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Le praticien en anesthésie réanimation© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

rubrique pratique

Rachianesthésie en chirurgie orthopédique

Hervé Bouaziz

Correspondance :

Hervé Bouaziz,Hôpital central, 54000 Nancy, France. h.bouaziz@chu-nancy.fr

a rachianesthésie est une technique anesthésique particu-lièrement adaptée pour la chirurgie orthopédique des mem-bres inférieurs. Bon nombre d’interventions sont d’ailleurs

réalisées sur le mode ambulatoire, alors que dans ce contexteprécis la rachianesthésie est plus rarement choisie (1). En effet,depuis la mise en évidence de la responsabilité de la lidocaïne intra-thécale dans la survenue d’accidents neurotoxiques, les cliniciensn’ont pas eu à disposition un anesthésique local de courte duréed’action qu’ils puissent utiliser en substitution. En dépit d’unerecherche active visant à réduire la durée du bloc anesthésiqueconsécutive à l’utilisation de bupivacaïne en rachianesthésie,force est de constater que la tendance ne fléchit pas. La mise surle marché de deux énantiomères lévogyres parmi lesquels figure laropivacaïne pourrait modifier la donne. L’objectif de cette revuede la littérature est de faire le point sur l’intérêt que peut présen-ter l’utilisation de ropivacaïne par voie intrathécale en chirurgieorthopédique.À dose égale, la ropivacaïne administrée par voie péridurale estmoins puissante (– 20 % à – 40 %) que la bupivacaïne. Cette dif-férence est également retrouvée par voie intrathécale (2). La ques-tion de savoir si la différence de puissance entre ces deux agentsexplique à elle seule, le moindre bloc moteur obtenu avec la ropi-vacaïne n’a pas d’intérêt dans le cadre que nous nous sommesfixés. En revanche, si l’utilisation de ropivacaïne par voie intrathé-cale permet d’obtenir une qualité anesthésique compatible avec legeste envisagé tout en réduisant la durée du bloc anesthésique,alors la ropivacaïne aura une place légitime en orthopédie. Eneffet une rotation plus rapide des malades en salle de soins postinterventionnelle (SSPI) est intéressante pour le patient, quirejoint plus vite sa chambre, et pour le système de soins qui voit

L

son efficience améliorée. De même lorsqu’un patient est pris encharge sur le mode ambulatoire, un retour à domicile plusrapide est souhaitable pour tous les acteurs du processus desoins.

Les données cliniques

Chirurgie orthopédique en ambulatoire

Une des premières études sur la ropivacaïne en rachianesthésieest celle de Gautier

et coll.

publiée en 1999 et qui concernait150 patients bénéficiant d’une arthroscopie de genou (2). Quatredoses de ropivacaïne en solution isobare (IB) (8, 10, 12 et 14 mg)étaient comparées entres elles et à 10 mg de bupivacaïne isobare.Les résultats de cette étude montraient clairement que le blocobtenu avec 12 mg de ropivacaïne isobare était équivalent à celuiobtenu avec 8 mg de bupivacaïne. Dans un autre travail, les auteursont montré que chez des patients bénéficiant d’une chirurgiedistale des membres inférieurs, la levée du bloc moteur était plusprécoce avec la ropivacaïne isobare à la dose de 15 mg qu’avec10 mg de bupivacaïne isobare (3)

(fig. 1)

.

Le bénéfice de la ropivacaïne semble plus net lorsqu’on s’intéresseaux solutions hyperbares (HB). Ainsi, le délai d’action est pluscourt, le taux de succès plus élevé et la récupération plus précoce(délai avant première miction et retour à domicile) après adminis-tration de 15 mg de ropivacaïne hyperbare comparés à la mêmedose de ropivacaïne en solution isobare (4).

