RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CH DE...

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CH DE CASTELNAUDARY-JEAN PIERRE CASSABEL

19 avenue monseigneur de langle - 11400 - CASTELNAUDARY

SEPTEMBRE 2014

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

26

13

14

15

22

24

26

175. Suivi de la décision

2CH DE CASTELNAUDARY-JEAN PIERRE CASSABEL / 110000049 / SEPTEMBRE 2014

342

344

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

100PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 126

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

196

215

320

335

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 125

PARTIE 2.Management des ressources 59

PARTIE 1.Management stratégique 35

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 34

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 32


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CH DE CASTELNAUDARY-JEAN PIERRE CASSABEL

19 avenue monseigneur de langle11400 CASTELNAUDARY AUDE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: - MCO.- SSR.- SLD.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de médecine.- Activité de Soins de Suite et Réadaptation.- Activité de Soins de Longue Durée.- Accueil et Traitement des Urgences.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

//

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Conventions en vigueur avec le CH de Carcassonne :-Mise à disposition d'un pédiatre (août 2010).-Mise à disposition d'un gynécologue (mai 2010).-Convention cadre (octobre 2009).-Consultations de chirurgie vasculaire (novembre 2009).-Formation CESU (septembre 2009).-MCDAG – CIDDIST : Centre de dépistage anonyme (avril 2009).-Mise en place de consultations avancées en cancérologie (octobre 2008).-Hygiène hospitalière (mai 2008).-Partenariat en matière de gastro-entérologie (décembre 2006).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 25 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 25 0 0

Soins de longue durée 30 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins-Partenariat en matière de lutte contre le tabagisme (janvier 2003).-Coopération dans l'accompagnement des personnes en difficultés avec l'alcool (septembre 2004).-Mise à disposition d'un médecin du travail (août 2003).-Mise à disposition de gynécologue/obstétricien (novembre 2004).-Prise en charge médicale des patients du service de médecine par le service de neurologie du CH de Carcassonne (octobre 1997).Convention avec le CH de Carcassonne et le CHU de Montpellier : téléradiologie.Convention avec les EHPAD environnantes : Coordination médicale.Autres conventions :-GCS Ouest-Audois : plate-forme logistique (blanchisserie, médicaments, etc.).-GCS du Lauragais : activité de SSR.-Convention résurgence.

Regroupement/Fusion.: //

Arrêt et fermeture d'activité.: Fermeture du service de chirurgie

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

//


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique) .

RECOMMANDATION(S)14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou deréadaptation (Gestion du dossier du patient) .15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de longue durée (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge) .20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Management de la prise encharge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient);20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en chargemédicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- La sécurité électrique.

- L'hygiène alimentaire et eau d'alimentation.

- L'imagerie.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- Les effluents liquides

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

L'établissement fait l'objet d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux, émis par la Commission de sécurité incendie en novembre 2012.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 01/07/2014 au 04/07/2014.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.d, 5.a, 5.b, 6.b, 6.d, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.c, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Court Séjour, 10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.a Soins de longue durée, 11.c Court Séjour, 11.c Soins de suite et/ou deréadaptation, 11.c Soins de longue durée, 12.a Soins de longue durée, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins delongue durée, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Soins de longue durée, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 14.b Soins de longue durée, 15.a Soins de longue durée, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de longue durée, 18.a Court Séjour, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de longue durée, 18.b Court Séjour, 18.bSoins de suite et/ou de réadaptation, 18.b Soins de longue durée, 19.b Soins de longue durée, 19.b Court Séjour, 19.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a Soins de longue durée, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Court Séjour, 21.a Soins de longue durée, 22.a Court Séjour, 23.a Soins de longue durée,23.a Court Séjour, 24.a Soins de longue durée, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 26.c


EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité de levertout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

L’établissement est en cours de formalisation de sa politique dudossier patient définissant la structure du dossier, leregroupement des pièces papier et informatisées, les règlesd’archivage et le dispositif d’évaluation.

4b (Une politique du dossier du patientest définie afin d'assurer la qualité et lacontinuité des soins.).

Type 1 En cours

La politique de communication est en cours de définition et deformalisation.

5a (La direction et les responsablesdéveloppent une politique decommunication interne.) ; 5b (Ladirection et les responsables développentune politique de communication àdestination du public et descorrespondants externes.).

Type 1 En cours

Des travaux ont été réalisés à la blanchisserie afin d'améliorerl'organisation en place. La blanchisserie traite le linge desrésidents, ainsi que les blouses du personnel. Le traitement dulinge plat et des tenues du personnel est assuré à la plateformemédico-logistique de Carcassonne.

9b (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enblanchisserie et dans le circuit detraitement du linge.).

Type 1 Oui

Une formation est assurée chaque année par un organismeextérieur pour l'ensemble des personnels sur la qualité et lanouvelle gouvernance.

10c (La formation des professionnels à laqualité est assurée.).

Type 1 Oui

Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soinsa été nommé. Celui-ci a suivi une formation pour mener à bienses missions. La politique de gestion des risques a étéréactualisée.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.) ; 11c (Lesrésultats issus des analyses de risquepermettent de hiérarchiser les risques etde les traiter.).

Type 1 Oui

La coordination des vigilances est assurée par le coordonnateurde la gestion des risques associés aux soins et le COVIRIS.

12c (La coordination des vigilances entreelles et avec le programme global degestion des risques est

Type 1 Oui







assurée.).

La coordination entre l'établissement et les structures régionalesou nationales est organisée et assurée (ex : hémovigilance).

12d (Une coordination est assurée entrel'établissement et les structuresrégionales et nationales des vigilances.).

Type 1 Oui

Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soinsa été nommé. Il a en charge la gestion de l'hygiène au sein del'établissement. De plus, l'établissement travaille par conventionavec l'UMA Hygiène Hospitalière du CH de Carcassonne. Descorrespondants hygiène se réunissent une fois par mois. Denombreux protocoles ont été réactualisés en 2013.

13b (Des dispositions sont mises enoeuvre pour assurer la prévention et lamaîtrise du risque infectieux.).

Type 1 Oui

L’élimination de l’ensemble des déchets est organisée etassurée en réponse à la règlementation. Une plateformesécurisée de l’ensemble des déchets a été aménagée.

15d (L'élimination des déchets,notamment d'activité de soins, estassurée.).

Type 1 Oui

Le schéma directeur du système d’information a été élaboré. Ledossier patient informatisé est déployé depuis janvier 2014.

18a (Le système d'information estorganisé pour faciliter la prise en chargedes patients.).

Type 1 Oui

Le Dossier Patient Informatisé (DPI) intègre les différentssupports permettant la traçabilité des soins réalisés. Lesprofessionnels ont reçu une formation sur l’utilisation du DPI.Des profils utilisateurs ont été créés par fonction. La descriptiondes habilitations est reprise dans un document générique.Cependant, l’établissement n’a pas formalisé un protocoledéfinissant la composition du dossier et le dispositif d’évaluationdu respect des règles de tenue du dossier patient.

28a SLD (Les règles de tenue du dossiersont connues et appliquées par lesdifférents intervenants.) ; 28a MCO (Lesrègles de tenue du dossier sont connueset appliquées par les différentsintervenants.) ; 28a SSR (Les règles detenue du dossier sont connues etappliquées par les différentsintervenants.).

Type 1 En cours

Les modalités de transmission des résultats d’imagerie produitsen interne ne sont pas formalisées. Une enquête

30c SLD (La transmission des résultatsrépond aux besoins des

Type 1 En cours







de satisfaction a été réalisée auprès des médecins del’établissement en février 2014. Il n’y a pas eu d’évaluation desdélais de transmission des résultats.

utilisateurs en termes de qualité et dedélais.) ; 30c MCO (La transmission desrésultats répond aux besoins desutilisateurs en termes de qualité et dedélais.) ; 30c SSR (La transmission desrésultats répond aux besoins desutilisateurs en termes de qualité et dedélais.).

L'établissement a mené de nombreuses actions sur le circuit dumédicament, sécurisant notamment les conditions dedispensation : l’informatisation globale, l’analysepharmaceutique du traitement complet, la délivrance nominative,la dotation pour besoins urgents, le conditionnement unitaire, lesmodalités d’acheminement des produits répondant à l’ensembledes exigences réglementaires et les modalités de réponses auxdemandes urgentes y compris le WE.

