RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL · ESQUIROL 15 RUE DU DOCTEUR MARCLAND 87025...

CENTRE HOSPITALIERESQUIROL

15 Rue du Docteur Marcland 87025 Limoges

NOVEMBRE 2015

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

6

9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

ANNEXE 39

CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL / 870006137 / mars 2015 1

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

PROGRAMME DE VISITE 9

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL / 870006137 / mars 2015

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL / 870006137 / mars 2015

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

Source Audit de processus ou patient-traceur.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL

15 rue du docteur marcland

87025 Limoges

Adresse

Statut CHS / EPSM

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 870016755GCS SANTE MENTALEHANDICAP DU LIMOUSIN


LIMOGES87025

Entité juridique 870002466CENTRE HOSPITALIERESQUIROL

15 RUE DU DOCTEUR MARCLAND

Limoges87025

Etablissement de santé 870016607HOPITAL DE JOUR SAINTYRIEIX

Place du 4 septembre

ST YRIEIX LA PERCHE87500

Etablissement de santé 870000908CH ESQUIROL- CENTREBOBILLOT LIMOGES

80 RUE FRANCOIS PERRIN

Limoges87000

Etablissement de santé 870017316HOPITAL DE JOUR JEANDUSSARTE

10 rue du petit tour

LIMOGES87000

Etablissement de santé 870006137CENTRE HOSPITALIERESQUIROL


Limoges87025

Etablissement de santé 870003506CH ESQUIROL-CENTRE DEPOSTCURE SANITAIRE


Limoges87000

Etablissement de santé 870015971CH ESQUIROL-HOPITAL DEJOUR POUR MOSAIQUES

Limoges87000

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTE-VIENNE / LIMOUSIN


Etablissement de santé 870017324HOPITAL DE JOUR JEANJOUPPE


LIMOGES87000

Etablissement de santé 870007002CH ESQUIROL-UNITEHOSPITALISATION MERE-BEBE


Limoges87000

Etablissement de santé 870016615HOPITAL DE JOUR SAINT-JUNIEN

Avenue de precoin

ST JUNIEN87205

Etablissement de santé 870008448CH ESQUIROL-CENTRED'AIDE PSYCHOLOGIQUE DEST LEONARD DE NOBLAT

Rue daniel lamaziere

Saint-Leonard-De-Noblat87400

Etablissement de santé 870008455 HOPITAL DE JOUR

8 avenue george sand

MAGNAC LAVAL87190

Etablissement de santé 870007010CH ESQUIROL-CATTPCHARPENTIER

25 rue charpentier

Limoges87000

Etablissement de santé 870013919CH ESQUIROL-ATELIERD'ACTIVITE THERAPEUTIQUE

45 rue de brantome

Limoges87000

Etablissement de santé 870016656CENTRE DU PATIENT AGESAINTE CLAIRE

12 avenue de naugeat

LIMOGES87000

Etablissement de santé 870017332HOPITAL DE JOUR YVESRANTY


LIMOGES87000

Etablissement de santé 870015518CH ESQUIROL-CMP MARIELAURENCIN

2 rue laveyssiere

Limoges87200

Etablissement de santé 870003019

CH ESQUIROL-CENTRE DEPOSTCURE SANITAIRE-CENTRE AIDEPSYCHOLOGIQUE

Allee marcel proust

Limoges87100

Etablissement de santé 870007044CH ESQUIROL-CENTREMERE ET ENFANT CCSAITARD

39 rue j baptiste ruchaud

LIMOGES87000


Etablissement de santé 870016649 CMP

4 rue paul bert

ST YRIEIX LA PERCHE87500

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre de placed'hospitalisation

partielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre deplaces d'HAD

Santé mentale Psychiatriegénérale

441 356 / / /

Santé mentale Psychiatrieinfanto-juvénile

21 62 / / /

SSR SSR 57 10 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements /

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

- la certification de l’établissement (A),

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et des risques.

Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

2 Suivi de la décision

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Unité d'éveil Fin de séjourproche

Programmé Complexe SSRAdulte H/F

2 Psychiatrieinfanto-juvénile

HC

Troubles del'humeur

Programmé Simple Santémentale

Adolescent

3 Psychiatriegénérale sansautre indication

Névroses Programmé Simple Santémentale

Adulte H/F

4 HDJ Selon pathologiereprésentative

Programmé Complexe Santémentale

Personne âgée

5 Psychiatriegénérale sansautre indication

Profil cliniquebénéficiant d'ECT

Programmé Simple Santémentale

Adulte ouPersonne âgée

H/F

6 HDJ petiteenfance

Troubles ducomportement

Sans objet Simple Santémentale

Enfant

7 Psychiatriegénérale en

Secteur fermé

Psychose enphase active

Admis enhospitalisation

sansconsentement

ComplexePar urgences

Santémentale

Adulte H/F

8 Psychiatriegénérale en

Secteur ouvert

Dépression Transfert d’unautre

établissement

Complexe Santémentale

Adulte H/F


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

9 Addictologie Soins de suiteaprès sevrage

alcoolique

Sans autreindication

Sans autreindication

SSRAdulte H/F


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité, gestion des risques et sécurité des soins, élaborée sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse structurée des risques. Cette politique est inscrite dans le Projet d’établissement 2014-2018, dans le projet de soins et dans l’annexe III du Contrat Pluriannuel Objectifs et de Moyens (CPOM). Elleintègre les éléments stratégiques de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles/Développement ProfessionnelContinu (EPP/DPC) de la gestion de crise et de la veille réglementaire.Sur la base d’une analyse des objectifs posés, des actions menées, d’une hiérarchisation des risques a priori et aposteriori et de l’exploitation des plaintes et réclamations, un programme annuel d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins et un programme global de gestion des risques sont formalisés et validés par les instances et enparticulier par la Commission de Relation des Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPEC).Ces deux programmes, articulés entre eux, comportent des objectifs d'amélioration adaptés aux spécificités del'établissement, la désignation des pilotes, les délais de mises en œuvre et les modalités de suivi. En outre, lamobilisation de l'établissement dans l'élaboration du compte qualité est effective et participative ; on notera enparticulier le recours à la méthode DELPHI pour faire émerger un consensus sur les risques dans le cadre de leuranalyse a priori. Le compte qualité reprend les actions prioritaires en les référant aux risques identifiés.

ORGANISATION INTERNE

Sous l'égide de la Direction, de la Commission Médicale d’Établissement (CME) et de la Commission de soinsInfirmiers de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) la coordination de la démarche qualité et gestion desrisques est assurée par la Commission de Coordination des Vigilances de la Qualité et de la Sécurité des Soins(CCVQSS) associée au coordonnateur de la gestion des risques associés au soin et à la responsable de ladémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse.Cette instance de coordination, intégrant les vigilances sanitaires, assure la dimension opérationnelle des souscommissions de le CME et autres commissions et groupes de travail tels que la CRUQPEC, le Comité de Retourd’Expérience, la commission EPP/DPC en lien étroit avec le département qualité/Gestion Des Risques (GDR).Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.La stratégie de sensibilisation et d'implication des professionnels dans les démarches QGDR est définie et portée auniveau de la Direction, de la CME et des Direction associées (Qualité/soins/circuit du médicament).Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'adéquation des ressources humaines etdes compétences au périmètre des missions et actions retenues en termes d'effectifs et de formations.L'établissement a organisé ses équipements, locaux et choisi les logiciels de déclaration des ÉvénementsIndésirables (EI) et de Gestion Électronique Documentaire (GED).La gestion des interfaces du département qualité/GDR est organisée pour faciliter la concertation entreprofessionnels des différents secteurs d'activité, y compris secteurs logistiques et administratifs.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise à partir des objectifsretenus dans les contrats de pôles la déclinaison de la démarche qualité et gestion des risques de l'établissement.Chaque service conduit les actions institutionnelles le concernant en intégrant ses spécificités et, le cas échéantidentifie et mène des actions internes qui lui sont propres.Des actions de communication sont réalisées pour sensibiliser les professionnels sur l’amélioration de la qualité et lagestion des risques tels l'envoi mensuel des "brèves de la Direction", l'organisation de journées de partaged'expériences sur EPP/DPC/Patient Traceur et la mise à disposition des résultats des groupes de travail et rapportannuel d'activité de la coordination de la qualité, de la gestion des risques et des vigilances auprès des équipes.La conformité des pratiques en termes de processus, de consignes, de conduite à tenir et d'informations directesdes professionnels sur la qualité et la gestion des risques est assurée par l'encadrement supérieur et de proximité.Ces derniers gèrent également, avec les équipes, les dysfonctionnements éventuels.Les professionnels sont sensibilisés à la déclaration des événements indésirables et ont connaissance desréclamations ou plaintes sur leur secteur.

