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http://www.cdg13.com 1Prvention et Scurit au TravailFiche Sant et Travail n 008Date: 01/09/2016_VF

RAPPORT DANALYSEDACCIDENTN Rapport: /

RENSEIGNEMENTS SUR LA VICTIME

Nom :Service :

Prnom :Poste :

RENSEIGNEMENTS SUR LACCIDENT

Date :Heure : Lieu de laccident :

Consquences: accident bnin accident sans arrt accident avec arrt (soins internes)

MESURES DE PREVENTION (prises immdiatement aprs laccident)

ANALYSE DACCIDENT

Date :Participants:

CIRCONSTANCES DETAILLEES DE LACCIDENT(Joindre ventuellement un schma explicatif)

Prvention et Scurit au TravailFiche Sant et Travail n 008Date: 01/10/2014

RAPPORT DANALYSEDACCIDENTN Rapport: /

ELEMENT MATERIEL

Chute de plain-pied (glissade au niveau du sol) Chute avec dnivellation Effort de soulvement (port de charges) Produit chimique Outil main Machine diverse (lectrique ou mcanique) Vhicule Produit chaud Appareil pression Electricit Rayonnement (ionisant, non ionisant) Agression Elment infectieux Animaux (piqre, morsure)

ACTIVITE

Administrative Ramassage ordures mnagres Dchetterie Entretien des btiments Espaces verts Funraire Voirie Conduite dengin / de vhicule Ecoles - Crches Nettoyage des locaux Activits sportives Police Traitement des eaux Restauration collective Autre

CAUSES IDENTIFIEES DE LACCIDENT :(attribuez un numro chaque cause identifie)

Individu(qualification, formation, anciennet, statut, exprience tat physique et tat mental)---

Tche (travail prescrit, mode opratoire, dlais, exigences particulires,)---

Matriel (outils, machines, matriaux, moyens de protection,)---

Milieu (espaces de travail, de stockage, de circulation, ambiances physiques,)---

SIEGE DES LESIONS(prcisez ct droit ou gauche)

Tte Dos M.Inf Cou Oeil Pied Thorax M.Sup

Abdomen Mains

NATURE des LESIONS

Lsions oculaires Lsions cutanes (plaie, brlure) Lsions osseuses / musculaires / articulaires Lsions pulmonaires/ troubles respiratoires Lsions crbrales / troubles de la conscience

Prvention et Scurit au TravailFiche Sant et Travail n 008Date: 01/10/2014

RAPPORT DANALYSEDACCIDENTN Rapport: /

Responsable charg du suivi du plan daction:

Facteur daccident identifiMesure retenueDlaisResponsable de lactionDate de ralisation

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Date de clture du plan daction: