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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE DE VITROLLES Bel Air - La Tuillère II - BP 50016 13741 Vitrolles Cedex JUIN 2011

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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE DE VITROLLES

Bel Air - La Tuillère II - BP 50016

13741 Vitrolles Cedex

JUIN 2011

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SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

1. Niveau de certification 13

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 14

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 17

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 23

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 25

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 26

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 27

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 42

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 65

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 83

PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 84

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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 97

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 104

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 132

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 152

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 157

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 160

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PREAMBULE

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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.

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2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.

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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.

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1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

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CLINIQUE DE VITROLLESAdresse : Bel Air -La Tuillère II - BP 50016 13741 Vitrolles Cedex Site internet de l'établissement : http://www.clinique-vitrolles.fr

Statut : privé Type d'établissement : MCO

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 64 6SM SSR SLD HAD

Nombre de sites : 1

Activités principales : Gynécologie-obstétrique Chirurgie orthopédique Stomatologie et Maxillo-faciale Chirurgie digestive Chirurgie vasculaire Chirurgie plastique esthétique Chirurgie de la main Chirurgie et maladie du sein

Activités de soins soumises à autorisation : Chirurgie Chirurgie ambulatoire Gynécologie-obstétrique Chirurgie carcinologique soumise à seuil, pathologies mammaires Chirurgie esthétique

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Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

La Clinique de Vitrolles est membre des réseaux de soins suivants : - Réseau "PERINAT SUD" - Réseaux de Cancérologie : - Réseau Régional de Cancérologie "ONCOPACA-Corse" - Le Réseau Régional de Cancérologie "ONCOPACA-Corse" assure la coordination de l'ensemble des 17 centres3C des régions PACA et Corse : nous adhérons au "Réseau 3C n°12" - Réseau d'Oncologie de L'Etang de Berre "ROLEB" pour les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) - Réseaux de Lutte contre les Infections Nosocomiales : "CCLIN Sud-est" - Réseau DIABAIX - Réseau "Douleur PACA OUEST" - Réseau territorial des Urgences, supervisé par ORU PACA (Observatoire Régional des Urgences)Centre Hospitalier Montperrin Psychiatrie AP-HM (Hôpital Nord) Pédiatrie Clinique Clairval Chirurgie cardiaque Réanimation polyvalente Clinique de la Résidence du Parc Neurochirurgie Etablissement de rééducation et de réadaptation "Les Feuillades" (Aix-en-Provence) - Centre de rééducation "Paul Cézanne" (Mimet) - Clinique "La Chênaie" (Bouc Bel Air) - Clinique de soins de suite et de réadaptation "La Méditerranée" (La Roque d'Anthéron) - Centre Cardio-vasculaire d'Eyguières - Maison de repos "La Bastide" (Châteauneuf les Martigues) Contrat de coopération avec l'HAD Clara Schumann

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Réorganisation de l'offre de soins

Regroupement / Fusion : Cession de l'établissement en 2008 au groupe Almaviva Santé qui regroupe à ce jour la clinique Chantecler (2007),la clinique générale de Marignane (2008), la clinique Juge (2010) et la clinique chirurgicale de Martigues (2011).

Arrêt ou fermeture d'activités : Transfert de l'endoscopie digestive sur la clinique générale de Marignane.

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :

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2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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1. Niveau de certification

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Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

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2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein duprésent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interfaceES/HAS/ARS à la Haute Autorité de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

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4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est déroulée du 12 au 15 avril 2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1a, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 6b, 6d, 7b, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-MCO, 12a-MCO

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14b-MCO, 15a-MCO

PARCOURS DU PATIENT17a-MCO, 18a-MCO, 19b-MCO, 19c-MCO, 20a-MCO, 21a-MCO, 22a-MCO, 23a-MCO, 24a-MCO

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE26a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c

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5. Suivi de la décision

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La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.

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3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.

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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.