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les professionnels du département qualité/GDR sont formés à la démarche d'analyse des Retours d'Expériences.La présidente de la CME est formée sur les démarches DPC.Les formations "construire un programme DPC", "méthode du patient traceur au CH Esquirol", "cartographie desrisques associés aux soins", "méthodologie d'analyse des pratiques professionnelles" et "qualité et sécurité de laprise en charge médicamenteuse du patient à l'hôpital" se sont déroulées en 2014.La Gestion Electronique des Documents (GED) a été mise en place et généralisée dans tous les secteurs del'établissement en 2014.

Cependant, les professionnels ne maitrisent pas l'accès aux documents qui les concernent. La majorité desprofessionnels rencontrés sur le terrain ne s'est pas appropriée la Gestion Électronique Documentaire.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les déclarations d'EI sont réalisées sur les thématiques pour lesquelles les professionnels sont sensibilisés et plusparticulièrement sur les événements associés aux soins.Le Comité de Retour d'Expérience de l'établissement organise régulièrement l'analyse des causes profondesd'événements indésirables en associant les professionnels des secteurs concernés.En interne les médecins réalisent des RMM lors de la survenue d'un événement indésirable grave.L’organisation en place permet une réaction collective immédiate pour répondre à la survenue d'un événementindésirable lié au soin.Les infirmiers participent à l’évaluation de la satisfaction des usagers en remettant avec le livret d’accueil ou avant lasortie, le questionnaire de satisfaction, devenu depuis 2012, un questionnaire de satisfaction régional permettant defavoriser les pratiques de parangonnage. Les professionnels des services concourent à la mise en œuvre desdémarches EPP et plus particulièrement à la réorientation vers le DPC (propositions de thèmes par les équipes).

Toutefois, le retour d'information au déclarant de son signalement d'un événement indésirable n'est pas toujoursassuré. Une partie des professionnels (non cadres) rencontrés sur le terrain témoignent d'un non retour des suitesapportées à leur déclaration d'événement indésirable.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dispositif qualité et gestion des risques sont assurés régulièrementpar la Direction et les directions associées sur la base d'indicateurs et de tableaux de bord par le biais de rencontresinstitutionnelles régulières. Ce suivi régulier permet, en continu, une exploitation des résultats et des indicateurs et lamise en œuvre au fil de l'eau des actions correctives nécessaires.L'évaluation du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et du programme global degestion des risques est annuelle.Le plan blanc de l'établissement a été revu en 2014 pour intégrer le nouveau risque Ebola.Les événements indésirables, les plaintes et réclamations, la satisfaction des usagers, les bilans des souscommissions de la CME, de la CRUPEC, de l'EPP/DPC, le suivi du tableau des indicateurs officiels et propres àl'établissement, les incidents sur le circuit du médicament et les retours d'expérience donnent lieu, a minima, a uneanalyse annuelle.Les résultats de cette analyse sont communiqués à l'ensemble des professionnels et aux représentants desusagers.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

L'évaluation du dispositif qualité et gestion des risques dans toutes ses composantes permet à l'établissement des'engager dans une dynamique prospective et ainsi d'intégrer les mesures de réduction des risques et d'améliorationde la qualité dans un nouveau programme institutionnel intégré à la dimension politique de l'établissement.La communication des résultats est réalisée en interne et notamment auprès des professionnels et des usagers.L'établissement est inscrit dans le réseau régional qualité et gestion des risques favorisant les échanges et lacommunication, et participe a de nombreuses actions inter-établissement sur le territoire.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique "Droits des patients" est définie et formalisée. Elle est élaborée d'une part sur la base d'uneidentification des objectifs et des missions ; elle repose d'autre part sur l'analyse systémique et continue des risqueset des événements précurseurs, adaptés au contexte de l'établissement et à sa culture historique. Cette politique,dont les ajustements interviennent autant que de besoin, est développée dans le Projet d'Etablissement 2014-2018.La politique Droits des patients est déclinée dans le Projet Médical, le Projet de Soins et dans le Projet des Usagers,(élaboré par leurs Représentants).Le programme qualité de l'établissement comporte un axe spécifique "droits des patients", il est articulé avec le pland'actions du compte qualité.L'évolution de l'ensemble du processus est anticipée. À cet égard, le Pôle des Usagers constitue une singularité,spécifique au Centre Hospitalier Esquirol, illustrée par un contrat de Pôle des Usagers. Celui-ci prévoit de réellesmodalités d'intéressement, adossées à la performance globale de l'établissement. Par ailleurs, la démocratiesanitaire repose sur l'adhésion institutionnelle d'une dizaine d'associations aux valeurs et au programme del'établissement. Cette implication effective est reconnue au niveau des instances et de leur participation aux projetsinstitutionnels, apportant, sous le regard de l'institution, une "expertise de profane".L'intervention des représentants des usagers et des associations se manifeste également dans l'accompagnementdes usagers et des familles ; par exemple, Maison des usagers depuis 2005, permanences en divers sites,assistance 'Pro familles'.


La politique Droits des patients constitue la base de référence des professionnels, tant au niveau du managementqu'auprès du patient et de ses proches. La CRUQPC est un organe d'échange et d'impulsion, avec la CommissionPermanente des Usagers et des Professionnels créée en 2006. L'établissement a mis en place une organisationpour piloter le processus, articulée autour des Droits du Patient. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels concernés. L'organigramme précise les interfaces entre lesacteurs et avec les instances. Le Chef de Pôle des Usagers, pilote du processus, adresse des 'Lettres de mission' àses partenaires et collègues usagers ou aux directions fonctionnelles.Ces lettres de mission précisent les objectifs identifiés, les plans d'actions et les échéances proposés.L'établissement s'assure de l'existence des compétences et des ressources nécessaires à l'exercice des missionsdans le champ des droits des patients. Les ressources documentaires, notamment celles relatives à la gestion desrestrictions de liberté sont définies. Les actions de formation et de communication permettent de sensibiliser lesprofessionnels sur la thématique Droits des patients. En effet, l'intégration des nouveaux praticiens et internes estassurée par la Présidente de la CME. Dans le cadre du tutorat, une formation conséquente de quatorze à dix huitjours est organisée à destination de tout nouvel agent afin de permettre une pleine appropriation de la culture propreà l'institution et des valeurs de référence sur les droits des patients. Les représentants des usagers bénéficientégalement de formations pour un plein exercice de leurs missions.Les équipes sont sensibilisées aux modalités d'hospitalisation, à la recherche de l'adhésion du patient, (y comprislors de soins sans consentement), à son information, au refus de soin, et à la mise en œuvre du projet personnaliséde soins.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés, le management de chaque pôle, filière et secteur d'activité meten œuvre la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cettedéclinaison repose sur la concertation. En effet, l'établissement favorise la mobilisation, la sensibilisation etl'implication des équipes, notamment par des échanges réguliers à périodicités définies entre les instances, lesprofessionnels (relation ascendante, descendante, transversale) et les représentants des usagers. Les responsablesdes services, structures et pôles s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions établies. Desactions correctives, (identifiées avec le concours des professionnels et des représentants des usagers), sontréalisées en cas de besoin, de dysfonctionnement, de modification des résultats ou de baisse des indicateurs. Lesrésultats sont communiqués aux équipes et aux représentants des usagers. Les parcours de patients



traceurs et l'audit processus conduits durant la visite, confirment la mobilisation effective des équipes autour de lathématique des droits des patients.


