lorsque mis à l’essai, les deux moteurs des compensateurs ont bien fonctionné et le déplacement s’est fait complètement. Compte tenu de la position des moteurs des compensateurs tels qu’ils ont été trouvés, il est fort probable que l’avion était compensé légèrement en piqué et incliné vers la droite au moment de l’impact.

1.12.4 De nettes marques d’impact ont été remarquées sur le variomètre droit, lequel indiquait un taux de descente de 1200 pieds par minute au moment de l’écrasement. Les deux altimètres indiquaient environ 1900 pieds, et leur calage altimétrique était de 30,03 pouces de mercure. L’examen technique des voyants annonciateurs n’a donné aucun résultat.

1.12.5 Les deux sièges éjectables n’ont pas été trouvés au même endroit dans la zone de débris. Les deux sièges ont été considérablement endommagés durant les séquences d’impact et de désintégration de l’avion. Le siège éjectable gauche (Annexe A, Photo 6) a été retrouvé au centre de la zone de débris. La poignée de commande d’éjection droite s’était détachée du siège éjectable, et elle était en position armée (down). La poignée de commande d’éjection gauche du siège était toujours en place, mais elle était lourdement endommagée; tous ses liens avaient été brisés pendant l’accident. La goupille du siège gauche se trouvait également là où elle devait être : fixée au carénage du tableau de bord. Le plan vertical du siège gauche était réglé au plus bas de sa course.

1.12.6 Le siège éjectable droit (Annexe A, Photo 7) s’est immobilisé à côté du tableau de bord. L’appui-tête et la poutre principale se sont rompus tout juste au-dessus du dossier du baquet de siège, et ils étaient seulement retenus par les conduites pyrotechniques. Lorsqu’il a été retrouvé, l’enrouleur à inertie du siège droit était complètement vide, au-delà de la butée normale. Les poignées du siège éjectable se trouvaient en position désarmée (up). Les gâchettes des trois charges M27 ont été retrouvées intactes. La goupille du siège éjectable se trouvait à sa place, fixée au tableau de bord. Le plan vertical du siège éjectable droit était également réglé au plus bas de sa course.

1.12.7 Les trousses de survie rigides des sièges des deux occupants étaient lourdement endommagées, et leur contenu était éparpillé sur la zone de débris. Le parachute du siège gauche a été sérieusement abîmé par la tige de commande de la pédale gauche du palonnier du siège droit qui l’a traversé durant la désintégration de l’avion. Le parachute du siège droit s’est déployé en raison de la dynamique d’écrasement, après que l’occupant a été expulsé de son siège.

1.12.8 L’appareil photo du technicien en imagerie a été retrouvé dans la zone de débris; il était intact et relativement peu endommagé. Les photos numériques prises pendant le vol ont été extraites de la carte-mémoire interne. Un sac pour le mal de l’air usagé a également été retrouvé sur le lieu de l’écrasement.

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1.13 Renseignements médicaux

1.13.1 Le pilote et le technicien en imagerie sont décédés sur le coup. Les blessures qu’ils ont subies correspondaient à celles infligées par des charges multiaxiales provoquées par une décélération rapide et un impact. Les dépouilles des occupants ont été exposées à la chaleur et au feu.

1.13.2 Des échantillons de sang et de tissus ont été prélevés des occupants décédés et envoyés à l’Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) à Washington (D.C.) aux fins d’analyse. Conformément aux consignes, le personnel de l’ATC en service et l’équipe au sol affecté à l’avion accidenté ont également fourni des échantillons de sang et d’urine à la clinique médicale de la 15e Escadre. Ces échantillons ont été envoyés aux fins d’analyse à l’hôpital local. Les analyses toxicologiques n’ont décelé aucune substance qui aurait pu avoir un effet adverse sur le rendement de l’équipage.

1.13.3 Les dépouilles ont été identifiées par le coroner local et des autopsies ont été pratiquées sur celles-ci à l’hôpital Union de Moose Jaw avant de les remettre aux plus proches parents. Aucun problème médical antérieur n’a été décelé dans le cadre des autopsies.

1.14 Incendie, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1 Incendie

1.14.1.1 Rien n’indique qu’un incendie s’est déclenché avant l’impact. Certains témoins ont signalé que de la fumée s’échappait de l’avion, mais il a été déterminé que la fumée en question provenait des réservoirs fumigènes de l’avion Snowbird, lesquels avaient été activés intentionnellement pour bien mettre en évidence la position de l’avion de poursuite. À l’impact, environ 1200 livres de carburant JP8 ont été expulsés de l’avion et ont explosé. Une boule de feu a enflammé certaines parties avoisinantes du champ en chaume et de l’épave.

1.14.2 Dispositifs pyrotechniques

1.14.2.1 Tous les dispositifs pyrotechniques de l’avion CT114 sont associés au système d’éjection, et ils ont tous été retrouvés dans l’épave et la zone de débris.

1.14.2.2 Système de largage de verrière

1.14.2.2.1 La verrière était en place sur l’avion au moment de l’impact, et aucun dispositif pyrotechnique n’a été déclenché pour faire sauter la verrière par effet balistique. Aucune défaillance de la verrière ou de ses verrous n’était présente avant l’impact.

1.14.2.3 Système d’éjection

1.14.2.3.1 Le CT114 est équipé de deux sièges éjectables conçus par Weber, et ils sont éjectés au moyen d’un catapulteur à fusée de la série 2400 (ROCAT) de Talley

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Industries. Les sièges éjectables offrent aux occupants un moyen d’abandonner un avion en détresse pourvu que ce dernier évolue à une vitesse entre 60 à 350 KIAS et se trouve à une altitude (ailes à l'horizontale) d’au moins 150 pieds du sol. L’occupant du siège doit commander l’éjection, car l’avion n’est équipé d’aucun système d’éjection à commande séquentielle. L’examen de l’épave a révélé que la gâchette de la cartouche explosive de largage de la verrière interne/externe2 a été retirée pendant la désintégration de la cellule. De plus, les trois goupilles du déclencheur de percuteur M1A1 se sont déclenchées, ce qui a entraîné la mise à feu de l’éjecteur de verrière M1A3. Tous les dispositifs pyrotechniques associés au largage de la verrière, y compris le déclencheur d’éjection de verrière interne/externe M3A2, ont été retrouvés vides dans l’épave.

1.14.2.3.2 Tous les dispositifs pyrotechniques du siège gauche ont été retrouvés à proximité de ce dernier, à l’exception du tube interne du ROCAT. La ceinture sous-abdominale HBU-12B du siège gauche a été retrouvée avec l’occupant. Rien n’indiquait qu’on avait tenté une éjection avant que l’avion percute le sol. Les forces destructrices engendrées par la désintégration de l’avion ont déclenché les trois dispositifs de mise à feu des cartouches M27, ce qui a déchargé leur gaz pressurisé dans le circuit de largage de la verrière et déclenché les deux dispositifs de mise à feu des cartouches M72 équipant les sièges éjectables. Les dispositifs M72 envoient un gaz pressurisé dans le moteur-fusée, mais comme ce dernier était abîmé au niveau de l’appui-tête, il a perforé l’appui-tête du siège éjectable. En outre, la tige de déclenchement M32A1 s’est amorcée, ce qui a entraîné le déclenchement de la ceinture sous-abdominale et de l’actionneur rotatif détachant ainsi la ceinture sous-abdominale au niveau du raccord balistique. L’occupant a donc été séparé de son siège.

1.14.2.3.3 Tous les dispositifs pyrotechniques du siège droit ont été récupérés. Rien n’indique qu’on ait tenté une éjection avant que l’avion percute le sol. Des neuf charges du siège (sans compter les quatre crayons-cisailles du parachute extracteur à bras rigide Aero), sept étaient toujours armées et deux avaient été déclenchées par l’impact. La gâchette des trois charges M27 était intacte, ce qui indique que les poignées d’éjection n’avaient pas été tirées avant la dislocation du siège, et ce, même si les poignées du siège ont été retrouvées en position armées (up). La ceinture sous-abdominale HBU-12B était attachée au siège éjectable lorsqu’elle a été trouvée. Elle avait été dégagée par le dispositif pyrotechnique et l’actionneur rotatif s’était déclenché; l’occupant avait donc été séparé du siège droit avant que ce dernier s’immobilise. 1.14.3 Munitions

1.14.3.1 L’avion ne transportait aucune munition.

1.15 Questions relatives à la survie

1.15.1 Possibilité de survie à l’écrasement

2 La gâchette fait partie du mécanisme servant à déclencher la cartouche.

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1.15.1.1 Il n’était pas possible de survivre à l’écrasement compte tenu des forces d’impact et de l’explosion qui a suivi l’impact.

1.15.2 Équipement de survie aérospatial (ESA)

1.15.2.1 Pilote

1.15.2.2 Le pilote, assis dans le siège droit, portait une combinaison de vol des FC, un tee-shirt à manches courtes bleu des Snowbirds, un caleçon-combinaison bleu, des chaussettes commerciales bleues, des gants d’aviateur en cuir blanc sans doublure qui n’avaient pas été fournis par les FC ainsi que des bottes de vol Terra des FC. En plus des vêtements susmentionnés, il portait un casque Gentex 190A des FC comprenant une visière foncée, un masque à oxygène MBU-12/P des FC et un parachute flexback de 28 pieds. L’ESA porté par l’occupant du siège droit était relativement intact, mais il a été contaminé et légèrement endommagé par le feu. Sur le lieu de l’accident, le parachute était déployé et intact; il était très peu endommagé. Aucune anomalie préexistante n’a été constatée relativement à l’ESA du pilote.

1.15.2.3 Technicien en imagerie

1.15.2.4 Le technicien en imagerie, assis dans le siège gauche, portait une combinaison de vol, un blouson de vol d’été, un tee-shirt à manches courtes bleu, un caleçon-combinaison blanc, des chaussettes en laine grises, des gants de vol sans doublure et des bottes de combat Greb, au lieu des bottes de vol, tous fournis par les FC. Il portait également un gilet de sauvetage/porteur universel des FC, un casque Gentex 190A des FC muni de deux visières, un demi-masque à oxygène pour vol à haute altitude des FC ainsi qu’un parachute flexback de 28 pieds. L’ESA que portait l’occupant du siège gauche était lourdement abîmé, ayant été détruit en grande partie lorsque l’avion s’est écrasé au sol et dans l’incendie qui a suivi.