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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)

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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

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3. Regard Patient

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4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Pas de décision

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5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES

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CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT

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PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

Oui

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

En grande partie

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Oui

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Oui

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1cDémarche éthique

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Partiellement

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui La politique EPP et les objectifs sont définis dans le projetd'établissement, et sont intégrés au programme "qualité et gestiondes risques". Ils sont déclinés en plans d'actions.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui La taille de l'établissement permet une concertation permanenteentre les professionnels, qu'elle soit ou non formalisée ou tracée.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Le projet d'établissement et le projet qualité mentionnent lesmissions, les responsabilités, l'organisation, le suivi, l'engagementdes professionnels et la communication. La cellule qualité (directeurqualité et assistants qualité) est clairement définie ; son organisationest établie, et les fiches de mission sont validées.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui L'accompagnement est assuré en totalité en interne par la cellulequalité.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui L'action de la cellule qualité se fait conjointement avec les instances(CME, CLUD, CLIN).

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Les différentes réunions des instances permettent aux responsablesqui y participent d'assurer la communication aux différentsprofessionnels de l'établissement.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Toutes les instances (comité de gestion des risques et desvigilances, CME, conseil de bloc) par l'intermédiaire desprofessionnels participant aux débats sont informées régulièrement.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui Tous les ans, les EPP sont révisées en fonction des résultats desévaluations. 9 EPP sont en étape 4, et 5 EPP sont en étape 5.

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Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Oui

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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Oui

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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui

L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui

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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 39/163

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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Oui

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Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui

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PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Partiellement

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 44/163

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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Oui

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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

Oui

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui

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Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

Oui

La satisfaction des personnels est évaluée. Oui

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Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui

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Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

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Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Oui

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Référence 5 : Le système d'information

Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 51/163

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Référence 5 : Le système d'information

Critère 5cGestion documentaire

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 53/163

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6dGestion du linge

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6eFonction transport des patients

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La fonction transport des patients est organisée. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie

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Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 58/163

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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui

Un suivi des différents types de rejets est assuré. En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 59/163

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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7bGestion de l'air

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 60/163

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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un diagnostic énergétique est réalisé. En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Partiellement

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un suivi périodique est réalisé. Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

En grande partie

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 61/163

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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

NA

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 62/163

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Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 63/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui

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PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 66/163

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Partiellement La fonction de gestion des risques est occupée par la directricequalité, titulaire d'un master 2 en qualité et gestion des risques dansle domaine de la santé. Cette dernière, connue de l'ensemble dupersonnel, exerce cette fonction au regard d'une fiche de posteexplicitant les champs de missions, et précisant, au planinstitutionnel, l'articulation de la fonction avec toutes les composantesdu dispositif de gestion des risques, et la structuration de ses liens àl'ensemble des professionnels agissant dans le domaine de la qualitéet de la gestion des risques. Cependant, la fonction "gestion desrisques" n'apparaît pas sur l'organigramme (seule la fonctiondirectrice qualité y figure) ; et il n'existe pas de temps quantifié etplanifié pour exercer cette fonction.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui La fonction de gestion des risques travaille en lien avec les différentssecteurs impliqués dans les fonctions "qualité et gestion des risques".Une personne ressource est identifiée pour chaque objectif duprogramme de gestion des risques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui L'organisation de la fonction de gestion des risques est évaluéeannuellement (dernière le 29/11/2010) à partir d'un document rédigé.Le dispositif est structuré, il y est retrouvé la personne en charge deréaliser l'évaluation (le directeur).