Les ressources humaines nécessaires à la mission de l'établissement sont disponibles, au besoin parredéploiement. La formation et l'actualisation des connaissances des professionnels aux droits des patients sontassurées. Les nouveaux agents bénéficient notamment du dispositif d'intégration institutionnel traitant des valeursde l'établissement et notamment du respect des droits des patients.Des journées spécifiques d'information et de sensibilisation sont réalisées. Les ressources documentaires portantsur les organisations relatives aux droits du patient sont disponibles ; les valeurs d'implication au service du patientsont portées par la Charte, affichée en tous lieux et unités de l'établissement. S’agissant des ressources matériellesau sein des services et unités, leur disponibilité et conformités sont notamment portées par le plan de restructurationet de rénovation global du site présenté dans le Projet d’établissement 2014 – 2018. Le plan directeur et le planarchitectural intègrent le respect des droits des patients. L'organisation et les pratiques de l'établissements'attachent au respect de la confidentialité des informations relatives au patient.


Les pôles, unités et structures mettent en oeuvre les organisations prévues. Il s’agit notamment de celles relatives àl’information, au recueil du consentement, à la promotion de la bientraitance et à la prévention de la maltraitance. Lesignalement des cas de maltraitance est assuré, le dispositif d’annonce en cas de dommages liés aux soins est misoeuvre. Des modalités d'accueil, d'accompagnement et de soutien de l'entourage sont appliquées.Les différents acteurs sont associés : équipes, instances, représentants des usagers et patients. Le travail en équipeest privilégié. La coordination entre les acteurs est effective. La traçabilité des éléments relatifs aux droits despatients est réalisée et partagée entre les professionnels. Les interfaces entre unités sont opérationnelles.Les projets de pôles, de filières et de services traduisent les objectifs institutionnels en plans d'actions d'améliorationspécifiques, (à titre d’exemple, déclinaison au sein des unités de la promotion de la désignation de la personne deconfiance). Les spécificités intègrent également les besoins propres à l’unité considérée, prise en compte de lavolonté de l’usager en incapacité de s’exprimer, (unité pour patients végétatifs chroniques…), recherche demodalités optimales d’accueil des détenus eu égard aux contraintes de sécurité.

C / EVALUER


L'évaluation est assurée régulièrement par les pilotes du processus en articulation avec le service qualité. Cetteévaluation intègre les indicateurs nationaux IPAQSS / Hôpital Numérique et ceux propres à l'établissement. Lesindicateurs propres à l’établissement sont intégrés au tableau de bord des indicateurs. Le suivi est assuré et relayépar les cadres. Les unités reçoivent périodiquement ces tableaux de bord récapitulatifs. On notera en particulierl'évaluation régulière de la satisfaction des patients, (en hospitalisation temps plein, hospitalisation de jour maiségalement centres médico-psychologiques. Le taux de retour du questionnaire de sortie permet une analyseexploitable, en effet, ce taux de retour est très nettement supérieur à la moyenne nationale, qui est à 10 %. LaCRUQPC est destinataire de l’ensemble des résultats en rapport avec l’évaluation des droits des patients.L’exploitation des résultats du dispositif d’évaluation permet la définition d’actions correctives.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques et les situations particulières afin de déterminerles mesures complémentaires utiles. Les actions et évaluations mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. L'évaluation conduit à réajuster le dispositif (clôture d’actions durablementabouties) et permet de fixer de nouveaux objectifs. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Lacommunication des résultats obtenus est réalisée en interne comme en externe auprès des instances, desprofessionnels qui se les approprient, et des usagers. On notera en particulier l’effectivité du dispositif d’informationdes usagers (affichages divers, site internet de l’établissement) quant aux indicateurs à diffusion obligatoire et auxéléments d’évaluation interne (taux de retour des questionnaires, taux de satisfaction).


La démarche continue d’amélioration du respect des droits des patients permet le développement d'une 'Alliancethérapeutique' (thème institutionnel du CH Esquirol) entre patients, familles etprofessionnels et facilite ainsi la mise en place d'actions d'amélioration afin d' "Aider le patient confronté à la maladieà conserver une perspective espérante de son devenir", selon la formule du Chef du Pôle des Usagers.


c. Tableau des écarts relevés


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L’établissement développe de longue date une réflexion stratégique visant à adapter son offre de soins. Il existe unepolitique parcours patient, élaborée sur la base d'une identification des besoins de la population et d'une analysedes risques structurées. Cette dernière est élaborée depuis 2010 dans le projet de territoire et confirmée dans leprojet d’établissement 2014-2018. Les axes sont présentés dans le CPOM suite aux travaux du projet régional desanté mentale.La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéeset aux spécificités de l'établissement. Cette réflexion est issue de l'analyse des risques et de l'étude du contexteloco régional.Ce déploiement est discuté avec les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux, notamment en Groupementde Coopération Sanitaire, Conseils Locaux en santé mentale de la mairie de Limoges pour exemples.Les objectifs suivis sont identifiés. Ils sont centrés sur le développement d’une politique de santé mentale au plusproche des usagers et une réponse sanitaire organisée en filières de soins spécifiques. Cette ventilation s’appuiesur une réorganisation des structures existantes (dont la fermeture de lits hospitaliers au profit du développementdes Centres de Proximité de Santé Mentale), la création de structures spécifiques renfort d’une réponse aux cascomplexes (prise en charge des détenus, unité de soins ambulatoires Morel..), et appui au développement de priseen charges telles les blessés de l’encéphale, les soins addictologiques. La politique de l'établissement au travers duprojet d'établissement élabore un chapitre concernant la prise en charge somatique au regard des risques de co-occurrences somatiques et iatrogénies des soins en santé mentale. Une partie de ces risques sont traités en souscommissions dédiées aux médicaments, à la lutte contre la douleur, à l’alimentation-nutrition. Une organisationtraitant ces paramètres de prise en charge somatique est arrêtée dans le projet médical de l'établissement. Lesressources nécessaires et les modalités de suivi de cette politique sont identifiées.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Elle est coordonnée depuis le directoireet se décline par les responsables de pôle des parcours de soins. Cette organisation est élaborée, validée depuis laCommission Médicale d’Établissement, le Conseil de Surveillance, le Directoire. La recherche des avis des pôles desoins est réalisée en amont auprès des chefs de pôle, les cadres et médecins des unités contribuent à la réflexion etsont informés. Les rôles et responsabilités sont identifiés au travers de fiches de poste. Le règlement intérieurprécise les rôles et mission des commissions, rôles et missions déclinées en outre dans les règlements intérieursrespectifs notamment celui de la CME. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure del'existence des ressources humaines, effectif adapté quantitativement et en qualifications, formation proposées etvalidées au plus proche des intérêts cliniques de prise en charge (formation des référents infirmiers, référents enhygiène, formation dans le cadre de la lutte contre la douleur ou dédiée à la coordination somatique..).L’établissement s’attache à déterminer les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) sur labase du projet de prise en charge. A titre d'exemple, l'adaptation de l’offre de soins aux besoins identifiés, anécessité la fermeture de structures d’hospitalisation temps plein au profit du développement et du renforcementdes structures ambulatoires de soins, des hôpitaux de jour, des unités de liaisons, du dispositif d'accueil et prise encharge des urgences ainsi que le développement d'une unité d'orientation ; l’établissement s'inscrivant de longuedate dans la prise en charge sanitaire des détenus prévoit de réorganiser l'accueil de ces usagers dans unenvironnement permettant de concilier les impératifs de sécurité et l’accès à une offre de soins diversifiée. Lesressources documentaires (procédures, protocoles, …) sont élaborées.Cette politique visant à adapter l’offre de soins aux besoins identifiés, a nécessité la fermeture de structuresd’hospitalisation temps plein au profit du développement et du renforcement des structures ambulatoires de soins,des hôpitaux de jour, des unités de liaisons, du dispositif d'accueil et prise en charge des urgences ainsi que ledéveloppement d'une unité d'orientation. Dans le cadre de cette réorganisation de l’offre de soins, l’établissements'inscrit de longue date dans la prise en charge sanitaire des détenus et prévoit de réorganiser l'accueil de cesusagers dans un environnement permettant de concilier les impératifs de sécurité et l’accès à une offre de soinsdiversifiée.Des actions de communication sont mises en place pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ousur le processus. L’établissement a notamment diffusé les organigrammes de la nouvelle organisation des filières desoins, une autre communication régulière est assurée par la lettre du Directeur diffusée avec la fiche de paye.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.L’établissement à développé un dossier patient informatisé présent et utilisé depuis les structures de soinshospitalières et ambulatoires, avec notamment la mise à disposition pour les équipes mobiles de portables avecaccès 3G et de tablettes en réseau Wi-fi pour les pavillons d’accueil.