1.15.3 Émetteurs d’urgence

1.15.3.1 Le CT114 est équipé d’un dispositif produisant une tonalité d’éjection qui envoie automatiquement un signal audible sur une fréquence de 243,0 MHz si l’un ou l’autre des sièges éjectables est utilisé. Aucun signal n’a été entendu ni enregistré sur la fréquence en question.

1.15.4 Intervention d’urgence

1.15.4.1 L’alarme d’avertissement d’un écrasement à l’extérieur de la base a été déclenchée presque immédiatement après l’accident. Le camion-citerne d’incendie de la 15e Escadre a quitté la caserne des pompiers en quelques minutes et, comme les autres véhicules d’intervention d’urgence se sont rapidement regroupés au point de rendez-vous initial (près du pied de la tour de contrôle), un convoi s’est formé avec les pompiers en tête. Le convoi en question comprenait également le véhicule du commandant sur place – intervention en cas d’urgence (OSCER), l’ambulance de la 15e Escadre, deux véhicules de recherche et de sauvetage au sol (GSAR) ainsi que la police militaire. Une ambulance des services médicaux d’urgence civils locaux s’est

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ajoutée au convoi alors que ce dernier était en route vers le lieu de l’écrasement. Tous ces véhicules sont arrivés sur le lieu de l’écrasement 11 minutes après le déclenchement de l’alarme. Le médecin de l’air intervenant et le technicien médical qui l’accompagnait sont arrivés sur place 28 minutes après le déclenchement de l’alarme.

1.15.4.2 Deux civils se trouvaient déjà sur le lieu de l’écrasement lorsque le camion d’incendie est arrivé. Un d’eux retenait un parachute qui, selon ce qui a été rapporté, traînait un des occupants de l’avion sur le sol. L’autre civil se tenait près d’un véhicule à l’écart des débris de l’avion.

1.15.4.3 En raison des incendies qui s’étaient déclenchés, les pompiers ont demandé au personnel GSAR de ne pas entrer dans la zone de l’écrasement avant que celle-ci ne soit jugée sécuritaire. De cinq à dix minutes après l’arrivée des pompiers, tous les foyers d’incendie étaient éteints et l’OSCER a autorisé deux membres de l’équipe GSAR à inspecter la zone à la recherche de survivants. Un technicien médical a constaté l’absence de tout signe vital chez l’un et l’autre membre d’équipage.

1.15.4.4 De cinq à dix minutes après leur arrivée, les véhicules d’urgence ont été déplacés de façon à éviter la fumée et les émanations. La plupart des intervenants sur le lieu de l’écrasement portaient un équipement de protection individuelle adéquat (masques et gants), mais on a signalé la présence de quelques personnes qui n’en portaient pas.

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Analyse du carburant

1.16.1.1 L’avion accidenté ne contenait plus de carburant permettant de procéder à une analyse. Des échantillons de carburant ont été prélevés des camions ravitailleurs ayant servi à faire le plein de l’avion CT114065, et ils ont été envoyés au Centre d’essais techniques de la qualité à des fins d’analyse. On a déterminé que le bon type de carburant (OTAN F-34) avait été utilisé et que celui-ci n’était pas contaminé.

1.16.2 Analyse de l’oxygène

1.16.2.1 L’avion accidenté ne contenait plus d’oxygène permettant de procéder à une analyse. Par contre, l’avion de tête de la formation et l’autre avion Tutor avaient été ravitaillés en oxygène au même réservoir d’oxygène que celui de l’avion accidenté, et aucune odeur ni aucun effet indésirable n’ont été remarqués par les équipages qui ont utilisé de l’oxygène issu de ce même réservoir.

1.16.3 Analyse photogrammétrique

1.16.3.1 Pour faciliter l’enquête, on a demandé au service du renseignement technique du Centre d’imagerie interarmées des FC de calculer l’altitude AGL de CT114065 à l’aide des deux photos prises manuellement du poste de pilotage au cours des dernières minutes de vol (la deuxième de ces deux photos figure dans l’Annexe A, Photo 2 – la première photo est semblable, mais elle a été prise alors que l’avion

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survolait la partie nord-ouest de la base). L’altitude de l’avion a été calculée à l’aide de deux méthodes : un processus photogrammétrique ayant recours à un logiciel spécial pour déterminer les paramètres de l’appareil photo et, une modélisation 3D ou l’établissement d’une correspondance entre les photos pour placer l’appareil photo dans un environnement tridimensionnel. Des deux méthodes, le processus photogrammétrique a été jugé le plus fiable. À l’aide de ce dernier processus, l’altitude de l’appareil photo a été estimée à 700 pieds AGL (+/- 35 pi) au moment où la première photo a été prise et à 576 pieds AGL (+/- 30 pi) pour la deuxième photo.

1.17 Renseignements sur l’organisation et la gestion

1.17.1 Attribution des tâches de la mission et autorisation de vol

1.17.1.1 Une demande de mission de vol en formation comprenant différents avions a été faite par la 15e Escadre au printemps 2008 (message WCOMD 16 231540Z APR 08). Elle visait la mise à jour du répertoire de photos des avions des FC à des fins de relations publiques et, possiblement, de l’opération Connection. On voulait prendre des photos des trois avions basés à la 15e Escadre alors qu’ils étaient en formation et avaient comme toile de fond un paysage typique des prairies et les installations de la 15e Escadre, par exemple l’édifice O.B. Philip (le quartier général) ou la tour de contrôle. Le message précisait que le leader de la formation serait un pilote des normes expérimenté du 431e EDA. Tel qu’il est prescrit par l’ordonnance 2-003 des Ordonnances de la 1 DAC, la demande de mission pour la formation comprenant des avions différents a été approuvée par le quartier général de la 1 DAC en avril 2008 (message DCOMD 034 252030Z APR 08). Ce dernier message indiquait que l’on autorisait la formation à effectuer des « GULAP » (approche basse altitude avec le train d’atterrissage rentré). La mission prévue a été annulée peu après en raison de l’écrasement sur la base de CT155215, le 18 avril 2008, et des restrictions de vol consécutivement imposées à la flotte d’avions CT155 Hawk. La mission a été rétablie le 1er octobre 2008, et on a déterminé qu’elle pouvait se tenir entre le 6 et le 15 octobre 2008. En l’absence du commandant de l’escadre, affecté temporairement en dehors de la base, le chef d’état-major du quartier général de la 15e Escadre (commandant intérimaire de la 15e Escadre) a envoyé par courriel à la 1 DAC la demande d’autorisation de vol d’une formation comprenant différents avions, le 2 octobre 2008. Le courriel en question stipulait que le pilote de l’avion en poursuite possédait l’expérience de ce type de mission. Même si un pilote n’avait pas encore été affecté à la tâche en question à ce moment-là, le chef d’état-major a précisé ce fait dans le courriel, car on présumait que le pilote de l’avion en poursuite serait un pilote du 431e EDA, fort probablement un pilote des normes, et que ce dernier posséderait donc l’expérience de ce type de mission. La 1 DAC a approuvé la demande par courriel le 8 octobre 2008. On a déterminé que la date précise de la mission serait le vendredi 10 octobre 2008.

1.17.1.2 La ville d’Assiniboia était l’hôte de la conférence d’automne de la Saskatchewan Economic Development Association (SEDA) du 7 au 9 octobre 2008. Le 3 octobre 2008, la ville d’Assiniboia a demandé à la 15e Escadre pour un survol de deux avions de la ville à 12 h 15, le 9 octobre 2008, le dernier jour de la conférence de la SEDA. Le 7 octobre 2008, la division des opérations de la 2 EPFC a demandé à ce

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que la mission à des fins de travaux photographiques et le survol de la ville d’Assiniboia soient fusionnés pour ne faire qu’une seule mission. Le matin du 8 octobre, le commandant intérimaire de l’escadre a approuvé la demande en question, sous réserve de l’approbation du survol de la ville d’Assiniboia par la 1 DAC. Une autorisation de la 1 DAC a été donnée avant la fin de la journée, le 8 octobre 2008, pour «une formation rapprochée comprenant différents avions effectue un vol unique sous la supervision du commandant de l’escadre».

1.17.1.3 Dans l’autorisation donnée par la 1 DAC, les instructions de coordination stipulaient que la formation ne pouvait pas descendre à moins de 1000 pieds au-dessus de tout obstacle, mais que le commandant de l’escadre pouvait accorder une exemption au regard de l’altitude minimale pour que la formation puisse évoluer à une altitude inférieure. Conformément à la réglementation, le maire d’Assiniboia a autorisé la formation à effectuer une démonstration aérienne à 500 pieds au-dessus de la ville. La 15e Escadre a reçu l’approbation du maire le 7 octobre 2008. Le jour suivant, le commandant intérimaire de la 15e Escadre a approuvé à son tour la démonstration aérienne à 500 pieds d’altitude au-dessus de la ville d’Assiniboia, et le 431e EDA a envoyé une copie de l’approbation par courriel au coordonnateur de la division des événements spéciaux de la 1 DAC.

