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Coûts et résultats du traitement chiropratique de la lombalgie

Rapport technologique

numéro 56 juillet 2005

Citer le présent document comme suit : Brown A, Angus D, Chen S, Tang Z, Milne S, Pfaff J, Li H, Mensinkai S. Coûts et résultats du traitement chiropratique de la lombalgie [Rapport technologique no 56]. Ottawa : Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé; 2005.

La production de ce rapport a été rendue possible grâce à une contribution financière du Programme de subventions de partenariat entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux dans le cadre des politiques et des stratégies en matière de soins de santé de Santé Canada.

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Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé

Coûts et résultats du traitement chiropratique de la lombalgie

Allan Brown, B.Sc., MBA, M.A.1 Doug Angus, B.A. (comm.), M.A.2

Stella Chen, B.Sc. M.D.1 Zhiliu Tang, M.Sc., M.D.3

Sarah Milne, B.Sc. (physiothérapie), M.Sc.4 Juergen Pfaff, DC5 Huimin Li, M.A.1

Shaila Mensinkai, M.A. MBSI1

juillet 2005

1 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé, Ottawa ON 2 École de gestion de l’Université d’Ottawa, Ottawa ON 3 Fudan University Shanghai, Shanghai (Chine) 4 Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa, Ottawa ON 5 Chiropraticien, cabinet privé, Edmonton AB

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Examinateurs Les personnes mentionnées ci-dessous ont eu l’amabilité d’offrir leurs observations sur le présent rapport.

Examinateurs externes Peter Aker, M.Sc., DC, FCCS(C) Cabinet privé Tweed Chiropractic Tweed, ON

Bart W. Koes, Ph.D. Professeur de médecine générale ErasmusMC Rotterdam, Pays-Bas

Vern Hicks, M.A. (écon.) Directeur Health Economics Consulting Services Halifax, N.-É.

Examinateurs du Conseil consultatif scientifique de l’OCCETS Philip Jacobs, B.A. (comm.), Ph.D. (phil.), CMA Professeur, Département des sciences de la santé publique Faculté de médecine et des sciences de la santé

buccodentaire Université de l’Alberta Edmonton, AB

David Persaud, M.Sc., MHSA, Ph.D. Professeur agrégé École d’administration des services de santé Université Dalhousie Halifax, N.-É.

Le présent rapport est un examen d’articles, d’études, de documents et d’autres renseignements (regroupés sous l’appellation « documentation d’origine ») auxquels l’OCCETS a pu avoir accès. L’OCCETS ne peut donner l’assurance, ni être tenu responsable, de l’exactitude du contenu de la documentation d’origine sur laquelle se fonde le rapport; l’OCCETS décline également toute responsabilité quant à la qualité, à la propriété, à l’inexactitude ou au bien-fondé des énoncés, renseignements ou conclusions qui figurent dans la documentation d’origine.

L’OCCETS assume la pleine responsabilité quant à la forme et au contenu définitifs du présent rapport. Les énoncés et conclusions qui y apparaissent reflètent l’opinion de l’OCCETS et non celle des membres de ses conseils ou des examinateurs.

Paternité de l’ouvrage

Allan Brown est un économiste de la santé à l’OCCETS. Il a rédigé le résumé, les conclusions et l’examen des écrits économiques. Il a également coordonné le projet.

Doug Angus est directeur du Programme de doctorat en santé de la population et professeur du Programme de maîtrise en administration de la santé à l’Université d’Ottawa. Il a contribué aux écrits et aux analyses dans la comparaison des coûts et passé en revue les sections sur la réglementation et l’indemnisation.

Stella Chen est agente de recherche à l’OCCETS. Elle a rédigé les sections de l’examen clinique.

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Zhiliu Tang est professeure adjointe du Département de gestion hospitalière et chercheure au Centre de recherche et d’évaluation des technologies de la santé à la Fudan University Shanghai en Chine. Elle a analysé les sections économiques du présent rapport.

Sarah Milne est physiothérapeute à l’Hôpital pour enfants de l’Est de l’Ontario et professionnelle, Physiotherapy Plus. Elle fait partie de l’Association canadienne de physiothérapie et de la Ontario Physiotherapy Association, et détient une M.Sc. du Département d’épidémiologie, Faculté de médecine, de l’Université d’Ottawa. Elle a rédigé quelques sections de l’examen clinique et offert ses compétences professionnelles.

Juergen Pfaff est chiropraticien, en cabinet privé, à Edmonton. Il fait partie du College of Chiropractors of Alberta et de l’Association chiropratique canadienne. Il a offert ses compétences professionnelles et révisé et approuvé des ébauches manuscrites.

Huimin Li est économiste subalterne de la santé à l’OCCETS. Elle a contribué aux analyses dans les sections de l’examen des écrits économiques et de la comparaison des coûts.

Shaila Mensinkai est spécialiste de l’information à l’OCCETS. Elle a été chargée de la conception et de la mise en application des stratégies de recherche documentaire, de la rédaction de la section sur les méthodes et de l’annexe connexe sur la recherche documentaire, en plus d’être chargée de vérifier et de mettre en forme les références.

Remerciements Les auteurs remercient George Wells qui a donné des conseils utiles sur la méthodologie, notamment, la mise au point de la question d’étude et le choix des outils d’évaluation de la qualité pour les études incluses.

Conflits d’intérêts Phil Jacobs indique qu’après le début du projet, il a fait un voyage d’une journée à Calgary afin de rencontrer le conseil de la qualité de la santé du gouvernement de l’Alberta. Le College of Chiropractors of Alberta a payé ce voyage. Depuis, il a commencé une étude financée par le gouvernement de l’Alberta sur les modes de financement optionnels pour les chiropraticiens en Alberta.

Les autres examinateurs et auteurs n’ont déclaré aucun conflit.

LE RAPPORT EN BREF juillet 2005 Coûts et résultats du traitement chiropratique de la lombalgie

Technologie Traitement chiropratique

Maladie La lombalgie est caractérisée par une fatigue, un inconfort ou de la douleur dans la colonne lombaire. De 70 % à 80 % des adultes souffrent de cette maladie à un certain point au cours de leur vie. Au Canada, on estime que les dépenses d’ordre médical liées à la lombalgie représentent de 6 à 12 milliards de dollars par année. De plus, il y a des coûts sociaux attribuables à une perte de productivité en raison d’absences du travail et aux prestations d’invalidité.

Le sujet Les soins chiropratiques représentent une méthode de traitement courante pour la lombalgie. Le soutien financier public pour les soins chiropratiques varie d’une province et d’un territoire à l’autre au Canada. On a effectué un examen clinique et économique des soins chiropratiques pour la lombalgie en raison d’incertitudes en ce qui a trait à l’efficacité clinique et à la rentabilité, comparativement au traitement médical standard ou à la physiothérapie, et on constate que le financement public pour ce traitement varie à l’échelle du Canada.

Méthodes et résultats Les soins chiropratiques ont été comparés à la physiothérapie et aux soins médicaux standard pour ce qui est de l’efficacité et des coûts du traitement de la lombalgie. L’efficacité a été principalement déterminée à la suite d’un examen des données probantes provenant d’examens systématiques actuels. On a relevé 18 rapports de synthèse après un dépouillement des écrits disponibles. On a également relevé quatre essais cliniques publiés une fois les examens terminés. Les coûts relatifs ont été examinés à partir de 10 études économiques spécifiques (quatre comparaisons des coûts et six études

coûts-conséquences). Neuf des études économiques incluses provenaient des États-Unis et une, de l’Australie. Aucune des études incluses ne constituait une étude coûts-efficacité complète.

Répercussions pour la prise de décisions • Il n’y a pas d’avantage clinique évident au

traitement chiropratique de la lombalgie par rapport aux soins médicaux standard ou à la physiothérapie. Les études révèlent que les trois méthodes de traitement ont des effets similaires sur le soulagement de la douleur et les améliorations fonctionnelles. Les examens de plus haute qualité n’ont pas indiqué de différences considérables en ce qui a trait à l’efficacité.

• Il n’y a pas d’avantage évident au chapitre des coûts à utiliser l’une ou l’autre des trois méthodes étudiées. Une des études économiques incluses comparait les soins chiropratiques à la physiothérapie, et les résultats ont révélé que les coûts étaient similaires. Les résultats liés aux coûts variaient entre les études comparant les soins chiropratiques aux soins médicaux standard. Pour ce qui est de diminuer le nombre d’absences du travail, les soins chiropratiques étaient similaires à la physiothérapie, et aussi efficaces, sinon plus, que les soins médicaux standard.

• Les coûts régionaux devront être pris en considération. Les répercussions sur les budgets des soins de santé régionaux devront être prises en considération lorsque viendra le temps de prendre des décisions sur le financement des soins chiropratiques pour la lombalgie. Une étude canadienne bien conçue qui compare la rentabilité des soins offerts par les chiropraticiens, les physiothérapeutes et les médecins de premier recours pour le traitement de la lombalgie serait avantageuse.

Le présent résumé est tiré d’un rapport d’évaluation des technologies de la santé exhaustif disponible sur le site Web de l’OCCETS (www.ccohta.ca) : Brown A, Angus D, Chen S, Tang Z, Milne S, Pfaff J, Li H, Mensinkai S. Coûts et résultats du traitement chiropratique de la lombalgie.

Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) 600-865, avenue Carling, Ottawa ON Canada K1S 5S8 Tél. : (613) 226-2553 Téléc. : (613) 226-5392 www.ccohta.ca

L’OCCETS est un organisme sans but lucratif indépendant qui appuie la prise de décisions éclairées en matière de soins de santé en

fournissant de l’information fiable et objective sur les technologies de la santé.

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RÉSUMÉ Le sujet La lombalgie peut être définie comme une fatigue, un inconfort ou une douleur dans la colonne lombaire avec ou sans symptômes d’irradiation vers les jambes. La plupart des lombalgies ont des causes incertaines qui sont probablement multifactorielles. Le traitement repose sur le soulagement de la douleur et sur les améliorations fonctionnelles, plutôt que sur l’élimination du trouble sous-jacent. La lombalgie est un des problèmes médicaux les plus courants et les plus coûteux des pays industrialisés.

Les soins chiropratiques représentent une méthode de traitement courante pour la lombalgie. Le soutien financier public pour les soins chiropratiques varie d’une province et d’un territoire à l’autre au Canada. On a effectué un examen clinique et économique des soins chiropratiques pour la lombalgie en raison d’incertitudes en ce qui a trait à l’efficacité clinique et à la rentabilité, comparativement au traitement médical standard ou à la physiothérapie, et on constate que le financement public pour ce traitement varie à l’échelle du Canada.

Objectifs L’objectif du présent rapport consiste à examiner les répercussions cliniques et économiques des soins chiropratiques dans le traitement de la lombalgie. Le rapport vise à aider les décideurs concernés par la prestation des services chiropratiques pour la lombalgie.

L’objectif est atteint si on réussit à répondre aux questions suivantes : • quelles sont les données cliniques (ECR (essai clinique contrôlé et randomisé) et non-ECR) de

l’efficacité de la chiropratique pour les adultes qui souffrent de lombalgie (aiguë et chronique), comparativement aux soins médicaux standard et à la physiothérapie?

• quelles sont les preuves de la rentabilité de la chiropratique pour les patients adultes qui souffrent de lombalgie, comparativement aux soins médicaux standard et à la physiothérapie?

• dans quelle mesure les coûts de la chiropratique se comparent-ils à ceux des soins médicaux standard et de la physiothérapie pour les adultes qui souffrent de lombalgie?

Examen clinique Méthodes: On a mis au point une stratégie de recherche pour les examens systématiques actuels des ECR. Cette stratégie a été complétée par une recherche documentaire sur les nouveaux ECR à partir de 2002 jusqu’à aujourd’hui. La stratégie de recherche couvrait également les non-ECR.

Résultats: Après avoir mis en œuvre le processus de sélection des données cliniques, les critères d’inclusion ont été respectés par 18 examens systématiques, deux ECR depuis la fin de 2002 et deux non-ECR. Dans l’ensemble, les résultats indiquent que, pour une lombalgie aiguë et chronique, le traitement chiropratique donne des résultats similaires à ceux des soins médicaux standard et de la physiothérapie. Les résultats de l’examen indiquent que des événements indésirables graves sont peu susceptibles de se produire avec un traitement chiropratique de la lombalgie.

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Examen économique

Méthodes: On a mis au point une stratégie de recherche pour l’examen des données probantes économiques et pour l’examen du secteur de la réglementation et de l’assurance des soins chiropratiques au Canada.

Résultats: Dix documents ont été inclus pour l’examen des données probantes économiques. Neuf études ont été menées aux É.-U. et une en Australie. On a relevé aucune étude coûts-efficacité complète. Quatre études étaient des comparaisons de coûts et six étaient des études sur les coûts-conséquences. On a constaté une variation des coûts relatifs déclarés des soins chiropratiques, des soins médicaux et de la physiothérapie pour le traitement de la lombalgie. Les analyses des conséquences dans les six études coûts-conséquences correspondaient aux résultats du présent rapport. Les services chiropratiques sont en partie financés dans les régimes de soins de santé provinciaux du Manitoba, de la Saskatchewan, de l’Alberta et de la Colombie-Britannique.

Conclusions Les soins chiropratiques pour la lombalgie sont similaires du point de vue de l’efficacité aux soins médicaux standard et à la physiothérapie. Les données probantes provenant d’autres pays ne sont pas concluantes au sujet des coûts du traitement chiropratique de la lombalgie en relation avec la physiothérapie ou les soins médicaux. Une étude canadienne bien conçue qui compare la rentabilité des soins offerts par les chiropraticiens, les physiothérapeutes et les médecins de premier recours pour le traitement de la lombalgie serait avantageuse.

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ABRÉVIATIONS AHC Alberta Health Care AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens CSPAAT Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du

travail ECR essai clinique contrôlé et randomisé GRC Gendarmerie royale du Canada NSTC neurostimulation transcutanée OSSI organisations de soins de santé intégrés

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GLOSSAIRE Diathermie: La diathermie est une forme de traitement par la chaleur utilisé en physiothérapie et en chiropratique.

Examen systématique: Examen des données probantes sur une question clairement formulée qui utilise des méthodes systématiques et explicites pour déterminer, sélectionner et évaluer d’un point de vue critique les recherches primaires pertinentes et pour extraire et analyser les données provenant des études incluses dans l’examen. Les méthodes statistiques (méta-analyse) peuvent être utilisées4.

Gymnastique rééducative: La gymnastique rééducative comprend plusieurs types de mouvements vertébraux : mouvements combinés, extension, flexion, inclinaison latérale et rotation1. On l’utilise pour corriger la posture, relaxer les spasmes musculaires, renforcer les muscles du tronc et améliorer la capacité aérobique générale. On a recours à l’exercice pour la restauration des fonctions, une fois que la biomécanique normale des articulations a été rétablie dans les segments touchés. L’exercice est une des techniques utilisées en physiothérapie pour le traitement de la lombalgie. Les chiropraticiens peuvent également donner des conseils sur la gymnastique rééducative.

Manipulation vertébrale chiropratique: Manipulation vertébrale pratiquée par un chiropraticien.

Massothérapie: Le massage est la manipulation des tissus mous du corps (c.-à-d. muscles et fascia). Il s’agit de taper, de frotter, de manipuler ou de tapoter les tissus avec les mains ou un instrument. C’est également l’onction de la peau et le fait de l’enduire d’huile ou de crème ou de la frictionner afin de favoriser la circulation et la relaxation des tensions ou des spasmes musculaires2. Le massage est une technique qui est utilisée en physiothérapie pour le traitement de la lombalgie.

Méthode McKenzie: La méthode McKenzie est une forme de physiothérapie qui met l’accent sur l’exercice et l’éducation du patient3. Elle est caractérisée par l’extension de la colonne vertébrale grâce à l’exercice, réduisant ainsi la douleur dans la région intradiscale.

Neurostimulation transcutanée (NSTC): La NSTC est couramment utilisée dans le traitement de la lombalgie chronique1. Elle est réalisée grâce aux électrodes de surface et elle cause un effet analgésique qui, selon ce que l’on croit, est causé par la stimulation d’importantes fibres sensorielles, l’interruption d’une boucle ou d’une chaîne d’activité neuronale autoperpétuée semblable à la mémoire ou la libération d’endorphines endogènes5. La NSTC est une technique qui est utilisée en physiothérapie et en chiropratique pour le traitement de la lombalgie.

Rouleau lombaire: Un rouleau lombaire est un type d’appui dorsal qui aide à maintenir un bon alignement du dos, soutenant la courbe dans la colonne lombaire en position assise.

Traction: La traction vertébrale, qui est l’application d’une force de tirage le long de l’axe longitudinal de la colonne vertébrale, est utilisée pour étirer les tissus mous, séparer les surfaces d’articulation ou séparer les fragments osseux5. La traction est une technique qui est utilisée en physiothérapie et en chiropratique pour le traitement de la lombalgie.

Traitement chiropratique: Le large éventail d’options thérapeutiques auquel peuvent avoir recours les chiropraticiens (y compris, mais sans s’y limiter, la manipulation vertébrale chiropratique).

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TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ ......................................................................................................................................... iv

ABRÉVIATIONS............................................................................................................................ vi

GLOSSAIRE .................................................................................................................................. vii

1 INTRODUCTION.................................................................................................................... 1 1.1 Contexte ............................................................................................................................. 1 1.2 Aperçu de la technologie ................................................................................................... 2

1.2.1 Utilisation des services ........................................................................................... 2 1.2.2 Risques et effets indésirables du traitement chiropratique de la lombalgie............ 3 1.2.3 Autres méthodes conservatrices pour traiter la lombalgie...................................... 3 1.2.4 Indemnisation et réglementation des services chiropratiques au Canada............... 4 1.2.5 Couverture par le régime d’assurance public.......................................................... 5 1.2.6 Commissions de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les

accidents du travail du Canada ............................................................................... 7

2 LE SUJET................................................................................................................................. 7

3 OBJECTIFS ............................................................................................................................. 8

4 EXAMEN CLINIQUE............................................................................................................. 8 4.1 Méthodes............................................................................................................................ 8

4.1.1 Stratégie de recherche documentaire ...................................................................... 8 4.1.2 Critères de sélection et méthode ............................................................................. 9 4.1.3 Stratégie d’extraction des données.......................................................................... 9 4.1.4 Stratégie d’évaluation de la qualité......................................................................... 9 4.1.5 Méthodes d’analyse des données .......................................................................... 10

4.2 Résultats........................................................................................................................... 10 4.2.1 Quantité de rapports de recherche disponibles ..................................................... 10

4.3 Discussion........................................................................................................................ 11

5 ANALYSE ÉCONOMIQUE................................................................................................. 22 5.1 Examen des évaluations économiques............................................................................. 22

5.1.1 Méthodes............................................................................................................... 22 5.1.2 Résultats................................................................................................................ 24 5.1.3 Analyses de sous-groupes ..................................................................................... 35

5.2 Discussion........................................................................................................................ 36

6 CONCLUSIONS .................................................................................................................... 39

7 RÉFÉRENCES....................................................................................................................... 40

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Annexe 1 : Stratégies de recherche documentaire (clinique)........................................................... 54 Annexe 2 : Stratégies de recherche documentaire (économique).................................................... 59 Annexe 3 : Inclusion et exclusion des articles (examen clinique) ................................................... 64 Annexe 4 : Inclusion et exclusion des articles (examen économique) ................................................ 67 Annexe 5 : Résumé de l’examen systématique de Cochrane .......................................................... 70 Annexe 6: Résumé des règlements provinciaux régissant les services chiropratiques.......................... 74 Annexe 7 : Régie des organismes de réglementation provinciaux .................................................. 76 Annexe 8 : Formule d’inclusion et d’exclusion (examen économique) .......................................... 80 Annexe 9 : Formule d’extraction des données (examen économique) ............................................ 81

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1 INTRODUCTION

1.1 Contexte La lombalgie touche les personnes de toutes les cultures et de tous les groupes ethniques. De 70 % à 80 % des adultes souffrent de la lombalgie à un certain point au cours de leur vie6. La lombalgie est un des problèmes médicaux les plus difficiles et les plus coûteux dans les pays industrialisés7. Au Canada, on estime que les dépenses d’ordre médical pour la lombalgie sont de 6 à 12 milliards de dollars par année8. Il est évident qu’il est important d’avoir des méthodes de traitement efficaces et rentables sur le plan clinique.

La lombalgie peut être définie comme la fatigue, l’inconfort ou la douleur dans la colonne lombaire, avec ou sans symptômes d’irradiation vers une jambe ou les deux9. De nombreux facteurs ont été considérés comme liés à la lombalgie, notamment, les emplois qui nécessitent de se pencher vers l’avant et de se torsionner pour lever des choses de façon répétitive, fumer, l’obésité, des problèmes de dos antérieurs, la grossesse et les activités sportives6,10,11. Malgré le fait que certains cas de mal de dos ont des causes spécifiques (c.-à-d. tumeur, infection ou fracture vertébrale), la plupart des épisodes sont classés comme non spécifiques12,13, les causes étant incertaines et probablement multifactorielles. Les résultats d’un sondage mené auprès de 1 500 Canadiens adultes révèlent que les principales causes de douleur au dos sont les suivantes : état de santé (22 %), accidents de travail (15 %), mauvaise posture (10 %), blessures liées aux sports (9 %) et action de soulever des choses de façon inappropriée (8 %)14. Par conséquent, le traitement de la lombalgie repose principalement sur le soulagement de la douleur et les améliorations fonctionnelles plutôt que sur l’élimination de l’état sous-jacent13.

