RAPPORT D’ACTIVITE - maia.re · Il s’agit de mettre en place une intégration fonctionnelle ......

JESSICA FOURNIER PILOTE DU DISPOSITIF MAIA OUEST 5 RUE DES SAPHIRS- 97460 SAINT-PAUL

METHODE D’ACTION POUR L’INTEGRATION DES SERVICES

D’AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE L’AUTONOMIE

RAPPORT D’ACTIVITE

MAIA OUEST

2017 Ile de la Réunion

MARS 2

018

RAPPORT D’ACTIVITE 2017 – MAIA OUEST JESSICA FOURNIER – PILOTE

1

Aspects conventionnels

Ce rapport est prévu dans la convention partenariat liant l’équipe MAIA et l’ARS.

Il est dû pour le 31/03/2018

Il présente en premier lieu un intérêt en termes de synthèse des travaux en cours.

Il doit faire l’objet d’une présentation aux partenaires du territoire.

Cette page doit être signée du pilote local et du porteur

Le pilote a pris ses fonctions le : 30/03/2015

Signatures

Le Pilote local

Le Porteur

L’ARS


2

Sommaire

Aspects conventionnels .....................................................................................................1

I. Présentation du projet et du contexte réunionnais ..................................................... 3

Rappel de la méthode MAIA ....................................................................................................................... 3

Une quatrième MAIA à la Réunion pour 2017 ............................................................................................ 3

Le porteur ................................................................................................................................................... 3

L’équipe MAIA Ouest .................................................................................................................................. 3

Une reconfiguration territoriale ................................................................................................................. 4

Une contribution significative ..................................................................................................................... 4

Vers la convergence des dispositifs d’appui ............................................................................................... 4

II. L’intégration des services au sein du territoire ............................................................5

Les structures participant au dispositif ....................................................................................................... 5

La concertation au sein du territoire .......................................................................................................... 7

Vers un guichet intégré et des instances collaboratives .......................................................................... 10

La gestion de cas ....................................................................................................................................... 12

Le pilotage ................................................................................................................................................. 16

L’assistant pilote ....................................................................................................................................... 18

III. Conclusion et perspectives.................................................................................... 19

Annexes ..................................................................................................................... 21

1. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Stratégiques Départementales ......... 22

2. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Tactiques du territoire Ouest ........... 21


3

I. Présentation du projet et du contexte

réunionnais

Rappel de la méthode MAIA Généralisé lors du plan Alzheimer 2008-2012, le dispositif MAIA a été reconduit dans le Plan des Maladies

Neurodégénératives (PMND) 2014-2019.

En 2014, l'acronyme de la MAIA passe de « Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des malades

Alzheimer » à « Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aides et de soins dans le champ de

l'Autonomie ».

La méthode a pour finalité de fluidifier le parcours des personnes âgées en perte d’autonomie, en mettant

en œuvre l’intégration des services d’aides et de soins. Cela passe par l’installation de mécanismes et

d’outils partagés sur le territoire, ainsi que le développement de la coresponsabilité.

Une quatrième MAIA à la Réunion pour 2017 L’année 2017 voit la publication d’un appel à projet pour une 4ème MAIA pour l’Est de l’île. Elle vient donc

finaliser un déploiement qui a débuté en 2011. Pour rappel, le premier territoire fut le Nord/Est en 2011,

suivi du sud en 2012 et l’Ouest en 2015. Le Nord et l’Est ne faisaient qu’un jusqu’à 2017, il s’agit de

redécouper un territoire existant. Cette nouvelle répartition s’avère être davantage en cohérence avec

les organisations des partenaires (Conseil Départemental, Centre Hospitalier de territoire,…) et permettra

à la MAIA de gagner en efficacité grâce aux moyens y afférents dédiés.

Vainqueur de cette procédure, l’association France Alzheimer Réunion n’a pu déployer le dispositif dans

les délais prévus par le cahier des charges à cause d’une réponse tardive (recrutement, recherche de

locaux,..). Ce travail initié fin 2017 continuera donc sur l’année 2018.

Le porteur France Alzheimer Réunion (FAR), porteur des 4 dispositifs sur l’île, est une association de la loi 1901 créée

en 1997. En 2017, elle compte 25 bénévoles et 276 adhérents.

Ses principales missions sont :

- Aider les malades et leur famille à faire face à la maladie

- Encourager la recherche médicale

- Informer les familles des malades et professionnels de santé

- Sensibiliser l’opinion publique sur l’importance humaine et sociale de la maladie

- Agir auprès des organismes publics pour une meilleure prise en charge des malades

Ce portage unique permet d’une part une souplesse dans le déploiement du dispositif, mais contribue

aussi à une cohérence départementale dans le développement de ce dernier.

L’équipe MAIA Ouest L’équipe du dispositif MAIA Ouest sur l’année 2017 est composée de trois gestionnaires de cas, d’une

assistante pilote et d’un pilote.

Le pilote, recruté en 2015, œuvrant auparavant sur l’ensemble du département est dédié au territoire

Ouest depuis juin 2016.

L’assistante pilote intervient auprès des 4 pilotes de la Réunion depuis octobre 2017.

Les trois gestionnaires de cas sont en poste depuis 2012, 2014 et 2017.


4

Depuis août 2016, l’équipe est logée au 5 rue des Saphirs à Saint-Paul dans un logement particulier (la

recherche de locaux chez des partenaires n’ayant aboutie).

Une reconfiguration territoriale L’année 2017 est marquée par trois projets territoriaux :

- L’actualisation du Projet Régional de Santé : le PRS 2

- La déclinaison locale du Plan Maladies Neuro-Dégénératives : PMND

- La création d’une Plateforme Territoriale d’Appui : PTA974

Une contribution significative De par leur connaissance du territoire, les pilotes ont été associés aux différents ateliers de construction

du PRS 2 et du PMND. Bien sûr ceux en rapport avec le public âgé, mais aussi ceux touchant d’autres

thématiques telle la santé mentale, les SSR, etc… Les diagnostics territoriaux ont donc pu être partagés à

travers ces temps d’échange.

De plus, une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD a été initiée par la Table Stratégique et

a permis d’abonder les travaux de l’ARS.

Vers la convergence des dispositifs d’appui Issue de la loi de modernisation du système de santé, la Plateforme Territoriale d’Appui vise à offrir un

appui dans la gestion des situations complexes. Cet appui se concrétise sous la forme de 3 missions :

- L’Information et l’orientation

- L’Appui à l’organisation de parcours complexes

- Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

L’ARS-OI a impulsé une dynamique de convergence afin que la PTA soit constituée des réseaux de santé,

des dispositifs MAIA ainsi que des Coordinatrices d’Appui Territorial arrivées dans le cadre de

l’expérimentation Territoire Soins Numériques. Il s’agit de mettre en place une intégration fonctionnelle

entre les composantes.


5

II. L’intégration des services au sein du territoire

Bien qu’il y ait plusieurs territoires, les pilotes travaillent de concert pour garantir une cohérence

départementale, autant dans les actions auprès des partenaires que dans les perspectives et projections

de la méthode MAIA à long terme. Chaque instance est travaillée en amont en équipe pilotage.

Les pilotes se partagent également entre les différents projets portés par les institutions (COPIL PMND,

Atelier PTA, CPP du GCS, Club Silver Eco, appels à projet…). Ce fonctionnement, préconisé dans le rapport

d’évaluation des MAIA, est fonctionnel sur notre territoire.

Les structures participant au dispositif

La poursuite de la communication Pour que le dispositif soit visible et bien compris, il est nécessaire de communiquer régulièrement. Au

rythme des sollicitations et en fonction du territoire et des partenaires, plusieurs rencontres ont eu lieu

en 2017.

Equipe Ouest Pilotage départemental

Pilote Ouest

Pilotage départemental

Equipe départementale

CCAS Trois bassins ARAR La Poste EHPAD médiaustral Clinique Jeanne d’Arc Centre de rééducation Ylang Ylang Clinique Bethesda Pour Etre Bien Chez Soi GUT de la Possession Maison des Séniors ESA/SSIAD de la Croix-Rouge Française Association Portes ouvertes 974 Equipe Mobile de Soins Palliatifs de GM ASDR Partenaires de vie Age d’Or Nord SIDR Territoire Côte Ouest

Clinique des tamarins EHPAD Médiaustral Consultation mémoire GM Equipe mobile de gériatrie GM * GM : Gabriel Martin

AURAR SOS Gramounes isolés Age d’Or Nord Croix-Marine GIPSAP CGSS Direction CHU Réunion GCS TESIS

Equipe Mobile de Géronto-Psychiatrie Equipe Relais Handicaps Rares OIIS Appui Clinique des Tamarins Ergothérapeute libéral Psychomotriciennes libérales Autonome Concept

Participation aux instances et groupes de travail

Deux tables de concertation stratégique se sont tenues en 2017. Ces dernières ont rassemblé l’ARS OI

(Direction de l’offre de soins et Direction des Systèmes d’Information), la Caisse Générale de Sécurité

Sociale, les représentants des usagers (France Alzheimer Réunion), les URPS (pharmacien, médecin,

infirmier, masseur-kiné, orthophoniste). Le Conseil Départemental n’y a pas participé. Le porteur, les

pilotes et l’ARS ont initié un travail de rapprochement avec la collectivité qui devrait porter ses fruits en

2018. Cette absence, bien que regrettable, n’a pas empêché l’émergence de projets permettant

notamment la construction d’un guichet intégré.

Deux tables de concertation tactique se sont tenues en 2017. Elles ont rassemblé tant le secteur, social,

médico-social que judiciaire. Ces tables tactiques ont abouti autant à la création d’outils (plaquette des

aidants, annuaire…) qu’à la mise en place de groupes de travail sur différentes thématiques (création d’un

comité de pilotage pour la construction d’ateliers gérontologiques pour les professionnels, construction

du référentiel des missions, réactualisation de la plaquette des aidants…).


6

A noter que les groupes de travail sont limités par le nombre de participants

Instances/Groupes de travail menés sur le territoire Ouest

Date des ateliers Nombre de participants

Tables Stratégiques 04/04/2017 15

03/10/2017 15

Tables Tactiques 22/05/2017 21

15/12/2017 14

GDT plaquette des aidants 13/02/2017 15

GDT Référentiel des missions SSIAD/HAD/PSAD ESA/UMSSA 08/02/2017

8

Services d’aide à domicile 15/02/2017

7

EHPAD/EHPA 22/03/2017

12

Equipe mobile soins pal /EMG/Consultation mémoire 30/06/2017

6

GDT Construction ateliers gérontologiques

04/05/2017 8

29/06/2017 10

28/09/2017 7

23/10/2017 7

07/12/2017 6

* GDT : Groupe De Travail


7

La concertation au sein du territoire

Le dispositif vise à améliorer l’offre de services et de soins du territoire et à fluidifier le parcours. Pour

ce faire, il s’appuie sur une démarche de diagnostic visant à :

• recenser l’offre de service

• repérer les dynamiques partenariales

• identifier les ruptures de parcours

Le diagnostic a été validé par les partenaires en table tactique en 2017.

Le diagnostic vient en aide dans la prise de décisions lors des instances et renforce les priorités à mettre

en place sur le territoire. Ce dernier est mis à jour régulièrement et est disponible sur le site internet de

la MAIA Réunion.

Tables de concertation Stratégique Départementale

La Table de Concertation Stratégique fixe les orientations, engage les décideurs institutionnels et les

financeurs sur le territoire : L’Agence Régionale de Santé (ARS), le Conseil Départemental (CD), la Caisse

Générale de Sécurité Sociale (CGSS), les URPS médecin, infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste,

pharmacien, la Caisse de Retraite Complémentaire (CRC), les associations d’usagers (France Alzheimer

Réunion, France Parkinson, UDAF), l’Union Nationale des Centres Communaux et intercommunaux d’Action

Sociale (UNCCAS) pour l’ajustement d’une politique, des moyens et des pratiques partagés ; elle apporte une

légitimité au dispositif.

Pour le département de la Réunion, les trois territoires MAIA ont une table stratégique commune. Cette

instance s’est réunie les 5 avril et 3 octobre 2017.

L’ordre du jour est établi par les pilotes en concertation avec le délégué MAIA de l’ARS OI. Chaque séance

est suivie d’un compte-rendu validé dans un premier temps par les personnes présentes et adressé ensuite

aux membres présents, excusés et représentés.

Décisions prises lors des tables de concertation stratégique

Thématiques Commentaires Décision

ETUDE LISTE

D’ATTENTE EN

EHPAD, EHPA et

USLD

Lancement d’une étude sur l’état des lieux des demandes en EHPAD,

en EHPA et en USLD et sur les modalités d’attribution des places. Cette

étude permettra d’abonder le PRS.

Constitution d’un groupe représentant le secteur « Personnes Âgées ».

Ce groupe interviendra dans les ateliers de co-construction du module

de « gestion des demandes » qui pourrait répondre au besoin d’un outil

informatique commun pour les listes d’attente en établissements.

Recensement des procédures d’admission en établissement pour

éventuelle harmonisation.

Validé

RENCONTRES

CLINIQUES

PLURIPROFESSION

NELLES

Construction d’une « convention-type » pour encadrer ces rencontres. L’expertise d’un juriste spécialisé sera sollicitée. Se rapprocher du GCS TESIS pour la question de l’hébergement des données.

Validé


8

RÉFÉRENTIEL DES

MISSIONS

Diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ».

Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé.

Impression de 2 000 exemplaires environ.

Validé

LOGICIEL METIER

DES

GESTIONNAIRES

DE CAS

Le scénario développement d’un module spécifique métier

Gestionnaire de cas sur OIIS est retenu.

Création d’un comité technique pour suivre au plus près l’avancement

de ce projet. Il se réunira tous les mois et sera composé des pilotes, de

gestionnaires de cas, de représentants de l’ARS et du GCS TESIS.

Validé

Les tables de Concertation Tactique sur le territoire Ouest

Elle mobilise les opérateurs responsables des services d’aide et de soins (secteurs sanitaire, social et médico-social) ; les professionnels étant en charge d’observer et de faire le constat du fonctionnement du système de prise en charge et de développer les pratiques nécessaires à la mise en cohérence de l’offre. Les instances de concertation tactiques suivent la mise en œuvre et l’analyse du service rendu, et le cas échéant l’ajustement nécessaire de l’offre en lien avec l’échelon de concertation stratégique. L’année 2017 a compté deux tables tactiques. Elles ont eu lieu les 22 mai et 15 décembre 2017

STRUCTURES PRESENTES AUX TABLES TACTIQUE EN 2017

ARAR Directrice des soins

ASSOCIATION ALMA Présidente

AU RAYON DE SOLEIL Responsable de secteur

CAISSE GENERALE DE LA SECURITE SOCIALE Attaché de direction

CCAS SAINT LEU Assistante sociale

CCAS SAINT PAUL Responsable pôle PAPH Assistante sociale

CHGM Gériatre – Coordinatrice filière gériatrique

CONSEIL DEPARTEMANTAL Responsable des actions de santé du Port Infirmier

CROIX ROUGE FRANCAISE Directrice pôle gérontologique Responsable de l’ESA et du SSIAD Ouest

CRF Ylang Ylang Directeur médical

EHPAD/EHPA/RESIDENCE SERVICES MEDIAUSTRAL REUNION

Directeur

EPSMR Cadre de santé Assistante sociale

FONDATION PERE FAVRON Directrice adjointe du pôle gérontogique de l’Ouest

GIP-SAP Chef de projet

MAIA Pilote Ouest Pilote Sud

Maison des séniors – CCAS du Port Responsable

POUR ETRE BIEN CHEZ SOI Directrice

PROXIM’SERVICES Cadre de secteur

URML Représentant

URPS MKOI Représentant

URPS Orthophonistes Représentant


9

Les acteurs de ville ne disposent pas des conditions (temps et moyens) adéquates pour participer aux

tables de concertations tactiques ou groupes de travail, cependant aux deux tables tactiques de l’Ouest,

trois URPS ont été présentes et ont apporté leur expertise de terrain.

Décisions prises lors des tables de concertation tactique

GROUPES DE TRAVAIL

ACTION 1 : Référentiels missions Groupes de travail départementaux par type de structure

-Validation de l’impression de cet outil. -Distribution sera réalisée au cours du premier trimestre 2018

ACTION 2 : Amélioration de l’annuaire professionnel

-Retour du questionnaire : Modifications à apporter. -Actualisation de l’annuaire disponible sur le site MAIA

ACTION 3 : Construction de réunions partenariales entre acteurs de l’ouest

-Validation des ateliers proposés par le COPIL Première thématique : l’habitat

ACTION 4 : Mise en place de réunions cliniques pluri-professionnelles autour de situations repérées problématiques à domicile

-Contact avec un juriste Groupe de travail : GCS Tesis + MAIA -Développement des instances

ACTION 5 : Plaquette des aidants -Mise en place d’un groupe de travail pour la réactualisation -Validation des modes de diffusion

ACTIONS 6 : Liste d’attente en EHPAD/EHPA/USLD

- Constitution d’un groupe de représentants du secteur « Personnes Agées » qui participera, à partir des besoins, à des ateliers de co-construction d’outils

informatiques communs pour les listes d’attente en établissements. Réalisé en 2018

- Recensement des procédures d’admission et réflexion à leurs harmonisations. Réalisé en 2018.

Les tables tactiques permettent également aux partenaires de présenter des exemples de collaboration

sur le territoire. L’année 2017 a été marquée par le projet de mutualisation d’une infirmière de nuit entre

deux établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes de l’Ouest.


10

Vers un guichet intégré et des instances collaboratives

Identifier les professionnels en charge de l’information et l’orientation

Un Centre Local d’Information et de Coordination de niveau 1 intitulé « Réseau Gérontologique Ouest » a

été créée en 2001. Le RGO avait une mission d'accueil, d'écoute, d'information, de conseil et de soutien

aux personnes âgées et à leurs familles. Le RGO avait initié de nombreuses rencontres autour de

thématiques diverses et amorcé un partenariat entre les acteurs. Depuis 2015, faute de financement du

Conseil Départemental, il a dû fermer ses portes.

Les partenaires chargés de l’information du public sont principalement les CCAS et les mairies.

D’autres lieux proposent une information et une écoute de proximité à destination des personnes âgées

et de leur entourage : les antennes du Conseil Départemental, les antennes de la Caisse Générale de

Sécurité Sociale au même titre que l’ensemble des services et professionnels sociaux, médico-sociaux et

sanitaires (consultation mémoire, SAAD, SSIAD, associations d’usagers, professionnels libéraux…).

Cependant, il n’existe pas de guichet de proximité d’accueil, d’information et d’orientation spécifique

aux personnes âgées de plus de 60 ans vers qui le public et les professionnels peuvent s’adresser pour une

information globale et actualisée de l’offre de services.

A noter que le pilote et les gestionnaires de cas reçoivent régulièrement des appels d’aidants ou

professionnels en difficulté et en demande de solutions.

Créer des outils collaboratifs et des instances de réflexion commune

Cette démarche d’harmonisation des process passe par une connaissance et reconnaissance mutuelle de

l’ensemble des acteurs. L’actualisation de l’annuaire et le lancement du référentiel mission sont deux

projets qui permettent d’offrir une meilleure connaissances des acteurs et d’entamer une dynamique de

réflexion partagée. Le référentiel mission a été présenté lors des tables tactiques.

Le guichet intégré n’est possible qu’avec la création d’outils communs à l’ensemble des professionnels

mais également avec le partage d’un langage commun.

Le premier outil construit à travers la méthode MAIA est l’annuaire professionnel. Après validation par les

partenaires, il a été diffusé à l’ensemble des acteurs accompagnant la personne âgée. Il s’agit du fruit de

groupes de travail menés en 2013. De nombreux retours positifs ont été observés.

Le deuxième outil travaillé sur l’année 2017 est le référentiel missions. (KIFEKOI ?)

- Le référentiel des missions

Le « KIFEKOI », appelé aussi « référentiel mission » est un outil permettant aux professionnels d’avoir une

vision exhaustive de l’ensemble de l’offre de services et de soins à l’intention des personnes âgées. Il

s’inscrit sur le territoire en complément de l’annuaire professionnel. En effet, ce dernier ne comporte

que les coordonnées et ne permet d’orienter la personne. Le référentiel mission offre davantage

d’informations qui permettent aux professionnels de mieux conseiller le public.

Ce travail a été construit en collaboration avec les partenaires. 95% du travail était fait en 31/12/2017,

le référentiel mission sera publié courant premier trimestre 2018.


11

- La mise en œuvre de réunions de concertation pluri-institutionnelles

Les réunions de concertation pluri institutionnelles ont été expérimentées sur le territoire Est de 2013 à

2015. Cette instance, réunissant hôpital, conseil départemental, équipe de gérontopsychiatrie, service

de gestion de cas et d’autres acteurs du territoire, permettait de fluidifier le parcours de situations

complexes. En effet, grâce à un travail de concertation et de prise de décisions collégiale, les actions

professionnelles gagnaient en cohérence et en efficacité. Ces réunions se sont arrêtées à cause d’un

manque de clarté sur le cadre légal autour du partage d’informations. Afin de les relancer, la table stratégique a décidé de rechercher l’accompagnement d’un juriste spécialisé.

Ce travail a donné lieu à la rédaction de règles internes à mettre en œuvre par le pilotage ainsi qu’à des

séances de sensibilisation en Table Tactique. Cette sensibilisation a été effectuée en décembre 2017 pour

le territoire Ouest. Un groupe de travail est prévu début 2018 avec les partenaires pour construire le

fonctionnement de ces rencontres. La première réunion se déroulera dans le 1er semestre 2018.

Ces instances permettront également de pouvoir présenter les nouveaux partenaires et services du

territoire.

- La réalisation d’une étude sur les listes d’attente EHPAD/EHPA/USLD

Lors des diagnostics territoriaux, les pilotes ont été confrontés à plusieurs discours contradictoires

concernant la disponibilité des places d’hébergement. Une étude a donc été commanditée pour avoir un

état précis des demandes à un instant T. L’étude a démontré que plus de 640 personnes étaient en attente

d’une place sur l’île au 31 mai 2017. Ce chiffrage arrive à point nommé car l’ARS a entamé en 2017

l’écriture du PRS 2 et donc l’actualisation de ses schémas de planification de l’offre.

D’autre part, l’étude a mis en évidence des diversités de pratiques en termes de procédure d’admission.

Ces diversités complexifient la tâche des familles qui font des demandes dans plusieurs établissements.

Suite à la seconde Table Stratégique, les pilotes ont eu pour mission d’entamer une réflexion sur

l’harmonisation de ces procédures pour 2018. La finalité étant d’aboutir à un outil informatisé de gestion

commune des listes d’attente, en lien avec les chantiers numériques du GCS Tesis.

La construction de la Plateforme Territoriale d’Appui

Comme évoqué précédemment, le territoire porte un projet de PTA. Le pilotage a participé à plusieurs

réunions afin de construire cet outil :

- Les COPIL menés par l’ARS

- Les ateliers de co-construction entre composantes (animé par le Dr MAGNIN ou par l’IREPS)

auxquels les gestionnaires de cas étaient également conviés

- Les réunions concernant le Conseil d’Administration d’OIIS Appui

En effet, une association dont le Conseil d’Administration est constitué par les URPS et les composantes a

vu le jour pour porter ce projet.

Les réunions initiées doivent permettre de définir les modalités de coopérations entre composantes. Par

exemple sur les questions de réception de la demande et d’affectation d’une situation à un coordinateur.

L’objectif étant pour la réception de la demande d’aller d’un guichet intégré vers un guichet unique à

l’horizon 2020.

La finalité des réunions est aussi de cerner clairement comment chaque composante répond aux

différentes missions de la PTA.

Ces chantiers aboutiront en 2018.


12

La gestion de cas

Le service de gestion de cas a débuté en décembre 2014 sur le territoire Ouest. Le territoire compte en

2017, trois gestionnaires de cas.

Gestionnaires de cas Profil

GDC 1 Formation initiale : Psychologue Arrivée en 2012 (2012-2014 : sur le territoire Nord/Est) Diplôme DIU Gestion de cas : 2013

GDC 2 Formation initiale : Infirmière Arrivée en 2014 Diplôme DIU Gestion de cas : 2016

GDC 3 Formation initiale : Assistante sociale Arrivée en 2017 Diplôme DIU Gestion de cas : en cours

L’ensemble des gestionnaires de cas sont à temps plein. Les pilotes veillent à la pluridisciplinarité des

profils au sein des équipes pour la complémentarité d’expérience sur les situations.

Les missions des gestionnaires de cas :

Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation et une réévaluation dans le temps

Planifier et coordonner les services nécessaires en lien avec les professionnels en coresponsabilité

Assurer un suivi au long cours

Les critères d’orientation pour orienter vers le service de gestion de cas relèvent de l’annexe 7 du

Circulaire SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA no 2015-281 du 7 septembre 2015 relative à la mise en

œuvre du plan maladies neurodégénératives 2014-2019.

