RAPPORT D’AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier … · Hôpital Local Intercommunal...

Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim,

Audit contention Novembre 2009

1

RAPPORT D’AUDIT SUR

La qualité de la tenue du dossier patient. À L’HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE

SOULTZ-ISSENHEIM

Date de l’audit : 17 novembre 2009

Audit réalisé par :

Dr Djamila LALWANI BENABID, praticien hospitalier

Dr Mohamed LOUAHLA, praticien hospitalier

M. Jean Jacques SCHNEIDER, cadre supérieur de santé

Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé

Mlle Christelle Koch, qualiticienne

Rapport réalisé par :


Services audités :

Service de soins de suite et de réadaptation

Unité de soins de longue durée

Établissement : Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, site de

Soultz

Date de diffusion du rapport :

Rapport diffusé à :

Noms Fonction

M. Herrgott Alain Directeur

Dr Lalwani-Benabid Djamila Praticien Hospitalier

Dr Fournier Jean Pierre Praticien Hospitalier

Dr Louahla Mohamed Praticien Hospitalier

M. Schneider Jean Jacques Cadre Supérieur de Santé

Mme Schneiderlin Thérèse Cadre de santé

Mme Brandhuber Marie Claude Cadre de Santé



2

SOMMAIRE

1. Thème 3

2. Auditeurs 3

3. Date de l’audit 3

4. Objectifs 3

5. Audités 3

6. Déroulement 3

7. Rapport d’audit 4

8. Conclusion.



3

1. Thème

Evaluation de la qualité de la tenue du dossier patient.

2. Auditeurs

Dr Djamila Lalwani Benabid, praticien hospitalier service SSR

Dr Mohamed Louahla, praticien hospitalier service USLD


Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé

M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé

3. Date de l’audit

17 novembre 2009

4. Objectifs

Améliorer la qualité de la tenue du dossier patient

Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique

courante

Propositions d’actions correctives

5. Audités

Services de soins : SSR et USLD

6. Méthodologie

La méthode d’évaluation retenue est celle de l’audit clinique, utilisable pour l’évaluation

des pratiques professionnelles médicales et paramédicales. La grille sélectionnée est

celle utilisée par l’ANAES en juin 2003 avec quelques modifications propres à

l’établissement.

7. Déroulement

Le 17 novembre, les auditeurs se sont rendus dans les services de soins de suite et de

réadaptation et soins de longue durée. Ils ont évalué la qualité de la tenue du dossier de

soins. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ.

Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l’objet

d’une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés

concernent l’ergonomie et l’accessibilité des dossiers, le contenue du dossier

(traçabilité, lisibilité, éléments indélébiles, identification de tous les éléments),

l’identité du patient, de la personne à prévenir et de la personne de confiance, les

informations médicales, les informations relatives à la prise en charge globalisée du

patient par les infirmières et l’équipe pluridisciplinaires, et la sortie du patient.



4

L’audit s’est déroulé le 16 novembre 2009 sur une journée de 8h30 à 17h.

Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat

de transparence.

8. Rapport d’audit

A - Choix de l’échantillonnage

30 dossiers de patients ont été analysés, répartis sur deux services (SSR et USLD). Le

choix s’est porté sur des personnes ayant bénéficié d’un hébergement supérieur à 48h.

L’étude est rétrospective.

Répartition

Section SSR USLD

Sexe masculin 5 6

féminin 10 9

Age - 60ans 0 0

Entre 60 et 70 ans 3 1



+ de 91 ans 2 1

B- - Résultats Critère 1 : La base de données est déclarée à la CNIL

OUI NON

X

Critère 2 : Le patient est informé et dispose d’un droit d’opposition contestation et

rectification.

OUI NON

Critère 3 : Les codes d’accès et les utilisateurs du dossier du patient sont définis,

attribués et maintenus sous la responsabilité d’un administrateur

OUI NON

X



5

Critère 4 : Le logiciel assure l’ineffaçabilité des informations et la traçabilité de

leurs modifications

OUI NON

X

Critère 5 : L’ergonomie du dossier est satisfaisante

OUI NON

X

Critère 6 : Le matériel de stockage des dossiers est adapté à son utilisation

pendant l’hospitalisation

OUI NON

SSR X

USLD X

Critère 7 : Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins

pendant le séjour.

OUI NON

SSR X

USLD X

Critère 8 : Le dossier a été retrouvé.

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0

Critère 9 : Le support matériel du dossier est en bon état

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0



6

Critère 10 :Le dossier est organisé et classé.

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0

Critère 11 : Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient.

OUI NON

SSR 14 1

USLD 10 5

Critère 12 : Tous les éléments écrits comportent l’identification du rédacteur.

OUI NON

SSR 11 4

USLD 9 6

Critère 13 : Tous les éléments écrits comportent ma date et l’heure de la

rédaction

OUI NON

SSR 8 7

USLD 12 3

Critère 14 :Tous les éléments sont lisibles.

OUI NON

SSR 12 3

USLD 15 0

Critère 15 :Tous les éléments sont indélébiles.

OUI NON

SSR 14 1

USLD 13 2



7

Critère 16 : L’identité civile du patient est notée et comporte : .