La gestion documentaire est gérée sur logiciel professionnel.Toutefois, les modalités de transmission d’information entre les secteurs d’activité et avec les intervenants extérieursne sont pas toutes définies. En l'absence de support institutionnel de liaison défini, il est retrouvé une multiplicité dessupports de sorties et d'outils de liaison. L'organisation de l'établissement n'intègre pas de modalités visant àdisposer des antériorités biologiques pour les patients admis dans le pôle des blessés de l'encéphale depuis leCHU.Enfin, le dispositif de prise en charge du patient détenu n'est pas totalement finalisé. Au moment de la visite, (avantl'ouverture, fin septembre 2015, de l'unité dédiée aux patients sous contrainte, dont les détenus), la procédure deprise en charge des détenus prévoit leur séjour systématique en chambre d'isolement thérapeutique.



Compte tenu de ses risques et besoins, l’encadrement et les responsables médicaux de chaque secteur d'activitéorganisent la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels et structurés.Ils déclinent en projets de services, de filières ou de pôles, la politique de parcours patient définie au planinstitutionnel, (structuration en filières de soins constituant des pôles d'activité clinique et organisant les prises encharge). Cette déclinaison repose sur une concertation entre les professionnels de l'établissement et avec lespartenaires extérieurs.Elle repose sur la structuration en filières de soins constituant des pôles d'activité clinique et organisant les prises encharge. A titre d’exemple de cette déclinaison on retiendra les prises en charges d’urgences psychiatriques (depuisdes locaux dédiés aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire voisin, dispositif de coopération formalisé parune convention), les prises en charges en addictologie et celle des blessés cérébraux, l’accueil, l'évaluation etl’orientation de soins en santé mentale (unité Morel dédiée à cette mission et bénéficiant d’une ligne téléphoniqueunique à disposition de professionnels de ville).Les professionnels des services ont été associés à l’identification des risques spécifiques et à la mise en place desmoyens de maîtrise et d'actions d'améliorations. Ces actions sont suivies au travers d'un tableau de bordd'indicateurs de pôle. L'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières.Ainsi mensuellement un compte rendu des réunions de la division des soins est fait auprès des cadres deproximités. Ces derniers informent ensuite oralement (réunions de services, inter équipes) et par écrit les équipes desoins.Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues parle suivi des indicateurs transcrits au tableau de bord (et notamment procédures, protocoles, consignes de soins).Ainsi il a été élaboré un chemin clinique concernant la réalisation des Electro-Convulsivo-Thérapie (ECT). Uneréévaluation annuelle du chemin clinique est assurée conjointement par les soignants du CHU et de l’établissement.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec laparticipation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources du personnel correspondent en qualification et quantitavement aux missions propres aux services.Les professionnels sont formés en cohérence avec le profil de soins des unités fonctionnelles. Ceci pérennise lescompétences et le partage de ces ressources. Ainsi les référents, (dossier patient informatisé, hygiène, douleur,alimentation-nutrition, éducation thérapeutique, ECT, de coordination somatique, de la bientraitance…), participentde façon régulière à des temps de formation.Ces référents assurent notamment l'information et la sensibilisation auprès des pairs et l'adéquation des procédurespar un relais ascendant et descendant. Ils développent également des activités spécifiques comme des ateliersthérapeutiques ou d’éducation à la santé.Un tutorat des nouveaux arrivants est mis en place avec un suivi des objectifs de cet accompagnement tracé sur unsupport dédié durant un temps défini. Dans cet esprit de compagnonnage, des infirmiers peuvent réaliser desséjours en immersion dans un autre service de soins que le leur. Cette pratique émane d’une volonté dedécloisonnement et de partage des pratiques, (par exemple l'accueil d'infirmiers par le service réalisant les ECT).Des ressources matérielles sont mises à disposition. On trouve notamment un plateau technique de rééducationmais aussi des salles dédiées aux activités physiques (gymnases), culinaires, éducatives, de remédiation cognitive.Une salle est dédiée aux audiences du Juge des Libertés et de la Détention.Une documentation est disponible depuis le logiciel de gestion documentaire quant aux procédures de soins.Concernant la prise en charge des urgences vitales, l'établissement met à disposition des unités d'hospitalisationdes chariots d'urgences comportant un défibrillateur. Ces matériels donnent lieu à des contrôles mensuels réaliséspar les référents aux chariots d'urgences. Une infirmière transversale est coordonnatrice du soin somatique etréalise dans ce cadre un contrôle annuel de ces dispositifs. Elle assure des formations aux gestes de premierssecours (formations complémentaires à celles délivrées par le CESU du service des urgences du CHU) et assure lasensibilisation aux protocoles liés aux urgences vitales.


Cependant la maintenance des équipements biomédicaux n'est assurée que partiellement et les professionnels nedisposent pas de l'ensemble des documents nécessaires à l’exploitation de ces équipements. Les équipements duplateau technique ne font pas l'objet d'un plan de maintenance préventive. Les professionnels du plateau techniquene disposent pas de l'ensemble des modes d'emploi des équipements.