A noter qu’en 2017, les gestionnaires de cas ne bénéficient pas de logiciel métier pour la

réalisation des différents tâches afférées à leur fonction (notes évolutives, synthèse, fiche de

liaison, PSI..). Un outil devrait voir le jour en 2018 avec l’implantation de l’outil Inter-Rai Home

Care.


13

Les orientations reçues en 2017

0

20

40

60

80

2015 2016 2017

Nombre d'orientations reçues par le service de gestion de cas

0

2

4

6

8

10

Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc

Fréquence des orientations en 2017

Pré-inclusion

92%

non-inclusion

8%

Décisions d'accompagnement à l'orientation

Le service a reçu, en 2017, 67

orientations (51 en 2016).

Les orientations concernées pour

63% les femmes et 37% d’hommes.

40% des personnes orientées vers le

service résidaient sur la commune

de Saint-Paul.

La moyenne d’âge pour les femmes est de 80.30 ans et de 77.10

pour les hommes. La moyenne globale des personnes orientées en

2017 est de 79.10 ans.

Depuis l’ouverture du service, 142 situations

ont été orientées vers le service de gestion de

cas.

Le taux d’inclusion sur l’année est de 5.25

situations par mois. C’est sur les mois de

Février, d’Aout et d’Octobre que le service a

reçu le plus d’orientation.

1 orientation a fait l’objet d’une non-inclusion à

l’orientation ; pour le motif suivant :

1- Déménagement

Il est cependant à souligner qu’une grande majorité

des partenaires ont assimilé et compris les critères

du service de gestion de cas et nous interpelle à bon

escient (en 2016, 4 situations n’ont pas été pré-

incluses fautes de critères respectés).


14

Un peu plus de la moitié des personnes orientées

vers le service de gestion bénéficie de l’Allocation

Personnalisée à l’Autonomie en GIR 2 OU 3(APA).

A l’orientation vers le service de gestion de cas,

peu de situation bénéficie d’une mesure de

protection. Il faut noter également que peu de

dossiers sont en cours de procédure lors de

l’arrivée du gestionnaire de cas.

Cette situation reflète aussi la difficulté

rencontrée par les professionnels de recueillir

l’ensemble des pièces demandées et de pouvoir

suivre cette demande dans le temps. Plusieurs

facteurs peuvent également influer (conflits

familiaux, …)

0 5 10 15 20

Département

CHGM

CHFQ

GHSR

ESA

libéraux

SSIAD

Croix-Marine

EPSMR

PTA

FAR

GIPSAP

Origine des orientations en 2017La répartition des partenaires ayant

orienté des situations en gestion de cas

sur le territoire Ouest démontre une

diversité de professionnels faisant appel

aux gestionnaires de cas pour

accompagner des personnes âgées en

situation complexe. On note une

prédominance d’orientations par le

Centre Hospitalier Gabriel Martin, avec

lesquelles les gestionnaires de cas

entretiennent des liens quotidiens pour le

suivi des orientations, on note également

la mobilisation importante des

professionnels libéraux dans ces

orientations.

54%44%

2%

Nombre de situations orientées bénéficiant de l'APA à l'entrée en gestion

de cas

oui

non

NR

86%

7% 4% 5%

0%

50%

100%

Non Tutelle Curatellerenforcée

NR

Mesure de protection à l'orientation vers le service de gestion de cas

Non Tutelle Curatelle renforcée NR


15

File active des gestionnaires de cas au 31/12/2017

Typologie des 23 bénéficiaires sortis du service de gestion de cas en 2017

Répartition géographique des situations suivies en gestion de cas au 31/12/2017 :

A noter que depuis 2017, le service de gestion de cas connait une liste d’attente sur le

territoire.

Temps de prise en

charge moyen

300.1 jours

Age moyen à la sortie

80.7 ans

Temps de prise en charge mini/maxi

10 jours /900 jours

46% des personnes âgées suivies en gestion de cas sur le territoire

Ouest résident sur la commune de Saint-Paul (47% en 2016).

En 2017, le nombre de personnes suivies sur la commune de Saint-

Leu a doublé.

La moyenne d’âge est de 77,3 ans avec une majorité de femmes

suivies (78,1 ans en 2016).

Pour l’année 2017, le service de gestion de cas

de l’Ouest a effectué 23 sorties. (9 décès, 5

entrées en institution, 5 situations qui ne

relevaient pas de la gestion de cas, et 4 sorties

à la demande de la personne et/ou de son

entourage).


16

Les formations

Des formations à la demande et de la supervision permettent aux gestionnaires de cas de développer leurs

compétences professionnelles.

Une supervision animée par une psychologue se déroule toutes les six semaines et concerne les neuf

gestionnaires de cas du territoire. Cette analyse des pratiques est un moment fort et attendu de l’équipe.

Formations réalisées en 2017 GDC 1 GDC 2 GDC 3

Sauveteurs Secouristes du Travail (SST) X X X

Prise de parole en public par Sham’s X X

Organisation du temps de travail par Uniformation X

Sensibilisation à la maladie de Parkinson par l’association France Parkinson

X

Addictologie - outil prévention RPIB par SAOME X

CAFDES par l’IRTS (Certificat d’Aptitude aux Fonctions de Directeur d’Etablissement ou de service d’intervention Sociale)

X

DIU « Gestion de cas » X

Les gestionnaires de cas souhaiteraient pour l’année 2018 pouvoir bénéficier d’une

formation/sensibilisation sur la médiation familiale et également sur la psychiatrie du sujet âgé.

La conférence nationale des gestionnaires de cas

Le 26 et 27 Juin 2018, 3 des gestionnaires de cas ont représenté la Réunion à la 5eme journée nationale de réflexion sur la gestion de cas : « Engagement et responsabilité du gestionnaire de cas ». Similaire à de la formation continue, ces journées sont très enrichissantes. Il a été abordé la responsabilité juridique, les missions et limites, les risques professionnels et les enjeux de la notion d’équipe à domicile. «Cela fait 6 ans que je suis formée, cela me permet d'actualiser mes connaissances, de rencontrer des pairs, d'échanger sur nos pratiques. Aussi, j'ai pu faire le lien avec le National pour redynamiser et structurer l'Association Française des Gestionnaires de cas. » Isabelle C. Cette gestionnaire de cas est depuis référente régionale au collectif national des gestionnaires de cas.

Elle participe aux réflexions globales portées au niveau national, à l’organisation des rencontres annuelles

et est un interlocuteur privilégié pour les gestionnaires de cas de la Réunion.

Le pilotage

Le pilote a pris ses fonctions sur le territoire Ouest en juin 2016 mais exerce pour le dispositif depuis 2015.

Le management d’équipe

Conformément au cahier des charges, le pilote :

- conduit, coordonne l’équipe des gestionnaires de cas

- structure l’activité de l’équipe de gestionnaires de cas en coopération avec leurs responsables

hiérarchiques le cas échéant

- Accompagne les gestionnaires de cas dans la mise en œuvre de leurs nouvelles fonctions

- Repère leurs besoins éventuels de formation complémentaire


17

- Identifie avec les gestionnaires de cas les doublons et ruptures de continuité des parcours des

personnes suivies en gestion de cas

Quatre réunions ont été instituées :

- Point d’équipe : au rythme d’une fois par semaine

Retour sur les rencontrées effectuées dans la semaine soit par le pilote soit par les

gestionnaires de cas

Présentation des plannings de la semaine

Point sur les nouvelles orientations reçues (lecture de l’orientation et affectation à un

gestionnaire de cas)

Présentation d’une situation par un gestionnaire de cas (évaluation, synthèse, PSI)

Sujets divers (formation, difficultés rencontrées…)

- Réunion départementale des gestionnaires de cas : au rythme d’une fois par mois

Les gestionnaires de cas du département se réunissent afin d’évoquer des situations.

- Réunion départementale des pilotes et des gestionnaires de cas : à la demande. Cette réunion est

l’occasion de faire un point sur l’avancée du dispositif, présenter le plan d’action…

- Réunion élargie (gestionnaires de cas, pilotes et porteur) se déroulant tous les 3-4 mois. Lieu

privilégié du porteur pour échanger avec les équipes qui ne sont pas à proximité de l’association.

Le pilote veille à une répartition adaptée et fluide du temps dédié aux deux missions attribuées (gestion

de cas / intégration) et une articulation des mécanismes.