OUI NON NA

SSR

Nom 15 0

Prénom 15 0

Nom de jeune fille 7 2 6

Sexe 9 6

Date de naissance 15 0

Lieu de naissance 13 2

Adresse 15 0

Situation familiale 14 1

USLD

Nom 15 0

Prénom 15 0

Nom de jeune fille 8 1 6

Sexe 7 8

Date de naissance 14 1

Lieu de naissance 11 4

Adresse 15 0

Situation familiale 3 12

Critère 17 : L’identité sociale du patient est notée et comporte la couverture

sociale.

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0

Critère 18 : La situation juridique du patient est notée, s’il y a lieu, et comporte la

mesure de protection juridique

OUI NON NA

SSR 2 0 13

USLD 0 7 8



8

Critère 19 :L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son adresse

et ou son n° de téléphone.

OUI NON

SSR 14 1

USLD 15 0

Critère 20L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son lien de

parenté.

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0

Critère 21 : L’identité de la personne de confiance est notée et comporte son

adresse et ou son n° de téléphone

OUI NON

SSR 5 10

USLD 5 10

Critère 22 :Le dossier permet de retrouver les modalités d’entrée.

OUI NON

SSR 12 3

USLD 8 7

Critère 23 : Les informations médicales comportent les coordonnées du médecin

adresseur

OUI NON

SSR 12 3

USLD 7 8

Critère 24 : Les informations médicales comportent les motifs d’hospitalisation

OUI NON

SSR 12 3

USLD 12 3



9

Critère 25 : Les informations médicales comportent les antécédents et les facteurs

de risque du patient..

OUI NON

SSR 15 0

USLD 12 3

Critère 26 :Les informations médicales comportent les conclusions de l’évaluation

clinique initiale.

OUI NON

SSR 12 3

USLD 13 2

Critère 27 : Les informations médicales comprennent les informations actualisées

relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation.

OUI NON

SSR 14 1

USLD 15 0

Critère 28 : Les informations médicales comprennent les traces de la réflexion

bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique.

OUI NON NA

SSR 2 1 12

USLD 2 11 2

Critère 29 :Le dossier contient, selon le cas, les comptes rendus des examens

complémentaires.

OUI NON NA

SSR 9 2 4

USLD 15 0



10

Critère 30 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge

globalisée du patient par les infirmières et notamment le recueil actualisé des

données.

OUI NON

SSR 12 3

USLD 15 0


globalisée du patient par les infirmières et notamment les observations cliniques.

OUI NON

SSR 13 2

USLD 12 3


globalisée du patient par les infirmières et notamment des actions de soins..

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0


globalisée du patient par les infirmières et notamment l’évaluation régulière de

l’autonomie et de la dépendance du patient.

OUI NON

SSR 15 0

USLD 15 0

Critère 34 : Le dossier contient selon le cas le diagnostic initial de kinésithérapie.

OUI NON NA

SSR 1 6 8

8USLD 1 8 5



11

Critère 35 : Le dossier contient selon le cas le bilan de rééducation et les

consignes de réadaptation

OUI NON NA

SSR 6 1 8

USLD 4 8 3

Critère 36 : Le dossier contient selon le cas la prise en charge diététique.

OUI NON

SSR 10 5

USLD 10 5

Critère 37 : Le dossier permet de retrouver les modalités de sortie

OUI NON

SSR 15 0

USLD 9 6

Critère 38 : Le dossier permet de retrouver la date et l’heure de sortie

OUI NON

SSR 15 0

USLD 14 1

Critère 39 : Le dossier contient le double de la lettre rédigée à l’occasion de la

sortie

OUI NON NA

SSR 4 10 1

USLD 3 4 8



12

Critère 40. : Le dossier contient, en cas de décès l’heure de celui-ci, ses

circonstances et les soins dispensés

OUI NON NA

SSR 2 0 13

USLD 11 2 2

Critère 41 : Le dossier contient le compte rendu d’hospitalisation.

OUI NON

SSR 14 1

USLD 5 10

Critère 42 : Le dossier contient la fiche comportant la liste des éléments remis au

patient.

OUI NON NA

SSR 0 13 2

USLD 0 2 13



13

PLAN D’ACTION Relatif à la tenue du dossier patient

Décembre 2009

ACTION DELAI RESPONSABLE

Stockage des dossiers en USLD : aménagement d’une armoire pouvant contenir les dossiers médicaux (critère 6).

1er trimestre 2010 Direction, CSS

Dossier papier ; toutes les pièces du dossier patient comporteront : -l’identification du patient et du rédacteur en SSR et USLD. - La personne de confiance - Les coordonnées du médecin adresseur - Motif d’hospitalisation - Modalités de sortie - Conclusions de l’évaluation finale - Les traces de la réflexion bénéfice risque - Recueil actualisé des données et observations cliniques

- Diagnostic initial de kinésithérapie - Bilan de rééducation - PEC diététicienne

- Double de la lettre de sortie du médecin - Compte-rendu d’hospitalisation - Trace sur la liste des éléments remis au patient

1er trimestre 2010Information à l’ensemble du personnel de ces deux services (cf. retour d’audit). Les différents éléments d’amélioration seront abordés lors de la prochaine réunion de la CSIRMT en 2010

Cadre de santé IDE Médecins Accueil, IDE Médecin Médecin Médecin, IDE Médecin Médecin, IDE Médecin, IDE Equipe pluridisciplinaire

(kiné, ergo, diététicienne) Médecin Médecin IDE

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