Le pronostic de la lombalgie est principalement associé à la durée de la maladie et classé selon cette durée. La lombalgie a été classée comme aiguë ou chronique, ou aiguë, subaiguë et chronique, les points d’inclusion variant d’un chercheur à l’autre. Un examen de Cochrane15,16 a permis de diviser les patients en trois groupes, lombalgie aiguë (<3 semaines), lombalgie subaiguë (de 3 à 13 semaines) et lombalgie chronique (>13 semaines), aux fins d’analyse. Dans l’analyse de l’examen, les catégories aiguë et subaiguë ont été combinées. Les catégories utilisées par un groupe d’experts sur les lignes directrices de la pratique clinique fondées sur des données probantes17 étaient aiguë (durée de <4 semaines), subaiguë (durée de 4 à 12 semaines) et chronique (durée de >12 semaines). Dans un autre examen systématique18, on a utilisé les catégories aiguë (<6 semaines) et subaiguë (de 6 à 12 semaines).

De nombreux professionnels de la santé participent d’une façon ou d’une autre au traitement de la lombalgie. Il existe plusieurs options de soins non chirurgicaux pour la lombalgie, y compris les soins chiropratiques, les soins médicaux standard, la physiothérapie, l’acuponcture, l’enseignement sur le dos et le repos au lit. Cette étude met l’accent sur les interventions comparatives les plus courantes, soit les soins médicaux standard, les soins chiropratiques et la physiothérapie. La modalité thérapeutique typique pour les soins chiropratiques est la manipulation, pour les soins médicaux standard, c’est la médication, et pour la physiothérapie, c’est l’exercice. Certaines des modalités thérapeutiques offertes pour chaque profession peuvent se chevaucher.

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1.2 Aperçu de la technologie Les soins chiropratiques portant sur la thérapie manuelle, notamment la manipulation vertébrale, sont apparus au début des années 190019. La pratique chiropratique est définie comme la « discipline de l’art de guérir scientifique axée sur la pathogenèse, de même que sur les effets diagnostics, thérapeutiques et neurophysiologiques liés à la statique et à la dynamique du système locomoteur, notamment la colonne vertébrale et le bassin »5. L’Association chiropratique canadienne définit la chiropratique comme « la science qui s’intéresse au lien entre la structure, principalement la colonne vertébrale, et la fonction, principalement le système nerveux, puisque ce lien peut avoir une incidence sur la restauration et la préservation de la santé »20. Les soins chiropratiques sont devenus une des formes de médecine douce les plus couramment utilisées au Canada et aux É.-U.21.

La manipulation vertébrale chiropratique est la principale intervention thérapeutique utilisée par les chiropraticiens pour le traitement de la lombalgie. Elle est définie comme des manœuvres d’utilisation des mains pour étirer, mobiliser ou manipuler la colonne vertébrale et les tissus paravertébraux dans le but de soulager la douleur liée à la colonne vertébrale et de remédier à la dysfonction. Elle est caractérisée par l’utilisation de petites manipulations manuelles à grande vitesse et à faible amplitude des articulations vertébrales, légèrement au-delà de l’amplitude articulaire passive22. Ce type de manipulation manuelle est habituellement accompagné d’un son audible de l’articulation, causé par un vide temporaire dans les articulations vertébrales postérieures22. Cette intervention est habituellement sans douleur puisque l’articulation est déplacée au-delà de son étendue passive de mouvement, mais pas à l’extérieur de sa limite d’intégrité anatomique. On utilise plusieurs termes pour signifier la manipulation vertébrale, par exemple, la thérapie manuelle vertébrale22, la manipulation vertébrale chiropratique23, la manipulation des articulations24 et l’ajustement vertébral20.

Il existe une distinction entre la manipulation vertébrale et la mobilisation vertébrale. La mobilisation vertébrale est l’utilisation d’une force manuelle sur les articulations vertébrales dans l’étendue de mouvement passive de l’articulation et n’inclut pas de manipulations manuelles22. La différence entre la manipulation vertébrale et la mobilisation vertébrale est basée sur l’amplitude articulaire et sur le fait que la mobilisation vertébrale sera accompagnée d’un son audible au niveau de l’articulation.

Le traitement chiropratique comprend plus que la manipulation vertébrale chiropratique. Le traitement qui est offert par les chiropraticiens comprend habituellement des interventions auxiliaires, notamment l’exercice thérapeutique, l’utilisation d’un enveloppement chaud ou d’une compresse froide, le counselling nutritionnel, la traction, la massothérapie, le traitement par ultrasons ou la stimulation électrique20. Il peut également comprendre un counselling général, de même que des conseils sur l’ergonomie, la posture et les activités répétitives provoquant le stress. Ce ne sont pas tous les chiropraticiens qui offrent toutes ces interventions auxiliaires.

1.2.1 Utilisation des services

Différentes sources indiquent qu’entre 9,9 % et 12,5 %25-27 des Canadiens ont consulté un chiropraticien au moins une fois au cours d’une année donnée. Les résultats d’un sondage sur les maux de dos au Canada ont révélé que 40 % des adultes canadiens ont obtenu des soins

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chiropratiques à un moment donné dans leur vie28. Environ 80 % de la pratique chiropratique vise les douleurs musculo-squelettiques, notamment la lombalgie29. Le recours aux services chiropratiques varie selon l’âge, et l’utilisation parmi tous les groupes d’âge est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Les personnes qui indiquent avoir eu recours à des services chiropratiques ont en grande partie une éducation postsecondaire, sont d’âge moyen et se retrouvent dans les tranches de revenu plus élevées14.

Les résultats d’une étude30 menée auprès de 700 chiropraticiens en Ontario, entre 2000 et 2001, ont révélé que des provinces qui ont une certaine assurance gouvernementale pour les services chiropratiques, les provenances des recettes sont les suivantes : 40 % de l’assurance gouvernementale, 45 % des copaiements du patient, 10 % de l’assurance privée et 5 % de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT).

Les résultats de cette étude indiquent également que la lombalgie chronique l’emporte sur la lombalgie aiguë dans un rapport de deux à un et que la plupart des troubles que traitent les chiropraticiens sont des problèmes musculo-squelettiques. Les problèmes de dos représentent la principale raison de consultation d’un chiropraticien30.

1.2.2 Risques et effets indésirables du traitement chiropratique de la lombalgie

Quelques études20,21,31 ont systématiquement examiné les contre-indications et les effets indésirables du traitement chiropratique. Un rapport qui résumait les preuves de préjudices20 a révélé qu’en général, un risque de préjudices plus élevé était présent chez les patients chez qui on a constaté des changements importants au niveau de la spondylite, et chez ceux souffrant d’ostéoporose, de fractures, de tumeurs, de spondylarthrite ankylosante, d’infections ou ayant des signes de pression des racines nerveuses. Les blessures associées à la manipulation vertébrale lombaire étaient moins courantes que celles découlant de la manipulation cervicale, et elles étaient habituellement attribuées à une mauvaise technique. La complication grave la plus fréquemment décrite était la compression du syndrome de la queue de cheval par la formation d’une hernie nucléaire médiane au niveau du troisième, quatrième et cinquième disque intervertébral20. Les résultats d’un autre examen systématique révèlent que le développement du syndrome de la queue de cheval peut être une complication grave de la manipulation vertébrale lombaire, malgré le fait que l’incidence était faible31. Les résultats d’un examen systématique de données prospectives sur les préjudices des soins chiropratiques indiquent que les événements indésirables, bien qu’ils soient courants, semblent être légers et transitoires32. Un autre examen indique que les plaintes courantes de patients à la suite d’un traitement chiropratique étaient liées à un inconfort local dans la région de traitement, à des maux de tête ou à la fatigue21.

1.2.3 Autres méthodes conservatrices pour traiter la lombalgie

a) Soins médicaux standard Les patients qui souffrent de lombalgie peuvent consulter leur professionnel des soins de santé primaires de qui ils reçoivent un traitement standard, notamment la prescription de médicaments, des conseils sur le positionnement et la posture, le repos au lit et le congé de maladie ou des renseignements sur la nature auto-guérissante de la lombalgie. Les analgésiques, les relaxants musculaires et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont couramment prescrits dans le

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cadre des soins médicaux standard pour soulager la douleur chez les patients souffrant de lombalgie aiguë ou chronique1. Les effets indésirables des soins médicaux standard découlent principalement des effets secondaires des médicaments utilisés pour le soulagement de la douleur, notamment la rétention d’eau, les allergies, la dysfonction rénale ou hépatique, l’irritation gastrique, les maux de tête ou les étourdissements33.

b) Physiothérapie La physiothérapie est l’application thérapeutique de forces et de substances qui provoquent une réaction physiologique et qui a recours aux processus naturels du corps pour lui permettre de retourner à un état de santé plus normal5. Il s’agit d’une méthode de traitement de la lombalgie reconnue et appliquée. En général, la physiothérapie comprend les techniques thérapeutiques comme l’exercice, la neurostimulation transcutanée (NSTC), le massage, la traction, le traitement par ultrasons et la thermothérapie ou la thérapie à l’aide du froid. L’intervention la plus courante est l’exercice. Il y a quelques références aux effets indésirables de la physiothérapie autres que l’utilisation de la physiothérapie pour l’amplitude des mouvements, et le renforcement du dos fera probablement augmenter la douleur pendant la phase aiguë de la lombalgie34.

c) Acuponcture L’acuponcture comprend l’insertion d’aiguilles fines dans certaines régions du corps5. L’objectif a été décrit comme favorisant la libération de calmants naturels tout en évitant le blocage du flux d’énergie normal du corps.

d) Enseignement sur le dos L’enseignement sur le dos est un terme générique qui peut notamment inclure l’éducation, l’exercice, les conseils ou les approches cognitivo-comportementales visant à protéger la colonne vertébrale1.

e) Repos au lit Le repos au lit peut réduire la pression intradiscale et donc être avantageux pour les personnes souffrant de lombalgie20. Dans le passé, le repos au lit était considéré comme un traitement traditionnel pour la lombalgie. Les données probantes récentes n’appuient pas autant son efficacité1. Il y a eu un changement des recommandations pour le traitement de la lombalgie au cours des 15 dernières années, passant d’une thérapeutique passive à des comportements plus actifs. Les patients sont découragés lorsqu’ils doivent demeurer couchés pendant plus de deux jours, et sont par contre encouragés à entreprendre des activités modérées de façon graduelle34.

1.2.4 Indemnisation et réglementation des services chiropratiques au Canada

Les chiropraticiens au Canada mettent généralement l’accent sur la colonne vertébrale en relation avec l’ensemble du corps et ils pratiquent les activités suivantes dans le cadre de leur traitement des troubles neuromusculosquelettiques : le diagnostic de l’état physique du patient à l’aide de radiographies et des installations de laboratoire, la mise au point des indications cliniques de l’état de santé du patient en fonction des renseignements diagnostiques et la prestation de la manipulation vertébrale et de thérapies complémentaires. Au Canada, les chiropraticiens n’ont pas l’autorisation de prescrire des médicaments ni d’entreprendre une chirurgie. La plupart des chiropraticiens utilisent les services de radiographie et les analyses en laboratoire.

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Au Canada, où chaque province est chargée de la prestation et de l’administration des soins de santé, les chiropraticiens sont organisés et régis selon une structure similaire à celle des médecins praticiens et des dentistes. Même si le Conseil des examens chiropratique canadien (CECC) est l’organisme d’examen national pour la profession, chaque province a un organisme de réglementation qui détient le pouvoir et a la responsabilité de délivrer les licences aux chiropraticiens et de mettre en application des procédures disciplinaires et réglementaires. Les diplômés des collèges de chiropratique qui souhaitent pratiquer doivent subir un examen national et provincial. Les processus réglementaires et d’autodiscipline dans chaque province comptent notamment des examens approfondis, des programmes d’examen par les pairs, une formation continue et la discipline des chiropraticiens qui ne répondent pas aux normes reconnues des organismes d’attribution de permis (Annexe 6 et Annexe 7).

1.2.5 Couverture par le régime d’assurance public

Les services chiropratiques sont en partie financés par le gouvernement dans les régimes de soins de santé provinciaux du Manitoba, de la Saskatchewan, de l’Alberta et de la Colombie-Britannique. Les patients dans ces provinces déboursent une partie des frais remboursables du chiropraticien à moins qu’ils ne soient couverts par une assurance privée. Les services chiropratiques ne sont pas financés par le gouvernement au Québec ni dans les provinces de l’Atlantique. Au milieu de 2004, le gouvernement de l’Ontario a annoncé que la radiation du traitement chiropratique était en suspens et est entrée en vigueur le 1er décembre 2004. Selon les modalités de la Loi canadienne sur la santé (1984), les provinces ne sont pas tenues de couvrir les services non médicaux comme la chiropratique, les soins dentaires, podologiques, optométriques, ainsi que la physiothérapie. Le ministère des Anciens Combattants, la Gendarmerie royale du Canada et toutes les commissions de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail des provinces assurent les services chiropratiques.

a) Ontario35,36 Depuis le 1er décembre 2004, les services chiropratiques ne sont plus couverts par le Régime d’assurance-maladie de l’Ontario (RAMO). Préalablement, le RAMO donnait aux chiropraticiens 11,65 $ pour une consultation initiale et 9,65 $ pour un traitement subséquent. Le reste était déboursé par le patient ou par l’assurance privée.

b) Manitoba37 Depuis le 1er avril 2003, le gouvernement provincial du Manitoba couvre la portion d’ajustement du traitement chiropratique au coût de 9 $ (9,90 $ pour les patients se situant au nord du 53 ° de latitude) par visite jusqu’à un maximum de 12 visites par année civile, par patient. Les examens, les nouveaux examens, les radiographies, les consultations, les renseignements généraux sur l’exercice ou la nutrition, ou les modalités utilisées pour appuyer l’ajustement chiropratique sont exclus de la couverture provinciale. L’assurance privée peut servir à compenser la partie qui n’est pas remboursée par le régime provincial.

Dans le cas des accidents d’automobile, l’assurance publique du Manitoba couvre le traitement, les radiographies, les traitements d’appoint associés aux soins chiropratiques. La Commission des accidents du travail du Manitoba couvre entièrement les examens chiropratiques, les radiographies, le traitement, les dispositifs d’appoint autorisés et les programmes de retour au travail.

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c) Saskatchewan38 Saskatchewan Health débourse une partie des coûts d’une visite chez le chiropraticien. D’une façon générale, le chiropraticien demande un frais supplémentaire au patient. Les réclamations des patients pour le remboursement des services chiropratiques en vertu de la Loi sur la chiropratique sont acheminées à Saskatchewan Health, indiquant la somme totale reçue par le chiropraticien pour chaque service, y compris tout montant reçu du bénéficiaire ou au nom du bénéficiaire qui a reçu le service. La Commission de la Chiropractors’ Association of Saskatchewan a demandé que les chiropraticiens n’acceptent pas les paiements des bénéficiaires ou au nom des bénéficiaires supérieurs aux montants à payer, conformément à la Loi. Les frais facturés par le chiropraticien sont de 34,25 $ pour une visite initiale (20 $ payés par le patient et 14,25 $ payés par la Commission d’assurance-maladie provinciale). Les frais facturés pour une visite subséquente sont de 25,05 $, soit 14 $ payés par le patient et 11,05 $ payés par la Commission d’assurance-maladie.

La couverture des soins chiropratiques peut être offerte par l’assurance du milieu de travail ou par l’assurance privée. Les bénéficiaires des programmes provinciaux de prestations supplémentaires ont une couverture complète des soins chiropratiques. Les soins chiropratiques sont entièrement couverts par le Workers’ Compensation Board (WCB) de la Saskatchewan. Dans le cas des particuliers blessés lors d’accidents d’automobile, le coût des soins chiropratiques est entièrement couvert sur une base partagée par la Saskatchewan Government Insurance (SGI) et Saskatchewan Health.

d) Alberta39,40 Assujetties à la Alberta Health Care Insurance Regulation et à la Claims for Benefits Regulation, les prestations payables pour les services assurés qu’offre un chiropraticien sont limitées à un maximum de 200 $ par année pour un particulier qui reçoit des ajustements chiropratiques. Une prestation pour radiographie est payée annuellement à moins qu’il n’y ait des circonstances atténuantes. Le tarif de base que le Régime d’assurance-maladie de l’Alberta paie pour les soins chiropratiques (en date du 1er avril 2003) est de 12,91 $ pour une visite et de 21,37 $ pour une radiographie. Comme dans le cas de certaines autres provinces, le gouvernement de l’Alberta débourse une partie des coûts des soins chiropratiques, alors que le consommateur paie le reste. Lorsque le Régime d’assurance-maladie de l’Alberta paie une partie du traitement, l’assureur privé ne contribue pas au paiement.

Lorsque des services chiropratiques sont offerts au cours de la même visite pour laquelle certaines parties sont la responsabilité du Régime d’assurance-maladie de l’Alberta et du WCB, seule la prestation du WCB sera versée. Le WCB paie pour l’évaluation initiale de 40 $ et les visites de traitement à 28 $ pour un maximum de 22 traitements sur six semaines civiles consécutives.

e) Colombie-Britannique41,42 Le régime de soins médicaux de la Colombie-Britannique couvre les services offerts par les chiropraticiens. Jusqu’à janvier 2002, le régime de soins médicaux couvrait 12 visites par année par patient au chiropraticien (15 visites pour les personnes âgées), pour les membres du régime. Des frais de 10 $ par rendez-vous étaient demandés lors de la visite du patient, en plus de la grille d’honoraires du régime de soins médicaux. Il y avait une limite de 150 $ par patient par année, et les radiographies n’étaient pas couvertes. Le régime de soins médicaux prévoyait 22,27 $ pour chaque visite initiale et 17,35 $ pour les visites subséquentes. Depuis le 1er janvier 2002, la plupart des Britanno-Colombiens ont déboursé eux-mêmes les frais des services chiropratiques. Seuls les

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patients admissibles à une prime subventionnée (c.-à-d. ceux qui gagnent <20 000 $) sont assurés pour <10 visites par année pour ce qui est des services chiropratiques. Pour la plupart des résidents, les régimes d’assurance-maladie complémentaires prennent à leur charge le coût total des visites jusqu’au maximum précisé dans la politique. La Chiropractic Association de la Colombie-Britannique recommande des tarifs de 45 $ pour la visite initiale et de 35 $ pour les visites subséquentes, une partie de ces frais étant couverts par l’assurance privée.

Dans le cas des blessures résultant d’accidents d’automobile, la Insurance Corporation of British Columbia (ICBC) couvre les visites au bureau et les radiographies (aucun aiguillage nécessaire). La ICBC prévoit habituellement le paiement d’une partie des frais du bureau, le patient étant responsable de tout montant restant.

1.2.6 Commissions de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail du Canada

Chaque province et territoire au Canada a une Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT). Chaque CSPAAT couvre les services chiropratiques qui peuvent être nécessaires à la suite d’accidents de travail. Les examens chiropratiques, les radiographies, le traitement, les dispositifs de soutien autorisés et les programmes de retour au travail sont couverts à 100 %. Vous trouverez des détails concernant la couverture de chaque province ou territoire auprès des organismes suivants : Workers Compensation Board – Alberta43; Workers Compensation Board of British Columbia44; Commission des accidents du travail du Manitoba45; Commission de la santé, de la sécurité et de l’indemnisation des accidents au travail du Nouveau-Brunswick46; Workers’ Health, Safety and Compensation Commission of Newfoundlandand Labrador47; Workers Compensation Board – Territoires du Nord-Ouest et Nunavut48; Workers Compensation Board of Nova Scotia49; Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario50; Workers Compensation Board of Prince Edward Island51; Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec52; Workers Compensation Board de la Saskatchewan53 et Commission de la santé et de la sécurité au travail du Yukon54.

2 LE SUJET Les soins chiropratiques représentent un traitement courant pour la lombalgie. Le soutien financier public pour les soins chiropratiques varie d’une province et d’un territoire à l’autre. On a procédé à un examen clinique et économique des soins chiropratiques pour la lombalgie en raison d’incertitudes au sujet de l’efficacité clinique et de la rentabilité par rapport au traitement médical standard ou à la physiothérapie, et on constate que le financement par le secteur public de ce traitement varie à l’échelle du Canada.

Les soins chiropratiques peuvent représenter la principale cause des prestations d’invalidité des pays industrialisés. Une grande partie du travail de chiropraticien a trait à la lombalgie. Le soutien financier pour le traitement chiropratique accordé par les régimes de soins de santé provinciaux et territoriaux varie à l’échelle du Canada, et le degré de soutien est actuellement étudié par quelques ministères de la Santé.

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3 OBJECTIFS L’objectif du présent rapport consiste à examiner les répercussions cliniques et économiques du traitement chiropratique de la lombalgie en vue d’aider les décideurs concernés par la prestation des services chiropratiques pour cette indication.

On atteint l’objectif du rapport en répondant aux questions suivantes : • quelles sont les données cliniques (ECR et non-ECR) de l’efficacité des soins chiropratiques

pour les adultes qui souffrent de lombalgie (aiguë et chronique), comparativement aux soins médicaux standard et à la physiothérapie?

• quelles sont les preuves de la rentabilité des soins chiropratiques pour les patients adultes souffrant de lombalgie, comparativement aux soins médicaux standard et à la physiothérapie?

• dans quelle mesure les coûts de la chiropratique se comparent-ils à ceux des soins médicaux standard et de la physiothérapie pour les adultes qui souffrent de lombalgie?

4 EXAMEN CLINIQUE

4.1 Méthodes Plusieurs examens des données cliniques concernant les soins chiropratiques ont été publiés. L’examen des données cliniques des essais cliniques du présent rapport provient de ces examens, de même que des ECR publiés depuis la réalisation des examens.