31b SLD (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bSSR (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Oui

Le dossier patient informatisé a permis la mise en œuvre desrègles d’administration du médicament : traçabilité sur unsupport unique prescription / administration en temps réel. Enoutre, les médicaments sont désormais exclusivementadministrés par les IDE.

31c SLD (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c MCO (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c SSR (Lesconditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

Type 1 Oui

L'établissement a mené de nombreuses actions sur le31b MCO (Les conditions de Type 2 Oui







circuit du médicament, sécurisant notamment les conditions dedispensation : l’informatisation globale, l’analysepharmaceutique du traitement complet, la délivrance nominative,la dotation pour besoins urgents, le conditionnement unitaire, lesmodalités d’acheminement des produits répondant à l’ensembledes exigences réglementaires et les modalités de réponses auxdemandes urgentes y compris le WE.

dispensation des médicaments sontmaîtrisées.).


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


En grande partie

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Il existe une stratégie de développement de l'EPP formalisée(politique EPP). Celle-ci comporte la définition d'une politique etd'objectifs, déclinés en plan d'actions et associés aux moyensnécessaires à leur mise en œuvre. Cette stratégie est intégrée ausein du programme d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe un dispositif de concertation entre professionnels de santéet gestionnaires (Comité de pilotage EPP).Le règlement intérieur de ce Comité de pilotage prévoit au moinstrois réunions par an.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et responsabilités relatives à l'organisation, lacoordination, l'accompagnement, le suivi des démarches et del'engagement des professionnels et la communication, sontdéfinies dans la politique EPP et le règlement intérieur du Comitéde pilotage EPP.


Cotation B


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enœuvre de l'EPP :- personne référente en charge de l'accompagnement(responsable de la Cellule qualité) ;- modalités d'accompagnement adaptées aux besoins desprofessionnels et des équipes. À ce titre, les professionnels ont étéaccompagnés par un médecin du CHRU de Montpellier.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L’établissement suit l’état d’avancement et l’impact de sesdémarches EPP de façon organisée et régulière : un référent estidentifié pour la coordination et le suivi. Les modalités de suivi sontdéfinies. Cependant, les bilans ne sont pas réalisés à périodicitédéfinie.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L’établissement met en œuvre un processus d’information desprofessionnels sur la stratégie de l’établissement en matière dedéveloppement de l’EPP et des résultats obtenus, notamment autravers de ses instances (notamment la CME).En revanche, bien que la mise en place d’un journal interne soitprévue, il n’y a pas d’autres moyens de communication destinés àl’ensemble des professionnels. De fait, plusieurs professionnelsrencontrés n’ont aucune connaissance de la stratégie EPP del’établissement.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a identifié les instances auprès desquelles il rendcompte de ses démarches EPP. La reddition des comptes estformalisée sous forme de bilan périodique aux instances et enrevue de direction. Le bilan présente les démarches EPP en coursdans l’établissement et les résultats en termes d’actionsd'amélioration des pratiques.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La révision porte sur les objectifs, les actions mises en œuvre etles moyens utilisés. Un ajustement de la stratégie est réalisé sinécessaire, et tient compte des résultats en termes d'améliorationet d'avancement des démarches d'EPP. Cependant, cettestratégie de développement de l’EPP n’est pas révisée àpériodicité définie.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


En grande partie

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Non

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


En grande partie

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Partiellement

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Partiellement

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Partiellement

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Partiellement

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Partiellement

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

La plupart du temps, le système d'information facilite l'accès entemps utile à des informations valides. Ce que confirme la valeurde l'indicateur « Hôpital numérique » associé, en référence auseuil de progression au moment de la visite.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

À noter que l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs «Hôpital numérique » associés au moment de la visite.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


Oui

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



En grande partie

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Non

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


En grande partie

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

En grande partie

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'hygiène des locaux n'est pas une prestation sous-traitée dansl'établissement.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est élaboré et décline la politique globale ainsi que lesobjectifs d'amélioration retenus pour l'établissement. Ceprogramme est constitué d'un ensemble d'actions définies auniveau de l'établissement, et déclinées, pour celles qui lenécessitent, au niveau des secteurs d'activité.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Ce programme comprend l'analyse de la conformité à laréglementation, l'analyse des événements indésirables ainsi queles risques majeurs et récurrents sur la lutte contre les infections,la politique du médicament, les dispositifs de vigilance propres àl'établissement, les autres risques associés aux soins, l'analysedes plaintes et réclamations ainsi que les recommandations etdécisions de la certification. Ce programme ne présente pas uncaractère d'unicité, les éléments concernant la maîtrise du risqueinfectieux et la politique du médicament faisant l'objet deprogrammes spécifiques.

Cotation A


NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

/

Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est soumis aux différentes instances del'établissement.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les secteurs d'activité et les instances spécialisées (ex : CLIN)mettent en œuvre les actions d'amélioration les concernant. Unresponsable est désigné pour chaque action : il reçoit le soutienméthodologique du responsable qualité et du gestionnaire desrisques. Un délai de réalisation est inscrit dans le programme.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des actions des secteurs d'activité est assuré à l'initiativedu responsable qualité, avec le responsable désigné pour la miseen œuvre de chaque action. Ce suivi ne concerne pas toutes lesactions du programme et n'est pas réalisé dans des délaisréguliers, la fréquence étant davantage semestrielle, voireannuelle, que trimestrielle. Les actions non réalisées dans le délaidéfini sont reprises dans le prochain programme d'amélioration dela qualité. Ces actions font l'objet d'un suivi et d'un bilan annuel auniveau de l'établissement, ce qui favorise la mutualisation desexpériences et la gestion d'un pilotage global.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Le programme d'amélioration de la qualité fait l'objet d'un bilanannuel, qui mesure l'atteinte des objectifs du programme del'établissement.Les indicateurs nationaux, régionaux et les indicateurs de suiviélaborés par l'établissement contribuent à cette évaluation.


Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le Directoire et la CME examinent annuellement l'atteinte desobjectifs du programme, à l'occasion du bilan annuel élaboré par leresponsable qualité. Les ajustements à apporter pour la périodesuivante sont décidés et intégrés en priorité au prochainprogramme.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a élaboré et diffusé une procédure designalement, de traitement et d'analyse des événementsindésirables. Cette procédure définit les notions de gravité et defréquence probable de répétition. Le support de signalement desEI est informatisé. Le système de recueil des EI est unique etutilise le même support.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

L'établissement assure la formation des professionnels àl'utilisation du support informatisé de signalement, en tenantcompte des besoins, des objectifs et des cibles. Cette formationest confiée au responsable qualité et au gestionnaire des risquesqui utilisent un programme et un support de formation.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

L'établissement a identifié les professionnels concernés par laformation aux processus de hiérarchisation et d'analyse descauses : le gestionnaire des risques, le responsable qualité et lescadres. Seuls ont été formés jusqu'à présent le gestionnaire desrisques et le responsable qualité. Leur formation a été assuréesuivant un programme déterminé,

Cotation B


En grande partie

avec un support adapté. Elle a pris en compte les besoins, lesobjectifs et les cibles.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation décrit dans la procédure del'établissement permet d'identifier les EI nécessitant une analysedes causes profondes. Lorsqu'elle est mise en œuvre, cetteanalyse est structurée et participative : y participent, avec lesreprésentants du secteur d'activité concerné, le responsablequalité et/ou le gestionnaire des risques qui ont été formés auxméthodes utilisées.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont identifiées en cohérence avec lesanalyses des causes des EI. La mise en œuvre des actionsd'amélioration ne fait pas l'objet d'une démarche dehiérarchisation. La coordination et le suivi sont assurés par laresponsable qualité, sans que le plan d'actions fasse l'objet d'untableau de suivi.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des EI permet d'identifier les causes profondes desévénements récurrents à l'échelle de l'établissement. Des actionscorrectives sur les causes profondes des événements récurrentssont mises en œuvre.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Le dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives n'estmis en place que de façon ponctuelle et n'est pas structuré.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