1.17.1.4 Pour se conformer aux instructions voulant que le commandant de l’escadre supervise la mission, celui-ci a commandé un exposé sur le vol prévu, lequel a été donné par le leader de la formation à environ 9 h 30, heure locale, le jour de la mission, le 9 octobre 2008. L’exposé précisait le profil de vol prévu et les pilotes qui seraient aux commandes des divers avions. Il n’a pas été question du fait que le pilote de l’avion en poursuite devait exécuter des manœuvres à basse altitude. Le commandant de l’escadre était très à l’aise avec le plan ainsi que le personnel choisi pour piloter les avions de la formation, notamment le choix du pilote de l’avion en poursuite. Après l’exposé, le commandant de l’escadre a lui-même signé le formulaire d’autorisation de vol (CF773). Ainsi, et conformément à la directive stipulée dans le chapitre 3 des Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA-000), il indiquait qu’il était convaincu que les équipages des avions possédaient les qualifications et les compétences nécessaires pour exécuter les tâches qui leur étaient attribuées, que ceux-ci avaient reçu un exposé en bonne et due forme et qu’ils comprenaient la mission. Le pilote de l’avion en poursuite a ensuite paraphé le formulaire CF773 pour confirmer, comme l’avait fait le commandant, qu’il avait bien compris les détails et les exigences du vol figurant dans l’autorisation de vol, et qu’il n’y dérogerait pas.

1.17.2 Composition et affectation des équipages

1.17.2.1 La demande de démonstration aérienne au-dessus de la ville faite par la 15e Escadre stipulait que tous les pilotes participants possédaient les qualifications et des compétences à jour sur le type d’avion, que les pilotes de la 2 EPFC seraient des pilotes-instructeurs qualifiés et que, compte tenu de l’exigence possible d’avoir à assumer différentes positions dans la formation, tous les commandants de bord devaient posséder une qualification de leader d’une formation à quatre avions.

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1.17.2.2 Dans la réponse originale envoyée à la 15e Escadre en avril 2008, la Division aérienne précisait que la formation serait dirigée par le 431e EDA. On n’y mentionnait pas à quel escadron devait appartenir le pilote de l’avion en poursuite. Lorsque la mission a été rétablie, l’escadre a assumé que le 431e EDA dirigerait la formation et qu’un pilote des normes du 431e EDA piloterait l’avion en poursuite. C’était bien le plan initial, mais en raison de la nouvelle date choisie, le 9 octobre, le pilote de l’avion accidenté était le seul pilote du 431e EDA (à l’exception du leader) qui était disponible pour participer à la mission prévue ce jour-là. Un pilote des normes du 431e EDA était en congé et l’autre était absent, car il avait été temporairement affecté ailleurs. Comme le commandant du 431e EDA était à San Francisco avec l’équipe de démonstration aérienne, le leader de la formation lui a envoyé un courriel donnant les grandes lignes du plan de mission et indiquant qu’il était le leader de la formation et que le pilote de l’avion accidenté piloterait l’avion en poursuite. Aucun membre participant à la planification de la mission n’a manifesté son inquiétude lorsque le choix du pilote de l’avion en poursuite a été arrêté. En fait, le pilote de l’avion accidenté inspirait une confiance absolue et inébranlable à toutes les personnes participant à la mission. Le leader de la formation a indiqué au commandant du 431e EDA qu’il était parfaitement à l’aise avec le fait que le pilote de l’avion accidenté exécuterait des manœuvres non acrobatiques autour de la formation à trois avions à des fins de travaux photographiques. Le commandant du 431e EDA a approuvé le plan et indiqué au leader d’aller de l’avant avec la mission.

1.18 Renseignements additionnels

1.18.1 Manuel de pilotage du Harvard II

1.18.1.1 Généralités

1.18.1.2 Le pilote de l’avion en poursuite était un pilote-instructeur expérimenté sur le Harvard II et un ancien pilote des normes du Harvard II. À ce titre, il aurait très bien connu le Manuel de pilotage du Harvard II qui contient des renseignements sur l’exécution de vols en formation et, dans le contexte de la navigation à vue à basse altitude, sur le pilotage à basse altitude. Ce manuel comprend les procédures et les techniques enseignées aux pilotes évoluant en formation sur le Harvard II. Donc, les procédures auraient été souvent exécutées et bien connues des pilotes-instructeurs, les anciens instructeurs ainsi que le pilote de l’avion accidenté.

1.18.1.3 Procédures de vol en formation

1.18.1.3.1 Dans le Manuel de pilotage, les procédures de vol en formation définissent la séparation comme une manœuvre intentionnelle et rapide visant à s’écarter de la dernière position connue du leader ou d’un autre avion de la formation. Plusieurs aspects doivent être pris en considération pendant cette manœuvre, notamment les autres avions de la formation et la proximité du sol. Il est nécessaire de procéder à une séparation dans les situations suivantes : (1) perte de contact visuel, (2) situation dangereuse, (3) instruction du leader et (4) position devant ou sous le leader. Dès que possible après avoir entrepris la séparation, l’ailier doit en aviser le

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leader et poursuivre la manœuvre jusqu’à la séparation complète ou la réception d’une instruction du leader.

1.18.1.3.2 Dans le cas d’un rassemblement, le Manuel de pilotage stipule que pour les rassemblements en virage, le pilote de l’avion doit prévoir un dégagement suffisant afin de passer en toute sécurité derrière et sous le leader en cas de dépassement. De plus, on y indique que, si la réduction du régime au ralenti vol et la sortie des aérofreins ne peuvent empêcher le dépassement, le pilote doit maintenir une distance de séparation sûre en passant derrière et sous le leader. Il n’est pas recommandé d’augmenter l’inclinaison latérale pour tenter de réussir le rassemblement, car l’ailier risque de perdre le contact visuel avec le leader lors d’une phase critique du vol. Lorsque la décision de dépasser a été prise, il faut rompre la trajectoire d’abordage en virant en palier et en diminuant la puissance. Le pilote effectuant le rassemblement doit s’assurer que l’avion ne monte pas lorsqu’il passe derrière et sous l’avion du leader. Le pilote ne doit jamais permettre à l’avion d’atteindre ou de dépasser l’altitude du leader. Le fait de maintenir continuellement un espacement vertical réduit nettement les risques d’abordage. Ces procédures sont fondées sur le principe que les manœuvres seront exécutées bien au-dessus du sol, habituellement à des milliers de pieds au-dessus du sol.

1.18.1.3.3 On s’attend à ce que le pilote, en tant qu’ailier, pense toujours aux risques d’abordage associés au vol en formation et ne perde jamais de vue le leader. Si cela se produit, il doit suivre la procédure de séparation établie au préalable lors de l’exposé précédant le vol.

1.18.1.3.4 Le Manuel de pilotage traite des points à prendre en considération seulement lors de la navigation à vue à basse altitude (500 pieds AGL). Le Manuel de pilotage signale que, lors de la contre-vérification à basse altitude, l’élément le plus important est d’abord et avant tout la marge de franchissement du relief. Le Manuel de pilotage présente également la liste des règles d’instruction sur la navigation à basse altitude qui ont été élaborées pour assurer la revue de toutes les questions pertinentes de sécurité et d’autres questions connexes tout juste avant la tenue de missions d’entraînement effectuées à basse altitude. Ces règles comprennent les éléments dont il sera question dans l’exposé, notamment les conditions météorologiques, les facteurs impondérables et les points à prendre en considération relativement au relief. 1.18.2 Réglementation sur les vols en formation des Forces canadiennes

1.18.2.1 Les Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA-000) stipulent que, avant le début du vol désigné, le commandant de bord d’un avion et/ou le leader de la formation doivent s’assurer que tous les membres de l’équipage navigant et/ou de la formation ont bien reçu un exposé traitant de tous les facteurs pouvant avoir une incidence sur la sécurité ou l’exécution de la tâche attribuée.

1.18.3 Exigences relatives à une formation comprenant différents aéronefs

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1.18.3.1 Les consignes traitant des vols en formation rapprochée comprenant différents aéronefs sont énoncées dans l’alinéa 22 (f) et l’article 23, partie 3, de la Consigne 2-003, Volume 2, des Consignes de vol de la 1 DAC (voir l’Annexe D). Toutes les unités doivent demander une autorisation au Commandant adjoint de mise sur pied d’une force de la 1 DAC avant d’effectuer un vol en formation comprenant différents aéronefs. Les consignes stipulent que les approbateurs devront s’assurer que la tenue d’un vol en formation comprenant différents aéronefs a assez d’importance pour le ministère de la Défense nationale pour justifier cette autorisation exceptionnelle, qu’une bonne formation aura été fournie et que les impératifs de sécurité nécessaires auront été appliqués.

1.18.4 Procédures d’accompagnement à des fins de travaux photographiques

1.18.4.1 À l’exception de certains vols effectués par le 431e EDA et des vols d’essais du CETA, les missions à des fins de travaux photographiques ne sont pas des vols couramment effectués par les Forces canadiennes, et les pilotes ont peu ou même très peu de chance de participer à ce type de mission dans le cadre des vols opérationnels exécutés au cours de leur carrière. Les Consignes de vol de la Défense nationale ou les Ordonnances de la 1 DAC ne contiennent aucune directive à l’égard des procédures de mission à des fins de travaux photographiques. Les procédures établies et suivies par le CETA contiennent des renseignements pour s’assurer que l’appareil photo saisisse les bonnes données, mais elles ne donnent aucun renseignement sur les manœuvres que doit exécuter un avion accompagnant une formation. Le document du CETA mentionne également les qualifications que doit posséder un technicien en photo et offre des directives sur l’utilisation sécuritaire des appareils photographiques dans le poste de pilotage.

1.18.4.2 Les pilotes Snowbird transportent souvent des photographes dans le cadre de vols à des fins médiatiques pendant la saison des spectacles. Toutefois, ce ne sont pas des missions d’accompagnement effectuées aux seules fins de travaux photographiques. Le 431e EDA exige qu’un pilote possède une qualification propre à l’escadron pour que celui-ci pilote un avion d’accompagnement à des fins de travaux photographiques à proximité de la formation de neuf avions de voltige aérienne. Pour effectuer la tâche en question, le pilote doit suivre un entraînement rigoureux et réussir un vol de vérification des compétences. Il s’agit d’un rôle très exigeant, nécessitant une excellente formation et des antécédents de voltige aérienne. La qualification serait normalement attribuée à un des pilotes des normes de l’escadron qui aurait acquis de l’expérience comme pilote dans l’équipe de voltige aérienne. Le pilote de l’avion accidenté commençait à peine son entraînement de pilote de voltige, et il n’avait reçu aucune formation pour accompagner des aéronefs à des fins de travaux photographiques.