4.1.1 Stratégie de recherche documentaire

On a mis au point une stratégie de recherche afin de relever les rapports d’examen sur la manipulation vertébrale chiropratique pour la lombalgie, y compris des examens systématiques qualitatifs et quantitatifs. Les lettres, les histoires de cas et les examens d’étude de cas et de cas multiples ont été exclus de la stratégie de recherche. Dans le système DIALOG®, on a consulté les bases de données suivantes : Allied and Complementary MedicineMC (AMEDMC), Manual, Alternative and Natural TherapyMC (MANTIS), CINAHL®, CAB HEALTH, PASCAL, SPORTDiscus et ExtraMed. Dans la recherche, on a également tenu compte des bases de données biomédicales de base, comme MEDLINE®, EMBASE® et BIOSIS Previews®. Ces recherches ont été complétées par des recherches en parallèle dans la Cochrane Library (version électronique, 2004), le Index to Chiropractic Literature (ICL), PEDro, CISCOM, CINAHL et PubMed. Il n’y avait pas de limite quant à la langue ou à la date.

Une recherche préliminaire a permis de relever un examen systématique d’ECR publiés avant janvier 2001 par la Cochrane Collaboration15. Un autre examen systématique18 a permis de relever des ECR d’une année aussi récente que 2002; ainsi, une autre recherche documentaire de nouveaux ECR à partir de 2002 jusqu’à ce jour a été menée dans les mêmes bases de données à l’aide d’un filtre d’ECR avec les termes maladie et intervention. Un filtre de plan d’étude plus souple a servi à extraire les non-ECR. Les critères de sélection (type de patients, intervention, intervention

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comparative, résultats) des ECR et des non-ECR étaient identiques à ceux des examens systématiques. Vous trouverez les détails de la recherche clinique à l’Annexe 1.

Il y a plusieurs limites pour ce qui est de relever les examens systématiques publiés à titre de résumés des données cliniques. D’abord, puisque les examens systématiques donnent un résumé des données probantes des divers ECR, il peut y avoir un chevauchement des ECR inclus dans chaque examen systématique, qui comprend essentiellement des recherches documentaires complètes. Deuxièmement, il peut y avoir des différences considérables au niveau des méthodes utilisées et de la qualité de chaque examen systématique. Pour ces deux raisons, les résultats de l’examen systématique ne seront pas combinés quantitativement. On peut trouver les résumés de l’examen de Cochrane, d’autres examens systématiques compris, des ECR et des non-ECR.

4.1.2 Critères de sélection et méthode

Deux examinateurs (SC et SM) ont analysé de façon indépendante les résultats de la recherche clinique en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion suivants.

a) Critères de sélection Les critères de sélection comprennent la population (patients adultes souffrant de lombalgie chronique ou aiguë), l’intervention (traitement chiropratique ou manipulation vertébrale chiropratique pour la lombalgie), les interventions comparatives (y compris les traitements non chirurgicaux conservateurs standard, comme les soins médicaux standard ou la physiothérapie), les résultats (le niveau de douleur ou l’état fonctionnel) et les plans d’étude (examen systématique, ECR depuis 2002 ou non-ECR).

b) Méthode de sélection Les examinateurs ont appliqué les critères d’admissibilité aux résultats de la recherche clinique. Dans le cas où le titre ou le résumé de la référence respectait tous les critères ou s’il y avait des incertitudes ou des désaccords, le document était obtenu en texte intégral. Les examinateurs ont appliqué les critères d’admissibilité aux documents obtenus en texte intégral. Les désaccords ont été réglés par consensus ou par un tiers.

4.1.3 Stratégie d’extraction des données

Deux examinateurs (SC et SM) ont extrait les données de façon indépendante. Les données concernant la population de patients, les interventions, les interventions comparatives, les résultats et le nombre d’études primaires incluses (pour les examens systématiques) ont été placées dans des tables de données probantes. Deux examinateurs (SC et SM) ont également vérifié l’exactitude des données de façon indépendante.

4.1.4 Stratégie d’évaluation de la qualité

L’échelle de Oxman et Guyatt55,56 a permis d’évaluer la qualité des examens systématiques compris. L’échelle de Jadad57 a permis d’évaluer la qualité des ECR compris. L’échelle d’évaluation de la qualité Newcastle-Ottawa a permis d’évaluer la qualité58 des non-ECR compris. Deux examinateurs (SC et SM) ont procédé de façon indépendante à l’évaluation de la qualité des articles compris. Les désaccords ont été réglés par consensus.

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4.1.5 Méthodes d’analyse des données

Les résultats de chaque étude sont présentés sous forme de tableau. Les données n’ont pas été résumées de façon quantitative, car il aurait fallu dédoubler les efforts pour entreprendre les examens systématiques actuels. On a également constaté des différences considérables au niveau des méthodes des études comprises.

4.2 Résultats 4.2.1 Quantité de rapports de recherche disponibles

À la suite du processus de sélection, 18 examens systématiques, deux nouveaux ECR depuis la fin de 2002 et deux non-ECR ont été ajoutés aux fins de l’examen (Annexe 3). Afin d’évaluer le niveau d’entente entre les examinateurs, les valeurs Kappa pour la sélection des documents ont été calculées après extraction des versions intégrales des documents pouvant être pertinents. Les valeurs Kappa étaient de 0,86; 0,64 et 0,41 pour la sélection des examens systématiques, des ECR et des non-ECR, respectivement. Ces données indiquaient que le niveau d’entente entre les deux examinateurs variait de modéré à presque complet. La plupart des désaccords étaient attribuables à des erreurs de lecture ou à une compréhension différente des articles, et tous les désaccords ont été réglés par consensus. Les diagrammes pour la sélection des examens systématiques, des ECR depuis 2002 et des non-ECR sont présentés un peu plus loin (Figure 1 à Figure 3).

a) Caractéristiques des examens systématiques des ECR Nous avons incorporé 18 articles faisant rapport sur 14 examens systématiques uniques15,16,18,31,59-72. Deux de ces articles révélaient les résultats d’un examen systématique de Cochrane15,16. Les résultats des examens systématiques sélectionnés révélaient que la manipulation vertébrale est aussi efficace que les soins médicaux standard ou que la physiothérapie pour les patients souffrant de lombalgie. Pour 15 des 18 articles, on a obtenu une cote de qualité modérée à élevée (indice Oxman et Guyatt ≥4)15,16,18,31,60,61,63-68,70-72, alors que pour trois des 18 articles, on a obtenu une note moins élevée (échelle de Oxman et Guyatt <4)59,62,69.

b) Caractéristiques des nouveaux ECR sur l’efficacité des traitements conservateurs pour la lombalgie depuis 2002

Les résultats des nouveaux ECR ont révélé que la manipulation vertébrale est aussi efficace que d’autres traitements conservateurs. Ces ECR ne pourraient pas avoir de note parfaite si on utilisait l’échelle de Jadad pour l’évaluation de la qualité, puisqu’un ECR à double insu n’est pas réalisable dans les essais cliniques sur la chiropratique auprès d’adultes.

c) Caractéristiques des essais cliniques contrôlés et non randomisés des traitements conservateurs pour la lombalgie

Les résultats des non-ECR sont similaires à ceux des examens systématiques et des nouveaux ECR : la manipulation vertébrale est aussi efficace que d’autres traitements conservateurs. La qualité des non-ECR compris était plutôt bonne en ce qui a trait à la sélection des cohortes exposées et non exposées, à la comparabilité des cohortes et à l’évaluation du résultat.

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4.3 Discussion La note six (sur un total de sept) a été la note la plus élevée obtenue sur l’échelle de Oxman et Guyatt pour les études comprises. Huit articles faisant rapport des résultats de six examens systématiques uniques (dont un était l’examen de Cochrane)15,16,63-68 ont obtenu la note six. Ces examens de haute qualité n’ont pas permis de déceler de différences importantes au niveau de l’efficacité entre le traitement chiropratique, l’intervention médicale pour la lombalgie et la physiothérapie. Sept articles faisant rapport sur cinq examens systématiques uniques ont obtenu la note quatre18,31,60,61,70-72. Trois de ces examens18,60,61 préconisaient les soins chiropratiques plutôt que la thérapie médicale et la physiothérapie, tandis que deux examens (indiqués dans quatre articles)31,70-72 donnaient des résultats inconcluants. Trois articles faisant rapport sur trois examens systématiques uniques ont obtenu une note de deux ou trois59,62,69. Deux favorisaient la chiropratique59,62 et un69 était inconcluant.

L’examen de Cochrane15,16 pourrait être le meilleur résumé disponible des preuves de l’efficacité linique. Cet examen a été résumé plus en détail par rapport à d’autres examens (Annexe 5) en raison des critères suivants : il a été publié récemment, il a obtenu une cote de qualité élevée pour sa méthode et il comportait le plus grand nombre d’essais cliniques. L’examen de Cochrane a élargi les résultats de plusieurs examens précédents en incluant des ECR plus récents. De plus, l’utilisation de la méta-régression a ajouté de la profondeur à l’interprétation des résultats. Une des limites est le manque d’ECR de haute qualité compris dans l’examen, mais les auteurs ont eu recours à deux techniques afin d’évaluer la qualité des ECR inclus (les listes de qualité du Cochrane Back Review Group et l’échelle de Jadad) et ont présenté des analyses de sensibilité en ce qui a trait à la qualité des études comprises.

Une autre limite de l’examen de Cochrane est la mise en commun des résultats pour la manipulation vertébrale et la mobilisation vertébrale. Les auteurs ont procédé à une analyse de la sensibilité et démontré que les résultats demeurent stables sans égard à l’intervention principale.

L’étude de Cochrane était axée sur la manipulation vertébrale à titre d’intervention d’intérêt. Même si la manipulation vertébrale est l’intervention clé du traitement chiropratique, plusieurs interventions auxiliaires courantes sont utilisées par les chiropraticiens, notamment le counselling sur la lombalgie, l’exercice, la traction, les enveloppements froids et les enveloppements chauds.

Les professionnels de la santé, autres que les chiropraticiens, ont également recours à la manipulation vertébrale. Au Canada, les trois groupes professionnels qui utilisent la manipulation vertébrale sont les chiropraticiens, les médecins et les physiothérapeutes20. Aux États-Unis, la manipulation vertébrale est couramment appliquée par les chiropraticiens, les ostéopathes, les médecins et les physiothérapeutes22. Ces problèmes de confusion indiquent qu’il est nécessaire de faire preuve de prudence lorsque l’on fait des recommandations stratégiques pour les soins chiropratiques à partir de l’étude de Cochrane seulement. Les résultats de l’analyse de sensibilité révèlent qu’il n’y a pas de différence décelable au niveau de l’efficacité associée à la profession de la personne qui effectue la manipulation vertébrale, qu’il s’agisse d’un chiropraticien ou d’un professionnel d’une autre profession, ce qui indique que les résultats de l’examen de Cochrane, même s’ils comprenaient une étude sur la manipulation vertébrale en général, peuvent également être considérés comme des indicateurs de l’efficacité de la manipulation vertébrale chiropratique.

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Figure 1 : Sélection des examens systématiques (données cliniques)

Doubles n=59

363 résumés présélectionnés

Articles en texte intégral extraits pour évaluation plus poussée n=68

18 articles inclus (14 examens systématiques)

42 commandes de communiqués et autres références Articles exclus n=337

Pas d’examen systématique (260) Groupe de patients inapproprié (28) Intervention inappropriée (26) Intervention comparative inappropriée (13)Mesure de résultats inappropriée (10)

Articles exclus n=50 Pas d’examen systématique (43) Groupe de patients inapproprié (1) Intervention inappropriée (2) Intervention comparative inappropriée (1) Mesure de résultats inappropriée (2) Pas de détails sur les résultats (1)

Articles jugés pertinents relevés lors de la recherche documentaire n=422

13

Figure 2 : Sélection des ECR (données cliniques)

Articles jugés pertinents retenus lors de la recherche documentaire n=172

Doubles n=7


Articles exclus n=156 Non-ECR (115) Groupe de patients inapproprié (21) Intervention inappropriée (15) Mesure de résultats inappropriée (5)


2 ECR inclus

Articles exclus n=7 Non-ECR (2) Groupe de patients inapproprié (1) Intervention inappropriée (4)

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Figure 3 : Résumé de la sélection des non-ECR (données cliniques)

Articles jugés pertinents retenus lors de la recherche documentaire n=195

Doubles n=13


Articles exclus n=212 Plan d’étude inapproprié (107) Groupe de patients inapproprié (19) Intervention inappropriée (52) Intervention comparative inappropriée (5)Mesure de résultats inappropriée (29)


2 non-ECR inclus

Articles exclus n=28 Plan d’étude inapproprié (18) Intervention inappropriée (9) Mesure de résultats inappropriée (1)

Articles jugés pertinents fournis par un membre du CCS n=58

2 références de commandes de communiqués

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Tableau 1 : Examens systématiques des ECR – efficacité des traitements conservateurs pour la lombalgie

Auteur ECR inclus Groupe de patients

Intervention et interventions comparatives Résultats*

Évaluation de la

qualité† Anderson et coll.59

23 Lombalgie avec ou sans douleur dans les jambes; patients suivis pendant ≤3 ans

Manipulation avec ou sans mobilisation par rapport à la médication, à la physiothérapie, au repos au lit, au programme éducatif et au placebo

Ampleur de l’effet (calculée au moyen de la technique de Cohen’s D) pour les mesures subjectives de la douleur : 0,38±0,38 (peu d’effet suite à la réduction de la douleur); ampleur de l’effet pour les mesures fonctionnelles du travail+les activités de la vie quotidienne (moyenne±DS) : 0,70±0,51 (effet moyen de l’amélioration fonctionnelle)

3 sur 7

Assendelft et coll.60

8 Lombalgie aiguë ou chronique, avec ou sans irradiation; patients suivis pendant ≤3 ans

Traitement de manipulation chiropratique ou vertébrale par rapport au traitement médical, à la physiothérapie, au programme éducatif pour le dos et au placebo

Dans 3 essais cliniques menés auprès de patients souffrant de lombalgie aiguë, des avantages à la chiropratique ont été déclarés, puisqu’ils étaient évidents après un suivi de trois semaines; pour les patients souffrant de lombalgie chronique, des résultats positifs suite à la chiropratique ont été déclarés

4 sur 7

Assendelft et coll.16 (détails dans le texte), Examen de 2004 de Cochrane15

39 Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique; avec ou sans irradiation

Manipulation avec ou sans mobilisation par rapport aux soins d’un omnipraticien et aux analgésiques, à la physiothérapie et à l’exercice, à la traction, à l’enseignement sur le dos et au pseudotraitement

Patients souffrant de lombalgie aiguë : amélioration cliniquement significative constatée pour ce qui est de la douleur à court terme lorsque la manipulation vertébrale était comparée à la pseudomanipulation; patients souffrant de lombalgie chronique : améliorations cliniquement considérables constatées après la manipulation vertébrale par rapport à la pseudomanipulation pour la douleur à court et à long termes, la fonction à court terme; et suite à la thérapie de manipulation vertébrale par rapport au groupe « inefficace » pour ce qui est de la fonction à court terme∆.

6 sur 7 (l’évaluation de la qualité a été menée pour l’examen de Cochrane15)

15

16



Évaluation de la

qualité† Bronfort et coll.61

31 Lombalgie aiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤3 ans

Manipulation avec ou sans mobilisation par rapport à la mobilisation, à la médication, à la physiothérapie, à l’acuponcture, à l’enseignement sur le dos, au repos au lit, au corset médical, à la diathermie, aux conseils éducatifs, aux modalités électriques, à l’exercice, à la chaleur, aux injections, à la massothérapie et à la technique réflexogène, à aucun traitement, au placebo, à la pseudomanipulation ou à l’ultrason

Les données probantes révèlent ce qui suit : • la manipulation vertébrale a de meilleurs

avantages à court terme** comparativement à la mobilisation vertébrale et à la diathermie;

• la manipulation ou la mobilisation est supérieure à la physiothérapie et à l’exercice à domicile pour ce qui est de réduire l’incapacité à long terme**;

• la manipulation et la mobilisation sont également supérieures aux soins médicaux de la médecine générale et au placebo à court terme

4 sur 7

Di Fabio62 10 (14 essais cliniques relevés dans l’examen, 10 d’entre eux étant pertinents pour notre étude)

Lombalgie aiguë ou chronique

Manipulation par rapport à la mobilisation, à la pseudomanipulation ou à aucun traitement; manipulation et mobilisation par rapport à la physiothérapie

Les patients qui ont subi une manipulation ou une mobilisation présentaient des résultats favorables, comparativement au groupe témoin

2 sur 7

Ferreira et coll.63

27 Adultes souffrant de lombalgie non spécifique pendant <3 mois

Thérapie de manipulation vertébrale par rapport aux soins médicaux, à la physiothérapie habituelle, à la thérapie à ondes courtes, à l’exercice, à aucun traitement, à la massothérapie, à la brochure didactique ou au placebo

Comparativement au placebo ou à aucun traitement, l’effet mis en commun était une réduction statistiquement significative de la douleur et de l’incapacité au suivi à court terme§; comparativement aux traitements actifs (méthode McKenzie, exercice et massothérapie) au suivi à court terme, les effets étaient cliniquement petits ou statistiquement non significatifs (ou les deux); comparativement à tous les autres traitements offerts étudiés; la thérapie de manipulation

6 sur 7

16

17



Évaluation de la

qualité† vertébrale est statistiquement efficace pour ce qui est de réduire l’incapacité et la douleur

Ferreira et coll.64

9 Lombalgie chronique, patients suivis pendant ≤12 semaines

Thérapie de manipulation vertébrale par rapport aux AINS, à la diathermie à ondes courtes, à l’acuponcture, à l’enseignement sur le dos ou au placebo

L’ampleur des effets était restreinte et non significative pour les divers essais cliniques; les effets mis en commun favorisaient le groupe de la thérapie de manipulation pour ce qui est de réduire la douleur en comparaison avec un placebo

6 sur 7

Furlan et coll.65,66

3 (8 essais cliniques relevés dans cet examen, 3 d’entre eux étant pertinents pour notre étude)

Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤3 semaines

Manipulation vertébrale par rapport à la massothérapie

Une étude faisant rapport sur les patients du groupe du traitement chiropratique a révélé des améliorations significatives relativement à la fonction; les résultats de deux autres études n’ont pas révélé d’amélioration significative à la fonction et à l’intensité de la douleur ou ils ont révélé une différence entre les deux groupes qui n’a pas été maintenue jusqu’à la fin du traitement

6 sur 7

Koes et coll.67

36 Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤12 semaines

Manipulation ou mobilisation par rapport à la physiothérapie, à la pharmacothérapie, à l’enseignement sur le dos ou à aucun traitement

Patients souffrant de lombalgie aiguë : 5 essais cliniques sur 12 ont révélé des résultats positifs pour la manipulation, 4 ont révélé des résultats négatifs; patients souffrant de lombalgie chronique : 5 essais cliniques sur 8 ont fait rapport de résultats positifs pour la manipulation, 2 ont fait rapport de résultats négatifs∆; patients mélangés : 10 essais cliniques sur 16 ont fait rapport de résultats positifs pour la manipulation, 3 ont fait rapport de résultats négatifs

6 sur 7

17

18



Évaluation de la

qualité† Koes et coll.68

30 (35 essais cliniques relevés dans cet examen, 30 d’entre eux étant pertinents pour les patients souffrant de lombalgie)

Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤6 mois

Manipulation par rapport à la mobilisation, à la physiothérapie, à la pharmacothérapie, au pseudotraitement, à l’enseignement sur le dos ou à aucun traitement

Des 30 essais cliniques, 12 ont fait rapport de meilleurs résultats à court terme pour la manipulation comparativement au traitement de référence, et 3 ont fait rapport de meilleurs résultats à court et à long termes pour la manipulation‡

6 sur 7

Mohseni-Bandpei et coll.69

25 Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤24 mois

Manipulation par rapport à la physiothérapie, aux AINS, aux analgésiques ou au placebo

Des 25 essais cliniques, 13 ont fait rapport de meilleurs résultats à court terme en faveur de la manipulation, 4 ont fait rapport de meilleurs résultats à court et à long termes en faveur de la manipulation‡

3 sur 7

Pengel et coll.18

2 (13 essais cliniques relevés dans cet examen, 2 d’entre eux étant pertinents pour notre étude)

Lombalgie subaiguë non spécifique; patients suivis pendant ≤12 semaines

Manipulation vertébrale par rapport aux soins médicaux ou à la physiothérapie

Une étude a indiqué que la manipulation vertébrale était un peu mieux que la NSTC pour ce qui est de réduire la douleur et l’incapacité après 3 semaines de traitement; elle était également supérieure à la massothérapie ou au corset médical pour ce qui est de réduire l’incapacité après 3 semaines de traitement

4 sur 7

Shekelle et coll.31

25 Lombalgie aiguë ou chronique; patients suivis pendant ≤6 semaines

Manipulation par rapport à la mobilisation, à la physiothérapie, aux analgésiques, aux exercices, à l’enseignement sur le dos ou à la diathermie

Lombalgie aiguë : l’avantage de la manipulation lorsqu’elle était comparée à la thérapie conservatrice de non-manipulation était une amélioration entre 0,11 et 0,17 de la probabilité de rétablissement après une douleur au dos, lorsqu’elle était mesurée à 2 ou 3 semaines suivant le début du traitement; lombalgie chronique : les données sont insuffisantes pour appuyer ou réfuter l’efficacité de la manipulation vertébrale pour les patients

4 sur 7

18

19



Évaluation de la

qualité† souffrant de lombalgie chronique; groupe de patients mélangés : aucune conclusion n’a pu être tirée

van Tulder et coll.70-72

16 essais cliniques sur la lombalgie aiguë et 9 essais cliniques sur la lombalgie chronique pertinents pour notre étude

Lombalgie aiguë ou chronique

Manipulation vertébrale par rapport à la physiothérapie, à l’exercice, à la NSTC, à la traction, au repos au lit, à l’enseignement sur le dos, à la thérapie comportementale ou à l’acuponcture

Lombalgie aiguë : 11 essais cliniques sur 16 ont fait rapport de résultats positifs pour la manipulation vertébrale, 4 essais cliniques sur 16 ont fait rapport de résultats négatifs; lombalgie chronique : 6 essais cliniques sur 9 ont fait rapport de résultats positifs, 3 essais cliniques sur 9 ont fait rapport de résultats négatifs pour la manipulation vertébrale

4 sur 7

*Les résultats font référence au soulagement de la douleur ou à l’amélioration fonctionnelle ou les deux. †Évaluation de la qualité des rapports d’examen menée à l’aide de l’échelle de Oxman et Guyatt55,56. ‡Effets à court terme=mesures des résultats pendant ou juste après l’intervention. Effets à long terme=résultats mesurés ≥3 mois après la randomisation68,69. **Suivi à court terme=résultats évalués ≥3 mois après le traitement initial à l’étude. Suivi à long terme=résultats évalués >3 mois après le début de la thérapie à l’étude61. §Suivi à court terme=<4 semaines63. ∆Suivi à court terme=<6 semaines. Suivi à long terme=>6 semaines15.