En grande partie

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


En grande partie

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et réclamations. Celle-ci désigne le responsable qualitécomme personne chargée des relations avec les usagers. Unregistre unique informatisé colligeant les plaintes et réclamationsest ouvert. Une procédure interne de gestion des plaintes etréclamations a été élaborée et diffusée. La composition et lefonctionnement de la CRU sont conformes à la réglementation. Ilexiste un dispositif complet d'information des usagers dans le livretd'accueil et sous forme d'affiche. Il intègre les modalités de dépôtd'une plainte ou réclamation, les personnes à contacter, lesmissions de la CRU et le dispositif de médiation pour les sujetsmédicaux et non médicaux.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'échange d'informations entre le dispositif d'enregistrement desplaintes et réclamations et celui des événements indésirables (EI)est garanti par le fait que le gestionnaire des deux dispositifs est leresponsable qualité, qui est également associé à la fonction degestion des risques.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure de traitement des plaintes et réclamations mise enœuvre dans l'établissement associe les professionnels concernés,à la fois pour la réponse donnée au patient, et pour l'élaboration etla mise en œuvre d'éventuelles actions correctives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Chaque plaignant reçoit un accusé de réception de sa démarcheet une information sur le traitement de sa plainte (ou réclamation)incluant le rappel des modalités du dispositif de médiation.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Les plaintes et réclamations sont mises à disposition de la CRU etanalysées en lien avec celle-ci. Leur bilan est intégré au rapportannuel de la CRU. Ces analyses peuvent donner lieu à desrecommandations qui sont intégrées au programme qualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


En grande partie

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


Oui



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Partiellement

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


Non




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Partiellement

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Pas d'enfants en SSR.


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


L'unité de soins de longue durée n'accueille pas d'enfantshospitalisés.


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Oui



Cotation B


Oui


Oui


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Oui



Cotation B


Oui


En grande partie


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Partiellement

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Partiellement



En grande partie




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Partiellement



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


Non




Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B


Non



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a mis en place un CLUD fin 2012. Sous l’impulsiond’une nouvelle présidence en décembre 2013, le CLUD estpluridisciplinaire et représentatif des trois secteurs de prise encharge MCO, SSR et SLD. Un programme est défini, et des axesde travail sont en cours de mise en œuvre avec un calendrieridentifié. Les membres du CLUD sont les référents douleur de leurunité de soins. Toutefois, l’ensemble de la démarche n’est pasformalisé.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles analgésiques spécifiques sont définis etaccessibles par l’outil de gestion documentaire dans l'ensembledes services de l'établissement. Ils répondent aux pathologiesprises en charge dans chaque service. Des prescriptionsanticipées sont réalisées en amont des soins douloureux.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le plan de formation propose aux personnels soignants une actionpluriannuelle externalisée sur le thème de la prise en charge de ladouleur depuis 2010. La formation aux soins palliatifs conduiteauprès de l'ensemble des personnels

Cotation B


Oui

aborde également le thème « Prise en charge de la douleur ».

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L’éducation du patient à la prise en charge de sa douleur estadaptée aux capacités de compréhension et de participation despatients et de leur entourage. L'équipe médicale et soignanteaccompagne le patient dans la compréhension des antalgiquesprescrits et de leur utilisation au regard du niveau d'intensitémesuré. Le livret d’accueil du patient comporte une informationrelative à la prise en charge de la douleur.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 64 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [53 %-74 %] pour la campagne2011. L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actionsstructuré associé à cet indicateur.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

La réévaluation de l'intensité de la douleur est tracée dans ledossier patient par une transmission ciblée. L’ajustement dutraitement est assuré dans le module de prescription intégrée audossier patient informatisé. Toutefois, la réévaluation chiffrée del’intensité de la douleur n’est pas généralisée.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les échelles ECPA (échelle comportementale de la personneâgée) et Algoplus sont mises à la disposition des professionnelsde tous les services de l'établissement.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

L'utilisation des échelles ECPA et Algoplus est accompagnée parl'encadrement et les médecins. Les professionnels évaluentsystématiquement la douleur à deux.


En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLUD est en cours d’harmonisation des échelles d'auto-évaluation et d'hétéro-évaluation dans les différents secteursd'activité. Le plan d'action prévoit, à partir de septembre 2014, laformalisation d'un protocole relatif à l'utilisation des antalgiquesainsi que la consolidation du rôle des référents douleur dans lesunités, relais des préconisations formulées par le CLUD.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Les membres du CLUD ont participé en 2013 à des journéesthématiques « Douleur induite», « Hypnose », « Soins palliatifs ».La participation à la première journée interCLUD de la régionLanguedoc-Roussillon a été organisée en 2013.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie



Oui




Oui



Cotation A


Oui


Oui



Oui


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Traçabilité del'évaluation de la douleur » et de sa valeur de 79 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [70 %-88 %] pour la campagne2011. L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actionsstructuré associé à cet indicateur.

En grande partie



Oui




Oui




En grande partie


L’établissement recueille l’indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLUD est en cours d’harmonisation des échelles d'auto-évaluation et d'hétéro-évaluation dans les différents secteursd'activité. Le plan d'action prévoit, à partir de septembre 2014, laformalisation d'un protocole relatif à l'utilisation des antalgiquesainsi que la consolidation du rôle des référents douleur dans lesunités, relais des préconisations formulées par le CLUD.

Oui


Les membres du CLUD ont participé en 2013 à des journéesthématiques « Douleur induite », « Hypnose », « Soins palliatifs ».La participation à la première journée interCLUD de la régionLanguedoc-Roussillon a été organisée en 2013.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


En grande partie



Oui




Oui



Cotation B


Oui


Oui



Partiellement


Une évaluation de la traçabilité de la douleur a été réalisée en2013 sur un échantillon de 18 dossiers patients. Une mesure avecéchelle a été retrouvée dans trois cas, sans échelle dans huit cas.L’établissement n'a pas mesuré la traçabilité de l'intensité de ladouleur depuis la mise en place du dossier patient informatisé.

En grande partie



Oui




Oui




Partiellement


Une enquête ponctuelle de satisfaction de la prise en charge de ladouleur a été conduite auprès des résidents et de leur famille en2013.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Le CLUD est en cours d’harmonisation des échelles d'auto-évaluation et d'hétéro-évaluation dans les différents secteursd'activité. Le plan d'action prévoit à partir de septembre 2014, laformalisation d'un protocole relatif à l'utilisation des antalgiquesainsi que la consolidation du rôle des référents douleur dans lesunités, relais des préconisations formulées par le CLUD.

Oui


Les membres du CLUD ont participé en 2013 à des journéesthématiques « Douleur induite », « Hypnose», « Soins palliatifs ».La participation à la première journée interCLUD de la régionLanguedoc-Roussillon a été organisée en 2013.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

La prise en charge des patients en fin de vie est organisée danstous les secteurs de soins. L'organisation repose sur une approcheglobale individualisée, l'identification de trois Lits Identifiés SoinsPalliatifs (LISP) dans le service de médecine, l'identification d'unbinôme référent Soins Palliatifs (SP) médecin/infirmière, unprotocole définissant les critères de SP assorti d'un algorithmedécisionnel et d’un suivi du taux d'occupation des LISP. Uneconvention est signée avec l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs(EMSP) du CH de Carcassonne et avec l’Association de SoinsPalliatifs (ASP) de l’Aude. La convention avec l'EMSP définit lesmodalités d'accompagnement des équipes de l'établissement dansles décisions de prise en charge et d'accompagnement despatients lors de leur retour au domicile.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Un document nominatif papier est utilisé dans le secteur demédecine, permettant l'indication de la prise en charge en SP. Cedocument intègre les critères d'évaluation globale médico-sociale,l'identification en équipe pluridisciplinaire du projet personnalisé desoins et son suivi, l’existence de directives anticipées, le recueil dela volonté du patient et de