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée. Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 70/163

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8eGestion de crise

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui L'établissement a rédigé une procédure de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables. Les notions degravité et de fréquence sont définies. Il existe un support informatiséde signalement d'événement indésirable. Les différents systèmes derecueil sont coordonnés.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les professionnels sont formés à l'utilisation du support designalement. La formation est faite auprès de tout nouvel arrivant. Ilexiste un support de formation.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui Le CRIVI (Comité qualité, RIsque et VIgilances) est en charge del'analyse des causes et de la hiérarchisation. Les membres du CRIVIsont formés par le gestionnaire des risques.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui Le CRIVI (Comité qualité, RIsque et VIgilances) est en charge del'analyse des causes profondes lorsque nécessaire. Les membres duCRIVI sont formés par le gestionnaire des risques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Un plan d'actions est mis en place suite à l'analyse des causes. Unehiérarchisation est réalisée, une personne référente est identifiée,des indicateurs de suivi sont définis.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Un plan d'actions est mis en place suite à l'analyse des causesprofondes. Une hiérarchisation est réalisée, une personne référenteest identifiée, des indicateurs de suivi sont définis.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Le CRIVI assure le suivi de l'efficacité des actions correctives misesen place. Des audits sont réalisés pour en vérifier l'efficacité.

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 73/163

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

En grande partie

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Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Partiellement

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Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui L'établissement a défini une organisation pour la gestion des plainteset des réclamations. La CRU est mise en place ; elle est composée etfonctionne conformément à la réglementation. Un responsable encharge des relations avec les usagers est identifié. Les plaintes et lesréclamations sont collégiées sur un document Excel. Une procédureinterne de gestion des plaintes et réclamations est diffusée. Lesusagers sont informés, par le livret d'accueil et affichage, du dispositifde médiation existant. Les missions de la CRU, les personnes àcontacter et les modalités de formalisation d'une plainte ouréclamation y sont rappelées.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui Chaque plainte ou réclamation est retranscrite sur une fiched'événement indésirable, et intègre le circuit d'analyse desévénements indésirables afin d'y être analysée. Le CRIVI (Comitéqualité, RIsque et VIgilances) prend en compte les plaintes etréclamations.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Une procédure de la gestion des plaintes et réclamations est rédigée,validée et diffusée. Le responsable de la CRU et les professionnelsconcernés apportent une réponse adaptée au plaignant. Lesprofessionnels concernés sont associés à l'élaboration et à la miseen oeuvre d'actions correctives si nécessaire.

Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Le responsable de la CRU informe le plaignant sur les suitesdonnées à sa plainte ou sa réclamation par courrier, et lui rappelleles modalités de médiation.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui La CRU a la connaissance de l'intégralité des plaintes et desréclamations. Une analyse qualitative et quantitative est réalisée ; unbilan est fait et est intégré au rapport annuel de la CRU. L'ensembledes recommandations issues de l'analyse est intégrée au programmedu CRIVI.

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Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui

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CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 83/163

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PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 84/163

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Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

En grande partie

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 85/163

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Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 86/163

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Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 87/163

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Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 88/163

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Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 89/163

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Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 90/163

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Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Oui

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Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 92/163

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Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui Le CLUD mis en place dans l'établissement a défini une politiqueprécisant des objectifs et l'identification des prises en charge de ladouleur. Les différents secteurs de l'établissement sont impliquésdans cette stratégie.

Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Les différentes prises en charge de la douleur sont formalisées autravers de protocoles validés et diffusés. Ceux-ci sont rédigés par lesdifférents professionnels concernés et adaptés à la prévention desdouleurs liés aux actes diagnostiques et aux traitements douloureux.Les protocoles sont accessibles à tous les professionnels vial'intranet.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Des formations sont réalisées en tenant compte des besoins et desobjectifs à atteindre fixés par le CLUD. Il existe un programme deformation et des supports de formation.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui L'ensemble des secteurs d'activité a mis en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur. Celle-ci est adaptée autype d'activité, pathologie et type de patient. De la consultation à lasortie, les professionnels intègrent la douleur dans la prise en chargedu patient. Des documents d'information sont donnés aux patients(livret d'accueil, plaquette...).