19

20

Tableau 2 : Nouveaux ECR depuis 2002

Auteur Patients et taille

de l’échantillon Groupes de comparaison Résultats Conclusion Évaluation de la

qualité* Chang-Yu et coll.24

Lombalgie subaiguë (>3 semaines, <6 mois); 200 patients suivis pendant 6 mois

Enseignement sur le dos par rapport à la manipulation des articulations par rapport à la thérapie myofaciale par rapport à la manipulation combinée des articulations et à la thérapie myofaciale; dans ce rapport, la manipulation des articulations comprend une description de l’intervention du chiropraticien

Tous les groupes ont fait preuve d’une amélioration significative sur le plan de l’évaluation de la douleur et de l’activité après 3 semaines de soins, mais n’ont pas démontré d’autres améliorations significatives à 6 mois d’évaluation de suivi; aucune différence constatée entre les groupes de la manipulation des articulations et d’autres groupes pour ce qui est de la réduction de la douleur et des améliorations fonctionnelles

Les quatre groupes sont efficaces pour ce qui est de la lombalgie subaiguë

3 sur 5

Hurwitz et coll.73

Lombalgie ambulatoire; 681 patients suivis pendant 6 mois

Soins médicaux seulement par rapport aux soins chiropratiques seulement par rapport aux soins médicaux avec physiothérapie par rapport aux soins chiropratiques avec physiothérapie

Aucune différence statistiquement significative constatée du point de vue des changements moyens de l’intensité de la lombalgie et de l’incapacité des participants dans les groupes des soins médicaux et des soins chiropratiques seulement

Après 6 mois de suivi, les soins chiropratiques et les soins médicaux pour la lombalgie étaient comparables du point de vue de l’efficacité

3 sur 5

*L’échelle de Jadad a servi à évaluer la qualité57.

20

21

Tableau 3 : Non-ECR

Auteur Patients et taille de

l’échantillon Groupes de

comparaison Résultats Conclusion Évaluation de la

qualité* Carey et coll.74

Patients souffrant de lombalgie aiguë (<10 semaines); 1 633 patients suivis pendant 24 semaines

Patients vus par un médecin de premier recours (milieu urbain ou rural) par rapport à un chiropraticien (milieu urbain ou rural) par rapport à un orthopédiste par rapport à un fournisseur de soins d’une organisation de soins de santé intégrés (OSSI)

Les patients ont connu une amélioration rapide, avec une durée médiane de 8 jours avant le rétablissement fonctionnel; aucune différence statistiquement significative parmi 6 strates pour ce qui est des notes moyennes estimées relatives à l’incapacité sur l’échelle Roland-Morris

Pour les patients souffrant de lombalgie aiguë, les résultats dans 6 groupes de comparaison étaient similaires

Sélection♦♦♦♦

Comparabilité♦

Résultat♦♦

Hurwitz et coll.75

Lombalgie d’étiologie musculosquelettique; 290 patients suivis pendant 3 mois

Traitement chiropratique par rapport au traitement médical

Les patients ayant subi un traitement chiropratique étaient à 60 % plus susceptibles de voir leur douleur disparaître après 3 mois, comparativement aux patients ayant reçu des soins médicaux; les patients ayant subi un traitement chiropratique avaient de plus grandes améliorations fonctionnelles que les patients ayant reçu des soins médicaux, mais les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs

Les soins chiropratiques étaient au moins aussi efficaces que les soins médicaux pour ce qui est de réduire la lombalgie et l’incapacité fonctionnelle causée par la lombalgie

Sélection♦♦♦

Comparabilité♦♦

Résultat♦

*L’échelle d’évaluation de la qualité Newcastle-Ottawa a servi à évaluer la qualité58. ♦Qualité des non-ECR : plus le nombre est élevé, meilleure est la qualité de l’essai clinique.

21

22

Les résultats de l’examen de Cochrane sont appuyés par ceux d’autres sources de données cliniques relevées, notamment les examens de haute qualité des ECR, les divers ECR depuis 2002 récemment relevés et les études sur les non-ECR. Les preuves indiquent que l’efficacité du traitement chiropratique est similaire à celle du traitement médical standard et de la physiothérapie.

5 ANALYSE ÉCONOMIQUE

5.1 Examen des évaluations économiques 5.1.1 Méthodes

a) Stratégie de recherche documentaire Toutes les bases de données consultées dans le cadre de l’examen de l’efficacité clinique ont également été consultées et mises à jour régulièrement dans le cadre de l’examen économique. Un filtre économique a été utilisé avec les termes maladie et intervention dans le but d’extraire les évaluations économiques sur le traitement chiropratique pour la lombalgie. Il n’y avait aucune restriction quant à la langue ou à la date.

En plus de consulter les bases de données comprises dans l’examen clinique, d’autres bases de données, comme la Health Economics Evaluations Database (HEED) et la National Health Service Economics Evaluations Database (NHS EED) (R.-U.), ont également été consultées. Des recherches économiques ont également été effectuées sur les sites Web d’organismes d’évaluation des technologies de la santé, d’organismes connexes et d’associations chiropratiques. Les bases de données spécialisées consultées comprenaient notamment celles du Cochrane Complementary Medicine Field’s Register of Controlled Trials, du Research Council for Complementary Medicine au R.-U. et du NHS Centre for Reviews and Dissemination de l’Université de York. Les bibliographies des articles recensés ont fait l’objet d’un dépouillement manuel et on a communiqué avec les spécialistes du contenu afin d’obtenir d’autres références ou des renseignements supplémentaires.

Des commandes de communiqués régulières ont été configurées dans le système DIALOG® afin de saisir les articles plus récents. Des mises à jour ont été effectuées régulièrement dans les bases de données suivantes : HEED, Cochrane Library, PubMed, PEDro et Index to Chiropractic Literature.

Afin d’obtenir des données sur les coûts, d’autres sources appropriées (outre les systèmes d’extraction de la recherche documentaire) ont été utilisées, notamment les sites Web des commissions de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail, l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), des hôpitaux, des associations et des experts. On a également fait des recherches dans PubMed et sur Internet afin d’obtenir des renseignements sur l’utilisation des services chiropratiques au Canada. Les détails de la recherche économique sont présentés à l’Annexe 2.

23

b) Critères de sélection Une étude économique était comprise aux fins de l’examen seulement si elle répondait à tous les critères suivants :

• plan d’étude : soit une évaluation économique complète, soit une évaluation économique partielle, notamment une comparaison des coûts ou une comparaison des coûts-conséquences,

• population : patients adultes souffrant de lombalgie chronique ou aiguë, • intervention : soins prodigués par des chiropraticiens, • intervention comparative : traitements conservateurs non chirurgicaux standard (soins

médicaux standard ou physiothérapie), • résultat principal : résultat présenté à titre de mesure incrémentale de l’incidence de passer de

l’intervention comparative à l’intervention (pourrait être exprimé à titre de mesure sommaire, de différence au niveau des coûts ou de différence au niveau des coûts et des conséquences).

c) Méthode de sélection Deux examinateurs (HL et ZT) ont appliqué les critères de sélection au titre et au résumé (le cas échéant) de tous les documents consultés afin d’établir leur pertinence par rapport à notre objectif. Pour tous les articles jugés par les deux examinateurs comme confirmés ou incertains, des copies papier du texte intégral ont été obtenues pour une analyse plus détaillée. Ensuite, les critères de sélection ont été appliqués aux articles en texte intégral. Une formule d’inclusion ou d’exclusion a été utilisée (Annexe 8). L’étude était comprise dans l’examen seulement si on avait répondu « oui » à toutes les questions. Les désaccords entre les examinateurs ont été réglés par un consensus ou par un troisième examinateur AB.

d) Stratégie d’extraction des données Un formulaire d’extraction des données (Annexe 9) a été utilisé par les deux examinateurs (HL et ZT) en vue d’extraire de façon indépendante le contenu principal de chaque étude comprise. Les désaccords ont été réglés par un consensus ou par le troisième examinateur AB, au besoin.

e) Stratégie pour l’évaluation de la qualité des études Puisque les études économiques comprises sont des évaluations économiques partielles axées sur l’information relative aux coûts, des échelles générales d’évaluation de la qualité, comme la grille de vérification du BMJ, ne s’appliquent pas dans l’évaluation de la qualité de ces études. Ainsi, cette courte liste de critères a été utilisée.

La qualité des documents économiques compris a été évaluée en fonction de certaines caractéristiques. • Quels aspects ont fait partie de l’étude? • Les mesures physiques (quantité de ressources ou de services signalée en unités physiques) et

les coûts unitaires ont-ils été déclarés séparément? • A-t-on utilisé les coûts ou les frais pour évaluer les services? Lorsque les gouvernements paient

en partie les services chiropratiques, le montant demandé aux régimes de santé publics ne reflète pas le coût social complet. Les patients ou les régimes d’assurance privés doivent participer au paiement des coûts.

• Quel est l’échéancier de l’étude?

24

f) Méthodes d’analyse des données Puisque les études comprises variaient considérablement au niveau du plan d’étude et de la collecte et de l’analyse des données, aucun effort n’a été déployé pour mettre en commun les résultats de façon quantitative. On a plutôt présenté un résumé pour chaque étude et mené une comparaison qualitative.

g) Analyse de sous-groupes La présentation d’une analyse de sous-groupes reposait sur l’utilisation des soins médicaux ou de la physiothérapie à titre d’intervention comparative pour les soins chiropratiques.

Une analyse de comparaison des coûts par sous-groupe a été effectuée à l’aide de l’information sur les coûts contenue dans les études économiques les plus récentes retenues (documents publiés depuis 1995). La méthode d’analyse était une comparaison par paire des coûts des soins chiropratiques et des interventions comparatives et des coûts définis dans les contextes soit à l’aide de données administratives, soit par observation directe dans les contextes de pratique respectifs. Les coûts directs, indirects et totaux ont été présentés, le cas échéant. La méthode utilisée est similaire à celle utilisée dans un document rédigé par Jacobs et Golmohammadi76, qui ont examiné des études sur les coûts comparatifs d’autres méthodes de soins pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la lombalgie.

5.1.2 Résultats

a) Résultats de la recherche documentaire Quatre-vingt-dix études en texte intégral ont été recensées après l’analyse initiale (Figure 4). On a retenu un total de 10 études pour l’examen. Trente documents ont été exclus en raison d’un plan d’étude inapproprié (p. ex. pas de groupe témoin), 19 ont été exclus en raison d’un groupe de patients inapproprié (p. ex. patients souffrant de douleurs au cou plutôt que de lombalgie), 22 ont té exclus en raison d’une intervention inappropriée (p. ex. manipulation vertébrale par un ostéopathe) et 9 ont été exclus puisqu’ils étaient une répétition d’autres documents. Pour chaque étude exclue, la principale raison de l’exclusion est présentée à l’Annexe 4. Certaines études n’ont pas respecté plusieurs critères.

Aucune évaluation économique complète n’a été retenue. Une évaluation économique complète récente du R.-U. pourrait être intéressante77. Elle examine la rentabilité des traitements physiques pour les douleurs au dos, mais elle ne répond pas à nos critères d’intervention et d’intervention comparative, lesquels sont basés sur le médecin praticien (chiropratique, physiothérapie et médecine standard). L’intervention est un programme de manipulation vertébrale élaborée et mis en œuvre par des chiropraticiens, des physiothérapeutes et des ostéopathes. Leurs interventions comparatives sont les « meilleurs soins » (traitement actif et un livre sur les façons de gérer les douleurs au dos); un programme d’exercice et un programme combiné d’exercice et de manipulation. Dix études économiques partielles (quatre études de comparaison des coûts et six études sur les coûts-conséquences) ont répondu à tous les critères. Une des études retenues comparait les soins chiropratiques à la physiothérapie (Cherkin et coll.78). Les autres études comparaient les soins chiropratiques aux soins médicaux standard. Deux études sur les coûts-conséquences menées par Skargren et coll.79,80 contiennent des renseignements susceptibles d’être utiles pour la comparaison de la chiropratique et de la physiothérapie, mais elles ne répondent pas à notre critère du groupe de patients puisqu’elles comprennent des patients souffrant de douleurs au cou et de lombalgie.

25

Figure 4 : Sélection des données probantes économiques pour l’examen

Articles jugés pertinents lors de la recherche documentaire (n=308)

Études possibles relevées lors de la préselection de tous les résumés (n=33)

Articles possibles retenus en fonction des critères de sélection (n=90)

Articles exclus n=80 Plan d’étude inapproprié (30) Groupe de patients inapproprié (19) Intervention inappropriée (22) Doubles (9)

Retenus pour examen n=10

Articles de professionnels externes jugés pertinents (n=57)

Références des commandes de communiqués (n=29)

Résumés exclus (n=304)

26

b) Évaluation de la qualité de l’étude

Tableau 4 : Évaluation de la qualité des études de comparaison des coûts et sur les coûts-conséquences*

Étude Aspects compris Mesures physiques et coûts unitaires

déclarés séparément

Coût ou frais utilisés pour évaluer les services

Échéancier de l’étude

Études de comparaison des coûts Stano et Smith81 Soins en clinique externe, soins aux

patients hospitalisés, coût médical (déclaré comme le paiement total et le paiement en clinique externe)

Non Frais Pour chaque épisode de lombalgie; réclamations couvertes pendant une période de deux ans

Jarvis et coll.82 Tous les soins médicaux nécessaires, à l’exception de la chirurgie : services diagnostiques, médicaments, fournitures, thérapie et hospitalisation

Non L’étude a utilisé les coûts pour évaluer l’utilisation des ressources; la base de données est en fait des données sur les réclamations en vertu du Worker’s Compensation Fund of Utah (WCFU); toutes les dépenses médicales raisonnables et nécessaires sans limite ont été couvertes en vertu du WCFU

Deux ans (deux ans alloués pour voir comment chaque réclamation s’est déroulée, tenant compte par conséquent de la perte prolongée)

Shekelle et coll.83 Services d’un médecin, médicaments, fournitures médicalement nécessaires et frais d’hospitalisation

Non Coût Cas suivis pendant trois ou cinq ans

Nyiendo84 Tous les services médicaux (les services diagnostiques, y compris imagerie et autres; les services de traitement, y compris la visite au cabinet, la salle d’urgence, le traitement non chirurgical, la chirurgie, les médicaments, la physiothérapie, la manipulation, les aides et divers)

Non Coût Cas suivis pendant 2,5 ans

26

27

Étude Aspects compris Mesures physiques et coûts unitaires

déclarés séparément

Coût ou frais utilisés pour évaluer les services

Échéancier de l’étude

Études sur les coûts-conséquences

Soins chiropratiques plutôt que soins médicaux standard à titre d’intervention comparative Bergemann et Cichoke85

Visite au cabinet du fournisseur de soins de santé (peut-être pour le diagnostic ou pour le traitement, à l’exclusion des frais d’hospitalisation, notamment les radiographies, les frais des chambres, la médication, les frais de laboratoire, les prothèses ou les aides)

Non Coût ≤1 an

Dillon86 Soins en clinique externe Non Frais Pas évident Stano et coll.87 Services offerts dans les cliniques

participantes Non Coût

Un an

Carey et coll.74 Soins en clinique externe (visites au cabinet; radiographie et autres études d’imagerie; médication; physiothérapie; et autres modes de traitement)

Non Frais 24 semaines

Johnson et coll.88 Visites au cabinet, médication, tests de diagnostic, consultation juridique, tests de laboratoire, procédures de radiologie, médicaments et visites à l’hôpital

Oui Coût

Deux ans à partir des réclamations pour le dos à la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de la Californie

Soins chiropratiques plutôt que physiothérapie à titre d’intervention comparative Cherkin et coll.78 Pour le groupe des soins chiropratiques,

les aspects comprenaient notamment les visites au cabinet et la radiographie; pour le groupe de la physiothérapie, les aspects comprenaient notamment les visites au cabinet, le livre sur la méthode McKenzie et le rouleau lombaire

Oui Frais

Deux ans

*Un document (Cherkin et coll.78) présentait la physiothérapie à titre d’intervention comparative avec la chiropratique. Les soins médicaux standard représentaient l’intervention comparative pour les neuf autres études. Aucune étude ne comprenait de comparaison des trois types de prestation de soins..

27

28

c) Analyse Les études économiques dans l’évaluation des technologies de la santé sont classées selon la façon de mesurer les conséquences.

Les évaluations économiques complètes, qui sont l’étalon-or, prennent en considération le coût de l’intervention exprimé en dollars (ou autre unité monétaire), et les conséquences exprimées en dollars ou en unités cliniquement significatives, produisant une mesure sommaire comme le coût par année de vie gagnée. Parmi les exemples, on retrouve notamment l’analyse de minimisation des coûts (avec preuves que l’intervention et que l’intervention comparative sont également efficaces), l’analyse coûts-avantages (conséquences mesurées en dollars), l’analyse coûts-efficacité (conséquences mesurées en unités naturelles) et l’analyse coûts-utilité (conséquences mesurées en unités dérivées, notamment les années de vie pondérées par la qualité). Dans cet examen, aucune étude d’évaluation économique complète n’a été relevée.

Les évaluations économiques partielles prennent en considération le coût de l’intervention et les conséquences séparément, sans produire une mesure sommaire qui démontre le compromis entre les coûts et les conséquences (p. ex. coût par année de vie gagnée). • Les études de comparaison des coûts sont axées sur la comparaison des coûts associés à une

intervention particulière en relation avec les traitements comparatifs. Elles ne présentent pas les conséquences.

• Les études coûts-conséquences comparent séparément les coûts associés à une intervention et à son (ses) intervention(s) comparative(s), de même que les conséquences de chaque traitement (mesurées à l’aide d’unités cliniquement significatives, notamment le degré de douleur, ou à l’aide d’unités significatives sur le plan économique comme les jours d’absence du travail).

Les coûts associés aux interventions peuvent être analysés sous différentes perspectives. À un bout du spectre, la perspective de l’hôpital ou la perspective clinique prend en considération le coût direct pour l’institution qui assure le traitement. Du point de vue d’un tiers payeur (comme un ministère provincial de la Santé ou aux États-Unis, une organisation de soins de santé intégrés), les autres coûts au-delà de ceux de l’hôpital ou de la clinique sont compris (p. ex. coûts du laboratoire). Du point de vue social en général, les coûts directs et indirects pour le patient sont compris. Les coûts directs pour le patient englobent notamment la participation au paiement des coûts et les frais remboursables. Les autres coûts directs comprennent les appareils et les dispositifs de soutien. Les coûts indirects font habituellement référence à la perte de productivité qui, dans les études qui tiennent compte de ce point, est représentée par une mesure du temps de travail perdu, notamment les jours d’absence du travail.

d) Études sur la comparaison des coûts Quatre études sur la comparaison des coûts ont été examinées : Stano et Smith81, Jarvis et coll.82, Shekelle et coll.83 et Nyiendo84 (Tableau 5, Tableau 6). Toutes les études comprenaient une comparaison des soins chiropratiques aux soins médicaux; aucune ne comprenait de comparaison des soins chiropratiques à la physiothérapie. • Dans les études de Stano et Smith et de Jarvis et coll.81,82, on a trouvé des preuves que le coût des

soins était inférieur pour les soins chiropratiques, comparativement aux soins médicaux standard. • Dans les études de Shekelle et coll. et de Nyiendo, on a constaté que les coûts pour les

chiropraticiens étaient plus élevés, comparativement au coût des soins médicaux standard83,84.

29

Tableau 5 : Caractéristiques de l’étude – études sur la comparaison des coûts*

Auteur Méthode Intervention† Emplacement géographique

Source des données

Stano et Smith81 Étude rétrospective; horizon analytique de deux ans; perspective pas énoncée directement mais semble être celle du tiers payeur (organisation d’assurance)

Soins chiropratiques par opposition aux soins médicaux standard

Districts du Nord-Est, du Centre-Nord, de l’Atlantique Sud et de l’Ouest des É.-U.

Base de données des clients de l’assurance MEDSTAT (dérivée des renseignements sur les réclamations d’après la formule de rémunération à l’acte obtenus auprès d’importantes sociétés ayant des régimes autogérés, y compris environ deux millions de bénéficiaires)

Jarvis et coll.82 Étude rétrospective; horizon analytique de deux ans; perspective pas énoncée directement, mais semble être celle du tiers payeur (organisation d’indemnisation des victimes d’accidents du travail)


Utah (É.-U.) Base de données sur l’indemnisation des victimes d’accidents du travail de l’Utah; réclamations pour 1986 utilisées; a prévu une période de deux ans pour voir comment les réclamations se sont déroulées

Shekelle et coll.83 Étude prospective; horizon analytique non évident; perspective pas énoncée directement, mais semble être celle du tiers payeur (organisation d’assurance)

Soins chiropratiques par opposition au traitement par un médecin généraliste, un orthopédiste, un interniste et un ostéopathe

Six régions aux É.-U. Assurance-maladie RAND, utilisant un échantillon communautaire de 686 patients; les données sur les coûts ont été recueillies à partir des dossiers de réclamations

Nyiendo84 Étude rétrospective; horizon analytique de deux ans et demi; perspective pas énoncée directement, mais semble être celle du tiers payeur (organisation d’indemnisation des victimes d’accidents du travail et organisation d’assurance)


Oregon (É.-U.) Base de données sur l’indemnisation des victimes d’accidents du travail de l’Oregon et base de données du State Accident Insurance Fund; les réclamations examinées dans l’étude ont été faites entre le 3 juin 1985 et le 31 décembre 1985. Les cas ont été suivis pendant 2,5 ans pour tenir compte de la perte prolongée

*Les quatre études sur la comparaison des coûts ont compris l’utilisation des soins méd caux standard à titre d’intervention comparative; aucune n’a compris la physiothérapie.†Pour l’intervention comparative des soins médicaux, des composantes des soins médicaux étaient souvent non spécifiées dans les documents, même s’il s’agissait de soins prodigués par des médecins.