Par ailleurs, les situations identifiées comme mettant en jeu la sécurité des personnes ne font pas toutes l'objet dedispositifs adaptés de sécurité. Il n'existe pas de dispositif d'appel d'urgence au niveau du bassin de balnéothérapieoù un professionnel est susceptible d'exercer seul avec un ou plusieurs patients.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lamise en œuvre inclut notamment la réponse adaptée aux populations spécifiques. Les règles de permanences et degardes et astreintes sont connues et appliquées, elles garantissent une permanence des soins 24h/24, 7j/7.Les procédures d’accueil du patient sont connues et appliquées dans les structures d'hospitalisation ou de soinsambulatoires. Elles prévoient notamment la remise du livret d'accueil au patient, de plaquettes spécifiquesinformatives, (plaquette aux détenus, plaquettes liées aux ECT, plaquette d'information sur les hospitalisations sansconsentement cette plaquette étant issue d'une EPP régionale...).Une évaluation initiale est réalisée sur le plan somatique, psychiatrique, et infirmier. Les besoins de soins de suite etde réadaptation sont évalués et les prises en charges rééducatives sont articulées avec l’ensemble de la prise encharge. Différents outils d'évaluation cliniques sont mises en œuvre par les professionnels de santé afin d'évaluer laclinique des patients. Des échelles évaluatives du risque suicidaire, des troubles de l'humeur et des troublespsychotiques sont mobilisées. L’évaluation par la méthode du patient traceur a confirmé l’effectivité de l’évaluationdu risque suicidaire et sa traçabilité. Comme l’atteste l’indicateur « Dépistage des troubles nutritionnels » d’unevaleur de 88% et les patients traceurs, le dépistage et le suivi sont effectifs et tracés. Le besoin d’éducationthérapeutique est évalué et pris en compte, des programmes autorisés sont mis en œuvre. L’ensemble deséléments recueillis permet la mise en place d'un projet de soin. Celui-ci est discuté en réunions de synthèsespluriprofessionnelles, tracé en cibles infirmières, en observations médicales ou sur des supports spécifiques commepar exemple le projet de soins individualisés en addictologie, dans le pôle des blessés de l'encéphale ou s’agissantde soins sous contraintes. Selon la nécessité au regard de la clinique et du rapport bénéfice/risque pour le patient,des prescriptions de contentions et/ou de mise en chambre d'isolement sont réalisées sur un support idoine par lemédecin, elles sont réévaluées au moins quotidiennement conformément au protocole. La surveillance infirmière deces mesures de contentions ou d’isolement est réalisée et tracée. Les professionnels de pédopsychiatrie mettent enoeuvre un protocole de chambre sécurisée spécifique.Un dispositif de référents de soins médicaux et infirmiers est mis en œuvre pour les patients. Le projet personnaliséde soins est réévalué de façon régulière selon un rythme propre aux unités de soins. Les éléments relatifs aurapport bénéfices risques sont tracés dans le dossier patient qui en est informé de manière orale ; les soignantstracent cette information et notamment la teneur de l’échange par recueil du verbatim.Par ailleurs, selon le degré de complexité des prises en charges, des partenaires extérieurs sont sollicités, ilsparticipent à des réunions de synthèses (partenaires sociaux (SPIP), médico-sociaux, sanitaires (réanimateurs-anesthésistes, gastroentérologues, médecin traitant). Des objectifs de soins sont ainsi identifiés, tracés et suivis,participant à la déclinaison du parcours de soins. Les parcours patients traceurs ont permis de constater l’effectivitéde l’anticipation et de la préparation de la sortie.La mise en œuvre de certains de ces parcours est encadrée par l'application de protocoles de prise en chargesspécifiques, à titre d’exemple les soins sans consentement, ou encore le parcours de soins en ECT. Les spécificitésde ces parcours sont expliquées au patient.L’ensemble de ces organisations, assimilées par les équipes, permet une réactivité face aux imprévus ; la culture departage des informations tracées dans le dossier patient constitue un point déterminant de cette performancecollective au bénéfice de la continuité et de la sécurité des soins.Les interfaces entre secteurs et entre les équipes d’amont ou d’aval sont opérationnelles. Le dossier patientinformatisés en constitue un point central ; en effet, comme le confirment la valeur de l’indicateur « tenue du dossierpatient en santé mentale » de 90% et les parcours des patients traceurs, le partage de l’information est effectif, entemps réel et comportant les contributions de l’ensembles des professions impliquées. Par ailleurs, dans le cadred'un protocole de soins d'ECT, un courrier de sortie pour le médecin traitant et le psychiatre traitant est réalisé à lafin de l'hospitalisation initiant le programme d'ECT et après chaque réalisation de séances d’entretien. Des fiches deliaison dédiées aux cas complexes relevant d'un suivi de l'unité de soins ambulatoire et une fiche de liaison simpledédiée au mouvements de patients entre unités sont mises en oeuvre.Mensuellement, les cadres de santé contrôlent la traçabilité des données dans les dossiers patient, « IPAQSSlocaux ». Chaque service décline en interne les actions d’amélioration relatives à la traçabilité des données enprenant en considération ses propres spécificités, par exemple la recherche de la traçabilité


du consentement. Les équipes sont associées à ces axes d'amélioration de sécurisation des soins, on relèvera àtitre d’exemple celles relatives à la limitation des fugues de patients adressés aux urgences du CHU pour crisesuicidaire.En outre, la traçabilité du projet de soins personnalisé est variable et insuffisamment identifiée. Il est remarqué quele projet de soins personnalisé est saisi en des lieux différents du dossier et de manière morcelée ce qui renddifficile sa consultation et son repérage en tant qu'entité structurant la prise en charge.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés à périodicité définie.L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS et Hôpital Numérique ; il suit également un ensemble d’indicateurspropres.Une évaluation régulière du dispositif d'accueil et de la satisfaction des usagers est menée en Hospitalisation DeJour, en Centre Médico-Psychologique et en hospitalisation complète par le questionnaire de sortie dont le taux deretour significatif permet une exploitation.D'autres indicateurs sont suivis, (diminution des durées moyennes de séjour, diminution du pourcentage du tauxd'occupation des lits de séjours…). Ces indicateurs servent notamment à évaluer et renforcer les améliorations surle développement des filières de soins et le renfort de la promotion des soins ambulatoires au plus proche de lapopulation.Les unités réalisent des audits mensuels du dossier patient avec suivi des indicateurs notamment traçabilité desentretiens initiaux, évaluation de la traçabilité de l'examen somatique initial dans les 48 premières heures, checkliste d'entrée et de sortie, traçabilité de la douleur et de sa réévaluation... Afin de renforcer ce suivi, l’établissement aengagé des évaluations selon la méthode du patient traceur, six parcours ont ainsi été menés à titre de test.Un chemin clinique associant les anesthésistes du CHU, est réalisé sur la prise en charge des ECT. Ce travail estréévalué annuellement.La déclaration des évènements indésirables associés aux soins est effective, un suivi annuel est assuré.L'établissement suit annuellement un tableau de bord de ses indicateurs.L’ensemble des résultats évaluation est communiqué aux instances, aux équipes et aux représentants des usagers.Les patients ont accès aux résultats les concernant et notamment aux indicateurs nationaux à diffusion obligatoire.

A / AGIR


L’exploitation des évaluations permet d’identifier des actions correctives intégrées au PAQSS de l’établissement et,le cas échéant, dans le compte qualité. Le suivi des actions d'amélioration est assuré et conduit à réexaminer lesrisques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires. Dans ce cadre, le suivi des résultatsd’indicateurs permet de réajuster le tableau de bord en suspendant le recueil d’indicateurs durablement stabilisésau-delà de la valeur cible, d’affiner des indicateurs le cas échéant, ou d’en intégré de nouveaux au regard d’unrisque résiduel à maîtriser.A titre d’exemple, l’établissement ayant identifié lors de la campagne nationale de recueil des IPAQSS une margede progrès significative sur l’indicateur « Délai d'envoi du courrier de fin d’hospitalisation », valeur de 66%, un axed’amélioration porté par le CME a été défini. D’autres actions issues des évaluation sont conduites, (SMS pourréduire les non venues en ambulatoire, maîtrise des délais de rendez-vous et amélioration de l’accès aux soins parun numéro d’appel unique et dédié…).La CRUQPC, participe activement à la réflexion et son avis est recherché quant au déploiement des projetsd'amélioration institutionnels. Des supports et modalités de diffusion des résultats et des actions d’amélioration sontétablis dans l’établissement, réunions plénières médicales, réunions périodiques dans les services, réunionsd’encadrement et de référents thématiques, posters, publications internes et externes, intranet… La communicationauprès des professionnels, des correspondants externes et des représentants des usagers est effective.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient au Centre Hospitalier Esquirol s'est structurée de longue date, par la volonté partagéedes acteurs du soin et le management. Cette politique se traduit par la mise en place, engagée dès 2007, d'undossier informatisé à présent déployé sur toute l'institution. La politique est issue d'une perception institutionnelle debesoins en rapport avec la spécificité de la santé mentale, (partager l'information en temps réel entre équipesdistantes, sécuriser la gestion du traitement médicamenteux, recueillir l'activité et générer le RimPsy). Une analysedes risques menée dans le cadre du compte qualité a conforté l'analyse initiale des besoins. La politique est inscritedans les différents volets du "Projet d'établissement 2014-2018 - projet des parcours de soins" et une synthèseintitulée "Fiche thématique dossier du patient" est disponible. La politique portant sur les deux aspects, gestion dudossier et accès du patient à son dossier, comporte des objectifs d'amélioration (meilleure traçabilité des données,promotion des écrits professionnels de l'ensemble des métiers...). Des mesures de traitement des risques, adaptéesaux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement sont définies,à titre d'exemple, procédure "bris de glace" sécurisant les accès aux dossiers et prévenant des consultations nonlégitimes. Le programme qualité institutionnel comporte dans son axe "management et organisation" un pland'actions "dossier patient" explicitement articulé avec le compte qualité.


L'établissement a mis en place un comité de pilotage dossier patient, représentatif, disposant des compétences, desattributions et de la légitimité nécessaires. La Présidence est assurée par la Direction du SIH. On distingue deuxniveaux d'acteurs au sein de ce comité de pilotage, les pilotes stratégiques dont la Directrice du SIH, la Présidentede la CME, le Directeur des Soins, le Responsable du DIM, et les pilotes métiers appelés pilotes de modules. Cespilotes de modules développent les travaux relevant de leurs attributions, et rendent compte au comité de pilotage.Une attachée d’administration hospitalière, membre du comité de pilotage, est chargée de la mise en œuvre del'accès du patient à son dossier ; ce dispositif est structuré, il inclut l'information du patient quant à ses droits et lelien avec la CRUQPC. Sur le terrain, des référents médicaux et non médicaux constituent un réseau de référentschargé de l'articulation ascendante et descendante (interface) avec les professionnels des services et structuresalternatives à l'hospitalisation. Ce réseau porte de manière coordonnée des actions de communication poursensibiliser les professionnels sur les risques identifiés. Les rôles et responsabilités des différents acteurs impliquéssont identifiés et connus. Le comité de pilotage traite, sur la base d'un ordre du jour type, l'ensemble des questions ;des compte-rendus sont établis et diffusés.Au regard des besoins et risques relatifs à la politique du dossier patient, l'établissement s'assure de l'existence desressources humaines formées à l'utilisation du dossier (incluant la formation systématique des nouveaux arrivants etle recours à un professionnel ressource du DIM), à sa maintenance et à l'amélioration continue de son ergonomie.Les ressources matérielles nécessaires sont en place, (architecture reposant sur deux salles serveurs, postesinformatiques en suffisance, base test pour valider les évolutions logicielles avant la mise en production, locauxd'archivage sécurisés pour les dossiers patients sur support papier, supports standardisés pour les éléments dedossier non informatisés et l'édition "mode dégradé"). Des ressources documentaires relatives au dossier et aumode d'emploi du logiciel existent et sont diffusées, elles comportent un diaporama de formation remis à chaqueprofessionnel lors de sa formation.

Toutefois, les règles actualisées de tenue du dossier ne sont pas formalisées et diffusées : de multiples documentsrelatifs au dossier patient, sans articulation explicite, coexistent, une procédure "tenue, contenu et accessibilité dudossier patient - version papier" est toujours en place bien ne décrivant plus que partiellement la situation actuelledu dossier qui est informatisé. En outre, des consignes locales sont générées dans une partie des services.

Par ailleurs, les rôles et responsabilités dans le pilotage du dossier patient (stratégique, intermédiaire etopérationnel) ne sont pas formalisés. L'instance de pilotage du dossier patient ne dispose pas d'un règlementintérieur précisant le fonctionnement, les rôles et responsabilités des acteurs. Les "responsables de modules dossierpatient" et les référents "dossier" dans les services, ne disposent pas de fiches de postes précisant les rôles etmissions.

Enfin l'organisation permettant la communication du dossier au patient ou aux personnes autorisées ne garantit pasla complète information du patient quant à ses droits et aux risques, ni la communication dans les délais préciséspar la réglementation. La procédure d'accès du patient à son dossier n'est pas actualisée (date de 2002 sansrévision) et ne prend notamment pas en compte la modification relative au paiement préalable avant la transmission.L'organisation ne prévoit pas l'information du patient



préalablement à la communication du dossier, du risque potentiel à satisfaire la demande d'un tiers (assureur...).L'organisation de l'établissement relative à l'accès du patient à son dossier, fait courir le délai de transmission dudossier à compter du paiement des frais et non pas à compter de la complétude de la demande.



Sous l'impulsion du comité de pilotage, l'établissement organise, compte tenu de ses risques et besoins, ladéclinaison de la démarche institutionnelle d'amélioration du dossier patient à l'échelle de tous les services et toutesles structures. Les objectifs et plans d'actions arrêtés à l'échelle institutionnelle sont déclinés selon un rythmecoordonné, au niveau opérationnel. Cette déclinaison repose sur une concertation au niveau médical (AG médicale,référents médicaux), au niveau de la Direction des Soins (réunion de l'encadrement, référents soignants) et auniveau des secrétaires médicales et de l'ensemble des métiers contribuant aux prises en charge. Ce maillagefavorise l'implication des équipes et leur contribution à l'amélioration du dispositif. Des informations régulières sontdiffusées, reposant au sein des services sur des modalités variées, consignes, interventions aux inter-équipes,notes diffusées. L'encadrement s'assure de la conformité de l'utilisation du dossier patient en regard des objectifsd'amélioration par un contrôle mensuel de la complétude des données. Ce contrôle est unanimement connu sous lenom des "IPAQSS" par analogie au recueil obligatoire bis-annuel. Les items recherchés vont bien au-delà desIPAQSS obligatoires ; ils correspondent aux données prioritaires à conforter à l'échelle de l'établissement et desactions correctives sont mises en place en cas de besoin à l'échelle de chaque structure au regard de ses margesde progrès. Ces actions sont définies avec la participation des professionnels ce qui permet l'identification et la priseen compte de causes éventuelles d'écarts. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Du fait de l'organisation institutionnelle, tous les services et toutes les structures disposent en leur sein de référentsidentifiés, légitimes et reconnus. Ils assurent un complément de formation auprès de leurs collègues, en relais desformations dispensées à l'échelle institutionnelle, (notamment dans le cadre du tutorat).Les équipements informatiques sont disponibles à hauteur des besoins, postes fixes sécurisés par carte CPS,déploiement progressif de solutions nomades pour des fonctionnalités spécifiques. La documentation (relative audossier patient) disponible dans l'institution est diffusée dans les services.Toutefois, en dépit de la diffusion de la documentation au sein des services, les règles d’accès aux dossiersd'hospitalisations antérieures et les documents organisant le dossier patient ne sont pas connues par une partie desprofessionnels. La procédure d'accès aux archives médicales lors d'une admission hors heures ouvrées n'est pasconnue par une partie des équipes rencontrées. La majorité des professionnels rencontrés n'identifient pas lesdocuments relatifs à la gestion et au maniement du dossier patient.