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

En grande partie Compte tenu de la classe de l'indicateur "traçabilité de la douleur" etde sa valeur de 89 % avec un intervalle à 95 % (86 % - 92 %) pour lacampagne 2010.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui La douleur est évaluée pour vérifier l'efficacité du traitement. Il estréajusté si nécessaire, et les modifications de traitement sont tracéesdans le dossier patient.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Des échelles d'évaluation de la douleur adaptées aux patients noncommunicants (nouveaux nés) sont mises en place. Une échellecomportementale est utilisée pour les patients non communicants oules patients présentant un handicap lié à l'âge ou à la pathologie.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Le CLUD réalise annuellement un audit d'appropriation des outils etd'utilisation des outils par les professionnels.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur "traçabilité de la douleur". Il amis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation : taux de satisfactionissus des questionnaires de sortie, évaluation connaissance dupersonnel, nombre de protocoles crées, nombre de personnelsformés...

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations (poursuivre la formation et la sensibilisationdu personnel par l'IDE Algologue, poursuivre les audits deprotocole...). Le suivi est assuré par le CLUD.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui L'établissement a mis en place un inter-CLUD inter-établissementappartenant au même groupe gestionnaire favorisant le partaged'informations.

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Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

NA

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

NA

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

NA

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

NA

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

NA

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

NA

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

NA

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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

NA

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

NA

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. NA

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PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT

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Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées dans leguide du dossier. Ce guide est accessible dans chaque service ainsique sur le logiciel de gestion documentaire. Le dossier patient estinformatisé depuis 2009, dans le service de chirurgie, chaquepersonnel est formé à son utilisation. Le service de maternité estinformatisé uniquement pour la prescription médicamenteuse(actuellement). En 2010, ce dossier informatisé a été modifié, tout lepersonnel utilisateur a été reformé. Chaque utilisateur possède unmot de passe ainsi qu'un login personnel. Les objectifs sont fixés,ciblés, communiqués aux moyens de notes d'informations, du journalinterne, et d'e-mails. Les règles de tenue du dossier sont accessiblesà tout moment par les professionnels concernés.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Il existe des procédures ainsi que des protocoles définissant lesrègles de tenue, de classement, de circulation, d'archivage, dedestruction du dossier patient dans le guide du dossier. Cesprocédures sont présentes dans tous les services. Les documentssont accessibles pour tous les professionnels habilités.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Oui Compte tenu de la classe de l'indicateur "tenue du dossier" et de savaleur de 89 % avec un intervalle à 95 % (86 % - 92 %) pour lacampagne 2010.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Tous les professionnels de l'établissement ont accès au dossiermédical informatisé de l'établissement. Pour les praticiens extérieursou pour la communication du dossier de maternité en chirurgie, desphotocopies des éléments essentiels du dossier sont transmises.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur "tenue du dossier". Il a mis enoeuvre d'autres modalités d'évaluation telles que : - évaluation des prescriptions chez le sujet âgé (2011) ; - évaluation de la traçabilité du poids et de l'IMC (2010) ; - évaluation de la qualité du remplissage de la check-list au blocdans le cadre d'une EPP (2010 et 2011) ; - évaluation de la traçabilité du consentement et du recueil de lapersonne de confiance (2010) ; - évaluation des demandes d'examens d'imagerie (2010) ; - évaluation des prescriptions d'examens de laboratoire (2010) ; - évaluation de la tenue du dossier d'anesthésie (2007) ; - évaluation de la tenue du dossier patient, c'est-à-dire, dossierde soins infirmiers et dossier médical (2006, 2007, 2008) ; - évaluation du dossier transfusionnel dans le cadre d'une EPP(2010).

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Dans le cadre des campagnes IPAQSS 2009 et 2010 desaméliorations ont été apportées, en particulier pour le dossieranesthésie avec une amélioration du score.