29

30

Tableau 6 : Résultats – Études sur la comparaison des coûts

Auteur Devise, année

Principaux résultats liés au coût

Stano et Smith81 $US 1988 Les paiements d’assurance-maladie comprenaient une comparaison entre les patients et le fournisseur de soins médicaux ou chiropratiques de premier contact pour un épisode de lombalgie; les paiements totaux moyens pour le malade externe par patient étaient de 477 $ pour les soins chiropratiques et de 598 $ pour les soins médicaux; le paiement total moyen par patient (défini à titre de frais d’hospitalisation plus les coûts pour le malade externe) était de 518 $ pour les soins chiropratiques et de 1 020 $ pour les soins médicaux

Jarvis et coll.82

$US 1986 Le coût moyen par patient était de 527 $ pour les soins chiropratiques et de 684 $ pour les soins médicaux standard; l’indemnisation moyenne par patient pour les heures de travail perdues était de 68 $ pour les soins chiropratiques et de 668 $ pour les soins médicaux

Shekelle et coll.83

$US 1982 Le coût moyen pour le malade externe par épisode était de 281 $ pour le chiropraticien, de 120 $ pour le médecin généraliste, de 281 $ pour l’orthopédiste, de 218 $ pour l’interniste et de 280 $ pour l’ostéopathe; le coût moyen total par épisode (défini à titre de frais d’hospitalisation plus les coûts pour le malade externe) de lombalgie était de 281 $ pour le chiropraticien, de 199 $ pour le médecin généraliste, de 531 $ pour l’orthopédiste, de 332 $ pour l’interniste et de 388 $ pour l’ostéopathe

Nyiendo84

$US 1985 Le coût moyen par patient était de 2 047 $ pour le groupe des soins chiropratiques et de 1 275 $ pour le groupe des soins médicaux; les coûts comprenaient le diagnostic, le traitement et d’autres coûts médicaux (p. ex. ambulance; examens médicaux indépendants exigés par l’assureur; rapports; et réclamations pour les repas, les déplacements et l’hébergement)

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Tableau 7 : Caractéristiques de l’étude – études coûts-conséquences

Auteur Méthode Intervention Emplacement géographique

Source des données

Bergemann et Cichoke85

Étude rétrospective; horizon analytique non évident; perspective pas énoncée, mais elle semble être celle du tiers payeur (organisation d’indemnisation des victimes d’accidents du travail)

Soins chiropratiques par opposition aux soins médicaux*

Oregon (É.-U.) Base de données sur l’indemnisation des victimes d’accidents du travail de l’Oregon

Dillon86

Étude rétrospective; horizon analytique non évident; perspective pas énoncée, mais semble être celle du tiers payeur

Soins chiropratiques par opposition aux soins prodigués par un médecin*

Armidale, une ville de New South Wales en Australie

Données recueillies à l’aide de questionnaires sur les souvenirs des patients et d’entrevues

Stano et coll.87

Étude d’observation prospective; horizon analytique d’un an; perspective pas énoncée, mais semble être celle du tiers payeur

Soins chiropratiques contre soins médicaux; les patients ont été ensuite classés en deux groupes : ceux qui ont été aiguillés pour une évaluation ou un traitement chez un chirurgien ou un physiothérapeute et ceux qui n’ont pas été aiguillés

Oregon (É.-U.) Données recueillies au cours d’une étude menée à l’aide de questionnaires et d’entrevues

Carey et coll.74

Étude d’observation prospective; horizon analytique de six mois; perspective pas énoncée directement, mais semble être celle du tiers payeur

Soins chiropratiques par opposition aux soins primaires†

Caroline du Nord (É.-U.)

Données recueillies au cours d’une étude menée à l’aide de questionnaires et d’entrevues

Johnson et coll.88

Étude rétrospective; horizon analytique de presque deux ans; perspective du tiers payeur (organisation d’indemnisation des victimes d’accidents du travail)

Soins chiropratiques contre soins médicaux

Californie (É.-U.) Données en matière d’indemnisation des victimes d’accidents du travail de la Californie sur les réclamations relatives au dos

Cherkin et coll.78

Étude prospective fondée sur des ECR; horizon analytique de deux ans; perspective du tiers payeur (organisation de soins de santé intégrés)

Manipulation chiropratique par opposition à la physiothérapie (méthode McKenzie); comparaison avec une brochure didactique également effectuée

Seattle (É.-U.) Données recueillies dans le cadre d’une étude menée à l’aide de questionnaires et d’entrevues

*Les patients étaient considérés comme ayant reçu des soins médicaux s’ils avaient consulté un médecin. †Les soins primaires sont définis comme la médecine de famille, la médecine interne ou la médecine générale.

31

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Tableau 8 : Résultats – études sur les coûts-conséquences

Auteur Devise, année Principaux résultats liés au coût

Principaux résultats liés aux conséquences

Bergemann et Cichoke85

$US 1974 ou 1975

Le coût des visites au cabinet par patient était de 181,48 $ pour les soins chiropratiques et de 327,30 $ pour les soins médicaux

Les soins chiropratiques étaient supérieurs aux soins médicaux du point de vue des absences du travail pour une étude des données de cas de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail; le nombre moyen de jours d’absence du travail par cas était de 18,9 jours pour les patients recevant des soins chiropratiques (28,0 jours pour les patients qui ont eu des blessures précédentes et 13,7 jours pour ceux qui n’ont pas eu de blessures précédentes) et de 41,2 jours pour les patients recevant des soins médicaux (60,3 jours pour les patients qui ont eu des blessures précédentes et 36,1 jours pour ceux qui n’ont pas eu de blessures précédentes)

Dillon86

$A 1979 Le coût moyen du traitement par patient était de 65,70 $ pour le groupe des soins chiropratiques et de 101,30 $ pour le groupe des soins médicaux

Les soins chiropratiques étaient supérieurs aux soins médicaux du point de vue des jours d’absence du travail; le nombre de jours d’absence du travail par patient était de 4,9 jours pour ceux recevant des soins chiropratiques et de 19,9 jours pour ceux recevant des soins médicaux

Stano et coll.87

$US 1995 Le coût moyen par patient était de 214 $ pour les soins chiropratiques et de 123 $ pour les soins médicaux

Les patients traités dans des cliniques chiropratiques avaient un degré de soulagement de la douleur similaire à celui des patients traités dans les cliniques médicales; sur l’échelle analogique visuelle (EAV), 0 signifie « aucune douleur » et 100 signifie « douleur insoutenable »; le changement moyen ±la déviation standard de la note sur l’EAV était de 37,2 ±28,5 pour les soins chiropratiques, de 38,7±30,1 pour les patients non aiguillés et de 27,6±31,8 pour les patients aiguillés vers un service médical; le questionnaire révisé sur l’incapacité de Oswestry (OSW) est un questionnaire en 10 questions qui vise à mesurer les effets de la lombalgie sur les activités quotidiennes, notamment les soins personnels, le soulèvement de diverses choses, la marche, le fait de s’asseoir, le sommeil et la vie sociale. Les notes sur l’OSW varient entre 0 et 100, une valeur plus élevée signifiant une plus grande incapacité; la diminution moyenne (±déviation standard) de la note sur l’OSW était de 26,3±21 pour les soins chiropratiques, de 27,2±26,7 pour les patients non aiguillés et de 25±21,8 pour les patients aiguillés vers un service médical

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Carey et coll.74

$US 1992 Le coût moyen par épisode de lombalgie était de 808 $ pour un chiropraticien en milieu urbain et de 478 $ pour un médecin de premiers recours en milieu urbain*; le coût moyen rajusté par épisode† était de 783 $ pour un chiropraticien en milieu urbain et de 508 $ pour un médecin de premier recours en milieu urbain‡

Les périodes avant le rétablissement fonctionnel, le retour au travail et le rétablissement complet à la suite d’une lombalgie étaient similaires chez les patients examinés par les six groupes de médecins; aucun résultat quantitatif de ces constatations n’a été présenté sous forme de texte; commentaire qualitatif compris; les analyses des dangers proportionnels de Kaplan-Meier et Cox ont été menées; les résultats du sondage téléphonique ont révélé que la satisfaction des patients était plus grande envers les chiropraticiens

Johnson et coll.88

$US 1991 Les coûts moyens totaux (coûts des soins de santé plus les coûts d’indemnité pour les jours d’absence du travail) pour tous les types de réclamations (problème médical seulement, incapacité temporaire seulement, incapacité partielle permanente) étaient de 1 526 $ pour les patients recevant des soins chiropratiques et de 1 875 $ pour les patients traités par des médecins

Les chiropraticiens et les médecins étaient tout aussi efficaces pour traiter les douleurs au dos; les patients classés comme ayant une « incapacité temporaire seulement » affichaient une moyenne de 2,2 semaines d’incapacité au moment de recevoir des soins chiropratiques contre 2,6 semaines d’incapacité au moment de recevoir des soins médicaux; pour les patients ayant une incapacité partielle permanente, l’incapacité temporaire moyenne constatée était d’une durée de 4,5 semaines lorsque les patients recevaient des soins chiropratiques contre 4,6 semaines lorsqu’ils recevaient des soins médicaux

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Cherkin et coll.78

$US 1995 Les coûts moyens à court terme** étaient de 226 $ pour le groupe des soins chiropratiques et de 239 $ pour le groupe de la physiothérapie; les coûts moyens pendant une période de deux ans§ à l’OSSI était de 429 $ pour le groupe des soins chiropratiques et de 437 $ pour le groupe de la méthode McKenzie

La technique de McKenzie et la manipulation chiropratique avaient des effets similaires; le degré des symptômes incommodants indiqué par l’étude et le résultat sur l’échelle Roland-Morris74 à la base, quatre semaines et 12 semaines; aucune différence significative entre les groupes de soins chiropratiques et de la physiothérapie en ce qui a trait aux jours d’absence du travail

*Les soins primaires sont définis comme la médecine de famille, la médecine interne ou la médecine générale. ‡Carey et coll.74 ont également fourni les coûts

moyens rajustés et non rajustés pour le chiropraticien en milieu rural et le médecin de premier recours en milieu rural, l’orthopédiste et le fournisseur de soins intégrés de santé. Des médianes ont également été fournies. **Les coûts à court terme comprenaient les traitements à l’étude et les fournitures pendant le premier mois de traitement. Dans le cas de la chiropratique, ils comprenaient le coût des radiographies et des visites de traitement à l’étude. Pour ce qui est de la physiothérapie, les coûts comprenaient le coût des visites de traitement à l’étude, le livre sur la méthode de McKenzie et le rouleau lombaire. §Les coûts à long terme comprenaient les coûts décrits à court terme plus les coûts de l’OSSI pour les tests de laboratoire, les médicaments et d’autres visites au cabinet et la radiologie.

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†Rajusté selon l’état fonctionnel de base, la sciatalgie, le revenu, la durée de la douleur et la rémunération des travailleurs.

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e) Études sur les coûts-conséquences Les six études sur les coûts-conséquences suivantes ont été examinées : Bergemann et Cichoke,85 Dillon,86 Stano et coll.,87 Carey et coll.,74 Cherkin et coll.,78 Johnson et coll.88 (Tableau 7, Tableau 8).

Une des études sur les coûts-conséquences comprenait une comparaison des soins chiropratiques et de la physiothérapie (Cherkin et coll.78). Les autres comprenaient une comparaison des soins chiropratiques par rapport aux soins médicaux. • Les résultats des études de Bergemann et Cichoke et de Dillon85,86 ont révélé que les patients

ayant obtenu des soins chiropratiques ont déboursé moins d’argent et sont retournés au travail plus rapidement que ceux traités par des médecins.

• Les résultats des études de Carey et coll. et de Stano et coll.74,87 ont révélé que le traitement chiropratique coûte plus cher que les soins médicaux, mais que les résultats cliniques étaient similaires, notamment le soulagement de la douleur, le rétablissement fonctionnel et un nombre moins élevé de jours d’absence du travail.

• Deux études sur les coûts-conséquences ont démontré une équivalence pour ce qui est du coût des soins et du résultat pour la santé entre les soins chiropratiques et les soins médicaux à titre d’intervention comparative dans l’étude de Johnson et coll.88 et la physiothérapie dans l’étude de Cherkin et coll.78.

5.1.3 Analyses de sous-groupes

a) Mettre en comparaison les interventions comparatives de la physiothérapie et des soins médicaux standard et les soins chiropratiques

Une des études retenues (Cherkin et coll.78) comprenait une comparaison de la physiothérapie par rapport aux soins chiropratiques pour la lombalgie. Du point de vue des coûts, les résultats étaient équivalents entre la physiothérapie et les soins chiropratiques. Il s’agit d’un contraste avec les études de l’intervention comparative des soins médicaux standard, lesquelles avaient divers résultats pour ce qui est du coût relatif74,81-88. Pour ce qui est des conséquences pour la santé, Cherkin et coll. ont trouvé que la physiothérapie et les soins chiropratiques étaient équivalents. Ce résultat correspond aux études des soins médicaux standard à titre d’intervention comparative qui ont déclaré des conséquences pour la santé74,85-88.

b) Comparaison des coûts à l’aide des études économiques retenues En appliquant la limite d’inclusion de 1995 (examinant les études publiées entre 1995 et 2005) aux 10 études retenues, on a retourné six documents pour une comparaison des coûts en fonction des conditions récentes : Shekelle et coll.83, Carey et coll.74, Stano et Smith81, Cherkin et coll.78, Johnson et coll.88 et Stano et coll.87. Les résultats de la comparaison des coûts relatifs pour ces six documents sont présentés au Tableau 9.

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Tableau 9 : Résumé des coûts de la chiropratique, de la physiothérapie et des soins médicaux standard pour la lombalgie – documents publiés depuis 1995

Comparaisons du fournisseur et sources de l’étude (toutes les études ont été menées aux É.-U.; coûts présentés en $US)

Chiropraticiens (C) aux physiothérapeutes (P)

Chiropraticiens (C) aux médecins (M)

Coût par épisode de

lombalgie en $US

Cherkin et coll.78 Stano et coll.87

Johnson et coll.*88

Stano et Smith81

Carey et coll.74

Shekelle et coll. 83

Direct 429 437 214 123 1 043 1 074 518 1 020 808 478 281 199 Indirect † † † † 483 801 † † † † † † Total 429 437 214 123 1 526 1 875 518 1 020 808 478 281 199

*Les coûts directs pour les chiropraticiens ont été calculés selon la page 195 de l’étude de Johnson et coll.88, Tableau 1 : 1 042 $=0,45X961 $+0,31x1 148 $+0,24x1 062 $. Coûts directs pour les médecins : 1 074 $=0,23x801 $+0,33X958 $+0,44X1 304 $. Le coût total pour les patients des chiropraticiens et des médecins était donné à la page 195, au dernier paragraphe88 (1 526 $ et 1 875 $ respectivement). La différence entre le coût total et le coût direct donne un coût indirect de 483 $ et de 801 $ pour les patients de chiropraticiens et de médecins respectivement. † Aucune indication que les coûts indirects étaient compris.

Les coûts directs sont liés au coût des soins de santé. Les coûts indirects sont associés aux jours d’absence du travail. Les coûts indiqués dans ces documents étaient principalement des coûts directs; toutefois, les composantes comprises pour le coût direct variaient entre les documents (tableaux 5 à 8). L’étude de Johnson et coll.88 (Tableau 9) a permis un calcul des coûts indirects. On a présumé que pour le document de Johnson et coll., les coûts indirects pourraient être imputés par la soustraction du coût total des valeurs fournies pour le coût direct. On a également présumé que les composantes du coût direct d’une étude à l’autre étaient suffisamment similaires pour permettre une comparaison.

En faisant une comparaison par paire des données du Tableau 9, Cherkin et coll.78 indiquent que les coûts directs sont similaires pour les soins chiropratiques et la physiothérapie. Stano et coll.87, Shekelle et coll.83 et Carey et coll.74 ont constaté que les coûts directs pour les soins chiropratiques étaient plus élevés que ceux des soins médicaux standard, Stano et Smith81 ont constaté que les coûts directs pour les soins chiropratiques étaient inférieurs à ceux de la thérapie standard et Johnson et coll.88 ont constaté que les coûts directs sont similaires, tandis que les coûts indirects et les coûts totaux sont moins élevés pour les soins chiropratiques en relation avec les soins médicaux standard.

5.2 Discussion Des 10 études économiques comprises, aucune n’a examiné les trois types de fournisseurs ensemble : les soins chiropratiques, la physiothérapie et les soins médicaux. Une des 10 études avait comme intervention comparative pour les soins chiropratiques la physiothérapie (Cherkin et coll.78). Les résultats de ces études ont révélé que les soins chiropratiques et la physiothérapie étaient équivalents du point de vue des coûts des soins et du résultat pour la santé. Les neuf autres études avaient comme intervention comparative les soins médicaux et elles indiquent que

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les soins chiropratiques et les soins médicaux standard sont équivalents pour ce qui est des résultats pour la santé, mais leurs données probantes sur le coût relatif sont mixtes.

Cinq des études ont fait mention des coûts indirects (jours d’absence du travail) et des coûts directs pour le système de soins de santé78,82,85,86,88. Cherkin et coll.78 n’ont pas trouvé de différence significative entre les groupes de la physiothérapie et des soins chiropratiques en ce qui a trait au nombre de jours d’absence du travail. Les résultats des études de Bergemann et Cichoke85 et de Dillon86 ont révélé que les soins chiropratiques étaient meilleurs que les soins médicaux pour ce qui est des coûts directs pour les soins de santé et des jours d’absence du travail. Les études de Johnson et coll.88 et de Jarvis et coll.82 ont donné un aperçu monétaire des jours d’absence du travail, permettant une répartition quantitative du coût total en coûts directs et indirects. Johnson et coll.88 ont constaté que les soins chiropratiques étaient similaires aux soins médicaux pour ce qui est des coûts directs, mais de beaucoup inférieurs pour que les coûts indirects compensent les jours d’absence du travail. Jarvis et coll.82 ont constaté que les soins chiropratiques étaient inférieurs aux soins médicaux pour que les coûts directs en matière de soins de santé et que les coûts indirects compensent les jours d’absence du travail.

Les données probantes limitées indiquent que la physiothérapie et les soins chiropratiques ont des effets similaires sur les jours d’absence du travail en raison d’une lombalgie. Les soins chiropratiques semblent être plus avantageux que les soins médicaux standard d’après les données probantes sur les jours d’absence du travail, bien que certaines de ces recherches remontent à quelque temps.

Des 10 études retenues, aucune ne portait sur l’ensemble des coûts-efficacité (c.-à-d. couvrant les composantes du coût-résultat et du résultat pour la santé et présentant une mesure sommaire du compromis entre les coûts et les conséquences). Quatre des études portaient sur des comparaisons des coûts et six, sur les coûts-conséquences.

Les résultats des quatre études de comparaison des coûts étaient mixtes. Stano et Smith81 et Jarvis et coll.82 ont constaté que les coûts des soins chiropratiques étaient moins élevés par rapport aux soins médicaux, tandis que Shekelle et coll.83 et Nyiendo concluaient le contraire84.

Pour ce qui est des six études sur les coûts-conséquences, les deux premières études n’ont pas signalé de résultats médicaux, mais des conséquences supérieures pour les soins chiropratiques comparativement aux soins médicaux standard pour ce qui est des jours d’absence du travail (Bergemann et Cichoke,85 Dillon86). Dans trois études, on a constaté que les conséquences pour les soins chiropratiques étaient similaires à celles des soins médicaux (Stano et coll.87, Carey et coll.74, Johnson et coll.88) et dans une étude, on a constaté que les conséquences pour la chiropratique et la physiothérapie étaient similaires (Cherkin et coll.78). Cette tendance relativement aux conséquences correspond aux résultats de notre examen clinique. Les six études sur les coûts-conséquences avaient des résultats mixtes en ce qui a trait aux coûts relatifs des soins. L’étude de Cherkin et coll.78 était la seule étude dans laquelle la physiothérapie était l’intervention comparative et qui indiquait que le coût des soins chiropratiques et de la physiothérapie était équivalent. Bergemann et Cichoke,85 Dillon et coll.86 et Johnson et coll.88 ont constaté que les coûts des soins chiropratiques étaient moins élevés que ceux des soins médicaux, tandis que Stano et coll.87 et Carey et coll.74 ont trouvé que les coûts des soins chiropratiques étaient plus élevés que ceux des soins médicaux.

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L’analyse comparative des coûts par sous-groupe (Tableau 9) sur les six études récentes publiées depuis 1995 n’était pas concluante. Cherkin et coll.78 ont comparé les coûts des soins chiropratiques et de la physiothérapie et ont constaté qu’ils étaient similaires. Les cinq autres documents portaient sur une comparaison des soins chiropratiques et des soins médicaux standard pour la lombalgie. Deux ont révélé que les coûts pour les patients recevant des soins chiropratiques étaient beaucoup moins élevés que pour les patients de médecins (Johnson et coll.,88 Stano et Smith81), tandis que trois indiquaient que les coûts des soins chiropratiques étaient beaucoup plus élevés (Stano et coll.87, Carey et coll.74, Shekelle et coll.83).