A la faveur d'une réelle appropriation du dossier informatisé, les services et structures d'activité mettent en œuvreles organisations prévues. La valeur de l'indicateur "tenue du dossier patient" de 90% atteste de la qualité de tenuedu dossier patient. L'évaluation par les patients traceurs et les observations réalisées à la faveur des audits deprocessus confirment la valeur de l'indicateur. L'accès du patient à son dossier est assuré conformément à laréglementation dans le respect des délais.Les interfaces entre structures de soins s'agissant de la disponibilité de l'information contenue dans le dossier entous points de l'établissement, (urgences, filières diverses, articulation intra-extra hospitalier) reposent sur unpartage en temps réel du dossier, sécurisé par des habilitations. Le partage des informations a fait l'objet d'uneréflexion éthique au cours d'une séance dédiée du comité d'éthique, le compte-rendu est disponible et diffusé. Desfiches de liaison sont mises en oeuvre dans le cadre des échanges avec les professionnels extérieurs àl'établissement, en complément des courriers de sortie. Comme l'atteste la valeur de l'indicateur D2.2 d'Hôpitalnumérique, 100% des patients disposant d'un DMP bénéficient de la publication d'un compte-rendu dans leur DMP.Les interfaces entre services administratifs, services de soins et service informatique sont opérationnelles. Les plansd'actions d'amélioration du dossier patient sont déclinés à l'échelle des services et structures sur la base de leursspécificités.Les règles d’accès aux dossiers d'hospitalisations antérieures et les documents organisant le dossier patient ne sontpas connues par une partie des professionnels. La procédure d'accès aux archives médicales lors d'une admissionhors heures ouvrées n'est pas connue par une partie des équipes rencontrées. La majorité des professionnelsrencontrés n'identifient pas les documents relatifs à la gestion et au maniement du dossier patient.


C / EVALUER


L'établissement recueille les indicateurs obligatoires (IPAQSS et HN) relatifs au dossier et les indicateurs relatifs àl'accès du patient à son dossier. Un dispositif d'indicateurs de tenue du dossier est en place et alimente un tableaude bord.Le recueil mensuel est assuré à l'échelle de chaque service ou structure par l'encadrement. Les données sontcentralisées à l'échelle de l'établissement, elles sont exploitées et donnent lieu à des actions correctives à l'échelleinstitutionnelle ou, le cas échéant, à l'échelle des services concernés. Les résultats sont communiqués auxprofessionnels.

A / AGIR


Les résultats des contrôles, évaluations et notamment les évolutions des valeurs d'indicateurs sont examinés àpériodicité définie et donnent lieu le cas échéant à des actions d'amélioration. A titre d'exemple, l'engagement del'établissement dans l'amélioration de la traçabilité de la douleur et sa réévaluation, constitue un objectifactuellement défini à l'échelle de l'établissement, décliné au niveau des services et faisant l'objet d'un suivi constant.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques avec l'abandon d'indicateurs stabilisés au-dessus de leur cible et la sélection de nouveaux indicateurs.Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le Compte qualité. La réitérationmensuelle des évaluations et leur exploitation à l'échelle permet d'objectiver l'impact des actions menées.La communication des indicateurs à diffusion obligatoire est effective. Des supports et modalités de diffusion sontétablis, site internet, affiches. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe. Ladiffusion est assurée auprès des professionnels et des usagers. La CRUQPC contribue à la définition d'actionsd'amélioration.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique formalisée relative à la prise en charge médicamenteuse, elle intègre la juste prescriptionmédicamenteuse chez le sujet âgé. Cette politique a été élaborée sur la base d'une identification des besoins et dedeux analyses des risques identifiés dans une cartographie des risques. L’analyse des risques est intégrée et samise à jour intervient à chaque événement notoire comme le prévoit le plan d’actions du Compte Qualité del’établissement. Cette politique a été validée institutionnellement en 2012 et ajustée périodiquement. Elle comportedes objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse desrisques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Les objectifs et les actions ont été intégrés dansle programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que dans le Compte Qualité. Cinq axesont été définis, la qualité de la prescription, la sécurisation de toutes les étapes de la prise en chargemédicamenteuse, la continuité de la prise en charge médicamenteuse, la formation des professionnels afin depromouvoir le bon usage du médicament et la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et enfin l'information aupatient. L’établissement anticipe l’évolution du processus qui, informatisé depuis 1995, s’est fixé comme objectifl’optimisation de la dispensation du circuit du médicament, avec notamment le déploiement de la dispensationnominative des médicaments sur l’ensemble de l’établissement.


Suite à la parution du décret du 6 avril 2011, l'établissement a mis en place une organisation pour piloter leprocessus. Il a désigné un responsable de la qualité de la prise en charge médicamenteuse doté d’une lettre demission ; cette lettre rédigée, a été signée du directeur et du président de la commission médicale d'établissement(CME) afin de piloter le processus. Les rôles et les responsabilités ont été identifiés dans le manuel qualité dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, formalisé, et validé en CME en 2014. Lacoopération entre le responsable de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et le coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins est effective et constante. Une cartographie du processus de la prise encharge médicamenteuse du patient ainsi qu'un organigramme fonctionnel ont également été formalisés.

Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement s'est assuré de la mise à disposition des ressourcespour mettre en oeuvre la politique définie et le plan d'actions. Les ressources humaines, (dont les champs deresponsabilités sont établies dans des fiches missions et dans un organigramme formalisé) sont adaptésquantitativement et en qualifications au regard de l’activité, (pharmaciens, préparateurs, personnels infirmiers).L'allocation des ressources matérielles et d’équipements est définie en vue de permettre la mise en œuvre effectivede la politique de la prise en charge médicamenteuse (par exemple mise en place de tablettes informatisées dansl’ensemble des unités de soins). Le manuel qualité du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse décrit les règles et les principaux documents mis en place pour garantir une qualité et une sécuritédu patient à chaque étape du circuit du médicament, (la prescription médicale initiale, les médicaments à risques, lacontinuité du traitement médicamenteux, l'approvisionnement et le stockage,les conditions de transport, lapréparation et l'administration des médicaments dans les unités de soins d'hospitalisation tant en intra qu'en extra-hospitalier, l'information du patient et les vigilances sanitaires…). Une informatisation complète de la prise en chargedu médicament a permis de sécuriser le circuit du médicament.Des actions de formation sur la déclaration des erreurs médicamenteuses sont inscrites dans le plan pluriannuel deformation continue. Des actions de communication régulières sont mises en place afin de sensibiliser lesprofessionnels sur les risques identifiés et sur le processus tant au niveau des instances de l'hôpital que dans lejournal interne. Le règlement intérieur du COMEDIMS a pris en compte la gestion des interfaces afin de faciliter laconcertation entre les différents acteurs institutionnels et les services de soins, logistiques et administratifs. Lagestion des interfaces est revue régulièrement avec les acteurs concernés et améliorée le cas échéant, comme parexemple le projet de mise à disposition d’armoires de transport mobile afin d’améliorer la performance et la sécuritédu stockage des médicaments. Le rapport annuel du COMEDIMS est présenté au Directoire et pour approbation enCME, en CSIRMT, en CHSCT et en Conseil de Surveillance. Ce rapport annuel l'actualisation de la politique de laqualité de la prise en charge médicamenteuse.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés au sein des pôles, unités et structures, les