Cotation A


En grande partie

son consentement aux soins proposés, le besoind'accompagnement de la famille et des proches, l'appel à l'EMSPet l'accompagnement réalisé par les bénévoles. L'ensemble desdonnées recueillies est intégré dans le dossier patient informatisé.Toutefois, il n'y a pas de procédure décrivant l'utilisation de cedocument. Le recueil de la personne de confiance n'est pasgénéralisé.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le livret d'accueil informe le patient de sa possibilité de désignerune personne de confiance, et de rédiger des directives anticipéesindiquant ses souhaits concernant les conditions de limitation oud'arrêt de traitement. Ces informations sont reprises oralement parle médecin pour les personnes relevant d'une démarche palliative.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Le projet personnalisé de soins est défini en équipepluridisciplinaire pour les patients relevant d'une démarchepalliative. Des réunions d'équipe quotidiennes ou hebdomadairespermettent à l'équipe d'assurer le suivi et l'ajustement du projet desoins défini. Le dispositif de soutien et d'accompagnement desproches repose sur l'équipe médicale et la psychologue del'établissement. L'EMSP et les échanges réalisés en équipeparticipent au soutien des professionnels des services encomplément des actions de formation mises en œuvre.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

L'ensemble des personnels soignants de l'établissement abénéficié d'un module de formation de 3 jours sur le thème de lafin de vie et des soins palliatifs. Une infirmière, rattachée auservice de médecine, est titulaire d'un DU de soins palliatif. Unmédecin du même service est engagé dans la même action deformation.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les services concernés par des patients en fin de vie ou enaccompagnement palliatif organisent des réunionspluriprofessionnelles permettant la réévaluation du projetpersonnalisé de soins et la prise de décision dans un cadrecollégial. La participation de l'EMSP contribue à la


Oui

compréhension par tous de la démarche palliative mise en œuvre.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Le soutien des équipes est assuré en tant que de besoin parl'EMSP en appui de l'encadrement médical et soignant. Le Comitééthique nouvellement créé participe au soutien psychologique desprofessionnels. L’ensemble du dispositif participe à la préventionde l’épuisement professionnel et à la gestion des situations decrise.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

L'ensemble des professionnels a suivi la formation aux soinspalliatifs délivrée en interne. Ce module de formation intègre laprésentation de la loi du 22 avril 2005, tant dans son esprit quedans ses dispositions. Le dispositif d'information est structuré.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement a signé une convention avec l'Association SoinsPalliatifs de l’Aude. Les bénévoles de l'ASP sont renforcés aubesoin par les autres bénévoles intervenant sur l'établissement(Visiteurs des Malades en Établissement Hospitalier). Uneréponse est apportée aux demandes formulées par les patients.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

L'évaluation de la prise en charge des personnes en fin de vie estassurée par le binôme référent médecin/infirmière et l'EMSP. Letaux d'occupation des LISP est suivi. Cependant, le dispositifd'évaluation de l'organisation mise en place au sein del'établissement n'est pas structuré.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les réunions pluriprofessionnelles sont le lieu des réflexions sur lalimitation et l'arrêt des traitements. Les prises de décisions sontcollégiales et font intervenir selon le cas l'EMSP, les familles et lemédecin traitant.


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Un Comité éthique est nouvellement créé. Un document de travailpropose une organisation globale de la prise en charge despatients en fin de vie dans le respect des dispositions de la loi du22 avril 2005 mais, en l'absence d'une organisation finaliséeassortie d'une évaluation structurée, les actions d'améliorationrestent ponctuelles. Par ailleurs, la coordination et le suivi de leurmise ne sont pas structurés.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


La prise en charge des patients en fin de vie est organisée danstous les secteurs de soins. L'organisation repose sur une approcheglobale individualisée, l'identification de trois Lits Identifiés SoinsPalliatifs (LISP) dans le service de médecine, l'identification d'unbinôme référent Soins Palliatifs (SP) médecin/infirmière, unprotocole définissant les critères de SP assorti d'un algorithmedécisionnel et d’un suivi du taux d'occupation des LISP. Uneconvention est signée avec l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs(EMSP) du CH de Carcassonne et avec l’Association de SoinsPalliatifs (ASP) de l’Aude. La convention avec l'EMSP définit lesmodalités d'accompagnement des équipes de l'établissement,dans les décisions de prise en charge et d'accompagnement despatients lors de leur retour au domicile.

En grande partie


Un document nominatif papier est utilisé dans le secteur demédecine, permettant l'indication de la prise en charge en SP. Cedocument intègre les critères d'évaluation globale médico-sociale,l'identification en équipe pluridisciplinaire du projet personnalisé desoins et son suivi, l’existence de directives anticipées, le recueil dela volonté du patient et de

Cotation A


En grande partie

son consentement aux soins proposés, le besoind'accompagnement de la famille et des proches, l'appel à l'EMSPet l'accompagnement réalisé par les bénévoles. L'ensemble desdonnées recueillies est intégré dans le dossier patient informatisé.Toutefois, il n'y a pas de procédure décrivant l'utilisation de cedocument. Le recueil de la personne de confiance n'est pasgénéralisé.

Oui


Le livret d'accueil informe le patient de sa possibilité de désignerune personne de confiance, et de rédiger des directives anticipéesindiquant ses souhaits concernant les conditions de limitation oud'arrêt de traitement. Ces informations sont reprises oralement parle médecin pour les personnes relevant d'une démarche palliative.


Oui



Oui


L'ensemble des personnels soignants de l'établissement abénéficié d'un module de formation de 3 jours sur le thème de lafin de vie et des soins palliatifs. Une infirmière, rattachée auservice de médecine, est titulaire d'un DU de soins palliatif. Unmédecin du même service est engagé dans la même action deformation.

Oui


Les services concernés par des patients en fin de vie ou enaccompagnement palliatif organisent des réunionspluriprofessionnelles permettant la réévaluation du projetpersonnalisé de soins et la prise de décision dans un cadrecollégial. La participation de l'EMSP contribue à la


Oui

compréhension par tous de la démarche palliative mise en œuvre.

Oui



Oui



Oui




Partiellement



Oui




Partiellement




Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


La prise en charge des patients en fin de vie est organisée danstous les secteurs de soins. L'organisation repose sur une approcheglobale individualisée, l'identification de trois Lits Identifiés SoinsPalliatifs (LISP) dans le service de médecine, l'identification d'unbinôme référent Soins Palliatifs (SP) médecin/infirmière, unprotocole définissant les critères de SP assorti d'un algorithmedécisionnel et d’un suivi du taux d'occupation des LISP. Uneconvention est signée avec l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs(EMSP) du CH de Carcassonne et avec l’Association de SoinsPalliatifs (ASP) de l’Aude. La convention avec l'EMSP définit lesmodalités d'accompagnement des équipes de l'établissement dansles décisions de prise en charge et d'accompagnement despatients lors de leur retour au domicile.

En grande partie


Le recueil de la personne de confiance est généralisé pour lespatients relevant du secteur SLD. Un document nominatif papierest mis à la disposition des médecins, permettant l'indication de laprise en charge en SP. Ce document intègre les critèresd'évaluation globale médico-sociale, l'identification en équipepluridisciplinaire du projet

Cotation A


En grande partie

personnalisé de soins et son suivi, l’existence de directivesanticipées, le recueil de la volonté du patient et de sonconsentement aux soins proposés, le besoin d'accompagnementde la famille et des proches, l'appel à l'EMSP, l'accompagnementréalisé par les bénévoles. L'ensemble des données recueillies estintégré dans le dossier patient informatisé. Toutefois, il n'y a pasde procédure décrivant l'utilisation de ce document.

Oui


Le livret d'accueil informe le patient de sa possibilité de désignerune personne de confiance et de rédiger des directives anticipéesindiquant ses souhaits concernant les conditions de limitation oud'arrêt de traitement. Ces informations sont reprises oralement parle médecin pour les personnes relevant d'une démarche palliative.


Oui



Oui


L'ensemble des personnels soignants de l'établissement abénéficié d'un module de formation de 3 jours sur le thème de lafin de vie et des soins palliatifs. Une infirmière rattachée au servicede médecine est titulaire d'un DU de soins palliatif. Un médecin dumême service est engagé dans la même action de formation.

Oui


Les services concernés par des patients en fin de vie ou enaccompagnement palliatif organisent des réunionspluriprofessionnelles permettant la réévaluation du projetpersonnalisé de soins et la prise de décision dans un cadre


Oui

collégial. La participation de l'EMSP contribue à la compréhensionpar tous de la démarche palliative mise en œuvre.