1.18.4.3 Dans le cadre d’entrevues avec de nombreux pilotes, on a indiqué qu’il n’y avait aucune méthode normalisée concernant la façon dont un appareil photo devrait être rangé dans le poste de pilotage lorsque celui-ci n’est pas utilisé ou si une courroie doit retenir l’appareil. Pendant la formation des techniciens en imagerie, aucun cours

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officiel ne traite des questions de sécurité liées au transport d’un appareil dans un avion équipé de sièges éjectables.

1.18.5 Familiarisation au vol à basse altitude

1.18.5.1 Le programme de formation au pilotage du Harvard II offert par la 2 EPFC n’offre aucun cours officiel de familiarisation au vol à basse altitude, même si des questions traitant de la sécurité et de l’évitement du relief sont abordées dans le cadre de l’exécution de manœuvres dans des missions de navigation à vue à basse altitude. Le Manuel de pilotage du Harvard II contient un exposé sur les règles d’entraînement à basse altitude, et celles-ci doivent faire partie de tout exposé précédant une mission de vol comprenant de la navigation à basse altitude. Le 431e EDA a un programme de familiarisation au vol à basse altitude qui comprend obligatoirement une série de diapositives et un exposé sur les dangers du vol à basse altitude. L’exposé est une adaptation de l’exposé de familiarisation au vol à basse altitude donné aux pilotes des avions CF188 Hornet, et il lui ressemble beaucoup. L’exposé en question est surtout axé sur un scénario comportant un seul pilote et un seul avion. Il ne traite habituellement pas de vols en formation à basse altitude ou de questions propres à un avion accompagnant une formation à des fins de travaux photographiques, mais il comprend des éléments visant une formation, comme le respect d’une altitude minimale stricte durant le rassemblement à basse altitude et les restrictions potentielles relatives aux manœuvres hors du plan de déplacement à basse altitude. L’exposé en question est donné durant la période de formation préparatoire de l’automne/hiver, avant que les pilotes ne commencent à s’exercer aux manœuvres de démonstration aérienne à basse altitude. Durant les exercices préparatoires, l’escadron adopte une méthode de descente par palier graduelle, qui commence à environ 2000 pieds AGL et qui, au fur et à mesure que les pilotes améliorent leurs compétences dans l’exécution des différentes manœuvres, peut se terminer à une altitude aussi basse que 300 pieds AGL. Le pilote de l’avion accidenté est arrivé dans l’équipe au mois d’août, et il n’avait pas encore suivi la formation de familiarisation au vol à basse altitude du 431e EDA. Toute la formation concernant les manœuvres et l’entraînement en formation s’étaient donnés en altitude moyenne, avec une altitude minimale stricte pour simuler les restrictions inhérentes à l’exécution de manœuvres à basse altitude.

1.18.5.2 L’exposé de familiarisation au vol à basse altitude à l’intention des pilotes de CF188 souligne qu’une bonne partie des accidents aériens se produisent lors de vols à vue à basse altitude et presque toujours lors de l’exécution de virages ou de manœuvres verticales. L’exposé du 431e EDA, comme celui précité, énonce clairement que le premier impératif est d’éviter le sol et que la mission peut être exécutée seulement si ce but peut être accompli en toute sécurité. L’exposé de familiarisation au vol à basse altitude du 431e EDA conseille la prudence à l’égard des questions d’angles et de connaissance de la situation relative à l’altitude minimale durant les rassemblements, et il met les pilotes en garde sur le fait qu’il sera peut-être impossible de descendre (manœuvre hors du plan de déplacement) durant la dernière étape d’un rassemblement.

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1.18.5.3 Les règles d’instruction de la force de chasse (CF188) mentionnent que, pour les vols sous l’altitude de transition (habituellement les vols à basse altitude), l’exposé doit souligner le fait que la trajectoire de vol et la marge de franchissement du relief s’avèrent les préoccupations premières du pilote, et que les pilotes ailiers évoluent au-dessus du leader, à moins que le relief ou le degré de confort ne dictent une tout autre manœuvre. Ces éléments font régulièrement partie de l’exposé, et ils sont mis de l’avant dans le cadre des missions d’instruction courantes.

1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces

Sans objet.

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2 ANALYSE

2.1 Généralités

2.1.1 Le technicien en imagerie n’avait pas reçu une formation de membre d’équipage navigant. Même si le technicien devait effectuer des tâches précises en vol et, par conséquent, était considéré comme un membre d’équipage (comparativement à un passager), c’est au pilote de l’avion qu’il incombait d’assurer la sécurité du vol.

2.1.2 Pendant l’enquête, rien n’a indiqué qu’une défaillance mécanique ou qu’une perte de maîtrise aurait pu distraire le pilote ou empêcher ce dernier de maîtriser l’avion. Tous les témoins ont décrit la trajectoire de vol comme étant un virage en descente constante et régulière, sans mouvements brusques. On présume qu’un pilote ne maîtrisant plus son avion, et qui est conscient qu’il va bientôt s’écraser, tenterait de s’éjecter. En outre, si le technicien en imagerie s’était rendu compte d’une collision imminente avec le sol, on peut raisonnablement croire qu’il aurait rapidement communiqué avec le pilote de quelque façon que ce soit pour lui signaler le danger ou même qu’il aurait tenté de s’éjecter unilatéralement. La preuve matérielle indique clairement qu’aucun des occupants n’a tenté de s’éjecter.

2.1.3 De façon générale, le maintien de sa position par rapport à la formation principale et la sortie des aérofreins indiquent que le pilote était conscient et tentait activement d’établir un profil de vol souhaité. Aucune des preuves recueillies pendant l’enquête ne suggère que le pilote était invalidé sur le plan médical, psychologique, physique ou physiologique avant de percuter le sol. Rien n’indique que l’état physiologique du pilote a engendré une désorientation spatiale.

2.1.4 Par conséquent, on a conclu que les membres d’équipage de l’avion accidenté n’ont pas été invalidés de quelque façon que ce soit, et qu’ils n’ont pas reconnu le danger lié à leur situation spatiale. Il est évident que les membres d’équipage ne se sont pas rendu compte qu’ils étaient si près du sol et que l’avion s’écraserait sans perte de maîtrise si la trajectoire de vol demeurait inchangée. Cette perte de connaissance de la situation, pendant laquelle le pilote ne se rend pas compte du problème, donc ne le reconnaît pas et ne corrige pas la trajectoire de vol, est une désorientation spatiale (non reconnue) de type 1, et ce dernier est considéré comme le plus dangereux des types de désorientation.

2.2 Sélection du personnel

2.2.1 La sélection des pilotes et des aéronefs nécessaires à la mission a été grandement influencée par le manque de ressources. L’avion Tutor a été choisi comme avion d’accompagnement afin de réduire les répercussions sur l’entraînement au pilotage à Moose Jaw. Par conséquent, le 431e EDA devait fournir un pilote pour l’avion d’accompagnement, car il est le seul escadron de la 15e Escadre à utiliser ce type d’avion. La mission d’accompagnement devait initialement avoir lieu le vendredi, mais elle a été devancée au jeudi à la suite de la demande d’une démonstration aérienne

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dans le cadre d’un événement civil à Assiniboia. La décision de fusionner les deux missions pour effectuer un vol unique le jeudi signifiait que le seul pilote disponible du 431e EDA pour piloter l’avion en poursuite était le pilote de l’avion accidenté, car tous les autres pilotes Snowbird potentiels effectuaient d’autres missions à l’extérieur ou étaient en congé.

2.2.2 Durant les premières étapes de la planification de la mission et de demande d’autorisation au quartier général, il avait été prévu que le pilote de l’avion en poursuite serait un des pilotes des normes du 431e EDA possédant davantage d’expérience et qui avait déjà exécuté une mission de vol à des fins de travaux photographiques. Compte tenu de son arrivée relativement récente dans l’escadron, il est possible que le pilote de l’avion accidenté n’aurait pas été le premier choix pour piloter dans le cadre de la mission si d’autres pilotes Snowbird plus expérimentés auraient été disponibles. Toutefois, en raison de la décision relativement tardive d’avancer la date de la mission, aucun des pilotes des normes Snowbird n’était disponible. Ainsi, aucun des membres ayant participé à la planification ou à la conduite de la mission, du commandant de l’escadre aux autres membres de la formation, n’ont eu la moindre réserve quant à la capacité du pilote de l’avion accidenté à assumer ce rôle. Une telle attitude est facile à comprendre si l’on tient compte du fait qu’ils connaissaient très bien les antécédents remarquables de pilote-instructeur, les compétences éprouvées et le professionnalisme du pilote de l’avion accidenté, sans oublier le fait qu’il faisait maintenant partie du 431e EDA. En outre, le pilote de l’avion accidenté avait participé directement à la planification de la mission, et il prenait son rôle dans la mission en question très au sérieux.

