Radiothérapie par modulation dintensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND...
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Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le
cancer de la prostate
E. LE PRISE
C. LAFOND
J.P. MANENS
SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005
Institut de Cancérologie de Rennes
Les cancers localisés de la
prostate sont regroupés en 3
catégories pronostiques (Bey et
al - Cancer Radioth. 97)
- Les formes favorables :
- Les formes intermédiaires de définition plus complexe :
T1b - T1c Gleason 7 ; PSA > 10
T2a-b-c, T3a avec PSA 30
- Les formes de mauvais pronostic :
T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30
Avec un risque de métastase occulte élevé
T1-T2 a
Gleason 6 ; PSA 10
Evaluation de l ’effet dose de la radiothérapie
- A dose conventionnelle d ’irradiation
externe exclusive (66-70 Gy), le taux d ’échec
local prostatique, lorsqu ’il est évalué par
biopsies systématiques reste élevé de 19 à
65 % selon le stade clinique initial T1-T3
( Grook 95, Scardino 86)
L ’augmentation de la dose
devrait permettre :
- de diminuer la résistance de certains clones
- de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales
- de réduire le risque d ’évolutivité métastatique
- d ’améliorer la survie
L’augmentation de la dose est-elle réellement
bénéfique ?Auteurs Niveaux de
dose comparésNombre
de patients
% de survie sans récidive
biologique
Survie
(années)
%
Zelefski et al
Int J Rad Oncol
Biol Phys 1998
64,8 – 70 Gy
75,6 – 81 Gy
116
94
55
79
4 0,04
Hanks et al
Int J Rad Oncol Biol
Phys 2002
< 71,5 Gy
71,5 – 75,5 Gy
> 75,5 gy
NS
NS
NS
19
31
84
8 0,003
Lyons et al
Urology 2000< 72 Gy
> 72 Gy
350
95
41
75
5 0,001
Pollack et al
Int J Rad Oncol
Biol Phys 2002
70 Gy
78 Gy
150
151
43
62
6 0,012
L’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques
1 - Les études prospectives ne montrent pas de
bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de
74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour
les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky
98, Hanks 98).
L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
- Les études rétrospectives indiquent cependant la
nécessité pour ce groupe d ’une dose de 70 à 74 Gy
(Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)
L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique
d ’environ 20 % semble être apporté par des doses >
74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire,
avec une survie sans récidive biologique à 5 ans
homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3
ans.
L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)
- Les résultats de la radiothérapie conformationnelle
exclusive restent médiocres pour les patients de
mauvais pronostic avec une survie sans récidive
biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de
plateau.
Hanks ne met pas en évidence d ’intérêt à augmenter
la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un
PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre
facteur de mauvais pronostic.
Résultats avec escalade de dose en RTE
Ref groupe Survie à 5 ans sans récidive biologique
Dose basse Dose élevée
Zelefski et al
J Urology 2001
1
2
3
77
50
21
65 – 70 Gy
90
70
47
76 – 86 Gy
Pollack et all
J clin oncol 2000
1
2
3
80
48
36
70 Gy
80
75
61
78 Gy
Définition de l ’IMRT et différence par rapport à la
radiothérapie conformationnelle
radiothérapie conformationnelle (RTC)- choix du protocole de prescription de dose
- acquisition d ’images scanner
- contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque)
- définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au
volume cible : BEV
- calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres
d ’irradiation (énergie, pondération) jusqu ’à l ’obtention d ’une distribution
de dose satisfaisante
planification directe
utilisation de faisceaux d ’intensité uniforme ou modifiés par la présence d ’un filtre en coin
- choix du protocole de prescription de dose
- acquisition d ’images scanner
- contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque)
- définition des faisceaux : énergie, angulation
- spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée :
définition de contraintes dose volume aux structures internes
- calcul de l ’intensité des faisceaux par algorithme mathématique:
obtention de profils d ’intensité modulée
radiothérapie par IMRT « Intensity
Modulated Radiotherapy Treatment »
planification inverse
Pinnacle, ADAC
Apport de l ’IMRT
Amélioration de la conformité des distributions de dose
Indispensable dans certains cas
!! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial
exigence de très grande précisionexigence de très grande précision- important temps de préparation (étude dosimétrique,
validationdes champs de traitement)
- durée d ’installation du patient et d ’irradiation beaucoup plusLongue
nécessite un travail d ’équipe, un investissement de tout le service de radiothérapie demande à chaque membre de l ’équipe un travail supplémentaire tous les membres de l ’équipe ont un rôle important et doivent rester vigilant du fait de l ’innovation de la techniqueun travail de qualité est indispensable
pour enchaîner les segments, les lames se positionnentet lorsqu’elles ont atteint leur position, l ’accélérateur déclenchel ’irradiation: la position du bras de l ’accélérateur reste fixe
2 3 4
5 6 7 8
Segment 1: 10,7 UM
+
Segment 2: 2,2 UM
+
Segment 3: 17,3 UM
1
+
Segment 4: 5,4 UM
Segment 5: 3,7 UM
+
Segment 6: 14,6 UM
+
Segment 7: 11,1 UM
+
Segment 8: 1,3 UM
+
+……….
- acquisition hebdomadaire d ’images portales des faisceaux traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d ’une image à chaque segment et superposition à la fin de l ’irradiation du faisceau)
- une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible
les isodoses englobent le volume cible
- indispensable pour des volumes cibles de forme concave
- adaptation des doses élevées à des volumes complexes
- diminution des doses aux organes à risque
Du fait de moduler l ’intensité, on obtient :
CCONonformatioconformationnelle
IMRTIMRT
HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)