Oui



Oui



Oui




Partiellement



Oui




Partiellement



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Le dossier patient est informatisé pour ses parties administrative,médicale et soignante depuis janvier 2014. Le déploiement estaccompagné par un Comité de pilotage pluriprofessionnel. Undispositif de référents médecin, infirmière et aide-soignant est enplace dans chaque secteur de soins. Le document « Gestion desdroits d’accès des utilisateurs au dossier patient informatisé » estdiffusé, et accessible par les professionnels sur l’outil de gestiondocumentaire. L’établissement est en cours de formalisation de sapolitique du dossier patient définissant la structure du dossier, leregroupement des pièces papier et informatisées les règlesd’archivage et le dispositif d’évaluation.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d’accès au dossier par les professionnels sont définies.Le document « Gestion des droits d’accès des utilisateurs audossier patient informatisé » décrit les habilitations répondant auxprofils métiers, et intègre les règles de confidentialité. La gestiondes profils d’utilisateurs est assurée par l’équipe informatiqueaprès validation de l’administrateur médical nommé par la CME.

Cotation B


En grande partie

L’accès aux dossiers archivés est organisé, mais n’est pasformalisé.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 96 % avec un intervalle de confiance à95 % = [94 %-98 %] pour la campagne 2011. L’établissement adéfini et mis en œuvre un plan d’actions structuré associé à cetindicateur.

Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L’accès au dossier informatisé permet le partage des données parles professionnels de l’établissement. Les échanges d’informationavec les correspondants externes sont gérés par les médecins.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation. À noterque l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.

Partiellement

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Un référent « Dossier Patient Informatisé » est nommé pouraméliorer la communication entre les référents dossier desservices et le service informatique. Cependant, en l'absenced'indicateurs de tenue définis en interne, l’établissement n’a passtructuré un plan d'actions d'amélioration.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie


Le dossier patient est informatisé pour ses parties administrative,médicale et soignante depuis janvier 2014. Le déploiement estaccompagné par un Comité de pilotage pluriprofessionnel. Undispositif de référents médecin, infirmière et aide-soignant est enplace dans chaque secteur de soins. Le document « Gestion desdroits d’accès des utilisateurs au dossier patient informatisé » estdiffusé, et accessible par les professionnels sur l’outil de gestiondocumentaire. L’établissement est en cours de formalisation de sapolitique du dossier patient définissant la structure du dossier, leregroupement des pièces papier et informatisées, les règlesd’archivage et le dispositif d’évaluation.

En grande partie


Les règles d’accès au dossier par les professionnels sont définies.Le document « Gestion des droits d’accès des utilisateurs audossier patient informatisé » décrit les habilitations répondant auxprofils métiers et intègre les règles de confidentialité. La gestiondes profils d’utilisateurs est assurée par l’équipe informatiqueaprès validation de l’administrateur médical nommé par la CME.L’accès aux dossiers archivés est organisé, mais n’est pasformalisé.

Cotation B



Oui


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 82 % avec un intervalle de confiance à95 % = [81 %-84 %] pour la campagne de recueil 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actionsstructuré associé à cet indicateur.

Oui


L’accès organisé au dossier informatisé permet le partage desdonnées par les professionnels de l’établissement. Les échangesd’information avec les correspondants externes sont gérés par lesmédecins.


En grande partie


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation. À noterque l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs « Hôpitalnumérique » associés au moment de la visite.

Partiellement





Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie


Le dossier patient est informatisé pour ses parties administrative,médicale et soignante depuis janvier 2014. Le déploiement estaccompagné par un Comité de pilotage pluriprofessionnel. Undispositif de référents médecin, infirmière et aide-soignant est enplace dans chaque secteur de soins. Le document « Gestion desdroits d’accès des utilisateurs au dossier patient informatisé » estdiffusé, et accessible par les professionnels sur l’outil de gestiondocumentaire. L’établissement est en cours de formalisation de sapolitique du dossier patient définissant la structure du dossier, leregroupement des pièces papier et informatisées, les règlesd’archivage et le dispositif d’évaluation.

En grande partie


Les règles d’accès au dossier par les professionnels sont définies.Le document « Gestion des droits d’accès des utilisateurs audossier patient informatisé » décrit les habilitations répondant auxprofils métiers, et intègre les règles de confidentialité. La gestiondes profils d’utilisateurs est assurée par l’équipe informatiqueaprès validation de l’administrateur médical nommé par la CME.L’accès aux dossiers archivés est organisé, mais n’est pasformalisé.

Cotation C



En grande partie


Les formulaires intégrés dans le dossier informatisé mis en placeen janvier 2014 permettent la traçabilité de l'évaluation médicaleinitiale et continue, du projet thérapeutique, des prescriptionsmédicamenteuses, des observations et transmissionsparamédicales, des éléments de surveillance du patient. Uneévaluation de la tenue du dossier papier a été réalisée en 2013 surun échantillon de 18 dossiers. L'évaluation s'est centrée sur latraçabilité du projet de soins personnalisé, le dépistage destroubles nutritionnels et l'intensité de la douleur. La présence deséléments répondant aux différentes étapes de la prise en chargedu patient n'a pas fait l'objet d'une évaluation.

Oui


L’accès organisé au dossier informatisé permet le partage desdonnées par les professionnels de l’établissement. Les échangesd’information avec les correspondants externes sont gérés par lesmédecins.


Partiellement


L'évaluation de la tenue du dossier réalisée en 2013 n'a pas étérenouvelée et ne fait pas l'objet d'un suivi d'indicateurs.À noter que l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs «Hôpital numérique » associés au moment de la visite.

Partiellement





Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L’accès du patient et de ses ayants droit à son dossier estorganisé conformément à la réglementation. Les modalités sontdéfinies dans la procédure « Accès aux informations du dossierpatient » réactualisée en 2014. Un logigramme décrit l’ensembledes étapes structurant l’accès du patient et de ses ayants droit àson dossier, de la formulation de la demande, à son traitement et àla restitution du dossier aux archives.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d’accueil, remis à tous les patients dès leur arrivée,comporte une rubrique « Vos droits d’accès au dossier médical »décrivant les modalités pratiques de consultation et decommunication du dossier mises en place par l’établissement.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

La responsable qualité, chargée des relations avec les usagers,assure le suivi des indicateurs : nombre et origine des demandes,services concernés, modalités d’accès, délai de traitement et délaià compter de la réception des pièces justificatives du demandeur.

Cotation A


Oui

Ces indicateurs sont mesurés annuellement. En 2013, le délai àcompter de la réception des pièces justificatives et l’envoi dudossier est de 7 jours pour les dossiers de moins de 5 ans et de 2jours pour les dossiers de plus de 5 ans.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Des actions de sensibilisation des secrétaires médicales sontmenées depuis 2011.Le tableau de bord note un abaissement des délais moyens detraitement des demandes, mesurés de 35 jours à 12 jours.Une nouvelle présentation de la procédure institutionnelle a étéfaite auprès des secrétaires médicales en juin 2014 par laresponsable qualité.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Les indicateurs de suivi des demandes d’accès du patient à sondossier et des actions mises en place sont présentés à la CRU àl’occasion des réunions trimestrielles.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d’accueil remis à tous les patients dès leur arrivéecomporte une rubrique « Vos droits d’accès au dossier médical »décrivant les modalités pratiques de consultation et decommunication du dossier mises en place par l’établissement.

Oui



Cotation A


Oui



Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui



Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d’accueil, remis à tous les patients dès leur arrivée,comporte une rubrique « Vos droits d’accès au dossier médical »décrivant les modalités pratiques de consultation et decommunication du dossier mises en place par l’établissement.