2.3 Évaluation et atténuation des risques

2.3.1 Même si tous les intéressés étaient parfaitement à l’aise avec le choix du pilote de l’avion en poursuite, une partie de cette assurance était fondée sur la perception du risque inhérent au profil de la mission. Les principaux risques perçus étaient les dangers associés au pilotage dans une formation comprenant différents avions. C’était le fait que le vol était effectué par une formation comprenant différents avions qui nécessitait une autorisation du quartier général et non l’élément de mission d’accompagnement à des fins de travaux photographiques. La décision d’affecter des pilotes très expérimentés à la mission de vol en formation était une façon d’atténuer certains des risques perçus, associés au pilotage dans une formation comprenant différents avions. Le profil de mission a été décrit à maintes reprises comme étant « anodin » par tous les intéressés, ce qui signifie que le vol était considéré comme une tâche simple, non complexe et correspondant bien aux capacités de tous. Les pilotes de la formation n’auraient qu’à exécuter des virages à angle d’inclinaison moyenne ou faible, et le pilote de l’avion d’accompagnement aurait simplement à permettre au technicien de prendre des photos de la formation au bon moment et d’éviter un abordage avec la formation. Néanmoins, lorsqu’on examine le profil de la mission de plus près, on constate qu’on demandait au pilote d’exécuter une tâche qu’il n’avait jamais accomplie auparavant; une tâche pour laquelle il n’avait pas reçu de formation particulière et qui devait être exécutée à basse altitude. L’exécution de manœuvres fluides à basse altitude et à proximité d’une formation est une activité comportant des risques potentiellement élevés, et elle nécessite habituellement une formation

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spécialisée, comme la familiarisation au vol à basse altitude. Le peu d’expérience de vol à basse altitude du pilote de l’avion en poursuite se limitait à des exercices de navigation à vue, et elle ne comprenait pas l’exécution de manœuvres à proximité d’une formation. Abstraction faite des décollages et des retours à la base, il avait fait tout son entraînement au vol en formation et acquis toute son expérience d’instructeur à des milliers de pieds au-dessus du sol. Il n’avait pas suivi le cours de familiarisation au vol à basse altitude et, contrairement aux pilotes Snowbird et aux pilotes de chasseur ayant de l’expérience, il n’avait pas reçu une formation axée tout particulièrement sur les techniques d’évitement du relief dans le cadre de manœuvres fluides lors d’un vol en formation à basse altitude, et ces techniques n’étaient pas bien ancrées dans ses habitudes de vol. Les responsables de la planification et de l’exposé de mission n’ont pas bien pris en considération ce manque d’expérience, et ils ont été aveuglés par son niveau d’expérience général et sa réputation de pilote très compétent. Par conséquent, les risques inhérents à ce volet de la mission ont été sous-estimés.

2.3.2 Dans le contexte des opérations de la Force aérienne, les méthodes d’atténuation des risques sont fondées sur trois grands principes. Le premier, de nature réglementaire, est exécuté par la mise en œuvre de politiques, par la prestation de formation officielle et par l’acquisition de qualifications. Habituellement, on vise à atténuer des risques associés à certaines situations auxquelles on a déjà été confronté, et qui ont provoqué un accident ou ont été reconnues comme étant intrinsèquement risquées. Une telle orientation a pour objet d’offrir aux équipages navigants une expérience collective issue d’années d’opérations aériennes passées. Le deuxième principe consiste à établir des processus d’évaluation des risques officiels, comme la création du registre de gestion des risques liés à la navigabilité. Ce processus peut être utilisé si les risques sont connus, mais qu’aucune doctrine de la Force aérienne n’offre une stratégie d’atténuation des risques. Les commandants et les superviseurs (selon le niveau des risques évalués) ont le pouvoir de prendre une décision à l’égard de l’acceptabilité des risques, laquelle est établie au moyen d’un processus d’évaluation officiel fondé sur les conseils des autorités chargées de la navigabilité opérationnelle et de la navigabilité technique. Le troisième principe d’évaluation et d’atténuation des risques est mis en application au niveau tactique et il est exécuté, ou devrait être exécuté, par l’officier qui autorise le vol et par l’équipage navigant qui se prépare à effectuer la mission, au moment de la planification de la mission ou de l’exposé de mission. Leur formation et leur expérience peuvent servir à harmoniser les compétences de chacun aux exigences perçues de la mission, en vue d’en déterminer les parties intrinsèquement risquées. L’atténuation consiste alors à modifier le plan jusqu’à ce que le niveau de risque soit jugé acceptable. La détermination d’un niveau de risque acceptable repose sur l’expérience collective des pilotes, et elle est subjective. Si les pilotes donnant l’exposé n’ont jamais été confrontés à une situation et qu’aucune politique n’offre de directives à son égard, il est possible que ceux-ci ne soient pas en mesure d’en évaluer adéquatement les risques.

2.3.3 Dans le cas présent, il n’existait aucune politique ou directive opérationnelle concernant l’exécution de tâches d’accompagnement à des fins de travaux photographiques à basse altitude ou les qualifications nécessaires pour exécuter une telle tâche. Aucun des pilotes de la formation n’avait d’expérience en mission

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d’accompagnement à des fins de travaux photographiques à basse altitude. La combinaison du manque de directives et d’expérience a créé une situation dans laquelle tous les équipages navigants et les superviseurs participant à la mission ont sous-estimé les risques inhérents à l’exécution sécuritaire de la mission. L’évaluation du niveau de risque a été réduite davantage par l’expérience de vol notoire du pilote de l’avion accidenté (effet de halo). Par conséquent, tous les intéressés qui ont témoigné ont indiqué que la mission en question était « anodine », et ils ont tous été surpris qu’elle ait entraîné un accident mortel.

2.3.4 Le commandant de l’escadre s’est évertué à offrir le bon niveau de surveillance afin de s’assurer que la mission se déroulerait de façon sûre et efficace, comme en font foi son approbation personnelle du choix des membres de la formation, son ordre au leader de lui présenter un exposé sur la mission prévue avant l’exposé présenté à la formation et son autorisation personnelle du vol donnée par écrit. Une des exigences prescrites à l’officier autorisant un vol est de s’assurer que les équipages navigants possèdent les qualifications et les compétences nécessaires pour exécuter la tâche qui leur est attribuée. Le commandant était évidemment convaincu que l’activité prévue et le niveau de compétence des membres étaient satisfaisants, mais il avait le même parti pris et les mêmes faiblesses que tous les autres intéressés. Il n’avait jamais piloté un tel profil de vol, et il le percevait comme une simple mission qui serait exécutée par des équipages navigants très expérimentés, dirigés par le leader Snowbird désigné.

2.4 Exposé relatif à la formation

2.4.1 Tous les membres de la formation ont déclaré que l’exposé avait été bien présenté, de façon méticuleuse et professionnelle. Tous les participants ont indiqué qu’ils avaient clairement compris le plan et la manière de l’exécuter. Toutefois, personne n’a abordé la question de ce qu’il fallait faire lorsque la formation exécuterait des manœuvres en direction de l’avion en poursuite, et aucune inquiétude n’a été soulevée à cet égard par les participants. De façon succincte, le leader de la formation a avisé le pilote de l’avion en poursuite de rester à la même altitude que lui ou au dessus lui en tout temps, et il a présumé que celui-ci prendrait les mesures nécessaires pour éviter de percuter le sol. Pendant l’exposé, on a principalement discuté du fait que le rôle de l’avion en poursuite était de prendre des photos et d’éviter tout abordage avec la formation principale.

2.4.2 En rétrospective, compte tenu du manque d’expérience du pilote de l’avion en poursuite dans le domaine, et plus particulièrement, dans l’exécution de manœuvres fluides à basse altitude à des fins de travaux photographiques, on aurait pu consacrer plus de temps à améliorer cet élément de risque de la mission prévue. La consigne donnée au pilote de l’avion en poursuite voulant que celui-ci reste au dessus du leader en tout temps n’a pas réussi à contrer le manque de formation ou d’expérience bien ancrée à cet égard. Ce volet de la mission n’a pas été approfondi en raison de l’expérience et des capacités perçues du pilote de l’avion en poursuite ainsi que de la simplicité perçue de la mission prévue. En outre, au niveau de l’organisation, il n’existe aucune instruction ou directive officielle traitant des points à prendre en considération

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lors d’un exposé sur une mission d’accompagnement à des fins de travaux photographiques, lesquels auraient alerter le leader pour qu’il tienne compte d’autres risques et mesures d’atténuation relatives au pilote de l’avion en poursuite.

2.5 Restrictions relatives au circuit

2.5.1 Il a fallu modifier en vol le plan original qui avait été communiqué durant l’exposé au sol, car la mise hors service des pistes ne s’est pas faite comme prévu. Lors d’une conversation téléphonique avec la tour avant le décollage, le pilote de l’avion en poursuite a été mis au courant que seul le circuit intérieur serait disponible. Toutefois, ces renseignements n’ont pas été communiqués au leader avant le décollage. Le leader a seulement su que la piste extérieure était toujours en service après une vérification sur la fréquence de la tour. Même s’il avait préféré que tout l’aérodrome soit réservé à l’usage exclusif de la formation, le leader n’était pas trop étonné de ce revirement. Sa solution pour éviter tout conflit avec la circulation aérienne de la piste extérieure et poursuivre la mission était d’aviser la tour que la formation resterait au nord de la piste intérieure en tout temps. De même, pour éviter tout conflit avec la circulation aérienne de la piste extérieure, le leader voulait limiter les manœuvres du pilote de l’avion en poursuite de façon à ce qu’il reste à la position 6 heures par rapport à l’avion de tête. Le pilote de l’avion en poursuite aurait été a l’écoute sur la fréquence de l’ATC et, par conséquent, il aurait été au courant des raisons qui motivaient le leader à limiter ses manœuvres.

2.5.2 Le pilote de l’avion en poursuite n’a communiqué aucune inquiétude par radio à l’égard des restrictions ainsi imposées. Comme il est reconnu que le pilote de l’avion en poursuite était prudent et qu’il aurait fait part de ses préoccupations par rapport à une situation, il semble que les conséquences de la limite imposée à ses manœuvres lorsque la formation se dirigeait vers lui n’ont pas été entièrement évaluées à ce moment-là (voir le paragraphe 2.6 ci-après traitant des limites des manœuvres). En outre, le leader n’a pas considéré qu’une telle restriction engendrerait un problème impossible à régler pour le pilote de l’avion en poursuite, et il s’attendait à ce que ce dernier prenne toutes les mesures nécessaires pour éviter une collision avec la formation comme avec le sol.

2.6 Actions du pilote de l’avion en poursuite

2.6.1 Des études psychologiques ont démontré que les personnes tendent à afficher leur surapprentissage, leur surentraînement et leur réponse dominante, lorsqu’elles exécutent des tâches dans un état d’éveil très élevé. Bien qu’ils soient parfois utiles, le surapprentissage et le surentraînement en question sont acquis au détriment d’une réponse adaptée sur mesure. Le fait de s’exercer pour parfaire des compétences a un niveau pas plus qu’il ne semble nécessaire peut s’avérer dangereux, car les élèves-pilotes, les formateurs et les superviseurs assumeront tous que la compétence est prête à être utilisée. En fait, la compétence ainsi acquise sera la première à disparaître sous pression. Elle sera remplacée par une réaction beaucoup plus primitive, à laquelle une personne se sera exercée pendant beaucoup plus de

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temps3. L’effet « Einstellung » est un terme utilisé en psychologie pour décrire ce type de réponse.