Deux concentrations de glucose à 10 mg/ml ou à 50 mg/ml, utili-sées dans le but de rendre hyperbare une solution de ropivacaïne,ont été comparées (5). L’installation et la levée de la rachianesthé-sie étaient compatibles avec la chirurgie programmée sans que desdifférences majeures puissent être observées entre les deux solu-tions glucosées. Une caractéristique importante des solutions deropivacaïne HB semble être la réduction du nombre de patientsayant des niveaux sensitifs supérieurs trop bas pour l’interventionenvisagée

(fig. 2)

. Cette réduction de variabilité de l’étendue dubloc avec des solutions HB était déjà observée avec la tétracaïne etla bupivacaïne.

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Hervé Bouaziz

Whiteside

et coll.

ont montré, chez des patients opérés de chirur-gie abdominale basse du petit bassin ou des membres, que la ropi-vacaïne 15 mg HB par rapport à la bupivacaïne 15 mg HB étaitresponsable d’un bloc moins étendu et de durée plus courte (6).En conséquence, le retentissement hémodynamique était moin-dre, la première miction et la mobilisation plus précoces dans legroupe ropivacaïne. Il faut néanmoins noter que le mode de priseen charge de ces patients (ambulatoire ou hospitalisation classi-que) n’était pas précisé. Enfin, la ropivacaïne 7,5 mg HB a étécomparée à deux doses de lévobupivacaïne HB (7,5 et 5 mg) chezdes patients bénéficiant d’une arthroscopie de genou en ambula-toire sous rachianesthésie unilatérale (7). Le pourcentage de blocssensitifs strictement unilatéraux était respectivement de 73 %,50 % et 61 % alors que 94 %, 93 % et 83 % des patients avaientun bloc moteur strictement unilatéral (la différence n’étant passignificative). La résolution du bloc était plus rapide avec la ropi-vacaïne 7,5 mg HB par rapport à la même dose de lévobupivacaïneHB. Le retour à domicile des patients était plus précoce dans lesgroupes ropivacaïne 7,5 mg HB et lévobupivacaïne 5 mg HB quedans le groupe lévobupivacaïne 7,5 mg HB.Des adjuvants ont également été associés à la ropivacaïne en vued’une injection intrathécale. Ainsi, De Kock

et coll.

ont administréplusieurs doses de clonidine (0,15, 45 et 75 

μ

g) en association à8 mg de ropivacaïne IB chez des patients bénéficiant d’une arth-roscopie de genou (8). Clairement la ropivacaïne sans adjuvantproduisait une qualité d’anesthésie moindre par rapport auxautres groupes. Mais la clonidine à dose élevée (75 

μ

g) était res-ponsable d’effets systémiques tels que sédation et hypotension.Seule l’association de 15 

μ

g de clonidine à 8 mg de ropivacaïnepermettait d’obtenir une qualité d’anesthésie acceptable pour la

Figure 1. La durée du bloc sensitif et plus encore du bloc moteur, est plus courte avec la ropivacaïne qu’avec la bupivacaïne (des 2/3 et de la moitié respectivement) (D’après réf. 3).

Figure 2. Étendue maximale du bloc sensitif des patients des groupes Ropivacaïne hyparbare (HYP) et isobare (PL). La médiane est représentée par la ligne horizontale (p = 0,002) (D’après réf. 4).

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chirurgie envisagée sans effet secondaires. Dans un autre travail laropivacaïne HB à 15 mg était comparée à la ropivacaïne HB 10 mgassociée à 20 

μ

g de fentanyl chez des patients opérés soit d’unehernie inguinale soit d’une chirurgie des extrémités (9). Le tauxde succès et les paramètres d’installation du bloc étaient identi-ques dans les deux groupes. En revanche, la levée des blocsmoteur et sensitif était plus précoce dans le groupe ropivacaïne10 mg HB associé au fentanyl. Le problème posé par l’admnistra-tion de fentanyl est la survenue d’un prurit chez 60 % despatients !