Oui



Cotation A


Oui



Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a formalisé une politique d'identification du patient,prévoyant une organisation et des moyens pour garantir la fiabilitéde la démarche. Cette organisation précise les objectifs propresaux services administratifs et cliniques, le processus de gestioninformatisée du traitement des identités, les points critiques(risques de doublons ou de collision), la mise en place d'uneCellule d'identitovigilance et la désignation d'un référent. Ladétermination d'indicateurs est prévue, mais ceux-ci ne sont pasexpressément définis. Toutefois, l'établissement ayant décidé laremise d'un bracelet d'identification à tout patient, sans que sesconditions de mise en œuvre aient été formalisées, le taux de portde celui-ci a été retenu comme indicateur et évalué. La Celluled'identitovigilance n'est pas opérationnelle. La gestion dessituations particulières ne fait pas l'objet de consignes formalisées.


Cotation C


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels de l'accueil administratif et des services desoins sont formés à la surveillance et à la prévention des erreursd'identification du patient. Cette formation fait l'objet d'unprogramme et d'une présentation de la politique del'établissement. Les modalités d'application retenues parl’établissement (protocoles) sont présentées et commentées àl'occasion de cette formation.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre la procédurede recueil d'identité du patient et de recherche d'antériorité de laprésence du patient dans l'établissement. Ces procéduresformalisées sont à sa disposition.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé sont sensibilisés à la nécessité devérifier la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et laprescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique, mais iln'existe pas de procédure de vérification formalisée. Il n'existe pasde traçabilité de la vérification.


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fiabilité de l'identification du patient fait l'objet de mesuresd'évaluation ponctuelles, telles que le port du braceletd'identification du patient, mais il n'existe pas de procédured'évaluation de l'identification du patient à toutes les étapes de laprise en charge, ni d'actions d'amélioration en cohérence avec lesrésultats d'indicateurs.À noter que l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs «Hôpital numérique » associés au moment de la visite.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement




Cotation C


Oui



Oui



En grande partie




Partiellement





Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement




Cotation C


Oui



Oui



En grande partie




Partiellement




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Non

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


Non


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


En grande partie


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


Non


Oui



Partiellement


Partiellement



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Pas de patients hospitalisés sans consentement et pas dedétenus.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


Le service de SSR n'accueille pas de patients hospitalisés sansconsentement et de détenus.


Oui


Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Non


Non




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


En grande partie


Cotation B


Oui


Oui



Oui


Partiellement




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



Partiellement


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 86 % avec un intervallede confiance à 95 % = [79 %-94 %] pour la campagne 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actionsstructuré associé à cet indicateur.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :suivi annuel de la satisfaction des patients relative à la prestationRepas (variété, température, quantité, qualité).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 83 % avec un intervallede confiance à 95 % = [74 %-91 %] pour la campagne 2011.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actionsstructuré associé à cet indicateur.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :suivi annuel de la satisfaction des patients relative à la prestationRepas (variété, température, quantité, qualité).

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Partiellement


Non




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Les actions de bon usage sont inscrites au CBUM. Ce dernierprend en compte le suivi des résultats de la certification etl’informatisation du circuit du médicament. Il comporte un voletrelatif à la prévention des risques associés à chaque étape de laprise en charge. Cependant, la formation des professionnels etdes nouveaux arrivants aux procédures et protocoles n'est pasformalisée au sein de cette politique. En outre, bien que lapolitique qualité et de sécurité des soins de l’établissementcomporte un chapitre relatif à l’amélioration de la qualité de laprise en charge médicamenteuse, ce dernier ne comporte pasd'objectifs précis.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

La prise en charge médicamenteuse est intégralementinformatisée dans l'établissement. Ce projet est intégré au schémadirecteur du système d'information. Le déploiement du projet esteffectif.

Cotation C


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique ainsi qu'à l’administration des médicaments. Lesoutils sont validés, actualisés et accessibles aux professionnels.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses. Néanmoins, il n’y a pasd’actions de formation des professionnels à la prévention deserreurs médicamenteuses, y compris associées à l’informatisation.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L’informatisation de la prescription est en place dans toutes lesunités de soins. Ce que confirme la valeur de l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé, en référence au seuil de progression aumoment de la visite.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse fait l’objet d’un suiviquantitatif et qualitatif, notamment au niveau du CBUM. Ce dernierconcerne l’ensemble des secteurs d’activité et notamment (dans lecadre du CBUM et hors CBUM) :- le rapport d’activité de la pharmacie ;- la consommation des antibiotiques ;- l’ICATB ;- certaines EPP (prescription des neuroleptiques, administrationdes médicaments, etc.) ;- le nombre et le suivi des événements indésirables en rapportavec le circuit du médicament.À noter que l’établissement a recueilli l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé au moment de la visite.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses(FEI), à la disposition des professionnels concernés. Les erreursavérées et estimées importantes font l’objet d’analyse collective,via les RMM. Cependant, les erreurs potentielles ou de gravitémoins importante ne font pas l’objet d’analyse selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration existent. La rétro-information desprofessionnels est assurée. Toutefois, ces actions d’améliorationne font pas l’objet d’un suivi assorti d’un échéancier.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement


Les actions de bon usage sont inscrites au CBUM. Ce dernierprend en compte le suivi des résultats de la certification etl’informatisation du circuit du médicament. Il comporte un voletrelatif à la prévention des risques associés à chaque étape de laprise en charge. Cependant, la gestion et l’utilisation desmédicaments à risque et des populations à risque, ainsi que laformation des professionnels et des nouveaux arrivants auxprocédures et protocoles, ne sont pas formalisées au sein de cettepolitique. En outre, bien que la politique qualité et de sécurité dessoins de l’établissement comporte un chapitre relatif àl’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse,ce dernier ne comporte ni objectifs précis, ni actions d’améliorationdéfinies lors de l’analyse des erreurs médicamenteuses.

Oui



Cotation C


Oui




Partiellement



Oui




Oui


La prise en charge médicamenteuse fait l’objet d’un suiviquantitatif et qualitatif, notamment au niveau du CBUM. Ce dernierconcerne l’ensemble des secteurs d’activité et notamment (dans lecadre du CBUM et hors CBUM) :- le rapport d’activité de la pharmacie ;- la consommation des antibiotiques ;- l’ICATB ;- certaines EPP (prescription des neuroleptiques, administrationdes médicaments, etc.) ;- le nombre et le suivi des événements indésirables en rapportavec le circuit du médicament.À noter que l’établissement a recueilli l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé au moment de la visite.

En grande partie




En grande partie





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement


Les actions de bon usage sont inscrites au CBUM. Ce dernierprend en compte le suivi des résultats de la certification etl’informatisation du circuit du médicament. Il comporte un voletrelatif à la prévention des risques associés à chaque étape de laprise en charge. Cependant, la gestion et l’utilisation desmédicaments à risque et des populations à risque, ainsi que laformation des professionnels et des nouveaux arrivants auxprocédures et protocoles, ne sont pas formalisées au sein de cettepolitique. En outre, bien que la politique qualité et de sécurité dessoins de l’établissement comporte un chapitre relatif àl’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse,ce dernier ne comporte ni objectifs précis, ni actions d’améliorationdéfinies lors de l’analyse des erreurs médicamenteuses.

Oui



Cotation C


Oui




Partiellement



Oui




Oui


La prise en charge médicamenteuse fait l’objet d’un suiviquantitatif et qualitatif, notamment au niveau du CBUM. Ce dernierconcerne l’ensemble des secteurs d’activité, et notamment (dansle cadre du CBUM et hors CBUM) :- le rapport d’activité de la pharmacie ;- la consommation des antibiotiques ;- l’ICATB,- certaines EPP (prescription des neuroleptiques, administrationdes médicaments, etc.) ;- le nombre et le suivi des événements indésirables en rapportavec le circuit du médicament.À noter que l’établissement a recueilli l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé au moment de la visite.