La variabilité des résultats liés au coût semble être principalement un résultat des différences du protocole de recherche. Certains documents ont utilisé des données d’observation, tandis que d’autres ont eu recours à des bases de données administratives. Les coûts ont été saisis et présentés de différentes façons. Les coûts directs du traitement de la lombalgie variaient d’une étude à l’autre, en grande partie, en raison des différences au niveau des éléments des coûts compris; des facteurs pronostiques (gravité, incapacité, travail, âge, diagnostic, antécédents de lombalgie, antécédents familiaux); des polices d’assurance dans les bases de données sur lesquelles elles étaient basées et en raison de différences de la mesure dans laquelle les services chiropratiques étaient couverts et donc compris dans les évaluations des coûts.

Il est important de mentionner les limites suivantes de l’analyse économique.

• Une des études retenues pour l’examen était simultanée à un ECR (Cherkin et coll.78). Il s’agit de la seule étude qui avait comme intervention comparative la physiothérapie. Le plan suggère que l’étude pourrait avoir une bonne validité interne. La généralisabilité des résultats de la physiothérapie par rapport aux soins chiropratiques dans un contexte canadien est discutable, étant donné qu’une étude compare les soins chiropratiques à la physiothérapie, que l’étude a été menée à l’aide de la méthode de physiothérapie McKenzie et que les patients provenaient de deux cliniques de soins primaires dans la région de Seattle aux É.-U.

• Les neuf autres études retenues (trois études d’observation non randomisées et six études rétrospectives basées sur les données relatives à l’assurance) portent sur une comparaison des soins chiropratiques par rapport aux soins médicaux standard. Elles comportent des limites significatives liées à la validité interne (comme des différences possibles dans les groupes de comparaison du point de vue de la gravité de la lombalgie, de l’âge, de l’emploi, de la gravité de la maladie, des antécédents de lombalgie).

• Certains des documents retenus n’ont pas clairement défini leur perspective d’étude. • Ce ne sont pas toutes les études qui ont clairement indiqué les catégories comprises comme

coûts directs et indirects. • Les données administratives, en particulier celles provenant des commissions de la sécurité

professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail, peuvent ne pas être suffisamment solides pour adéquatement différencier la lombalgie des douleurs au cou.

• Aucune des études n’a permis de comparer les trois groupes de praticiens ensemble. • Neuf des études retenues ont été menées aux É.-U. et une, en Australie. Puisque la gestion

des soins chiropratiques varie entre les pays examinés, il n’est pas évident de savoir dans quelle mesure les résultats des études peuvent être généralisés. Par conséquent, les résultats devraient être appliqués au système de soins de santé du Canada avec précaution.

• La gravité de la lombalgie n’est pas définie ni différenciée de façon constante d’une étude à l’autre.

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6 CONCLUSIONS Les soins chiropratiques pour la lombalgie sont similaires du point de vue de l’efficacité aux soins médicaux standard et à la physiothérapie.

Les dix études économiques retenues comprennent une description des coûts associés au traitement de la lombalgie, en fonction des trois types de professionnels de la santé. Toutes les études ont été menées à l’extérieur du Canada.

Certaines des études retenues indiquent que les coûts des soins chiropratiques sont plus élevés que ceux de la physiothérapie ou des soins médicaux, tandis que d’autres indiquent qu’ils sont moins élevés. À partir des documents examinés, il est difficile de tirer des conclusions sur les coûts relatifs des soins chiropratiques au Canada. Les soins chiropratiques semblent être un substitut raisonnable à la physiothérapie et à la médecine conventionnelle du point de vue des conséquences, mais pour les coûts, les résultats ne sont pas concluants.

Les données probantes limitées comparant les soins chiropratiques à la physiothérapie pour la lombalgie indiquent que les deux pourraient être similaires pour ce qui est des coûts et des conséquences, mais seulement une des études examinées comprenait une telle comparaison. Pour ce qui est des jours d’absence du travail en raison de la lombalgie, les données probantes disponibles indiquent que les soins chiropratiques et la physiothérapie ont des avantages similaires, tandis que les soins chiropratiques ont des avantages similaires à ceux des soins médicaux standard ou même plus d’avantages.

Une étude canadienne bien conçue qui permettrait de comparer la rentabilité des soins offerts par les chiropraticiens, les physiothérapeutes et les médecins de premier recours pour le traitement de la lombalgie serait avantageuse.

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54

Annexe 1: Stratégies de recherche documentaire (clinique) Légende : ! Éclatement du terme de recherche. Extraction du concept de recherche et de tous les termes plus précis. ? Troncature, simple caractère. Recensement des termes pluriels et diverses terminaisons. () Opérateur de proximité. Les mots doivent être adjacents l’un à l’autre. (n) Opérateur de proximité. Les mots doivent être près l’un de l’autre peu importe l’ordre. de Descripteur, c.-à-d. vedette-matière (terme de thésaurus contrôlé). ti Recherche dans le titre de l’article. ab Recherche dans le résumé de l’article. BASES DE DONNÉES LIMITES VEDETTES-MATIÈRES/MOTS CLÉS MEDLINE® 1966- EMBASE® 1974- BIOSIS Previews® 1969- Alternative and Complementary MedicineMC (AMED) 1984- MANTISMC 1880- SPORTDiscus 1962- ExtraMEDMD

2000- PASCAL 1973- CAB HEALTH 1983-

Humains

(Manipulation, Chiropractic OR Manipulation, Spinal)/de [MeSH] OR Chiropractic Medicine/de [BIOSIS] OR Manipulative Medicine/de [EMTREE] OR (Chiropractic OR Springing(2N)spine? OR reliev?(2N)subluxation? OR manipulat?()therap? OR arthral()alignment? OR chiropractic()manipulat? OR chiropractic()adjustment? OR spinal()manipulat? OR manipulat?(2N)spine?)/ti,ab OR (Biokinetic()remediation OR manual()adjustment? OR manual()therap? OR spin?(1N)reposition? OR spin?()adjustment? OR vertebr?(1N)adjustment? OR reliev?(2N)spine? OR manual()treatment? OR corrective()spinal()care?)/ti,ab AND Low back pain/de (MeSH and BIOSIS) OR ((lower()back OR low()back OR low-back OR sacroiliac)/ti,ab OR sacroiliac joint/de [MeSH and EMTREE] OR (lumbar OR lumbo()sacral OR lumbosacral OR lumbosacral OR lower()back OR lower-back)/ti,ab (2N)(pain OR ache? OR

55

sprain? OR strain?))/de,ti,ab [EMTREE] OR sprains and strains/de [MeSH]) AND (Search for systematic review articles) meta-analysis/de OR dt=(review or review academic OR review literature OR meta analysis) OR review literature!/de [MeSH] OR (Meta-analysis OR review)/de [EMTREE] OR (review OR review articles OR literature review OR meta analysis)/de [BIOSIS] OR ((quantitative ? OR systematic OR systematically OR methodologic OR methodologically)/ti,ab () (review? OR overview? OR synthesi? or syntheses))/ti,ab NOT DT=(letter OR review of reported cases OR historical article OR review multicase) Performed 09 Feb 2004. Regular alerts set up. Total hits 246 records AND (Search for randomized controlled trial articles) (controlled clinical trials! OR epidemiologic research design!)/de [MeSH] OR dt=(multicenter study OR randomized controlled trial OR controlled clinical trial) [MeSH] OR (multicenter study OR randomized controlled trial OR randomized clinical trial OR randomized trial OR evidence-based medicine)/de [BIOSIS] OR (major clinical study OR multicenter study OR

56

controlled study! OR randomized controlled trial OR evidence based medicine!)/de [EMTREE] OR (random? OR sham? OR placebo? OR RCT??))/ti,ab OR (singl? OR double OR tripl? OR treble)()(blind? OR dumm? OR mask?)/ti,ab OR (control?()(study OR studies OR trial?))/ti,ab OR ((multicent? OR multi()cent?)()(study OR studies OR trial?))/ti,ab Date limit (2002 onwards) applied. Total hits=128 references AND (Search for non-randomized controlled trial articles using a soft study design filter) (cross-sectional studies OR cross-over studies OR epidemiologic studies! OR comparative study OR evaluation studies OR prospective studies OR cohort studies! or follow up studies OR multi-centre studies OR clinical trials!/de OR open-label study OR open label studies OR open label trial)/de [MeSH] OR DT=clinical trial OR DT=multicentre study [MeSH] OR (clinical study! OR clinical trial! OR case control study OR family study OR longitudinal study OR retrospective study OR prospective study OR cohort analysis)/de [EMTREE] OR OR (epidemiological studies OR comparative study OR prospective study OR case-control studies OR case-control study OR cohort study OR multicentre study OR longitudinal study OR prospective study OR retrospective study OR clinical study OR clinical studies OR clinical trial OR phase II study OR phase II trial)/de [BIOSIS] OR OR

57

((control? OR prospectiv?) () (study OR studies OR trial OR trials))/ti,ab OR OR ((follow()up OR follow-up OR followup OR observational OR longitudinal OR retrospective OR cross-sectional OR cross()sectional OR multi-centre OR multicentre OR multi()centre OR evaluation OR cohort OR open-label OR epidemiologic?) (1n) (study OR studies OR trial OR trials))/ti,ab OR (RCTs and systematic reviews “not”ed out from the results as they were retrieved in earlier RCT and systematic review searches) Total hits 198 references

La Cochrane Library (version électronique)

Same MeSH headings and keywords as DIALOG Medline search. Performed 10 Feb 2004 Without filters: Total Hits = 78 records CDSR Reviews = 2 records; CENTRAL = 64 records;DARE = 6 records;HTA = 3 records; NHS EED = 1 record With review filter: Total Hits = 8 records CDSR Reviews = 3 records;CENTRAL = 4 records;DARE = 1 record

CINAHL [Chiropractic-Manipulation.MJX.MNX. OR Chiropractic. MJX.MNX OR (Spinal adj manipulation$ OR spinal adj reposition$ OR chiropractic adj adjustment$ OR spinal adj adjustment$ OR manual adj adjustment$ OR vertebr$ adj adjustment$ OR manipulat$ adj therap$).tw.] AND [(low adj back OR low-back OR lower adj back OR lumbo-sacral OR sacroiliac-joint OR sacroiliac).ti,ab AND Pain.MJX.MNX OR pain.ti.ab.tw

58

OR Lumbago.ti.ab.tw.] AND Clinical (Reviews) Systematic-review.pt. OR Meta-analysis.MJX.MNX. OR Same text words as DIALOG MEDLINE search Performed 16 Feb 2004 Total Hits = 9 records AND Clinical (RCTs) Clinical-trials.pt. OR random-assignment.mjx.mnx. OR placebos.mjx.mnx. OR quantitative-studies.mjx.mnx OR exp clinical-trials.mjx.mnx OR Random$ allocat$.tw. OR random?ed control$ trial$.tw. OR placebo$.mjx.mnx. OR allocat$ random$.tw. OR singl$ adj blind$.tw. OR doubl$ adj blind$.tw. OR trebl$ adj blind$.tw. OR tripl$ adj blind$.tw. Performed 10 May 2004 Total Hits = 49 records

PubMed Same MeSH headings and keywords as DIALOG Medline search. PubMed’s systematic review filter used. Appropriate syntax used. Performed 12 Feb 2004 91 systematic reviews 93 Non-RCTs 44 RCTs (2002:2004 limit applied)

PEDro Same keywords as the original DIALOG search excluding the filters. Systematic review and clinical trial limits applied. Performed 09 Feb 2004 Total Hits = 42 records

Sites Web d’organismes d’ETS et d’organismes connexes; repertoires d’essais cliniques; autres bases de données

NICE; National Research Register; University of York NHS centre for Reviews and Dissemination – CRD databases;Google and Vivisimo search engines used to retrieve chiropractic related information.

59

Annexe 2: Stratégies de recherche documentaire (économique) BASES DE DONNÉES LIMITES VEDETTES-MATIÈRES/MOTS CLÉS MEDLINE® 1966- EMBASE® 1974- BIOSIS Previews® 1969- Alternative and Complementary MedicineMC

(AMED) 1984- MANTIS™ 1880- SPORTDiscus 1962- ExtraMEDMC

2000- PASCAL 1973- CAB HEALTH 1983-

Humains

Manipulation, Chiropractic/de OR Manipulation, Spinal [MeSH] OR Chiropractic Medicine/de [BIOSIS] OR Manipulative Medicine/de [EMBASE] OR Chiropractic/ti,ab OR (Springing(2N)spine? OR reliev?(2N)subluxation? OR manipulat?()therap? OR arthral()alignment? OR Chiropractic()manipulat? OR Chiropractic()adjustment? OR spinal()manipulat? OR manipulat?(2N)spine?)/ti,ab OR (Biokinetic()remediation OR manual()adjustment? OR manual()therap? OR spin?(1N)reposition? OR spin?()adjustment? OR vertebr?(1N)adjustment? OR reliev?(2N)spine? OR manual()treatment? OR corrective()spinal()care?)/ti,ab AND Low back pain/de (MeSH and BIOSIS) OR ((lower()back OR low()back OR low-back OR sacroiliac OR sacroiliac joint OR lumbar OR lumbo()sacral OR lumbosacral OR lumbosacral OR lower()back OR lower-back)/ti,ab,de (2N)(pain OR ache? OR sprain? OR strain? sprains and strains)/ti,ab,de [MeSH and EMBASE]

AND (for economic evaluations) (Economics OR “costs and cost analysis”! OR value of life OR economics, medical OR economics, pharmaceutical OR models, economic! OR markov chains OR monte carlo method OR decision trees OR qualité de vie OR patient satisfaction OR quality-adjusted life years OR economics (subheading))/de [MeSH] OR

60

(Health economics! OR economic evaluation! OR pharmacoeconomics! OR economic aspect OR phrmacoeconomics (subheading) OR quality-adjusted life year OR quality of life)/de [EMBASE] OR (Economic impact OR economic value OR pharmacoeconomics OR health care cost OR economic factors OR economics OR cost analysis OR cost OR economic analysis OR cost-effectiveness OR costs OR quality of life OR health care cost OR cost savings OR cost-benefit analysis OR hospital costs OR medical costs OR quality-of-life)/de [BIOSIS] OR (Economics OR economic model OR pharmacoeconomics OR cost benefit analysis OR cost utility analysis OR health care economics OR medical cost OR expenditure OR budget OR budgeting OR cost estimation OR cost evaluation OR cost lowering OR cost minimization OR cost savings OR cost utility analysis OR cost price)/de [PASCAL] OR (Econom? OR cost OR costly OR costing OR costed OR price OR prices OR pricing OR priced OR discount OR Discounts OR discounted OR discounting OR expenditure OR expenditures OR budget? OR afford? OR pharmacoeconomic? OR pharmaco(1N)economic?)/ti,ab OR ((cost (1N) (utilit? OR effective? OR efficac? OR benefit? OR consequence? OR analy? OR minimi? OR allocation? OR control? OR sharing OR variable? OR breakdown OR lowering OR estimate?))/ti,ab OR (unit?(1n)cost? OR markov OR markow OR monte()carlo OR cost?()life OR cost?()lives OR cost?()affordabl? cost(1n)day?)/ti,ab OR (fee OR fees OR charge OR charges OR QOL OR QOLY OR QOLYs OR HRQOL OR QALY OR QALYs )/ti,ab OR

61

(quality()”of”()life OR willingness()”to()pay OR quality(1N)adjusted()life()year?)/ti,ab AND Human? OR People? OR person? Performed 10 February 2004 Total Hits = 234 records

AND (for utilization of Chiropractic services in Canada)

Utilization [subheading] OR utilization review [MeSH] OR trends [subheading] OR statistics et numerical data [subheading] OR utilization/de,ti,ab OR office visits [MeSH] OR visits/ti,ab OR use/ti,ab OR usage/ti,ab OR Utili?ation/ti,ab OR statistics/de [EMTREE]

AND

(Canada OR prince()edward()island OR new()brunswick OR newfoundland OR manitoba OR alberta OR british()columbia OR nunavut OR north()west()territories OR saskatchewan OR ontario OR nova()scotia)/de, gn, Performed 13 May 2004 Total Hits = 18 records

PubMed Same MeSH headings and keywords as DIALOG Medline search. Appropriate syntax to be used. Performed 12 Feb 2004 Total Hits = 93 records

La Cochrane Library, 2004 (version électronique)

Same MeSH headings and keywords as DIALOG Medline search excluding review filter. Appropriate syntax used. Performed 10 Feb 2004 Total Hits = 24 records CENTRAL = 18 records; CDSR Reviews = 3 records;DARE abstracts = 2 records; NHS EED = 1 record

Base de données ©The Centralized Information Service for Complementary Medicine (CISCOM)

Same keywords as the DIALOG search excluding review and economic filters

62

CINAHL [Chiropractic-Manipulation.MJX.MNX. OR Chiropractic. MJX.MNX OR (Spinal adj manipulation$ OR spinal adj reposition$ OR Chiropractic adj adjustment$ OR spinal adj adjustment$ OR manual adj adjustment$ OR vertebr$ adj adjustment$ OR manipulat$ adj therap$).tw.] AND [(low adj back OR low-back OR lower adj back OR lumbo-sacral OR sacroiliac-joint OR sacroiliac).ti,ab AND Pain.MJX.MNX OR pain.ti.ab.tw OR Lumbago.ti.ab.tw.] AND Exp costs and cost analysis MJX, MNX OR health resource allocation.MJX.MNX. OR economics [subheading] OR Same keywords as MEDLINE economic filter. Appropriate syntax used. Performed 16 Feb 2004 Total Hits = 13 records

Index to Chiropractic Literature (1985- )

MeSH and CHIROSH headings and keywords.

HEED : Health Economic Evaluations Database [version CD-ROM] (janv. – juin) 2004

Chiropractic* OR chiropractors OR chiropractor OR chiropractitioner OR chiropractitioners OR manipulation OR manipulative OR manipulations [all data]

AND

Low-back OR lumbago OR backache OR sacroiliac OR lumbosciatic OR back pain [all data] Performed on 12 Feb 2004 Total Hits = 19 records Additional intervention terms searched for broader search physiotherapy OR complementary OR alternative

63

OR massage [all data] Performed on 25 May 2004 Total Hits = 49 records

Sites Web d’organismes d’ETS et d’organismes connexes; répertoires d’essais cliniques; bases de données spécialisées; associations

NICE; National Research Register; University of York NHS Centre for Reviews and Dissemination – CRD databases; LILACS; World Federation of Chiropratic etc.