Les journées nationales des Pilotes MAIA

Chaque année l’équipe d’animation du collectif des pilotes en lien avec la CNSA organisent des rencontres

nationales entre les pilotes MAIA. Cet espace permet l’échange d’expérience entre les différents

territoires avec des ateliers thématiques. L’échange avec la CNSA et les experts de la coordination sont

très apprécié lors de ces rencontres. Le pilote a participé pour la deuxième fois à cette conférence. Un

retour d’informations a été réalisé aux équipes de la Réunion en aval.

L’immersion dans une MAIA Corse

Lors de son déplacement pour les journées nationales des pilotes MAIA, le pilote en a profité pour se

rendre dans une MAIA métropolitaine afin de compléter son expérience dans le dispositif et enrichir ses

connaissances. Le choix a été fait de réaliser cette immersion dans une MAIA portée par un département.

En effet, il est intéressant de pouvoir cibler l’intervention et les interactions du département dans le

portage d’une MAIA.

Ces temps d’échange avec le pilote ajaccien et les gestionnaires de cas ont été précieux.

La rencontre avec la Pilote d’Anger

Les Pilotes MAIA ont été contactés par la Pilote qui est en charge du territoire Anger-Segré. Lors de son

déplacement à la Réunion pour des raisons personnelles, elle a désiré nous rencontrer. Les pilotes lui ont

donc présenté l’avancée du dispositif à la Réunion ainsi que les outils co-construits. Elle a pu également

nous faire découvrir les spécificités de son territoire et son expérience ancienne au sein du dispositif. Ne

bénéficiant de rencontres nationales qu’une fois par an, les pilotes apprécient ces temps d’échanges

précieux et rare.


18

Collectif DOM

A la demande des pilotes des DOM, le national a décidé de nommer des référents régionales DOM pour

participer à l’équipe d’animation du collectif des pilotes. Précédemment, les pilotes étaient représentés

par un référent d’Aquitaine.

A travers les journées nationales, les pilotes DOM ont désiré créer un collectif DOM et entretenir des liens

réguliers pour échanger sur les spécificités des territoires ultramarins. Une seule visio n’a pu se dérouler

en 2017. Cependant les pilotes aimeraient relancer la dynamique en 2018.

Les formations

Le pilote a participé à la formation « Prise de parole en public », « Dialogue social », « Sauveteur

Secouriste au Travail ».

L’assistant pilote

Depuis octobre 2017, l’association France Alzheimer Réunion a recruté une assistante pilote. Cette

dernière est apprentie et suit jusqu’en 2019 un BTS Services et Prestations des Secteurs Sanitaire et Social

(SP3S). Elle est destinée à porter une aide aux 4 pilotes de la Réunion. Cette aide est grandement

appréciée par les pilotes et un gain de temps sur les différents projets est à souligner.

Voici les principales tâches qui lui sont afférées :

- Suivi des orientations vers le service de gestion de cas

- Préparation des instances en lien avec le pilote (Table de Concertation Stratégique et Table de

Concertation Tactique)

- Aide dans l’actualisation des procédures et outils

- Sélection d’éléments pour la construction du budget prévisionnel en lien avec l’assistante de

direction de l’association

- Aide les pilotes dans les montages de projet, le recrutement…

L’alternance -qui est de un mois au lycée puis un mois au sein de l’association réduit considérablement

son implication sur les projets locaux puisque son temps doit être partagé sur les 4 territoires.

Il sera envisagé le recrutement d’une seconde assistante en alternance en 2018 ; ce mode de formation

est aussi enrichissant pour l’apprenti que pour la structure et apporte une complémentarité dans les profils

professionnels de l’équipe MAIA.


19

III. Conclusion et perspectives

Du point de vu organisationnel, 2017 est marqué par la création d’une nouvelle MAIA sur le

territoire Est également portée par l’Association France Alzheimer Réunion. Cette création porte au

nombre de 4 les pilotes MAIA, et 12 les gestionnaires de cas en 2018 (deux recrutements à venir sur le

Nord et l’Est). Les temps de rencontres et d’échanges sont réguliers permettant de partager et de co-

construire les projets communs tant au niveau du pilotage de la méthode que du côté des gestionnaires

de cas qui partagent notamment la supervision et des temps de réunions dédiés à leurs accompagnements.

La MAIA réunit bien l’ensemble des acteurs de l’environnement socio-sanitaire et non pas seulement

du médico-social. Les partenaires ont manifesté leur volonté de développer la méthode sur l’ensemble du

département de la Réunion.

Les instances de concertation stratégiques et tactiques se sont tenues de façon régulière et ont permis de

valider les projets avec les différents acteurs et répondent aux besoins formulés au gré des rencontres et

des accompagnements en gestion de cas.

Parmi les projets 2017, les partenaires se sont mobilisés sur la rédaction et la création d’un référentiel

missions « KIFEKOI », la réactualisation d’une plaquette des aidants, l’amélioration de l’annuaire

professionnel mais également le lancement de rencontres interprofessionnelles.

Cette année a aussi été marquée par la réalisation d’une étude sur les admissions en Etablissement

d’Hébergement (EHPAD, EHPA et USLD). Cette étude a mobilisé les responsables de structures qui ont

accepté de partager leurs modalités et procédures d’admission. Cela a permis de mettre en exergue le

nombre de personnes en liste d’attente pour entrer en établissement. La poursuite des travaux,

commanditée par la Table Stratégique, devrait permettre d’harmoniser les procédures entre

établissements en vue de passer à une gestion dématérialisée de ces listes d’attente.

A ce sujet, de nouveaux outils informatiques (OIIS) sont en cours de développement sur le territoire et

amélioreront la coordination interprofessionnelle au long cours. Ces travaux sont travaillés conjointement

par le GCS-Tesis avec notamment la MAIA et la PTA. Les pilotes MAIA sont en liens régulièrement avec le

GCS-Tesis afin de connaitre les modalités de déploiement des différents outils et peuvent être relais

d’information auprès des partenaires.

La montée en charge du service de Gestion de Cas est progressive et satisfaisante sur les 4 territoires

MAIA. Nous soulignons néanmoins que les territoires Ouest et Sud connaissent une augmentation des

orientations ayant nécessité la constitution d’une liste d’attente. Depuis 2015, l’ensemble des

professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social peut orienter vers le service de gestion de cas.

Nous constatons une diversité des adresseurs. Les partenaires accueillent positivement cette nouvelle

réponse sur le territoire. La majorité des professionnels ont intégré les critères d’inclusion du service

rendant les orientations ciblées et pertinentes. La plus-value de la gestion de cas est reconnue et a pu

être témoignée par les aidants des personnes accompagnées.

Cette collaboration de proximité se traduit par des réunions de concertation pluriprofessionnelle de plus

en plus régulières qui illustre un travail en co-responsabilité.

Toutefois, le Guichet Intégré prend plus de temps à se mettre en place car il demande une

interconnaissance des structures/acteurs mais aussi une appropriation des missions et limites de chacun.

Cependant l’arrivée du « KIFEKOI » et de l’annuaire devrait contribuer à une bonne connaissance et à une

meilleure lisibilité des ressources du territoire et donc « faciliter l’orientation des personnes en perte

d’autonomie » en vue de fluidifier leur parcours.

Les perspectives et actions de l’année 2018 sont de :

- Renforcer l’animation territoriale en poursuivant les rencontres partenariales ;

- Participer aux actions de communication pour présenter la Méthode et les travaux réalisés ;

- Sensibiliser à la Méthode auprès des centres de formations des professionnels de demain ;


20

- Mobilier les professionnels libéraux sur la Méthode mais également sur des projets répondant à

leurs besoins ;

- Relancer les réunions de concertation pluri-institutionnelle afin que les professionnels puissent se

rencontrer et échanger sur les situations complexes rencontrées et bénéficier de l’expertise de

chacun ;

- Continuer les études pour approfondir les diagnostics et déterminer des axes de travail concret ;

- Co-construire la PTA et faire coexister un guichet unique au service des Médecins libéraux avec la

construction du Guichet intégré permettant à tous d’apporter une orientation;

- Participer activement au déploiement du Système d’information (Lociciel métier gestionnaire de

cas….) ;

- Renforcer les équipes en fonction de l’augmentation de la file active ;

- Former l’ensemble des équipes gestionnaires de cas à l’outil d’évaluation Inter Rai ;

- Mieux articuler les actions du PMND avec les actions de pilotage ;

D’autres projets seront proposés par les partenaires via les tables de concertation Tactique et les Tables

de concertation Stratégiques.

Pour finir, l’année à venir se caractérisera par l’évolution des outils de la CNSA en faveur des MAIA (outil

Inter-Rai, diagnostic territorial, cahier des charges, communication…).