2.6.2 L’effet « Einstellung » est un terme psychologique ayant trait à la façon dont le cerveau trouve le plus efficacement possible une bonne solution ou un bon comportement. Il renvoie à la prédisposition qu’a une personne de résoudre un problème donné d’une façon particulière, même s’il existe d’autres solutions plus adéquates pour régler ce problème. On peut observer ce type de réaction lorsqu’une personne est confrontée à un problème ou à une situation qui est semblable à un problème qu’elle a déjà réglé par le passé. Si la solution au problème a toujours été la même lorsque le problème se manifestait par le passé, la personne interviendra probablement de la même façon, sans y penser plus longtemps, et ce, même si d’autres solutions plus appropriées peuvent s’offrir à elle. Essentiellement, l’effet « Einstellung » est l’effet négatif d’une expérience passée qui se manifeste lorsque de nouveaux problèmes se présentent et que l’on tente de les régler. Des expériences ont démontré que l’importance d’une telle réponse peut augmenter chez une personne soumise à un stress.

2.6.3 Selon les déclarations des témoins et les photos récupérées, il est évident que, alors que la formation s’approchait de l’aérodrome en provenance du nord-est en palier et à basse altitude, l’avion accidenté effectuait des manœuvres pour se placer au-dessus et à droite (au nord) de la formation principale, pour que le technicien en imagerie puisse la photographier avec les objets souhaités comme toile de fond. Comme le pilote de l’avion en poursuite était assis dans le siège droit et que son siège était réglé au plus bas, il aurait fallu qu’il incline l’avion vers la gauche pour maintenir un contact visuel avec la formation. En outre, le côté supérieur (droit) du gouvernail a peut-être été utilisé pour tenter de maintenir une trajectoire de vol plus rectiligne et améliorer la capacité du technicien en imagerie à prendre une photo libre de tout obstacle de la formation principale. Presque à ce moment-là, tel qu’il avait été souligné au préalable dans l’exposé et annoncé sur la fréquence radio interne de la formation, cette dernière a inversé le virage et amorcé un virage vers la droite à un angle d’inclinaison de 30 degrés (vers le nord-ouest).

2.6.4 Le virage de la formation vers le nord-ouest et le fait que l’avion en poursuite était au-dessus de la formation ont engendré un problème de rapprochement et de dépassement (excès d’énergie) que le pilote de l’avion en poursuite devait résoudre pour ne pas entrer en collision avec la formation et ne pas dépasser la position du leader. Il se trouvait maintenant à plusieurs centaines de pieds au-dessus de la formation et à l’intérieur du rayon de virage de la formation. Il devait également piloter en croisé, ce qui aurait nui à sa capacité de maintenir un contact visuel avec la formation toutes les fois qu’il se trouvait au-dessus et à droite de la formation. La capacité du pilote de l’avion en poursuite d’effectuer des manœuvres et de régler le problème de vitesse excessive était limité d’autant plus par la restriction spéciale que lui

3 Weick, K.E, A Stress Analysis of Future Battlefields dans J.G. Hunt et J.D. Blair, eds, Leadership on the Future Battlefield, Washington, Pergamon Brassey’s, 1985. Cité par Snook, S.A., dans Friendly Fire, (Princeton, Princeton University Press, 2000).

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avait imposée le leader, c’est-à-dire de ne pas effectuer de manœuvres à gauche de la position 6 heures, et par tout conflit potentiel avec la circulation aérienne du circuit extérieur.

2.6.5 Nombre de solutions potentielles auraient pu régler le problème de dépassement, mais elles ne s’offraient pas toutes à ce pilote en particulier. Le pilote pouvait tout simplement se séparer en montant et en s’éloignant de la formation (ce qui aurait causé une perte temporaire de contact visuel avec la formation), et en avisant le leader qu’il était à l’extérieur, puis rejoindre la formation ou reprendre sa position lorsqu’il aurait pu le faire de façon sécuritaire. Une autre solution aurait été de ne pas suivre la directive du leader et de traverser la position 6 heures de la formation à l’extérieur du virage, puis de revenir dans le quadrant attribué. Une solution s’offrait également au pilote ayant l’expérience de manœuvres avancées (ce que le pilote en question n’avait pas). Elle consistait à effectuer une manœuvre sur le plan vertical (un « high yo-yo ») pour éliminer l’excès d’énergie.

2.6.6 Toutefois, selon les indices recueillis, il est évident que le pilote de l’avion en poursuite pensait qu’il pouvait gérer la situation et respecter la restriction imposée par le maintien d’une position entre 3 heures et 6 heures. Le pilote de l’avion en poursuite est resté à l’intérieur du virage vers la droite effectué par la formation, vraisemblablement pour maintenir un contact visuel avec la formation, et il a entamé une descente. Pour contrer le rapprochement ainsi causé avec la formation et ne pas dépasser le leader, il devait aussi exécuter un virage avec la formation et ralentir. C’est ce que les témoins et les preuves matérielles ont indiqué, c’est-à-dire qu’on a vu le pilote viré et descendre, que le régime a été réduit au ralenti vol ou presque et que les aérofreins étaient sortis au moment de l’impact. Même si le pilote de l’avion en poursuite n’aurait pas vraiment tenté de rejoindre la formation principale, les circonstances semblent indiquer qu’il s’agissait d’un scénario de rassemblement, alors que la formation effectuait un virage à droite et que l’avion en poursuite se trouvait à l’intérieur du virage et se rapprochait. Toutefois, la puissance de l’avion en poursuite était probablement trop élevée pour qu’il puisse rester à l’intérieur du virage, et il s’est rapproché rapidement de la formation. Pour le pilote, la solution habituelle à ce problème, ou celle enseignée à l’école de pilotage, consiste à contrer le dépassement excessif en descendant sous et/ou en se plaçant derrière la formation, en passant à l’extérieur du virage au besoin et en stabilisant sa position avant de revenir du côté droit. On recommande d’effectuer cette procédure ou technique à une altitude suffisamment élevée, habituellement plusieurs milliers de pieds au-dessus du sol, pour que le risque d’écrasement soit négligeable, et la principale préoccupation est d’éviter tout abordage avec la formation. Le pilote de l’avion en poursuite se serait souvent exercé à une telle manœuvre, car il l’a effectuée et enseignée en vol à maintes reprises dans le cadre de ses activités d’instruction.

2.6.7 La trajectoire de vol observée suggère que c’est la manœuvre que le pilote de l’avion en poursuite tentait d’exécuter. Sans que nous ne le sachions jamais avec certitude, la manœuvre, bien que ne convenant pas à la situation, a probablement été choisie sous l’effet « Einstellung ». Il est probable que, initialement, le pilote de l’avion en poursuite ne s’est pas aperçu que son taux de rapprochement mènerait possiblement au dépassement de la formation. Durant sa formation initiale avec les

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Snowbirds, il s’était exercé à maintes reprises à divers types de rassemblement. Les rassemblements des Snowbirds sont habituellement plus agressif (rapides ou « hot ») que les rassemblements généralement enseignés à l’école de pilotage et, même si le pilote avait initialement eu de la difficulté à mettre au point cette technique, il avait réglé ses problèmes avant l’accident en question et il se sentait probablement plus à l’aise avec sa nouvelle capacité à maîtriser un rassemblement rapide. Le pilote a pensé qu’il avait suffisamment de place sous la formation pour exécuter la manœuvre en question ou, alors qu’il portait toute son attention sur le maintien de sa position dans le quadrant qui lui avait été attribué, il est revenu par habitude au rassemblement précédemment appris, et il a perdu de vue le fait qu’il exécutait la manœuvre à proximité du sol.

2.6.8 Compte tenu du caractère du pilote et de son rendement antérieur, il est fort peu probable qu’il ait tenté délibérément de passer sous une formation alors qu’il savait qu’elle se trouvait à quelques centaines de pieds au-dessus du sol. Le pilote n’avait aucune raison de croire que la formation monterait considérablement dans les 30 dernières secondes ou depuis la prise de la dernière photo. Il est beaucoup plus probable que le pilote de l’avion en poursuite a porté toute son attention sur la formation pour la surveiller et assurer un espacement positif entre son avion et la formation. Il devait garder la formation en vue en tout temps pour éviter tout abordage. Comme il s’approchait du quart arrière droit, il aurait fallu qu’il descende pour garder la formation en vue à partir du siège droit, et son attention aurait de plus en plus été portée vers le haut et la gauche de l’avion. Il lui aurait été encore plus difficile de garder la formation en vue, puisqu’il devait l’observer en croisé du siège droit et que son siège était réglé au plus bas. À un certain moment, comme il devait observer le leader, il aurait dû se rendre compte en se référant à l’horizon qu’il se trouvait sous le leader, ce qui, pour un pilote ayant davantage d’expérience des manœuvres fluides en formation à basse altitude ou peut-être moins d’activités à exécuter en même temps, aurait servi d’indicateur sérieux qu’il devait immédiatement monter et s’éloigner de la formation et du sol. Toutefois, le relief qui s’approchait et qui aurait été visible dans le pare-brise avant n’aurait pas été dans son champ de vision à moins qu’il ne détourne délibérément son attention de la formation, laquelle se trouvait seulement à quelques centaines de pieds et se rapprochait. Le pilote de l’avion en poursuite a probablement été aux prises avec trop d’activités en même temps, et il a porté toute son attention sur la formation principale qui se trouvait au-dessus de lui, à sa gauche. Il y a eu perte de conscience de la situation (désorientation spatiale de type 1) en raison de la surcharge d’activités et de l’attention entièrement portée sur la formation. Ainsi, il n’a pas remarqué ou été en mesure de gérer les indicateurs qui s’offraient à lui pour lui indiquer l’altitude dangereusement basse à laquelle il évoluait et le fait qu’il était sur le point de s’écraser. Le technicien en imagerie n’aurait pas pris de photos à ce moment-là, car l’avion était en train de se placer pour la prochaine série de photos. Toutefois, il est naturel que son attention ait également été portée vers le haut et la gauche, vers la formation principale qui se trouvait à proximité et qui se rapprochait. Par conséquent, il n’était pas conscient, lui non plus, du fait que l’avion était si près du sol. Il est également possible qu’il était malade à ce moment-là et que, pour cette raison, il ne surveillait pas la trajectoire de vol. Même s’il n’était pas un pilote expérimenté, on s’attend tout de même à ce qu’il ait remarqué la très basse altitude, et il aurait été inquiété de la proximité du sol et avisé le pilote, lequel aurait tenté à la dernière seconde de changer le vecteur de la trajectoire

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de vol. Toutefois, les témoins n’ont observé aucun changement de l’assiette de l’avion en poursuite durant les dernières secondes de vol, et on en conclut qu’aucun avertissement n’a été communiqué.