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Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui Il existe une procédure de communication du dossier patient quirépond à toutes les obligations : - délais de communication, réglementation pour les ayants droit ; - consultation sur place ; - envoi au patient ou au médecin traitant ; - l'information des droits du patient ; - les modalités spécifiques concernant l'accès au dossier despatients en maternité et des bébés, et aux ayants droit en cas dedécès.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le livret d'accueil, la charte du patient et le site internet permettentd'informer le patient sur les droits d'accès à son dossier. Le dispositifd'information est déployé dans l'ensemble des secteurs concernéspar des moyens de communication adaptés : livret d'accueil, chartedu patient.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui Des indicateurs de suivi permettent de tracer si le délai estcompatible avec ses besoins, les résultats sont transmis à lapersonne référente et à la CRU.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Le suivi du délai du transmission donne lieu à des actionsd'amélioration. La coordination et le suivi des actions d'améliorationsont structurés : - une personne référente est désignée ; - mise en place d'un tableau de suivi.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Le nombre de demandes d'accès au dossier est donné à chaqueCRU, ainsi que le délai de réponse. Le tableau de suivi est donné enCRU et CRIVI.

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Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui La clinique a défini une organisation à chaque étape de sa prise encharge : - le secteur administratif veille sur les erreurs ; - le secteur médical veille sur les événements indésirables. Un référent identitovigilance est identifié. Une celluleidentitovigilance avec des règles précises de vérification aux pointscritiques est en place.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui La formation tient compte des besoins et des points critiquesrencontrés dans leurs fonctions spécifiques. Des procédures etprotocoles sont rédigés dans ce sens.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Le référent identitovigilance est le responsable du bureau desentrées/sorties, c'est donc lui qui met en oeuvre les procédures devérification d'identitovigilance.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui La vérification de l'identité est établie dans les secteurs cliniquesavec les personnes concernées, elle est disponible, mise en oeuvreet actualisée. Elle est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques. Cette vérification est tracée à toutes les étapes.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

Oui L'évaluation des connaissances sur l'identification du patient et sur safiabilité est réalisée. Un audit fut réalisé en août 2010, il serareconduit en 2011 après la mise en place d'actions correctives. Lesévénements indésirables sont suivis par la référente de la celluled'identitovigilance.

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PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 104/163

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Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie

Le temps d'attente prévisible est annoncé. Non

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui

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Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

En grande partie

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Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui

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Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 109/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 110/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 111/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Non

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 112/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Non

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 113/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 114/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

NA

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

NA

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 115/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

Oui

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie L'établissement recueille l'indicateur "détection des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

En grande partie

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 117/163

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Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures sont mises en oeuvre. NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 118/163

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Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

En grande partie Une politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est formalisée et intègre le programme "qualité etsécurité". Elle comporte des axes d'amélioration en cohérence avecle CBUM ; cependant, il n'existe pas de plan d'actions retrouvé dansce document.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui L'établissement a mis en oeuvre une informatisation du circuit dumédicament depuis 2010. Ce projet intègre un schéma directeurd'information, et une planification du déploiement a été prévue.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les règles de prescriptions sont en place. Le logiciel informatique estutilisé en chirurgie et en maternité. L'utilisation du dossierinformatique est formalisée dans une procédure. Le prestataireréalise des mises à jour périodiquement.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Des outils d'aide et des modalités d'actualisation sont définis, commele Vidal ou la possibilité de consulter la Banque Claude Bernard enligne.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Des procédures de gestion du traitement personnel du patient sontrédigées et diffusées. Les ordonnances de sortie intègrent letraitement dont disposait le patient avant son hospitalisation.

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E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui L'établissement a mis en place une organisation pour assurer lasécurité de la dispensation des médicaments. Les modalités del'analyse pharmaceutique, de la délivrance, de l'acheminement versles unités de soins, de l'information et du conseil aux utilisateurs, du stockage et de l'approvisionnement en urgence sont définies.L'acheminement est réalisé dans des containers sécurisés. Lesmédicaments sont stockés dans des armoires fermant à clé.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Des procédures et protocoles précisent les règles de la traçabilité del'administration des médicaments. Elles sont disponibles sur l'intranetet sont actualisées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui Le pharmacien de l'établissement a mis en place des formations entenant compte des besoins des différents utilisateurs. Il existe unprogramme et des supports de formation notamment sur la méthoded'analyse des erreurs.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation du circuit du médicament est instauré surl'établissement. Le service de chirurgie est opérationnel depuis 2010,la mise en oeuvre du service maternité sur la partie circuit dumédicament est engagée depuis le mois de février 2011.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère "rédaction des prescriptions"pendant l'hospitalisation de l'indicateur "tenue du dossier" et de savaleur de 90 % pour la campagne 2010.