21

Annexes

1. Invitations et comptes rendu des Table de concertation Stratégiques

Départementales

2. Invitations et comptes rendu des Tables de concertation Tactiques du territoire

Ouest

Ordre du jour

Chers directeurs, Chers responsables,

Nous avons le plaisir de vous convier à

LA TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE DEPARTEMENTALE

Le Mardi 04 Avril 2017 lors d’un déjeuner de travail de 11h30 à 14h00

A l’Agence Régionale de Santé 2 bis, av Georges Brassens - CS 61002 - 97743 Saint-Denis Cedex 9

Ordre du jour proposé : - Bref rappel sur la méthode MAIA au travers d’un cas clinique - Synthèse des rapports d’activités MAIA 2016 - Outils pilotage : feuille de route 2017 - Point d’étape des diagnostics MAIA - Retour sur les Tables Tactiques - Plateforme territoriale d’appui et MAIA : quelles convergences possibles ?

Présentation de la PTA Critères d’inclusion Gestion de cas MAIA et PTA

- Articulation des outils : ROR –annuaire partagé et référentiel des missions - OIIS 360 et logiciel métier des gestionnaires de cas - Fonctionnement, composition, rôle des tables stratégiques et lien avec la conférence des

financeurs - Point divers : Formation CNSA à la Réunion, colloque loi ASV

http://www.maia.re/

Ordre du jour

Rappel de la méthode

Rapports d’activités MAIA 2016

Point d’Etape des diagnostics MAIA

Retour des dernières Tables Tactiques

Outils pilotage : feuille de route 2017

PTA / MAIA : Quelles convergences ?

Articulation des outils : ROR – annuaire partagé et référentiel des missions MAIA

OIIS 360 et logiciel métier des gestionnaires de cas

Fonctionnement des TS

Point divers : Formation CNSA, colloque loi ASV, outil via-trajectoire, conventionnement avec la MAIA …

Les points d’informations de l’ordre du jour sont détaillés dans le powerpoint ci-joint.

Décisions : Liste d’attente d’EHPAD :

La Table Stratégique (TS) valide le lancement d’une étude sur l’état des lieux des demandes d’EHPAD et les modalités d’attribution des places. Cette étude sera finalisée pour juin pour abonder le PRS. Le financement sera pris sur le budget de la MAIA.

En parallèle à cette étude, la TS fait remarquer qu’il existe d’autres modes d’habitat et d’autres alternatives à l’entrée en établissement. Il serait pertinent de lancer une réflexion autour de ce sujet.

Réunions cliniques inter-Institutionnelles :

La TS valide la construction d’une « convention-type » pour encadrer ces rencontres. Les pilotes MAIA solliciteront l’expertise d’un juriste spécialisé. Ce document sera présenté lors de la prochaine TS.

Référentiel mission :

La TS valide sa diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ». Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé. Néanmoins quelques exemplaires papiers seront imprimés pour les CCAS, les URPS et les officines pharmacie. Compte-tenu du nombre important, des devis seront réalisés et des co-financements sollicités.

Logiciel métier :

La TS privilégie la maîtrise des coûts, la mutualisation et la cohérence. Par conséquent le scénario développement d’un module spécifique métier Gestionnaire de cas sur OIIS est retenu ; l’industriel ayant déjà développé des solutions pour la MAIA Pays de Loire. Une rencontre est prévue d’ici les prochaines semaines.

Relevé de décisions

Table Stratégique TABLE D

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04 AVRIL 2017

Présents: Membres permanents : ARS- OI : Mmes Desmettre, Meal et Hamon CGSS : M. Miquel, Mme Freyssin URPS Médecin : Dr Kowalczyk et Dr Foucret URPS Pharmacien : Mme Apostoloff URPS Orthophoniste : Mme Rabeneda URPS Infirmier : Mme Albisetti France Alzheimer Réunion : Mme Fontaine MAIA : Mmes Artaban et Fournier, M.Moendzenahou Invités : ARS- OI : M. Lerat PTA : M.Magnin

Fonctionnement TS :

La TS valide les modalités suivantes : o Une prochaine TS fin octobre o Durée de 2 heures entre midi et 14h o Le mardi

o Inviter les fédérations suivantes : Fédération des Etablissements

Hospitaliers et d’Aide à la Personne (FEHAP), Fédération de

l’Hospitalisation Privée (FHP), Fédération Hospitalière de France (FHF) Ordre du jour prévisionnel de la prochaine TS : Diagnostics des MAIA Le PRS L’outil d’évaluation multi dimensionnelle

L’évaluation nationale MAIA

TABLE D

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CERTATIO

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TITRE PRINCIPAL

Relevé de décisions

Table Stratégique

04 AVRIL 2017

Invitation


La Table de Concertation Stratégique

Qui aura lieu le Mardi 03 Octobre 2017

de 12h00 à 14h00 Dans les locaux d’OIIS Appui (11 chemin grand canal 97490 Sainte-Clotilde)

Ordre du jour:

1. Suivi des décisions de la précédente TCS :

PRS II : Évaluation des besoins : "liste d'attente en EHPAD" Système d'information partageable : articulation avec OIIS Appui Logiciel métier GC :

adaptation en cours Réunion de Concertation Pluri professionnelles sur les cas complexes : Convention type Annuaire partagé : Présentation du référentiel missions et validation des modalités de

diffusion

2. Progression du guichet intégré de la MAIA : Synthèse des diagnostics de territoire et Pré-projet de feuille de route locale et départementale

Point actualité : PRS II, Conférence des financeurs, Avancée de la PTA, Résultat des instructions liées aux appels à projets en cours (MAIA Est notamment), Projet d’assises régionales du vieillissement en 2018

http://www.maia.re/

Ordre du jour

1. Suivi des décisions de la précédente TCS o PRS 2 : Evaluation des besoins « liste d’attente en EHPAD o SIP : articulation avec OIIS/Logiciel métier GC o Réunion de concertation pluriprofessionnelles sur les cas

complexes : convention type o Référentiel Mission et validation des modalités de diffusion

2. Progression du guichet intégré de la MAIA 3. Point actualité

Suivi des décisions de la précédente TCS

o PRS 2 : Evaluation des besoins « liste d’attente en EHPAD La TCS décide d’une part que : Les pilotes se chargent de constituer un groupe représentant le secteur « Personnes Âgées ». Ce groupe interviendra dans les ateliers de co-construction du module de « gestion des demandes » qui pourrait répondre au besoin d’un outil informatique commun pour les listes d’attente en EHPAD. D’autres part, les pilotes mèneront avec les EHPAD un groupe de travail pour recenser les procédures d’admission et réfléchir à leur harmonisation.

o SIP : articulation avec OIIS/Logiciel métier GC La TCS valide la création d’un comité technique pour suivre au plus près l’avancement de ce projet. Ce comité se réunira tous les mois et sera composé des pilotes, de gestionnaires de cas, de représentants de l’ARS et du GCS TESIS.

RELEVE DE DECISIONS TABLE D

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03 Octobre 2017

Présents :

Membres permanents :

ARS- OI : Mmes Fabienne MEAL et Marie HAMON, M. Gilles VIGNON CGSS : Mme Pascale WANG FONG URPS Médecin : Dr Nabila FOUCRET

URPS Orthophoniste : Mmes Corinne RABANEDA et Françoise ENASOR UPRS Masseur Kiné : Mme Laure DUBERNARD France Alzheimer Réunion : Mme Gabrielle FONTAINE

FEHAP : M. Jacques LEROY

MAIA : Mmes Corinne ARTABAN et Jessica FOURNIER, M. Patrice

MOENDZENAHOU

Invités :

ARS- OI : M. Denis LERAT

PTA : M. Pierre MAGNIN

Cabinet OREV : Mme Véronique RIZZI

o Réunion de concertation pluriprofessionnelles sur les

cas complexes : convention type

La TCS valide le calendrier proposé par les pilotes et leur demande de se rapprocher du GCS TESIS pour la question de l’hébergement des données.

o Référentiel Mission et validation des modalités de

diffusion La TCS valide l’impression de 2 000 exemplaires et la mise en ligne au format PDF sur le

site de la MAIA Réunion. L’association des URPS recensera les besoins en exemplaires papier

et adressera un mailing lorsque la version en ligne sera disponible. Les pilotes restent à

disposition des URPS pour une présentation de l’outil si besoin.

Une partie des données abondera le ROR, les pilotes se rapprocheront du GCS TESIS à cet effet.