2.7 Le manque d’un appel d’avertissement

2.7.1 Même si les pilotes non aux commandes dans les autres avions de la formation et le personnel de la tour de contrôle se sont aperçus que l’avion accidenté était à proximité du sol, personne n’a fait d’appels radio pour lui indiquer de remonter. Les autres pilotes de la formation ont précisé qu’ils ne l’ont pas fait car, même s’il est inhabituel pour un avion de voler si près du sol, ils présumaient tous que le pilote de l’avion en poursuite devait être conscient du fait qu’il était à proximité du sol et qu’il savait ce qu’il faisait. Le pilote de l’avion en poursuite était bien connu des autres membres de la formation et, compte tenu de sa vaste expérience à titre de pilote-instructeur militaire, de sa qualification d’instructeur de vol A1 et de sa solide réputation de pilote professionnel possédant d’excellentes compétences, ils n’étaient pas inquiets outre mesure de ce qu’ils voyaient. Par conséquent, les autres pilotes n’ont pas jugé qu’ils devaient avertir le pilote de l’avion accidenté par radio, jusqu’à ce qu’il soit trop tard.

2.7.2 Les contrôleurs expérimentés travaillant dans la tour à ce moment-là ont également observé la situation qui se développait, et ils ont discuté entre eux du fait qu’ils n’étaient pas à l’aise avec la basse altitude de l’avion en poursuite. Toutefois, ils hésitaient à lancer un appel à l’avion en poursuite, surtout un avion Snowbird, car ils présumaient que le pilote évoluait intentionnellement à basse altitude.

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3 CONCLUSIONS

3.1 Faits établis

3.1.1 Les compétences et les qualifications du pilote de l’avion en poursuite étaient à jour conformément aux ordonnances en vigueur. [1.5.1.1]

3.1.2 Le pilote de l’avion en poursuite possédait beaucoup d’expérience, et il avait obtenu une qualification d’instructeur de vol A1 avant d’être affecté au 431e EDA en août 2009. [1.5.1.1]

3.1.3 Le technicien en imagerie possédait les qualifications nécessaires pour effectuer la mission prévue. [1.5.2]

3.1.4 Les analyses toxicologiques n’ont décelé aucune substance qui aurait pu avoir un effet adverse sur le rendement de l’équipage. [1.13.2]

3.1.5 La mission avait été approuvée en bonne et due forme, conformément aux ordonnances. [1.1.2, 1.17.1.1, 1.17.1.4]

3.1.6 Dans l’exposé précédant le vol et donné aux membres de la formation, le leader a demandé au pilote de l’avion en poursuite de rester au dessus du leader en tout temps. [1.1.3]

3.1.7 Le plan pour la prise de photos de la démonstration aérienne, qui avait été présenté durant l’exposé au sol, a été modifié en vol, car l’ATC a avisé le leader que la piste extérieure était toujours en service. [1.1.4, 2.5.1]

3.1.8 Le pilote de l’avion en poursuite était au courant avant le début du vol que la piste extérieure demeurerait en service. [1.1.3, 2.5.1]

3.1.9 L’avion était en bon état de navigabilité et de service au moment de l’accident. [1.6.3, 2.1.2]

3.1.10 Le CT114 Tutor n’est pas équipé d’un radioaltimètre ni de tout autre dispositif avertisseur de proximité du sol. [1.6.1]

3.1.11 Les conditions météorologiques et l’angle du soleil n’étaient pas des facteurs contributifs au présent accident. [1.7]

3.1.12 L’avion accidenté se trouvait au-dessus et à droite de la formation, et il est passé sous la formation en restant à sa droite, lorsque la formation effectuait un virage à un angle d’inclinaison de 30 degrés. [1.1.5]

3.1.13 Ni les autres avions ni l’ATC n’ont lancé un avertissement concernant la basse altitude de l’avion accidenté. [1.15, 2.7]

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3.1.14 L’avion accidenté a percuté le sol alors qu’il était légèrement incliné vers la droite, légèrement en piqué et à un taux de descente de 1200 pieds par minute. [1.1.5, 1.12.1, 1.12.4].

3.1.15 Au moment de l’impact, le moteur tournait au ralenti vol ou presque et les aérofreins étaient sortis; le train d’atterrissage et les volets étaient rentrés. [1.12.2, 1.12.3].

3.1.16 Personne n’a tenté de s’éjecter. [1.14.2.2.2, 1.14.2.2.3]

3.1.17 Il n’était pas possible de survivre à l’accident, et les deux membres d’équipage sont décédés sur le coup. [1.13.1, 1.15.1]

3.1.18 À la suite de l’accident, la 15e Escadre est intervenue de manière rapide et appropriée. [1.15.4]

3.1.19 Rien n’indique qu’une incapacité de l’équipage ou qu’un problème médical antérieur a contribué à l’accident. [1.13.3, 2.1.3]

3.1.20 Le pilote de l’avion en poursuite ne possédait aucune expérience des missions d’accompagnement à des fins de travaux photographiques ni d’expérience de manœuvres fluides à basse altitude à proximité d’une formation, et il n’avait jamais suivi de formation officielle sur la familiarisation au vol à basse altitude. [1.5.1.2, 1.18.5.1]

3.1.21 Tous croyaient, compte tenu de sa vaste expérience et de ses compétences éprouvées d’instructeur, que le pilote de l’avion en poursuite était plus que compétent pour effectuer en toute sécurité et de manière efficace la mission prévue. [2.2.2, 2.3.3]

3.1.22 Les risques inhérents aux manœuvres exécutées à proximité d’une formation à basse altitude ont été sous-estimés par tous ceux qui ont participé à la planification et à la supervision de la mission en question. [2.3.1, 2.3.3]

3.1.23 Aucune directive officielle n’est offerte par l’organisation afin de guider l’exposé et l’exécution de missions à des fins de travaux photographiques générales ou à basse altitude. [1.18.4.1, 2.3.3]

3.1.24 La combinaison d’une position normale à 3 heures et de la restriction spéciale du maintien de la position 6 heures a limité les choix de manœuvres qui s’offraient au pilote de l’avion en poursuite. [2.6.4]

3.1.25 Le pilote de l’avion en poursuite a laissé son avion descendre sous le leader alors qu’il effectuait des manœuvres à basse altitude. [1.1.5, 2.6.8]

3.1.26 Le pilote de l’avion en poursuite a probablement porté toute son attention sur la formation alors qu’il tentait de respecter le quadrant qui lui avait été imposé, ce qui a engendré une désorientation spatiale de type 1 et une perte de connaissance de la situation relativement à la proximité du sol. [2.6.8]

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3.1.27 Le technicien en imagerie n’a pas suivi de formation sur la façon dont les appareils photo doivent être transportés et rangés lorsqu’il se trouve dans un avion équipé de sièges éjectables. En dehors de celui offert par le CETA, aucun autre programme de formation n’existe à cet effet dans les Forces canadiennes. [1.18.4.3]

3.2 Facteurs contributifs

3.2.1 Les risques inhérents à l’exécution de manœuvres à proximité d’une formation à basse altitude ont été sous-estimés par tous ceux qui ont participé à la planification et à la supervision de la mission. [3.1.22]

3.2.2 Aucune directive officielle n’est offerte pour guider l’exposé et l’exécution de missions à des fins de travaux photographiques générales ou à basse altitude. [3.1.23]

3.2.3 Le pilote de l’avion en poursuite ne possédait aucune expérience des missions d’accompagnement à des fins de travaux photographiques ni d’expérience de manœuvres fluides à basse altitude à proximité d’une formation, et il n’avait jamais suivi de formation officielle sur la familiarisation au vol à basse altitude. [3.1.20]

3.2.4 Le fait d’imposer une restriction pour le maintien de la position 6 heures a limité les choix de manœuvres qui s’offraient au pilote de l’avion en poursuite. [3.1.24]

3.2.5 Le pilote de l’avion en poursuite est descendu sous le leader alors qu’il exécutait des manœuvres à basse altitude. [3.1.25]

3.2.6 Le pilote de l’avion en poursuite a probablement porté toute son attention sur la formation alors qu’il tentait de rester dans le quadrant qui lui avait été attribué, ce qui a engendré une perte de connaissance de la situation quant à la proximité du sol. [3.1.26]

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4 MESURES DE PRÉVENTION

4.1 Mesures de prévention prises

Aucune.

4.2 Mesures de prévention recommandées

4.2.1 Tout comme l’ordonnance actuelle concernant les formations composées de différents aéronefs, la 1 DAC doit élaborer et publier une ordonnance de la Division aérienne qui offrira au personnel chargé de planifier et d’exécuter des missions d’accompagnement à des fins photographiques de bons conseils pour tenir compte des risques inhérents à la mission et les atténuer. [3.1.23, 3.2.2].