Chirurgie orthopédique majeure

Sell

et coll.

ont calculé la MLAD 50 % (dose d’anesthésique localefficace pour 50 % des patients) de ropivacaïne et de lévobupiva-caïne administrées par voie intratécale chez des patients program-més pour chirurgie prothétique de hanche (10). Pour ce faire, lesauteurs ont utilisé un cathéter spinal au travers duquel la doseinjectée était déterminée par la méthode d’allocation séquen-tielle : chaque patient recevait une dose d’anesthésique local, quiétait fonction du résultat obtenu chez le patient précédent (succèsou échec du bloc). La première dose administrée était de 12 mgpour la lévobupivacaïne et de 14 mg pour la ropivacaïne. Ainsi, laMLAD de la lévobupivacaïne était de 11,7 mg (IC 95 % 11,1-12,4)et celle de la ropivacaïne de 12,8 mg (IC 95 % 12,2-13,4). La dosetotale nécessaire pour réaliser l’acte chirurgical était en moyennede 15,2 (4) mg pour les patients du groupe lévobupivacaïne et de15,5 mg (3,1) pour ceux du groupe ropivacaïne. Les doses habi-tuellement utilisées sont de 17,5 mg de lévobupivacaïne isobareet de 17,5 à 22,5 mg de ropivacaïne isobare. La différence obser-vée tient aux critères choisis par les auteurs pour définir le succèsdu bloc et à l’utilisation d’un cathéter intrathécal qui permet encas d’échec de compléter l’anesthésie. La méthode d’allocationséquentielle ne permet pas d’extrapoler les résultats de la MLAD50 % à ceux plus pertinents cliniquement de la MLAD 95 % (doseavec laquelle on obtient 95 % de succès).La dose de ropivacaïne à injecter par voie intrathécale pour unechirurgie orthopédique majeure a été l’objet de deux étudesmenées par Mc Namee

et coll.

Dans un premier travail un groupe de51 patients a reçu 2,5 ml de ropivacaïne isobare à 0,75 % soit18,75 mg de ropivacaïne alors que l’autre groupe (n = 53) recevait2,5 ml du même anesthésique à 1 % soit 25 mg (11). Les condi-tions anesthésiques étaient excellentes chez 103 patients sur 104bénéficiant de la mise en place d’une prothèse totale de hanche.

Les paramètres d’installation du bloc étaient rapides et compara-bles alors que la durée du bloc à T10 était de 3 h (0,5-4,2) dans legroupe ropivacaïne à 18,75 mg et de 3 h (1,1-5,9) dans le grouperopivacaïne 25 mg (p = 0,002). De même la durée du bloc moteurétait prolongée dans le groupe à forte dose (1,9 

vs

1,2 heures).L’analgésie postopératoire (délai avant première demande d’antal-giques, doses de morphine dans les 24 premières heures) ainsi quele recours à l’éphédrine (nécessaire chez 24 % des patients dechaque groupe) étaient comparables quelle que soit la dose deropivacaïne utilisée. Dans un second travail, 3,5 ml de ropivacaïneisobare à 0,5 % soit 17,5 mg étaient comparés à la même solutionde bupivacaïne (12). Les patients bénéficiaient là encore de lamise en place d’une PTH. Les paramètres d’installation du blocn’étaient pas différents alors que la durée des blocs sensitif etmoteur était plus courte dans le groupe ropivacaïne. Les66 patients (100 %) avaient un bloc adéquat pour la chirurgieenvisagée.

Données de sécurité

En 1994, van Kleef

et coll.

ont rapporté un taux de céphaléespost ponction durale (CPPD) anormalement élevés (25 %) dansles suites de rachianesthésie à la ropivacaïne (13). Ces données,d’autant plus surprenantes que rien ne semblait indiquer quel’incidence des CPPD pouvait être en rapport avec la nature del’agent anesthésique administré, n’ont pas été confirmées pard’autres travaux. Il est probable que cette incidence élevée soit enrapport avec le type d’aiguille (Quinke) utilisé. De façon similairele taux élevé de lombalgies post ponction durale rapporté parMcDonald

et coll.