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui L'établissement a mis en oeuvre l'analyse pharmaceutique et ladélivrance nominative journalière sur l'ensemble des prescriptions.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les professionnels habilités (IDE, médecins) délivrent desinformations sur les traitements mis en place aux patients soitoralement, soit avec des plaquettes. Cependant, la traçabilité del'information n'a pas été prévue dans le dossier.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui Des procédures précisent les règles de la traçabilité del'administration des médicaments. Celle-ci est réalisée par lepersonnel habilité sur le support informatisé au moment de la prise.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui L'établissement a mis en place un dispositif d'évaluation structuréprenant en compte les engagements du contrat du bon usage desmédicaments et des produits et prestations.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui L'audit porte sur le circuit du médicament et notamment sur la qualitéde l'administration. Le dispositif d'audit est structuré permettant deretrouver l'identification des objectifs, la personne référente, lepérimètre concernés dans le circuit du médicament. Les résultatssont présentés en COMEDIMS et auprès des soignants.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui L'établissement conduit son programme d'actions sur le bon usagedes médicaments en cohérence avec le CBUM.

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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Oui Le pharmacien, personne référente, a mis en place une organisationpour recueillir et analyser les erreurs médicamenteuses. Les fichesde signalement se font à partir de critères définis. La COMEDIMS etla CRIVI analysent les signalements selon une méthode d'analysevalidée.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

Oui Des actions d'amélioration sont identifiées et intègrent le plan de suivide la CRIVI. Les professionnels ont connaissance de ce pland'actions, soit par le journal interne, soit par les comptes-rendus deséance.

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Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Non

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Non

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Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Partiellement

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui

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Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA

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Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui

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Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

NA

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA

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Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

En grande partie

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

En grande partie

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

En grande partie

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

En grande partie

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Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement Compte tenu de la classe de l'indicateur "délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation" et de sa valeur de 65 % avec un intervalle à 95% (55 % - 75 %) pour la campagne 2010.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur sortie du patient. Il n'a pas misen oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie

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PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

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Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Il existe un circuit organisé commun aux patients hospitalisés dans leservice de chirurgie et aux patients hospitalisés dans le serviceambulatoire. Le passage en SSPI est organisé selon un circuit qui necroise pas les entrées au bloc des futurs opérés. Les urgences, enfonction d'un code couleur (rouge : très urgent, orange : urgent, vert :urgence différée), sont intégrées au programme opératoire. Les 4salles en fonction ne sont jamais utilisées conjointement, unopérateur intervenant successivement dans 2 salles différentes. Lesrègles de tenue du personnel sont respectées, et le circuit estorganisé. Les déchets ménagers ou anatomiques suivent un circuitdéterminé, l'utilisation des ascenseurs est respectée, ladécontamination est tracée.

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

Oui Les installations sont contrôlées selon une périodicité définie. Leslocaux et les équipements sont conformes, et font l'objet d'unedémarche qualité, les non-conformités et les dysfonctionnements fontl'objet d'un plan de résolution adapté à chaque cas.

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui Il existe une charte de fonctionnement définie par un conseil de blocet validée par la CME. Elle précise les modes de fonctionnement descircuits de prise en charge. Elle établit les modalités d'élaboration duprogramme opératoire.

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E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Par voie informatique ou à l'aide de documents au format papier,l'échange d'informations entre secteur opératoire et secteursd'activité est organisé.