En grande partie




En grande partie





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Des supports de prescription informatiques validés et actualiséssont en place. Il existe un support unique, informatique, deprescription et d’administration. Les services de médecine ontformalisé en partie les règles de prescription pour les AVK(notamment en cas de surdosage), mais pas pour les autresmédicaments à risque.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L’établissement est organisé pour informer le patient, notammentau niveau du livret d’accueil, de la nécessité de transmettre auxprofessionnels son traitement personnel à l’admission. Il existeune procédure de gestion du traitement personnel du patient. Lesprescriptions à l’admission et les ordonnances de sortie tiennentcompte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L’établissement a formalisé l’organisation de :- l’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient (avecaccès aux données cliniques et biologiques du patient) ;- la délivrance nominative des médicaments ;- la dotation pour besoins urgents ;

Cotation C


Oui

- du conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification jusqu’au moment de l’administration ;- l’acheminement des médicaments vers les unités de soinsrépondant aux exigences suivantes : hygiène, contenant fermé àclé, chaîne du froid (contenant isotherme pour les médicaments lenécessitant), traçabilité, responsable du transport identifié,conformité de la livraison à la commande, organisation de laréception en unité de soins ;- la réponse aux demandes urgentes de médicaments, y comprisles week-ends ;- l’optimisation des stocks à la PUI.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments. Ces documents sont validés, actualisés etaccessibles aux professionnels. Un personnel dédié et formé à lagestion et au rangement des médicaments et en particulier desmédicaments à risque est identifié. Concernant le rangement desmédicaments dans les unités de soins : existence d’un stockminimal et d’une dotation pour besoin urgents. L’entretien et lecontrôle de l’armoire à pharmacie (règles d’étiquetage, périmés,non utilisés, rangement) sont effectués régulièrement et tracés.Les stupéfiants sont stockés dans un coffre dédié dont l’infirmièredu service détient la clé. L’entretien et le contrôle de latempérature du réfrigérateur sont effectués et tracés. Le chariotd’urgence est scellé, comporte une liste de réapprovisionnement siutilisé et un contrôle régulier de son contenu, lequel est tracé.Cependant, il n’existe pas de protocoles spécifiquesd’administration des médicaments à risque, incluant une doublevérification indépendante de la préparation des doses àadministrer.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 98 % pour lacampagne 2011.


Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est effectif.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu du contexte de l’établissement, cet élément est nonapplicable.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L’information des patients sur le bon usage des médicaments estrarement réalisée. De surcroît, les situations nécessitant uneinformation des patients (type de patient, type de médicament[bénéfice-risque], information pendant l’hospitalisation et à lasortie) ne sont pas identifiées.

Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. En revanche, la présence d'unetranscription de prescription a été observée sur des feuilles « aide-mémoire » des infirmières de médecine.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil INTERDIAG), deschariots d'urgence. L'ARS a également réalisé une inspection ducircuit du médicament en août 2012. Un audit sur les dosesunitaires est en cours.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Plusieurs EPP relatives à la pertinence des prescriptions sontmises en œuvre (notamment pertinence de la prescription deculots globulaires en MCO et SSR). Toutefois, le bilan des actionsde bon usage n’est pas inscrit au programme d’amélioration de laqualité. L’information des professionnels concernés estessentiellement orale.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


Des supports de prescription informatiques, validés et actualisés,sont en place. Il existe un support unique, informatique, deprescription et d’administration. Les services de SSR ont formaliséen partie les règles de prescription pour les AVK (notamment encas de surdosage), mais pas pour les autres médicaments àrisque.

Oui



Oui


L’établissement a formalisé l’organisation de :- l’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient (avecaccès aux données cliniques et biologiques du patient) ;- la délivrance nominative des médicaments ;- la dotation pour besoins urgents ;

Cotation C


Oui

- du conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification jusqu’au moment de l’administration ;- l’acheminement des médicaments vers les unités de soinsrépondant aux exigences suivantes : hygiène, contenant fermé àclé, chaîne du froid (contenant isotherme pour les médicaments lenécessitant), traçabilité, responsable du transport identifié,conformité de la livraison à la commande, organisation de laréception en unité de soins ;- la réponse aux demandes urgentes de médicaments, y comprisles week-ends ;- l’optimisation des stocks à la PUI.

En grande partie


L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments. Ces documents sont validés, actualisés etaccessibles aux professionnels. Un personnel, dédié et formé à lagestion et au rangement des médicaments, et en particulier desmédicaments à risque est identifié. Concernant le rangement desmédicaments dans les unités de soins : existence d’un stockminimal, d’une dotation pour besoin urgents. L’entretien et lecontrôle de l’armoire à pharmacie (règles d’étiquetage, périmés,non utilisés, rangement) sont effectués régulièrement et tracés.Les stupéfiants sont stockés dans un coffre dédié dont l’infirmièredu service détient la clé. L’entretien et le contrôle de latempérature du réfrigérateur sont effectués et tracés. Le chariotd’urgence est scellé, comporte une liste de réapprovisionnement siutilisé et un contrôle régulier de son contenu, lequel est tracé.Cependant, il n’existe pas de protocoles spécifiquesd’administration des médicaments à risque, incluant une doublevérification indépendante de la préparation des doses àadministrer. En outre, lors de la visite en SSR, on constate laprésence d’une bouteille de sirop ouverte (avec date d’ouvertureinscrite), non nominative, dans le chariot à médicaments.



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 100 % pour lacampagne 2011.

Oui



NA



Partiellement


L’information des patients sur le bon usage des médicaments estrarement réalisée. De surcroît, les situations nécessitant uneinformation des patients (type de patient, type de médicament[bénéfice-risque], information pendant l’hospitalisation et à lasortie) ne sont pas identifiées.

Partiellement


La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. En revanche, la présence d'unetranscription de prescription sur pilulier a été observée.


Oui


Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil INTERDIAG), deschariots d'urgence. L'ARS a également réalisé une inspection ducircuit du médicament en août 2012. Un audit sur les dosesunitaires est en cours.

En grande partie


Plusieurs EPP relatives à la pertinence des prescriptions sontmises en œuvre (notamment pertinence de la prescription deculots globulaires en MCO et SSR). Toutefois, le bilan des actionsde bon usage n’est pas inscrit au programme d’


En grande partie

amélioration de la qualité. L’information des professionnelsconcernés est essentiellement orale.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


Des supports de prescription informatiques validés et actualiséssont en place. Il existe un support unique, informatique, deprescription et d’administration. Le service de SLD a formalisé lesrègles de prescription, notamment pour les AVK (règles d’initiationde la warfarine, conduite à tenir en cas de surdosage) et lesneuroleptiques, mais pas pour les autres médicaments à risque.

Oui



Oui


L’établissement a formalisé l’organisation de :- l’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient (avecaccès aux données cliniques et biologiques du patient) ;- la délivrance nominative des médicaments ;

Cotation B


Oui

- la dotation pour besoins urgents ;- du conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant,comportant leur identification jusqu’au moment de l’administration ;- l’acheminement des médicaments vers les unités de soinsrépondant aux exigences suivantes : hygiène, contenant fermé àclé, chaîne du froid (contenant isotherme pour les médicaments lenécessitant), traçabilité, responsable du transport identifié,conformité de la livraison à la commande, organisation de laréception en unité de soins ;- la réponse aux demandes urgentes de médicaments, y comprisles week-ends ;- l’optimisation des stocks à la PUI.

En grande partie


L'établissement a formalisé les règles d’administration desmédicaments. Ces documents sont validés, actualisés etaccessibles aux professionnels. Un personnel, dédié et formé à lagestion et au rangement des médicaments et en particulier desmédicaments à risque, est identifié. Concernant le rangement desmédicaments dans les unités de soins : existence d’un stockminimal, d’une dotation pour besoin urgents. L’entretien et lecontrôle de l’armoire à pharmacie (règles d’étiquetage, périmés,non utilisés, rangement) sont effectués régulièrement et tracés.Les stupéfiants sont stockés dans un coffre dédié dont l’infirmièredu service détient la clé. L’entretien et le contrôle de latempérature du réfrigérateur sont effectués et tracés. Le chariotd’urgence est scellé, comporte une liste de réapprovisionnement siutilisé et un contrôle régulier de son contenu, lequel est tracé.Cependant, il n’existe pas de protocoles spécifiquesd’administration des médicaments à risque, incluant une doublevérification indépendante de la préparation des doses àadministrer. En outre, lors de la visite en USLD, on constate laprésence d’une bouteille de sirop ouverte (avec date d’ouvertureinscrite), non nominative, dans le chariot à médicaments.



En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes à la réglementation. Les règlesde prescription des injectables sont mises en œuvre. Il existe desprotocoles de prescriptions de certains médicaments à risque(notamment AVK, neuroleptiques) en USLD. Cependant, tous lesmédicaments à risque ne sont pas concernés.