Progression du guichet intégré de la MAIA La TCS valide les feuilles de route présentées suite à la synthèse des diagnostics à savoir : au niveau départemental : suite liste d’attente en EHPAD ; sur chaque territoire : mise en place de la réunion de concertation pluriprofessionnelle ; dans l’Ouest : plaquette des aidants acte 2 ; dans l’Est : évaluation de la faisabilité d’un pôle Familles d’Accueil spécialisées MA ; dans le Sud : réunions d’informations co-construites.

Point actualité Un point d’information est fait sur les différents appels à projets en cours.

Prochaine TCS La date du mardi 03 Avril 2018 de 12h00 à 14h30 est retenue pour la prochaine table.

Elle pourrait se tenir dans la salle des commissions à l’ARS (à confirmer).

Ordre du jour prévisionnel :

- Suivi des décisions

- FAMO

- Actualité

RELEVE DE DECISIONS TABLE D

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3 Octobre 2017

Ordre du jour

Chers Directeurs, Chers Responsables,


LA TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE TERRITOIRE OUEST

le lundi 22 mai de 13h30 à 15h30

A la Direction Générale du CHU de la Réunion

A la Salle des Commissions – 2eme étage à gauche 11 rue de l’Hôpital – 97460 Saint-Paul

Ordre du jour :

- Retour de la Table Stratégique d’Avril 2017 - Avancée des projets en cours :

Groupe de travail « plaquette des aidants » Groupe de travail Référentiel Missions « KIFEKOI » Groupe de travail « construction réunions gérontologiques » Mis en place de réunions pluri-professionnelles autour des situations complexes du territoire Amélioration de l’annuaire professionnel Groupe de travail sur le territoire Nord/Est autour du cahier de liaison à domicile

- Validation du diagnostic partagé du territoire Ouest - Présentation de l’Unité Gériatrique du Crf Ylang Ylang – Dr LEJEUNE

Merci de me confirmer votre présence avant le jeudi 18 mai 2017.

http://www.maia.re/

I. Retour de la Table de concertation Stratégique

Liste d’attente en EHPAD/EHPA/USLD

La table stratégique valide la mise en place d’une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD. Les objectifs sont :

- Affiner la connaissance des besoins en hébergement des personnes âgées - Etablir une liste exhaustive des personnes âgées en liste d’attente - Identifier les demandes en hébergement temporaire - Préconiser des pistes d’amélioration

Pour cette étude, le cabinet OREV a été retenu. L’étude sera clôturée en juin 2017. La table tactique est favorable à cette étude. Un retour de cette dernière sera opéré à la prochaine table tactique.

Réunions cliniques inter-institutionnelles autour des situations complexes

Les objectifs de ces instances : - Informer les professionnels des situations repérées complexes sur le territoire - Apporter des solutions en direct - Orienter directement vers le dispositif adéquat

Afin d’encadrer ces réunions, la table stratégique valide la mise en place d’une convention type, un juriste sera sollicité. Le consentement éclairé de la personne âgée sera une obligation pour la tenue de ses réunions. La convention sera adressée aux partenaires dans les prochains mois pour validation.

Référentiels missions

La TS valide sa diffusion par voie numérique avec un fléchage sur le site « porteur ».

Pour l’articulation avec le ROR, un « tagage MAIA » sera envisagé. Néanmoins quelques exemplaires papiers seront imprimés pour les CCAS, les URPS et les officines pharmacie. Compte-tenu du nombre important, des devis seront réalisés et des co-financements sollicités.

Appel à projet MAIA Est

Un appel à projet a été lancé par l’ARS OI pour le portage d’une 4eme MAIA sur le territoire de La Réunion. L’appel à projet sera clôturé le 31 mai 2017, le pilote prendra ses fonctions

en août et les gestionnaires de cas en octobre.

II. Avancée des projets

Plaquette des aidants

La table tactique de décembre 2016 a validé la mise en place d’un groupe de travail afin d’améliorer la plaquette des aidants. Le groupe a rassemblé tant des acteurs du champ social, médico-social et sanitaire. Une aidante a également été conviée à cet atelier. L’objectif de celui-ci était d’actualiser, cibler des oublis ou nouveaux besoins et déterminer des modes de diffusion. Le GIPSAP s’est chargé du graphisme.

Table de concertation tactique Relevé de décisions

TABLE D

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Présents : Mme FERRERE, Au Rayon de Soleil – Mme DESPRES, GIPSAP – Mr LENTZ, EHPAD M.F Dupuis – Mme PERRIN, SSIAD/ESA de la Croix-Rouge Française – Mme SAVOYE, France Alzheimer Réunion/ALMA – Dr WONG, Département – Mme KANAAN, Pour Etre Bien Chez Soi – Mme CAROUPANIN et Mr SAINT-LAMBERT, EPSMR - Mme GARNIER, URPS orthophoniste – Mmes MOURGAYE et RIVIERE, CCAS St-Paul - Dr LEJEUNE, CRF Ylang Ylang – Mme MORELLE, PRORESAP - Dr BETTINI, URML – Mme RUPERT, Maison des Séniors

CCAS du Port – Mmes CARABIN et IRSAPOULLE, CCAS St-Leu.

22 MAI 2017


TABLE D

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Les partenaires valident la diffusion de la plaquette via :

- L’ensemble des professionnels accompagnant les personnes âgées

- Les cabinets des professionnels médicaux et para-médicaux notamment dans les salles

d’attente et les newletters des URPS. Diffusion en inter-URPS « Tipasanté »

- Déployer et communiquer lors des conférences

- Les dossiers des bénéficiaires (services d’aide à domicile, conseil départemental,

CCAS…)

- L’accueil des CCAS

- Le site internet du GIPSAP et de la MAIA

Les partenaires accueillent positivement la plaquette, elle servira également aux

professionnels. La plaquette sera adressée par envoi électronique dans les prochains jours,

chaque acteur imprimera selon ses besoins.

Référentiels missions

4 groupes de travail ont été effectués à ce jour :

- SSIAD/PSAD/ESA/HAD

- Services d’aide à domicile

- EHPAD/EHPA

- Gestionnaires de cas MAIA / Coordinatrice d’Appui Territoriale PTA

Les prochains groupes de travail pour compléter l’outil auront lieu au mois de juin et juillet.

Construction de réunions partenariales

Ce projet a été validé en table tactique en décembre 2016, un COPIL a eu lieu en mai 2017

pour amorcer une réflexion sur la construction de ces ateliers.

Trois ateliers ont été retenus par le COPIL :

- Les acteurs dans le parcours de la personne âgée

- L’habitat

- Les démences

L’objectif est de faciliter l’interconnaissance et apprendre à mieux se connaitre.

La table tactique approuve les ateliers proposés par le COPIL. Les partenaires peuvent

rejoindre ce groupe de travail. Le prochain COPIL se déroulera le 29 juin 2017 à 15h00 au CRF

Ylang Ylang.

Amélioration de l’annuaire professionnel

Un questionnaire a été envoyé aux professionnels en janvier 2017 pour recueillir les avis de

chacun sur cet outil. Voici les résultats :

- 94.1% sont satisfaits ou très satisfaits

- 78.5% des coordonnées sont correctes

- 29.4% proposent des modifications

Les modifications qui sont validées sont : les médecins experts, les différents services de la

CGSS et la MDPH. Les associations pour personnes âgées ou clubs 3eme âge, au vu de leur

nombre trop important ne sont pas retenus pour l’annuaire professionnel. Pour obtenir ces

informations, se renseigner auprès des CCAS de proximité.

L’annuaire a été actualisé et est disponible sur le site de la maia.re.

22 MAI 2017

22 MAI 2017


TABLE D

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Expérimenter une mutualisation d’astreinte infirmier inter-EHPAD la nuit

L’action 18 du Plan Maladie Neurodégénérative prévoit une expérimentation de mutualisation d’astreinte infirmier inter-EHPAD la nuit. Un groupe de travail départemental va être mis en place avec les directeurs volontaires. Mr LENTZ, EHPAD M.F Dupuis et Mme TERGEMINA, directrice EHPAD des Alizées sont volontaires.

Projets en cours sur le territoire Nord/Est Un groupe de travail s’est tenu en avril 2017 sur ce territoire afin de construire un cahier de liaison à domicile. Les URPS médecins et infirmiers, des services d’aide à domicile, le département, un SSIAD et un prestataire de santé à domicile étaient présents. Un état des lieux a été opéré. Les besoins repérés sont : un outil informatique, une réflexion sur les pratiques et le respect des cadres déontologiques. Il est impératif de faire le lien avec le GCS Tesis concernant OIIS 360. Le prochain groupe de travail se tiendra le 07 juin 2017.