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

En grande partie L'informatisation développée dans l'établissement et en particulier ledossier patient (DME = dossier médical d'établissement) permetd'intégrer le système d'information du bloc au système d'informationde tout l'établissement. Bien évidemment, ce constat est valable pourle secteur de chirurgie, le secteur de maternité ne peut en aucun casêtre régulé en dehors des césariennes programmées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui Un ROSO (Responsable de l'Organisation du Secteur Opératoire) esten fonction avec une fiche de poste clairement établie. Il établit,conjointement avec le chirurgien et l'anesthésiste, la validation duprogramme opératoire chaque semaine, et procède aux ajustementsnécessaires. Le non respect itératif du planning opératoire fait l'objetd'un examen particulier, et peut donner lieu à un traitementspécifique en collaboration avec le conseil de bloc.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Oui Pour chaque intervention, la check-list établie par la HAS est utiliséeet remplie selon les règles de bonne pratique.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui Un dispositif permettant la traçabilité des DMI est en place. Onretrouve dans le dossier patient et dans les archives du bloc cesdocuments.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Oui Des procédures élaborées par les professionnels, approuvées etvalidées sont à la disposition des utilisateurs du bloc opératoire. Lesbesoins en formations ou en pratiques spécialisées sont identifiés etsatisfaits.

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E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui Le développement de l'informatisation des données permet à ladirection de suivre les indicateurs quantitatifs et qualitatifs dont elle abesoin. En fonction de l'analyse de ces indicatifs, des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre (par exemple : modification decréneaux opératoire, recrutement de praticiens dans des spécialitésnouvelles comme l'ophtalmologie...).

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 138/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 140/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

Oui

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

Oui

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

Oui

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 142/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

En grande partie

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 144/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 145/163

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 146/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA

Clinique de Vitrolles / Code FINESS 130008253 / Juin 2011 148/163

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA

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Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Non

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Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement

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PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

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E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie

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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28bPertinence des soins

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie

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Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

Oui

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Partiellement L'établissement révise tous les indicateurs qu'il suit régulièrement. Ilne s'agit cependant pas d'indicateurs de pratiques cliniques (IPC).Ces IPC ne sont pas identifiés, mais on retrouve, dans le tableau debord des EPP, 2 indicateurs qui correspondent à des IPC, la prise encharge de l'hémorragie du post-partum et l'aspersion d'anesthésiqueslocaux en intra-péritonéal lors des interventions sous coelioscopie. Le premier en étape 5 a permis la mise en place d'une actiond'amélioration (mesure directe des pertes de sang dans les suitesimmédiates de l'accouchement), le second en étape 2/3 n'a pasencore donné lieu à la mise en place d'action d'amélioration.

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6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

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Les indicateurs généralisés actuellement recueillis La Haute Autorité de Santé s’est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d’indicateurs de qualité. Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans la procédure de certification pour objectiver les critères en lien avec un indicateur. Le tableau de bord certification suivant présente de manière synthétique les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateurs recueillis chaque année. Les données intégrées à ce tableau de bord tiennent compte de la décision institutionnelle de ne pas diffuser les résultats de la première année de recueil pour chacun des indicateurs généralisés. Par conséquent, l’année de référence retenue est la deuxième année de généralisation. Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Éléments de lecture du tableau Un tableau de bord pour chaque thème est présenté sur quatre années avec les deux parties suivantes : 1. Présentation du référentiel national avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la moyenne Nationale (nombre d’établissement de santé et Valeur) ; - l’objectif national à atteindre. 2. Présentation de l’établissement de santé avec pour chaque indicateur d’un thème (en ligne) les colonnes suivantes : - la valeur et l’intervalle de confiance (IC) à 95% de l’établissement de santé ; - la position par rapport à la moyenne nationale (pictogrammes de couleur vert, jaune ou orange) ; - l’atteinte de l’objectif national (classe « + », « = » ou « - ») ; - l’évolution par rapport à l’année précédente (flèche montante, flèche stable ou flèche descendante).recueil de l’année 2008. L’IC à 95% est l’intervalle dans lequel il y a 95 chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l’indicateur pour l’établissement. Principe d’utilisation de la valeur des indicateurs dans la certification En fonction de leur positionnement par rapport à l’objectif nationale fixé à 80%, les valeurs de l’indicateur se répartissent en 4 classes. Les trois premières classes ont été définies en comparant l’IC à 95% de l’établissement de santé à l’objectif national à atteindre. Une quatrième classe a été créée pour les établissements de santé « Non répondant » :