64

Annexe 3: Inclusion et exclusion des articles (examen clinique) Sélection des examens systématiques Abenhaim et coll. 199289 plan d’étude inapproprié Anderson et coll. 199259 inclus Assendelft et coll. 200316 inclus Assendelft et coll. 200415 inclus Assendelft et coll. 199590 plan d’étude inapproprié Assendelft et coll. 199391 plan d’étude, intervention et mesure du résultat inappropriés Assendelft et coll. 199292 plan d’étude inapproprié Assendelft et coll. 199660 inclus Bigos, 199893 plan d’étude inapproprié Bronfort et coll.199994 plan d’étude inapproprié Bronfort et coll. 199922 plan d’étude inapproprié Bronfort et coll. 200461 inclus Brox et coll. 199995 plan d’étude inapproprié Brunarski, 198496 plan d’étude inapproprié Chaitow et coll. 200497 plan d’étude inapproprié Cherkin et coll. 200398 plan d’étude inapproprié

Cooperstein et coll. 200199 intervention et mesure du résultat inappropriées Côté et coll. 1994100 plan d’étude inapproprié Coulter, 1993101 plan d’étude inapproprié Coulter, 1999102 plan d’étude inapproprié Curtis, 1988103 plan d’étude inapproprié Deyo, 1983104 plan d’étude inapproprié Di Fabio, 199262 inclus Ernst, 1998105 plan d’étude inapproprié Ernst, 1999106 pas de détails sur les résultats Ernst et coll. 2001107 groupe de patients inapproprié Ernst, 200323 plan d’étude inapproprié Ernst, 2004108 plan d’étude inapproprié Fast, 198810 plan d’étude inapproprié Ferreira et coll. 200264 inclus Ferreira et coll. 200363 inclus Furlan et coll. 200265 inclus Furlan et coll. 200266 inclus Gemmell, 1992109 plan d’étude inapproprié Gerster, 2000110 plan d’étude inapproprié Goldberg, 2003111 plan d’étude inapproprié Hüppe et coll. 2003112 plan d’étude inapproprié Koes et coll. 199168 inclus

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Koes et coll. 1995113 mesure du résultat inappropriée Koes et coll. 1996114 plan d’étude inapproprié Koes et coll. 199667 inclus Laban et coll. 1992115 plan d’étude inapproprié Malanga et coll. 1999116 plan d’étude inapproprié Manga et coll. 199311 plan d’étude inapproprié (examen économique) Mein, 1996117 plan d’étude inapproprié Mior, 2001118 plan d’étude inapproprié Mohseni-Bandpei et coll. 199869 inclus Molero Garcia e et coll. 1998119 plan d’étude inapproprié Ottenbacher et coll. 1985120 interventions comparatives inappropriées Pengel et coll. 200218 inclus Philadelphia Panel, 200117 plan d’étude inapproprié Pustaver, 19947 plan d’étude inapproprié Reitman et coll. 19953 plan d’étude inapproprié Scheer et coll. 1997121 intervention et mesure du résultat inappropriées Shekelle et coll. 199231 inclus Shekelle et coll. 1998122 plan d’étude inapproprié Sigg et coll. 200033 plan d’étude inapproprié Smith et coll. 2002123 plan d’étude inapproprié Strickland, 2003124 plan d’étude inapproprié Troyanovich et coll. 1999125 plan d’étude inapproprié Van der Weide et coll. 1997126 mesure du résultat inappropriée van Tulder et coll.199670 inclus van Tulder et coll. 199671 inclus van Tulder et coll. 199772 inclus Verhagen et coll. 2002127 plan d’étude inapproprié Vernon, 1999128 plan d’étude inapproprié Waddell et coll. 1998129 plan d’étude inapproprié Waddell, 1999130 plan d’étude inapproprié Sélection des ECR depuis 2002 Aure et coll. 2003131 intervention inappropriée Conijn Frank, 2003132 plan d’étude inapproprié Giles et coll. 2003133 groupe de patients inapproprié Godlstein et coll. 2002134 intervention inappropriée Gröbli et coll. 2003135 plan d’étude inapproprié Hsieh Chang-Yu et coll. 200224 inclus Hurwitz et coll. 200273 inclus Licciardone et coll. 2003136 inclus Rasmussen Barr et coll. 2003137 intervention inappropriée

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Sélection des non-ECR Ann Intern Med 2003138 plan d’étude inapproprié Biering-Sorensen, 1983139 plan d’étude inapproprié Bronfort et coll. 1985140 plan d’étude inapproprié Carey Timothy (réimpression) et coll. 2000141 plan d’étude inapproprié Carey et coll. 199574 inclus Curtis et coll. 2000142 plan d’étude inapproprié Ebrall, 1992143 mesure du résultat inappropriée Evans et coll. 1978144 plan d’étude et intervention inappropriés Freeman et coll. 2000145 plan d’étude inapproprié Gibson et coll. 1985146 plan d’étude inapproprié Hansson et coll. 2000147 plan d’étude et intervention inappropriés Harrison et coll. 2002148 intervention inappropriée Hiemeyer et coll. 1999149 plan d’étude inapproprié Hurley, 1994150 plan d’étude inappropriés Hurwitz et coll. 199475 inclus Lancet, 1990 151 plan d’étude inapproprié Lawrence, 1994152 plan d’étude inapproprié Lemstra et coll. 2003153 intervention et mesure du résultat inappropriées Lowry, 1994154 plan d’étude inapproprié Mathews et coll. 1987155 plan d’étude inapproprié Med Lett Drugs, 2002156 plan d’étude inapproprié Nyiendo et coll. 2000157 intervention inappropriée Nyiendo et coll. 2001158 intervention inappropriée Nyiendo et coll. 2001159 intervention inappropriée Nyiendo et coll. 2001160 intervention inappropriée Sheahan et coll. 1999161 plan d’étude inapproprié Sikorski, 1985162 intervention inappropriée Sims-Williams et coll. 1978163 plan d’étude inapproprié Stano et coll. 200287 intervention inappropriée Sundararajan et coll. 1998164 intervention et mesure du résultat inappropriées

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Annexe 4: Inclusion et exclusion des articles (examen économique)

(Auteur inconnu), 1991165 type d’étude inapproprié (Auteur inconnu), 1999166 type d’étude inapproprié (Auteur inconnu), 1999167 type d’étude inapproprié (Auteur inconnu), 1999168 type d’étude inapproprié (Auteur inconnu), 2003169 type d’étude inapproprié Anderson et coll. 2002170 intervention inappropriée Baldwin, 2004171 type d’étude inapproprié Barrett et coll. 1996172 type d’étude inapproprié Bergemann et Cichoke, 198085 inclus Bronfort et coll. 1996173 type d’étude inapproprié Bronfort et coll. 2000174 type d’étude inapproprié Brown et coll. 1992175 intervention inappropriée Carey et coll. 199574 inclus Cherkin et coll. 199878 inclus Cherkin et coll. 2001176 intervention inappropriée Dean et coll. 1992177 participants de l’étude inappropriés Dillon, 198186 inclus Faultrel et coll. 2002178 participants inappropriés Fischbacher, 2002179 intervention inappropriée Frymoyer et coll. 1991180 type d’étude inapproprié Furlan et coll. 200266 intervention inappropriée Gatchel et coll. 2003181 intervention inappropriée Giles et coll. 2002182 type d’étude inapproprié Goossens et coll. 1997183 type d’étude inapproprié Goossens et coll. 1998184 participants inappropriés Goossens et coll. 2000185 type d’étude inapproprié Greenwood, 1985186 participants de l’étude inappropriés Greenwood et coll. 1990187 intervention inappropriée Gyldmark et coll. 1995188 type d’étude inapproprié Hashemi et coll. 1998189 type d’étude inapproprié Jarvis et coll. 199182 inclus Jay et coll. 1998190 type d’étude inapproprié Johnson et coll. 1989191 participants de l’étude inappropriés Johnson et coll. 199988 inclus Katz et coll. 1997192 participants de l’étude inappropriés Kilvaer et coll. 1997193 type d’étude inapproprié Kovacs et coll. 2002194 intervention inappropriée

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Kumar et coll. 2002195 intervention inappropriée Kumar et coll. 2002196 intervention inappropriée Loisel et coll. 2002197 intervention inappropriée Maetzel et coll. 1998198 participants de l’étude inappropriés Malmivaara et coll. 1995199 intervention inappropriée Malter et coll. 1996200 participants de l’étude inappropriés Manga et coll. 1993 20 type d’étude inapproprié McGuirk et coll. 2001201 intervention inappropriée McKinley et coll. 1999202 participants de l’étude inappropriés Meade et coll. 1990203 type d’étude inapproprié MGT of America, 2002204 type d’étude inapproprié Miller et coll. 2002205 intervention inappropriée Moffett et coll. 1999206 type d’étude inapproprié Muse and Assocates, 2001207 participants de l’étude inappropriés Niemistö et coll. 2003208 intervention inappropriée Nyiendo, 199184 inclus Nyiendo et coll. 1991209 type d’étude inapproprié Pedigo et coll. 1999210 type d’étude inapproprié Preyde et coll. 2000211 type d’étude inapproprié Association professionnelle, 1994212 type d’étude inapproprié Rosner et coll. 1995213 type d’étude inapproprié Scheurmier et coll. 1998214 intervention inappropriée Shekelle et coll. 199583 inclus Shekelle et coll. 1995215 type d’étude inapproprié Shi et coll. 1993216 intervention inappropriée Skargren et coll. 199879 participants de l’étude inappropriés Skargren et coll. 199780 participants de l’étude inappropriés Skouen et coll. 2002217 intervention inappropriée Smith et coll. 1997218 participants inappropriés Solomon et coll. 1997219 type d’étude inapproprié Stano et coll. 1993220 participants de l’étude inappropriés Stano et coll. 1993221 type d’étude inapproprié Stano et Smith, 199681 inclus Stano et coll. 200287 inclus Sundararajan et coll. 1998164 intervention inappropriée Timm et coll. 1994222 intervention inappropriée Tuchin et coll. 1995223 participants inappropriés Waterworth et coll. 1985224 type d’étude inapproprié Wildberg et coll. 1996225 type d’étude inapproprié

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Wolk et coll. 1988226 participants de l’étude inappropriés Wolk et coll. 1988227 participants de l’étude inappropriés Wolk et coll. 1988228 participants de l’étude inappropriés Yassi et coll. 1995229 intervention inappropriée

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Annexe 5: Résumé de l’examen systématique de Cochrane Contexte et questions de recherche: L’examen de Cochrane comprenait des données provenant de 39 ECR et une comparaison de l’efficacité de la « thérapie de manipulation vertébrale » avec celle d’autres traitements conservateurs16. L’examen de Cochrane aborde d’autres interventions et interventions comparatives au-delà de celles décrites dans les objectifs de notre étude. Les interventions comparatives étaient les suivantes : un pseudotraitement, les soins conventionnels prodigués par un médecin généraliste et les analgésiques, la physiothérapie et l’exercice, l’enseignement sur le dos et un groupe de thérapies reconnues comme « inefficaces ». (Le « pseudotraitement » est en fait l’équivalent du terme placebo pour la manipulation vertébrale et il est caractérisé par un toucher léger sans manipulation.)

Méthodes de l’examen de Cochrane • La thérapie de manipulation vertébrale comprenait la manipulation et la mobilisation, sauf

indication contraire. • Les soins conventionnels prodigués par un médecin généraliste et les analgésiques ont été

mis en commun en un seul groupe. • Puisque l’exercice est souvent un élément clé de la physiothérapie pour le patient souffrant

de lombalgie, l’examen de Cochrane comprenait l’analyse de la physiothérapie et du traitement par l’exercice ensemble.

• La traction, l’utilisation d’un corset orthopédique, le repos au lit, les soins à domicile, le gel topique, aucun traitement, la diathermie et le massage minimal ont été mis en commun et indiqués comme « inefficaces », comme il a été suggéré par van Tulder et coll.230

• Le suivi à court terme a été défini comme étant de <6 semaines et le suivi à long terme comme étant de >6 semaines.

Sélection de l’étude: L’examen de Cochrane comprenait des ECR publiés à titre de rapports complets avant janvier 2001. Les auteurs ont consulté MEDLINE, EMBASE, CINAHL et le Cochrane Central Register of Controlled Trials. Les patients souffrant de lombalgie ont participé, sans égard à la durée ou à la tendance à l’irradiation de la douleur déclarée. Les études admissibles ont mesuré au moins un résultat cliniquement pertinent (douleur, amélioration globale, état fonctionnel en fonction de la douleur du dos ou état fonctionnel générique) et ont fait un suivi pendant au moins un jour.

Deux examinateurs ont sélectionné de façon indépendante les ECR inclus et évalué la qualité des études.

Résultats: Trente-neuf essais cliniques incluant 5 486 patients ont répondu aux critères d’inclusion de l’examen de Cochrane. La plupart des études ont exclu les patients souffrant de sciatalgie, tandis que 12 comparaisons étaient restreintes aux patients souffrant de sciatalgie.

Différentes échelles ou grilles de vérification (listes de qualité du Cochrane Back Review Group, liste modifiée de Jadad et liste originale de Jadad) ont servi à évaluer la qualité des études retenues. Une échelle de Jadad modifiée (créée par les auteurs de l’examen de Cochrane) a été conçue pour les ECR qui n’étaient pas à double insu. En général, la qualité des études retenues était faible. Les auteurs des études publiées récemment ont tenté d’obtenir une meilleure note. Aucun biais de publication n’a été décelé.

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La douleur [mesurée à l’aide d’une échelle analogique visuelle (EAV) ou d’une échelle similaire] et l’état fonctionnel [mesuré à l’aide du questionnaire sur l’incapacité de Roland-Morris (RMDQ) ou d’échelles similaires] ont été déclarés séparément dans l’examen. Une différence de 10 mm sur l’EAV et une différence de ≥2 points dans le questionnaire sur l’incapacité de Roland-Morris étaient considérées comme cliniquement pertinentes.

Des analyses stratifiées ont été menées afin d’évaluer l’efficacité selon le type d’intervention, la durée du suivi, la qualité de l’essai clinique, la durée de l’affection (aiguë, subaiguë, chronique) et la manipulation par rapport à la mobilisation. L’ampleur des effets et l’intervalle de confiance à 95 % ont été extraits ou calculés à partir des comparaisons entre chaque traitement et thérapie de manipulation vertébrale. La méta-régression à effets aléatoires a servi à comparer l’effet de la thérapie de manipulation vertébrale et celui des autres thérapies, tout en contrôlant d’autres variables. Les effets indésirables ont été évalués, mais étant donné la faible incidence des effets secondaires les plus graves, notamment les accidents vertébraux-basilaires et le syndrome de la queue de cheval, les auteurs ont indiqué que les effets secondaires les plus graves n’étaient pas susceptibles de survenir chez la population à l’étude.

Résultats de Cochrane pour la lombalgie aiguë: La thérapie de manipulation vertébrale était similaire du point de vue de l’efficacité aux soins conventionnels et à la physiothérapie notamment pour ce qui est de réduire la douleur ou d’améliorer le fonctionnement.

L’étude de Cochrane faisait la distinction entre la manipulation vertébrale et les soins conventionnels prodigués par un médecin généraliste et les analgésiques, et entre la physiothérapie et l’exercice. Elle est similaire aux interventions dans nos objectifs. L’étude de Cochrane n’a pas permis de distinguer entre la manipulation vertébrale telle qu’elle est pratiquée dans différentes professions, c.-à-d. les chiropraticiens, les ostéopathes, les médecins et les physiothérapeutes, et ses résultats devraient être interprétés dans cette perspective. La manipulation vertébrale est la principale intervention thérapeutique utilisée par les chiropraticiens pour le traitement de la lombalgie, mais on ne peut pas dire la même chose des autres professions. Les résultats de l’analyse de sensibilité révèlent que les conséquences cliniques ne sont pas différentes d’un praticien de la manipulation vertébrale à l’autre (chiropraticiens, physiothérapeutes ou médecins).

Résultats pour la lombalgie chronique • Les résultats pour la thérapie de manipulation vertébrale dans le traitement de la lombalgie

chronique étaient similaires à ceux déclarés pour la lombalgie aiguë; • en comparaison avec d’autres thérapies, comme les analgésiques, la physiothérapie,

l’exercice et l’enseignement sur le dos, des avantages similaires ont été constatés pour la thérapie de manipulation vertébrale.

Analyse de sensibilité: Des analyses de sensibilité ont été menées pour le type de traitement (la manipulation par opposition à la manipulation et à la mobilisation) et le type de résultat (continu par opposition à dichotomique) à l’aide de la méta-régression. Les résultats des analyses de sensibilité ont révélé ce qui suit :

• le type de traitement n’a pas eu d’incidence sur les résultats présentés dans l’analyse primaire (c.-à-d. la manipulation vertébrale à elle seule ne s’est pas révélée être plus efficace que la combinaison manipulation vertébrale et mobilisation vertébrale);

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• les résultats ne dépendaient pas de la qualité de l’essai clinique; • les résultats ne dépendaient pas du type de professionnel qui a réalisé la manipulation

vertébrale (c.-à-d. manipulation vertébrale chiropratique, manipulation vertébrale par un physiothérapeute ou manipulation vertébrale par un médecin).

Conclusions de l’examen de Cochrane: La manipulation vertébrale présentait des avantages cliniques similaires aux soins prodigués par un médecin généraliste utilisant des analgésiques, à la physiothérapie et à l’exercice, et à l’enseignement sur le dos. Les résultats associés à la lombalgie chronique étaient similaires à ceux de la lombalgie aiguë. Les analyses de sensibilité ont révélé la solidité des résultats. On a constaté que les résultats étaient uniformes sans égard au type d’intervention (intervention utilisant la manipulation seulement ou en combinaison avec la mobilisation) ou à la qualité de l’étude.

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Annexe 6: Résumé des règlements provinciaux régissant les services chiropratiques Dans toutes les provinces, les normes minimales régissant l’autorisation d’exercer incluent notamment les suivantes: • obtenir un diplôme d’un collège chiropratique accrédité; • acquérir au moins trois ans d’études dans une université ou un collège préprofessionnel; • obtenir la note de passage aux examens nationaux administrés par le Canadian Chiropractic

Examining Board; • obtenir la note de passage aux examens provinciaux menant à l’obtention d’un permis.

Les chiropraticiens qui souhaitent pratiquer dans plus d’une province doivent obtenir la note de passage à l’examen administré par chacune d’entre elles. Les points saillants du processus de réglementation de chaque province sont présentés dans les pages suivantes.

Terre-Neuve-et-Labrador (The Chiropractors Act, chapitre C-14231): Les chiropraticiens peuvent offrir des services professionnels visant directement le diagnostic, l’examen et le traitement (principalement à l’aide d’une technique manuelle et sans le recours aux drogues ou à la chirurgie) de la colonne vertébrale, du bassin, des extrémités et des tissus connexes. À Terre-Neuve-et-Labrador, les chiropraticiens ne peuvent pas prescrire un examen en laboratoire ou maintenir et utiliser les services offerts à l’hôpital ou d’autres services de laboratoire, ou y avoir accès. Toutefois, ils peuvent offrir des services de radiographie par prescription qui sont administrés à une clinique chiropratique, à un hôpital ou à tout autre établissement en santé. Les chiropraticiens ne peuvent utiliser ni recommander ou prescrire des anesthésiques pour quelque motif que ce soit ou donner des traitements pour les dislocations ou les fractures. Les thérapies complémentaires secondaires, comme l’électrothérapie, la thermothérapie et le counselling en relation avec l’exercice, les suppléments alimentaires et le régime, peuvent être utilisées par les chiropraticiens en tant qu’aide au traitement.

Île-du-Prince-Édouard (Chiropractic Act, chapitre C-7.1232): Les chiropraticiens de l’Île-du-Prince-Édouard peuvent offrir des services professionnels qui comprennent notamment la prévention, le diagnostic et le traitement des troubles biomécaniques du système neuromusculosquelettique grâce à des méthodes qui comprennent l’utilisation de l’imagerie, des services de laboratoire et des services diagnostiques cliniques, la manipulation des articulations ou d’autres thérapies manuelles, de même que l’exercice et l’éducation du patient. Les chiropraticiens ne sont pas autorisés à prescrire ni à administrer des médicaments pour usage interne ou externe, à recommander ou à prescrire l’utilisation d’un anesthésique pour quelque motif que ce soit, à pratiquer la médecine, une chirurgie ou l’obstétrique (profession de sage-femme) ou à utiliser des méthodes autres que la chiropratique pour fournir des services aux clients.

Nouvelle-Écosse (Chiropractic Act, S.N.S 1999, C.4233): Les chiropraticiens en Nouvelle-Écosse peuvent offrir des services professionnels qui comprennent notamment le diagnostic, l’examen et le traitement des personnes, principalement à l’aide d’une technique manuelle et sans le recours aux drogues ou à la chirurgie, au niveau de la colonne vertébrale, du bassin, des extrémités et des

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tissus connexes. Dans la prestation de tels services, les chiropraticiens peuvent utiliser l’analyse en laboratoire et la radiographie, la manipulation vertébrale et les thérapies complémentaires.

Nouveau-Brunswick (la Loi constituant en corporation l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick234, chapitre 69, et An Act Respecting the Practice of Chiropractic, chapitre 64)235: Au Nouveau-Brunswick (N.-B.), la pratique de la chiropratique est définie comme un service professionnel de soins de première ligne offert par un chiropraticien pour le diagnostic (y compris l’imagerie diagnostique), l’examen et le traitement, principalement à l’aide d’une technique manuelle et sans avoir recours aux drogues ou à la chirurgie, de la colonne vertébrale, du bassin, des extrémités et des tissus connexes. La Loi constituant en corporation l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick s’applique strictement aux soins chiropratiques et ne couvre pas l’ostéopathie, les soins infirmiers, les premiers soins, l’aide temporaire en cas d’urgence ou la guérison par la foi, et elle n’autorise pas le recours aux anesthésiques ou la pratique de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique (profession de sage-femme).

Québec (Loi sur la chiropratique, L.R.Q. C-16236): La pratique de la chiropratique comprend notamment la correction de la colonne vertébrale, des os du bassin ou d’autres articulations du corps humain, à l’aide d’une technique manuelle. Les chiropraticiens peuvent déterminer grâce à un examen clinique et radiologique de la colonne vertébrale, des os du bassin et d’autres articulations du corps humain le traitement chiropratique indiqué. Un chiropraticien ne peut effectuer d’examens radiologiques à moins qu’il ne détienne un permis de radiologie délivré en vertu de l’article 187 du Code des professions.

Ontario (Loi de 1991 sur les chiropraticiens237): En Ontario, la pratique de la chiropratique est considérée comme l’évaluation des conditions liées à la colonne vertébrale, au système nerveux et aux articulations, et le diagnostic, la prévention et le traitement, principalement par l’ajustement: • des dysfonctions ou des troubles émanant des structures ou des fonctions de la colonne

vertébrale et des effets de ces dysfonctions ou troubles du système nerveux; • des dysfonctions ou troubles émanant des structures ou fonctions des articulations.

Les chiropraticiens sont autorisés à communiquer un diagnostic, à déplacer les articulations de la colonne vertébrale au-delà de l’amplitude articulaire physiologique habituelle d’une personne à l’aide d’une manipulation rapide et de faible amplitude et à mettre un doigt au-delà de la bordure anale dans le but de manipuler le pygostyle.

Manitoba (Loi sur la chiropractie238): Au Manitoba, la pratique de la chiropratique signifie ce qui suit: • tout service professionnel habituellement offert par un chiropraticien, y compris l’examen et

le traitement, principalement à l’aide d’une technique manuelle et sans le recours aux drogues ou à la chirurgie, de la colonne vertébrale, du bassin, des extrémités et des tissus mous connexes;

• d’autres services approuvés par les règlements.

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Les chiropraticiens qui sont dûment accrédités et autorisés en vertu de la Loi sur la chiropractie du Manitoba peuvent, en lien avec leur pratique, avoir recours à la radiographie à des fins de diagnostic s’ils sont autorisés par le conseil à le faire.

Saskatchewan (Chiropractic Act, 1994239): Les chiropraticiens en Saskatchewan ne peuvent prescrire ni administrer des médicaments d’ordonnance, ils ne peuvent pratiquer la médecine, une chirurgie ou l’obstétrique (profession de sage-femme) et ils ne sont pas autorisés à utiliser une méthode autre que la chiropratique pour traiter la maladie. En plus de la pratique chiropratique grâce à des méthodes d’ajustement manuel d’au moins une des diverses articulations du corps humain et du diagnostic et de la prestation de directives et de conseils relativement à tout malaise ou à toute maladie, défaillance ou incapacité de la colonne vertébrale ou de l’une ou l’autre des parties du corps humain en relation avec la pratique chiropratique habituelle, les membres praticiens peuvent avoir recours à la radiographie et produire des clichés sans préparation.