Projets en cours sur le territoire Sud L’ARS OI a lancé un appel à projet pour la mise en place d’une Unité d’Hébergement Renforcée sur le territoire Sud de 14 places. Un groupe de travail a été lancé pour porter une réflexion sur le parcours des personnes âgées présentant des troubles du comportement. Un prochain groupe de travail est prévu avec les professionnels, l’ARS et le Département.

III. Validation du diagnostic Les objectifs du diagnostic sont de mettre en exergue les ressources, l’organisation et le fonctionnement du territoire pour valoriser et développer les ressources existantes mais également éclairer et formaliser les difficultés et dysfonctionnents repérés dans l’ouest autour du parcours de la personne âgée afin de travailler sur les manques et les incohérences du système. Remarques à ajouter au diagnostic :

- Difficultés d’accès aux voiries - Territoires enclavés

Les partenaires valident le diagnostic.

IV. Présentation de l’unité gériatrique du CRF Ylang Ylang Voir Power-Point.

PROCHAINE TABLE TACTIQUE

Analyse d’une situation complexe Souhait des professionnels de présenter HANDIBAT de la CAPEB

Ordre du jour

Chers Directeurs, Chers Responsables,


LA TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE TERRITOIRE OUEST

le vendredi 15 décembre de 13h00 à 15h00

A l’EHPAD Marie-Françoise Dupuis

48 avenue du Capricorne – Mont Roquefeuil 97434 Saint-Gilles-les Bains

Ordre du jour : - Retour de l’étude sur les listes d’attente en EHPAD, EHPA, USLD. Quelle décision de la table stratégique ? - Présentation du Référentiel des missions « KIKEKOI ? ». Quelles modalités de diffusion ? - «Habitat Dating » : un nouveau concept d’informations ? - Réunions de concertations pluri-professionnelles autour des situations problématiques : Quelle mise en

œuvre ? - Partage de données de santé : Synthèses des obligations à respecter – Présenté par Mr JUHEL, président de

My Data Solution

Nous vous accueillons dès 12h15 autour d’un cocktail déjeunatoire.

Merci de me confirmer votre présence avant le vendredi 08 décembre 2017.

http://www.maia.re/

I. Etude sur les listes d’attente en EHPAD / EHPA / USLD

La table stratégique a validé en avril 2017 la réalisation d’une étude sur les listes d’attente en EHPAD/EHPA/USLD. Les objectifs étaient :

- Affiner la connaissance des besoins en hébergement des personnes âgées - Etablir une liste exhaustive ventilée par lieu de résidence - Identifier les demandes en hébergement temporaire - Préconiser des pistes d’amélioration

Pour cette étude, le cabinet OREV a été retenu. L’étude a été réalisée en juin 2017. Voici quelques éléments :

- 638 personnes âgées sont en attente d’hébergement type longue durée et 1 personne pour de l’hébergement provisoire à la Réunion

- 27% de demandes multiples - 173 personnes âgées de l’Ouest ont fait une demande à la Réunion soit 257 dossiers

cumulés - 113 dossiers en attente dans les EHPAD de l’Ouest - Moyenne d’âge des femmes est de 81 ans contre 74 ans pour les hommes - 11% des personnes font une demande POUR la région Ouest - 26.5% des personnes âgées font une demande DEPUIS la région Ouest - 80% utilisent un fichier Excel personnalisé - 1 OU 2 personnes gèrent les listes d’attente au sein d’un établissement - Les listes d’attente sont sous la responsabilité de divers types de professionnels (

AS, IDE, secrétaire…) La table stratégique a validé :

- La constitution d’un groupe de représentants du secteur « Personnes Agées » qui participera, à partir des besoins, à des ateliers de co-construction d’outils informatiques communs pour les listes d’attente en établissements. Animés par l’ARS OI, le GCS-Tesis et les pilotes MAIA.

- Le recensement des procédures d’admission et réflexion à leurs harmonisations. Réalisé par les pilotes MAIA

Le Docteur CAVAGNO évoque le potentiel projet d’une USLD sur le territoire Ouest et souhaite porter une réflexion commune avec l’ensemble des partenaires sur les besoins des personnes âgées. Un groupe de travail pourra être mené et appuyé par le pilote MAIA à la demande.

II. Référentiel des missions Le référentiel des missions est présenté aux partenaires en table tactique. Son impression est prévue pour la fin de l’année 2017. La table stratégique a validé l’impression d’exemplaires par la MAIA, à savoir 1 à 2 référentiel(s) / structure. Une impression est également prévue pour les cabinets médicaux

et paramédicaux. Une distribution sera réalisée au cours du premier trimestre 2018.


TABLE D

E C

ON

CERTATIO

N T

AC

TIQ

UE O

UEST

Présents : Dr CAVAGNO, CHGM – Mme SAVOYE, France Alzheimer Réunion/ALMA – Mme BIGOT, Département - Mmes MERCIER et DALLEU, Croix Rouge Française – Mme GARNIER, URPS Orthophoniste – Mme LE BARS, ARAR – Mme MORELLE, Proxim Service – Mme LEBON DIJOUX, URPS MK OI – Mme FREYSSIN, CGSS – Mme CADET, Fondation Père Favron – Mr LENTZ, Médiautral – Mmes ARTABAN et FOURNIER, MAIA Excusés : Mme KANAAN, Pour Etre Bien Chez Soi – Mr JOLY, Croix-Marine – Mme VERGOZ, GIPSAP – Mme GIMENEZ, APAP – Mme RIVIERE, CCAS Saint-Paul, Mme AVABY,

CCAS Saint-Leu

15 DEC 2017

15 DEC 2017


TABLE D

E C

ON

CERTATIO

N T

AC

TIQ

UE O

UEST

III. Habitat Dating : Un nouveau concept d’informations ?

Les partenaires de la table tactique avaient validé la mise en place de réunions d’informations gérontologiques à destination des professionnels. Le premier atelier aura pour thématique : l’habitat. Un comité de pilotage s’est chargé de construire ces ateliers. Ce premier atelier a été pensé sous forme de speed-dating. 5 tables avec à chaque table différents expert de l’habitat (ARS, département, TCO, bailleurs sociaux, CCAS, …). Seront invités 40 professionnels du secteur médico-social-judiciaire.

L’évènement aura lieu le 25 janvier de 13h00 à 17h00. Une invitation sera envoyée dans les prochaines semaines.

IV. Exemple de mutualisation inter-établissements

Mr LENTZ, directeur de l’EHPAD M.F DUPUIS, présente un projet entre le groupe Médiaustral (ancien groupe Domusvi ) et la fondation Père Favron. En effet, afin de réduire le nombre d’hospitalisation de nuit, les directions de l’EHPAD M.F Dupuis et de l’EHPAD des Alizés ont décidé de mutualisé une astreinte d’infirmière la nuit. Cette dernière interviendra sur les deux établissements.

V. Réunions de concertations pluri-professionnelles autour des situations problématiques

Les tables de concertation stratégiques et tactiques ont validé la mise en place de réunions cliniques pluri-professionnelles autour des situations repérées problématiques à domicile sur le territoire Ouest. Les objectifs de ces instances :

- Informer les professionnels des situations repérées complexes sur le territoire - Apporter des solutions en direct - Orienter directement vers le dispositif adéquat

Dans la nouvelle loi de santé, la MAIA est reconnue comme équipe de soins, de ce fait l’échange et le partage des données de santé autour d’une situation est possible. Cependant, aujourd’hui une difficulté persiste : la transmission des comptes rendus avec des données personnelles ou de santé n’est pas sécurisée. En effet, de nombreux professionnels n’utilisent pas de messagerie sécurisée. Les partenaires de la table tactique évoquent des solutions : création d’une plateforme sécurisée pour récupérer les comptes rendus. Les partenaires souhaitent pouvoir mettre en place ces réunions dès que possible. Les pilotes MAIA, l’ARS OI ainsi que le GCS-Tesis travaillent sur ce sujet et présenteront l’avancée des recherches. Power-Point « Partage de données de santé : Synthèses des obligations à respecter » de Mr JUHEL, juriste.

PROCHAINE TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE AVRIL 2018

RAPPORT D’ACTIVITE - maia.re · Il s’agit de mettre en place une intégration fonctionnelle ......

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