� Classe « + » : l’établissement de santé dont la borne basse de l’IC à 95% est supérieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ l’établissement de santé est « significativement supérieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « = » : établissement de santé dont l’IC à 95% coupe l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’ établissement de santé est « non significativement différente de l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « - » : établissement de santé dont la borne haute de l’IC à 95% est inférieure à l’objectif cible à atteindre, on dit que la position de l’établissement de santé est « significativement inférieure à l’objectif cible à atteindre » ;

� Classe « Non répondant » : établissement de santé soumis au recueil et qui ne l’a pas fait. Remarques : 1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité TDP et TDA ont été multipliés par 100 2. Si la taille de l’échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 (« Effectif avec N <= 30 »), la méthode statistique de classement fondée sur le calcul de l’intervalle de confiance ne peut pas s’appliquer. L’établissement n’est pas intégré dans le calcul de la moyenne nationale, l’intervalle de confiance n’est pas calculé et l’établissement n’est pas positionné selon les quatre classes.

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Etablissement : CLINIQUE DE VITROLLES (130008253)

Résultats des indicateurs de qualité Dossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Moyenne Nationale Objectif national à atteindre

Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 1141 34 80

Traçabilité de la douleur (%) 1144 52 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80

Etablissement : CLINIQUE DE VITROLLES (130008253)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Valeur IC à 95%

Position par

rapport à la

moyenne nationale

Atteinte de

l'objectif national

Evolution année

précédente

Tenue du dossier patient (score sur 100) 89 [86 - 91]

(+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - Niveau 2 (%) 63 [52 - 73]

(-)

Traçabilité de la douleur (%) 36 [26 - 47]

(-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 97 [94 - 100]

(+)

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7. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

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Nom de l'établissement : Clinique de Vitrolles N° FINESS : 130008253

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament (Contrat de Bon Usage)

ARH 10/2009

Stérilisation des dispositifs médicaux

DRASS APAVE SUD

Delta Scientifique

ALPA

01/2003 01/2010 et 04/2010

07/2009 et 03/2010 10/2009

Désinfection des dispositifs médicaux DRASS Delta Scientifique

01/2003 07/2009

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Externe à l’établissement

Infrastructures :

(1) Ascenseur SOCOTEC 15/05/2009

(2) Fluides médicaux SOCOTEC 24/02/2010

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RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

(3) Prévention incendie APAVE 10/09/2009

(4) Installation d chauffage et climatisation + installation thermique de sécurité

SOCOTEC 02/03/2010 Visite triennale

(5) Gaz cuisine SOCOTEC 02/03/2010

(6) Ballons air comprimé SOCOTEC 15/12/2009

(7) Autoclaves APAVE 22/01/2010

Sécurité incendie (désenfumage et détection incendie) - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

APAVE

Commission communale de

sécurité

14/12/2007

12/02/2009

Sécurité électrique APAVE 02/07/2009

Hygiène alimentaire Direction Services Vétérinaires

10/06/2009 Attente rapport de visite du 9/06/2010

Eaux à usage médical (bactério) Laboratoire SAMBOURG

Mars 2010

Eaux à usage technique (potabilité) Société des Eaux de Marseille

Février 2010

Eaux chaudes sanitaires (Légionelles) LAEASE Mai 2010

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RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles : - renouvellement autorisation dépôt - audit du dépôt

EFS

11/02/2009 25/11/2009

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle Externe à l’établissement

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

Cabinet privé 06/12/2001

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