Alberta (Chiropractic Profession Act, Revised Statutes of Alberta 2000240, chapitre C-13): Un membre accrédité peut offrir des soins chiropratiques à condition que les instruments d’analyse, les thérapies et les procédures diagnostiques utilisés sont ceux enseignés dans le programme de la formation clinique en chiropratique offert dans une faculté de chiropratique approuvée, et que la pratique inclut notamment l’ajustement chiropratique ou la manipulation de la colonne vertébrale et d’autres articulations du corps. Aucun chiropraticien n’est autorisé à prélever du sang d’un patient et un chiropraticien accrédité n’est pas non plus autorisé à être simultanément accrédité à titre de naturopathe. La Chiropractic Profession Act n’autorise pas les chiropraticiens à exercer d’autres professions ou fonctions. Depuis le 1er juillet 1993, les membres accrédités doivent accumuler 75 heures de formation continue à chaque période consécutive de trois ans.

Colombie-Britannique (Chiropractors Act, RSBC 1996, chapitre 48241): En Colombie-Britannique, les chiropraticiens s’occupent de la restauration et du maintien de la santé grâce à l’ajustement au moyen d’une technique manuelle ou au recours à certains dispositifs directement liés à l’ajustement des articulations du corps humain. Les chiropraticiens s’intéressent principalement au lien entre la colonne vertébrale et le système nerveux. Les chiropraticiens accrédités, en relation avec leur pratique, peuvent avoir recours à la radiographie par rayons-X pour examiner les articulations du corps humain, s’ils obtiennent d’abord un certificat de compétence conformément aux règles du conseil. Les chiropraticiens ne sont pas autorisés à prescrire ni à administrer des médicaments pour usage interne ou externe, ni à utiliser, à recommander ou à prescrire des anesthésiques pour quelque motif que ce soit, à pratiquer la médecine, la chirurgie ou l’obstétrique (profession de sage-femme) ou à utiliser une méthode autre que la chiropratique pour traiter la maladie.

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Annexe 7 : Régie des organismes de réglementation provinciaux Terre-Neuve-et-Labrador (Chiropractors Act, chapitre C-14231): Le Newfoundland and Labrador Chiropractic Board est composé de cinq membres, trois d’entre eux étant des chiropraticiens autorisés dans la province. Les deux autres membres ne sont pas des chiropraticiens et visent à représenter l’intérêt public. Les principales fonctions de ce conseil sont les suivantes : Examiner tous les diplômes, de même que toutes les licences et autres attestations d’études des particuliers qui demandent à pratiquer la chiropratique dans la province, prescrire une formation professionnelle continue, des examens ou d’autres exigences, établir et recueillir les droits, approuver l’agrément et délivrer des licences aux particuliers qui répondent aux règlements et aux exigences de la Chiropractors Act et recevoir des plaintes contre les chiropraticiens et administrer des mesures disciplinaires.

Les licences pour pratiquer la chiropratique à Terre-Neuve-et-Labrador sont délivrées seulement lorsque le demandeur a démontré qu’il détient un diplôme ou une attestation en chiropratique du Canadian Memorial Chiropractic College ou d’une autre université, d’un collège ou d’un établissement d’enseignement reconnu par le Canadian Council of Chiropractic Education, qu’il a réussi les examens du Canadian Chiropractic Examining Board, qu’il a répondu aux autres critères prescrits par les règlements et qu’il paie les droits demandés.

Île-du-Prince-Édouard (Chiropractic Act, chapitre C-7.1232): Le conseil de la Prince Edward Island Chiropractic Association est composé de trois membres nommés par le ministre de la Santé. Deux des membres du conseil font partie de l’Association et l’autre est un non-spécialiste représentant les intérêts du public. Le conseil a pour fonction d’établir les exigences initiales et continues en matière d’éducation, de perfectionnement et d’autres exigences pour les licences, d’examiner les demandes des demandeurs et de déterminer leur admissibilité à l’obtention d’une licence, d’approuver les demandes de licence, d’établir des lignes directrices d’éthique professionnelle et des normes de pratique relatives à la chiropratique et de surveiller l’adhésion aux lignes directrices et aux normes établies, d’enquêter sur les plaintes et d’imposer des mesures disciplinaires ou une remédiation professionnelle.

Les licences à l’Île-du-Prince-Édouard sont approuvées lorsque le demandeur a démontré qu’il a obtenu un diplôme en chiropratique d’une institution approuvée par le Canadian Council of Chiropractic Education ou d’une institution que le conseil considère équivalente, qu’il est compétent sur le plan professionnel, tel qu’il est démontré par un examen approuvé par le conseil, qu’il connaît les lignes directrices éthiques professionnelles et les normes de pratique établies par le conseil, qu’il détient des compétences et des connaissances professionnelles à jour, qu’il a des preuves d’une couverture par l’assurance-responsabilité et qu’il paie le droits de permis prescrits.

Nouvelle-Écosse (Chiropractic Act, S.N.S 1999, chapitre 4233): Le Nova Scotia College of Chiropractors Board est composé de 10 membres, c.-à-d. six membres du collège, le directeur, le président précédent du conseil et deux personnes nommées par le gouverneur en conseil qui ne sont pas des membres du collège. Les objectifs du collège sont de réglementer la pratique de la chiropratique et de régir ses membres, d’établir, de maintenir et d’élaborer des normes relatives aux connaissances et aux compétences au sein de ses membres, des normes de qualification et de pratique pour la chiropratique, des normes d’éthique professionnelle parmi ses membres,

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d’administrer la Chiropractic Act et d’accomplir certaines tâches comme la prescription et la collecte des droits.

Les licences pour pratiquer la chiropratique en Nouvelle-Écosse sont délivrées lorsque le demandeur a démontré au conseil qu’il a le droit légal de travailler au Canada, qu’il a terminé le programme d’enseignement chiropratique approuvé par le conseil, qu’il a réussi les examens écrits et pratiques prescrits (conformément au Canadian Chiropractic Examining Board), qu’il a été un membre en règle dans d’autres secteurs de pratique précédents, que sa conduite professionnelle ne fait pas l’objet d’enquêtes dans d’autres secteurs, qu’il a une bonne attitude et qu’il a présenté les autres documents et payé les droits prescrits dans les règlements du conseil.

Nouveau-Brunswick (Loi constituant en corporation l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick234, chapitre 69; et An Act Respecting the Practice of Chiropractic, chapitre 64235): Le Conseil d’administration de l’Association des chiropraticiens du Nouveau-Brunswick est composé du président, du vice-président, des présidents sortants, du trésorier et d’un autre membre. Le Conseil est élu par les membres de l’Association. Un non-spécialiste, qui est nommé par le ministre de la Santé et des Services communautaires, fait également partie du Conseil. Les principaux objectifs de l’Association sont les suivants : • réglementer la pratique de la chiropratique et régir ses membres; • établir, maintenir, élaborer et appliquer des normes de qualification pour la pratique de la

chiropratique; • établir, maintenir, élaborer et appliquer des normes d’éthique professionnelle; • encourager les études dans le domaine de la chiropratique et accorder de l’aide et fournir les

ressources nécessaires pour des recherches et des études spéciales; • débourser les frais à payer par un chiropraticien lorsque celui-ci veut devenir membre ou

pour le renouvellement annuel de l’adhésion.

Pour faire en sorte que les objectifs soient atteints, le Conseil établit le Comité d’admission, le Comité d’examen, le Comité des plaintes et le Comité de discipline. Le Comité d’admission recommande l’adhésion au Conseil d’un demandeur qui répond aux critères suivants : • détient un diplôme dans le domaine de la chiropratique d’une université ou d’un collège

reconnu par le Council on Chiropractic Education Canada, Inc.; • donne des preuves satisfaisantes d’un bon comportement; • suit un programme d’orientation exigé; • réussit les examens du Canadian Chiropractic Examination Board ou d’autres examens

canadiens reconnus par le Conseil et, au besoin, réussit un examen clinique et pratique donné par le Comité d’examen;

• donne des preuves satisfaisantes d’une assurance-responsabilité professionnelle; • est un citoyen canadien ou est légalement admis et autorisé à travailler au Canada; • répond à toutes les autres exigences énoncées dans les règlements.

Québec (Loi sur la chiropratique, R.S.Q. C-16236): Au Québec, l’organisme dirigeant des chiropraticiens est connu sous le nom d’Ordre professionnel des chiropraticiens du Québec ou sous le nom d’Ordre des chiropraticiens du Québec. L’Ordre est régi par un bureau, et en plus d’avoir un président élu, des membres sont élus pour représenter chacune des sept régions suivantes : Montréal (quatre membres), Québec (trois), Trois-Rivières (deux), Est (un), Saguenay-Lac-Saint-Jean (un), Outaouais – Nord-Ouest (un) et Cantons de l’Est (un). Le bureau de

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l’Ordre est chargé (conformément au Code des professions du Québec) de la réglementation et de la régie de la pratique de la chiropratique, de l’administration de tous les aspects de la Loi sur la chiropratique et de définir et de recueillir les droits. Assujettis aux dispositions de la Loi sur la chiropratique, l’Ordre et ses membres sont régis par le Code des professions. Ontario (Loi sur les chiropraticiens, 1991237): Le Conseil de l’Ordre des chiropraticiens de l’Ontario est composé de neuf personnes qui sont des membres élus conformément aux règlements de l’Ordre, sept personnes étant nommées par le lieutenant-gouverneur en conseil et n’étant pas des membres de l’Ordre des chiropraticiens, ni d’un collège ou d’un conseil, tel qu’il est défini dans la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées. Le Conseil est chargé de réglementer la pratique de la chiropratique et de régir les membres, conformément à la Loi sur les professions de la santé réglementées de l’Ontario, d’élaborer, d’établir et de maintenir des normes de qualification, de pratique, d’éthique et de connaissance, de compétence et de programme visant à promouvoir le perfectionnement continu des compétences, d’administrer la Loi sur les chiropraticiens dans la mesure où elle s’applique aux chiropraticiens et d’accomplir d’autres tâches et d’assumer d’autres fonctions, comme établir et recueillir les droits.

Manitoba (Loi sur la chiropractie238): Le Manitoba Chiropractors Association Board est composé de cinq personnes de l’Association et de deux membres non-spécialistes, un d’entre eux étant nommé par le lieutenant-gouverneur en conseil et l’autre, par les membres élus du conseil. Le conseil est chargé de réglementer l’admission, l’adhésion, le renouvellement de l’adhésion, la suspension, l’expulsion et la réintégration des membres, d’élaborer, d’établir et de maintenir des normes de pratique pour les soins chiropratiques et pour la formation chiropratique, de définir au moyen de la scolarité, de l’expérience ou de tout autre moyen, les domaines généraux spécialisés de la pratique de la chiropratique, y compris l’utilisation de la radiographie, de prescrire des normes de formation professionnelle continue volontaire pour tous les membres, de définir une mauvaise conduite professionnelle et l’incompétence, l’inaptitude ou l’incapacité professionnelle, d’établir un code de déontologie pour la pratique de la chiropratique et de classifier les droits annuels à payer par les membres et les demandeurs dès l’adhésion.

Saskatchewan (The Chiropractic Act, 1994239): Le Chiropractic Association of Saskatchewan Board est composé d’au moins cinq membres de l’Association et de deux résidents de la Saskatchewan ne faisant pas partie de l’Association, qui sont nommés par le lieutenant-gouverneur en conseil. Le conseil est chargé de faire des règlements aux fins suivantes : prescrire les qualifications, les normes, les procédures et les tests de compétence pour l’agrément et la délivrance des licences, réglementer la pratique de la chiropratique, établir les normes concernant la méthode de pratique (y compris la formation continue), fournir un code de déontologie, établir des normes de conduite professionnelle, de compétence et de perfectionnement des chiropraticiens, prescrire des procédures pour les examens, les enquêtes et la discipline, assurer la certification des membres praticiens dans la production de clichés sans préparation et dans l’utilisation de la radiographie, régir l’assurance de la qualité de la pratique chiropratique et établir et recueillir les droits.

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Alberta (Chiropractic Profession Act, Revised Statutes of Alberta 2000240, chapitre C-13): Le College of Chiropractors of Alberta a établi un conseil qu’il régit. Le conseil est composé d’au moins six membres agréés, chacun d’entre eux étant élu par des membres agréés, et d’un membre du public nommé par le ministre responsable de la Chiropractic Profession Act. Le conseil gère et mène les affaires administratives du collège, notamment ce qui suit: • établir les conditions, y compris les exigences relatives à l’attitude et les droits d’adhésion,

relativement à l’agrément des chiropraticiens; • assurer l’évaluation des exigences en matière d’expérience et de formation des particuliers

qui souhaitent obtenir l’agrément; • prescrire des normes pour la pratique de la chiropratique; • prescrire des restrictions, des conditions ou des limites relativement à la pratique

chiropratique des membres agréés; • respecter les procédures des audiences, des demandes de renseignements, des examens et des

enquêtes préliminaires; • respecter les examens de la pratique d’un membre agréé; • respecter les procédures d’agrément, de l’examen des plaintes et la pratique générale de la

chiropratique dans l’ensemble; • respecter l’établissement et le fonctionnement d’un programme facultatif de formation

professionnelle continue.

Le Practice Review Board est composé d’au moins cinq personnes, quatre d’entre elles étant des membres agréés ayant une combinaison de connaissances et d’expérience convenables, et d’une personne du public nommée par le ministre. Le conseil établit le Comité de discipline, le Comité d’agrément et le Comité de formation professionnelle continue. Le Comité d’agrément recommande qu’une personne soit autorisée à pratiquer la chiropratique en Alberta si le demandeur: • fournit un formulaire de demande rempli; • est citoyen canadien ou s’il fournit des preuves qu’il est légalement admis et autorisé à

travailler au Canada; • a des preuves satisfaisantes d’une bonne conduite; • réussit l’examen du Canadian Chiropractic Examining Board; de même qu’un examen

clinique et pratique exigée par le collège; • suit un programme d’orientation approuvé par le conseil; • a des preuves d’une assurance-responsabilité professionnelle; • fournit tous les documents ou renseignements qui pourraient être requis par le Comité.

Colombie-Britannique (Chiropractors Act, RSBC 1996, chapitre 48241): The College of Chiropractors Board de la Colombie-Britannique est composé de huit membres élus de l’association et de quatre non-membres, nommés par le ministre. Des huit membres de l’association, six sont des basses-terres, un de l’île de Vancouver et un du secteur de l’intérieur. Le conseil est chargé de l’adhésion des chiropraticiens à titre de membres du collège, de l’autorisation accordée aux chiropraticiens de pratiquer en Colombie-Britannique, d’établir les qualifications des personnes qui seront admises et agréées, d’établir la discipline et le contrôle des chiropraticiens agréés, d’enquêter sur les plaintes de mauvaise conduite, d’ignorance ou des compétences de la part des chiropraticiens agréés, d’établir et de recueillir les droits relatifs à l’examen et à l’agrément des chiropraticiens, d’organiser les examens et d’assurer la délivrance de certificats de compétence dans l’utilisation de la radiographie et de respecter la formation professionnelle continue des chiropraticiens.

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Annexe 8: Formule d’inclusion et d’exclusion (examen économique) Auteur et titre: Numéro de référence: Examinateur: Date:

1. S’agit-il d’une étude économique (évaluation économique complète ou partielle)? □ Oui □ Non □ Incertain

2. Les populations étudiées sont-elles des patients adultes souffrant de lombalgie (chronique ou aiguë)? □ Oui □ Non □ Incertain

3. Le traitement chiropratique représente-t-il l’intervention examinée? □ Oui □ Non □ Incertain

4. Les interventions comparatives sont-elles des traitements conservateurs standards (c.-à-d. traitement non chirurgical comme le traitement médical, la physiothérapie ou un traitement de médecine douce comme l’acuponcture)? □ Oui □ Non □ Incertain

5. Le résultat est-il présenté à titre de mesure incrémentale de l’incidence de passer de l’intervention comparative à l’intervention (c.-à-d. un rapport coûts-efficacité incrémental ou une mesure incrémentale de l’avantage net) ou les coûts sont-ils exprimés en dollars ou en ressources utilisées pour une évaluation économique partielle? □ Oui □ Non □ Incertain

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Annexe 9: Formule d’extraction des données (examen économique) Auteur et titre: Numéro d’identification de Reference manager: Examinateur: Date:

1. Type d’intervention

• Quelle est l’intervention présentée dans l’étude? Cette intervention devrait être liée à la manipulation vertébrale chiropratique.

• Définition de l’intervention (si présentée dans l’étude). • A-t-on donné des détails sur les praticiens de la chiropratique? Combien de praticiens

ont pris part à l’intervention? Quelle expérience ou quelles qualifications avaient-ils? • Fréquence ou durée de l’intervention.

2. Intervention auxiliaire • Décrire tout traitement offert par le chiropraticien autre que la manipulation

vertébrale chiropratique (p. ex. conseils positifs, conseils sur le régime ou la posture, aromathérapie, massothérapie, recommandations d’exercice).

• Donner la définition, la fréquence et la durée de l’intervention auxiliaire si ces points sont décrits dans l’étude.

3. Indication • Décrire le problème médical des patients de l’étude. • Mentionner si l’indication de l’étude était la lombalgie.

4. Intervention comparative • Par rapport à quelle(s) intervention(s) comparative(s) la chiropratique a-t-elle été

mesurée dans l’étude? Le document peut présenter plusieurs autres traitements sans indiquer une intervention comme un traitement primaire d’intérêt dans l’étude. Dans ce cas, l’option chiropratique devrait être considérée comme l’intervention. Les interventions non chiropratiques devraient être considérées comme les interventions comparatives.

• Définition du (des) traitement(s) comparateur(s), si elle est donnée dans l’étude. • A-t-on donné des détails sur les praticiens pour les interventions comparatives?

Combien de praticiens ont participé au traitement comparateur? Quelle expérience ou quelles qualifications avaient-ils? Quel titre avaient-ils (physiothérapeute, ostéopathe, massothérapeute)?

• Fréquence ou durée du (des) traitement(s) comparateur(s).

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5. Populations et taille de l’étude • Critères d’inclusion des patients dans l’étude économique. • Critères d’exclusion des patients de l’étude économique. • Âge et sexe des patients inclus. • Emplacement géographique des patients (c.-à-d. pays, province ou état, ville et type

d’établissement de soins de santé). • Taille de l’échantillon.

6. Plan d’étude • Catégoriser le plan d’étude selon ces dimensions, le cas échéant.

Étude fondée sur un ECR ou étude fondée sur un non-ECR. A-t-on jumelé une étude économique à un ECR ou l’analyse était-elle entièrement fondée sur un modèle?

L’étude économique a-t-elle été menée côte à côte avec une étude d’observation examinant la pratique de tous les jours?

L’étude était-elle une évaluation économique complète ou une comparaison des coûts? Dans le cas où elle était une évaluation économique complète, de quel type était-elle (analyse de minimisation des coûts, coûts-efficacité, coûts-utilité ou coûts-avantages)?

7. Horizon analytique • A-t-on mentionné l’horizon analytique? • Dans l’affirmative, quelle était la durée de l’horizon?

8. Perspective • A-t-on mentionné la perspective de l’étude? • Dans l’affirmative, quelle était la perspective?

9. Sources des données sur les effets • Les effets peuvent être de nature économique (c.-à-d. journées de maladie évitées,

jours avant le retour au travail) ou des résultats cliniques (c.-à-d. mesures de la réduction de la douleur et mobilité ou fonction améliorée).

• Énoncer la nature des effets et leur source (c.-à-d. le nom de l’ECR, étude basée sur un non-ECR, base de données administrative).

• Au besoin, mentionner les critères d’inclusion et d’exclusion pour les données probantes des résultats cliniques (choix des patients).

10. Sources des données sur les coûts • Déterminer les coûts inclus (vastes catégories, détails pas nécessaires). • Donner les sources des coûts.

11. Actualisation • A-t-on eu recours à l’actualisation? • Dans l’affirmative, quel taux d’actualisation a été utilisé? • Dans la négative, l’horizon analytique était-il bref (>1 an)? Dans ce cas, alors

l’exclusion de l’actualisation est justifiée.

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12. Qualité de vie liée à la santé (QVLS) • Décrire l’utilisation de la QVLS, le cas échéant.

13. Devise et année • Donner le pays et l’année de la devise utilisée dans l’analyse économique.

14. Résultats relatifs au rapport coûts-efficacité différentiel (RCED) dans l’hypothèse de base • Le point 14 devrait avoir la forme de résultat numérique, pas narratif. • Dans le cas où l’étude était une évaluation économique complète, indiquer le RCED. • Si l’étude économique complète présentait des coûts et des effets qui n’avaient pas

été totalisés, indiquer les principaux résultats relatifs aux coûts et aux conséquences cliniques.

15. Comparaison des coûts • Dans le cas où l’étude était une comparaison des coûts, indiquer le résultat principal

relativement à la comparaison des coûts. Le résultat devrait être un résultat numérique, pas narratif; les points 14 et 15 devraient être mutuellement exclusifs et exhaustifs.

16. Analyse de sensibilité • A-t-on procédé à une analyse de sensibilité? • Dans l’affirmative, quelle méthode a-t-on utilisée? • Quels étaient les principaux résultats de l’analyse de sensibilité? À quels paramètres,

le cas échéant, les conclusions de l’étude sont-elles particulièrement sensibles?

17. Éléments pour l’analyse économique par sous-groupe • Consigner tous les résultats présentés pour des sous-groupes particuliers, c.-à-d. les

résultats des sous-groupes ont-ils été présentés en fonction des éléments suivants : âge; sexe; douleur au dos aiguë ou chronique; suivi à long terme ou à court terme; emplacement géographique ou type d’établissement de soins de santé; autres caractéristiques.

18. Conclusions • Consigner les principales conclusions de l’étude. • Les conclusions pourraient être une combinaison de résultats numériques et de

déclarations narratives.

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