responsables médicaux et l’encadrement organisent en interne la déclinaison de la démarche institutionnelle sur laqualité de la prise en charge médicamenteuse. Les objectifs et plans d'actions opérationnels pris en compte dans lecompte qualité de l'établissement sont déclinés au sein des services, cette déclinaison reposant sur uneconcertation propre à favoriser l'implication des équipes. Des informations régulières sont assurées dans lesinstances, (CME, Commission de Coordination des Vigilances et de la Qualité (COVAQSS), CSIRMT, COMEDIMS,CLUD, CLAN, Assemblée Générale des médecins), mais également en interne dans les services notamment pardes réunions d’équipe, des échanges lors de l’inter-équipes, et par des consignes diffusées par l’encadrement avecle concours des référents pharmacie.Le responsable du management de la prise en charge médicamenteuse s'assure de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues, notamment le respect des procédures et protocoles validés et diffusés ;l’encadrement est associé aux contrôles de conformité. Des actions correctives, identifiées par le responsable avecla participation des professionnels, sont mises en place en cas de dysfonctionnements ou suite aux résultats dusuivi des indicateurs. Les résultats des contrôles de conformité et des indicateurs sont communiqués aux équipes,notamment au travers du journal interne spécifique. Le rapport annuel d'activité de la coordination de la qualité, dela gestion des risques et des vigilances complète cette information des professionnels. Des comités de retourd'expérience ont été initiés en 2014.


La direction, le président de la CME, le directeur des soins et le responsable du système de la qualité de la prise encharge médicamenteuse déterminent ensemble et mettent à disposition les ressources nécessaires pour mettre enoeuvre, entretenir et améliorer le processus de prise en charge médicamenteuse. Les compétences desprofessionnels sont entretenues et renforcées par des actions de formation dans le cadre du DéveloppementProfessionnel Continu et des actions de sensibilisation, tout particulièrement la journée annuelle organisée sur laprise en charge médicamenteuse pour les référents pharmacie. La sensibilisation au aux risques d’erreurmédicamenteuse est effective. Les professionnels disposent des ressources informatiques nécessaires à leurcontribution à la prise en charge médicamenteuse ; des tablettes sont testées pour permettre la validationextemporanée du traitement dans la chambre du patient. La maintenance des ressources informatiques esteffective. Les règles et supports de prescription étant validés pour l'ensemble des prescripteurs, les médecinsprescrivent dans la limite de leurs qualifications. Des infirmiers référents pharmacie sont nommés dans les unités desoins et, avec les préparateurs en pharmacie référents, contribuent à la promotion des bonnes pratiques surl'institution. Un agent formé est dédié au transport des médicaments entre la pharmacie et les unités de soins. Lesachats en matériels et en équipements sont décidés en concertation avec la direction et la responsable de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse. La gestion documentaire récemment dématérialisée permet un accès facilepour les professionnels des services de soins à la documentation organisant la prise en charge médicamenteuse quiest régulièrement actualisée. Une procédure de juste prescription est en place dans les services, elle concerne lesmédicaments à risques pour les patients fragiles : enfants/adolescents, personnes âgées, femmes enceintes.


Les professionnels des services mettent en œuvre les organisations décrites dans le manuel qualité dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Les prescriptions sont réalisées sur le logicield’aide à la prescription. L'organisation de la permanence pharmaceutique est assurée sur l'institution. Une analysepharmaceutique a priori est réalisée pour les patients hospitalisés en temps complet. Les règles de bonnespratiques en matière de préparation des médicaments non prêts à l’emploi sont respectées. Le respect des règlesde gestion, rangement et stockage des médicaments est effectif. La validation de l’administration des médicamentsest assurée sur le logiciel. L’Information des patients sur le bon usage des médicaments est mise en œuvre. Lesinterfaces entre les secteurs d'activité et pharmacie sont opérationnelles. Les plans d'actions d'amélioration sontdéclinés au sein des pôles médico-cliniques et des directions fonctionnelles. Les acteurs sont tous associés dansleur mise en oeuvre : équipes, instances, usagers, patients.

Toutefois, les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments ne prennent pas en compte lecontrôle qualité des livraisons des médicaments dans les unités de soins. La traçabilité des livraisons quotidiennesdes caisses à pharmacie sécurisées n'est pas réalisée dans les unités de soins.En outre, la gestion du traitement personnel des patients, dans le cadre de la continuité du traitementmédicamenteux, n'est pas toujours mise en œuvre au regard de l'organisation établie. Dans une partie des hôpitauxde jour (adulte et patient âgé), le traitement personnel du patient n'est pas toujours re-prescrit à l'entrée du patient.Une partie des professionnels ne met pas en œuvre les modalités de prise en charge des traitements personnelsdes patients hospitalisés en temps complet (inventaire, stockage, non prise en compte de l'ordonnance de sortie, ...)Enfin, l'administration des médicaments et la traçabilité ne sont pas toujours assurées conformément àl’organisation établie. La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée a posteriori sur le logiciel métierentre quinze minutes et trois heures. Dans deux services de soins, visités lors des audits de processus tant sur lathématique du médicament que du parcours patient, les gobelets de préparation


des produits médicamenteux sous forme buvable ne comportent pas d'identification des patients. Les donnéesd'identification sont collées sur les couvercles non solidaires des gobelets, exposant au risque d'erreurmédicamenteuse.

C / EVALUER


Le système d’évaluation est décrit dans le manuel qualité du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse en termes de mesures, d'analyse, d'amélioration et de suivi de la mise en oeuvre des différentesétapes du processus. Des outils et méthodes sont régulièrement mises en œuvre afin de surveiller de manièrequantitative et qualitative la prise en charge médicamenteuse, (cartographie des risques a priori, audits internes,maîtrise de non conformité, déclaration et analyse des erreurs médicamenteuses et autres événements indésirablesliés à la prise en charge médicamenteuse, satisfaction des professionnels et des patients). Les résultats desnombreuses évaluations réalisées sont exploités pour identifier des actions correctives. Des indicateurs de suivi sonten place et des tableaux de bord sont transmis régulièrement aux acteurs concernés. Un bilan annuel desévénements indésirables relatifs aux erreurs médicamenteuses est réalisé.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. En effet, une cartographie des risques associée à la prise en charge médicamenteuse a étéréactualisée en 2014 ; elle a permis d’évaluer l’efficacité de mesures mises en oeuvre et de déterminer un pland'actions et d'évaluations intégré et articulé avec le programme d'amélioration continue de la qualité et de la sécuritédes soins. Les objectifs des actions retenues concernent le renforcement de la sensibilisation des professionnels ausignalement des erreurs médicamenteuses, la promotion de la qualité de la prise en charge médicamenteuse,notamment chez les patients à risques, l'optimisation logistique de la prise en charge médicamenteuse, la formationde tous les professionnels de santé dans la prise en charge médicamenteuse et l'optimisation de la continuité de laprise en charge médicamenteuse tout au long du parcours du patient. Des actions d'amélioration ont d’ores et déjàété mises en œuvre tant au niveau technique avec le déploiement de tablettes informatisées dans les unités desoins pour faciliter la traçabilité de l'administration en temps réel qu'organisationnelles avec des expérimentationsd'administration des traitements médicamenteux dans les chambres des patients dans quelques services de soinset l’installation du comité de retour d'expérience sur l'analyse des erreurs médicamenteuses est effective. Un plande communication des résultats est également défini et mis en œuvre, aussi bien en interne comme en externe,auprès des professionnels et des usagers.


RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER ESQUIROL · ESQUIROL 15 RUE DU DOCTEUR MARCLAND 87025...

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