4.2.2 La 1re et la 2e Division aérienne doivent concevoir un outil de gestion des risques opérationnels qui sera utilisé par les officiers chargés d’autoriser les vols, afin de les aider à déterminer et à atténuer les risques propres à une mission. On juge que cet outil serait surtout utile dans le cadre de missions inhabituelles et/ou de missions pour lesquelles une formation normale n’aurait pas bien préparé les équipages à la mission. [3.2.1]

4.2.3 La 1re et la 2e Division aérienne doivent élaborer et publier une ordonnance de la Division aérienne pour exiger que, avant l’exécution d’une mission d’accompagnement à des fins de travaux photographiques au cours de laquelle on prévoit l’exécution de manœuvres fluides à moins de 2000 pieds AGL, tout pilote affecté à celle-ci suive une formation sur la familiarisation au vol à basse altitude appropriée. [3.2.1]

4.3 Autres mesures de sécurité recommandées

4.3.1 La 2e Division aérienne et le perfectionnement technique pour la Force aérienne doivent élaborer des directives sur les procédures et les pratiques sécuritaires recommandées aux techniciens en imagerie chargés de missions à des fins de travaux photographiques, et intégrer ces directives dans la formation donnée aux techniciens en imagerie. [3.1.27]

4.4 Commentaires du DSV

4.4.1 Ce que l’on retient surtout du présent accident, en dehors du fait que la formation était composée de différents types d’avion, est que personne n’a discerné de risques inhabituels lors de la planification et de l’exécution de la mission. Personne n’a reconnu le risque inhérent à la mission d’accompagnement à des fins de travaux photographiques, surtout à basse altitude. Tout au long du processus de planification, tous les échelons étaient bien à l’aise avec la mission prévue et le choix du pilote de l’avion en poursuite. La mission en question était perçue comme étant simple et exécutée par des pilotes expérimentés, dont un pilote-instructeur ayant déjà obtenu une qualification A1, maintenant pilote Snowbird, qui piloterait l’avion en poursuite. Différentes personnes ont communément utilisé le mot « anodin » pour décrire la

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mission prévue. Avec le recul, il est maintenant évident que cette mission n’avait absolument rien d’anodin. En fait, dès le premier virage de la formation en direction de l’avion en poursuite, le pilote de ce dernier s’est retrouvé « coincé » et, en tentant d’effectuer un virage pour maintenir sa position par rapport à la formation, il a perdu de l’altitude jusqu’à ce qu’il percute le sol.

4.4.2 En y regardant de plus près, il est clair que le profil de la mission en question nécessitait que le pilote exécute une tâche qu’il n’avait jamais accomplie auparavant. Une tâche pour laquelle il n’avait suivi aucune formation particulière et qui, de surcroît, devait être effectuée à basse altitude. Pour reconnaître et mettre en pratique des solutions sans séparation, il faut posséder de l’expérience dans l’exécution de manœuvres fluides à basse altitude à proximité d’une formation ou de manœuvres avancées, ce que le pilote de l’avion en poursuite n’avait pas. À la lumière des indices recueillis, nous pouvons spéculer sur ce qui a poussé le pilote à prendre sa décision, mais toute possibilité de comprendre avec certitude son processus cognitif a disparu avec lui.

4.4.3 Compte tenu des changements au sein de l’effectif et des niveaux d’expérience dans la Force aérienne, les mesures de prévention recommandées auront pour objet des éléments propres aux missions d’accompagnement à des fins de travaux photographiques. Le fait de considérer l’élaboration d’un programme (processus) de gestion des risques opérationnels qui sera utilisé au niveau tactique peut aider les équipages navigants et les superviseurs des vols à identifier plus facilement les dangers et les risques. Bien que la Force aérienne peut être très fière du savoir-faire de son personnel et de sa capacité à accomplir le travail, il est important de rester particulièrement vigilant lorsque se présentent des situations sortant du cadre normal des opérations. Chaque échelon de l’organisation doit prendre le temps d’examiner minutieusement les risques ainsi que s’assurer que ceux-ci sont atténués dans toute la mesure du possible et que le personnel choisi pour exécuter les tâches a suivi la formation et possède l’expérience nécessaire pour effectuer la tâche en toute sécurité et de manière efficace.

// original signé par // G.R. Doiron Colonel Directeur de la sécurité des vols

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Annexe A 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

ANNEXE A : PHOTOS Photo 1 : Représentation des survols prévus (1 de 6) figurant sur le tableau utilisé pour

l’exposé précédant le vol en formation. Photo 2 : Image prise à bord de l’avion en poursuite environ 25 secondes avant l’écrasement. La formation est entourée d’un cercle jaune, et la tour de contrôle se trouve derrière elle.

Impact point

Threshold area of Runway 11R

Engine/fuselage

Pistes

Édifice O.B Philip Tour de contrôle

Nord

A-1

Annexe A 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010 Photo 3 : Vue aérienne du lieu de l’accident, orientée vers l’ouest. La plus grosse des flèches indique la direction du vol.

Poteaux électriques Direction du

vol Point d’impact initial

Photo 4 : Vue du point d’impact initial, orientée vers la tour de contrôle de Moose Jaw. Tour de contrôle Point d’impact initial de

l’extrémité de l’aile droite

A-2

Annexe A 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

A-3

Photo 5 : Vue de la zone principale de débris, orientée vers le sud-est et le point d’impact. Photos 6 et 7 : Sièges éjectables gauche et droit (dans cet ordre), tels qu’ils ont été trouvés.

Annexe B 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

B-1

Annexe B Renseignements issus de l’enregistreur de données de vol de l’avion Harvard

Annexe C 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

C-1

ANNEXE C

Suivi au sol de la formation Snowbird Blues

fondé sur les données du radar de Moose Jaw Le numéro d’identification du transpondeur du leader Snowbird Blue est SB15. Le chiffre figurant sous le numéro SB15 représente l’altitude au-dessus du niveau de la mer arrondi au centième de pieds près de l’avion. Le numéro à sa droite indique la distance entre l’avion et la station VORTAC de YMJ.

Leader Snowbird Blue

Annexe D 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

D-1

Annexe D

Extraits de la partie traitant de vols en formation composée de différents aéronefs de l’ordonnance 2-003 de la 1re Division aérienne.

27 f. Vols en formation rapprochée d’aéronefs de types différents. Afin de limiter ce type d'activité, toutes les unités doivent obtenir l'approbation du CmdtA MPF 1 DAC avant d'effectuer un vol en formation d'aéronefs de types différents. Sont exemptes de cette obligation les opérations de la Force de chasse pour lesquelles l'autorité d'approbation a été déléguée aux cmdt Ere qui sont eux-mêmes habilités, si nécessaire, à déléguer cette autorité. Les officiers d'approbation doivent s'assurer que l'importance du vol en formation mixte pour le ministère de la Défense nationale (MDN) est telle qu'elle justifie une approbation exceptionnelle et que les contraintes en matière d'entraînement et de sécurité sont respectées. Les ravitaillements en vol, les escortes de SAR essentielles, les opérations en vol de retour d'urgence autorisées ne sont pas touchés par la présente ordonnance. Breffage des équipages 28. … les points suivants doivent, au minimum, être abordés durant le breffage :

a. la méthode de rassemblement; b. la position des différents aéronefs dans la formation; c. les méthodes et les signaux à utiliser pour les changements de position; d. les méthodes de dégagement; e. les procédures d'urgence et, notamment, la procédure d'IMC imprévue; f. les procédures en cas d'interruption des communications; g. les procédures de retour à la base.

Procédures de demande d’approbation 30. Les demandes des escadres pour un vol en formation approuvé par le commandant de 1 DAC ou par le CmdtA MPF 1 DAC doivent inclure les renseignements suivants :

a. la date du vol; b. le but et la raison du vol; c. les pays étrangers participants (s’il y a lieu); d. les types et le nombre d’aéronefs participants; e. des renseignements détaillés sur l'entraînement, le maintien des

compétences et les qualifications des pilotes;

D’autres renseignements non pertinents au présent rapport, mais compris dans la présente ordonnance, ne sont pas mentionnés.

Annexe E 1010-CT114065 (DSV 2-2) 16 février 2010

E-1

ANNEXE E

Abréviations figurant dans le présent rapport 1 DAC 1re Division aérienne du Canada 2 EPFC 2e École de pilotage des Forces canadiennes 431e EDA 431e Escadron de démonstration aérienne AFIP Armed Forces Institute of Pathology AGL au-dessus du sol ASR/SSR radar de surveillance d’aéroport / radar secondaire de

surveillance ATC Contrôle de la circulation aérienne CETA Centre d’essais techniques (Aérospatiale) CFS Central Flying School CVR Enregistreur phonique DAU Bloc d’acquisition de données ESA Équipement de survie des aéronefs FDR Enregistreur de données de vol GPS Système de positionnement à couverture mondial GSAR Recherche et sauvetage au sol GULAP Approche basse altitude train d’atterrissage rentré KIAS Vitesse indiquée exprimée en nœuds MSL Niveau moyen de la mer NFTC Entraînement en vol de l’OTAN au Canada nm Mille marin OSCER Commandant sur place – intervention en cas d’urgence ROCAT Catapulteur à fusée de la série 2400 SEDA Saskatchewan Economic Development Association TMG Temps universel coordonné UHF Ultra-haute fréquence VHF Très haute fréquence VMC Conditions météorologiques de vol à vue Z Temps zulu (temps moyen de Greenwich ou temps universel

coordonné)

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Légende de l’Annexe B Harvard FDR data Données issues du FRD du Harvard Altitude (AGL) Altitude (AGL) Bank angle (right positive) Angle d’inclinaison (droite positive) Time of accident Moment de l’accident Right bank Angle d’inclinaison vers la droite Left bank Angle d’inclinaison vers la gauche Lead Alt Altitude du leader Harvard Angle of bank Angle d’inclinaison du Harvard GPS GMT Time Heure TMG du GPS Harvard FDR data (Alt/Hdg) Données issues du FRD du Harvard

(alt./cap) Height above ground Hauteur au-dessus du sol Magnetic heading Cap magnétique Time of accident Moment de l’accident Planned altitude Altitude prévue Harvard Alt Altitude du Harvard Lead Alt Altitude du leader Mag hdg Cap magnétique GPS GMT Time Heure TMG du GPS