Oui



NA



Partiellement


L’information des patients et de leur entourage sur le bon usagedes médicaments est rarement réalisée. De surcroît, les situationsnécessitant une information des patients (type de patient, type demédicament [bénéfice-risque], information pendant l’hospitalisationet à la sortie) ne sont pas identifiées.

Oui


La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie.


Oui


Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil INTERDIAG), deschariots d'urgence. L'ARS a également réalisé une inspection ducircuit du médicament en août 2012. Un audit sur les dosesunitaires est en cours. Une EPP « Évaluation de l’administrationdes médicaments en USLD » est également menée.


En grande partie


Plusieurs EPP, relatives à la pertinence des prescriptions, sontmises en œuvre (notamment « Réduction du nombre deneuroleptiques chez le patient Alzheimer » en USLD). Toutefois, lebilan des actions de bon usage n’est pas inscrit au programmed’amélioration de la qualité. L’information des professionnelsconcernés est essentiellement orale.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Partiellement

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


En grande partie

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


En grande partie


NA




En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Oui


Cotation B



Partiellement


Les pratiques sont évaluées (délai de transmission des résultatsurgents, avec heure d’appel notée au laboratoire), mais pas demanière structurée. Elles ne donnent pas lieu à des actionsd’amélioration.À noter que l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs «Hôpital numérique » associés au moment de la visite.

En grande partie




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

Les règles de fonctionnement sont basées sur des usages au seinde l’établissement. Elles ne sont toutefois pas formalisées.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Partiellement

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Des supports de prescription spécifiques (incluant la nature del'examen, les renseignements cliniques, le motif), sont mis àdisposition des professionnels. Les professionnels peuventcontacter directement le radiologue, afin de discuter del'opportunité de la réalisation d'un examen.Il n'existe cependant pas d'outil dédié à la prise de décision,notamment quant au choix de l'examen à prescrire.À noter que l’établissement n’a pas recueilli les indicateurs «Hôpital numérique » associés au moment de la visite.

Cotation B


Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


NA




Partiellement


Partiellement




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


NA




Partiellement


Partiellement




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


En grande partie

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Partiellement



Partiellement


Cotation B


Partiellement


Oui



Non




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


En grande partie



Partiellement


Cotation B


Partiellement


Oui



Non



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 96 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [92 %–100 %] pour la campagne2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation » Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

En grande partie




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui


Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 100 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [100 %–100 %] pour la campagne2011.


En grande partie


l'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en œuvre d'autres modalitésd’évaluation.

Oui


Oui




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Partiellement


Oui


Oui



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


En grande partie

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L’établissement a formalisé l’organisation du service des urgencesdans le projet médical 2010-2014 et dans la demande derenouvellement d’autorisation pour l’activité de médecined’urgence, déposée auprès de l’ARS en novembre 2013.L'organisation décrit en particulier :- le système d'admission des patients à partir du service desurgences ;- les modalités d'accueil des populations vulnérables via unePermanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS). La PASSconcerne notamment les patients les plus démunis et fonctionneavec un assistant social.Il existe des coopérations et des partenariats au sein du réseaudes urgences (notamment avec le CH de Carcassonne, réseauRESURGENCE Languedoc-Roussillon) ; le système d'informationpermet l'échange d'informations et la mise en place decommunications au sein de ce réseau.La communication sur l’organisation du réseau auprès des acteursdu territoire de santé est formalisée au sein du SROS.Il n’existe cependant pas de Commission des urgences.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

L'établissement a mis en place des conventions ou procéduresd'organisation du recours aux spécialistes (interne/externe) entrele service des urgences et les services de spécialités, notammentdu CH de Carcassonne. Les professionnels peuvent égalementfaire appel in situ à un praticien attaché spécialisé en cardiologie.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

L’établissement a mis en place :- des filières de soins adaptées à certaines populations spécifiques(gériatrie et psychiatrie notamment) ;- des filières pour d’autres types de patients ou pathologies (soinsimmédiats, traumatologie, etc.).Cependant, ces filières ne sont pas formalisées dans un projet deservice ou tout autre document référencé.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

L'établissement met en place une organisation permettant laconnaissance des lits disponibles en temps réel, de jour commede nuit :- centralisation de la gestion des lits (au niveau du standard del’hôpital) ;- système d'information adapté.Les services d'aval sont impliqués.

Oui

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

L’accueil des patients au service des urgences est assuré enpremière intention par une aide-soignante formée à l’accueil et àl’orientation des patients selon un programme défini. En cas debesoin, l’aide-soignante signale la situation à l’infirmière et aumédecin urgentiste présents à proximité du poste d’accueil. Lapermanence des soins paramédicaux étant assurée H24 par unbinôme infirmière/aide-soignant, il n’y a pas de poste d’Infirmièred’Accueil et d’Orientation (IAO) spécifiquement identifié.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Des admissions directes sont possibles, notamment en médecine.Ce service a mis en place une organisation permettant la prise encharge de ces patients. Les typologies de patients et depathologies pouvant être directement admis dans les secteurs desoins (médecine) ont été


En grande partie

identifiées, mais pas de manière formalisée.


Partiellement

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Il existe une traçabilité des heures d'arrivée, de passage et desortie des patients sur leurs dossiers informatiques. Cependant, unsystème d'information adapté tenant compte des typologies depatients n’est pas mis en place. L'établissement ne réalise pas derevue périodique de ces indicateurs (temps d'attente et temps depassage).

Oui

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences et dessoins non programmés, via le système de déclaration desévénements indésirables. Un processus d'information dupersonnel sur les enjeux et le circuit de recueil desdysfonctionnements est mis en place. Les dysfonctionnementsrecueillis sont analysés, notamment via les RMM.

En grande partie

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont définies, en cohérence avec lesrésultats des dysfonctionnements recueillis et analysés, avec laparticipation des professionnels et des représentants des usagers.Cependant, la coordination et le suivi de leur mise en œuvre nesont pas structurés (absence de plan d’actions formalisé avecéchéancier).


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Non

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

L'établissement n’a pas formalisé de participation aux activités ouà un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Les professionnels ont été sensibilisés en 2011.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique ne font pas l’objet d’évaluations. De fait, aucuneaction d’amélioration n’est mise en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


En grande partie

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.


NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.



Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

Il n’y a pas de dispositif d’évaluation mis en place pour favoriserl’adhésion continue des professionnels aux démarches d’EPP (pasde personne en charge ni d'outil d’évaluation définis).



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CH CASTELNAUDARY (110780087)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%

Etablissement : CH CASTELNAUDARY (110780087)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)75

[71 - 79](-) 65

[59 - 71](-) NA 96

[94 - 98](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)90%

[83% - 97%](+) 64%

[53% - 74%](-) 96%

[92% - 100%](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)49%

[38% - 60%](-) 53%

[42% - 63%](-) 64%

[53% - 74%](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)74%

[64% - 83%](=) 68%

[57% - 78%](-) 86%

[79% - 94%](=)

04/08/2014

Etablissement : CH CASTELNAUDARY (110780087)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%

Etablissement : CH CASTELNAUDARY (110780087)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)69

[65 - 72](-) 82

[81 - 84](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)93%

[87% - 100%](+) 100%

[100% - 100%](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)14%

[6% - 21%](-) 79%

[70% - 88%](=)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)46%

[35% - 57%](-) 83%

[74% - 91%](=)

04/08/2014

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Circuit du médicament ARS Août 2012

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Activité sous traitée

Infrastructures Commission de sécurité

16/11/2012

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité 16/11/2012

Sécurité électrique APAVE 04/04/2013

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Direction des

services vétérinaires

04/12/2009

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires DRASS / DASS 08/10/2007

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. DASS 30/04/2008

Déchets à risques radioactifs NC

Effluents liquides Aucun contrôle réalisé

Produits sanguins labiles NC Plus de dépôt depuis 2011

Sécurité anesthésique NC

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

Secteur opératoire NC

Imagerie APAVE 2013

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante APAVE 21/04/2008 Diagnostic Technique

Amiante

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CH DE...

Documents

Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CH DE...