(28 %) avec la ropivacaïne n’a pas été confirmépar d’autres études (14). L’incidence des irritations radiculairestransitoires (IRT) n’est pas connue à ce jour faute de recul mais estprobablement très proche de celle rapportée avec la bupivacaïne.Seul un cas clinique faisant état d’IRT a été rapporté après injec-tion intrathécale de ropivacaïne (15).

Au total, l’utilisation de ropivacaïne par voie intrathécale sembleintéressante en chirurgie orthopédique, d’autant qu’il s’agitd’une solution hyperbare et que l’acte est réalisé en ambulatoire.D’autres études seront nécessaires pour confirmer ces premièresdonnées et éventuellement démontrer une réduction du tempsde séjour en SSPI pour des interventions orthopédiques justifiantd’un mode d’hospitalisation plus classique.

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Références

1. Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. L’anesthésie en France. Anesthésies des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1363-73.

2. Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, et al. Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery. A comparison between intrathecal bupivacaine and intrathecal ropivacaine for knee arthroscopy. Anesthesiology 1999;91:1239-45.

3. Kallio H, Snäll EVT, Kero MP, Rosenberg PH. A comparison of intrathecal plain solutions containing ropivacaine 20 or 15 mg versus bupi-vacaine 10 mg. Anesth Analg 2004;99:713-7.

4. Kallio H, Snäll EVT, Tuomas CA, Rosenberg PH. Comparison of hyperbaric and plain ropiva-caine 15 mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery. Br J Anaesth 2004;93:664-9.

5. Whiteside JB, Burke D, Wildsmith JAW. Spinal anaesthesia with ropivacaine 5 mg/ml in glu-cose 10 mg/ml or 50 mg/ml. Br J Anaesth 2001;86:241-4.

6. Whiteside JB, Burke D, Wildsmith JAW. Comparison of ropivacaine 0.5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0.5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery. Br J Anaesth 2003;90:304-8.

7. Cappelleri G, Aldegheri G, Danelli G, et al. Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthros-copy: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth Analg 2005;101:77-82.

8. De Kock M, Gautier P, Fanard L, Hody JL, La-vand’homme P. Intrathecal ropivacaine and clonidine for ambulatory knee arthroscopy. A dose-response study. Anesthesiology 2001;94:574-8.

9. Kallio H, Snäll EVT, Suvanto SJ, et al. Spinal hyperbaric ropivacaine-fentanyl for day-sur-gery. Reg Anesth Pain Med 2005;30:48-54.

10. Sell A, Olkkola KT, Jalonen J, Aantaa R. Mi-nimum effective local anaesthetic dose of isobaric levobupivacaine and ropivacaine administered via a spinal catheter for hip replacement surgery. Br J Anaesth 2004;94:239-42.

11. McNamee DA, Parks L, McClelland AM, et al. Intrathecal ropivacaine for total hip arthro-plasty: double-blind comparative study with isobaric 7.5 mg/ml and 10 mg/ml solutions. Br J Anaesth 2001;87:743-7.

12. NcNamee DA, McClelland AM, Scott S, Milligan KR, Westman L, Gustafsson U. Spinal anaesthe-sia:comparison of plain ropivacaine 5 mg/ml with bupivacaine 5 mg/ml for major ortho-paedic surgery. Br J Anaesth 2002;89:702-6.

13. Van Kleef JW, Veering BTh, Burm AGL. Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery. Anesth Analg 1994;78:1125-30.

14. McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephen-son CA. Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers. Anesthesiology 1999;90:971-7.

15. Ganapaty S, Sandhu H, Stockall C, Hurley D. Transient neurologic symptom (TNS) fol-lowing intrathecal ropivacaine. Anesthesio-logy 2000;93:1537-9.