1

Radiothérapie en

neuro-oncologie

F. Fauchon, C.H.E. Nice

2

Radiothérapie des tumeurs

cérébrales: le Glioblastome

du 3D au VMAT +IGRT

Définition des volumes: gtv, ptv. Systèmes de contention.

Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée.

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- définition du volume tumoral macroscopique

(GTV) et du volume cible anatomoclinique (CTV) :

données scanner et IRM (Mizumoto 2009, Kantor 2005,

MD Anderson).

- Les nouveaux moyens d'imagerie (séquences

nouvelles en IRM, spectroscopie volumique, plage hyper

métabolique en PET…) peu utilisés.

- les marges prise en compte de la présence de

cellules malignes isolées au sein de l’œdème entourant la

tumeur, ou dans les structures adjacentes.

gtv, ptv

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gtv, ptv

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Radiothérapie des tumeurs

cérébrales: le GB du 3D au VMAT

+IGRT

Définition des volumes Systemes de contention

Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

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Contention et table Masque avec empreinte

dentaire. Platine en bout de table

libérant l’espace d’irradiation.

Réglage de 6 degrés de liberté sur la platine.

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Radiothérapie des tumeurs

cérébrales: le GB:du 3D au VMAT

+IGRT Définition des volumes Systèmes de contention

Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

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La RT avec modulation d’intensité 

La radiothérapie avec modulation d'intensité (RCMI) est une évolution de la RT conformationnelle (RTC3D). Elle repose sur le principe du planning inverse. En pratique, on fixe des objectifs de dose à atteindre dans les volumes cibles et la dose à ne pas dépasser dans les organes sains ( »critiques »).

De cette distribution de dose sont déduits la forme des champs d’irradiation et leur profil. A la différence de la RTC3D, ce profil n’est pas uniforme mais modulé.

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La RT avec modulation d’intensité  Cette technique permet une haute

conformation de la distribution de la dose au volume et une meilleure protection des organes à risque notamment à proximité du volume à traiter.

Soit en faisceaux fixes, la modulation étant réalisée en utilisant le mouvement des lames (RCMI step and shoot/Sliding Window) soit en ARC IMRT (VMAT ou Rapidarc) en utilisant à la fois le déplacement des lames, le déplacement en rotation de la source et un débit de dose variable .

Les escalades de dose permises par ces techniques (jusqu'à délivrer 90 Gy Chan et al., 2002): pas de différence de survie.

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Dosi 3D

Dosi

VMAT

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Comparaison HDV histogramme dose volume pour quelque

volumes

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Radiothérapie des tumeurs

cérébrales: le GB du 3D au VMAT

+IGRT Définition des volumes Systemes de contention

Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

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Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

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Contrôle sur fantôme de la répartition de dose.

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Radiothérapie des tumeurs

cérébrales: le GB du 3D au VMAT

+IGRT Définition des volumes Systemes de contention

Technique de RT modulation d’intensité en arcthérapie. Contrôle sur fantôme. Imagerie embarquée

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Un scanner embarqué sur l’appareil permet de

contrôler le positionnement

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Contrôle avant

RT

Décalage<au mm

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Contrôle après

RT

Décalage<au mm

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RADIOTHÉRAPIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES.

indications tableau pauci métastatiqueTechniquesRésultats

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RADIOTHÉRAPIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES

indications tableau pauci métastatiqueTechniquesRésultats

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Recursive Partitioning Analysis (RPA Classes)

Covariable classe 1 classe 2 classe 3

OMS 0 - 1 0 - 1 2 - 3

T primitive et contrôlée ou non contrôlée

âge et < 65 ou > 65

métastases et cerveau seul ou autresGaspar L et al. : Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 37 : 745-751, 1997

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RPA class

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RPA I MS = 21 mo

RPA II MS = 11 mo

RPA III MS = 3 mo

p < 0,0001

Months

% S

urv

ival

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RADIOTHÉRAPIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES

indications Techniques Résultats

27

Gammaknif

e

28

Dosimétrie

Radiochirurgie accélérateur (Nice)

29

Cyberknife

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RADIOTHÉRAPIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES

indications TechniquesRésultats

31

Essai EORTC 22952-26001

RT encéphale in toto 30 Gy/10 F

Surveillance

chirurgieou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm

• phase III• OMS 0-1• 1 à 3 met. cérébrales • primitif contrôlé ou contrôlable• 360 pts

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Pas de bénéfice du WBRT : ni en indépendance fonctionnelle,

ni en survie.

Essai EORTC 22952-26001

Récidive dans le site opératoire

35

37

Chirurgie 94 cas (79 met unique Chriurgie seule 25 cas)

Radiothérapie stéréotaxique 69 (44 seule)

RT encéphale 305 (25 avec SRT)

Série de 406 cas

consécutifs: traitement

initial

38

Epidémiologie nombre de métastases

• 1 à 3 métastases cérébrales: 303 (75% des cas)

• 1 métastase: 190 (47% des cas)• Essai EORTC: 52 cas (91 éligibles)• Présence de métastase en dehors

SNC: 180 (44%)

Le transfert de paradigme

Historique NouveauParadigme Paradigme

• Treatment: WBRT Radiosurgery

• Cause death: Brain disease Systemic disease

• But palliation fonction

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RS dose unique masque brainlab

IRM 3 mois

2ème récidive à 7 ans en territoire irradié

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Leuco encéphalopathie radique

4,5 ans 2 ans 6 ans

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radionécrose

meta

radiolésion

radiolésion

radiolésion

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Essai EORTC 22952-26001

• phase III• OMS 0-1• 1 à 3 met. cérébrales • primitif contrôlé ou contrôlable• 360 pts

RT encéphale in toto 30 Gy/10 F

Surveillance

chirurgieou radiochirurgie 20 Gy si < 25 mm

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Conclusion

• Guérison possible? tableau pauci métastatique cancers: sein colon rein mélanome

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